ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm mũi xoang được định nghĩa là tình trạng viêm niêm mạc của mũi và các xoang cạnh mũi. Bởi viêm xoang hiếm khi xảy ra mà không bị viêm niêm mạc mũi đồng thời nên thuật ngữ “viêm mũi xoang” ngày càng trở nên phổ biến và dần thay thế cho thuật ngữ “viêm xoang” [41]. Theo EPOS 2012, tình trạng viêm mũi xoang kéo dài trên 12 tuần được gọi là viêm mũi xoang mạn tính [34]. Mặc dù ít gây biến chứng nặng nề, nguy hiểm cho tính mạng người bệnh, nhưng bệnh tiến triển kéo dài, ảnh hưởng nhiều đến sức khỏe, khả năng học tập và lao động…, đặc biệt là trẻ em [32].
Theo thống kê, tỷ lệ viêm mũi xoang tại Mỹ khoảng 16% [43] và ảnh hưởng đến khoảng 31 triệu người Mỹ mỗi năm [35], tại Việt Nam có khoảng 2 – 5 % dân số. Viêm mũi xoang trẻ em do rất nhiều nguyên nhân gây ra như nhiễm virus, vi khuẩn, dị ứng, vẹo vách ngăn, hội chứng trào ngược dạ dày thực quản hay chấn thương…trong đó nguyên nhân do vi sinh vật gây bệnh (vi khuẩn, virus, vi nấm) là hay gặp nhất [13]. Khóa luận xã hội học Bệnh lý viêm mũi xoang đã được nhiều tác giả trên thế giới cũng như tại Việt Nam nghiên cứu. Tuy vậy, viêm mũi xoang mạn tính ở trẻ em thường khó chẩn đoán do biểu hiện lâm sàng viêm mũi xoang ở trẻ em không rõ ràng như người lớn và nguyên nhân gây ra viêm mũi xoang phức tạp, khó chẩn đoán phân biệt với bệnh viêm đường hô hấp trên.
Trẻ thường bị viêm đường hô hấp trên từ 6 – 8 lần trong năm. Nếu trẻ không được chẩn đoán vầ điều trị kịp thời có thể gây ra các biến chứng nặng nề như viêm tai giữa, viêm màng não, viêm não…[30]. Tại Việt Nam, với đặc trưng khí hậu nhiệt đới nóng ẩm, điều kiện vệ sinh kém và tình trạng ô nhiễm môi trường trầm trọng đã khiến tỷ lệ viêm mũi xoang ở trẻ em ngày càng gia tăng. Bên cạnh đó, sự tự sử dụng kháng sinh chưa hợp lý đã dẫn đến tình trạng kháng kháng sinh, một số vi khuẩn sinh ra màng biofilm làm cho việc điều trị viêm mũi xoang mạn tính gặp nhiều khó khăn hơn.
Việt Nam nằm ở khu vực có tỷ lệ vi khuẩn kháng kháng sinh cao nhất trên thế giới, vì vậy việc nhận dạng được vi khuẩn gây bệnh và điều trị theo kháng sinh đồ đã góp phần không nhỏ vào thành công trong điều trị và giảm thiểu tình trạng kháng kháng sinh. Xuất phát từ thực tế đó, đề tài tiến hành “ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, định danh vi khuẩn và mức độ kháng kháng sinh của vi khuẩn hiếu khí trong 1 viêm mũi xoang mạn tính ở trẻ em tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương” với 2 mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và hình ảnh nội soi của bệnh viêm mũi xoang mạn tính ở trẻ em tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương. Định danh và xác định mức độ kháng kháng sinh của vi khuẩn hiếu khí trong viêm mũi xoang mạn tính ở trẻ em tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương.
Khóa luận xã hội học 2 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN 1. Vài nét về lịch sử nghiên cứu viêm mũi xoang 1. Trên thế giới Sau chiến tranh thế giới thứ 2, viêm mũi xoang bắt đầu được nghiên cứu tỷ mỉ ở cả người lớn và trẻ em bởi các tác giả như: Wballenger (1947), Alemairey (1957), L. Nhiều tác giả đã nghiên cứu về vi khuẩn trong xoang như: Ellen, Slack, Tinkelman… Năm 1981, Ellen và cộng sự nghiên cứu trên 30 trẻ mắc viêm xoang hàm cấp và thấy rằng ho, chảy nước mũi và hơi thở hôi là những dấu hiệu phổ biến nhất.
