ĐẶT VẤN ĐỀ U tuyến yên là u lành tính, gặp khoảng 10-15% các loại u trong sọ. Bệnh lý này gây ra các rối loạn nội tiết do sự tăng sinh quá mức bình thường của tế bào thùy trước tuyến yên nên một lượng hocmon dư thừa được sản xuất ra [30]. Từ đây, chúng gây ra các rối loạn chức năng ở cơ quan đích như: vú, cơ quan sinh dục, xương, khớp…Việc chẩn đoán bệnh lý này, bên cạnh các triệu chứng lâm sàng gợi ý thầy thuốc nghĩ đến bệnh lý u tuyến yên thì các xét nghiệm nội tiết và cộng hưởng từ sọ não cũng góp phần lớn đến việc chẩn đoán. Ngày nay, nhờ có những tiến bộ của các phương tiện xét nghiệm, chúng ta có thể định lượng được hầu hết các hocmon với độ đặc hiệu và độ chính xác ngày càng cao vì thế cho phép phát hiện các rối loạn nội tiết rất nhỏ.
Bên cạnh đó, sự phát triển về kỹ thuật hình ảnh cộng hưởng từ giúp chúng ta phát hiện được khối u khi chúng có kích thước chỉ vài mm nên bệnh được chẩn đoán sớm hơn. Điều trị u tuyến yên chủ yếu là phẫu thuật. Từ thập niên 60 của thế kỷ trước, vi phẫu thuật lấy u tuyến yên qua đường dưới môi trên - xoang bướm đã trở nên phổ biến và trở thành kỹ thuật an toàn và hiệu quả. Trước xu thế phẫu thuật ngày càng ít xâm lấn, năm 1987 Griffith và Veerapen đã hoàn thiện kỹ thuật lấy u tuyến yên qua đường mũi - xoang bướm [50].
Đây là phẫu thuật ít xâm lấn, giúp giải áp hố yên, giao thoa thị giác và dây II hiệu quả, tỉ lệ hồi phục thị lực đạt được từ 73-87% [14]. Cho đến bây giờ, phẫu thuật u tuyến yên qua đường mũi - xoang bướm đã được hoàn thiện hơn trước do sự phát triển của kính vi phẫu tốt hơn về hình ảnh và nguồn sáng, các trang thiết bị phẫu thuật được đầy đủ hơn nên 90-95% u tuyến yên được mổ qua con đường này [70]. Tại Việt Nam, trước năm 2000 u tuyến yên hầu như được phẫu thuật qua đường mở nắp sọ [8], [14]. Từ năm 2000, phẫu thuật u tuyến yên qua đường dưới môi trên qua xoang bướm đã được thực hiện tại Bệnh viện Việt 2 Đức và Chợ Rẫy, đã có một số công trình nghiên cứu được công bố.
Trước sự phát triển về kỹ thuật xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh và xu thế phẫu thuật ngày càng ít xâm lấn, Bệnh viện Đà Nẵng đã chẩn đoán được bệnh lý này và triển khai thực hiện phẫu thuật u tuyến yên qua đường mũi xoang bướm, nhưng đến nay vẫn chưa có công trình nghiên cứu về vấn đề này. Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: Nghiên cứu rối loạn chức phận bệnh lý u tuyến yên và đánh giá kết quả điều trị vi phẫu thuật u tuyến yên qua đƣờng mũi - xoang bƣớm, với mục tiêu: 1. Mô tả triệu chứng lâm sàng chính, hình ảnh cộng hƣởng từ và các rối loạn nội tiết bệnh lý u tuyến yên 2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật u tuyến yên qua đƣờng mũi - xoang bƣớm 3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN 1.
Một số đặc điểm giải phẫu ứng dụng 1. Giải phẫu tuyến yên Tuyến yên nằm trong hố yên. Tuyến yên nối với vùng hạ đồi bằng cuống tuyến yên. Về mặt sinh lý, các nhà giải phẫu chia tuyến yên làm hai phần riêng biệt: tuyến yên trước, được biết là tuyến yên tuyến (còn được gọi thùy trước tuyến yên, yên hạch) và tuyến yên sau hay tuyến yên thần kinh (còn gọi là thùy sau tuyến yên, yên thần kinh).
