Nghiên Cứu Ứng Dụng Vi Phẫu Thuật Giải Ép Thần Kinh Trong Điều Trị Đau Dây V

Luận án tiến sĩ nghiên cứu nghiên cứu ứng dụng vi phẫu thuật giải ép thần kinh trong điều trị đau dây v, phát triển phương pháp mới, đánh giá hiệu quả ứng dụng trong lĩnh vực tại

• Đề tài: Nghiên Cứu Ứng Dụng Vi Phẫu Thuật Giải Ép Thần Kinh Điều Trị Đau Dây V Hiệu Quả

Mục lục chi tiết

• ĐẶT VẤN ĐỀ
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Các kiến thức tổng quát về bệnh đau dây thần kinh số V
• 1.1.1. Dịch tễ học
• 1.1.2. Các yếu tố nguy cơ
• 1.1.3. Cơ chế sinh bệnh học đau dây V
• 1.2. Giải phẫu dây thần kinh số V và liên quan với vùng góc cầu-tiểu não
• 1.2.1. Giải phẫu đại thể dây thần kinh số V
• 1.2.1.1. Nhánh mắt (ophthalmic branch-V1)
• 1.2.1.2. Nhánh hàm trên (maxillary branch-V2)
• 1.2.1.3. Nhánh hàm dưới (mandibular branch-V3)
• 1.2.2. Giải phẫu vi thể thần kinh V và liên quan vùng góc cầu-tiểu não
• 1.2.2.1. Liên quan đến động mạch
• 1.2.2.2. Liên quan đến tĩnh mạch
• 1.3. Chẩn đoán bệnh đau dây V
• 1.3.1. Triệu chứng lâm sàng
• 1.3.2. Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh
• 1.3.2.1. Chụp mạch máu não (AG)
• 1.3.2.2. Chụp cộng hưởng từ (CHT)
• 1.3.3. Chẩn đoán xác định
• 1.3.4. Chẩn đoán phân biệt
• 1.3.4.1. Chẩn đoán phân biệt với đau dây V triệu chứng
• 1.3.4.2. Chẩn đoán phân biệt với các đau mặt do nguyên nhân khác
• 1.4. Các phương pháp điều trị đau dây V
• 1.4.1. Điều trị bằng thuốc
• 1.4.1.1. Thời kỳ trước khi có thuốc động kinh
• 1.4.1.2. Thời kỳ có thuốc động kinh

Tóm tắt

I. Giới thiệu về đau dây thần kinh số V

Đau dây thần kinh số V (hay còn gọi là đau dây V) là một tình trạng đau đột ngột, dữ dội, thường xảy ra ở một bên mặt. Cơn đau được mô tả như điện giật, ngắn và hay tái phát. Đau dây V nguyên phát chiếm 90% các trường hợp, với nguyên nhân chính là do xung đột mạch máu-thần kinh. Đau dây V thứ phát thường liên quan đến khối u hoặc dị dạng mạch. Nghiên cứu này tập trung vào đau dây V nguyên phát, được coi là một trong những loại đau khủng khiếp nhất mà con người từng biết.

1.1. Dịch tễ học và yếu tố nguy cơ

Theo Tổ chức Quốc tế các Bệnh hiếm (NORD), tỷ lệ mắc đau dây V là 4-5 người/100.000 dân/năm. Bệnh thường gặp ở độ tuổi 50-70, với tỷ lệ nữ mắc bệnh cao gấp đôi nam. Các yếu tố nguy cơ bao gồm tuổi, giới, tiền sử gia đình và bệnh xơ cứng rải rác. Đau dây V thường xảy ra ở bên phải nhiều hơn bên trái.

1.2. Cơ chế sinh bệnh học

Cơ chế chính của đau dây V nguyên phát là xung đột mạch máu-thần kinh, khi mạch máu chèn ép vào rễ thần kinh, gây mất lớp myelin và tăng tính kích thích của tế bào thần kinh. Điều này dẫn đến các cơn đau đột ngột và dữ dội. Cơ chế này cũng giải thích hiệu quả của thuốc chống động kinh và phẫu thuật giải ép thần kinh.

II. Phương pháp điều trị đau dây V

Hiện nay, có nhiều phương pháp điều trị đau dây V, bao gồm điều trị thuốc, can thiệp phá hủy và can thiệp không phá hủy. Vi phẫu thuật giải ép thần kinh (MVD) là phương pháp hiệu quả cao, giảm đau và hạn chế tái phát. Phương pháp này dựa trên nguyên lý giải phóng thần kinh khỏi sự chèn ép của mạch máu, được áp dụng rộng rãi từ những năm 1980.

2.1. Điều trị thuốc

Carbamazepin là thuốc đầu tay trong điều trị đau dây V, giảm đau cho 70-90% bệnh nhân. Thuốc này ngăn chặn sự phóng điện của thần kinh, giúp kiểm soát cơn đau. Tuy nhiên, thuốc có thể gây tác dụng phụ và không hiệu quả với tất cả bệnh nhân.

2.2. Vi phẫu thuật giải ép thần kinh

Vi phẫu thuật giải ép thần kinh (MVD) là phương pháp không phá hủy, được áp dụng cho bệnh nhân có sức khỏe tốt. Phương pháp này dựa trên việc giải phóng thần kinh khỏi sự chèn ép của mạch máu, mang lại hiệu quả giảm đau cao và ít biến chứng. MVD đã được phát triển và áp dụng rộng rãi tại nhiều trung tâm phẫu thuật thần kinh trên thế giới.

III. Ứng dụng vi phẫu thuật giải ép thần kinh tại Việt Nam

Tại Việt Nam, vi phẫu thuật giải ép thần kinh đã được áp dụng từ cuối những năm 1990 tại các trung tâm lớn như TP Hồ Chí Minh và Hà Nội. Phương pháp này mang lại kết quả giảm đau tốt, nhưng vẫn cần nghiên cứu thêm về chỉ định, quy trình và những khó khăn khi áp dụng.

3.1. Kết quả ban đầu

Các kết quả ban đầu cho thấy vi phẫu thuật giải ép thần kinh giúp giảm đau hiệu quả cho bệnh nhân đau dây V. Tuy nhiên, cần có thêm nghiên cứu để đánh giá tỷ lệ tái phát và các biến chứng có thể xảy ra.

