Luận án tiến sĩ nghiên cứu ứng dụng ống ghép màng ngoài tim tự thân trong phẫu thuật điều trị bệnh thân chung động mạch

Luận án tiến sĩ nghiên cứu ứng dụng ống ghép màng ngoài tim tự thân trong phẫu thuật điều trị bệnh thân chung động mạch, mang lại giải pháp mới cho y học.

• Tác giả: Lê Văn Nam
• Người hướng dẫn: TS. Trần Quyết Tiến
• Trường học: Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Ngoại Lồng Ngực
• Đề tài: Nghiên Cứu Ứng Dụng Ống Ghép Màng Ngoài Tim Tự Thân Trong Phẫu Thuật Điều Trị Bệnh Thân Chung Động Mạch
• Loại tài liệu: luận án
• Năm xuất bản: 2020
• Địa điểm: Thành Phố Hồ Chí Minh

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Những bệnh tim bẩm sinh cần ống ghép
• 1.2. Phân loại
• 1.3. Phẫu thuật
• 1.4. Một số phương pháp phẫu thuật có dùng ống ghép
• 1.5. Phẫu thuật Ross
• 1.6. Các loại ống ghép nhân tạo và các vấn đề liên quan
• 1.6.1. Ống ghép sinh học khác loài - Contergra
• 1.6.2. Labcor
• 1.6.3. Ống ghép tổng hợp và hỗn hợp
• TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tóm tắt

I. Tổng quan về ống ghép màng ngoài tim

Ống ghép màng ngoài tim tự thân đã được áp dụng trong phẫu thuật tim bẩm sinh, đặc biệt là trong điều trị bệnh thân chung động mạch. Ống ghép màng ngoài tim là một giải pháp hiệu quả, giúp thay thế cho thân và van động mạch phổi. Các nghiên cứu cho thấy rằng việc sử dụng ống ghép này có thể cải thiện đáng kể huyết động học cho bệnh nhân. Theo tài liệu, kỹ thuật phẫu thuật tim hiện đại đã phát triển nhiều loại ống ghép khác nhau, nhưng ống ghép màng ngoài tim tự thân vẫn giữ được vị trí quan trọng trong điều trị. Việc áp dụng ống ghép này không chỉ giúp giảm thiểu biến chứng mà còn nâng cao tuổi thọ và chất lượng sống cho bệnh nhân. Một nghiên cứu cho thấy rằng tỷ lệ sống còn của bệnh nhân sau phẫu thuật sử dụng ống ghép màng ngoài tim cao hơn so với các loại ống ghép khác. Điều này chứng tỏ giá trị thực tiễn của ống ghép màng ngoài tim tự thân trong phẫu thuật tim.

II. Đặc điểm bệnh thân chung động mạch

Bệnh thân chung động mạch là một trong những bệnh tim bẩm sinh phức tạp, đòi hỏi phải có sự can thiệp phẫu thuật sớm. Đặc điểm nổi bật của bệnh này là sự tồn tại của một thân chung cho cả động mạch chủ và động mạch phổi. Phẫu thuật tim là phương pháp điều trị chính, nhằm tái tạo lại cấu trúc động mạch và van. Việc chẩn đoán sớm và can thiệp kịp thời là rất quan trọng để tránh các biến chứng nghiêm trọng. Theo nghiên cứu, trẻ em mắc bệnh này thường có triệu chứng suy tim và tím tái. Kỹ thuật phẫu thuật cần được thực hiện bởi các bác sĩ có kinh nghiệm để đảm bảo an toàn và hiệu quả. Việc sử dụng ống ghép màng ngoài tim trong phẫu thuật có thể giúp cải thiện huyết động học và giảm thiểu nguy cơ tử vong sớm. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng tỷ lệ sống còn của bệnh nhân sau phẫu thuật sử dụng ống ghép màng ngoài tim cao hơn so với các phương pháp khác.

III. Kỹ thuật phẫu thuật và ứng dụng ống ghép

Kỹ thuật phẫu thuật sử dụng ống ghép màng ngoài tim tự thân đòi hỏi sự tỉ mỉ và chính xác. Các bước thực hiện bao gồm cắt bỏ phần tổn thương và thay thế bằng ống ghép. Việc tạo hình van cũng là một phần quan trọng trong quy trình này. Kỹ thuật phẫu thuật cần được thực hiện theo quy trình chuẩn để đảm bảo hiệu quả và an toàn cho bệnh nhân. Nghiên cứu cho thấy rằng việc sử dụng ống ghép màng ngoài tim có thể giúp cải thiện đáng kể chức năng tim mạch và giảm thiểu các biến chứng sau phẫu thuật. Các bác sĩ cần theo dõi sát sao tình trạng của bệnh nhân sau phẫu thuật để kịp thời phát hiện và xử lý các vấn đề phát sinh. Việc áp dụng ống ghép màng ngoài tim trong phẫu thuật không chỉ mang lại lợi ích về mặt y tế mà còn góp phần nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.

