Luận án tiến sĩ nghiên cứu rối loạn chức phận bệnh lý u tuyến yên và đánh giá kết quả điều trị vi phẫu thuật u tuyến yên qua đƣờng mũi xoang bướm

Luận án tiến sĩ nghiên cứu nghiên cứu rối loạn chức phận bệnh lý u tuyến yên và đánh giá kết quả điều trị vi phẫu thuật u, phân tích chuyên sâu, xây dựng mô hình lý thuyết, đề

• Tác giả: Lê Đình Huy Khanh
• Người hướng dẫn: Nguyễn Hùng Minh
• Trường học: Học Viện Quân Y
• Chuyên ngành: Ngoại thần kinh và sọ não
• Đề tài: Nghiên cứu rối loạn chức phận bệnh lý u tuyến yên và đánh giá kết quả điều trị vi phẫu thuật u tuyến yên qua đường mũi - xoang bướm
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2017
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Một số đặc điểm giải phẫu ứng dụng
• 1.2. Vùng hạ đồi
• 1.3. Khoang mũi
• 1.4. Xương bướm
• 1.5. Hoành yên
• 1.6. Xoang hang
• 2. ĐẶT VẤN ĐỀ
• 3. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 4. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG CHÍNH, HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG TỪ VÀ MỘT SỐ RỐI LOẠN NỘI TIẾT BỆNH LÝ U TUYẾN YÊN
• 4.1. Triệu chứng lâm sàng
• 4.2. Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ u tuyến yên
• 4.3. Xét nghiệm nội tiết
• 5. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT U TUYẾN YÊN QUA ĐƯỜNG MŨI - XOANG BƯỚM
• 5.1. Kết quả phẫu thuật
• 5.2. Đánh giá các triệu chứng lâm sàng sau mổ lúc tái khám
• 5.3. Đánh giá kết quả lấy u trên cộng hưởng từ sau mổ 3 tháng
• 5.4. Đánh giá sự thay đổi xét nghiệm nội tiết sau mổ
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Giới thiệu và tổng quan

U tuyến yên là một loại u lành tính, chiếm khoảng 10-15% các loại u trong sọ. Bệnh lý này gây ra các rối loạn nội tiết do sự tăng sinh quá mức của tế bào thùy trước tuyến yên, dẫn đến sản xuất dư thừa hormone. Vi phẫu thuật qua đường mũi và xoang bướm đã trở thành phương pháp điều trị phổ biến và hiệu quả. Nghiên cứu này tập trung vào việc đánh giá kết quả điều trị và các biến chứng phẫu thuật liên quan đến phương pháp này.

1.1. Đặc điểm giải phẫu và bệnh lý

Tuyến yên nằm trong hố yên, kết nối với vùng hạ đồi qua cuống tuyến yên. Các rối loạn chức năng tuyến yên gây ra các triệu chứng lâm sàng đa dạng, bao gồm tăng tiết prolactin, hormone tăng trưởng, và hormone hướng vỏ thượng thận. Chẩn đoán u tuyến yên dựa trên các triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm nội tiết, và hình ảnh cộng hưởng từ.

1.2. Lịch sử phẫu thuật u tuyến yên

Từ thập niên 60, phẫu thuật nội soi qua đường mũi và xoang bướm đã được phát triển và hoàn thiện. Phương pháp này giúp giảm thiểu xâm lấn và cải thiện tỷ lệ hồi phục thị lực. Tại Việt Nam, phương pháp này được áp dụng từ năm 2000 và đã mang lại nhiều kết quả tích cực.

II. Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện trên các bệnh nhân được chẩn đoán u tuyến yên và điều trị bằng vi phẫu thuật qua đường mũi và xoang bướm. Các tiêu chuẩn chọn bệnh và loại trừ được áp dụng để đảm bảo tính chính xác của kết quả. Phương pháp thu thập số liệu và phân tích dữ liệu được thực hiện theo quy trình chuẩn.

2.1. Đối tượng và tiêu chuẩn nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu bao gồm các bệnh nhân có u tuyến yên được chẩn đoán qua cộng hưởng từ và xét nghiệm nội tiết. Các tiêu chuẩn loại trừ bao gồm bệnh nhân có bệnh lý nặng kèm theo hoặc không đủ điều kiện phẫu thuật.

2.2. Phương pháp đánh giá kết quả

Kết quả điều trị được đánh giá dựa trên sự cải thiện các triệu chứng lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ sau phẫu thuật, và sự thay đổi các chỉ số nội tiết. Các biến chứng phẫu thuật như rò dịch não tủy cũng được ghi nhận và phân tích.

III. Kết quả và thảo luận

Kết quả nghiên cứu cho thấy vi phẫu thuật qua đường mũi và xoang bướm mang lại hiệu quả cao trong điều trị u tuyến yên. Tỷ lệ hồi phục thị lực và cải thiện các triệu chứng lâm sàng đạt mức khả quan. Tuy nhiên, các biến chứng phẫu thuật như rò dịch não tủy vẫn cần được quan tâm và xử lý kịp thời.

3.1. Kết quả điều trị

Kết quả phẫu thuật nội soi cho thấy tỷ lệ lấy u hoàn toàn đạt trên 90%. Các triệu chứng lâm sàng như đau đầu, rối loạn thị giác được cải thiện đáng kể. Hình ảnh cộng hưởng từ sau phẫu thuật cho thấy sự biến mất hoặc giảm kích thước khối u.

3.2. Biến chứng và hồi phục

Các biến chứng phẫu thuật như rò dịch não tủy xảy ra ở một số bệnh nhân, nhưng được xử lý hiệu quả bằng các biện pháp y tế. Thời gian hồi phục sau phẫu thuật trung bình từ 3 đến 6 tháng, với sự cải thiện rõ rệt về chất lượng cuộc sống.

IV. Kết luận và ứng dụng thực tiễn

Nghiên cứu khẳng định hiệu quả của vi phẫu thuật qua đường mũi và xoang bướm trong điều trị u tuyến yên. Phương pháp này không chỉ giúp cải thiện các triệu chứng lâm sàng mà còn giảm thiểu các biến chứng phẫu thuật. Kết quả nghiên cứu có ý nghĩa quan trọng trong việc áp dụng vào thực tiễn lâm sàng, đặc biệt tại các bệnh viện chuyên khoa thần kinh.

4.1. Ý nghĩa lâm sàng

Nghiên cứu cung cấp bằng chứng khoa học về hiệu quả của phẫu thuật nội soi trong điều trị u tuyến yên, giúp các bác sĩ đưa ra quyết định điều trị phù hợp. Đồng thời, nghiên cứu cũng nhấn mạnh tầm quan trọng của việc theo dõi và quản lý các biến chứng phẫu thuật.