3.2. Thách thức và hướng phát triển

Một trong những thách thức lớn là việc áp dụng kỹ thuật vi phẫu tại các cơ sở y tế nhỏ, nơi thiếu trang thiết bị và chuyên môn. Hướng phát triển trong tương lai là nâng cao chất lượng đào tạo và đầu tư trang thiết bị để mở rộng ứng dụng phương pháp này.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Đau dây thần kinh số V (trigeminal neuralgia), hay còn gọi là đau dây V, "Tic douloureux" hoặc bệnh "Fothergill", là tình trạng đau xuất hiện ở một hoặc nhiều vùng chi phối cảm giác của dây thần kinh sọ số V. Bệnh có đặc trưng lâm sàng là các cơn đau khởi phát đột ngột, thường khu trú một bên mặt, cường độ đau dữ dội, thời gian đau ngắn như điện giật hoặc dao đâm và tái phát thành từng đợt. Tỷ lệ mắc bệnh trong cộng đồng được ghi nhận từ 4 đến 5 người trên 100.000 dân mỗi năm. Trong các thể bệnh, đau dây V nguyên phát (classical/idiopathic trigeminal neuralgia) chiếm trên 90% trường hợp, với nguyên nhân sinh bệnh học chủ yếu bắt nguồn từ hiện tượng xung đột mạch máu - thần kinh tại vùng rễ thần kinh đi vào thân não (Root Entry Zone - REZ).

Cơn đau dây V ảnh hưởng nghiêm trọng đến sinh hoạt, tâm lý và khả năng lao động của người bệnh. Trong thực hành điều trị, bên cạnh liệu pháp nội khoa dùng thuốc, các thủ thuật can thiệp vào hạch Gasser qua da hay xạ trị đa phần mang tính chất phá hủy thần kinh, để lại tỷ lệ di chứng tê mặt, dị cảm hoặc mất cảm giác giác mạc tương đối cao. Ngược lại, vi phẫu thuật giải ép thần kinh (Microvascular Decompression - MVD, hay phẫu thuật Jannetta) là phương pháp can thiệp bảo tồn cấu trúc giải phẫu, giải quyết căn nguyên chèn ép mạch máu mà không phá hủy dây thần kinh, đem lại hiệu quả giảm đau cao và tỷ lệ tái phát thấp.

Tại Việt Nam, kỹ thuật mổ giải ép thần kinh đã bắt đầu được triển khai từ cuối những năm 1990 và đầu những năm 2000 tại Hà Nội và Thành phố Hồ Chí Minh với những kết quả bước đầu khả quan. Tuy nhiên, trước thời điểm nghiên cứu, y văn trong nước chưa có công trình nào tổng kết toàn diện về chỉ định, quy trình phẫu thuật chuẩn hóa, cũng như đánh giá chi tiết các thuận lợi và tai biến khi triển khai kỹ thuật này. Do đó, luận án tiến sĩ y học với đề tài "Nghiên cứu ứng dụng vi phẫu thuật giải ép thần kinh trong điều trị đau dây V" được thực hiện.

Mục tiêu nghiên cứu của luận án được xác định gồm:

1. Xây dựng quy trình vi phẫu thuật giải ép thần kinh trong điều trị đau dây V.
2. Đánh giá kết quả vi phẫu thuật giải ép thần kinh trong điều trị đau dây V.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

• Đối tượng nghiên cứu: Gồm 93 bệnh nhân được chẩn đoán xác định đau dây thần kinh số V nguyên phát, có chỉ định và được thực hiện vi phẫu thuật giải ép thần kinh tại Khoa Phẫu thuật Thần kinh, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, Hà Nội.
• Phạm vi thời gian: Thu thập số liệu trong 3 năm, từ ngày 01/01/2011 đến ngày 31/12/2013; tổng kết và xử lý số liệu vào tháng 06/2014 nhằm bảo đảm thời gian theo dõi hậu phẫu tối thiểu 6 tháng đối với toàn bộ bệnh nhân.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Văn bản luận án đã hệ thống hóa lịch sử nghiên cứu và các phương pháp can thiệp điều trị đau dây thần kinh số V trên thế giới và tại Việt Nam:

Lịch sử phát triển các phương pháp điều trị đau dây V:
- 1942: Bergouignan áp dụng Diphenylhydantoin điều trị đau dây V.
- 1959: W. James Gardner mô tả kỹ thuật giải ép rễ thần kinh số V.
- 1960: Braham và Saia ghi nhận hiệu quả của Phenytoin; Gardner & Miklos giải ép dây V và VII.
- 1962: Blom công bố hiệu quả của Carbamazepin; FDA phê duyệt Tegretol năm 1974.
- 1967: Peter Jannetta công bố chuỗi ca phẫu thuật MVD sử dụng kính vi phẫu và miếng đệm Teflon.
- Thập niên 1970: Nguyễn Thường Xuân (BV Việt Đức) diệt hạch Gasser bằng huyết thanh nóng (80% tốt/200 ca).
- 1971: Leksell ứng dụng xạ trị định vị hạch Gasser, sau chuyển mục tiêu sang vùng REZ (Kondziolka 1996).
- 1996-2007: Các công trình MVD dài hạn của Barker & Jannetta (1185 ca), Apfelbaum (406 ca), Sindou (362 ca).
- Đầu thập niên 2000: Triển khai MVD tại Việt Nam (Đồng Văn Hệ tại BV Việt Đức, Võ Văn Nho tại BV Chợ Rẫy).

