Nghiên Cứu Về Bệnh Vảy Nến Thông Thường: Đặc Điểm và Phương Pháp Điều Trị

Nghiên cứu tác động của methotrexate kết hợp chiếu tia UVB 311nm trong điều trị bệnh vảy nến thông thường và thay đổi miễn dịch liên quan.

• Tác giả: Phạm Diễm Thúy
• Người hướng dẫn: PGS.TS Đặng Văn Em
• Trường học: Viện Nghiên cứu khoa học Y Dược lâm sàng 108
• Chuyên ngành: Da liễu
• Đề tài: Nghiên Cứu Về Bệnh Vảy Nến Thông Thường: Đặc Điểm, Điều Trị và Kết Quả
• Loại tài liệu: luận án
• Năm xuất bản: 2020
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Bệnh vảy nến thông thường
• 1.2. Dịch tễ học bệnh vảy nến
• 1.3. Đặc điểm lâm sàng bệnh vảy nến thông thường
• 1.4. Sinh bệnh học bệnh vảy nến thông thường
• 1.5. Vai trò TCD và cytokine trong bệnh vảy nến thông thường
• 1.6. Vai trò TCD4, TCD8 trong bệnh VNTT
• 1.7. UVB-311nm và methotrexate trong điều trị bệnh vảy nến
• 1.8. UVB-311nm trong điều trị bệnh vảy nến thông thường
• 1.9. Nghiên cứu điều trị bệnh VNTT bằng MTX kết hợp chiếu UVB-311nm trên Thế giới và Việt Nam
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán
• 2.3. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
• 2.4. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.5. Vật liệu nghiên cứu
• 2.6. Phương pháp nghiên cứu
• 2.7. Thiết kế nghiên cứu
• 2.8. Cỡ mẫu nghiên cứu
• 2.9. Các bước tiến hành
• 2.10. Các chỉ số, biến số trong nghiên cứu
• 2.11. Các kỹ thuật áp dụng trong nghiên cứu
• 2.12. Các chỉ tiêu đánh giá kết quả điều trị
• 2.13. Xử lý số liệu
• 2.14. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
• 2.15. Địa điểm nghiên cứu
• 2.16. Thời gian nghiên cứu
• 2.17. Đạo đức nghiên cứu
• 2.18. Hạn chế của đề tài
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Một số yếu tố liên quan và đặc điểm lâm sàng bệnh vảy nến
• 3.2. Một số yếu tố liên quan đến bệnh vảy nến
• 3.3. Một số đặc điểm lâm sàng bệnh vảy nến
• 3.4. Kết quả xét nghiệm miễn dịch trong máu của bệnh nhân VNTT mức độ vừa và nặng trước và sau điều trị của NNC
• 3.5. Kết quả TCD4, TCD8 máu ngoại vi của bệnh nhân VNTT mức độ vừa và nặng của NNC
• 3.6. Kết quả định lượng các cytokine huyết thanh bệnh nhân VNTT mức độ vừa và nặng của NNC
• 3.7. Kết quả điều trị bệnh VNTT mức độ vừa và nặng bằng uống MTX liều thấp kết hợp chiếu UVB-311nm. Đặc điểm cá nhân của 2 nhóm
• 3.8. Kết quả điều trị của nhóm nghiên cứu
• 3.9. Kết quả điều trị của nhóm đối chứng
• 3.10. So sánh kết quả điều trị của 2 nhóm
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Một số yếu tố liên quan và đặc điểm lâm sàng bệnh vảy nến
• 4.2. Một số yếu tố liên quan đến bệnh vảy nến
• 4.3. Một số đặc điểm lâm sàng bệnh vảy nến
• 4.4. Kết quả xét nghiệm miễn dịch trong máu bệnh nhân VNTT mức độ vừa và nặng của NNC
• 4.5. Kết quả TCD4, TCD8 trong máu của NNC
• 4.6. Kết quả định lượng cytokine trong máu của NNC
• 4.7. Kết quả điều trị bệnh VNTT mức độ vừa và nặng bằng uống Methotrexate liều thấp kết hợp chiếu UVB-311nm
• 4.8. Đặc điểm cá nhân của 2 nhóm
• 4.9. Kết quả điều trị của nhóm nghiên cứu
• 4.10. Kết quả điều trị của nhóm đối chứng
• 4.11. So sánh kết quả điều trị của 2 nhóm
• KIẾN NGHỊ
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Bệnh Vảy Nến Thông Thường Kiến Thức Cần Biết

Bệnh vảy nến là một bệnh viêm da mãn tính, ảnh hưởng đến hàng triệu người trên toàn thế giới. Tỷ lệ mắc bệnh dao động từ 1-5% dân số toàn cầu. Bệnh có thể xuất hiện ở mọi lứa tuổi và giới tính. Tại Việt Nam, tỷ lệ bệnh nhân vảy nến điều trị nội trú chiếm tỷ lệ đáng kể trong tổng số bệnh da. Bệnh vảy nến không chỉ ảnh hưởng đến sức khỏe thể chất mà còn tác động tiêu cực đến chất lượng cuộc sống của người bệnh. Các nghiên cứu đã chỉ ra mối liên hệ giữa vảy nến và các bệnh lý khác như tim mạch, đột quỵ, làm tăng thêm gánh nặng bệnh tật. Việc hiểu rõ về bệnh vảy nến thông thường là rất quan trọng để có phương pháp điều trị và quản lý bệnh hiệu quả.

1.1. Dịch Tễ Học Bệnh Vảy Nến Tỷ Lệ Mắc Bệnh và Phân Bố

Tỷ lệ mắc bệnh vảy nến có sự khác biệt giữa các khu vực địa lý và thời gian. Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ này dao động từ 0 đến 11,8%. Bệnh có xu hướng phổ biến hơn ở vùng ôn đới bắc bán cầu. Tại Châu Âu, tỷ lệ mắc bệnh dao động từ 0,6-6,5%, trong khi ở Mỹ là 3,15%. Ở Việt Nam, một khảo sát tại Hải Dương cho thấy tỷ lệ mắc bệnh là 1,5%. Theo một thống kê tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, tỷ lệ bệnh nhân vảy nến điều trị nội trú chiếm 9,8% tổng số bệnh da. Các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng bệnh vảy nến có thể gặp ở mọi lứa tuổi, nhưng phổ biến nhất là từ 15-30 tuổi.

1.2. Các Thể Lâm Sàng Của Bệnh Vảy Nến Thông Thường

Bệnh vảy nến được chia thành hai thể chính: vảy nến thông thường và vảy nến thể đặc biệt. Vảy nến thông thường chiếm khoảng 80-85% tổng số ca bệnh. Các thể lâm sàng của vảy nến thông thường bao gồm: thể mảng (thường gặp nhất), thể đồng tiền và thể giọt. Thể mảng đặc trưng bởi các mảng lớn, dày, có vảy trắng. Thể đồng tiền có các tổn thương hình tròn như đồng xu. Thể giọt thường xuất hiện đột ngột ở trẻ em và thanh thiếu niên, liên quan đến nhiễm trùng đường hô hấp trên. Việc xác định chính xác thể lâm sàng giúp bác sĩ lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp.

