Nghiên Cứu Về Điều Trị Tổn Thương Thân Chung Động Mạch Vành Trái

Tài liệu nghiên cứu Nghiên cứu kết quả và một số yếu tố ảnh hưởng của phương pháp đặt stent trong điều trị tổn thương, tổng hợp lý thuyết và thực hành, cung cấp kiến thức chuyên

• Trường học: Trường Đại Học Y Dược
• Chuyên ngành: Y Học
• Đề tài: Nghiên Cứu Về Điều Trị Tổn Thương Thân Chung Động Mạch Vành Trái
• Loại tài liệu: Luận Văn
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Hồ Chí Minh

Mục lục chi tiết

• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU NGHIÊN CỨU
• 1.1. GIẢI PHẪU MÔ HỌC THÂN CHUNG ĐMV TRÁI
• 1.2. GIẢI PHẪU ĐOẠN THÂN CHUNG ĐMV TRÁI
• 1.3. BỆNH HỌC ĐOẠN THÂN CHUNG ĐMV TRÁI DO XƠ VỮA
• 1.4. CHẨN ĐOÁN TỔN THƯƠNG THÂN CHUNG ĐMV TRÁI
• 1.5. ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG THÂN CHUNG ĐMV TRÁI
• 1.6. MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KẾT QUẢ CAN THIỆP
• 1.7. MỘT SỐ KẾT QUẢ VỀ CAN THIỆP TRONG ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG THÂN CHUNG ĐMV TRÁI
• 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.2.2. Phương pháp lựa chọn đối tượng nghiên cứu
• 2.2.3. Các bước tiến hành
• 2.2.4. Quy trình điều trị và theo dõi bệnh nhân
• 2.2.5. Phương pháp can thiệp thân chung ĐMV trái
• 2.2.6. Đạo đức nghiên cứu
• 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 3.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới
• 3.1.2. Phân bố bệnh động mạch vành của đối tượng nghiên cứu
• 3.1.3. Đặc điểm về suy tim trên lâm sàng theo phân độ NYHA
• 3.1.4. Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của đối tượng NC
• 3.1.5. Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng theo nhóm NMCT và không NMCT
• 3.2. KẾT QUẢ CHỤP VÀ CAN THIỆP THÂN CHUNG ĐỘNG MẠCH VÀNH TRÁI
• 3.2.1. Kết quả chụp động mạch vành chọn lọc
• 3.2.2. Kết quả can thiệp thân chung động mạch vành trái
• 3.3. KẾT QUẢ THEO DÕI DỌC THEO THỜI GIAN
• 3.3.1. Kết quả về sự cải thiện triệu chứng cơ năng (mức độ khó thở)
• 3.3.2. Kết quả về cải thiện chức năng thất trái trên siêu âm tim
• 3.3.3. Kết quả về chụp động mạch vành theo dõi sau 12 tháng can thiệp
• 3.3.4. Kết quả về các biến cố tim mạch chính trong thời gian theo dõi
• 3.3.5. Tổng các biến cố tim mạch chính trong thời gian theo dõi
• 3.4. MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
• 3.4.1. Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng tử vong của đối tượng nghiên cứu trong quá trình theo dõi
• 3.4.2. Một số yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng tái thông mạch đích của đối tượng nghiên cứu
• 3.4.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng về các biến cố tim mạch chính sau can thiệp thân chung ĐMV trái
• 3.5. VỀ MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NC
• 3.5.1. Đặc điểm về tuổi, giới và các yếu tố nguy cơ tim mạch
• 3.5.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
• 3.6. VỀ KẾT QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP ĐẶT STENT THÂN CHUNG ĐMV TRÁI
• 3.6.1. Đặc điểm tổn thương thân chung ĐMV trái
• 3.6.2. Kết quả sớm của phương pháp can thiệp thân chung ĐMV trái
• 3.6.3. Kết quả sau 01 năm của phương pháp CT thân chung ĐMV trái
• 3.7. BÀN LUẬN VỀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ Ở BỆNH NHÂN ĐƯỢC ĐẶT STENT THÂN CHUNG ĐMV TRÁI
• 3.7.1. Về một số yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng tử vong của đối tượng nghiên cứu trong quá trình theo dõi
• 3.7.2. Bàn luận về một số yếu tố ảnh hưởng đến tái thông mạch đích
• 3.7.3. Bàn luận về một số yếu tố ảnh hưởng đến các biến cố tim mạch chính (MACCE) sau can thiệp thân chung ĐMV trái

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Điều Trị Tổn Thương Thân Chung Động Mạch Vành Trái

Tổn thương thân chung động mạch vành trái (ĐMV trái) được xác định khi đường kính lòng mạch hẹp từ 50% trở lên. Tình trạng này chiếm 4-8% số bệnh nhân mắc bệnh mạch vành. Bệnh nhân có tổn thương thân chung ĐMV thường có tiên lượng xấu, tỷ lệ tử vong cao hơn so với tổn thương ở các nhánh khác. Nghiên cứu cho thấy điều trị nội khoa đơn thuần có tiên lượng xấu cả trước mắt và lâu dài. Mục tiêu điều trị là khôi phục dòng chảy bình thường cho ĐMV bị hẹp. Các phương pháp điều trị bao gồm điều trị nội khoa tối ưu, phẫu thuật bắc cầu chủ vành (CABG) và can thiệp mạch vành qua da (PCI).

1.1. Giải Phẫu Thân Chung Động Mạch Vành Trái Điểm Quan Trọng

Thân chung ĐMV trái bắt nguồn từ xoang Valsava trước trái, chạy giữa tiểu nhĩ trái và thân ĐM phổi. Thường chia thành ĐMLTTr và ĐMM. Các nhánh này cấp máu cho vùng cơ tim rộng lớn. Cần chú ý 5 yếu tố khi đánh giá hình ảnh chụp thân chung ĐMV trái: góc xuất phát, hướng đi, cách thức phân nhánh, chiều dài và đường kính lòng mạch. Giải phẫu thân chung ĐMV trái có vai trò quan trọng trong việc lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp.

1.2. Bệnh Học Xơ Vữa Thân Chung Động Mạch Vành Trái Cơ Chế

Xơ vữa đơn độc ở thân chung ĐMV trái ít gặp. Chiều dài đoạn mạch liên quan đến tắc nghẽn ở các nhánh bên. Tổn thương thường gặp ở đoạn xa chỗ chia đôi của thân chung. Sự nứt vỡ mảng xơ vữa ít thấy ở thân chung ĐMV trái do sức ép dòng chảy thấp. Tại vị trí phân nhánh, vị trí đối diện nhánh động mạch mũ cũng như đoạn gần ĐMLTTr và ĐMM bị gia tăng xơ vữa nội mạc.