4.2. Hướng nghiên cứu tương lai

Cần tiếp tục nghiên cứu để cải thiện kỹ thuật phẫu thuật và giảm thiểu các biến chứng phẫu thuật. Các nghiên cứu dài hạn về hồi phục sau phẫu thuật cũng cần được thực hiện để đánh giá toàn diện hiệu quả của phương pháp này.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Luận án tiến sĩ y học với đề tài "Nghiên cứu rối loạn chức phận bệnh lý u tuyến yên và đánh giá kết quả điều trị vi phẫu thuật u tuyến yên qua đường mũi - xoang bướm" được tác giả Lê Đình Huy Khanh thực hiện tại Học viện Quân y (Hà Nội, năm 2017) dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS.TS. Nguyễn Hùng Minh và PGS.TS. Võ Văn Nho, thuộc chuyên ngành Ngoại thần kinh và sọ não (mã số: 62 72 01 27).

U tuyến yên là loại u lành tính phát triển từ tế bào thùy trước tuyến yên, chiếm khoảng 10% đến 15% tổng số các khối u nguyên phát trong sọ. Tổn thương này gây ra hai nhóm biến loạn bệnh lý chủ yếu: các rối loạn chức phận nội tiết do tế bào u tăng sinh bài tiết quá mức hocmon (gây biến loạn ở cơ quan đích như tuyến vú, cơ quan sinh dục, mô xương, khớp, hệ chuyển hóa) hoặc gây suy giảm chức năng tuyến yên do chèn ép mô lành; và các triệu chứng thần kinh do khối u phát triển choán chỗ, chèn ép trực tiếp lên giao thoa thị giác, thần kinh thị giác, xoang hang và các cấu trúc não thất lân cận.

Sự phát triển của các kỹ thuật định lượng miễn dịch phóng xạ và hóa phát quang cho phép phát hiện những biến đổi nồng độ hocmon rất nhỏ, kết hợp cùng kỹ thuật cộng hưởng từ (CHT) độ phân giải cao giúp nhận diện khối u từ giai đoạn kích thước vài milimét. Về mặt ngoại khoa, kỹ thuật vi phẫu thuật qua đường dưới môi trên - xoang bướm từng là phương pháp kinh điển, nhưng xu thế phẫu thuật ít xâm lấn đã thúc đẩy sự ra đời và hoàn thiện của kỹ thuật phẫu thuật qua đường mũi - xoang bướm (do Griffith và Veerapen chuẩn hóa năm 1987). Tại miền Trung Việt Nam, Bệnh viện Đà Nẵng đã triển khai mổ u tuyến yên qua đường dưới môi trên từ năm 2003 và chuyển giao sang kỹ thuật vi phẫu qua đường mũi từ năm 2010. Tuy nhiên, trước thời điểm thực hiện đề tài, chưa có công trình nghiên cứu nào tổng kết toàn diện về đặc điểm lâm sàng, rối loạn nội tiết, hình ảnh cộng hưởng từ cũng như đánh giá kết quả can thiệp vi phẫu qua đường mũi tại cơ sở này.

Luận án được thiết kế nhằm giải quyết 2 mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

1. Mô tả triệu chứng lâm sàng chính, hình ảnh cộng hưởng từ và các rối loạn nội tiết bệnh lý u tuyến yên.
2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật u tuyến yên qua đường mũi - xoang bướm.

• Đối tượng nghiên cứu: 60 bệnh nhân được chẩn đoán xác định u tuyến yên trên lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh CHT và có kết quả giải phẫu bệnh sau mổ là u tuyến yên tuyến.
• Phạm vi không gian: Khoa Ngoại thần kinh thuộc Bệnh viện Đà Nẵng và Bệnh viện Chợ Rẫy (Thành phố Hồ Chí Minh).
• Phạm vi thời gian: Thu thập số liệu và theo dõi bệnh nhân từ tháng 01/2010 đến tháng 03/2015.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Tổng quan tài liệu của luận án hệ thống hóa các mốc phát triển ngoại khoa, cơ sở giải phẫu định khu, sinh lý bệnh học nội tiết và hình ảnh học của u tuyến yên qua các thời kỳ:

• Lịch sử ngoại khoa tiếp cận hố yên qua xoang bướm: Ca phẫu thuật u tuyến yên qua xoang bướm đầu tiên được Schloffer thực hiện năm 1907 tại Áo qua đường rạch trên mũi, sau đó được Eiselberg và Kocher áp dụng nhưng sớm bộc lộ nhược điểm làm tàn phá cấu trúc mũi và gây viêm nhiễm mãn tính. Năm 1910, Hirsch thực hiện đường mổ dưới mũi. Năm 1914, Harvey Cushing phát triển kỹ thuật mổ qua đường dưới môi trên - qua vách ngăn - qua xoang bướm. Sau năm 1929, Cushing chuyển sang mổ mở nắp sọ do hạn chế về nguồn sáng và tầm nhìn phẫu trường. Kỹ thuật qua xoang bướm tiếp tục được duy trì bởi Norman Dott (Edinburgh), truyền lại cho Gérard Guiot (Paris), và đến năm 1962, Jules Hardy (Montreal) đã đưa kính vi phẫu vào phẫu thuật này. Năm 1987, Griffith và Veerapen hoàn thiện kỹ thuật vi phẫu thuật nội mũi qua xoang bướm với đường rạch tối thiểu niêm mạc mũi sau và bảo tồn cuống mũi giữa.
• Nghiên cứu giải phẫu ứng dụng: Luận án dẫn chứng các số liệu giải phẫu nền tảng:
  • Phân loại xoang bướm theo Tindall (1996): loại yên chiếm 86%, loại trước yên chiếm 11%, loại vỏ ốc chiếm 3%.
  • Nghiên cứu của Renn và Rhoton: ở 50% trường hợp, độ dày của thành ngoài xoang bướm tại vị trí tiếp giáp động mạch cảnh trong chỉ dày 0,5 mm; kích thước lỗ hoành yên lớn hơn 5 mm ở 56% trường hợp, tạo nguy cơ thoát vị màng nhện và rò dịch não tủy khi mổ.
• Nghiên cứu hình ảnh học và nội tiết: Các công trình của Macpherson về giá trị của chuỗi xung CHT động trong phát hiện vi u tuyến yên (microadenoma); các nghiên cứu của Sobrinho, Vance và Thorner về cơ chế tăng prolactin gây tiết sữa, rối loạn kinh nguyệt và vô sinh; nghiên cứu của Greenberg về giá trị giải áp sớm trước 7 ngày ở bệnh nhân ngập máu tuyến yên (tỷ lệ phục hồi liệt vận nhãn đạt 100%, phục hồi thị lực đạt 88%).
• Vị trí của luận án: Tại Việt Nam, trước năm 2000 u tuyến yên chủ yếu được mổ qua đường mở nắp sọ. Từ năm 2000, kỹ thuật mổ dưới môi trên qua xoang bướm bắt đầu được công bố tại Bệnh viện Việt Đức và Bệnh viện Chợ Rẫy. Luận án của Lê Đình Huy Khanh là công trình chuyên khảo kết hợp dữ liệu can thiệp lâm sàng tại Bệnh viện Đà Nẵng và Bệnh viện Chợ Rẫy giai đoạn 2010–2015, chuẩn hóa chỉ định và quy trình vi phẫu thuật nội mũi qua xoang bướm, đánh giá hiệu quả giải ép thị giác, kiểm soát nội tiết và tính an toàn của kỹ thuật.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và khung phân tích