IV. Đánh giá hiệu quả và tuổi thọ của ống ghép

Đánh giá hiệu quả của ống ghép màng ngoài tim tự thân là một phần quan trọng trong nghiên cứu này. Các chỉ số như tuổi thọ của ống ghép, tỷ lệ hở và hẹp van, cũng như tỷ lệ phải can thiệp lại là những yếu tố cần được xem xét. Nghiên cứu cho thấy rằng tuổi thọ trung bình của ống ghép màng ngoài tim có thể kéo dài hơn so với các loại ống ghép khác. Điều này cho thấy giá trị thực tiễn của ống ghép này trong điều trị bệnh thân chung động mạch. Việc theo dõi lâu dài và đánh giá định kỳ sẽ giúp các bác sĩ có cái nhìn tổng quan về hiệu quả của phương pháp này. Các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng tỷ lệ sống còn của bệnh nhân sau phẫu thuật sử dụng ống ghép màng ngoài tim cao hơn, điều này khẳng định tính ưu việt của phương pháp này trong điều trị bệnh tim bẩm sinh.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Bệnh thân chung động mạch (CAT - Common Arterial Trunk) là dị tật tim bẩm sinh phức tạp, đặc trưng bởi sự xuất phát của cả động mạch chủ và động mạch phổi từ một thân chung duy nhất với một van chung. Trong phẫu thuật sửa chữa triệt để dị tật này, thân chung và van chung được ưu tiên sử dụng nhằm tái tạo động mạch chủ, trong khi đường ra thất phải và thân động mạch phổi khiếm khuyết được phục hồi bằng một ống ghép có van (phẫu thuật Rastelli).

Đặc điểm sinh lý bệnh nổi bật của thân chung động mạch là áp lực động mạch phổi ngang bằng áp lực động mạch chủ, dẫn đến tình trạng tăng nhanh kháng lực mạch máu phổi ngay trong những tháng đầu sau sinh. Do đó, bệnh nhi cần được can thiệp phẫu thuật sớm, thông thường trước 1 tuổi. Thách thức lớn trong điều trị là tìm kiếm ống ghép tương thích về mặt kích thước cho các bệnh nhi nhỏ tuổi. Sau phẫu thuật thành công, trẻ tăng trọng lượng cơ thể nhanh chóng (sau 1 tuổi có thể tăng gấp 2 đến 3 lần lúc mới sinh), khiến kích thước ống ghép ban đầu trở nên hẹp tương đối so với nhu cầu tuần hoàn mới.

Các loại ống ghép nhân tạo tổng hợp hoặc sinh học hiện có trên thị trường có nhược điểm xơ hẹp, thoái hóa, canxi hóa lá van và thành ống theo thời gian do phản ứng thải ghép hoặc phản ứng dị vật của cơ thể, dẫn đến tỷ lệ phải phẫu thuật thay lại ống ghép cao sau 3 đến 7 năm. Ống ghép đồng loài (homograft) được áp dụng phổ biến tại các nước phát triển nhưng nguồn cung hạn chế và chưa phổ biến tại Việt Nam. Các giải pháp tạo hình van 1 lá (monocusp) hoặc van 2 lá (bicuspid) bằng màng ngoài tim tự thân trước đây ghi nhận tình trạng hở van tiến triển sau giai đoạn trung hạn. Nhằm giải quyết vấn đề trên, luận án tiến hành nghiên cứu với câu hỏi khoa học: “Hiệu quả của ống ghép màng ngoài tim tự thân có 3 lá van trong phẫu thuật sửa chữa đường ra thất phải như thế nào?”