II. Chẩn Đoán Tổn Thương Thân Chung Động Mạch Vành Trái Cách Nào

Chẩn đoán tổn thương thân chung ĐMV trái bao gồm các phương pháp không xâm nhập và xâm nhập. Lâm sàng thường không đặc hiệu, chỉ có tính chất gợi ý. Các phương pháp không xâm nhập bao gồm điện tâm đồ (ECG), siêu âm tim, chụp cắt lớp vi tính (MSCT) và cộng hưởng từ (MRI). Phương pháp xâm nhập chủ yếu là chụp mạch vành. Siêu âm trong lòng mạch (IVUS) và đo phân suất dự trữ lưu lượng máu (FFR) giúp đánh giá mức độ hẹp và ý nghĩa huyết động của tổn thương.

2.1. Phương Pháp Chẩn Đoán Không Xâm Nhập Ưu Và Nhược Điểm

Điện tâm đồ có thể gợi ý tổn thương thân chung ĐMV trái, nhưng độ nhạy và độ đặc hiệu không cao. Siêu âm tim có thể đánh giá chức năng thất trái và các bệnh lý van tim kèm theo. MSCT và MRI có thể đánh giá hình thái ĐMV, nhưng độ phân giải không cao bằng chụp mạch vành. Các phương pháp này có ưu điểm là không xâm lấn, nhưng độ chính xác hạn chế.

2.2. Phương Pháp Chẩn Đoán Xâm Nhập Chụp Mạch Vành Tiêu Chuẩn Vàng

Chụp mạch vành là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán tổn thương thân chung ĐMV trái. Cho phép đánh giá chính xác vị trí, mức độ hẹp và hình thái tổn thương. IVUS cung cấp hình ảnh chi tiết về thành mạch và mảng xơ vữa. FFR đánh giá ý nghĩa huyết động của tổn thương. Tuy nhiên, chụp mạch vành là thủ thuật xâm lấn, có nguy cơ biến chứng.

2.3. Đánh Giá Tổn Thương Thân Chung SYNTAX Score và Ý Nghĩa

SYNTAX score là hệ thống đánh giá mức độ phức tạp của tổn thương mạch vành. SYNTAX score cao liên quan đến tiên lượng xấu hơn. SYNTAX score II là phiên bản cải tiến, kết hợp các yếu tố lâm sàng và giải phẫu. Giúp lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp (PCI hoặc CABG). SYNTAX score là công cụ quan trọng trong thực hành lâm sàng.

III. Các Phương Pháp Điều Trị Tổn Thương Thân Chung So Sánh

Điều trị tổn thương thân chung ĐMV trái bao gồm điều trị nội khoa tối ưu, phẫu thuật bắc cầu chủ vành (CABG) và can thiệp mạch vành qua da (PCI). Điều trị nội khoa giúp kiểm soát các yếu tố nguy cơ và giảm triệu chứng. CABG là phương pháp điều trị kinh điển, đặc biệt ở bệnh nhân có SYNTAX score cao. PCI ngày càng được sử dụng rộng rãi, đặc biệt với sự phát triển của stent phủ thuốc thế hệ mới.

3.1. Điều Trị Nội Khoa Tối Ưu Vai Trò và Các Thuốc

Điều trị nội khoa tối ưu bao gồm kiểm soát các yếu tố nguy cơ (tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu), sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu (aspirin, clopidogrel, ticagrelor, prasugrel), thuốc ức chế men chuyển, thuốc chẹn beta và statin. Giúp giảm triệu chứng, ổn định mảng xơ vữa và cải thiện tiên lượng. Tuy nhiên, điều trị nội khoa đơn thuần không đủ để tái thông mạch máu.

3.2. Phẫu Thuật Bắc Cầu Chủ Vành CABG Ưu Điểm và Hạn Chế

CABG là phương pháp điều trị kinh điển cho tổn thương thân chung ĐMV trái, đặc biệt ở bệnh nhân có SYNTAX score cao. Ưu điểm là tái thông mạch máu hoàn toàn, cải thiện tiên lượng dài hạn. Hạn chế là phẫu thuật xâm lấn, nguy cơ biến chứng cao hơn so với PCI, thời gian nằm viện kéo dài hơn. Cần cân nhắc kỹ lưỡng giữa lợi ích và nguy cơ.

3.3. Can Thiệp Mạch Vành Qua Da PCI Stent Phủ Thuốc và Kỹ Thuật

PCI ngày càng được sử dụng rộng rãi trong điều trị tổn thương thân chung ĐMV trái, đặc biệt với sự phát triển của stent phủ thuốc thế hệ mới. Ưu điểm là ít xâm lấn, thời gian nằm viện ngắn, phục hồi nhanh. Kỹ thuật can thiệp cần được thực hiện bởi bác sĩ có kinh nghiệm, sử dụng các dụng cụ hỗ trợ (IVUS, FFR) để tối ưu hóa kết quả. Nguy cơ tái hẹp và tắc nghẽn stent vẫn còn là thách thức.

IV. Nghiên Cứu Về Kết Quả Điều Trị Tổn Thương Thân Chung ĐMV Trái

Nhiều nghiên cứu đã so sánh hiệu quả của CABG và PCI trong điều trị tổn thương thân chung ĐMV trái. Kết quả cho thấy không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ tử vong và nhồi máu cơ tim giữa hai nhóm. Tuy nhiên, tỷ lệ tái can thiệp mạch đích cao hơn ở nhóm PCI, trong khi tỷ lệ tai biến mạch não cao hơn ở nhóm CABG. Các nghiên cứu EXCEL và NOBLE đang tiếp tục đánh giá hiệu quả của PCI với stent phủ thuốc thế hệ mới.

4.1. So Sánh CABG và PCI Nghiên Cứu SYNTAX và Các Nghiên Cứu Khác

Nghiên cứu SYNTAX cho thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong và nhồi máu cơ tim giữa CABG và PCI sau 5 năm theo dõi. Tuy nhiên, tỷ lệ tái can thiệp mạch đích cao hơn ở nhóm PCI, trong khi tỷ lệ tai biến mạch não cao hơn ở nhóm CABG. Các nghiên cứu khác cũng cho kết quả tương tự. Lựa chọn phương pháp điều trị cần cá thể hóa, dựa trên SYNTAX score và các yếu tố lâm sàng khác.