II. Nguyên Nhân Gây Bệnh Vảy Nến Yếu Tố Di Truyền và Miễn Dịch

Cơ chế bệnh sinh của bệnh vảy nến vẫn chưa được hiểu rõ hoàn toàn. Tuy nhiên, các nghiên cứu đã xác định rằng bệnh liên quan đến yếu tố di truyền, rối loạn miễn dịch và các yếu tố khởi phát như stress, nhiễm trùng. Tế bào lympho T (Th1/Th17) đóng vai trò trung tâm trong cơ chế bệnh sinh. Dưới tác động của các yếu tố kích thích, các tế bào miễn dịch được hoạt hóa, giải phóng các cytokine gây viêm, dẫn đến tăng sinh tế bào da và hình thành các tổn thương vảy nến. Trục IL-23/Th17 được coi là yếu tố then chốt trong cơ chế bệnh sinh của vảy nến.

2.1. Vai Trò Của Yếu Tố Di Truyền Trong Bệnh Vảy Nến

Các nghiên cứu di truyền học đã chỉ ra mối liên hệ giữa bệnh vảy nến và một số gen, đặc biệt là các gen thuộc phức hợp kháng nguyên bạch cầu người (HLA). Gen HLA-Cw6 có liên quan chặt chẽ với bệnh vảy nến tuýp I, khởi phát sớm. Những người mang gen HLA-Cw6 có nguy cơ mắc bệnh cao hơn. Ngoài ra, các gen khác như PSORS1 cũng được xác định là có liên quan đến bệnh vảy nến. Sự kết hợp của nhiều gen và yếu tố môi trường làm tăng nguy cơ phát triển bệnh.

2.2. Rối Loạn Miễn Dịch và Vai Trò Của Cytokine Trong Vảy Nến

Rối loạn miễn dịch đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của vảy nến. Các tế bào lympho T, đặc biệt là Th1 và Th17, sản xuất ra các cytokine gây viêm như TNF-α, IL-17 và IFN-γ. Các cytokine này kích thích tăng sinh tế bào da, gây viêm và hình thành các mảng vảy nến. Trục IL-23/Th17 được coi là trung tâm của quá trình viêm trong vảy nến. Các liệu pháp điều trị nhắm vào các cytokine này đã cho thấy hiệu quả trong việc kiểm soát bệnh.

III. Triệu Chứng và Chẩn Đoán Bệnh Vảy Nến Thông Thường Hướng Dẫn

Triệu chứng lâm sàng của bệnh vảy nến rất đa dạng, nhưng tổn thương cơ bản là các mảng sẩn đỏ, có vảy trắng bạc, ranh giới rõ. Các tổn thương thường xuất hiện ở các vùng tỳ đè như khuỷu tay, đầu gối, da đầu. Bệnh có thể gây ngứa, ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng ngày. Chẩn đoán vảy nến dựa vào khám lâm sàng và đôi khi cần sinh thiết da để xác định. Việc chẩn đoán sớm và chính xác giúp người bệnh được điều trị kịp thời, ngăn ngừa các biến chứng.

3.1. Các Triệu Chứng Lâm Sàng Điển Hình Của Bệnh Vảy Nến

Tổn thương da là triệu chứng chính của bệnh vảy nến. Các mảng sẩn đỏ, có vảy trắng bạc, thường nổi lên trên bề mặt da. Vảy da dễ bong tróc, để lại bề mặt da đỏ. Các tổn thương có thể gây ngứa, rát. Vị trí tổn thương thường gặp là da đầu, khuỷu tay, đầu gối, lưng. Ngoài ra, bệnh vảy nến có thể ảnh hưởng đến móng, gây biến dạng, rỗ móng.

3.2. Phương Pháp Chẩn Đoán Bệnh Vảy Nến Từ Lâm Sàng Đến Xét Nghiệm

Chẩn đoán vảy nến chủ yếu dựa vào khám lâm sàng. Bác sĩ sẽ quan sát các tổn thương da, hỏi về tiền sử bệnh. Trong một số trường hợp, cần sinh thiết da để loại trừ các bệnh da khác. Xét nghiệm máu có thể được thực hiện để đánh giá tình trạng viêm và loại trừ các bệnh lý khác. Chỉ số PASI (Psoriasis Area and Severity Index) được sử dụng để đánh giá mức độ nặng của bệnh.

IV. Các Phương Pháp Điều Trị Bệnh Vảy Nến Thông Thường Hiện Nay

Mục tiêu điều trị bệnh vảy nến là kiểm soát các triệu chứng, giảm viêm và cải thiện chất lượng cuộc sống của người bệnh. Các phương pháp điều trị bao gồm: thuốc bôi tại chỗ, thuốc uống toàn thân, quang trị liệu và các liệu pháp sinh học. Lựa chọn phương pháp điều trị phụ thuộc vào mức độ nặng của bệnh, thể lâm sàng và các yếu tố cá nhân của người bệnh. Điều trị vảy nến là một quá trình lâu dài, đòi hỏi sự kiên trì và tuân thủ của người bệnh.

4.1. Thuốc Bôi Tại Chỗ Lựa Chọn Hàng Đầu Cho Vảy Nến Nhẹ và Vừa

Thuốc bôi tại chỗ là lựa chọn đầu tiên cho bệnh vảy nến mức độ nhẹ và vừa. Các loại thuốc bôi thường được sử dụng bao gồm: corticosteroid, vitamin D3 analogs, retinoids và chất làm mềm da. Corticosteroid có tác dụng chống viêm mạnh, nhưng cần sử dụng thận trọng để tránh tác dụng phụ. Vitamin D3 analogs giúp ức chế tăng sinh tế bào da. Retinoids giúp làm giảm sừng hóa. Chất làm mềm da giúp giữ ẩm và giảm ngứa.

4.2. Quang Trị Liệu UVB 311nm Hiệu Quả và An Toàn Trong Điều Trị Vảy Nến

Quang trị liệu, đặc biệt là UVB-311nm, là một phương pháp điều trị hiệu quả cho bệnh vảy nến. UVB-311nm giúp ức chế tăng sinh tế bào da và giảm viêm. Phương pháp này thường được sử dụng cho bệnh vảy nến mức độ vừa và nặng. Quang trị liệu có thể gây một số tác dụng phụ như đỏ da, khô da, nhưng thường nhẹ và thoáng qua. Cần tuân thủ theo hướng dẫn của bác sĩ để đảm bảo an toàn và hiệu quả.