Vi khuẩn phổ biến là S. influenzae, Branhamella catarrhalis [33]. Năm 1989, Tilkelman nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và vi khuẩn trong viêm mũi xoang mạn tính trẻ em cho thấy các vi khuẩn phổ biến nhất được phân lập là H. pneumoniae và Branhamella catarrhalis [44].
Năm 1996, Parsons nghiên cứu cơ chế bệnh sinh của viêm mũi xoang và cho Khóa luận xã hội học rằng ba tác nhân quan trọng nhất gây viêm mũi xoang trẻ em là: dị ứng, tác nhân môi trường và trào ngược dạ dày thực quản [42]. Năm 2001, Chan J, Hadley J nghiên cứu 83 trẻ với những triệu chứng điển hình của viêm mũi xoang thấy 71% mẫu nuôi cấy dương tính. Phổ biến nhất là Coagulase negative staphylococcus (31% chủng), H. Khoảng 39% các chủng Coagulase negative Staphylococcus kháng với penicillin.
influenzae có men beta-lactamase và 14% các chủng kháng với nhiều loại kháng sinh. Khoảng 12% của 83 bệnh nhân được nuôi cấy dương tính với nhiều chủng vi khuẩn [29]. Năm 2005, Ramadan: Xquang có độ đặc hiệu không cao, CT scanner chỉ dùng khi có biến chứng hoặc có chỉ định phẫu thuật. Điều trị nội khoa bằng kháng sinh vẫn là phương pháp chủ yếu, phẫu thuật chỉ đặt ra trong những trường hợp viễm mũi xoang phức tạp và không đáp ứng với điều trị nội khoa trong một liệu trình dài [43].
3 Trong một nghiên cứu của Kayse và các cộng sự [39], các vi khuẩn hay gặp trong viêm mũi xoang mạn tính bao gồm S. pneumoniae, Moraxella catarrhalis và H. influenzae không định týp. Tại Việt Nam Đã có nhiều tác giả nghiên cứu về viêm mũi xoang trẻ em như Trần Hữu Tước (1974), Võ Tấn (1974), Lương Sỹ Cần (1991), Nguyễn Hoàng Sơn (1992).
Lê Công Định nghiên cứu 31 trường hợp trẻ em tại Viện Tai Mũi Họng giai đoạn 1987 – 1992: tiến hành lấy mủ trong xoang hàm nuôi cấy và phân lập vi khuẩn, tỷ lệ nuôi cấy dương tính là 48,38%, vi khuẩn gặp nhiều nhất là Streptococcus pneumonia (37,5%), tiếp theo là H. Nhan Trừng Sơn nghiên cứu 123 trường hợp viêm xoang mãn tính trẻ em ở Bệnh viện Nhi đồng I giai đoạn 1996 – 1997 có tỷ lệ phân lập vi khuẩn là 66,7%, trong đó nhiều nhất là H. influenzae (35,36%), tiếp theo là S. Hà Mạnh Cường (2005) nghiên cứu hình ảnh lâm sàng và nội soi viêm xoang mạn tính trẻ em: 2 triệu trứng cơ năng hay gặp nhất là chảy mũi (100%) và ngạt tắc Khóa luận xã hội học mũi (92,5%) [3].
Nguyễn Thị Bích Hường (2011) nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và vi khuẩn trong viêm xoang trẻ em: các dấu hiệu lâm sàng hay gặp là chảy mũi (48/48), ngạt mũi (48/48), đau đầu (31/48), ngửi kém (15/48), vi khuẩn hay gặp nhất là: S.aureus, Klebsiela pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa [15]. Phạm Thị Bích Thủy (2013) nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, nội soi, chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán viêm mũi xoang trẻ em: dấu hiệu lâm sàng hay gặp: chảy mũi (100%), ngạt mũi (97%), ho ngày (82%), hơi thở hôi (81%) [23]. Nguyễn Tấn Phong giới thiệu kỹ thuật nội soi chẩn đoán trong đó có kỹ thuật nội soi chẩn đoán bệnh lý mũi xoang ở trẻ em [20]. Lê Thị Hoa (2001) nghiên cứu độ nhạy cảm với kháng sinh của S.
influenzae và Moraxella catarrhalis phân lập từ họng mũi trẻ em dưới 5 tuổi: Tỷ lệ phân lập được S. pneumoniae là cao nhất (60%) sau đó đến M. Về độ nhạy cảm với kháng sinh: S. pneumoniae nhạy cảm cao với Ampicillin (100%), H.