Luận án vận dụng tổng hợp các cơ sở lý thuyết y học chuyên ngành:

• Giải phẫu học định khu: Mối liên quan không gian giữa khoang mũi (thành trong, thành ngoài, xoăn mũi), xương bướm, xoang bướm, hoành yên, hố yên, tuyến yên, xoang hang (chứa động mạch cảnh trong và các dây thần kinh sọ III, IV, V1, V2, VI) và giao thoa thị giác.
• Sinh lý - nội tiết học: Trục hạ đồi - tuyến yên - cơ quan đích; cơ chế phản hồi (feedback) và bài tiết các hocmon thùy trước (ACTH, TSH, GH, PRL, FSH, LH) cùng thùy sau (ADH, oxytocin).
• Phân loại hình thái và bệnh học:
  • Phân loại kích thước: Vi u tuyến yên (kích thước $\le 10\text{ mm}$), u tuyến yên lớn ($> 10\text{ mm}$), u khổng lồ ($> 40\text{ mm}$).
  • Phân loại mức độ xâm lấn theo Hardy cải tiến: Độ I ($< 10\text{ mm}$, khu trú trong hố yên), Độ II ($10 - 20\text{ mm}$, lan trên yên $< 10\text{ mm}$), Độ III ($20 - 40\text{ mm}$, phá thủng sàn yên, đẩy hoặc chiếm chỗ não thất III), Độ IV ($\ge 40\text{ mm}$, xâm lấn xa hoặc lan vào xoang hang).
  • Phân loại mô bệnh học theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO 2004).

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu:
  • Mục tiêu 1 (mô tả đặc điểm lâm sàng, CHT, nội tiết): Nghiên cứu mô tả cắt ngang, không đối chứng.
  • Mục tiêu 2 (đánh giá kết quả phẫu thuật): Nghiên cứu tiến cứu, can thiệp lâm sàng, không đối chứng.
• Xác định cỡ mẫu: Tính theo công thức ước lượng một tỷ lệ trong quần thể: $$n = \frac{(Z_{\alpha/2})^2 \cdot p \cdot (1 - p)}{d^2}$$ Với mức ý nghĩa $\alpha = 0{,}05$ ($Z_{\alpha/2} = 1{,}96$), sai số cho phép $d = 0{,}05$, tỷ lệ bệnh nhân sống theo dự kiến $p = 0{,}98$. Cỡ mẫu tối thiểu tính toán được là 30 bệnh nhân. Trong nghiên cứu thực tế, tác giả đã thu thập và xử lý số liệu trên 60 bệnh nhân.
• Kỹ thuật chẩn đoán và thu thập dữ liệu:
  • Chẩn đoán hình ảnh cộng hưởng từ: Thực hiện trên hệ thống CHT Philips 1,5 Tesla có tiêm thuốc đối quang từ Magnevist (Gd-DTPA, liều $0{,}2\text{ ml/kg}$). Quy trình chụp vi u tuyến yên bao gồm: FLAIR axial toàn bộ não (TR 9000, TE 105, TI 2500, FA 180), T1W sagittal SE $3\text{ mm}$ (TR 550, TE 14, FA 90), T1W coronal SE $3\text{ mm}$, và chuỗi xung động T1W coronal dynamic sella 30 giây (TR 380, TE 12, FA 180, ma trận 256, độ dày lát cắt $3\text{ mm}$, đo 4 lần liên tiếp ở các thời điểm 30, 60, 90, 120 giây sau tiêm thuốc).
  • Xét nghiệm sinh hóa nội tiết: Định lượng nồng độ T3, FT4, TSH, PRL, Cortisol, ACTH trên máy Cobas E601; xét nghiệm GH, IGF-1 kèm nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống; nghiệm pháp ức chế Dexamethasone liều thấp và định lượng Cortisol tự do nước tiểu 24 giờ.
  • Theo dõi dọc sau phẫu thuật: Khám lâm sàng, kiểm tra chức năng thị giác, chụp CHT cản từ đánh giá mức độ lấy u tại thời điểm 3 tháng sau mổ; đánh giá chức năng nội tiết và lâm sàng tại thời điểm 6 tháng sau mổ.

Thông số xét nghiệm nội tiết	Khoảng giá trị tham chiếu bình thường (BV Đà Nẵng)
Tri-iodothyronin (T3)	$0{,}84 - 2{,}02\text{ ng/ml}$
Free Thyroxine (FT4)	$0{,}932 - 1{,}71\text{ ng/dl}$
Thyroid Stimulating Hormone (TSH)	$0{,}27 - 4{,}2\text{ }\mu\text{IU/ml}$
Prolactin (PRL)	$2{,}0 - 30{,}0\text{ ng/ml}$
Cortisol máu (buổi sáng)	$171 - 536\text{ mmol/L}$
Cortisol máu (buổi chiều)	$64 - 327\text{ mmol/L}$
Adrenocorticotropic Hormone (ACTH)	$15 - 100\text{ pg/ml}$

Nội dung chính theo từng chương

Đặt vấn đề

Trình bày tổng quan về dịch tễ học u tuyến yên (10-15% u nội sọ), cơ chế gây bệnh do tăng sinh đơn dòng tế bào thùy trước tuyến yên, ảnh hưởng bệnh lý lên các cơ quan đích và hội chứng chèn ép thần kinh - thị giác. Phân tích lịch sử phát triển của các phương pháp can thiệp ngoại khoa từ mở nắp sọ, mổ dưới môi qua xoang bướm đến kỹ thuật vi phẫu nội mũi qua xoang bướm ít xâm lấn. Xác lập tính cấp thiết của việc nghiên cứu đặc điểm bệnh lý và đánh giá kết quả áp dụng kỹ thuật vi phẫu đường mũi tại Bệnh viện Đà Nẵng và Bệnh viện Chợ Rẫy.