4.3. Methotrexate MTX và Các Thuốc Uống Toàn Thân Khác

Methotrexate (MTX) là một loại thuốc uống toàn thân được sử dụng rộng rãi trong điều trị bệnh vảy nến mức độ vừa và nặng. MTX có tác dụng ức chế tăng sinh tế bào da và giảm viêm. Tuy nhiên, MTX có thể gây một số tác dụng phụ như buồn nôn, mệt mỏi, tổn thương gan. Cần theo dõi chặt chẽ các tác dụng phụ khi sử dụng MTX. Các thuốc uống toàn thân khác bao gồm cyclosporine, retinoids và apremilast.

V. Nghiên Cứu Về Hiệu Quả Điều Trị Vảy Nến Bằng MTX Kết Hợp UVB 311nm

Nghiên cứu đã chứng minh rằng việc kết hợp MTX liều thấp với quang trị liệu UVB-311nm mang lại hiệu quả điều trị cao hơn so với việc sử dụng đơn lẻ từng phương pháp. Sự kết hợp này giúp giảm liều MTX, giảm tác dụng phụ và cải thiện kết quả điều trị. Nghiên cứu cũng cho thấy sự thay đổi của các cytokine trong máu sau điều trị, cho thấy tác động của phương pháp này lên hệ miễn dịch.

5.1. Kết Quả Nghiên Cứu Về Thay Đổi Miễn Dịch Sau Điều Trị

Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng điều trị bằng MTX kết hợp UVB-311nm có thể làm giảm nồng độ các cytokine gây viêm như TNF-α, IL-17 và IFN-γ trong máu. Sự thay đổi này cho thấy phương pháp điều trị này có tác động lên hệ miễn dịch, giúp kiểm soát tình trạng viêm trong bệnh vảy nến. Nghiên cứu cũng cho thấy sự thay đổi của các tế bào lympho T, đặc biệt là Th17, sau điều trị.

5.2. So Sánh Hiệu Quả Điều Trị Giữa Nhóm Nghiên Cứu và Nhóm Đối Chứng

Các nghiên cứu so sánh hiệu quả điều trị giữa nhóm bệnh nhân được điều trị bằng MTX kết hợp UVB-311nm và nhóm đối chứng (điều trị bằng MTX hoặc UVB-311nm đơn lẻ) cho thấy nhóm kết hợp có kết quả tốt hơn. Nhóm kết hợp có tỷ lệ cải thiện PASI cao hơn, thời gian tái phát kéo dài hơn và ít tác dụng phụ hơn. Điều này cho thấy sự kết hợp MTX và UVB-311nm là một phương pháp điều trị hiệu quả và an toàn cho bệnh vảy nến.

VI. Chế Độ Sinh Hoạt và Dinh Dưỡng Cho Người Bệnh Vảy Nến

Ngoài các phương pháp điều trị y tế, chế độ sinh hoạt và dinh dưỡng đóng vai trò quan trọng trong việc kiểm soát bệnh vảy nến. Người bệnh nên tránh các yếu tố kích thích như stress, hút thuốc, uống rượu. Chế độ ăn uống nên giàu chất xơ, vitamin và khoáng chất. Giữ ẩm cho da và tránh các chất tẩy rửa mạnh cũng rất quan trọng. Việc tuân thủ chế độ sinh hoạt và dinh dưỡng lành mạnh giúp cải thiện triệu chứng và kéo dài thời gian ổn định của bệnh.

6.1. Lời Khuyên Về Chế Độ Ăn Uống Cho Người Bệnh Vảy Nến

Chế độ ăn uống đóng vai trò quan trọng trong việc kiểm soát bệnh vảy nến. Người bệnh nên ăn nhiều rau xanh, trái cây, ngũ cốc nguyên hạt và cá béo. Tránh các thực phẩm chế biến sẵn, đồ ăn nhanh, đồ ngọt và các chất kích thích. Một số nghiên cứu cho thấy chế độ ăn giàu omega-3 có thể giúp giảm viêm. Uống đủ nước cũng rất quan trọng để giữ ẩm cho da.

6.2. Các Biện Pháp Giảm Stress và Chăm Sóc Da Tại Nhà

Stress là một yếu tố kích thích quan trọng của bệnh vảy nến. Người bệnh nên tìm các biện pháp giảm stress như tập yoga, thiền, nghe nhạc. Chăm sóc da đúng cách cũng rất quan trọng. Sử dụng các sản phẩm dưỡng ẩm không gây kích ứng, tránh các chất tẩy rửa mạnh. Tắm nước ấm (không nóng) và tránh chà xát mạnh vào da.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Phạm Diễm Thúy, thực hiện dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS.TS Đặng Văn Em và PGS.TS Lý Tuấn Khải tại Viện Nghiên cứu khoa học Y Dược lâm sàng 108, có tên đề tài: “Nghiên cứu một số thay đổi miễn dịch và hiệu quả điều trị bệnh vảy nến thông thường bằng uống Methotrexate kết hợp chiếu tia cực tím dải hẹp (UVB-311nm)”.

Bệnh vảy nến là bệnh viêm mạn tính với tỷ lệ lưu hành trong cộng đồng chiếm khoảng 1-5% dân số thế giới. Tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, bệnh nhân vảy nến điều trị nội trú giai đoạn 2000–2010 chiếm 9,8% tổng số bệnh nhân da liễu. Về cơ chế sinh bệnh học, bệnh có liên quan đến cơ địa di truyền, rối loạn miễn dịch và khởi phát bởi các yếu tố như nhiễm khuẩn, stress, chấn thương da. Trong đó, rối loạn miễn dịch thể hiện qua sự tăng cao của các cytokine, đặc biệt là trục Th1/Th17 và IL-23/Th17, thúc đẩy quá trình viêm và tăng sản tế bào biểu mô sừng.

Về điều trị, Methotrexate (MTX) là chất đối kháng acid folic có tác dụng ức chế phân bào và kháng viêm, trong khi tia cực tím dải hẹp (UVB-311nm) giúp làm sạch tổn thương và giảm cytokine tiền viêm. Việc phối hợp hai phương pháp này đã được thực hiện ở một số nước nhằm nâng cao hiệu quả và giảm liều tích lũy của thuốc, nhưng tại Việt Nam chưa có nghiên cứu nào công bố đầy đủ về sự biến đổi của hệ thống cytokine huyết thanh trước và sau khi can thiệp bằng phác đồ kết hợp này.

Luận án xác định 3 mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

1. Khảo sát một số yếu tố liên quan và đặc điểm lâm sàng bệnh vảy nến tại Khoa Da liễu - Dị ứng Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 từ tháng 8/2015 đến tháng 5/2018.
2. Xác định một số thay đổi miễn dịch trong máu (gồm số lượng TCD4, TCD8 và nồng độ các cytokine IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, IL-17, TNF-α, IFN-γ) của bệnh nhân vảy nến thông thường mức độ vừa và nặng trước và sau điều trị bằng uống Methotrexate kết hợp chiếu tia cực tím dải hẹp (UVB-311nm).
3. Đánh giá hiệu quả điều trị bệnh vảy nến thông thường mức độ vừa và nặng bằng uống Methotrexate kết hợp chiếu tia cực tím dải hẹp (UVB-311nm).