Giữa hai thùy này là một vùng nhỏ gần như không có mạch máu, gọi là phần trung gian (còn gọi là thùy giữa), chúng gần như biến mất ở loài người trong khi ở một số loài vật cấp thấp nó lớn hơn và giữ một số chức năng [1], [10]. Tuyến yên nối với vùng hạ đồi bằng cuống tuyến yên. Cuống tuyến yên có các thành phần: tuyến, mạch máu và các thành phần thần kinh. Phần tuyến của cuống là phần củ của thùy trước.
Thành phần mạch máu gồm các động mạch nuôi, hệ thống tĩnh mạch cửa và mạng lưới mao mạch. Động mạch yên trên bắt nguồn từ động mạch cảnh đoạn xoang hang, cung cấp máu cho lồi giữa, tuyến yên và cuống. Hệ thống cửa vùng dưới đồi - tuyến yên được cấu tạo bởi mạng mao mạch thứ nhất xuất phát từ động mạch yên trên. Mạng mao mạch này tỏa ra ở vùng lồi giữa rồi tập trung thành những tĩnh mạch cửa dài đi qua cuống tuyến yên rồi xuống thùy trước tỏa thành mạng mao mạch thứ hai cung cấp 90% lượng máu cho thùy trước.
Lượng máu còn lại do động mạch yên dưới cung cấp. Các động mạch phân chia thành những búi mao mạch, chúng tiếp xúc với các tận cùng thần kinh của các nơron tiết peptit vùng hạ đồi. Thành phần thần kinh của cuống tuyến yên là các bó thần kinh không có bao myelin xuất phát từ nhân trên thị và 4 nhân cạnh não thất của vùng hạ đồi kết thúc tại thùy sau. Thành phần thần kinh này của cuống tuyến yên cần thiết cho sự vận chuyển vasopressin và oxytocin được tổng hợp từ vùng hạ đồi tới thùy sau [16].
Thùy trước được cấu tạo bởi các tế bào chế tiết. Những tế bào này có nhiều loại, mỗi loại tổng hợp và bài tiết một loại hocmon. Thùy sau tuyến yên được cấu tạo chủ yếu bởi các tế bào giống tế bào thần kinh đệm. Những tế bào này không có khả năng chế tiết hocmon mà chỉ làm chức năng hỗ trợ cho một lượng lớn các sợi trục và cúc tận cùng sợi trục khu trú tại thùy sau mà thân nằm ở nhân trên thị và nhân cạnh não thất của vùng hạ đồi.
Trong cúc tận cùng của những sợi trục này có các túi chứa vasopressin và oxytocin [17], [73]. Khái quát chức năng tuyến yên Tuyến yên có kích thước rất nhỏ nhưng lại có nhiều chức năng quan trọng. Tuyến yên điều chỉnh chức năng tuyến giáp, tuyến thượng thận, buồng trứng, tinh hoàn, kiểm soát sự sinh sữa, co thắt tử cung khi sinh đẻ, sự tăng trưởng hình dáng, và điều chỉnh sự thẩm thấu và thể tích dịch nội mạch bởi cung cấp sự hấp thụ nước trong thận (bảng 1. Từ vị trí giải phẫu và chức năng của tuyến yên, khi nó bị rối loạn có các triệu chứng và các dấu hiệu khá đặc trưng của nó [1], [10], [17].
Tóm tắt chức năng tuyến yên Vùng đƣới đồi Tuyến yên Cơ quan cuối Hoc Tế bào tuyến mon Chức năng Thùy trƣớc Cơ quan Hocmon yên tuyến nguyên phát yên Yếu tố phóng thích - Corticotropin- Corticotroph ACTH Thượng Cortisol Chuyển hoá, releasing H. (CRH) thận stress - Thyrotropin- Thyrotroph TSH Tuyến T3, T4 Chuyển hóa releasing H. (TRH) giáp chung - Gonadotropin- Gonadotroph FSH Buồng Estradiol, Phát triển releasing H. (Gn- trứng progesterone sinh dục nữ RH) và sinh sản LH Tinh Testosteron Phát triển hoàn sinh dục nam và sinh sản - Growth hormone- Somatotroph GH Gan và Somatomedin Điều chỉnh releasing hormone nhiều cơ glucose và (GHRH) quan thể hình khác Lactotroph PRL Vú, sinh Tiết sữa dục Yếu tố ức chế - Dopamin Somatotroph GH Gan và Somatomedin Điều chỉnh - Somatostatin nhiều cơ glucose và quan thể hình Thùy sau - Antidiuretic Sản xuất ở vùng dưới Thận Hấp thụ nước hormone (ADH, đồi, chứa và giải phóng ở thận vasopressin) ở thùy sau - Oxytocin Sản xuất ở vùng hạ đồi, Tử cung Co thắt tử chứa và giải phóng ở cung khi sinh thùy sau 6 1.
