CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU NGHIÊN CỨU 1. GIẢI PHẪU MÔ HỌC THÂN CHUNG ĐMV TRÁI Phần thân chung ĐMV trái ngay sát động mạch chủ (ĐMC) là lỗ thân chung, rất giầu tế bào cơ trơn và sợi chun giãn. Ở ngay sát lỗ thân chung, các tế bào cơ trơn xếp trực giao với nhau và bao quanh lỗ. Những nghiên cứu trước đây cho thấy rằng tổ chức mô sợi chun giãn trải dài liên tục toàn bộ thân chung ĐMV trái, đôi khi lan tới động mạch liên thất trước (ĐMLTTr) và có xu hướng giảm dần khi càng xa lỗ thân chung[30].
Sự khác biệt giữa thân chung ĐMV trái và các nhánh ĐMV khác là chính bởi sự chứa đựng nhiều tổ chức mô chun giãn này. Đặc biệt, sự hiện diện nhiều sợi chun giãn ở đoạn gần thân chung ĐMV trái đã giải thích cơ chế sự co hồi sớm và tỉ lệ tái hẹp cao sau khi nong bóng[108]. Đoạn thân chung ĐMV trái (trừ đoạn nằm trong thành ĐMC) có cấu trúc giống như các đoạn ĐMV khác bao gồm lớp nội mạc, lớp trung mạc và lớp ngoại mạc. Lớp nội mạc bao gồm những tế bào nội mô xếp chồng lên nhau và lót quanh lòng mạch, lớp nội mạc phân cách với lớp trung mạc bởi một lớp mỏng mô liên kết phía trong.
Lớp trung mạc được cấu tạo bởi những tế bào cơ trơn và đan xen vào đó là những sợi chun giãn, sợi collagen và sợi proteoglycan. Lớp ngoại mạc cấu tạo chủ yếu bởi những sợi collagen và những huyết quản để nuôi mạch máu. Giữa lớp trung mạc và lớp ngoại mạc là lớp mô liên kết phía ngoài. Đoạn thân chung nằm trong thành ĐM chủ không có lớp ngoại mạc.
GIẢI PHẪU ĐOẠN THÂN CHUNG ĐMV TRÁI[40] Bình thường, thân chung ĐMV trái (left main coronary artery - LMCA) bắt nguồn từ xoang Valsava trước trái chạy giữa vị trí của tiểu nhĩ trái và thân ĐM phổi. Thân chung ĐMV trái thường chạy từ 1 đến 25mm rồi chia thành hai nhánh là ĐMLTTr (left anterior descending artery - LAD) và động mạch 5 mũ (ĐMM) - (left circumflex artery - LCX). Các nhánh này cấp máu cho một vùng cơ tim rộng lớn, bao gồm hầu hết cơ thất trái (75% trong trường hợp ưu năng phải và 100% trong trường hợp ưu năng trái), vách liên thất phần cơ và cơ nhú của van hai lá cũng như là cho ra các nhánh cấp máu cho nhĩ trái và khoảng gần 50% các trường hợp là cấp máu cho nút xoang. Trong một phần tư các trường hợp thì thân chung ĐMV trái cho ra thêm một nhánh trung gian và một số trường hợp hiếm gặp là cho ra hai nhánh trung gian (hình 1.1: Giải phẫu hệ động mạch vành[149] Có 5 điều cần chú ý khi đánh giá hình ảnh chụp thân chung ĐMV trái bao gồm: góc xuất phát, hướng đi, cách thức phân nhánh, chiều dài và đường kính lòng mạch.
Các tư thế chụp mạch quan sát đoạn thân chung tốt nhất là tư thế trước sau (anteroposterior), trước sau chếch xuống chân (caudal anteroposterior), và chếch trước trái lên đầu (left anterior oblique with cranial) 1. Góc xuất phát của thân chung ĐMV trái là góc tạo thành giữa ĐM chủ và lỗ vành. Góc này có thể nhọn, vuông hoặc tù. Hướng đi của thân chung ĐMV trái có thể là hướng thẳng hoặc hướng gấp góc tuỳ thuộc vào việc có hay không có góc nào được tạo ra ở bất kỳ đoạn gần, đoạn giữa hay đoạn xa của nhánh mạch vành.