Chương 1: Tổng quan

Chương 1 cung cấp toàn diện các cơ sở lý thuyết và dữ liệu y văn liên quan đến đề tài:

• Giải phẫu ứng dụng vùng tuyến yên và đường mổ: Mô tả chi tiết cấu trúc thùy trước (tuyến yên tuyến), thùy sau (tuyến yên thần kinh), cuống tuyến yên và hệ thống mạch máu cửa hạ đồi - tuyến yên (mạng mao mạch thứ nhất từ động mạch yên trên cấp máu 90% cho thùy trước). Mô tả cấu trúc khoang mũi (vách mũi, xoăn mũi, ngách mũi), thân xương bướm, 3 thể tạo khoang khí của xoang bướm (thể yên, trước yên, vỏ ốc), cấu trúc giải phẫu của hoành yên và xoang hang.
• Lâm sàng và nội tiết các thể u tuyến yên:
  • U tiết Prolactin: Chiếm 30-40% tổng số u tuyến yên và 50-60% u tăng tiết hocmon; tỷ lệ nữ:nam là 3:1. Gây tiết sữa, mất kinh, vô sinh ở nữ; giảm ham muốn, bất lực ở nam. Nồng độ PRL máu $>150\text{ ng/ml}$ hoặc $>200\text{ ng/ml}$ có giá trị chẩn đoán xác định; nồng độ $>1000\text{ ng/ml}$ thường gợi ý u đã xâm lấn xoang hang.
  • U tiết GH (Bệnh to đầu chi/to cực): Tăng tiết GH và IGF-1 gây biến đổi cấu trúc xương mặt (hàm vẩu, trán nhô), to bàn chân bàn tay, rối loạn chuyển hóa glucose, tăng huyết áp và biến chứng tim mạch.
  • U tiết ACTH (Bệnh Cushing): Gây tăng cortisol mạn tính, biểu hiện béo phì trung tâm, mặt tròn như mặt trăng, rậm lông, rạn da màu tím, teo cơ, tăng huyết áp.
  • U không tiết hocmon: Chiếm 25-30%, tiến triển âm thầm, thường chỉ được phát hiện khi kích thước u lớn gây triệu chứng chèn ép giao thoa thị giác (bán manh hai thái dương, giảm thị lực) và suy giảm chức năng tuyến yên.
• Hội chứng chèn ép và cấp cứu ngập máu tuyến yên: Phân tích cơ chế gây đau đầu (căng hoành yên, xâm lấn xoang hang, giãn não thất do tắc lỗ Monro), tổn thương thị trường do chèn ép giao thoa thị giác (79% giao thoa nằm ngay trên hố yên). Bệnh cảnh ngập máu tuyến yên do nhồi máu hoặc xuất huyết khối u gây tụt giảm thị lực cấp tính, liệt dây vận nhãn và suy thượng thận cấp.
• Chẩn đoán hình ảnh và giải phẫu bệnh: Phân tích dấu hiệu bào mòn sàn yên trên CLVT; đặc điểm tín hiệu trên CHT thông thường (đồng/giảm tín hiệu trên T1W, tăng trên T2W) và CHT động (mô u ngấm thuốc chậm hơn nhu mô tuyến yên lành ở thì 60-90 giây); phân loại mô bệnh học theo WHO 2004.
• Các phương pháp điều trị: Đánh giá vai trò của điều trị nội khoa (đồng vận dopamin như Bromocriptine, Cabergoline đối với u tiết PRL; Octreotide đối với u tiết GH), chỉ định và chống chỉ định của phẫu thuật qua xoang bướm, các tai biến - biến chứng phẫu thuật (tử vong, rò dịch não tủy, đái tháo nhạt, chảy máu tái phát, tổn thương động mạch cảnh trong, viêm màng não), và vai trò của xạ phẫu định vị.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

• Tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ: Tiêu chuẩn chọn gồm các bệnh nhân có hội chứng lâm sàng u tuyến yên (tiết PRL, GH, hoặc không tiết), có hình ảnh khối u trên CHT cản từ, có đầy đủ xét nghiệm bộ hocmon tuyến yên, có chỉ định mổ qua đường mũi - xoang bướm và kết quả mô bệnh học là u tuyến yên tuyến. Loại trừ các trường hợp mô bệnh học không phải u tuyến yên tuyến hoặc bệnh kèm chống chỉ định gây mê.
• Phương pháp thu thập dữ liệu và kỹ thuật mổ:
  • Quy trình vi phẫu thuật nội mũi: Tư thế bệnh nhân, sử dụng banh mũi chuyên dụng (banh mũi Codman), kỹ thuật đẩy vách ngăn sang bên, mở lỗ thông xoang bướm tự nhiên, bộc lộ và mở sàn hố yên, rạch màng cứng hình chữ thập, dùng thìa nạo và ống hút lấy u dưới kính vi phẫu, cầm máu và tái tạo sàn yên bằng mỡ tự thân/keo sinh học nếu có rò dịch não tủy.
  • Protocol CHT động 1,5 Tesla và tiêu chuẩn Hardy cải tiến để phân độ u.
• Quy trình đánh giá sau mổ: Đánh giá mức độ hồi phục thị giác, nồng độ hocmon máu, mức độ lấy u trên phim CHT cản từ 3 tháng sau mổ (lấy hết u, lấy gần hết, u còn lại) và các biến chứng ngoại khoa.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

(Tổng hợp các bảng biểu và phát hiện lâm sàng - cận lâm sàng chính được trình bày trong luận án)