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

• Đối tượng: Gồm 260 bệnh nhân chẩn đoán xác định vảy nến điều trị nội trú; 70 bệnh nhân vảy nến thông thường mức độ vừa và nặng (được chia thành nhóm nghiên cứu 35 bệnh nhân và nhóm đối chứng 35 bệnh nhân); 35 người khỏe mạnh làm nhóm đối chứng miễn dịch.
• Phạm vi không gian: Khoa Da liễu - Dị ứng, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108; thực hiện xét nghiệm miễn dịch tại Trung tâm Nghiên cứu Ứng dụng Y Dược học Quân sự - Học viện Quân y.
• Phạm vi thời gian: Thu thập số liệu từ tháng 8/2015 đến tháng 5/2018.

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Tổng quan tài liệu của luận án hệ thống hóa các mốc lịch sử, dịch tễ, bệnh sinh và các phương pháp điều trị bệnh vảy nến qua các thời kỳ:

Về lịch sử và dịch tễ học: Bệnh vảy nến được Hippocrates mô tả đầu tiên. Đến năm 1801, Robert Willan đặt tên bệnh là Psoriasis (từ gốc Hy Lạp Psora). Tại Việt Nam, tác giả Đặng Vũ Hỷ là người đầu tiên đưa ra tên gọi "Vảy nến". Về dịch tễ, Zhang và cộng sự (2018) và Benhadou và cộng sự (2019) ghi nhận tỷ lệ mắc khoảng 2-3% đến 3% dân số. Christophers (2008) chỉ ra bệnh gặp từ trẻ sơ sinh đến 88 tuổi, đỉnh cao ở lứa tuổi 30-39 và khoảng 60 tuổi. Meglio và cộng sự (2014) ghi nhận tỷ lệ nam và nữ mắc bệnh tương đương nhau. Tại Việt Nam, một khảo sát tại huyện Kinh Môn (Hải Dương) ghi nhận tỷ lệ mắc là 1,5% dân số.

Về di truyền và miễn dịch học: Henseler và cộng sự, Zhang và cộng sự (2018), Richardson xác định mối liên quan giữa HLA-Cw6 với vảy nến tuýp I khởi phát sớm trước 40 tuổi (chiếm 70-85% trường hợp và có biểu hiện lâm sàng nặng hơn). Các nghiên cứu phả hệ của Naldi (1995, 2001), Huang (2019), Mark (2004) khẳng định yếu tố gia đình làm tăng nguy cơ mắc bệnh từ 2,5 đến 5,5 lần.

Về cơ chế miễn dịch, quá trình nhận thức bệnh học trải qua các giai đoạn: trước năm 1979 coi vảy nến là rối loạn tế bào sừng; giai đoạn 1980–2000 xác định vai trò Th1 qua trung gian IL-12, IFN-γ, TNF-α; từ năm 2003 đến nay phát hiện ra trục Th17/IL-23 và IL-17A (Aggarwal và cs, 2003; Fan Bai và cs, 2018; Zeng và cs, 2017).

Về nghiên cứu điều trị và đánh giá cytokine trên thế giới:

• Caproni và cộng sự (2009) so sánh Etanercept và Acitretin, ghi nhận Etanercept làm giảm IL-17 và IL-22.
• Elghandour và cộng sự (2013) nghiên cứu nhóm điều trị UVB-311nm kết hợp MTX so với MTX đơn thuần, nhận thấy nồng độ IL-17 và IL-23 đều giảm sau điều trị.
• Budamakuntla và cộng sự (2017) điều trị 28 bệnh nhân bằng UVB-311nm kết hợp MTX ghi nhận chỉ số PASI giảm từ 26,23 xuống 9,66 và nồng độ IL-17 giảm từ 2,65 pg/ml xuống 1,99 pg/ml.
• Asawanonda và cộng sự (2006), Mahajan và cộng sự (2010), Maheshwari và cộng sự (2013), Al-Hamamy và cộng sự (2014), Soliman và cộng sự (2015) đều chỉ ra rằng kết hợp MTX liều thấp với chiếu UVB-311nm giúp tổn thương sạch nhanh hơn, đạt mốc PASI-50 và PASI-75 sớm hơn, đồng thời giảm tổng liều tích lũy của cả hai liệu pháp so với dùng đơn độc.

Khoảng trống nghiên cứu tại Việt Nam: Các công trình trong nước trước đó mới dừng lại ở việc khảo sát nồng độ một số cytokine trước điều trị (Phan Huy Thục và cs, 2015) hoặc đánh giá IL-17 với thuốc sinh học Secukinumab (Trần Nguyên Ánh Tú và cs, 2019). Chưa có công trình nào đánh giá đồng thời sự thay đổi của bộ 8 cytokine (IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, IL-17, TNF-α, IFN-γ) cùng các dưới nhóm tế bào TCD4, TCD8 trước và sau khi điều trị kết hợp MTX liều thấp và UVB-311nm.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết

• Sinh bệnh học vảy nến: Bệnh lý viêm tăng sinh thượng bì mạn tính chịu sự chi phối của tế bào lympho T. Quá trình bắt đầu khi tế bào trình diện kháng nguyên (APC - tế bào Langerhans) bắt giữ kháng nguyên, tương tác với thụ thể tế bào T thông qua phân tử kết dính (ICAM-1/LFA-1, CD28/CD80-86) tạo tín hiệu hoạt hóa lympho T. Tế bào T biệt hóa thành dòng Th1 và Th17, giải phóng hệ thống cytokine tiền viêm: IFN-γ, TNF-α, IL-2, IL-6, IL-8, IL-17A, IL-22, IL-23. Các chất này kích thích tế bào sừng tăng sinh quá mức, rối loạn biệt hóa và thu hút bạch cầu đa nhân tạo vi áp xe Munro.
• Cơ chế tác dụng của UVB-311nm: Bức xạ dải hẹp 311 nm tác động trực tiếp lên acid nucleic của DNA nhân tế bào biểu mô sừng tạo phức hợp pyrimidin dimer, can thiệp vào chu kỳ tế bào, ức chế tăng sinh và kích hoạt quá trình chết tế bào theo chương trình (apoptosis). Đồng thời, UVB-311nm làm giảm số lượng và chức năng tế bào Langerhans, giảm tiết cytokine Th1/Th17 và kích thích tạo cytokine chống viêm IL-10.
• Cơ chế tác dụng của Methotrexate: MTX là chất đối kháng acid folic, ức chế men dihydrofolate reductase, ngăn cản tổng hợp acid thymidylic và DNA trong pha S của chu kỳ tế bào, từ đó ngăn chặn sự phân bào của tế bào biểu mô sừng và ức chế các chất trung gian gây viêm.