Cách thức phân nhánh Trong trường hợp không có hình ảnh dựng lại không gian ba chiều thì cách tốt nhất để thu được hình ảnh tin cậy để đánh giá các góc giữa các đoạn là vẽ rút gọn (hình 1. ĐM liên thất trước Thân chung ĐMV trái ĐM mũ Hình 1.2: Cách thức phân nhánh của thân chung ĐMV trái[160] Trong đó, góc tạo giữa đoạn xa của thân chung và đoạn gần của ĐMM được gọi là góc A. Trong can thiệp, góc này được cho là có ảnh hưởng đến khả năng tiếp cận với nhánh bên. Góc này có thể là nhọn, vuông hoặc tù.
Góc B là góc giữa ĐMLTTr và ĐMM, là góc có liên quan đến khả năng tắc nhánh bên khi đặt stent nhánh chính. Cũng giống như góc A, góc này có thể là nhọn, vuông hoặc tù. Xác định được đặc điểm của hai nhánh này là vấn đề cơ bản để mô tả được cấu trúc của chỗ chia đôi. Góc C được định nghĩa là góc tạo thành giữa đoạn gần và xa của nhánh chính (ở đây là đoạn xa của thân chung và đoạn gần ĐMLTTr) và trong thực hành, nó có thể có hoặc không.
Chiều dài và đường kính 7 Hai thông số này thu được khi phân tích định lượng hình ảnh chụp mạch. Để thuận tiện, người ta quy định, đoạn thân được coi là ngắn khi nhỏ hơn 8 mm và dài là khi lớn hơn 15 mm. Còn đường kính thân chungđược gọi là lớn khi > 3,5 mm[170]. BỆNH HỌC ĐOẠN THÂN CHUNG ĐMV TRÁI DO XƠ VỮA.
Xơ vữa đơn độc ở thân chung ĐMV trái thì ít gặp. Người ta thấy rằng, chiều dài đoạn mạch là một yếu tố giải phẫu có liên quan đến sự tắc nghẽn ở các nhánh bên bắt nguồn từ đoạn mạch đó (ví dụ như đoạn thân càng ngắn thì khả năng tiến triển xơ vữa càng sớm và nhanh ở cả ĐMLTTr và ĐMM[57]. Tổn thương xơ vữa không phân bố đồng đều dọc theo chiều dài của thân chung, mà người ta thấy rằng, tổn thương đoạn xa chỗ chia đôi của thân chung chiếm 2/3 các trường hợp, tổn thương tại lỗ chiếm 1/4 các trường hợp và còn lại là tổn thương đoạn giữa[34]. Sự nứt vỡ mảng xơ vữa không xảy ra với tần suất giống nhau giữa các đoạn của ĐMV, mà chủ yếu thấy ở đoạn gần của ba nhánh ĐMV chính[181].
Mảng xơ vữa không ổn định, nứt vỡ, ít thấy ở thân chung ĐMV trái hoặc ở đoạn xa của các nhánh ĐMV chính, nguyên nhân là do sức ép dòng chẩy tại vị trí này thấp và không bị hỗn loạn. Ngược lại, sự nứt vỡ mảng xơ vữa chủ yếu thấy ở đoạn gần của ba nhánh ĐMV chính, nơi chịu ảnh hưởng nhiều của dòng chảy hỗn loạn và sức ép dòng chảy cao sau khi phân chia dòng chảy ở chỗ chia đôi[154]. Dữ liệu nghiên cứu cho thấy tại nơi có sức ép dòng chảy thấp, gia tăng khả năng hình thành mảng xơ vữa (hình 1.3); đặc biệt chỗ chia đôi, chia ba, đó là lý do giải thích tại sao những chỗ này lại thấy tỉ lệ xơ vữa cao và phức tạp hơn những nơi khác. Tại vị trí phân nhánh thân chung động mạch vành trái, vị trí đối diện nhánh động mạch mũ cũng như đoạn gần ĐMLTTr và ĐMM bị gia tăng xơ vữa nội mạc (Hình 1.