• Đặc điểm phân bố lâm sàng và cận lâm sàng trước mổ:
  • Thể bệnh: Phân bố bệnh nhân gồm nhóm u không tiết hocmon (chiếm tỷ lệ cao), u tiết PRL và u tiết GH.
  • Phân loại xoang bướm: Chiếm ưu thế là thể yên (tạo khoang khí tốt, thuận lợi cho đường mổ qua xoang bướm), tiếp theo là thể trước yên; thể vỏ ốc chiếm tỷ lệ thấp.
  • Phân độ kích thước và xâm lấn theo Hardy cải tiến: Phần lớn khối u thuộc độ II và độ III; một số trường hợp u độ IV (u khổng lồ xâm lấn xoang hang hoặc phá hủy cấu trúc sàn sọ).
  • Triệu chứng lâm sàng khởi phát: Đau đầu và giảm thị lực là hai lý do vào viện phổ biến nhất; các dấu hiệu rối loạn nội tiết gồm rối loạn kinh nguyệt/vô kinh, tiết sữa, suy giảm sinh dục, biến đổi hình thái to đầu chi.
• Kết quả điều trị vi phẫu thuật qua đường mũi - xoang bướm:
  • Mức độ lấy bỏ khối u: Tỷ lệ lấy hết u đạt mức cao ở nhóm u độ I và độ II (không xâm lấn xoang hang); ở nhóm u độ III và IV có xâm lấn sang bên, tỷ lệ u còn sót lại cao hơn.
  • Phục hồi chức năng thị giác: Đa số bệnh nhân có cải thiện thị lực và thị trường rõ rệt sau mổ giải áp hố yên.
  • Biến đổi nội tiết sau mổ: Nồng độ PRL ở bệnh nhân u tiết PRL và nồng độ GH/IGF-1 ở bệnh nhân to đầu chi giảm đáng kể sau phẫu thuật; ở nhóm u không tiết, chức năng tuyến yên được bảo tồn hoặc cải thiện một phần sau giải ép.
  • Biến chứng sau mổ: Rò dịch não tủy qua mũi (được xử trí bằng đặt mỡ hố yên, kháng sinh, dẫn lưu thắt lưng), đái tháo nhạt (phần lớn ở thể thoáng qua, kiểm soát bằng bù dịch và thuốc chống lợi niệu), tỷ lệ xuất huyết hố yên hoặc viêm màng não ở mức thấp.

Chương 4: Bàn luận

• So sánh đặc điểm dịch tễ và lâm sàng: Đối chiếu tỷ lệ tuổi, phân bố giới tính, thời gian khởi bệnh đến khi nhập viện và triệu chứng lâm sàng với các nghiên cứu trong nước và quốc tế. Bàn luận về nguyên nhân bệnh nhân u không tiết thường đến khám muộn khi u đã lớn gây giảm thị lực.
• Bàn luận về kỹ thuật chẩn đoán CHT và CHT động: Phân tích sự vượt trội của CHT động ở các thời điểm 60 và 90 giây sau tiêm đối quang từ trong việc phân định ranh giới giữa nhu mô vi u và tuyến yên lành, giá trị của phân độ Hardy trong tiên lượng khả năng lấy bỏ khối u.
• Bàn luận về kết quả can thiệp vi phẫu thuật nội mũi: So sánh tính ưu việt của đường mổ qua mũi so với đường dưới môi trên kinh điển (không làm tổn thương ngách lợi - môi, giảm thời gian phẫu thuật, ít gây tê bì vùng mặt, hồi phục nhanh). Phân tích mối tương quan giữa phân độ Hardy, thể bệnh lâm sàng với tỷ lệ lấy hết u trên CHT 3 tháng sau mổ.
• Bàn luận về xử trí tai biến - biến chứng: Phân tích nguyên nhân rò dịch não tủy (do hoành yên mỏng hoặc rách màng nhện khi lấy u lớn), cơ chế phát sinh đái tháo nhạt thoáng qua do tác động lên thùy sau hoặc cuống tuyến yên, và phương pháp kiểm soát tổn thương mạch máu dựa trên sự hiểu biết về thành ngoài xoang bướm.

Kết quả và những đóng góp mới

1. Đóng góp về mặt nhận thức và cơ sở lý luận lâm sàng:

   • Luận án đã hệ thống hóa và mô tả chi tiết bức tranh lâm sàng, rối loạn chức phận nội tiết và đặc điểm hình ảnh CHT của các thể u tuyến yên thường gặp (u tiết PRL, u tiết GH và u không tiết hocmon) trên nhóm bệnh nhân Việt Nam.
   • Xác lập quy trình và giá trị chẩn đoán của kỹ thuật chụp CHT động (dynamic sella) 1,5 Tesla với chuỗi xung T1W cắt ngang thì sớm (60–90 giây) trong việc phát hiện chính xác các vi u tuyến yên kích thước dưới 10 mm mà CHT thông thường dễ bỏ sót.

2. Đóng góp về mặt thực tiễn ngoại khoa:

   • Chứng minh tính khả thi, an toàn và hiệu quả cao của kỹ thuật vi phẫu thuật lấy u tuyến yên qua đường mũi - xoang bướm sử dụng kính vi phẫu và banh mũi Codman tại Bệnh viện Đà Nẵng và Bệnh viện Chợ Rẫy. Kỹ thuật này giúp giải ép giao thoa thị giác hiệu quả, bảo tồn giải phẫu khoang mũi, giảm thiểu xâm lấn mô mềm so với đường mổ dưới môi trên.
   • Cung cấp dữ liệu lâm sàng về mức độ thuyên giảm triệu chứng, tỷ lệ hồi phục thị giác, mức độ bình thường hóa nồng độ hocmon theo từng thể bệnh và tỷ lệ làm sạch u trên CHT kiểm tra sau mổ 3 tháng.
   • Đề xuất các biện pháp phòng ngừa và xử trí chuẩn đối với các biến chứng phẫu thuật hố yên thường gặp như rò dịch não tủy (bịt chèn mỡ tự thân, dẫn lưu thắt lưng) và đái tháo nhạt sau mổ.
   • Các kết quả nghiên cứu của đề tài đã được công bố chính thức trong 02 bài báo khoa học trên Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh (Tập 19, Số 6, năm 2015) và Tạp chí Y học Việt Nam (Tập 437, Số 1, năm 2015).