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Kết hợp nghiên cứu mô tả cắt ngang (cho mục tiêu 1) và thử nghiệm lâm sàng can thiệp có đối chứng, tiến cứu, so sánh trước - sau điều trị (cho mục tiêu 2 và 3).
• Cỡ mẫu và phân nhóm:
  • Mục tiêu 1: Chọn mẫu thuận tiện gồm 260 bệnh nhân vảy nến điều trị nội trú.
  • Mục tiêu 2: 35 bệnh nhân vảy nến thông thường mức độ vừa và nặng (nhóm can thiệp) và 35 người khỏe mạnh tương đồng tuổi, giới tính.
  • Mục tiêu 3: 70 bệnh nhân vảy nến thông thường mức độ vừa và nặng, phân bổ ngẫu nhiên vào 2 nhóm:
    • Nhóm nghiên cứu (NNC - 35 bệnh nhân): Uống Methotrexate (chia liều cách quãng hoặc liều đơn tuần) kết hợp chiếu tia UVB-311nm và bôi kem dưỡng ẩm Physiogel.
    • Nhóm đối chứng (NĐC - 35 bệnh nhân): Uống Methotrexate kết hợp bôi kem dưỡng ẩm Physiogel.

Nhóm đối tượng	Số lượng ($n$)	Phác đồ can thiệp / Vai trò
Toàn bộ bệnh nhân vảy nến	260	Khảo sát dịch tễ học, yếu tố liên quan và lâm sàng
Nhóm nghiên cứu (NNC)	35	Uống MTX + Chiếu tia UVB-311nm + Bôi Physiogel
Nhóm đối chứng (NĐC)	35	Uống MTX đơn thuần + Bôi Physiogel
Nhóm người khỏe (NNK)	35	Đối chứng xét nghiệm miễn dịch (TCD4, TCD8, 8 cytokine)

• Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân $\ge 16$ tuổi, chẩn đoán xác định vảy nến thông thường thể mảng, giọt, đồng tiền ở mức độ vừa và nặng (chỉ số PASI $\ge 10$ hoặc diện tích tổn thương $> 10%$), không dùng thuốc điều trị toàn thân ít nhất 1 tháng trước nghiên cứu, không có chống chỉ định với MTX và UVB-311nm.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân dưới 16 tuổi; vảy nến thể đặc biệt (thể mủ, đỏ da toàn thân, khớp); có bệnh gan, thận, bệnh máu, suy giảm miễn dịch, phụ nữ có thai/cho con bú, nghiện rượu; nhạy cảm ánh sáng, lupus ban đỏ.
• Vật liệu và kỹ thuật xét nghiệm:
  • Định lượng tế bào lympho TCD4, TCD8 máu ngoại vi bằng kỹ thuật dòng chảy tế bào (Flow cytometry) gắn kháng thể đơn dòng huỳnh quang.
  • Định lượng nồng độ 7 cytokine huyết thanh (IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, TNF-α, IFN-γ) bằng hệ thống Bio-Plex đa phân tích (Multiplex).
  • Định lượng nồng độ IL-17 bằng bộ kit xét nghiệm miễn dịch gắn enzym chuyên biệt (ELISA/Bio-Plex kit).
  • Hệ thống buồng chiếu tia UVB-311nm (bước sóng đỉnh 311 nm $\pm 2$ nm) tại Khoa Da liễu - Dị ứng, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108.
• Chỉ tiêu đánh giá lâm sàng:
  • Chỉ số diện tích và mức độ nặng vảy nến (PASI): Đánh giá mức độ giảm điểm PASI theo các mốc PASI-50, PASI-75, PASI-90, PASI-100 qua các tuần điều trị.
  • Theo dõi tác dụng không mong muốn trên lâm sàng và các chỉ số cận lâm sàng (hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu, men gan AST, ALT, ure, creatinin).
  • Theo dõi tỷ lệ tái phát tại các thời điểm sau điều trị: 1 tháng, 2 tháng và 3 tháng.
• Xử lý số liệu: Thu thập theo bệnh án mẫu thống nhất, phân tích và xử lý bằng các thuật toán thống kê y học.

---

Nội dung chính theo từng chương

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Chương này tổng thuật toàn diện cơ sở lý luận từ y văn trong và ngoài nước:

1. Bệnh vảy nến thông thường: Trình bày lịch sử nghiên cứu, dịch tễ học toàn cầu và Việt Nam, đặc điểm tổn thương cơ bản (dát đỏ, vảy trắng bạc, cạo vảy Brocq, dấu giọt nến, dấu màng bong, dấu giọt sương máu). Phân loại thể lâm sàng (thể mảng, thể giọt, thể đồng tiền) và phân loại theo tuổi khởi phát (Tuýp I: khởi phát $< 40$ tuổi, liên quan HLA-Cw6, tiền sử gia đình dương tính; Tuýp II: khởi phát $\ge 40$ tuổi, ít liên quan di truyền).
2. Sinh bệnh học và vai trò miễn dịch: Phân tích cơ chế tương tác đa yếu tố giữa kháng nguyên HLA lớp I (HLA-Cw6, B13, B17, B35), HLA lớp II (HLA-DR7), các locus gen nhạy cảm PSORS1 đến PSORS12 và các yếu tố môi trường (stress tâm lý, chấn thương thượng bì qua hiện tượng Koebner, nhiễm liên cầu khuẩn tan huyết beta nhóm A, thuốc lá, rượu, thuốc ức chế beta, lithium). Trình bày cơ chế phân tử của tế bào lympho T (Th1, Th2, Th17, Th22) và mạng lưới cytokine: vai trò của trục IL-23/Th17, tác động của IL-17A lên thụ thể tế bào sừng sản sinh chemokine CXCL8 (IL-8), CCL20, peptid kháng khuẩn ($\beta$-defensin, S100A) gây tăng sản biểu bì và thâm nhiễm viêm.
3. UVB-311nm và Methotrexate trong điều trị:
   • UVB-311nm: Lịch sử phát triển từ bóng đèn TL-01; cơ chế tạo sản phẩm quang pyrimidin dimer kìm hãm nhân đôi DNA; tác dụng giảm mật độ tế bào Langerhans 20%, ức chế biểu hiện gen IL-17A, IFN-γ; hướng dẫn liều khởi đầu theo MED hoặc tuýp da (Fitzpatrick), phác đồ tăng liều và kiểm soát đỏ da.
   • Methotrexate: Cơ chế ức chế dihydrofolate reductase, dược động học hấp thu qua đường tiêu hóa, thải trừ 65-80% qua thận ở dạng không đổi trong 12 giờ đầu; phác đồ uống liều cách quãng (3 lần cách nhau 12 giờ trong tuần) hoặc liều đơn; tác dụng phụ trên hệ tạo máu, gan, tiêu hóa.
   • Tổng quan các công trình phối hợp MTX và UVB-311nm trên thế giới khẳng định sự tương tác hỗ trợ, rút ngắn thời gian lui bệnh và an toàn hơn so với PUVA.

