CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Bệnh vảy nến thông thường 1. Dịch tễ học bệnh vảy nến Hippocrates là người đầu tiên mô tả bệnh vảy nến trong y văn. Trải qua thời gian có rất nhiều tên gọi khác nhau.
Năm 1801, Robert Willan là người đầu tiên mô tả đặc điểm lâm sàng bệnh và đặt tên là Psoriasis, lấy từ chữ Hy Lạp “Psora” [4]. Tại Việt Nam, Đặng Vũ Hỷ là người đầu tiên đặt tên cho bệnh “Vảy nến”, xuất phát từ đặc điểm tổn thương da của bệnh, có nhiều lớp vảy trắng đục, dễ bong, khi cạo bong vụn ra từng mảnh nhỏ giống như cạo một cây nến trắng hoặc một vết nến nhỏ trên mặt bàn [4]. Tỷ lệ mắc bệnh vảy nến: Tỷ lệ bệnh vảy nến khác nhau theo các tác giả, theo thời gian, theo vùng địa lý từ 0-11,8% [1],[2],[8],[21]. Vảy nến có xu hướng gặp nhiều ở vùng ấm áp bắc bán cầu, vùng Cáp ca và thay đổi theo địa dư [8].
Ở Châu Âu, tỷ lệ mắc vảy nến từ 0,6-6,5% còn ở Mỹ là 3,15% và có xu hướng gia tăng trong 2 thập niên gần đây [22]. Theo Zhang và cộng sự-2018, bệnh vảy nến chiếm 2-3% dân số [2], theo Benhadou và cộng sự-2019, bệnh chiếm khoảng 3% dân số [1]. Còn đối với trẻ em, trong những năm gần đây, tỷ lệ mắc vảy nến theo tuổi ngày càng tăng cả trẻ nam và nữ [23]. Ở Việt Nam, khảo sát tại huyện Kinh Môn, Hải Dương cho thấy tỷ lệ mắc vảy nến chiếm 1,5% dân số [11].
Tại bệnh viện Trung ương Quân đội 108, tổng kết 10 năm (2000-2010) thì tỷ lệ bệnh vảy nến điều trị nội trú chiếm 9,8% [5]. Phân bố giới tính trong bệnh vảy nến: Theo Meglio và cộng sự-2014, vảy nến gặp cả hai giới như nhau [8]. Tại Việt Nam, các nghiên cứu khác nhau về địa lý, thời gian nên kết quả phân bố nam, nữ có khác nhau. Tuổi trong bệnh vảy nến: Bệnh vảy nến có thể gặp ở mọi lứa tuổi nhưng ít gặp ở trẻ dưới 8 tuổi, hay gặp nhất là từ 15-30 tuổi nhưng có thể gặp lúc mới sinh cũng như 80-90 tuổi [21].
Theo Christophers-2008, bệnh vảy nến gặp cả ở trẻ sơ 4 sinh và tuổi 88 [8]. Người lớn (0,91-8,5%) bị vảy nến nhiều hơn trẻ em (0-2,1%) và tỷ lệ cao nhất độ tuổi 30-39 và xung quanh 60 tuổi [8]. Thể bệnh vảy nến: 2 thể bệnh vảy nến chính là vảy nến thông thường, chiếm khoảng 80-85% tổng số bệnh vảy nến (chấm, giọt, đồng tiền, mảng) và vảy nến thể đặc biệt chiếm 10-15% (vảy nến mụn mủ, vảy nến đỏ da toàn thân và viêm khớp vảy nến) [9],[11]. Đặc điểm lâm sàng bệnh vảy nến thông thường 1.
Triệu chứng lâm sàng Tổn thương cơ bản của bệnh vảy nến là các mảng sẩn đỏ, thường nổi lên mặt da so với xung quanh, ranh giới rõ, bề mặt nhiều vảy da trắng đục, hơi bóng, kích thước to nhỏ khác nhau [4],[8],[11]. Đa số các tác giả cho thấy vị trí tổn thương khởi phát trong bệnh vảy nến là vùng da đầu chiếm tỷ lệ từ 30-90% [4],[8],[11]. Tổn thương các mảng vùng đầu đơn độc thường khó chẩn đoán xác định, phải làm mô bệnh học [8],[11]. Ngoài ra tổn thương hay gặp ở các vùng tỳ đè, vùng hay bị cọ xát như khuỷu tay, đầu gối, mấu chuyển, xương cùng, mặt trước cẳng chân, mặt duỗi cẳng tay… Các tổn thương thường sắp xếp có tính chất đối xứng hai bên.
