ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm khớp dạng thấp (VKDT) là một bệnh viêm khớp mạn tính thường gặp nhất trong nhóm bệnh khớp viêm. Bệnh được xếp vào nhóm bệnh tự miễn. Cho đến nay vẫn chưa rõ nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh. Trên thế giới tỉ lệ VKDT vào khoảng 1% dân số [51].
Bệnh thường gặp ở nữ giới tuổi trung niên. Tổn thương cơ bản của bệnh là tình trạng viêm màng hoạt dịch của nhiều khớp dẫn đến tổn thương sụn khớp và xương dưới sụn không hồi phục. Sự phá hủy sụn khớp và xương dưới sụn dẫn đến hậu quả dính, biến dạng khớp và dẫn đến tàn phế cho người bệnh. Việc chẩn đoán và điều trị bệnh VKDT trong giai đoạn sớm là rất có giá trị để ngăn chặn sự phá hủy khớp, nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.
Chẩn đoán bệnh VKDT nếu chỉ dựa vào triệu chứng lâm sàng và chụp Xquang thường chỉ được phát hiện được bệnh ở giai đoạn muộn. Để chẩn đoán sớm nhiều trường hợp phải dựa vào xét nghiệm miễn dịch [4], [34]. Hiện nay chẩn đoán VKDT thường được chẩn đoán theo tiêu chuẩn của hội thấp khớp Hoa Kì năm 1987 (ACR) và Hội thấp khớp châu Âu 2010 (EULAR) bao gồm các tiêu chuẩn về lâm sàng, tiêu chuẩn Xquang, tiêu chuẩn miễn dịch; trong đó xét nghiệm yếu tố dạng thấp RF (Rheumatid factor) là tiêu chuẩn miễn dịch duy nhất trong tiêu chuẩn chẩn đoán của ACR 1987 [12], [47]. Tuy nhiên ở giai đoạn đầu của bệnh các dấu hiệu lâm sàng thường không điển hình, yếu tố dạng thấp có thể xuất hiện muộn thường sau 2 năm.
Yếu tố dạng thấp là một yếu tố miễn dịch được biết từ rất sớm, xét nghiệm RF được áp dụng trong lâm sàng nhằm mục đích chẩn đoán từ hơn 50 năm nay, xét nghiệm này có độ nhạy tương đối cao nhưng độ đặc hiệu không cao. Bởi có thể tìm thấy yếu tố dạng thấp trong một số bệnh tự miễn khác, ở người già… [1]. 2 Năm 1998, Shellerkens và cộng sự đã tìm thấy sự xuất hiện của một tự kháng thể kháng peptide citrullin dạng vòng là anti cyclic citrullinated peptide antibiodies (anti CCP) đã được tìm thấy trong huyết thanh bệnh nhân VKDT, tự kháng thể này được phát hiện bằng xét nghiệm ELISA. Các nghiên cứu cho thấy xét nghiệm tìm kháng thể anti CCP được Shellerkens và cộng sự tìm ra (1998) với độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong chẩn đoán bệnh viêm khớp dạng thấp.
Vì vậy mà xét nghiệm anti CCP đã được hội thấp khớp Châu Âu (EULAR) 2010 đưa vào là một tiêu chuẩn chẩn đoán của bệnh [47]. Hiện nay trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu đánh giá giá trị của xét nghiệm kháng thể anti CCP trong chẩn đoán VKDT, các nghiên cứu cho thấy sự có mặt của kháng thể anti CCP có vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán xác định bệnh đặc biệt là ở những bệnh nhân có xét nghiệm yếu tố dạng thấp (RF) âm tính trong huyết thanh [41]. Cho đến nay ở Việt Nam bệnh viêm khớp dạng thấp đã được quan tâm nghiên cứu nhưng các nghiên cứu chủ yếu tập trung tại các trung tâm và các bệnh viện lớn ở Hà Nội và thành phố Hồ Chí Minh, đồng thời xét nghiệm tìm kháng thể anti CCP mới chỉ được sử dụng thường quy ở một số bệnh viện lớn như: Bạch Mai, Chợ Rẫy… Ở khu vực miền núi phía Bắc nói chung và Thái Nguyên nói riêng xét nghiệm này mới được đưa vào áp dụng trong chẩn bệnh VKDT. Do đó chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu nồng độ kháng thể anti CCP huyết thanh ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp tại Thái Nguyên” nhằm hai mục tiêu sau: 1.
Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh viêm khớp dạng thấp. Xác định mối liên quan giữa nồng độ kháng thể anti CCP huyết thanh với một số triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân viêm khớp dạng thấp. 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1. Đại cƣơng về bệnh viêm khớp dạng thấp 1.
Khái niệm bệnh viêm khớp dạnh thấp Viêm khớp dạng thấp (VKDT) là bệnh có biểu hiện viêm mạn tính màng hoạt dịch của khớp mà nguyên nhân cho đến nay vẫn chưa được biết rõ. Đặc điểm ở giai đoạn sớm của bệnh thường tổn thương các khớp nhỏ và nhỡ ở ngoại biên ít khi tổn thương các khớp lớn, có tính chất đối xứng, có cứng khớp buổi sáng. Sự huỷ hoại màng hoạt dịch của khớp mạn tính cuối cùng sẽ dẫn đến tàn phế [1], [42]. Bệnh VKDT gặp ở mọi nơi trên thế giới chiếm khoáng 1% dân số [51].
Theo nghiên cứu của tổ chức kiểm tra sức khỏe quốc gia Mỹ (1960-1962) tỷ lệ mắc VKDT là 0,3% ở người lớn dưới 35 tuổi và hơn 10% ở người lớn trên 65 tuổi. Viêm khớp dạng thấp là bệnh của phụ nữ tuổi trung niên và 70-80% là nữ và 60-70% trên 30 tuổi. Bệnh có tính chất gia đình trong một số trường hợp. Tại Việt Nam tỷ lệ mắc bệnh VKDT là 0,5% dân số và 20% bệnh nhân mắc bệnh khớp điều trị tại bệnh viện.
Trong một nghiên cứu về tình hình bệnh tật tại khoa Cơ Xương Khớp bệnh viện Bạch Mai từ 1991-2000, bệnh VKDT chiếm tỷ lệ 21,9% trong các bệnh khớp, trong đó chủ yếu là nữ giới (92,3%) và lứa tuổi chiếm đa số là từ 36- 65(72,6%) [4]. Năm 1896, Bannatyne lần đầu tiên mô tả đặc điểm hình ảnh X quang các khớp trong VKDT. Năm 1912, Billings có giả thiết về yếu tố dạng thấp bắt đầu từ việc coi bệnh VKDT là do đáp ứng của cơ thể với những tình trạng nhiễm trùng tại chỗ mạn tính. Năm 1940, Waaler và sau đó là năm 1947 Rose đã chứng minh giả thiết này khi phát hiện ra yếu tố dạng thấp bằng phản ứng ngưng kết hồng cầu cừu.
Steinbrocker mô tả chi tiết và đưa ra tiêu chuẩn đánh giá tổn thương khớp trong VKDT trên X quang vào năm 4 1949 [49]. Đến cuối thế kỷ 20 bệnh viêm khớp dạng thấp mới có sự thống nhất về tên gọi, tiêu chuẩn đoán và cơ chế bệnh sinh. Hiện hay theo ICD10 bệnh đã có mã số M05 (Yếu tố dạng thấp dương tính) M06 (Yếu tố dạng thấp âm tính). Năm 1987 ACR Hội thấp khớp học Hoa Kỳ (American Collegue of Rheumatology) đã đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán VKDT gồm 7 tiêu chuẩn (lâm sàng, Xquang, miễn dịch) mà ngày nay đang được ứng dụng rộng rãi [12].
Đến 2010 Hội thấp khớp học Mỹ ACR kết hợp với hội thấp khớp học Châu Âu (EULAR) đồng thuận đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán theo EULAR 2010. Tiêu chuẩn này khác với ACR 1987 là bỏ tiêu chuẩn Xquang, thêm vào 1 tiêu chuẩn miễn dịch là xét nghiệm định lượng anti CCP trong huyết thanh [17]. Tại Hội nghị toàn quốc lần thứ 2 về các bệnh thấp khớp tại Đà Lạt tháng 3 năm 1996 đã thống nhất tên gọi VKDT trong toàn quốc. Từ đó đến nay đã có nhiều nghiên cứu về bệnh VKDT.