Các hướng nghiên cứu điều trị được luận án điểm lại bao gồm:

• Điều trị nội khoa: Carbamazepin được xác định là thuốc lựa chọn hàng đầu (tiêu chuẩn vàng) giúp giảm đau từ 70% đến 90% trường hợp ban đầu, hoạt động theo cơ chế ức chế phóng điện và giảm đáp ứng synap thần kinh. Các thuốc khác bao gồm Oxcarbazepin (Solaro 1998, 2000), Phenytoin, Baclofen (chất chủ vận GABA), thuốc chống trầm cảm ba vòng (Amitriptylin, Nortriptylin dùng cho đau kiểu không điển hình) và phác đồ bậc thang của Cohen Jeffrey (2002). Khoảng 25% đến 50% bệnh nhân giảm hoặc mất đáp ứng thuốc sau một thời gian điều trị.
• Các can thiệp phá hủy hạch Gasser qua da: Thực hiện qua lỗ bầu dục theo kỹ thuật Hartel, bao gồm diệt hạch bằng huyết thanh nóng 60-90°C (Nguyễn Thường Xuân), diệt hạch bằng sóng cao tần (Radiofrequency - RF, 50-90°C nhằm tổn thương sợi A-delta và C, Võ Văn Nho công bố 2100 ca), bơm Glycerol 99,9% và ép hạch bằng bóng áp lực (1,3-1,5 atm tạo bóng hình quả lê). Nhóm phương pháp này có tỷ lệ giảm đau ban đầu 80-90% nhưng tỷ lệ tái phát sau 3 năm lên tới 50-60% và di chứng tê mặt chiếm hơn 50%, kèm nguy cơ mất cảm giác giác mạc (4%) hoặc mất kiểm soát đau (anesthesia dolorosa 2-4%).
• Xạ trị định vị (Gamma Knife, LINAC): Tác động liều 70-90 Gy vào vùng REZ (Kondziolka 1996, Linskey 2008), giảm đau sau 4 tuần ở khoảng 88% bệnh nhân, nhưng tỷ lệ tái phát hàng năm khoảng 12% và chi phí thiết bị cao.
• Phẫu thuật cắt thần kinh trong lịch sử: Cắt thần kinh ngoại vi (nhánh trên ổ mắt V1, dưới ổ mắt V2); phẫu thuật Spiller-Frazier (Hartley-Krause 1891) cắt rễ qua hố sọ giữa; phẫu thuật Walter Dandy cắt rễ cảm giác qua hố sọ sau. Các phương pháp này để lại tỷ lệ mất cảm giác, tê bì mặt và biến chứng ngoại khoa cao nên hiện nay hầu như không còn áp dụng đơn thuần.
• Phẫu thuật vi phẫu giải ép thần kinh (Jannetta): Barker và Jannetta (1996) theo dõi 1185 ca trong 20 năm ghi nhận tỷ lệ hết đau sớm là 82%, sau 10 năm là 64%, tỷ lệ tái phát 1%/năm. Apfelbaum (2002) báo cáo tỷ lệ giảm đau 97% trên 406 bệnh nhân; Marc Sindou (2007) ghi nhận tỷ lệ giảm đau 73,38% sau 15 năm trên 362 ca. Tại Việt Nam, Đồng Văn Hệ công bố tỷ lệ thành công 91% (96 ca), Võ Văn Nho (2013) ghi nhận giảm đau ban đầu 96,3%. Cải tiến nội soi hỗ trợ (Fukusima, Charles Teo, Reza Jarrahy) giúp mở rộng tầm nhìn ở vùng khuất mặt trước rễ thần kinh.

Luận án lựa chọn giải quyết khoảng trống về việc chuẩn hóa quy trình phẫu thuật MVD theo đường mổ sau xoang sigma sử dụng màng não nhân tạo Neuro-Patch, xây dựng danh mục chỉ định và giải pháp phòng ngừa, xử trí tai biến phẫu thuật phù hợp với điều kiện cơ sở vật chất ngoại thần kinh tại Việt Nam.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và giải phẫu ứng dụng

• Cơ chế bệnh sinh: Hiện tượng quai mạch máu đè ép liên tục vào vùng chuyển tiếp rễ thần kinh (REZ) kết hợp với xung động theo nhịp đập của tim gây chà xát và mất lớp vỏ myelin (demyelination). Tế bào thần kinh bị mất cách ly điện học sẽ tăng tính kích thích (irritation), dẫn đến hiện tượng phóng điện kịch phát mất kiểm soát, tạo nên các cơn đau dữ dội khi có kích thích cơ học nhẹ.
• Giải phẫu đại thể: Dây V xuất phát từ mặt trước bên cầu não với rễ cảm giác lớn và rễ vận động nhỏ, đi vào hố Meckel tạo thành hạch Gasser, sau đó chia 3 nhánh: nhánh mắt ($V_1$), nhánh hàm trên ($V_2$) và nhánh hàm dưới ($V_3$).
• Giải phẫu vi thể góc cầu - tiểu não: Dây V thuộc phức hợp mạch máu - thần kinh phía trên (upper neurovascular complex), liên quan trực tiếp với nhân răng tiểu não, động mạch tiểu não trên (SCA - chiếm 74-80% nguyên nhân chèn ép theo Sindou), tĩnh mạch đá trên (tĩnh mạch Dandy), động mạch tiểu não trước dưới (AICA), động mạch tiểu não sau dưới (PICA), động mạch đốt sống và động mạch thân nền. Nghiên cứu giải phẫu tử thi của Haines cho thấy có 17,5% người bình thường có tiếp xúc mạch máu - thần kinh mà không có triệu chứng đau lúc sống; Dandy ghi nhận tiếp xúc với SCA ở 30,7% ca mổ hố sau.

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả tiến cứu kết hợp xây dựng và áp dụng quy trình can thiệp lâm sàng.
• Quy trình thiết kế nghiên cứu: Gồm 4 bước: (1) Xây dựng quy trình vi phẫu thuật $\rightarrow$ (2) Áp dụng quy trình trên 93 bệnh nhân $\rightarrow$ (3) Đánh giá kết quả áp dụng $\rightarrow$ (4) Hoàn thiện quy trình và đề xuất.
• Cỡ mẫu nghiên cứu: Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho một tỷ lệ: $$n = Z_{1-\alpha/2}^2 \frac{p(1-p)}{\epsilon^2 p^2}$$ Với mức ý nghĩa thống kê $\alpha = 0,05$ ($Z_{1-\alpha/2} = 1,96$), tỷ lệ thành công tham khảo $p = 0,91$ (theo nghiên cứu năm 2009 của Đồng Văn Hệ tại Bệnh viện Việt Đức), độ sai lệch tương đối $\epsilon = 0,1$. Cỡ mẫu thực tế thu thập được trong giai đoạn 2011-2013 là 93 bệnh nhân.
• Phương tiện nghiên cứu: Kính vi phẫu Carl Zeiss (NC 04 và Vario S700 có hệ thống ghi hình), bộ dụng cụ vi phẫu thần kinh (kéo vi phẫu dài/ngắn, dao điện lưỡng cực bipolar, spatula thẳng/cong, van vén não nhỏ), vật liệu giải ép bằng màng não nhân tạo Neuro-Patch.
• Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân chẩn đoán xác định đau dây V nguyên phát theo tiêu chuẩn Hiệp hội Nhức đầu Quốc tế (IHS 2004), hình ảnh cộng hưởng từ loại trừ u hoặc dị dạng mạch hố sau, được phẫu thuật MVD tại Bệnh viện Việt Đức, theo dõi hậu phẫu tối thiểu 6 tháng và tự nguyện ký biên bản đồng ý tham gia nghiên cứu.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân có bệnh lý nội khoa mạn tính nặng chống chỉ định phẫu thuật, phát hiện u hoặc dị dạng mạch trong mổ, hồ sơ bệnh án không đầy đủ dữ liệu hoặc bệnh nhân từ chối tham gia.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan

Chương này tập trung trình bày toàn diện các khía cạnh dịch tễ học, lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, sinh bệnh học và phân tích so sánh các biện pháp điều trị đau dây V:

• Dịch tễ và lâm sàng: Bệnh phổ biến ở lứa tuổi 50-70, nữ giới mắc nhiều hơn nam giới (tỷ lệ khoảng 1,5:1 đến 2:1), vị trí đau bên phải gặp nhiều hơn bên trái. Khoảng 5% bệnh nhân có yếu tố gia đình và 3-5% bệnh nhân xơ cứng rải rác (multiple sclerosis) mắc đau dây V. Biểu hiện lâm sàng chia 2 kiểu: Kiểu 1 (trên 50% là cơn đau kịch phát, đột ngột, như dao đâm/điện giật, có khoảng lặng không đau giữa các cơn) và Kiểu 2 (trên 50% đau liên tục, dai dẳng, nóng bỏng). Đau chủ yếu ở nhánh $V_2$ và $V_3$, nhánh $V_1$ đơn thuần chỉ chiếm khoảng 5%. Bệnh nhân thường có "vùng cò súng" (trigger point/zone) tại má, môi, lợi, khởi phát cơn đau khi nhai, nuốt, rửa mặt hoặc gió thổi.
• Chẩn đoán hình ảnh: Chụp mạch não (AG) có độ rủi ro cao và hiệu quả thấp nên đã bị thay thế. Chụp cộng hưởng từ (MRI) từ 1.5 Tesla trở lên với các xung chuyên biệt (T2 CISS, SPGR, MRA dựng mạch 3 chiều) đóng vai trò then chốt giúp loại trừ khối choán chỗ hố sau, xác định vị trí và mức độ xung đột mạch máu - thần kinh trước mổ.
• Chẩn đoán phân biệt: Phân biệt với đau dây V thứ phát (có tổn thương thực thể, có thể kèm thiếu sót thần kinh), viêm tai, viêm xoang, glôcôm cấp, bệnh lý răng hàm mặt, đau sau Herpes, đau dây thần kinh số IX, đau đầu chuỗi (Cluster), hội chứng SUNCT, phình động mạch não và đau cơ mặt.

Phương pháp can thiệp	Tỷ lệ giảm đau sớm	Giảm đau sau 1 năm	Giảm đau sau 3 năm	Tỷ lệ tê bì, giảm cảm giác	Tỷ lệ tái phát	Biến chứng đặc thù
Vi phẫu thuật giải ép (MVD)	90 - 95%	80 - 91%	75 - 85%	~ 7%	~ 1% / năm	Chảy máu, rò DNT, tổn thương dây VII-VIII
Can thiệp hạch qua da (RF/Bóng/Glycerol)	80 - 90%	54 - 64%	50 - 60%	~ 50%	12% sau 1 năm; 45% sau 3 năm	Mất kiểm soát đau (2-4%), tê giác mạc (4%), yếu cơ nhai (50%)
Xạ trị định vị (Gamma Knife/LINAC)	~ 83%	69 - 72%	~ 52%	9 - 37%	12% sau 1 năm; 28% sau 2 năm	Tác dụng muộn (~4 tuần), chi phí cao

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết quy trình chuẩn hóa kỹ thuật phẫu thuật, phòng ngừa tai biến và kế hoạch theo dõi bệnh nhân:

Quy trình 6 bước vi phẫu thuật giải ép thần kinh (MVD):
[Bước 1: Tư thế]       -> Đầu và thân nghiêng 90 độ, bộc lộ mốc xoang ngang - xoang sigma
[Bước 2: Rạch da]      -> Rạch thẳng sau tai 3 - 5 cm song song trục cơ thể
[Bước 3: Mở xương]     -> Mở xương sau xoang sigma đường kính ~ 2 cm, mở màng cứng
[Bước 4: Bộc lộ góc]   -> Dưới kính vi phẫu: hút dịch não tủy, xác định lều tiểu não, dây VII-VIII, TM Dandy
[Bước 5: Giải ép]      -> Bóc tách mạch chèn ép, chèn màng não nhân tạo Neuro-Patch cách ly dây V
[Bước 6: Đóng vết mổ]  -> Cầm máu, đóng kín màng cứng, đặt lại bột xương, đóng da nhiều lớp

Quy trình quản lý tai biến và chăm sóc được xác lập chi tiết:

• Xử trí tai biến trong mổ:
  • Rách xoang tĩnh mạch ngang/sigma: Dùng Surgicel ép cầm máu đối với vết rách nhỏ; khâu phục hồi bằng chỉ nhỏ kết hợp cân cơ nếu rách lớn.
  • Tổn thương tĩnh mạch Dandy: Ép Surgicel 10-15 phút, nâng cao đầu, hạ huyết áp tâm thu xuống khoảng 90 mmHg, dùng ống hút lớn kiểm soát phẫu trường; chỉ đốt hủy tĩnh mạch khi bắt buộc.
  • Rối loạn nhịp tim trong mổ: Khi nhịp tim nhanh và tăng huyết áp do kích thích thân não, dừng thao tác phẫu thuật, rút miếng đệm, phối hợp thuốc giảm đau sâu (Fentanyl, Sufentanyl, Remifentanil) hoặc thuốc chẹn beta. Khi nhịp tim chậm hoặc ngừng tim, lập tức rút bỏ miếng giải ép, dùng Atropin hoặc phác đồ cấp cứu hồi sinh tim phổi (Adrenalin).
  • Bảo vệ phức hợp dây VII - VIII: Vén tiểu não nhẹ nhàng sau khi đã giải phóng dịch não tủy, phẫu tích giải phóng màng nhện để giảm áp lực tỳ đè lên dây thần kinh tiền đình - ốc tai nhằm phòng tránh biến chứng điếc tiếp nhận sau mổ.
• Quản lý biến chứng sau mổ:
  • Chảy máu màng não / dập tiểu não: Chụp cắt lớp vi tính (CT) sọ não kiểm tra khi tri giác bệnh nhân suy giảm hoặc khó cai máy thở; chỉ định mổ lấy máu tụ nếu khối lượng lớn, dẫn lưu não thất ra ngoài 5-7 ngày nếu có giãn não thất tắc nghẽn.
  • Viêm màng não hóa học: Ghi nhận tỷ lệ khoảng 11% trong các tài liệu tham khảo; điều trị đáp ứng nhanh với liệu trình Corticoid tĩnh mạch trong 3-5 ngày.
  • Rò dịch não tủy qua vết mổ hoặc qua mũi: Khâu tăng cường vết mổ, đặt dẫn lưu thắt lưng liên tục 5-7 ngày, kháng sinh phòng ngừa, kết hợp nằm đầu cao.
• Chăm sóc hậu phẫu 2 giai đoạn:
  • Giai đoạn hồi tỉnh (2-4 giờ): Theo dõi sát sinh hiệu, đường kính và phản xạ đồng tử, kiểm soát nôn và đau đầu.
  • Giai đoạn buồng bệnh (Ngày 1 đến ngày thứ 7): Ngày 1-2 nằm đầu bằng, duy trì huyết áp dưới 160 mmHg, dùng Cephalosporin thế hệ 3 tĩnh mạch (3g/ngày trong 7 ngày), dung dịch Natriclorua 0,9% và Paracetamol; từ ngày thứ 3 cho bệnh nhân vận động nhẹ nhàng, thay băng cách ngày và cắt chỉ vào ngày hậu phẫu thứ 7.
• Đánh giá kết quả: Sử dụng thang điểm giảm đau của R. Apfelbaum để phân loại mức độ hết đau hoàn toàn, giảm đau một phần hoặc không giảm đau; đánh giá kết quả trên 92 bệnh nhân (loại trừ 1 trường hợp tử vong sớm sau mổ).

Kết quả và những đóng góp mới

Những đóng góp mới của luận án

• Về mặt kỹ thuật và thực tiễn lâm sàng: Luận án đã xây dựng và chuẩn hóa thành công quy trình vi phẫu thuật giải ép thần kinh số V gồm 6 bước thực hành chuẩn mực, đường mổ nhỏ sau xoang sigma (đường kính mở xương ~2 cm), thao tác bộc lộ góc cầu - tiểu não dưới kính vi phẫu và kỹ thuật đặt vật liệu nhân tạo Neuro-Patch.
• Về kiểm soát tai biến phẫu thuật: Luận án đã hệ thống hóa các tiêu chuẩn chẩn đoán, biện pháp dự phòng và phác đồ xử trí đồng bộ cho các tai biến nguy hiểm trong mổ (chảy máu xoang tĩnh mạch, tổn thương tĩnh mạch Dandy, phản xạ rối loạn nhịp tim thân não) và các biến chứng sau mổ (rò dịch não tủy, viêm màng não hóa học, dập não hố sau).
• Về mặt dữ liệu khoa học: Luận án cung cấp bộ dữ liệu lâm sàng tiến cứu trên 93 bệnh nhân tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, làm cơ sở khoa học khẳng định tính an toàn, tính khả thi và hiệu quả bảo tồn chức năng thần kinh của vi phẫu thuật Jannetta trong điều kiện thực tế của hệ thống ngoại thần kinh tại Việt Nam.

Kiến nghị và đề xuất từ nghiên cứu

• Cần chỉ định phẫu thuật MVD sớm cho các bệnh nhân đau dây V nguyên phát điển hình sau khi thất bại với điều trị nội khoa hoặc không dung nạp thuốc, có bằng chứng xung đột mạch máu trên phim chụp cộng hưởng từ và có đủ sức khỏe gây mê hồi sức.
• Kỹ thuật vi phẫu thuật giải ép thần kinh cần được triển khai tại các trung tâm phẫu thuật thần kinh có trang bị kính vi phẫu độ phóng đại tốt, bộ dụng cụ vi phẫu chuyên dụng và đội ngũ phẫu thuật viên được đào tạo bài bản về giải phẫu góc cầu - tiểu não.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế của nghiên cứu: Thời gian theo dõi bệnh nhân trong nghiên cứu tiến cứu là tối thiểu 6 tháng (tổng kết tháng 06/2014 cho các ca mổ đến hết 2013), chưa đủ dài để đánh giá toàn diện tỷ lệ tái phát đau sau 5 năm, 10 năm hoặc 15 năm như các công trình quốc tế quy mô lớn của Barker hay Sindou. Ngoài ra, kỹ thuật nội soi hỗ trợ (endoscopy-assisted) chỉ mới dừng lại ở mức độ tổng quan tài liệu lý thuyết, chưa được áp dụng trực tiếp trong chuỗi ca bệnh này.
• Hướng nghiên cứu tiếp theo: Tiếp tục theo dõi dọc dài hạn thuần tập 93 bệnh nhân đã mổ để thu thập số liệu tái phát theo từng năm; nghiên cứu ứng dụng kết hợp ống nội soi góc nhìn 0 độ và 30 độ trong vi phẫu thuật nhằm khắc phục các góc khuất tầm nhìn của kính vi phẫu tại mặt trước rễ thần kinh sát thân não.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo chuyên môn phục vụ các nhóm đối tượng:

• Phẫu thuật viên ngoại thần kinh và học viên sau đại học: Cung cấp tài liệu mô tả chi tiết giải phẫu vi thể vùng góc cầu - tiểu não, quy trình 6 bước mổ giải ép thần kinh, kỹ thuật thao tác vi phẫu với màng não nhân tạo Neuro-Patch và phác đồ xử trí cấp cứu các biến chứng mạch máu, tim mạch trong mổ.
• Bác sĩ nội thần kinh và bác sĩ chuyên khoa đau: Tham khảo tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng theo IHS 2004, phác đồ dùng thuốc chống động kinh bậc thang (Carbamazepin, Oxcarbazepin, Baclofen, Gabapentin) và xác lập thời điểm chuyển viện phẫu thuật phù hợp khi điều trị nội khoa thất bại.
• Bác sĩ chẩn đoán hình ảnh: Cung cấp thông tin về các xung cộng hưởng từ độ phân giải cao (T2 CISS, SPGR, MRA 3D) trong việc phát hiện và đánh giá mức độ xung đột mạch máu - thần kinh quanh vùng REZ.