Mục tiêu nghiên cứu của luận án được xác định cụ thể gồm:

1. Đánh giá kết quả điều trị bệnh thân chung động mạch bằng phẫu thuật triệt để có sử dụng ống ghép màng ngoài tim tự thân có 3 lá van.
2. Đánh giá tuổi thọ và chất lượng của ống ghép màng ngoài tim tự thân có 3 lá van (tuổi thọ trung bình của ống ghép, tỷ lệ hở và hẹp van ống ghép, tỷ lệ phải can thiệp lại ống ghép).
3. Góp phần xây dựng qui trình kỹ thuật tạo hình ống ghép có 3 lá van bằng màng ngoài tim tự thân.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

• Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhi mắc bệnh thân chung động mạch được chỉ định phẫu thuật sửa chữa triệt để, không kèm theo các tổn thương phối hợp phức tạp khác như tim một thất hoặc thiểu sản quai động mạch chủ; không bao gồm các trường hợp phẫu thuật tạm thời chuẩn bị cho mổ thì hai.
• Phạm vi không gian: Viện Tim Thành phố Hồ Chí Minh.
• Phạm vi thời gian: Tiếp nhận và phẫu thuật bệnh nhân từ tháng 2 năm 2007 đến tháng 8 năm 2013, tiếp tục theo dõi diễn tiến sau mổ đến tháng 12 năm 2017.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã tổng quan các công trình nghiên cứu trong nước và quốc tế về các bệnh tim bẩm sinh cần tái tạo đường ra thất phải, các loại vật liệu làm ống ghép và các kỹ thuật tạo hình van:

1. Lịch sử và phương pháp phẫu thuật: Giancarlo Rastelli (1967) lần đầu tiên áp dụng ống ghép động mạch chủ hoặc động mạch phổi đồng loài để nối thất phải với động mạch phổi tại Mayo Clinic (Hoa Kỳ) trong điều trị teo động mạch phổi kèm thông liên thất, thân chung động mạch và thất phải hai đường ra kèm hẹp phổi nặng. Phẫu thuật Ross (được Aaron Dunn và David Madalany điểm lại năm 2018) sử dụng gốc động mạch phổi tự thân thay thế gốc động mạch chủ và tái tạo đường ra thất phải bằng ống ghép.

2. Phân loại giải phẫu thân chung động mạch:

• Phân loại Collet & Edwards (1949): Gồm 4 type dựa trên vị trí xuất phát của động mạch phổi (Type I: ĐMP và ĐMC có cùng chỗ xuất phát; Type II: Hai nhánh ĐMP xuất phát từ thành sau ĐMC; Type III: Hai nhánh xuất phát từ hai bên ĐMC; Type IV: Hai nhánh xuất phát từ ĐMC xuống).
• Phân loại Van Praagh: Chia thành Type A (có thông liên thất, gồm 4 phân nhóm A1, A2, A3, A4 tương ứng phân loại Collet & Edwards) và Type B (không có thông liên thất). Paolo de Siena (2011) hệ thống hóa hình thái học cho thấy 60% có cung ĐMC bên trái, 30% bên phải, 10% cung ĐMC gián đoạn; cấu trúc van thân chung gồm 3 lá (khoảng 50%), 2 lá (khoảng 30%) và 4 lá (khoảng 20%).

3. Vật liệu và các loại ống ghép đường ra thất phải:

• Ống ghép đồng loài (Homograft): Lấy từ gốc ĐMC, gốc ĐMP, tĩnh mạch đùi hoặc màng ngoài tim người hiến tặng.
• Ống ghép sinh học khác loài (Xenograft): Contegra (làm từ tĩnh mạch cổ bò xử lý Glutaraldehyde, tích hợp sẵn van 3 lá tự nhiên, được FDA công nhận), Labcor (ống màng tim bò gắn van 3 lá nguồn gốc từ heo).
• Ống ghép tổng hợp và hỗn hợp: Hancock (Medtronic - ống chất liệu tổng hợp gắn van sinh học), Carpentier-Edwards, Dacron, Tascon, ống PTFE và ePTFE.

Nhóm vật liệu	Loại vật liệu cụ thể	Đồng loài (Homograft)	Tự thân (Autograft)
Gốc mạch máu	Gốc động mạch chủ	x
Gốc mạch máu	Gốc động mạch phổi	x
Màng ngoài tim	Màng tim người / MNT tự thân	x	x
Tĩnh mạch	Tĩnh mạch đùi	x