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế của luận án: Nghiên cứu được thực hiện theo thiết kế can thiệp không đối chứng trên cỡ mẫu 60 bệnh nhân; thời gian theo dõi dọc sau mổ tập trung chủ yếu ở các mốc ngắn và trung hạn (3 tháng và 6 tháng), chưa có số liệu theo dõi dài hạn từ 5 đến 10 năm để đánh giá toàn diện tỷ lệ tái phát khối u hoặc suy tuyến yên muộn.
• Hướng nghiên cứu tiếp:
  • Mở rộng theo dõi thuần tập bệnh nhân sau phẫu thuật ở các mốc thời gian dài hơn (1 năm, 2 năm, 5 năm, 10 năm) nhằm xác định tỷ lệ tái phát u và chất lượng sống lâu dài.
  • Thực hiện các nghiên cứu so sánh đối chứng giữa kỹ thuật vi phẫu thuật qua đường mũi với kỹ thuật phẫu thuật nội soi xoang bướm mở rộng.
  • Nghiên cứu kết hợp đa mô thức giữa phẫu thuật giải ép và xạ phẫu định vị (Gamma Knife/CyberKnife) hoặc điều trị đích nội khoa đối với các u tuyến yên kích thước lớn xâm lấn sâu vào xoang hang.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu chuyên khảo chuyên sâu có giá trị ứng dụng cao cho các nhóm đối tượng y khoa:

• Bác sĩ Ngoại thần kinh: Tham khảo các mốc giải phẫu hố yên, kỹ thuật sử dụng banh mũi trong phẫu thuật nội mũi qua xoang bướm, quy trình lấy u và kỹ thuật xử trí rò dịch não tủy, kiểm soát tổn thương mạch máu.
• Bác sĩ Chẩn đoán hình ảnh: Tham khảo giao thức chụp CHT động tuyến yên (dynamic coronal sella), các mốc thời gian bắt thuốc cản từ để phát hiện vi u, và cách áp dụng phân độ Hardy cải tiến trên CHT.
• Bác sĩ Nội tiết: Tham khảo các tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng tăng tiết hocmon (PRL, GH, ACTH), quy trình đánh giá suy tuyến yên thứ phát trước mổ và theo dõi chức năng nội tiết sau can thiệp ngoại khoa.
• Học viên sau đại học và nghiên cứu sinh: Cung cấp mô hình nghiên cứu kết hợp giữa lâm sàng, sinh hóa nội tiết, chẩn đoán hình ảnh độ phân giải cao và kỹ thuật can thiệp ngoại khoa ít xâm lấn.

Câu hỏi thường gặp

1. Kỹ thuật chụp cộng hưởng từ động tuyến yên được thực hiện với các thông số như thế nào trong nghiên cứu?

Nghiên cứu sử dụng máy CHT Philips 1,5 Tesla, thuốc đối quang từ Magnevist liều $0{,}2\text{ ml/kg}$. Chuỗi xung động T1W coronal dynamic sella 30 giây được thực hiện với các thông số: TR 380, TE 12, góc lật (FA) 180 độ, ma trận 256, độ dày lát cắt $3\text{ mm}$ (4 lát cắt). Quá trình chụp được đo lặp lại liên tục ở các thời điểm 30, 60, 90 và 120 giây sau tiêm thuốc. Ở thời điểm 60 và 90 giây, nhu mô tuyến yên bình thường đạt độ tăng quang cao và đồng nhất trong khi khối u ngấm thuốc chậm hơn, tạo độ tương phản rõ nét nhất để phát hiện vi u tuyến yên.

2. Phân độ u tuyến yên theo Hardy cải tiến được tác giả áp dụng gồm những mức độ nào?

Phân độ Hardy cải tiến trong luận án chia khối u thành 4 độ:

• Độ I: Kích thước $< 10\text{ mm}$, u khu trú hoàn toàn trong hố yên (vi u tuyến yên).
• Độ II: Kích thước $10 - 20\text{ mm}$, u lan rộng lên trên yên dưới $10\text{ mm}$.
• Độ III: Kích thước $20 - 40\text{ mm}$, u phá thủng sàn yên, đẩy hoặc chiếm chỗ phía trước não thất III.
• Độ IV: Kích thước $\ge 40\text{ mm}$ (hoặc $> 40\text{ mm}$), u xâm lấn vượt xa sàn yên, lan rộng nhiều nơi hoặc xâm lấn vào xoang hang (u khổng lồ).

3. Hội chứng ngập máu tuyến yên có biểu hiện gì và mốc thời gian can thiệp nào được khuyến cáo?

Ngập máu tuyến yên là bệnh cảnh cấp cứu do xuất huyết hoặc nhồi máu trong khối u, gây tăng thể tích đột ngột chèn ép tuyến yên, giao thoa thị giác và xoang hang. Biểu hiện gồm đau đầu dữ dội đột ngột, tụt giảm thị lực nhanh chóng, nhìn đôi, sụp mi, liệt các dây thần kinh vận nhãn (chủ yếu là dây III) và suy tuyến thượng thận cấp. Can thiệp phẫu thuật giải áp hố yên qua xoang bướm trước 7 ngày giúp tối ưu hóa khả năng hồi phục: tỷ lệ hồi phục liệt dây vận nhãn đạt 100%, hồi phục thị lực đạt 88% và phục hồi khuyết thị trường đạt 95%.

4. Đặc điểm cấu trúc thành ngoài xoang bướm có lưu ý giải phẫu nào đối với phẫu thuật viên?

Theo các nghiên cứu giải phẫu của Renn và Rhoton được dẫn trong luận án, ở 50% các trường hợp, khu vực thành ngoài xoang bướm tại nơi tiếp giáp với động mạch cảnh trong chỉ dày khoảng 0,5 mm. Do đó, trong quá trình thao tác mở rộng phẫu trường qua xoang bướm, phẫu thuật viên phải đặc biệt cẩn trọng, tôn trọng thành ngoài xoang để tránh nguy cơ làm rách động mạch cảnh trong hoặc các nhánh mạch máu trong xoang hang.

5. Cỡ mẫu nghiên cứu và địa điểm thu thập bệnh nhân của luận án là gì?

Cỡ mẫu tối thiểu tính theo công thức lý thuyết là 30 bệnh nhân. Trong quá trình thực hiện từ tháng 01/2010 đến tháng 03/2015, tác giả đã thu thập tổng cộng 60 bệnh nhân u tuyến yên thỏa mãn các tiêu chuẩn chọn bệnh. Nghiên cứu được triển khai đồng bộ tại Khoa Ngoại thần kinh của hai cơ sở y tế là Bệnh viện Đà Nẵng và Bệnh viện Chợ Rẫy (TP. Hồ Chí Minh).