Vùng hạ đồi Vùng hạ đồi là vùng trước nhất của gian não, nằm ở tầng bụng của hai thành bên não thất III. Trọng lượng tổng cộng chỉ khoảng 4g, chiếm 0,3% trọng lượng của toàn thể não bộ. Vùng hạ đồi là một trung khu thần kinh cao cấp chi phối mọi hoạt động của hệ thần kinh tự chủ của cơ thể. Và có chức năng điều hòa thân nhiệt, điều hòa lượng ăn vào, thăng bằng lượng nước của cơ thể, điều hòa nội tiết của tuyến yên [16].
Khoang mũi Khoang mũi cung cấp con đường đi tới xoang bướm trong các phương pháp phẫu thuật xuyên xoang bướm. Đối với phẫu thuật viên, thành trong của khoang mũi hay vách mũi là thành quan trọng nhất của khoang. Mũi chia làm 3 phần: mũi ngoài, mũi trong hay ổ mũi và các xoang cạnh mũi. Mũi ngoài: nằm giữa mặt, bên trong là một khung xương sụn được lót bởi niêm mạc, bên ngoài lót bởi cơ và da.
Khung xương mũi có hai xương mũi là chủ yếu, ngoài ra còn có mõm trán và gai mũi trước của xương hàm trên. Có năm sụn mũi chính: phía trên là hai sụn mũi bên, phía dưới là hai sụn cánh mũi lớn và các sụn cánh mũi nhỏ, ở giữa có một sụn đơn là sụn vách mũi. Và các sụn phụ, sụn lá mía mũi. Ổ mũi: nằm giữa nền sọ phía trên và trần ổ miệng phía dưới, phía sau là tị hầu.
Ổ mũi được chia làm hai bởi vách mũi, hai hố này thường không đều nhau do vách mũi thường bị lệch sang một bên. Hố mũi có bốn thành: - Thành trong: phía sau là phần xương có mảnh thẳng xương sàng và xương lá mía, phía trước là phần sụn gồm sụn vách mũi và trụ trong cánh mũi lớn. Phía trước dưới là phần da và phần màng. Thành trong khoang mũi *Nguồn: Theo Netter F., Atlas giải phẫu người, (2002) [11] - Thành ngoài: có ba hay bốn xương cuốn lại và nhô ra gọi là xoăn mũi chia thành ngoài thành ba hoặc bốn đường dẫn khí gọi là ngách mũi.
Xoăn mũi dưới và ngách mũi dưới, xoăn mũi giữa là một mảnh xương của xương sàng được niêm mạc bao phủ, ngách mũi giữa chia làm hai phần lên và xuống, cắt bỏ xương xoăn mũi giữa ta sẽ thấy thành ngoài của ngành xuống có một cấu trúc giống như bọt nước gọi là bọt sàng, phía dưới là mỏm móc, giữa bọt sàng và mỏm móc là lỗ bán nguyệt, thông vào xoang sàng trước và xoang hàm trên, xoăn mũi trên và ngách mũi trên. Thành ngoài khoang mũi *Nguồn: Theo Lê Gi Vinh, Giải phẫu u-m t-c , (20 2) [19] - Trần ổ mũi: phần giữa là mảnh sàng, phần sau là thân xương bướm, cánh xương lá mía, mỏm bướm xương khẩu cái, phần trước là xương trán và xương mũi. - Nền ổ mũi: tạo bởi xương hàm trên và mảnh ngang xương khẩu cái. + Các xoang cạnh mũi: Xoang hàm trên, xoang trán và xoang sàng.
Niêm mạc mũi có hai vùng: vùng nhỏ ở phía trên có các sợi thần kinh khứu giác, ta ngửi được là vì không khí thở vào lỗ mũi chia làm hai luồng: luồng chạy theo ngách mũi trên vào khu khứu giác, luồng chạy theo ngách mũi giữa và dưới là luồng thở.