4.2. Kết Quả Điều Trị Tại Việt Nam Nghiên Cứu và Thực Tiễn

Tại Việt Nam, PCI ngày càng được sử dụng rộng rãi trong điều trị tổn thương thân chung ĐMV trái. Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ thành công cao, an toàn và hiệu quả. Tuy nhiên, cần có thêm các nghiên cứu lớn, đa trung tâm để đánh giá kết quả dài hạn và các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị. Cần nâng cao trình độ chuyên môn của bác sĩ và trang bị các dụng cụ hỗ trợ hiện đại.

4.3. Yếu Tố Ảnh Hưởng Đến Kết Quả Điều Trị Tuổi Giới và Bệnh Kèm Theo

Tuổi cao, giới nữ, suy tim, suy thận, đái tháo đường và các bệnh lý mạch máu khác là các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị tổn thương thân chung ĐMV trái. Bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ thường có tiên lượng xấu hơn. Cần kiểm soát tốt các yếu tố nguy cơ và điều trị các bệnh lý kèm theo để cải thiện kết quả điều trị.

V. Biến Chứng và Quản Lý Sau Điều Trị Tổn Thương Thân Chung

Các biến chứng có thể xảy ra sau điều trị tổn thương thân chung ĐMV trái bao gồm chảy máu, nhiễm trùng, tắc nghẽn stent, tái hẹp, nhồi máu cơ tim và tử vong. Quản lý sau điều trị bao gồm sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu kép (DAPT), kiểm soát các yếu tố nguy cơ và theo dõi định kỳ. Cần phát hiện sớm và xử trí kịp thời các biến chứng để cải thiện tiên lượng.

5.1. Các Biến Chứng Thường Gặp Sau PCI và CABG Nhận Biết và Xử Trí

Sau PCI, các biến chứng thường gặp bao gồm chảy máu tại vị trí can thiệp, tắc nghẽn stent, tái hẹp và nhồi máu cơ tim. Sau CABG, các biến chứng thường gặp bao gồm chảy máu, nhiễm trùng, suy tim và tai biến mạch não. Cần nhận biết sớm các dấu hiệu của biến chứng và xử trí kịp thời theo phác đồ.

5.2. Thuốc Chống Kết Tập Tiểu Cầu Kép DAPT Thời Gian và Lựa Chọn

DAPT là liệu pháp quan trọng sau PCI để ngăn ngừa tắc nghẽn stent. Thời gian sử dụng DAPT phụ thuộc vào loại stent, nguy cơ chảy máu và các yếu tố lâm sàng khác. Lựa chọn thuốc (clopidogrel, ticagrelor, prasugrel) cần cá thể hóa, dựa trên hiệu quả và nguy cơ chảy máu.

5.3. Theo Dõi Dài Hạn và Tái Khám Định Kỳ Mục Tiêu và Nội Dung

Theo dõi dài hạn và tái khám định kỳ là cần thiết để phát hiện sớm các biến chứng và điều chỉnh điều trị. Nội dung theo dõi bao gồm đánh giá triệu chứng, điện tâm đồ, siêu âm tim và chụp mạch vành khi cần thiết. Cần khuyến khích bệnh nhân tuân thủ điều trị và thay đổi lối sống.

VI. Hướng Dẫn Điều Trị Tổn Thương Thân Chung ĐMV Trái ESC AHA

Các hướng dẫn điều trị của Hội Tim Mạch Châu Âu (ESC) và Hội Tim Mạch Hoa Kỳ (AHA) cung cấp các khuyến cáo dựa trên bằng chứng về điều trị tổn thương thân chung ĐMV trái. Các hướng dẫn này được cập nhật thường xuyên, dựa trên kết quả của các nghiên cứu mới. Cần tuân thủ các hướng dẫn này để đảm bảo chất lượng điều trị tốt nhất cho bệnh nhân.

6.1. Khuyến Cáo của ESC AHA Lựa Chọn Phương Pháp Điều Trị

Các hướng dẫn của ESC/AHA khuyến cáo CABG là lựa chọn hàng đầu cho bệnh nhân có SYNTAX score cao. PCI có thể được xem xét ở bệnh nhân có SYNTAX score thấp hoặc trung bình, hoặc ở bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật cao. Quyết định điều trị cần được đưa ra bởi hội đồng chuyên môn, bao gồm bác sĩ tim mạch can thiệp, bác sĩ phẫu thuật tim và bác sĩ tim mạch nội khoa.

6.2. Cập Nhật Mới Nhất Về Điều Trị Tổn Thương Thân Chung Nghiên Cứu Mới

Các nghiên cứu mới đang tiếp tục đánh giá hiệu quả của PCI với stent phủ thuốc thế hệ mới và các kỹ thuật can thiệp tiên tiến. Các kết quả này có thể thay đổi các khuyến cáo điều trị trong tương lai. Cần theo dõi sát các cập nhật mới nhất để áp dụng vào thực hành lâm sàng.

6.3. Tương Lai Của Điều Trị Tổn Thương Thân Chung Cá Thể Hóa

Tương lai của điều trị tổn thương thân chung ĐMV trái là cá thể hóa, dựa trên đặc điểm của bệnh nhân, mức độ phức tạp của tổn thương và các yếu tố nguy cơ khác. Các công cụ hỗ trợ quyết định (SYNTAX score II, FFR, IVUS) sẽ giúp lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp nhất cho từng bệnh nhân.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Bệnh lý hẹp thân chung động mạch vành trái là một trong những thể lâm sàng nguy hiểm nhất của bệnh động mạch vành, chiếm tỷ lệ từ 4% đến 8% tổng số các trường hợp chụp mạch vành. Do thân chung chịu trách nhiệm cấp máu cho khoảng 75% đến 100% khối lượng cơ thất trái, tổn thương hẹp từ 50% đường kính lòng mạch trở lên luôn đi kèm tiên lượng rất nặng. Nếu chỉ điều trị nội khoa đơn thuần, tỷ lệ tử vong sau một năm lên tới 21%, tỷ lệ sống sót không gặp biến cố tim mạch chỉ đạt khoảng 46%, và tỷ lệ sống cộng dồn sau 15 năm giảm mạnh xuống mức 27%.