Câu hỏi thường gặp

1. Nguyên nhân chính gây đau dây thần kinh số V nguyên phát được xác định trong luận án là gì?
Nguyên nhân chính chiếm trên 90% các trường hợp đau dây V nguyên phát là do sự xung đột mạch máu - thần kinh, cụ thể là quai mạch máu đè ép liên tục vào rễ thần kinh tại vùng đi vào thân não (REZ). Lực đè ép kết hợp với xung động nhịp tim làm mất lớp vỏ myelin (demyelination), khiến sợi thần kinh tăng tính kích thích và phóng điện mất kiểm soát.

2. Vi phẫu thuật giải ép thần kinh (MVD) có ưu điểm gì vượt trội so với các kỹ thuật can thiệp phá hủy hạch Gasser qua da?
MVD là phương pháp can thiệp bảo tồn không phá hủy cấu trúc giải phẫu của dây thần kinh, giúp duy trì cảm giác vùng mặt và chức năng các dây thần kinh sọ. MVD đạt tỷ lệ giảm đau sớm từ 90-95%, giảm đau kéo dài sau 10 năm từ 74-81% và tỷ lệ tái phát thấp (khoảng 1%/năm), trong khi can thiệp phá hủy qua da để lại di chứng tê bì, giảm cảm giác mặt ở trên 50% bệnh nhân và tỷ lệ tái phát sau 3 năm lên tới 45-50%.

3. Quy trình vi phẫu thuật giải ép thần kinh trong luận án gồm những bước cơ bản nào?
Quy trình gồm 6 bước:

• Bước 1: Đặt tư thế bệnh nhân (đầu và thân nghiêng 90 độ, xác định mốc xoang ngang và xoang sigma).
• Bước 2: Rạch da thẳng sau tai dài 3-5 cm song song trục cơ thể.
• Bước 3: Mở xương sau xoang sigma đường kính khoảng 2 cm và mở màng cứng.
• Bước 4: Bộc lộ vùng góc cầu - tiểu não dưới kính vi phẫu, xác định phức hợp dây VII-VIII, lều tiểu não và tĩnh mạch Dandy.
• Bước 5: Bóc tách xác định mạch máu chèn ép và đặt miếng màng não nhân tạo Neuro-Patch ngăn cách mạch máu với dây V.
• Bước 6: Kiểm tra cầm máu, đóng kín màng cứng, đặt lại bột xương và đóng vết mổ nhiều lớp.

4. Khi xảy ra biến chứng rối loạn nhịp tim hoặc tổn thương tĩnh mạch Dandy trong lúc mổ, phẫu thuật viên cần xử trí như thế nào?

• Đối với rối loạn nhịp tim: Nếu nhịp nhanh và tăng huyết áp do kích thích phản xạ thân não, cần lập tức dừng thao tác, rút miếng đệm giải ép và phối hợp thuốc giảm đau sâu hoặc thuốc ức chế beta; nếu nhịp tim chậm hoặc ngừng tim, phải rút ngay kích thích, tiêm Atropin và thực hiện cấp cứu ngừng tuần hoàn nếu cần.
• Đối với tổn thương tĩnh mạch Dandy: Dùng vật liệu cầm máu Surgicel ép tại chỗ 10-15 phút, nâng cao đầu bệnh nhân, phối hợp với bác sĩ gây mê hạ huyết áp tâm thu xuống khoảng 90 mmHg và dùng ống hút lớn kiểm soát phẫu trường; hạn chế tối đa việc đốt bỏ tĩnh mạch này.

5. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân vào nhóm nghiên cứu phẫu thuật tại Bệnh viện Việt Đức gồm những gì?
Bệnh nhân được chẩn đoán xác định đau dây thần kinh số V nguyên phát; hình ảnh chụp cộng hưởng từ góc cầu - tiểu não không có khối u vùng hố sau; có chỉ định mổ giải ép do điều trị nội khoa thất bại, dị ứng thuốc hoặc tái phát sau các can thiệp khác; đầy đủ hồ sơ xét nghiệm và hình ảnh trước mổ; được theo dõi hậu phẫu tối thiểu 6 tháng và tự nguyện ký biên bản đồng ý tham gia nghiên cứu.

Kết luận

Luận án đã tổng kết cơ sở lý luận, giải phẫu ứng dụng và hoàn thiện quy trình vi phẫu thuật giải ép thần kinh số V theo đường sau xoang sigma sử dụng miếng đệm nhân tạo Neuro-Patch. Nghiên cứu tiến cứu trên 93 bệnh nhân tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức đã xây dựng các tiêu chuẩn kỹ thuật, hệ thống chỉ định lâm sàng và các giải pháp xử trí biến chứng chu phẫu một cách chặt chẽ. Kết quả của luận án khẳng định vi phẫu thuật giải ép thần kinh là phương pháp điều trị căn nguyên hiệu quả, bảo tồn được chức năng thần kinh và có tính ứng dụng thực tiễn cao trong chuyên ngành ngoại thần kinh tại Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Các kiến thức tổng quát về bệnh đau dây thần kinh số V 1. Có hai loại đau dây V: đau nguyên phát chiếm hơn 90%, đau dây V thứ phát thường có nguyên nhân cụ thể (khối u, nang bì…). Đau dây V nguyên phát (idiopathic), hay còn tên khác là đau dây V kinh điển (classical TN).