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Chương này mô tả chi tiết quy trình tổ chức và thực hiện nghiên cứu:

1. Tiêu chuẩn lựa chọn và phân bổ bệnh nhân: Quy trình tuyển chọn 260 bệnh nhân cho nghiên cứu mô tả; chọn 70 bệnh nhân vảy nến thông thường vừa và nặng chia thành NNC ($n=35$) và NĐC ($n=35$). Lựa chọn nhóm chứng khỏe mạnh ($n=35$) phù hợp tuổi và giới.
2. Quy trình can thiệp điều trị:
   • Nhóm nghiên cứu: Uống MTX liều thấp (7,5–15 mg/tuần) kết hợp chiếu tia UVB-311nm (3–4 lần/tuần, tăng liều theo đáp ứng đỏ da) và bôi kem dưỡng ẩm Physiogel.
   • Nhóm đối chứng: Uống MTX liều thấp tương đương kết hợp bôi kem dưỡng ẩm Physiogel đơn thuần.
3. Quy trình xét nghiệm miễn dịch: Thu thập máu ngoại vi trước khi bắt đầu phác đồ và ngay sau khi kết thúc đợt điều trị tấn công. Quy trình tách huyết thanh, bảo quản mẫu ở $-80^\circ\text{C}$, phân tích nồng độ 7 cytokine bằng hệ thống hạt huỳnh quang Bio-Plex và đo nồng độ IL-17, kiểm tra tế bào TCD4, TCD8 bằng máy Flow cytometry.
4. Chỉ tiêu đánh giá: Đánh giá điểm PASI mỗi tuần một lần; ghi nhận tác dụng không mong muốn lâm sàng và xét nghiệm công thức máu, men gan (AST, ALT), chức năng thận định kỳ; theo dõi tái phát sau 1, 2 và 3 tháng lui bệnh.
5. Đạo đức nghiên cứu và hạn chế đề tài: Nghiên cứu được thông qua bởi Hội đồng Đạo đức Viện Nghiên cứu khoa học Y Dược lâm sàng 108; bệnh nhân tự nguyện ký cam kết tham gia.

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Chương 3 trình bày các kết quả thu được theo các danh mục bảng và biểu đồ:

1. Đặc điểm lâm sàng và các yếu tố liên quan ($n=260$):
   • Phân bố theo nhóm tuổi, giới tính, nghề nghiệp, mùa mắc bệnh (bùng phát nhiều vào mùa lạnh).
   • Tỷ lệ có tiền sử gia đình mắc bệnh, các bệnh phối hợp (tăng huyết áp, rối loạn chuyển hóa, bệnh tim mạch).
   • Yếu tố khởi động: Stress tâm lý, nhiễm trùng tai mũi họng, chấn thương da (hiện tượng Koebner).
   • Thể lâm sàng: Chiếm đa số là vảy nến thể mảng ($> 80%$), tiếp theo là thể giọt và thể đồng tiền. Vị trí khởi phát phổ biến nhất là da đầu và các vùng tỳ đè (khuỷu tay, đầu gối).
2. Đặc điểm miễn dịch trước điều trị và so sánh với nhóm người khỏe:
   • Số lượng TCD4, TCD8 máu ngoại vi ở bệnh nhân vảy nến so với người khỏe mạnh; phân tích mối liên quan giữa số lượng tế bào T với mức độ nặng (PASI), nhóm tuổi và giới tính.
   • Nồng độ các cytokine huyết thanh trước điều trị: Các cytokine tiền viêm IL-17, TNF-α, IFN-γ, IL-6, IL-8, IL-2 ở bệnh nhân vảy nến mức độ vừa và nặng đều tăng cao có ý nghĩa so với nhóm người khỏe mạnh ($p < 0,05$). Nồng độ IL-17 và IFN-γ có xu hướng tương quan thuận với điểm số PASI.
3. Thay đổi miễn dịch sau điều trị ở nhóm nghiên cứu:
   • So sánh nồng độ cytokine trước và sau điều trị: Sau liệu trình phối hợp MTX + UVB-311nm, nồng độ các cytokine Th1/Th17 (IL-17, TNF-α, IFN-γ, IL-6, IL-8) giảm rõ rệt về gần mức của nhóm người khỏe.
   • Cytokine kháng viêm IL-10 có sự điều hòa cải thiện sau điều trị.
4. Hiệu quả lâm sàng và độ an toàn giữa hai nhóm:
   • Tốc độ giảm điểm PASI theo tuần ở nhóm nghiên cứu (MTX + UVB-311nm) diễn ra nhanh hơn rõ rệt so với nhóm đối chứng (MTX đơn thuần).
   • Tỷ lệ bệnh nhân đạt mốc đáp ứng PASI-75 và PASI-90 ở nhóm nghiên cứu cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm đối chứng tại thời điểm kết thúc đợt điều trị tấn công.
   • Tác dụng không mong muốn: Tác dụng phụ trên lâm sàng chủ yếu là đỏ da nhẹ do tia UVB-311nm ở nhóm can thiệp; tỷ lệ biến đổi men gan, giảm bạch cầu ở mức độ nhẹ, không có trường hợp tai biến nặng phải ngừng điều trị.
   • Tỷ lệ tái phát: Tỷ lệ tái phát bệnh sau 1 tháng, 2 tháng và 3 tháng ở nhóm nghiên cứu thấp hơn so với nhóm đối chứng.

Chỉ tiêu theo dõi	Nhóm nghiên cứu (MTX + UVB-311nm)	Nhóm đối chứng (MTX đơn thuần)
Tốc độ giảm PASI	Giảm nhanh qua các tuần điều trị	Giảm chậm hơn
Tỷ lệ đạt PASI-75	Chiếm tỷ lệ cao khi kết thúc đợt điều trị	Thấp hơn nhóm nghiên cứu
Nồng độ cytokine viêm (IL-17, TNF-α, IFN-γ...)	Giảm mạnh về mức gần bình thường	Có giảm nhưng mức độ chậm hơn
Tác dụng không mong muốn	Ban đỏ da do tia UV (nhẹ, tự hồi phục), ít độc tính toàn thân	Triệu chứng tiêu hóa nhẹ, mệt mỏi
Thời gian duy trì và tỷ lệ tái phát (1-3 tháng)	Tỷ lệ tái phát sau 1, 2, 3 tháng thấp hơn	Tỷ lệ tái phát sớm cao hơn

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN

Chương 4 biện luận các kết quả nghiên cứu và so sánh với y văn:

1. Về các yếu tố dịch tễ và lâm sàng: Bàn luận về vai trò của tuổi khởi phát, tính chất gia đình mang gen nhạy cảm HLA, tác động của mùa lạnh và khí hậu hanh khô làm suy giảm hàng rào bảo vệ da. Giải thích cơ chế stress gây rối loạn trục hạ đồi - tuyến yên - thượng thận làm tăng các gốc oxy hóa tự do và thúc đẩy phản ứng viêm vảy nến.
2. Về biến đổi miễn dịch và cytokine: Biện luận sự gia tăng nồng độ IL-17A, IFN-γ và TNF-α phản ánh hoạt động mạnh mẽ của trục IL-23/Th17 trong pha hoạt động của bệnh. Việc các cytokine này giảm mạnh sau điều trị phối hợp chứng minh tác dụng cộng hưởng của MTX (ức chế nhân đôi tế bào lympho T) và UVB-311nm (gây chết theo chương trình tế bào T thâm nhiễm ở da và giảm tế bào Langerhans). So sánh kết quả này với các công bố quốc tế của Caproni (2009), Elghandour (2013), Budamakuntla (2017).
3. Về hiệu quả lâm sàng và tính an toàn của phác đồ kết hợp: Khẳng định việc phối hợp UVB-311nm với MTX liều thấp giúp rút ngắn thời gian làm sạch tổn thương da, hạn chế việc phải tăng liều MTX lên mức cao, từ đó giảm thiểu tác dụng độc tính trên gan và tủy xương. Bàn luận về tỷ lệ tái phát thấp sau 1–3 tháng nhờ khả năng điều hòa miễn dịch sâu tại chỗ và toàn thân của phác đồ.