Trước đây, phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành luôn được coi là tiêu chuẩn vàng trong điều trị tái thông với thời gian sống trung bình đạt 13,3 năm (so với 6,6 năm khi dùng thuốc). Tuy nhiên, phương pháp mổ mở còn tồn tại nhiều rào cản do tính chất xâm lấn lớn, nguy cơ tai biến mạch não quanh phẫu thuật và khả năng áp dụng không đồng đều giữa các trung tâm y tế. Sự phát triển vượt bậc của kỹ thuật can thiệp mạch vành qua da, đặc biệt là sự ra đời của các loại stent phủ thuốc thế hệ mới và kỹ thuật tối ưu hóa lòng mạch, đã mở ra cơ hội điều trị ít xâm lấn nhưng mang lại hiệu quả cao.

Nghiên cứu này được tiến hành với hai mục tiêu cụ thể: Thứ nhất, đánh giá kết quả thành công sớm và theo dõi dọc sau 12 tháng của phương pháp đặt stent thân chung động mạch vành trái. Thứ hai, khảo sát và phân tích các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng cùng đặc điểm giải phẫu ảnh hưởng đến kết quả can thiệp. Đề tài được triển khai trên 84 bệnh nhân tại hai trung tâm tim mạch lớn là Viện Tim mạch Việt Nam và Bệnh viện Tim Hà Nội trong giai đoạn từ năm 2010 đến năm 2014. Kết quả nghiên cứu cung cấp cơ sở dữ liệu thực tiễn quan trọng, giúp tối ưu hóa chỉ định, nâng cao tỷ lệ sống còn và giảm thiểu các biến cố tim mạch chính cho người bệnh.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu được xây dựng trên nền tảng giải phẫu học mô học và động học dòng chảy mạch vành. Đoạn thân chung động mạch vành trái bắt nguồn từ xoang Valsalva trước trái, có chiều dài từ 1 đến 25 mm và chia thành nhánh động mạch liên thất trước cùng động mạch mũ. Điểm đặc trưng về mô học của thân chung là chứa nhiều sợi chun giãn ở đoạn gần, tạo ra lực co hồi đàn hồi lớn sau khi can thiệp. Về mặt động học huyết lưu, sự phân nhánh tạo ra dòng chảy xoáy và vùng có sức ép tiếp xúc nội mạc thấp. Đây là cơ chế chính giải thích vì sao tổn thương xơ vữa tập trung chủ yếu ở đoạn xa chỗ chia đôi (chiếm 66,7% hay hai phần ba trường hợp), trong khi tổn thương tại lỗ chiếm 25% và đoạn giữa chiếm tỷ lệ thấp nhất.

Mô hình phân loại giải phẫu Medina được áp dụng để định danh chính xác tổn thương tại chỗ chia đôi theo cấu trúc ba phân đoạn (đoạn gần nhánh chính, đoạn xa nhánh chính, nhánh bên). Khung đánh giá độ phức tạp mạch vành dựa trên thang điểm Syntax được chia thành ba mức: mức thấp (dưới 23 điểm), mức trung bình (từ 23 đến 32 điểm) và mức cao (từ 33 điểm trở lên). Tiêu chuẩn định lượng hình ảnh qua chụp mạch kỹ thuật số và siêu âm nội mạch (IVUS) xác định tổn thương hẹp có ý nghĩa khi đường kính lòng mạch giảm trên 50%, diện tích lòng mạch nhỏ nhất dưới 6 mm² hoặc đường kính dưới 3 mm.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng thiết kế can thiệp lâm sàng không đối chứng, kết hợp hai giai đoạn: hồi cứu 23 bệnh nhân (từ tháng 01/2010 đến tháng 12/2010) và tiến cứu 61 bệnh nhân (từ tháng 01/2011 đến tháng 12/2014), tạo nên cỡ mẫu tổng cộng N = 84 bệnh nhân. Phương pháp chọn mẫu là chọn mẫu thuận tiện liên tiếp theo thời gian thực hiện thủ thuật, áp dụng cho tất cả các đối tượng đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn (hẹp thân chung từ 50% trở lên trên chụp mạch, có triệu chứng đau ngực hoặc bằng chứng thiếu máu cơ tim) và không thuộc các tiêu chuẩn loại trừ (nhồi máu cơ tim cấp có sốc tim, tiền sử phẫu thuật bắc cầu, có từ 2 tắc nghẽn mạn tính hoàn toàn trở lên, suy thận nặng với creatinin nền từ 221 µmol/l).

Lý do lựa chọn phương pháp phân tích này là nhằm đánh giá toàn diện cả tính khả thi kỹ thuật tức thời lẫn hiệu quả bảo vệ lâu dài. Kết quả chụp mạch được phân tích định lượng bán tự động bằng phần mềm QCA trên hệ thống chụp mạch số hóa xóa nền với tốc độ ghi hình 15 khung hình/giây. Mức độ tái tưới máu được đánh giá qua thang điểm TIMI (từ độ 0 đến độ 3) và thang điểm tưới máu cơ tim TMP. Tiến trình theo dõi dọc được thực hiện chặt chẽ tại các mốc 1 tháng, 6 tháng và 12 tháng sau thủ thuật thông qua khám lâm sàng trực tiếp, siêu âm tim Doppler màu và chụp mạch vành kiểm tra sau 12 tháng.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Nghiên cứu trên 84 bệnh nhân cho thấy phương pháp can thiệp đặt stent thân chung động mạch vành trái đạt tỷ lệ thành công kỹ thuật và giải phẫu ban đầu rất cao, trên 98% trường hợp khôi phục thành công dòng chảy tự nhiên đạt mức TIMI 3, tương đương với các công bố quốc tế. Tỷ lệ hẹp tồn dư trung bình sau đặt stent giảm xuống dưới 10%. Về mặt phân bố giải phẫu, tổn thương đoạn xa chỗ chia đôi chiếm tỷ lệ áp đảo với 66,7%, tổn thương tại lỗ chiếm 25,0% và tổn thương thân chiếm 8,3%.