Theo Hội Nhức đầu Quốc tế (IHS) phần lớn nguyên nhân đau dây V nguyên phát do mạch máu chèn ép thần kinh, hay ở vùng gần thân não (root entry zone/REZ) [1]. Khái niệm đau dây V trong đề tài này tương đương với đau dây V nguyên phát, loại trừ các nguyên nhân khối u chèn ép dây V. Dịch tễ học Theo Tổ chức Quốc tế các Bệnh hiếm (NORD) tỷ lệ bệnh ước 1,7 triệu trong dân số Hoa Kỳ. Cũng nghiên cứu này ở Hoa Kỳ cho tỷ lệ 4-5 /100.000 dân mắc mới mỗi năm [5],[9],[15].

Tuổi hay gặp từ 50 đến 70 tuổi. Tỷ lệ tăng dần theo tuổi thọ, do đó các nước phát triển, dân số già có nhiều bệnh nhân hơn. Mặc dù có gặp ở bệnh nhân dưới 50 tuổi nhưng hiếm gặp ở người trẻ hơn 30 tuổi, có khoảng 1% số bệnh nhân dưới 20 tuổi. Số bệnh nhân nữ xấp xỉ gấp hai lần số nam.

Vị trí đau bên phải hay gặp hơn bên trái. Các yếu tố nguy cơ Có một số yếu tố nguy cơ được xác định của bệnh đau dây V bao gồm: tuổi, giới, tiền sử gia đình, bệnh xơ cứng rải rác. Lứa tuổi nguy cơ hay gặp sau tuổi 50. Giới nữ nguy cơ bị bệnh cao hơn gấp khoảng 1,5 lần giới nam.

4 Có khoảng 5% bệnh nhân có yếu tố gia đình liên quan đến di truyền. Đặc biệt trên những bệnh nhân xơ cứng rải rác có khoảng 3-5% bị mắc đau dây V [5]. Cơ chế sinh bệnh học đau dây V Cho đến nay, cơ chế của bệnh thực sự chưa được rõ ràng, nhưng giả thiết được nhiều người thừa nhận là: - Xung đột mạch máu- thần kinh: sự đè ép liên tục của mạch máu vào rễ thần kinh lớp vỏ, kèm theo tác động của nhịp đập tim sẽ khuếch đại lên, kết quả là gây ra sự chà sát, mất lớp myelin ở vỏ (demyelination). Không có sự cách ly thích đáng, tế bào thần kinh sẽ tăng tính kích thích (irritation) và trở nên phóng điện mất kiểm soát và khi bị kích thích do nhịp đập của mạch máu sẽ khởi phát gây ra các cơn đau.

Đó được coi là nguyên nhân của 90% các đau dây V nguyên phát. Ở người trẻ tuổi, nguyên nhân chính chèn ép do các mạch máu, hoặc đơn độc hay phối hợp với các mạch máu khác. Đó cũng là cơ sở giải thích tác dụng của thuốc chống động kinh cho đau dây V và phẫu thuật giải phóng thần kinh khỏi sự chèn ép của mạch máu [16],[17]. Các nguyên nhân có thể ở ngoại vi hay trung ương đều được chấp nhận.

Giải phẫu dây thần kinh số V và liên quan với vùng góc cầu-tiểu não Giải phẫu dây thần kinh số V và liên quan của nó với các thành phần vùng góc cầu-tiểu não chiếm vai trò quan trọng cho các phẫu thuật viên. Việc nắm được kiến thức giải phẫu là điều kiện tiên quyết khi mổ giải ép thần kinh. Trong phần này chúng tôi trình bày theo dàn bài phù hợp với thực tiễn lâm sàng có tính ứng dụng cao, bao gồm: - Giải phẫu đại thể dây thần kinh số V: trình bày về đường đi, các mốc giải phẫu và phân nhánh cảm giác của thần kinh V chủ yếu vùng ngoại vi. - Giải phẫu vi thể thần kinh V và liên quan vùng góc cầu-tiểu não: phần này sẽ trình bày giống như lối tiếp cận khi mổ kính vi phẫu đi theo đường sau xoang sigma.

Ngoài ra là liên quan giữa thần kinh các thành phần lân cận, đặc biết với mạch máu. Giải phẫu đại thể dây thần kinh số V Dây thần kinh V hay còn gọi là dây thần kinh sinh ba (trigeminal nerve), là dây thần kinh sọ lớn nhất. Chức năng hỗn hợp, cảm giác là chính: vùng da mặt, phần lớn da đầu, mắt, khoang miệng mũi, màng cứng nền sọ trước. Một phần vận động cho các cơ nhai, bụng trước cơ hai bụng và cơ hàm-móng.

Ngoài ra nó còn chứa các sợi cảm giác bản thể từ các cơ nhai và có thể từ các cơ mặt (qua các nhánh nối với thần kinh mặt). Thần kinh V chia thành ba nhánh lớn: nhánh mắt, nhánh hàm trên, nhánh hàm dưới. Dây thần kinh V đi ra từ mặt trước bên cầu não, gần bờ trên, bởi một rễ cảm giác lớn và một rễ vận động nhỏ, rễ vận động nằm ở trước trong rễ cảm giác. Từ mặt trước cầu não, rễ vận động đi ra trước dưới lều tiểu não vùng góc cầu-tiểu não và xoang đá trên rồi liên tiếp với hạch sinh ba tại bờ lõm của hạch.

Bờ lồi của hạch chia thành ba nhánh: thần kinh mắt, thần kinh hàm trên và phần cảm giác thần kinh hàm dưới. Rễ vận động đi ra trước ở dưới hạch sinh ba rồi đi vào nhánh hàm dưới. Hạch sinh ba chiếm một ngách của ổ thần kinh sinh ba trong phần màng não cứng phủ ấn sinh ba ở gần đỉnh phần đá xương thái dương. Hạch nằm ở độ sâu 4,5-5,0 cm kể từ mặt bên của đầu, ở ngang mức với đầu sau của cung gò má; nó có hình liềm với bờ lõm hướng về phía trước ngoài.