---

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp về mặt lý luận khoa học

• Cung cấp dẫn liệu khoa học có hệ thống về sự biến đổi của số lượng tế bào lympho TCD4, TCD8 và bộ 8 cytokine huyết thanh (IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, IL-17, TNF-α, IFN-γ) trên bệnh nhân vảy nến thông thường mức độ vừa và nặng tại Việt Nam.
• Làm sáng tỏ cơ chế tác động miễn dịch học của liệu pháp kết hợp MTX uống liều thấp và chiếu tia cực tím dải hẹp UVB-311nm: Phác đồ không chỉ cải thiện hình thái tổn thương da bên ngoài mà còn tác động trực tiếp vào cơ chế bệnh sinh thông qua việc giảm rõ rệt nồng độ các cytokine tiền viêm thuộc trục Th1 và Th17, phục hồi sự cân bằng miễn dịch.

Đóng góp về mặt thực tiễn lâm sàng

• Xác lập bằng chứng lâm sàng về hiệu quả điều trị vượt trội của phác đồ kết hợp MTX liều thấp với chiếu tia UVB-311nm so với điều trị bằng MTX đơn thuần: Giúp bệnh nhân cải thiện điểm PASI nhanh hơn, tỷ lệ đạt đáp ứng PASI-75 cao hơn, giảm tổng liều tích lũy MTX và kéo dài thời gian ổn định bệnh, giảm tỷ lệ tái phát trong 3 tháng đầu sau điều trị.
• Đánh giá mức độ an toàn của phác đồ kết hợp: Quy trình điều trị dung nạp tốt, các tác dụng không mong muốn (đỏ da, thay đổi men gan nhẹ) nằm trong tầm kiểm soát và tự hồi phục, không ghi nhận biến chứng nặng.

Kiến nghị và giải pháp đề xuất

• Đề xuất áp dụng rộng rãi phác đồ uống Methotrexate liều thấp kết hợp chiếu tia cực tím dải hẹp (UVB-311nm) tại các cơ sở chuyên khoa Da liễu có trang bị buồng chiếu UV để điều trị bệnh nhân vảy nến thông thường mức độ vừa và nặng.
• Kiến nghị sử dụng định lượng cytokine huyết thanh (đặc biệt là IL-17 và các chỉ số Th1/Th17) như những dấu ấn sinh học hỗ trợ đánh giá mức độ nặng của bệnh và theo dõi đáp ứng điều trị trên lâm sàng.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế: Nghiên cứu thực hiện trên nhóm bệnh nhân nội trú tại một trung tâm y tế chuyên sâu (Khoa Da liễu - Dị ứng Bệnh viện Trung ương Quân đội 108); cỡ mẫu nhóm can thiệp và xét nghiệm miễn dịch chuyên sâu dừng lại ở mức 35 bệnh nhân mỗi nhóm do chi phí xét nghiệm Bio-Plex cao; thời gian theo dõi tái phát sau điều trị được giới hạn trong 3 tháng.
• Hướng nghiên cứu tiếp: Cần tiếp tục mở rộng nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn; kéo dài thời gian theo dõi sau điều trị (6 tháng đến 12 tháng hoặc lâu hơn) để đánh giá tính ổn định dài hạn; khảo sát thêm các adipokine và các cytokine mới (như IL-22, IL-23, IL-33) nhằm hoàn thiện bức tranh sinh bệnh học vảy nến ở người Việt Nam.

---

Giá trị tham khảo

• Đối với bác sĩ chuyên khoa Da liễu và Dị ứng - Miễn dịch lâm sàng: Cung cấp phác đồ điều trị kết hợp cụ thể giữa MTX liều thấp và UVB-311nm, chi tiết về liều lượng, cách tăng liều UVB, cách chia liều MTX cách quãng để đạt hiệu quả tối ưu và giảm thiểu độc tính.
• Đối với nghiên cứu sinh, học viên sau đại học: Là tài liệu tham khảo chuẩn mực về phương pháp thiết kế nghiên cứu lâm sàng kết hợp xét nghiệm miễn dịch chuyên sâu (Multiplex Bio-Plex, Flow cytometry) và phương pháp đánh giá định lượng tổn thương da bằng chỉ số PASI.
• Đối với các nhà quản lý y tế và xây dựng hướng dẫn điều trị: Là cơ sở thực chứng để xây dựng, chuẩn hóa quy trình kỹ thuật quang trị liệu kết hợp thuốc toàn thân trong phác đồ điều trị bệnh vảy nến tại các bệnh viện tuyến tỉnh và trung ương.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Phác đồ kết hợp trong luận án sử dụng liều lượng Methotrexate và chiếu tia UVB-311nm như thế nào?
Luận án áp dụng liều Methotrexate đường uống mức thấp (thường từ 7,5 đến 15 mg/tuần, chia 3 lần cách nhau 12 giờ trong vòng 36 giờ) kết hợp với chiếu tia cực tím dải hẹp bước sóng 311 nm với tần suất 3–4 lần/tuần. Liều chiếu UVB ban đầu được xác định dựa theo tuýp da hoặc liều đỏ da tối thiểu (MED) và tăng dần theo mức độ đáp ứng ban đỏ của từng bệnh nhân.

2. Sự khác biệt về nồng độ các cytokine giữa bệnh nhân vảy nến và người khỏe mạnh trước điều trị là gì?
Trước điều trị, nồng độ các cytokine tiền viêm (đặc biệt là IL-17, IFN-γ, TNF-α, IL-6, IL-8, IL-2) ở bệnh nhân vảy nến mức độ vừa và nặng đều tăng cao rõ rệt so với nhóm người khỏe mạnh ($p < 0,05$). Sự gia tăng này tương quan thuận với độ nặng của tổn thương lâm sàng được đo bằng chỉ số PASI.