Kết luận

Luận án của tác giả Lê Đình Huy Khanh là công trình nghiên cứu hệ thống về bệnh lý u tuyến yên và ứng dụng vi phẫu thuật qua đường mũi - xoang bướm tại Việt Nam. Nghiên cứu đã làm rõ các đặc trưng lâm sàng, sinh hóa nội tiết và chuẩn hóa quy trình chụp CHT động 1,5 Tesla giúp nâng cao độ chính xác trong chẩn đoán vi u tuyến yên. Kết quả can thiệp trên 60 bệnh nhân tại Bệnh viện Đà Nẵng và Bệnh viện Chợ Rẫy khẳng định vi phẫu thuật đường mũi là phương pháp ít xâm lấn, an toàn, mang lại hiệu quả giải ép thị giác và kiểm soát nội tiết tốt với tỷ lệ tai biến thấp. Luận án cung cấp nguồn dữ liệu khoa học thực chứng có giá trị tham khảo chuyên môn cao cho chuyên ngành Ngoại thần kinh, Nội tiết và Chẩn đoán hình ảnh.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ U tuyến yên là u lành tính, gặp khoảng 10-15% các loại u trong sọ. Bệnh lý này gây ra các rối loạn nội tiết do sự tăng sinh quá mức bình thường của tế bào thùy trước tuyến yên nên một lượng hocmon dư thừa được sản xuất ra [30]. Từ đây, chúng gây ra các rối loạn chức năng ở cơ quan đích như: vú, cơ quan sinh dục, xương, khớp…Việc chẩn đoán bệnh lý này, bên cạnh các triệu chứng lâm sàng gợi ý thầy thuốc nghĩ đến bệnh lý u tuyến yên thì các xét nghiệm nội tiết và cộng hưởng từ sọ não cũng góp phần lớn đến việc chẩn đoán. Ngày nay, nhờ có những tiến bộ của các phương tiện xét nghiệm, chúng ta có thể định lượng được hầu hết các hocmon với độ đặc hiệu và độ chính xác ngày càng cao vì thế cho phép phát hiện các rối loạn nội tiết rất nhỏ.

Bên cạnh đó, sự phát triển về kỹ thuật hình ảnh cộng hưởng từ giúp chúng ta phát hiện được khối u khi chúng có kích thước chỉ vài mm nên bệnh được chẩn đoán sớm hơn. Điều trị u tuyến yên chủ yếu là phẫu thuật. Từ thập niên 60 của thế kỷ trước, vi phẫu thuật lấy u tuyến yên qua đường dưới môi trên - xoang bướm đã trở nên phổ biến và trở thành kỹ thuật an toàn và hiệu quả. Trước xu thế phẫu thuật ngày càng ít xâm lấn, năm 1987 Griffith và Veerapen đã hoàn thiện kỹ thuật lấy u tuyến yên qua đường mũi - xoang bướm [50].

Đây là phẫu thuật ít xâm lấn, giúp giải áp hố yên, giao thoa thị giác và dây II hiệu quả, tỉ lệ hồi phục thị lực đạt được từ 73-87% [14]. Cho đến bây giờ, phẫu thuật u tuyến yên qua đường mũi - xoang bướm đã được hoàn thiện hơn trước do sự phát triển của kính vi phẫu tốt hơn về hình ảnh và nguồn sáng, các trang thiết bị phẫu thuật được đầy đủ hơn nên 90-95% u tuyến yên được mổ qua con đường này [70]. Tại Việt Nam, trước năm 2000 u tuyến yên hầu như được phẫu thuật qua đường mở nắp sọ [8], [14]. Từ năm 2000, phẫu thuật u tuyến yên qua đường dưới môi trên qua xoang bướm đã được thực hiện tại Bệnh viện Việt 2 Đức và Chợ Rẫy, đã có một số công trình nghiên cứu được công bố.

Trước sự phát triển về kỹ thuật xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh và xu thế phẫu thuật ngày càng ít xâm lấn, Bệnh viện Đà Nẵng đã chẩn đoán được bệnh lý này và triển khai thực hiện phẫu thuật u tuyến yên qua đường mũi xoang bướm, nhưng đến nay vẫn chưa có công trình nghiên cứu về vấn đề này. Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: Nghiên cứu rối loạn chức phận bệnh lý u tuyến yên và đánh giá kết quả điều trị vi phẫu thuật u tuyến yên qua đƣờng mũi - xoang bƣớm, với mục tiêu: 1. Mô tả triệu chứng lâm sàng chính, hình ảnh cộng hƣởng từ và các rối loạn nội tiết bệnh lý u tuyến yên 2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật u tuyến yên qua đƣờng mũi - xoang bƣớm 3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN 1.

Một số đặc điểm giải phẫu ứng dụng 1. Giải phẫu tuyến yên Tuyến yên nằm trong hố yên. Tuyến yên nối với vùng hạ đồi bằng cuống tuyến yên. Về mặt sinh lý, các nhà giải phẫu chia tuyến yên làm hai phần riêng biệt: tuyến yên trước, được biết là tuyến yên tuyến (còn được gọi thùy trước tuyến yên, yên hạch) và tuyến yên sau hay tuyến yên thần kinh (còn gọi là thùy sau tuyến yên, yên thần kinh).

Giữa hai thùy này là một vùng nhỏ gần như không có mạch máu, gọi là phần trung gian (còn gọi là thùy giữa), chúng gần như biến mất ở loài người trong khi ở một số loài vật cấp thấp nó lớn hơn và giữ một số chức năng [1], [10]. Tuyến yên nối với vùng hạ đồi bằng cuống tuyến yên. Cuống tuyến yên có các thành phần: tuyến, mạch máu và các thành phần thần kinh. Phần tuyến của cuống là phần củ của thùy trước.

Thành phần mạch máu gồm các động mạch nuôi, hệ thống tĩnh mạch cửa và mạng lưới mao mạch. Động mạch yên trên bắt nguồn từ động mạch cảnh đoạn xoang hang, cung cấp máu cho lồi giữa, tuyến yên và cuống. Hệ thống cửa vùng dưới đồi - tuyến yên được cấu tạo bởi mạng mao mạch thứ nhất xuất phát từ động mạch yên trên. Mạng mao mạch này tỏa ra ở vùng lồi giữa rồi tập trung thành những tĩnh mạch cửa dài đi qua cuống tuyến yên rồi xuống thùy trước tỏa thành mạng mao mạch thứ hai cung cấp 90% lượng máu cho thùy trước.

Lượng máu còn lại do động mạch yên dưới cung cấp. Các động mạch phân chia thành những búi mao mạch, chúng tiếp xúc với các tận cùng thần kinh của các nơron tiết peptit vùng hạ đồi. Thành phần thần kinh của cuống tuyến yên là các bó thần kinh không có bao myelin xuất phát từ nhân trên thị và 4 nhân cạnh não thất của vùng hạ đồi kết thúc tại thùy sau. Thành phần thần kinh này của cuống tuyến yên cần thiết cho sự vận chuyển vasopressin và oxytocin được tổng hợp từ vùng hạ đồi tới thùy sau [16].