Xét về động học dòng chảy trong ĐMV, sau khi dòng chảy bị chia đôi bởi sự phân nhánh của ĐMV sẽ tạo ra dòng chảy xoáy ngay sau chỗ chia, hiện tượng này là do có sự giảm dần áp lực dòng chảy từ phía trong ra phía 8 ngoại biên(hình 1. Các nghiên cứu đều cho thấy mảng xơ vữa chủ yếu hình thành và nứt vỡ ở nơi có sức ép dòng chảy thấp, nơi có dòng chảy xoáy. Cơ chế chưa rõ, xong nhiều giả thuyết cho là do tại nơi này tập chung nhiều yếu tố kết dính, giảm tốc độ dòng chảy và tăng xuất hiện các yếu tố gây viêm, từ đó tăng tốc độ hình thành mảng vữa xơ, mặt khác khi mảng vữa xơ phát triển sẽ làm giảm đường kính lòng mạch và tăng tác động của sức ép dòng chảy lên mảng xơ vữa, do đó làm tăng nguy cơ nứt vỡ mảng xơ vữa này[59],[74]. Hình ảnh xơ vữa thân chung ĐMV trái trên mô bệnh học[160] a, mặt cắt trục dọc trạc ba thân chung ĐMV trái (LM) cho thấy dầy nhẹ lớp nội mạc đối diện chỗ chia dòng chẩy; mảng xơ vữa nguyên phát ở nơi có sức ép dòng chảy thấp tại lỗ ĐMLTTr (LAD).
b, hình ảnh hẹp >95% ĐK lòng mạch do mảng xơ vữa không ổn định và lan vào lỗ LAD. Giảm áp lực Lớp áo ngoài Hướng dòng máu Lớp áo trong Hướng dòng máu Góc đảo hướng Lực xoáy nội mạc Lực ly tâm Dòng phân ly Hướng dòng máu Dòng phân ly Sức ép dòng chảy thấp Sức ép dòng chảy cao Sức ép dòng chảy thấp Dạng vận tốc Dạng lực cản 9 Hình 1. Động học dòng chảy trong ĐMV và sự hình thành, nứt vỡ mảng xơ vữa ở nơi có sức ép dòng chảy thấp[160] 1. CHẨN ĐOÁN TỔN THƯƠNG THÂN CHUNG ĐMV TRÁI 1.
Lâm sàng thường không đặc hiệu chỉ có tính chất gợi ý, VD đau ngực trái nhiều kèm theo rối loạn về huyết động, thậm chí ngừng tuần hoàn sớm sau khi xuất hiện đau ngực trái. Phương pháp chẩn đoán không xâm nhập. ST chênh xuống DII, DIII, aVF và LAFB (Left anterior fascicular block- block phân nhánh trái trước) có độ nhậy 88%. ST chênh lên cả aVR và aVL có độ đặc hiệu 98%; tuy nhiên, nếu ST chênh lên đơn độc ở aVR thì có giá trị chẩn đoán thấp hơn.
Siêu âm tim qua thành ngực. Trong siêu âm tim thường quy, ngoài phát dấu hiệu gián tiếp là rối loạn vận động vùng của thành tim, ta có thể sử dụng trục ngắn để phát hiện trực tiếp những tổn thương tại thân chung ĐMV trái (hình 1. Tuy nhiên, phương pháp này có độ nhạy thấp từ 58-67% [36],[127],[155]. Quan sát thân chung ĐMV trái trên siêu âm trục ngắn qua thành ngực ở máy VIVID 7[40] Siêu âm tim gắng sức (thể lực hoặc dùng thuốc Dobutamin hoặc Dipyridamole) có thể thấy dấu hiệu gián tiếp là giảm vận động nhiều thành tim, tuy nhiên không thể phân biệt được dấu hiệu này là do tổn thương thân chung hay do tổn ĐMLTTr và ĐMM.
Vì vậy, phương pháp này ít được áp dụng trong thực hành lâm sàng[77] Tóm lại, siêu âm tim qua thành ngực kể cả siêu âm tim gắng sức có giá trị chẩn đoán tổn thương thân chung ĐMV trái không cao, vì vậy nó ít được áp dụng trong thực hành lâm sàng để chẩn đoán nhóm bệnh này. Chụp ĐMV bằng máy CT đa dãy đầu dò[171] Hiện nay, với sự phát triển của khoa học, đã cho ra đời nhiều thế hệ máy chụp CT. Trên thế giới đã cho ra đời máy CT 256 và 320 dãy đầu dò. Máy càng nhiều dãy đầu dò thì độ chính xác của chẩn đoán càng cao.
Với CT 64 dãy đầu dò có độ đặc hiệu so với chụp ĐMV qua da khi hẹp = 50% và = 70% là 95% và 83%, trái lại giá trị chẩn đoán âm tính là 99% (hình 1. Tuy nhiên, chụp MSCT ĐMV có một số hạn chế sau: - Nhịp tim phải chậm trong quá trình chụp. - Nếu ĐMV vôi hoá nhiều sẽ không đánh giá chính xác mức độ hẹp.