Tổn thương vảy nến có thể xuất hiện trên vết mổ, vết bỏng, tiêm chủng…[4],[8],[11]. Bệnh vảy nến ít ngứa gặp 20-30% các trường hợp và mức độ ngứa phụ thuộc vào sự nhạy cảm của từng bệnh nhân. Ngứa thường chỉ ở giai đoạn hoạt động bệnh và gắn với một trạng thái tâm lý đặc biệt [4],[6]. Số lượng tổn thương thời kỳ khởi phát có thể là đơn độc nhưng thường là nhiều vị trí, cá biệt có trường hợp phát toàn thân.
Kích thước tổn thương có thể chấm, giọt, đồng tiền hay mảng và xác định mức độ nặng bằng PASI (Psoriasis Area and Severity Index) [ 6],[8]. Các thể lâm sàng của VNTT Theo Hội da liễu Việt Nam, bệnh vảy nến có hai thể chính: Vảy nến thông thường và vảy nến đặc biệt [6],[9]. Trong đó, vảy nến thông thường có các thể: - Vảy nến thể mảng: Thường là các đám mảng lớn trên 2 cm đường kính, có khi nhiều mảng liên kết lại với nhau chiếm một diện tích lớn, hay gặp ở các vùng tỳ 5 đè, tiến triển mạn tính, vảy da thường nhiều, dày đặc, đặc biệt ở vùng đầu [4],[8],[11]. Đây là thể lâm sàng hay gặp nhất, chiếm trên 80% các trường hợp vảy nến [6],[8],[9].
- Vảy nến thể đồng tiền: Những đám thường có hình tròn như đồng tiền từ 1- 2 cm đường kính, vùng trung tâm nhạt màu hơn, ngoại vi đỏ thẫm, ranh giới rõ, tiến triển mạn tính [8],[11]. - Vảy nến thể giọt: Kích thước tổn thương dưới 1 cm đường kính, bệnh thường xảy ra đột ngột ở trẻ em, thanh thiếu niên, thường liên quan đến nhiễm liên cầu đường hô hấp trên, viêm tai giữa, đáp ứng tốt với điều trị bằng kháng sinh [4],[8],[11] và chiếm 8-10% các trường hợp vảy nến [4],[6]. Tuýp vảy nến thông thường - Vảy nến tuýp I: Tuổi khởi phát sớm (trước 40 tuổi), có cơ địa di truyền, có mang HLA-Cw6 và HLA-DR7. - Vảy nến tuýp II: Khởi phát bệnh muộn (sau 40 tuổi), không có cơ địa di truyền, không liên quan với HLA-Cw6 và HLA-DR7 [8],[11].
Mức độ bệnh của VNTT - Dựa vào PASI, bệnh vảy nến thông thường được chia ra 3 mức độ: Mức độ nhẹ PASI:<10; mức độ vừa PASI:10-<20 và mức độ nặng PASI:≥20 [11],[24],[25]. - Dựa theo diện tích bề mặt da cơ thể bị tổn thương: Mức độ nhẹ: diện tích tổn thương<10%, vừa 10-20% và nặng >30% [6],[25]. Sinh bệnh học bệnh vảy nến thông thường Cơ chế bệnh sinh bệnh vảy nến còn nhiều vấn đề chưa được sáng tỏ. Đến nay, sinh bệnh học bệnh vảy nến được xác định có liên quan đến cơ địa di truyền, rối loạn miễn dịch, được khởi động bởi nhiều yếu tố như stress, nhiễm khuẩn khu trú.
Trong đó, vai trò trung tâm là tế bào lympho T (Th1/Th17) [11],[12]. Dưới tác động của nhiều yếu tố, các tế bào miễn dịch hoạt hóa, cytokine được tiết ra tham gia vào sinh bệnh học bệnh vảy nến, trong đó trục IL-23/Th17 đóng vai trò trung tâm [12]. Yếu tố di truyền 6 - HLA và bệnh VNTT: Henseler và cộng sự nhận thấy có sự kết hợp chặt chẽ giữa HLA-Cw6 của vảy nến tuýp I với tuổi khởi phát bệnh trước 40 tuổi [26],[27]. Zhang và cộng sự, nghiên cứu trên người Hán ở Đông Nam Trung Quốc cho thấy HLA-Cw6 có liên quan chặt chẽ với bệnh vảy nến, là yếu tố quyết định tính nhạy cảm mạnh nhất cho sự phát triển của bệnh vảy nến khởi phát sớm [28].