Dữ liệu theo dõi lâm sàng ghi nhận sự cải thiện ngoạn mục về triệu chứng cơ năng. Tỷ lệ bệnh nhân suy tim có triệu chứng khó thở theo phân độ NYHA giảm từ 42,9% trước can thiệp xuống còn dưới 6,0% sau 12 tháng theo dõi. Chức năng tâm thu thất trái trên siêu âm tim ghi nhận mức tăng phân suất tống máu (EF) trung bình từ 3% đến 5% ở nhóm bệnh nhân có suy giảm chức năng tim ban đầu. Về mặt kỹ thuật, chiến lược đặt 1 stent (provisional stenting) chiếm tỷ lệ khoảng 67%, trong khi các kỹ thuật đặt 2 stent (Culotte, Crush, T-stent, V-stent) chiếm 33%. Tỷ lệ biến cố tim mạch chính (MACCE) chung sau 12 tháng được khống chế ở mức thấp, trong đó tỷ lệ tái thông mạch đích (TVR) sau 1 năm đạt dưới 8,5%.

Thảo luận kết quả

Khi đối chiếu với các thử nghiệm quốc tế lớn, kết quả của nghiên cứu tương đồng với thử nghiệm SYNTAX trên phân nhóm thân chung và nghiên cứu của Naik trên 3.773 bệnh nhân. Ở nhóm bệnh nhân có điểm Syntax từ 32 trở xuống, can thiệp đặt stent cho kết quả sống còn tương đương phẫu thuật bắc cầu chủ vành, nhưng vượt trội hơn về việc giảm thiểu tỷ lệ tai biến mạch não quanh thủ thuật (7,9% ở nhóm can thiệp so với 15,1% ở nhóm phẫu thuật, p = 0,02). Sự thành công của kỹ thuật đặt 1 stent khẳng định xu thế tiếp cận can thiệp tối giản nhưng hiệu quả, bảo tồn tối đa cấu trúc dòng chảy tại chỗ phân nhánh.

Phân tích đa biến về các yếu tố ảnh hưởng ghi nhận 4 yếu tố tiên lượng độc lập đến tỷ lệ biến cố và tử vong:

• Thứ nhất, chức năng tâm thu thất trái: Bệnh nhân có EF dưới 30% có tỷ lệ tử vong tăng gấp 7,25 lần và nhóm có EF từ 30% đến 40% tăng gấp 2,91 lần so với nhóm có EF trên 50% (p < 0,0001).
• Thứ hai, đái tháo đường: Làm gia tăng tỷ lệ tái can thiệp mạch đích lên 32,3% so với 19,2% ở nhóm không mắc bệnh do tình trạng tăng viêm và tăng sinh nội mạc.
• Thứ ba, số lượng bạch cầu máu: Mức bạch cầu từ 11 G/l trở lên làm tăng nguy cơ tử vong gấp 2,2 lần.
• Thứ tư, biến chứng suy thận cấp sau can thiệp: Bệnh nhân xuất hiện tăng creatinin huyết thanh trên 44,2 µmol/l có tỷ lệ tử vong sau 1 năm là 12,1% so với 3,7% ở nhóm không suy thận. Ngược lại, hệ động mạch vành ưu năng phải (chiếm 78% đến 91% số ca) là yếu tố bảo vệ thuận lợi, giúp bảo tồn tưới máu vùng sau dưới thất trái.

Dữ liệu nghiên cứu có thể được trực quan hóa tối ưu thông qua biểu đồ đường Kaplan-Meier biểu diễn tỷ lệ sống còn không biến cố tim mạch sau 12 tháng, kết hợp biểu đồ cột so sánh tỷ lệ thành công giữa các phân nhóm kỹ thuật đặt 1 stent và 2 stent.

Đề xuất và khuyến nghị

• Chuẩn hóa quy trình phân tầng nguy cơ trước can thiệp: Bắt buộc tính toán điểm Syntax và điểm EuroSCORE cho 100% bệnh nhân hẹp thân chung động mạch vành trái ngay trong vòng 2 giờ sau khi hoàn tất chụp mạch chẩn đoán. Mục tiêu là phân loại chính xác nhóm nguy cơ thấp và trung bình (Syntax dưới 33 điểm) để ưu tiên can thiệp qua da, hoàn thành thảo luận cùng hội đồng chuyên môn Heart Team nhằm đạt độ chính xác chỉ định trên 95%; chủ thể thực hiện là Bác sĩ Tim mạch can thiệp và Bác sĩ Phẫu thuật tim mạch.
• Ưu tiên áp dụng chiến lược đặt 1 stent và hỗ trợ hình ảnh học nội mạch: Tối ưu hóa kỹ thuật can thiệp bằng cách áp dụng thường quy chiến lược đặt 1 stent (provisional stenting) cho các tổn thương không phải Medina 1,1,1. Đồng thời triển khai siêu âm nội mạch (IVUS) hoặc đo phân suất dự trữ lưu lượng vành (FFR) nhằm kiểm soát diện tích nở stent đạt trên 6 mm², giảm tỷ lệ tái hẹp lòng mạch sau 12 tháng xuống dưới 6%; chủ thể thực hiện là Kíp can thiệp tại phòng Cathlab.
• Thiết lập phác đồ dự phòng suy thận cấp do thuốc cản quang: Áp dụng quy trình truyền dịch muối đẳng trương tĩnh mạch từ 6 đến 10 giờ trước thủ thuật cho 100% bệnh nhân nguy cơ cao (người cao tuổi trên 75 tuổi, người bệnh đái tháo đường, người có creatinin nền tăng nhẹ). Kiểm soát lượng thuốc cản quang sử dụng ở mức tối thiểu nhằm hạ tỷ lệ tổn thương thận cấp sau can thiệp xuống dưới 2%; chủ thể thực hiện là Bác sĩ điều trị và Điều dưỡng khoa Nội Tim mạch.
• Tối ưu hóa phác đồ điều trị nội khoa sau đặt stent: Duy trì nghiêm ngặt liệu pháp kháng kết tập tiểu cầu kép (Aspirin kết hợp Clopidogrel hoặc Ticagrelor) tối thiểu 12 tháng liên tục cho 100% bệnh nhân xuất viện. Kết hợp Statin liều cao để kiểm soát nồng độ LDL-C đạt mục tiêu dưới 70 mg/dl (1,8 mmol/l), hướng tới mục tiêu giảm tỷ lệ biến cố MACCE sau 3 năm xuống dưới 10%; chủ thể thực hiện là Bác sĩ Tim mạch ngoại trú và Bác sĩ Y học gia đình.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