Thùy trước được cấu tạo bởi các tế bào chế tiết. Những tế bào này có nhiều loại, mỗi loại tổng hợp và bài tiết một loại hocmon. Thùy sau tuyến yên được cấu tạo chủ yếu bởi các tế bào giống tế bào thần kinh đệm. Những tế bào này không có khả năng chế tiết hocmon mà chỉ làm chức năng hỗ trợ cho một lượng lớn các sợi trục và cúc tận cùng sợi trục khu trú tại thùy sau mà thân nằm ở nhân trên thị và nhân cạnh não thất của vùng hạ đồi.

Trong cúc tận cùng của những sợi trục này có các túi chứa vasopressin và oxytocin [17], [73]. Khái quát chức năng tuyến yên Tuyến yên có kích thước rất nhỏ nhưng lại có nhiều chức năng quan trọng. Tuyến yên điều chỉnh chức năng tuyến giáp, tuyến thượng thận, buồng trứng, tinh hoàn, kiểm soát sự sinh sữa, co thắt tử cung khi sinh đẻ, sự tăng trưởng hình dáng, và điều chỉnh sự thẩm thấu và thể tích dịch nội mạch bởi cung cấp sự hấp thụ nước trong thận (bảng 1. Từ vị trí giải phẫu và chức năng của tuyến yên, khi nó bị rối loạn có các triệu chứng và các dấu hiệu khá đặc trưng của nó [1], [10], [17].

Tóm tắt chức năng tuyến yên Vùng đƣới đồi Tuyến yên Cơ quan cuối Hoc Tế bào tuyến mon Chức năng Thùy trƣớc Cơ quan Hocmon yên tuyến nguyên phát yên Yếu tố phóng thích - Corticotropin- Corticotroph ACTH Thượng Cortisol Chuyển hoá, releasing H. (CRH) thận stress - Thyrotropin- Thyrotroph TSH Tuyến T3, T4 Chuyển hóa releasing H. (TRH) giáp chung - Gonadotropin- Gonadotroph FSH Buồng Estradiol, Phát triển releasing H. (Gn- trứng progesterone sinh dục nữ RH) và sinh sản LH Tinh Testosteron Phát triển hoàn sinh dục nam và sinh sản - Growth hormone- Somatotroph GH Gan và Somatomedin Điều chỉnh releasing hormone nhiều cơ glucose và (GHRH) quan thể hình khác Lactotroph PRL Vú, sinh Tiết sữa dục Yếu tố ức chế - Dopamin Somatotroph GH Gan và Somatomedin Điều chỉnh - Somatostatin nhiều cơ glucose và quan thể hình Thùy sau - Antidiuretic Sản xuất ở vùng dưới Thận Hấp thụ nước hormone (ADH, đồi, chứa và giải phóng ở thận vasopressin) ở thùy sau - Oxytocin Sản xuất ở vùng hạ đồi, Tử cung Co thắt tử chứa và giải phóng ở cung khi sinh thùy sau 6 1.

Vùng hạ đồi Vùng hạ đồi là vùng trước nhất của gian não, nằm ở tầng bụng của hai thành bên não thất III. Trọng lượng tổng cộng chỉ khoảng 4g, chiếm 0,3% trọng lượng của toàn thể não bộ. Vùng hạ đồi là một trung khu thần kinh cao cấp chi phối mọi hoạt động của hệ thần kinh tự chủ của cơ thể. Và có chức năng điều hòa thân nhiệt, điều hòa lượng ăn vào, thăng bằng lượng nước của cơ thể, điều hòa nội tiết của tuyến yên [16].

Khoang mũi Khoang mũi cung cấp con đường đi tới xoang bướm trong các phương pháp phẫu thuật xuyên xoang bướm. Đối với phẫu thuật viên, thành trong của khoang mũi hay vách mũi là thành quan trọng nhất của khoang. Mũi chia làm 3 phần: mũi ngoài, mũi trong hay ổ mũi và các xoang cạnh mũi.  Mũi ngoài: nằm giữa mặt, bên trong là một khung xương sụn được lót bởi niêm mạc, bên ngoài lót bởi cơ và da.

Khung xương mũi có hai xương mũi là chủ yếu, ngoài ra còn có mõm trán và gai mũi trước của xương hàm trên. Có năm sụn mũi chính: phía trên là hai sụn mũi bên, phía dưới là hai sụn cánh mũi lớn và các sụn cánh mũi nhỏ, ở giữa có một sụn đơn là sụn vách mũi. Và các sụn phụ, sụn lá mía mũi.  Ổ mũi: nằm giữa nền sọ phía trên và trần ổ miệng phía dưới, phía sau là tị hầu.

Ổ mũi được chia làm hai bởi vách mũi, hai hố này thường không đều nhau do vách mũi thường bị lệch sang một bên. Hố mũi có bốn thành: - Thành trong: phía sau là phần xương có mảnh thẳng xương sàng và xương lá mía, phía trước là phần sụn gồm sụn vách mũi và trụ trong cánh mũi lớn. Phía trước dưới là phần da và phần màng. Thành trong khoang mũi *Nguồn: Theo Netter F., Atlas giải phẫu người, (2002) [11] - Thành ngoài: có ba hay bốn xương cuốn lại và nhô ra gọi là xoăn mũi chia thành ngoài thành ba hoặc bốn đường dẫn khí gọi là ngách mũi.

Xoăn mũi dưới và ngách mũi dưới, xoăn mũi giữa là một mảnh xương của xương sàng được niêm mạc bao phủ, ngách mũi giữa chia làm hai phần lên và xuống, cắt bỏ xương xoăn mũi giữa ta sẽ thấy thành ngoài của ngành xuống có một cấu trúc giống như bọt nước gọi là bọt sàng, phía dưới là mỏm móc, giữa bọt sàng và mỏm móc là lỗ bán nguyệt, thông vào xoang sàng trước và xoang hàm trên, xoăn mũi trên và ngách mũi trên. Thành ngoài khoang mũi *Nguồn: Theo Lê Gi Vinh, Giải phẫu u-m t-c , (20 2) [19] - Trần ổ mũi: phần giữa là mảnh sàng, phần sau là thân xương bướm, cánh xương lá mía, mỏm bướm xương khẩu cái, phần trước là xương trán và xương mũi. - Nền ổ mũi: tạo bởi xương hàm trên và mảnh ngang xương khẩu cái. + Các xoang cạnh mũi: Xoang hàm trên, xoang trán và xoang sàng.

Niêm mạc mũi có hai vùng: vùng nhỏ ở phía trên có các sợi thần kinh khứu giác, ta ngửi được là vì không khí thở vào lỗ mũi chia làm hai luồng: luồng chạy theo ngách mũi trên vào khu khứu giác, luồng chạy theo ngách mũi giữa và dưới là luồng thở.