Cũng trong thời gian đó, nhiều nghiên cứu đã xác nhận sự mất cân bằng quan trọng giữa các kháng nguyên (KN) HLA-Cw6, HLA-BW55, HLA-B13, HLA-A1, HLA- B16 và HLA-B35 ở bệnh nhân vảy nến [11],[26], trong đó liên quan chặt chẽ nhất là HLA-Cw6. Những người mang HLA-Cw6 có nguy cơ mắc vảy nến tăng 10-20 lần [8],[11]. Bên cạnh HLA lớp I, các nghiên cứu về sau này đã quan tâm thêm vai trò của HLA lớp II. Nghiên cứu trên 91 bệnh nhân vảy nến thông thường, cho thấy có liên quan đến các HLA lớp I (HLA-Cw6) và lớp II (HLA-DR7), đa số bệnh nhân có tính đặc thù HLA-Cw6 (91,9%) đều có KN HLA-DR7, trong khi nhóm chứng là 50,3% [11].
Mặt khác, một sự kết hợp rất đáng kể giữa khởi phát bệnh sớm và sự có mặt các KN HLA-Cw6, HLA-DR7 đã được tìm thấy (HLA-Cw6: 70%, HLA-DR7: 80,4%), ngược lại, KN HLA-DR7 được biểu hiện chỉ 28,6% trên bệnh nhân khởi phát muộn và không có KN HLA-Cw6 (tuýp II) [11]. - Gen VNTT: Gần đây, nhờ sự giải mã bộ gen người ta nhận thấy có sự hiện diện của nhiều vị trí trên nhiễm sắc thể (NST) có liên quan đến vảy nến, được gọi là PSORS1, bao gồm: 6p21.3, PSORS2: 17q, PSORS3: 4q, PSORS4: 1q21, PSORS5: 3q21, PSORS6: 19p, PSORS7: 1p, PSORS8:16q, PSORS9: 4q31, PSORS10: 18p11, PSORS11: 5q31-q33 và PSORS12: 20q13. Trong đó, HLA-Cw6 và PSORS1 là gen nhạy cảm chính đối với bệnh vảy nến [25],[29],[30]. Richardson xác định 85% bệnh nhân vảy nến khởi phát trước 40 tuổi có KN HLA-Cw6 và có biểu hiện lâm sàng nặng hơn, khởi phát sau 40 tuổi chỉ 15% có HLA-Cw6 [30].
- Lịch sử gia đình trong bệnh VNTT: Theo Naldi và cộng sự-1995, tỷ lệ gặp tiền sử gia đình từ 4-91% số bệnh nhân và nếu bệnh khởi phát càng sớm thì càng tìm thấy các trường hợp bị bệnh vảy nến trong gia đình và coi như là một yếu tố rủi ro [31]. Nghiên cứu sinh đôi cho thấy, có 67% sinh đôi cùng trứng, 18% sinh 7 đôi khác trứng bị vảy nến [32]. Tuy nhiên, lịch sử gia đình, di truyền là đa yếu tố, không có một yếu tố riêng biệt nào có thể gây được bệnh vảy nến mà có lẽ do tác động của nhiều yếu tố môi trường trên một cơ địa di truyền đặc biệt mới gây được bệnh [11],[25]. Theo Huang và cộng sự-2019, nghiên cứu trên toàn quốc Đài Loan cho thấy tỷ lệ tiền sử gia đình gặp 24,5%, nguy cơ bị bệnh vảy nến nếu có bố mẹ bị vảy nến tăng 5,5 lần, có anh chị em ruột nguy cơ bị vảy nến gấp 2,5 lần [33].
Theo Mark cho thấy 71% trẻ em mắc vảy nến có tiền sử gia đình, trong đó nguy cơ mắc vảy nến có anh chị em hoặc bố mẹ bị bệnh vảy nến tăng gấp 4 lần hoặc hơn [34]. Theo Naldi và cộng sự-2001, tiền sử gia đình mắc bệnh vảy nến có liên quan chặt chẽ với bệnh vảy nến thể giọt [35]. Các yếu tố môi trường liên quan đến bệnh VNTT Trên một cơ địa di truyền và bất thường về miễn dịch thì tác động bởi các yếu tố môi trường như stress, chấn thương da, nhiễm khuẩn khu trú, một số thuốc, thức ăn đồ uống, thuốc lá… bệnh vảy nến có thể được khởi phát, tái phát hoặc làm trầm trọng thêm bệnh. Các yếu tố môi trường tác động vào tế bào trình diện kháng nguyên (APC-antigen presenting cells) trong lớp thượng bì (ở da là tế bào Langerhans).
Tế bào Langerhans tác động vào tế bào lympho T hoạt hóa thành các tế bào Th1 và Th17, di chuyển từ bạch huyết đến da, nơi chúng được kích thích để tạo ra nhiều cytokine. Các cytokine này tương tác với các tế bào thượng bì gây ra tăng sinh tế bào biểu mô sừng và tăng sinh mạch [36]. - Chấn thương tâm lý (stress): Stress tâm lý là yếu tố nguy cơ cho việc duy trì và làm trầm trọng thêm bệnh vảy nến [37],[38].