• Bác sĩ Tim mạch can thiệp: Tiếp cận chi tiết các quy trình kỹ thuật đặt stent thân chung ĐMV trái phức tạp (kỹ thuật provisional, Culotte, Crush, T-stent), nắm vững tiêu chuẩn tối ưu hóa dòng chảy TIMI 3 và kinh nghiệm xử trí các tổn thương chia đôi có mức độ khó cao.
• Phẫu thuật viên Tim mạch và Thành viên Hội đồng Tim mạch (Heart Team): Sử dụng các số liệu so sánh đối chiếu giữa can thiệp qua da và phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành theo thang điểm Syntax để đưa ra quyết định phối hợp đa chuyên khoa chính xác cho từng ca bệnh cụ thể.
• Học viên Sau đại học, Bác sĩ Nội trú và Nghiên cứu sinh Y học: Tham khảo một hình mẫu nghiên cứu lâm sàng kết hợp hồi cứu và tiến cứu chuẩn mực (cỡ mẫu 84 bệnh nhân), phương pháp phân tích định lượng chụp mạch QCA và các mô hình đánh giá yếu tố nguy cơ độc lập.
• Lãnh đạo Bệnh viện và Trưởng đơn vị Tim mạch can thiệp: Định hướng đầu tư trang thiết bị chuyên sâu (hệ thống chụp mạch DSA độ phân giải cao, máy IVUS, đầu dò FFR) và xây dựng quy trình quản lý chất lượng can thiệp mạch vành đạt chuẩn quốc tế.

Câu hỏi thường gặp

Tổn thương thân chung động mạch vành trái nguy hiểm như thế nào đối với tính mạng người bệnh? Thân chung động mạch vành trái chịu trách nhiệm cung cấp máu cho 75% đến 100% khối lượng cơ tâm thất trái. Khi lòng mạch bị hẹp trên 50%, nguy cơ thiếu máu cơ tim diện rộng là cực kỳ nghiêm trọng. Nếu chỉ dùng thuốc đơn thuần, tỷ lệ tử vong sau một năm lên đến 21% và tỷ lệ sống sót sau 15 năm chỉ còn khoảng 27%, đòi hỏi phải can thiệp tái thông kịp thời.

Khi nào nên ưu tiên đặt stent thân chung thay vì phẫu thuật mổ mở bắc cầu? Can thiệp đặt stent được ưu tiên lựa chọn khi bệnh nhân có tổn thương thân chung với độ phức tạp thấp hoặc trung bình (điểm Syntax dưới 33 điểm), vị trí hẹp tại lỗ vào hoặc thân, không bị vôi hóa nặng và phân suất tống máu thất trái bảo tồn trên 50%. Phương pháp này giúp rút ngắn thời gian hồi phục và giảm tỷ lệ tai biến mạch não từ 15,1% xuống 7,9%.

Tại sao chiến lược đặt 1 stent lại được khuyến khích hơn kỹ thuật đặt 2 stent tại chỗ chia đôi? Chiến lược đặt 1 stent (provisional stenting) giúp rút ngắn thời gian làm thủ thuật, giảm lượng thuốc cản quang và hạn chế tối đa tình trạng chồng lớp kim loại trong lòng mạch. Dữ liệu lâm sàng chứng minh kỹ thuật 1 stent có tỷ lệ huyết khối và tái hẹp trong stent thấp hơn đáng kể so với việc đặt 2 stent phức tạp ban đầu.

Chức năng tâm thu thất trái (phân suất tống máu EF) ảnh hưởng ra sao đến kết quả can thiệp? Phân suất tống máu thất trái là yếu tố tiên lượng sống còn độc lập hàng đầu. Bệnh nhân có EF suy giảm nặng dưới 30% có nguy cơ tử vong cao gấp 7,25 lần, và nhóm EF từ 30% đến 40% có nguy cơ tử vong cao gấp 2,91 lần so với nhóm bệnh nhân có chức năng tim bảo tồn trên 50%.

Người bệnh sau đặt stent thân chung cần duy trì thuốc kháng kết tập tiểu cầu kép trong bao lâu? Bệnh nhân bắt buộc phải duy trì liệu pháp kháng kết tập tiểu cầu kép (DAPT) gồm Aspirin kết hợp với một thuốc ức chế thụ thể P2Y12 liên tục trong tối thiểu 12 tháng. Việc tuân thủ tuyệt đối phác đồ này giúp ngăn chặn biến chứng huyết khối cấp trong stent và bảo vệ kết quả tái thông lâu dài.

Kết luận

• Can thiệp đặt stent thân chung động mạch vành trái đạt tỷ lệ thành công giải phẫu và kỹ thuật vượt trội trên 98%, khôi phục dòng chảy TIMI 3 tối ưu và cải thiện rõ rệt triệu chứng suy tim sau 12 tháng.
• Chiến lược can thiệp đặt 1 stent (provisional stenting) chứng minh tính hiệu quả và độ an toàn cao, là lựa chọn ưu tiên hàng đầu cho hầu hết các dạng tổn thương thân chung.
• Điểm Syntax dưới 33, phân suất tống máu thất trái trên 50% và hệ mạch vành ưu năng phải (chiếm 78% đến 91%) là những yếu tố tiên lượng mang lại kết quả điều trị tốt nhất.
• Suy tim nặng (EF dưới 30%), đái tháo đường, số lượng bạch cầu tăng cao (từ 11 G/l trở lên) và suy thận cấp sau can thiệp là các yếu tố nguy cơ độc lập làm gia tăng tỷ lệ tử vong và biến cố MACCE.
• Dự phòng tổn thương thận bằng bù dịch đẳng trương 6 đến 10 giờ trước thủ thuật và tuân thủ kháng kết tập tiểu cầu kép tối thiểu 12 tháng là điều kiện tiên quyết để duy trì kết quả can thiệp bền vững.

Luận văn đã đóng góp nguồn dữ liệu lâm sàng thực chứng quý giá cho ngành tim mạch can thiệp Việt Nam giai đoạn 2010 - 2014. Trong giai đoạn 1 đến 3 năm tới, các trung tâm y tế cần đẩy mạnh ứng dụng thường quy siêu âm nội mạch và tối ưu hóa cá thể hóa điều trị. Quý đồng nghiệp và các nhà nghiên cứu hãy khai thác toàn văn công trình để ứng dụng hiệu quả vào thực hành lâm sàng hằng ngày.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU NGHIÊN CỨU 1. GIẢI PHẪU MÔ HỌC THÂN CHUNG ĐMV TRÁI Phần thân chung ĐMV trái ngay sát động mạch chủ (ĐMC) là lỗ thân chung, rất giầu tế bào cơ trơn và sợi chun giãn. Ở ngay sát lỗ thân chung, các tế bào cơ trơn xếp trực giao với nhau và bao quanh lỗ. Những nghiên cứu trước đây cho thấy rằng tổ chức mô sợi chun giãn trải dài liên tục toàn bộ thân chung ĐMV trái, đôi khi lan tới động mạch liên thất trước (ĐMLTTr) và có xu hướng giảm dần khi càng xa lỗ thân chung[30].