influenzae đã giảm nhạy cảm với nhiều kháng sinh, M. catarrhalis đã giảm nhạy cảm với Penicillin (23,8%) 4 nhưng còn nhạy cảm với Co-trimoxazol (88,8%) [12]. Phạm Thị Bích Đào và Phạm Trần Anh (2016) nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đặc điểm vi khuẩn trong viêm mũi xoang cấp tại Khoa Khám bệnh - Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương thấy rằng: chảy mũi, khụt khịt, ho, đau đầu, ngửi kém, ngạt mũi là các dấu hiệu lâm sàng hay gặp. Vi khuẩn thu được phần lớn là Staphylococci (tụ cầu trắng) chiếm 38%.influenzae chiếm tỷ lệ lần lượt là 29% và 13%.
Streptococci, Kelebsiella và P. aeruginosa mỗi loại đều chiếm 4% [7]. Sơ lƣợc về bào thai học và giải phẫu mũi xoang trẻ em 1. Bào thai học mũi xoang 1.
Sự phát triển của hốc mũi [1] Ở tuần thứ 5 của phôi kỳ, phần đầu tiên của các hốc mũi tương lai đã xuất hiện. Sự kết nối của các chồi mặt, sự hình thành xương khẩu cái và vách ngăn mũi sẽ ngăn chia miệng nguyên thủy ra hốc miệng ở dưới và 2 hốc mũi ở trên. Đến tuần thứ 9 của phôi kỳ thì hốc mũi đã hình thành. Ta có thể phân biệt rõ ràng các cuốn mũi, khe mũi giữa với túi lệ, tế bào đê mũi, mỏm móc, bóng sàng từ tuần thứ 21 của Khóa luận xã hội học phôi thai.
Khi sinh ra thì tất cả các cấu trúc của mũi đã nằm đúng vị trí. Khoang khí trong mũi là rất hẹp với trẻ hài nhi và niêm mạc chỉ hơi viêm nhẹ sẽ lập tức gây tắc mũi ngay. Trần vòm của trẻ mới sinh rất thấp so với lỗ vòi Eustache nằm ở phía sau của đuôi cuốn dưới. Sự phát triển các hốc xoang mặt [24,26] Các xoang bắt đầu phát triển từ tuần thứ 3 của thời kỳ bào thai cho đến tuổi thiếu niên và tuổi trưởng thành.
Nguyên ủy của các xoang chính là nguyên ủy của hốc mũi tạo nên, do đó còn gọi xoang là những hốc phụ của mũi. Xoang sàng xuất hiện sớm nhất vào đầu thời kỳ bào thai từ nụ phễu sàng. Từ năm thứ 2 nó bắt đầu phát triển nhanh chóng và có sự thông khí ở phần ổ mắt và phía trước. Một số tế bào sàng trước phát triển về phía xương trán và xương hàm tạo ra xoang trán và xoang hàm.
Còn các tế bào sàng sau phát triển về phía xương bướm để hình thành xoang bướm. Khoảng 12 đến 13 tuổi hệ thống này kết thúc phát triển, vì vậy xoang sàng đóng vai trò chính trong quá trình phát triển các xoang mặt và trong nhiễm trùng xoang. 5 Xoang hàm phát triển muộn hơn, từ tuần lễ thứ tư của bào thai nằm trong xương hàm trên, lúc đầu là một khe nhỏ, đến tháng thứ 3, thứ 4 thì hình thành hốc sâu, tháng thứ 6 phát triển rộng ra và được phủ một lớp niêm mạc từ xoang sàng chui vào. Sự phát triển của xoang hàm hoàn toàn phụ thuộc vào sự phát triển của hệ thống răng.
Khi 4 tuổi xoang xuất hiện trên phim XQ, khi 5 – 6 tuổi mới thực sự hoàn chỉnh, khi 20 tuổi thì ngừng phát triển. Khi điều trị xoang hàm ở trẻ em cần tôn trọng các mầm răng. Ở trẻ em chỉ có xoang hàm và xoang sàng là phát triển đầy đủ nên viêm mũi xoang trẻ em chủ yếu là viêm xoang hàm và xoang sàng. Giải phẫu mũi xoang 1.
Tháp mũi Mũi ở giữa mặt và giống như một cái tháp rỗng để đứng. Tháp mũi gồm 2 phần: phần cứng và phần mềm. * Phần cứng: có xương và sụn.