Phía bên trong hạch Gasser là động mạch cảnh trong nằm trong phần sau xoang hang, bên dưới là rễ vận động của thần kinh V, thần kinh đá lớn, đỉnh của phần đá xương thái dương, lỗ rách và động mạch cảnh trong nằm trong ống động mạch cảnh. Nó tiếp nhận các sợi đến từ đám rối giao cảm động mạch cảnh trong và tách ra các nhánh tới lều tiểu não. Phân nhánh của dây V [18],[19]:  Nhánh mắt (ophthalmic branch-V1) Phân nhánh: nhánh mắt cho các nhánh sau: + Thần kinh lệ. 6 + Thần kinh trên trán.

+ Thần kinh trên ổ mắt. + Thần kinh trên ròng rọc. + Thần kinh mũi-mi. + Thần kinh sàng trước.

+ Thần kinh mi dài. + Thần kinh sàng sau. + Thần kinh dưới ròng rọc. Cảm giác chi phối của nhánh mắt: + Màng cứng vùng trán.

+ Một phần niêm mạc mũi. + Da phần trên của mặt: mũi, mi trên, trán. Phân nhánh của nhánh thần kinh mắt [19] 7  Nhánh hàm trên ( maxillary branch-V2) Phân nhánh: nhánh hàm trên cho các nhánh sau: + Thần kinh dưới ổ mắt. + Nhánh màng não.

+ Các nhánh thần kinh huyệt răng trên. + Hạch chân bướm-khẩu cái. + Các nhánh hạch. Cảm giác chi phối của nhánh hàm trên: + Một ít cho màng não, răng lợi hàm trên, niêm mạc phần sau ổ mũi, tỵ hầu, khẩu cái, da vùng giữa mặt, bao gồm môi trên, cánh mũi, mi dưới và gò má.

 Nhánh hàm dưới ( mandibular branch-V3) Phân nhánh: + Nhánh màng não hay thần kinh gai. + Thần kinh cơ chân bướm trong. + Thân trước thần kinh hàm dưới. + Thân sau thần kinh hàm dưới.

Cảm giác: + Răng lợi hàm dưới, da vùng thái dương, một phần loa tai bao gồm ống tai ngoài và màng nhĩ, môi dưới, phần dưới của mặt, niêm mạc của hai phần ba trước lưỡi và sàn ổ miệng. Phân nhánh thân trước thần kinh hàm dưới [19] Hình 1. Phân nhánh thân sau thần kinh hàm dưới [19] 1. Giải phẫu vi thể thần kinh V và liên quan vùng góc cầu-tiểu não Góc cầu-tiểu não là vùng chật hẹp của hố sau, có nhiều cấu trúc mạch máu thần kinh quan trọng, liên quan mật thiết với dây thần kinh số V.

Dây V nằm trong thành phần của phức hợp mạch máu – thần kinh phía trên (upper neurovascular complex) bao gồm dây V, nhân răng tiểu não, động mạch tiểu não trên, tĩnh mạch đá trên [20],[21],[22]. 9 Chúng tôi miêu tả giải phẫu vi thể dây V dựa trên đường mổ sau xoang sigma, dùng kính vi phẫu để phù hợp với giải phẫu ứng dụng lâm sàng. Liên quan đến động mạch Dây thần kinh số V có vị trí gần với động mạch tiểu não trên, và có thể có tiếp xúc giữa mạch máu và thần kinh V [23]. Trên nghiên cứu giải phẫu của những bệnh nhân đau dây V cho thấy đa số nguyên nhân do động mạch tiểu não sau tiếp xúc với thần kinh V (74%-80% theo Sindou), vị trí hay gặp là vùng đi ra từ thân não của thần kinh.

Tuy vậy không phải trường hợp có tiếp xúc mạch máu với thần kinh V cũng gây đau. Haines mổ 40 dây V trên 20 tử thi (tử vong không có đau dây V lúc sống) thấy có chèn ép mạch máu thần kinh 7 trường hợp (17,5%). Ngoài ra, trên 125 bệnh nhân mổ vùng hố sau, Dandy gặp động mạch tiểu não trên ở 30,7% các trường hợp [24]. Các động mạch có tần suất tiếp xúc với dây V có thể gặp là động mạch tiểu não trước dưới, động mạch tiểu não sau dưới, động mạch đốt sống, động mạch thân nền.

Bộc lộ vùng góc cầu-tiểu não theo đường sau xoang sigma [25] 11 Hình 1. Liên quan giữa thần kinh V và động mạch vùng góc cầu-tiểu não [26] 1. Liên quan đến tĩnh mạch Tiếp xúc tĩnh mạch gặp tỷ lệ ít hơn, hay gặp tĩnh mạch đá trên (TM Dandy), ngoài ra còn các tĩnh mạch khác như nhánh ngang cầu não, tĩnh mạch rãnh cầu, tĩnh mạch cuống não giữa.Trường hợp tĩnh mạch hay gặp ở bệnh nhân trẻ tuổi (dưới 30) và có tiên lượng giảm đau sau mổ không tốt. Liên quan giữa thần kinh V và tĩnh mạch vùng góc cầu-tiểu não [26] 1.

Chẩn đoán bệnh đau dây V 1. Triệu chứng lâm sàng. Đau dây V có các tính chất rất đặc trưng là đau đột ngột, cơn ngắn vài giây đến vài chục giây, có chu kỳ. Tính chất đau như cắt, dao đâm, hay như điện giật.

Ngoài cơn đau bệnh nhân như bình thường [5],[27],[28],[29]. Đau hay xảy ra ở nhánh hàm trên và hàm dưới, đôi khi bệnh nhân đau vùng trán thậm chí toàn bộ một bên mặt. Đau đơn thuần nhánh mắt gặp ít khoảng 5%. Đau nhánh V2, V3 thường biểu hiện vùng da mặt ứng với hàm trên và hàm dưới.

Nhưng một số bệnh nhân lại đau răng, lợi, lưỡi, hoặc trong mũi. Vị trí hay gặp đau vùng mặt phải nhiều hơn bên trái, trong cơn đau không có trường hợp đau từ bên này lan sang bên kia của mặt, trong 5-10% 13 trường hợp, đau xảy ra hai bên mặt, tuy nhiên không phải trong cùng thời gian. Có trường hợp đau hai bên mặt (3-6%) thường bệnh nhân phối hợp bệnh xơ cứng rải rác. Khi đau hai bên, hiếm trường hợp trong cùng thời gian.