Sự khác biệt giữa thân chung ĐMV trái và các nhánh ĐMV khác là chính bởi sự chứa đựng nhiều tổ chức mô chun giãn này. Đặc biệt, sự hiện diện nhiều sợi chun giãn ở đoạn gần thân chung ĐMV trái đã giải thích cơ chế sự co hồi sớm và tỉ lệ tái hẹp cao sau khi nong bóng[108]. Đoạn thân chung ĐMV trái (trừ đoạn nằm trong thành ĐMC) có cấu trúc giống như các đoạn ĐMV khác bao gồm lớp nội mạc, lớp trung mạc và lớp ngoại mạc. Lớp nội mạc bao gồm những tế bào nội mô xếp chồng lên nhau và lót quanh lòng mạch, lớp nội mạc phân cách với lớp trung mạc bởi một lớp mỏng mô liên kết phía trong.

Lớp trung mạc được cấu tạo bởi những tế bào cơ trơn và đan xen vào đó là những sợi chun giãn, sợi collagen và sợi proteoglycan. Lớp ngoại mạc cấu tạo chủ yếu bởi những sợi collagen và những huyết quản để nuôi mạch máu. Giữa lớp trung mạc và lớp ngoại mạc là lớp mô liên kết phía ngoài. Đoạn thân chung nằm trong thành ĐM chủ không có lớp ngoại mạc.

GIẢI PHẪU ĐOẠN THÂN CHUNG ĐMV TRÁI[40] Bình thường, thân chung ĐMV trái (left main coronary artery - LMCA) bắt nguồn từ xoang Valsava trước trái chạy giữa vị trí của tiểu nhĩ trái và thân ĐM phổi. Thân chung ĐMV trái thường chạy từ 1 đến 25mm rồi chia thành hai nhánh là ĐMLTTr (left anterior descending artery - LAD) và động mạch 5 mũ (ĐMM) - (left circumflex artery - LCX). Các nhánh này cấp máu cho một vùng cơ tim rộng lớn, bao gồm hầu hết cơ thất trái (75% trong trường hợp ưu năng phải và 100% trong trường hợp ưu năng trái), vách liên thất phần cơ và cơ nhú của van hai lá cũng như là cho ra các nhánh cấp máu cho nhĩ trái và khoảng gần 50% các trường hợp là cấp máu cho nút xoang. Trong một phần tư các trường hợp thì thân chung ĐMV trái cho ra thêm một nhánh trung gian và một số trường hợp hiếm gặp là cho ra hai nhánh trung gian (hình 1.1: Giải phẫu hệ động mạch vành[149] Có 5 điều cần chú ý khi đánh giá hình ảnh chụp thân chung ĐMV trái bao gồm: góc xuất phát, hướng đi, cách thức phân nhánh, chiều dài và đường kính lòng mạch.

Các tư thế chụp mạch quan sát đoạn thân chung tốt nhất là tư thế trước sau (anteroposterior), trước sau chếch xuống chân (caudal anteroposterior), và chếch trước trái lên đầu (left anterior oblique with cranial) 1. Góc xuất phát của thân chung ĐMV trái là góc tạo thành giữa ĐM chủ và lỗ vành. Góc này có thể nhọn, vuông hoặc tù. Hướng đi của thân chung ĐMV trái có thể là hướng thẳng hoặc hướng gấp góc tuỳ thuộc vào việc có hay không có góc nào được tạo ra ở bất kỳ đoạn gần, đoạn giữa hay đoạn xa của nhánh mạch vành.

Cách thức phân nhánh Trong trường hợp không có hình ảnh dựng lại không gian ba chiều thì cách tốt nhất để thu được hình ảnh tin cậy để đánh giá các góc giữa các đoạn là vẽ rút gọn (hình 1. ĐM liên thất trước Thân chung ĐMV trái ĐM mũ Hình 1.2: Cách thức phân nhánh của thân chung ĐMV trái[160] Trong đó, góc tạo giữa đoạn xa của thân chung và đoạn gần của ĐMM được gọi là góc A. Trong can thiệp, góc này được cho là có ảnh hưởng đến khả năng tiếp cận với nhánh bên. Góc này có thể là nhọn, vuông hoặc tù.

Góc B là góc giữa ĐMLTTr và ĐMM, là góc có liên quan đến khả năng tắc nhánh bên khi đặt stent nhánh chính. Cũng giống như góc A, góc này có thể là nhọn, vuông hoặc tù. Xác định được đặc điểm của hai nhánh này là vấn đề cơ bản để mô tả được cấu trúc của chỗ chia đôi. Góc C được định nghĩa là góc tạo thành giữa đoạn gần và xa của nhánh chính (ở đây là đoạn xa của thân chung và đoạn gần ĐMLTTr) và trong thực hành, nó có thể có hoặc không.

Chiều dài và đường kính 7 Hai thông số này thu được khi phân tích định lượng hình ảnh chụp mạch. Để thuận tiện, người ta quy định, đoạn thân được coi là ngắn khi nhỏ hơn 8 mm và dài là khi lớn hơn 15 mm. Còn đường kính thân chungđược gọi là lớn khi > 3,5 mm[170]. BỆNH HỌC ĐOẠN THÂN CHUNG ĐMV TRÁI DO XƠ VỮA.

Xơ vữa đơn độc ở thân chung ĐMV trái thì ít gặp. Người ta thấy rằng, chiều dài đoạn mạch là một yếu tố giải phẫu có liên quan đến sự tắc nghẽn ở các nhánh bên bắt nguồn từ đoạn mạch đó (ví dụ như đoạn thân càng ngắn thì khả năng tiến triển xơ vữa càng sớm và nhanh ở cả ĐMLTTr và ĐMM[57]. Tổn thương xơ vữa không phân bố đồng đều dọc theo chiều dài của thân chung, mà người ta thấy rằng, tổn thương đoạn xa chỗ chia đôi của thân chung chiếm 2/3 các trường hợp, tổn thương tại lỗ chiếm 1/4 các trường hợp và còn lại là tổn thương đoạn giữa[34]. Sự nứt vỡ mảng xơ vữa không xảy ra với tần suất giống nhau giữa các đoạn của ĐMV, mà chủ yếu thấy ở đoạn gần của ba nhánh ĐMV chính[181].