Tuy nhiên các nghiên cứu chỉ tập trung ở 1 số bệnh viện lớn ở Hà Nội và thành phố Hồ Chí Minh. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của bệnh viêm khớp dạng thấp Nguyên nhân của bệnh VKDT chưa được biết rõ. Gần đây người ta coi VKDT là một bệnh tự miễn dịch với sự tham gia của nhiều yếu tố. Có giả thuyết cho rằng một số virus hay vi khuẩn phổ biến có thể đã tác động vào yếu tố cơ địa thuận lợi hoặc yếu tố môi trường (nhiễm trùng hoặc không nhiễm trùng) làm khởi phát bệnh [1].
- Các tác nhân nhiễm trùng: + Virus: Virus Epstein- Barr virus, Parvo virus, Lenti virus, Rubella virus… + Vi khuẩn: Mycoplastma, Mycobacteria, vi khuẩn đường ruột … 5 - Yếu tố di truyền: Từ lâu người ta đã nhận thấy bệnh VKDT có tính chất gia đình. Trong những năm gần đây, nhiều công trình nghiên cứu nêu lên mối quan hệ giữa VKDT và yếu tố kháng nguyên hoà hợp tổ chức HLA-DR4 60- 70% bệnh nhân VKDT có yếu tố này trong khi ở người bình thường chỉ có 15% HLA-DR4 dương tính [4]. Kháng nguyên là các tác nhân gây bệnh xâm nhập vào cơ thể gây khởi phát một chuỗi các phản ứng miễn dịch, trong đó các tế bào lympho T đóng vai trò then chốt. Các tế bào lympho T, sau khi tiếp xúc với kháng nguyên, sẽ tập trung nhiều ở các khớp bị ảnh hưởng và giải phóng ra các cytokin.
Vai trò của các cytokin naylà tác động lên các tế bào khác, trong đó có ba loại tế bào chủ yếu: lympho B, đại thực bào và tế bào nội mô mạch máu màng hoạt dịch. Dưới tác động của các cytokin trên, các tế bào lympho B sẽ sản xuất ra các yếu tố dạng thấp có bản chất là các immunoglubulin, từ đó tạo ra các phức hợp miễn dịch lắng đọng và gây tổn thương khớp. Các cytokin cũng hoạt hoá đại thực bào sản xuất ra các cytokin khác gây kích thích các tế bào màng hoạt dịch, tế bào sụn, tế bào xơ… tăng sinh, xâm lấn vào sụn tạo thành màng máu. Các tế bào trên đến lượt mình giải phóng ra một loạt các enzym như: collagenase, stromelysine, elastase… gây huỷ hoại sụn khớp, xương.
Các cytokin do tế bào T tiết ra còn hoạt hoá các tế bào nội mô mao mạch màng hoạt dịch sản xuất ra các phần tử kết dính, thu hút các loại tế bào viêm đến các khoang khớp. Các tế bào viêm này đến lượt mình lại giải phóng ra cytokin khác… Hậu quả của quá trình này là hình thành màng máu, huỷ hoại sụn khớp, đầu dưới sụn, cuối cùng dẫn đến xơ hoá, dính và biến dạng khớp [4].1: Cơ chế bệnh sinh của viêm khớp dạng thấp [4] 7 1. Chẩn đoán bệnh viêm khớp dạng thấp - Các biểu hiện tại khớp: + Vị trí viêm khớp: Thường gặp ở các khớp nhỏ, nhỡ có tính chất đối xứng. + Tính chất viêm: Sưng đau, hạn chế vận động là chủ yếu, ít nóng đỏ.
Đau kiểu viêm, đau tăng nhiều về đêm và gần sáng. + Có dấu hiệu cứng khớp buổi sáng, thời gian thường kéo dài trên một giờ. + Diễn biến: Các khớp viêm tiến triển nặng dần, phát triển thêm khớp khác. Sau nhiều đợt viêm tiến triển, các khớp dần bị huỷ hoại, dính và biến dạng.
- Triệu chứng toàn thân và ngoài khớp: + Toàn thân: Gầy sút, mệt mỏi, ăn ngủ kém, da xanh… + Hạt dưới da: Được coi như dấu hiệu đặc hiệu. + Tổn thương cơ, gân , dây chằng , bao khớp. + Nội tạng: Hiếm gặp, thương chỉ gặp trong các đợt bệnh tiến triển của bệnh. - Xét nghiệm máu * Hội chứng viêm + Tốc độ máu lắng tăng.
+ Protein C phản ứng tăng. + Điện di protein, albumin giảm, glubuline tăng. * Xét nghiệm miễn dịch + Yếu tố dạng thấp dương tính.