3. Tại sao phác đồ kết hợp MTX và UVB-311nm lại làm giảm được tác dụng phụ của thuốc?
Sự phối hợp giữa tác động ức chế miễn dịch tại chỗ của tia UVB-311nm trên da và tác động chống viêm toàn thân của MTX tạo ra hiệu ứng cộng hưởng, giúp tổn thương da sạch nhanh hơn. Nhờ đó, người bệnh chỉ cần sử dụng MTX ở mức liều thấp, rút ngắn thời gian dùng liều tấn công, giảm tổng liều tích lũy của thuốc, từ đó hạn chế tối đa nguy cơ độc tính trên gan, thận và hệ tạo máu.

4. Sau điều trị, các chỉ số miễn dịch và tỷ lệ tái phát thay đổi ra sao?
Ở nhóm điều trị kết hợp (NNC), nồng độ các cytokine gây viêm (IL-17, TNF-α, IFN-γ) giảm rõ rệt về mức tiệm cận người khỏe mạnh, đồng thời cytokine điều hòa IL-10 được cải thiện. Tỷ lệ tái phát bệnh ở các mốc 1 tháng, 2 tháng và 3 tháng sau điều trị ở nhóm nghiên cứu đều thấp hơn so với nhóm chỉ dùng MTX đơn thuần.

---

Kết luận

Luận án tiến sĩ của tác giả Phạm Diễm Thúy đã hoàn thành trọn vẹn 3 mục tiêu khoa học thông qua việc khảo sát đặc điểm dịch tễ lâm sàng trên 260 bệnh nhân và thử nghiệm can thiệp so sánh trên 70 bệnh nhân vảy nến thông thường mức độ vừa và nặng. Kết quả nghiên cứu đã chứng minh phác đồ kết hợp uống Methotrexate liều thấp với chiếu tia cực tím dải hẹp (UVB-311nm) mang lại hiệu quả lâm sàng vượt trội, giúp sạch tổn thương nhanh, giảm điểm PASI rõ rệt, hạ thấp nồng độ các cytokine viêm Th1/Th17 và giảm tỷ lệ tái phát trong 3 tháng đầu. Đây là công trình nghiên cứu lâm sàng kết hợp miễn dịch học thực nghiệm có giá trị chuyên môn cao, cung cấp cơ sở khoa học xác thực cho thực hành điều trị bệnh vảy nến tại Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Bệnh vảy nến thông thường 1. Dịch tễ học bệnh vảy nến Hippocrates là người đầu tiên mô tả bệnh vảy nến trong y văn. Trải qua thời gian có rất nhiều tên gọi khác nhau.

Năm 1801, Robert Willan là người đầu tiên mô tả đặc điểm lâm sàng bệnh và đặt tên là Psoriasis, lấy từ chữ Hy Lạp “Psora” [4]. Tại Việt Nam, Đặng Vũ Hỷ là người đầu tiên đặt tên cho bệnh “Vảy nến”, xuất phát từ đặc điểm tổn thương da của bệnh, có nhiều lớp vảy trắng đục, dễ bong, khi cạo bong vụn ra từng mảnh nhỏ giống như cạo một cây nến trắng hoặc một vết nến nhỏ trên mặt bàn [4]. Tỷ lệ mắc bệnh vảy nến: Tỷ lệ bệnh vảy nến khác nhau theo các tác giả, theo thời gian, theo vùng địa lý từ 0-11,8% [1],[2],[8],[21]. Vảy nến có xu hướng gặp nhiều ở vùng ấm áp bắc bán cầu, vùng Cáp ca và thay đổi theo địa dư [8].

Ở Châu Âu, tỷ lệ mắc vảy nến từ 0,6-6,5% còn ở Mỹ là 3,15% và có xu hướng gia tăng trong 2 thập niên gần đây [22]. Theo Zhang và cộng sự-2018, bệnh vảy nến chiếm 2-3% dân số [2], theo Benhadou và cộng sự-2019, bệnh chiếm khoảng 3% dân số [1]. Còn đối với trẻ em, trong những năm gần đây, tỷ lệ mắc vảy nến theo tuổi ngày càng tăng cả trẻ nam và nữ [23]. Ở Việt Nam, khảo sát tại huyện Kinh Môn, Hải Dương cho thấy tỷ lệ mắc vảy nến chiếm 1,5% dân số [11].

Tại bệnh viện Trung ương Quân đội 108, tổng kết 10 năm (2000-2010) thì tỷ lệ bệnh vảy nến điều trị nội trú chiếm 9,8% [5]. Phân bố giới tính trong bệnh vảy nến: Theo Meglio và cộng sự-2014, vảy nến gặp cả hai giới như nhau [8]. Tại Việt Nam, các nghiên cứu khác nhau về địa lý, thời gian nên kết quả phân bố nam, nữ có khác nhau. Tuổi trong bệnh vảy nến: Bệnh vảy nến có thể gặp ở mọi lứa tuổi nhưng ít gặp ở trẻ dưới 8 tuổi, hay gặp nhất là từ 15-30 tuổi nhưng có thể gặp lúc mới sinh cũng như 80-90 tuổi [21].

Theo Christophers-2008, bệnh vảy nến gặp cả ở trẻ sơ 4 sinh và tuổi 88 [8]. Người lớn (0,91-8,5%) bị vảy nến nhiều hơn trẻ em (0-2,1%) và tỷ lệ cao nhất độ tuổi 30-39 và xung quanh 60 tuổi [8]. Thể bệnh vảy nến: 2 thể bệnh vảy nến chính là vảy nến thông thường, chiếm khoảng 80-85% tổng số bệnh vảy nến (chấm, giọt, đồng tiền, mảng) và vảy nến thể đặc biệt chiếm 10-15% (vảy nến mụn mủ, vảy nến đỏ da toàn thân và viêm khớp vảy nến) [9],[11]. Đặc điểm lâm sàng bệnh vảy nến thông thường 1.

Triệu chứng lâm sàng Tổn thương cơ bản của bệnh vảy nến là các mảng sẩn đỏ, thường nổi lên mặt da so với xung quanh, ranh giới rõ, bề mặt nhiều vảy da trắng đục, hơi bóng, kích thước to nhỏ khác nhau [4],[8],[11]. Đa số các tác giả cho thấy vị trí tổn thương khởi phát trong bệnh vảy nến là vùng da đầu chiếm tỷ lệ từ 30-90% [4],[8],[11]. Tổn thương các mảng vùng đầu đơn độc thường khó chẩn đoán xác định, phải làm mô bệnh học [8],[11]. Ngoài ra tổn thương hay gặp ở các vùng tỳ đè, vùng hay bị cọ xát như khuỷu tay, đầu gối, mấu chuyển, xương cùng, mặt trước cẳng chân, mặt duỗi cẳng tay… Các tổn thương thường sắp xếp có tính chất đối xứng hai bên.

Tổn thương vảy nến có thể xuất hiện trên vết mổ, vết bỏng, tiêm chủng…[4],[8],[11]. Bệnh vảy nến ít ngứa gặp 20-30% các trường hợp và mức độ ngứa phụ thuộc vào sự nhạy cảm của từng bệnh nhân. Ngứa thường chỉ ở giai đoạn hoạt động bệnh và gắn với một trạng thái tâm lý đặc biệt [4],[6].