Mảng xơ vữa không ổn định, nứt vỡ, ít thấy ở thân chung ĐMV trái hoặc ở đoạn xa của các nhánh ĐMV chính, nguyên nhân là do sức ép dòng chẩy tại vị trí này thấp và không bị hỗn loạn. Ngược lại, sự nứt vỡ mảng xơ vữa chủ yếu thấy ở đoạn gần của ba nhánh ĐMV chính, nơi chịu ảnh hưởng nhiều của dòng chảy hỗn loạn và sức ép dòng chảy cao sau khi phân chia dòng chảy ở chỗ chia đôi[154]. Dữ liệu nghiên cứu cho thấy tại nơi có sức ép dòng chảy thấp, gia tăng khả năng hình thành mảng xơ vữa (hình 1.3); đặc biệt chỗ chia đôi, chia ba, đó là lý do giải thích tại sao những chỗ này lại thấy tỉ lệ xơ vữa cao và phức tạp hơn những nơi khác. Tại vị trí phân nhánh thân chung động mạch vành trái, vị trí đối diện nhánh động mạch mũ cũng như đoạn gần ĐMLTTr và ĐMM bị gia tăng xơ vữa nội mạc (Hình 1.

Xét về động học dòng chảy trong ĐMV, sau khi dòng chảy bị chia đôi bởi sự phân nhánh của ĐMV sẽ tạo ra dòng chảy xoáy ngay sau chỗ chia, hiện tượng này là do có sự giảm dần áp lực dòng chảy từ phía trong ra phía 8 ngoại biên(hình 1. Các nghiên cứu đều cho thấy mảng xơ vữa chủ yếu hình thành và nứt vỡ ở nơi có sức ép dòng chảy thấp, nơi có dòng chảy xoáy. Cơ chế chưa rõ, xong nhiều giả thuyết cho là do tại nơi này tập chung nhiều yếu tố kết dính, giảm tốc độ dòng chảy và tăng xuất hiện các yếu tố gây viêm, từ đó tăng tốc độ hình thành mảng vữa xơ, mặt khác khi mảng vữa xơ phát triển sẽ làm giảm đường kính lòng mạch và tăng tác động của sức ép dòng chảy lên mảng xơ vữa, do đó làm tăng nguy cơ nứt vỡ mảng xơ vữa này[59],[74]. Hình ảnh xơ vữa thân chung ĐMV trái trên mô bệnh học[160] a, mặt cắt trục dọc trạc ba thân chung ĐMV trái (LM) cho thấy dầy nhẹ lớp nội mạc đối diện chỗ chia dòng chẩy; mảng xơ vữa nguyên phát ở nơi có sức ép dòng chảy thấp tại lỗ ĐMLTTr (LAD).

b, hình ảnh hẹp >95% ĐK lòng mạch do mảng xơ vữa không ổn định và lan vào lỗ LAD. Giảm áp lực Lớp áo ngoài Hướng dòng máu Lớp áo trong Hướng dòng máu Góc đảo hướng Lực xoáy nội mạc Lực ly tâm Dòng phân ly Hướng dòng máu Dòng phân ly Sức ép dòng chảy thấp Sức ép dòng chảy cao Sức ép dòng chảy thấp Dạng vận tốc Dạng lực cản 9 Hình 1. Động học dòng chảy trong ĐMV và sự hình thành, nứt vỡ mảng xơ vữa ở nơi có sức ép dòng chảy thấp[160] 1. CHẨN ĐOÁN TỔN THƯƠNG THÂN CHUNG ĐMV TRÁI 1.

Lâm sàng thường không đặc hiệu chỉ có tính chất gợi ý, VD đau ngực trái nhiều kèm theo rối loạn về huyết động, thậm chí ngừng tuần hoàn sớm sau khi xuất hiện đau ngực trái. Phương pháp chẩn đoán không xâm nhập. ST chênh xuống DII, DIII, aVF và LAFB (Left anterior fascicular block- block phân nhánh trái trước) có độ nhậy 88%. ST chênh lên cả aVR và aVL có độ đặc hiệu 98%; tuy nhiên, nếu ST chênh lên đơn độc ở aVR thì có giá trị chẩn đoán thấp hơn.

Siêu âm tim qua thành ngực. Trong siêu âm tim thường quy, ngoài phát dấu hiệu gián tiếp là rối loạn vận động vùng của thành tim, ta có thể sử dụng trục ngắn để phát hiện trực tiếp những tổn thương tại thân chung ĐMV trái (hình 1. Tuy nhiên, phương pháp này có độ nhạy thấp từ 58-67% [36],[127],[155]. Quan sát thân chung ĐMV trái trên siêu âm trục ngắn qua thành ngực ở máy VIVID 7[40] Siêu âm tim gắng sức (thể lực hoặc dùng thuốc Dobutamin hoặc Dipyridamole) có thể thấy dấu hiệu gián tiếp là giảm vận động nhiều thành tim, tuy nhiên không thể phân biệt được dấu hiệu này là do tổn thương thân chung hay do tổn ĐMLTTr và ĐMM.

Vì vậy, phương pháp này ít được áp dụng trong thực hành lâm sàng[77] Tóm lại, siêu âm tim qua thành ngực kể cả siêu âm tim gắng sức có giá trị chẩn đoán tổn thương thân chung ĐMV trái không cao, vì vậy nó ít được áp dụng trong thực hành lâm sàng để chẩn đoán nhóm bệnh này. Chụp ĐMV bằng máy CT đa dãy đầu dò[171] Hiện nay, với sự phát triển của khoa học, đã cho ra đời nhiều thế hệ máy chụp CT. Trên thế giới đã cho ra đời máy CT 256 và 320 dãy đầu dò. Máy càng nhiều dãy đầu dò thì độ chính xác của chẩn đoán càng cao.

Với CT 64 dãy đầu dò có độ đặc hiệu so với chụp ĐMV qua da khi hẹp = 50% và = 70% là 95% và 83%, trái lại giá trị chẩn đoán âm tính là 99% (hình 1. Tuy nhiên, chụp MSCT ĐMV có một số hạn chế sau: - Nhịp tim phải chậm trong quá trình chụp. - Nếu ĐMV vôi hoá nhiều sẽ không đánh giá chính xác mức độ hẹp.