4. Các nghiên cứu thực nghiệm và lâm sàng:

• Thực nghiệm động vật: Nghiên cứu năm 1984 trên 30 con chó đặt van ĐMP 1 lá kèm miếng vá màng ngoài tim bò ghi nhận 82% duy trì cấu trúc mô học và chức năng bình thường đến tháng thứ 34. Báo cáo tại Toronto (1995) trên 12 con cừu sử dụng ống ghép màng ngoài tim tự thân xử lý hóa chất cho thấy không gia tăng chênh áp và không canxi hóa sau 9 tháng. Nghiên cứu năm 2005 trên cừu sử dụng tế bào mầm trung mô tủy xương (Mesenchymal stem cells) nuôi cấy trên lưới tự tiêu tạo van tim tổ chim ghi nhận chênh áp tối đa sau mổ 17,2 ± 1,33 mmHg, chênh áp trung bình 9,7 ± 1,3 mmHg, diện tích lỗ van trung bình 1,35 ± 0,17 cm2, duy trì ổn định sau 4 tháng. Nghiên cứu năm 2017 trên cừu đánh giá ống ghép Hancock.
• Nghiên cứu lâm sàng quốc tế:
  • Andres J. Schlichter và Richard A. Jonas theo dõi 82 bệnh nhân (54 bệnh nhân dùng ống màng ngoài tim van 2 lá), ghi nhận 95% ống ghép gia tăng kích thước theo thời gian, tỷ lệ can thiệp lại sau 5 năm dưới 6%, các ống ghép đường kính từ 16 mm trở lên không phải mổ lại sau 10 năm. Tuy nhiên, 88% có hở van nhẹ giai đoạn sớm và hầu hết chuyển sang hở vừa sau 6 đến 18 tháng.
  • Robert J. Cerfolio (1995) và Allison K. Cabalka (2013) nghiên cứu 50 bệnh nhân mổ lại do hẹp ống ghép cũ (Hancock 33 ca, Tascon 6 ca, đồng loài 4 ca, Dacron 3 ca, loại khác 4 ca), tái tạo bằng mô tự thân: chênh áp giảm từ 78 mmHg trước mổ xuống 13 mmHg sau mổ; theo dõi trung bình 7,5 năm ghi nhận chênh áp trung bình 20 mmHg, tỷ lệ không cần phẫu thuật lại sau 10 năm đạt 100%.
  • Mikio Ohmi (1996, Nhật Bản) áp dụng ống ghép nửa máng tổng hợp Gelseal kết hợp nửa màng tim có cuống và van 1 lá.
  • Junzo Iemura (1997) tạo hình ống ghép màng tim có cuống trên 3 bệnh nhân, ghi nhận van 1 lá thoái hóa nhanh trong khi van 2 lá và 3 lá có thời gian tồn tại dài hơn.
  • Wolfgang A. Goetz (2008, Đức) đề xuất kỹ thuật tạo hình van 3 lá màng ngoài tim tự thân với các lá van tương ứng xoang Valsalva và 3 mũi khâu có đệm.
• Nghiên cứu trong nước:
  • Bệnh viện Tim Hà Nội (2005 - 2016): Báo cáo 181 ca teo ĐMP kèm thông liên thất (103 ca sửa triệt để), thời gian kẹp ĐMC trung bình 91,2 ± 30,5 phút, chạy máy tim phổi nhân tạo 115 ± 36,5 phút, tỷ lệ tử vong 3,9%, hở van ống ghép nhẹ chiếm 93,2%, hở trung bình - nặng chiếm 6,8%.
  • Bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh (2010 - 2014): Khảo sát 24 ca tái tạo đường ra thất phải (7 Sano shunt bằng Goretex, 2 ống Goretex van monocusp, 2 ống màng ngoài tim tự thân, 7 nối trực tiếp ĐMP - thất phải, 1 Contegra, 5 Labcor); ghi nhận van 1 lá có tỷ lệ hở sau mổ cao hơn đáng kể so với các cấu trúc van khác.

Đơn vị nghiên cứu	Giai đoạn	Cỡ mẫu (N)	Phương pháp / Vật liệu chính	Tỷ lệ tử vong sớm	Tình trạng hở van sau mổ
Viện Tim Hà Nội	2005-2016	181 (103 sửa triệt để)	Màng tim tự thân có van, ống ghép nhân tạo	3,9%	Nhẹ: 93,2%; Trung bình - nặng: 6,8%
BV ĐHYD TP.HCM	2010-2014	24	Sano shunt, Goretex monocusp, MNT tự thân, Contegra, Labcor	Không nêu	Van 1 lá: 10/11 ca hở từ nhẹ đến nặng; Van khác: 4/6 không hở, 2/6 hở rất nhẹ

Khoảng trống nghiên cứu được luận án tập trung giải quyết: Màng ngoài tim tươi tự thân là mô sống, có khả năng tăng trưởng và tái cấu trúc mô học, không gây phản ứng miễn dịch dị vật và chi phí thấp. Tuy nhiên, việc tạo hình van 3 lá bằng màng tim tươi đòi hỏi kỹ thuật phức tạp do tính chất mềm giãn của mô. Luận án thực hiện nghiên cứu ứng dụng ống ghép màng ngoài tim tự thân có 3 lá van nhằm đánh giá độ bền huyết động, mức độ hẹp/hở van, tỷ lệ can thiệp lại và chuẩn hóa quy trình kỹ thuật tạo hình tại Việt Nam.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Luận án dựa trên các cơ sở lý thuyết huyết động học tim mạch và các chỉ số hình thái học chuẩn trong ngoại khoa tim bẩm sinh:

1. Hệ thống chỉ số hình thái và huyết động:

• Chỉ số Z (Z-score): Đại diện cho số lần độ lệch chuẩn chênh lệch giữa kích thước đo được và kích thước trung bình của quần thể chuẩn theo diện tích bề mặt cơ thể (BSA), tính theo công thức: $$Z = \frac{\chi - \mu}{\sigma}$$ Trong đó $\chi$ là kích thước đo được, $\mu$ là giá trị trung bình của quần thể tương ứng với BSA, $\sigma$ là độ lệch chuẩn. BSA được tính toán theo công thức Haycock, Boyd hoặc Dubois; tra cứu Z-score dựa trên cơ sở dữ liệu Detroit (Henry Chubb, 2012).
• Chỉ số McGoon (McGoon's rate): Tỷ số giữa tổng đường kính động mạch phổi phải (RPA, ngang cạnh cột sống) và động mạch phổi trái (LPA, trước chỗ phân nhánh) chia cho đường kính động mạch chủ ngang trên cơ hoành. Chỉ số bình thường $\ge 2,1$; sau mổ Fallot $\ge 1,2$ là chấp nhận được; $< 0,8$ không phù hợp sửa chữa một thì; $\le 0,5$ biểu thị hẹp nặng động mạch phổi.
• Chỉ số Nakata (PA index): Tính bằng tổng diện tích thiết diện cắt ngang của RPA và LPA ($mm^2$) chia cho BSA ($m^2$). Giá trị bình thường $\ge 200\text{ }mm^2/m^2$; giá trị $\ge 150\text{ }mm^2/m^2$ cho phép chỉ định sửa chữa triệt để một thì.
• Chỉ số kháng lực mạch máu phổi (PVRI): Tính bằng công thức: $$PVRI = \frac{mPAP - PCWP}{CI}\text{ }(WU\cdot m^2)$$ Phân độ theo Frogoudaki A. (2018): $PVRI \le 4\text{ }WU\cdot m^2$ là bình thường; $4 - 8\text{ }WU\cdot m^2$ là giới hạn trung gian; $\ge 8\text{ }WU\cdot m^2$ là tăng kháng lực mạch máu phổi cố định.
• Tăng áp động mạch phổi: Định nghĩa ở trẻ trên 3 tháng tuổi khi áp lực động mạch phổi trung bình ($mPAP$) $\ge 25\text{ }mmHg$, hoặc $PVRI \ge 3\text{ }WU\cdot m^2$, hoặc áp lực tâm thu ($sPAP$) $\ge 30\text{ }mmHg$. Công thức chuyển đổi: $mPAP = 0,61 \times sPAP + 2\text{ }mmHg$. Phân loại theo Hiệp hội Siêu âm tim Hoa Kỳ: Tăng áp nhẹ ($sPAP\text{ }30 - 49\text{ }mmHg$), trung bình ($50 - 69\text{ }mmHg$), nặng ($\ge 70\text{ }mmHg$).
• Tiêu chuẩn hẹp và hở van: Đánh giá chênh áp qua van trên siêu âm Doppler theo Hiệp hội Siêu âm tim Hoa Kỳ và định nghĩa hẹp ống ghép khi chênh áp đỉnh $\ge 30\text{ }mmHg$ (theo Gerald S.).

Mức độ hẹp	Vận tốc đỉnh ($m/s$)	Chênh áp đỉnh ($mmHg$)
Hẹp nhẹ	$< 3$	$< 36$
Hẹp vừa	$3 - 4$	$36 - 64$
Hẹp nặng	$> 4$	$> 64$

2. Thiết kế và quy trình nghiên cứu:

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca (case series report), phối hợp giữa phương pháp hồi cứu và tiến cứu trên cùng một phác đồ phẫu thuật, cùng cơ sở điều trị và hệ thống trang thiết bị đánh giá.
• Cỡ mẫu và chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện toàn bộ bệnh nhi thân chung động mạch thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn tại Viện Tim TP.HCM trong thời gian nghiên cứu.
• Thu thập dữ liệu: Đánh giá hình thái và huyết động trước mổ qua siêu âm tim, CT scan mạch máu, thông tim; ghi nhận thông số phẫu thuật (thời gian chạy máy CPB, kẹp ĐMC, đường kính ống ghép tạo hình); theo dõi hồi sức sau mổ và siêu âm Doppler tim định kỳ sau xuất viện đến tháng 12 năm 2017.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1. Tổng quan tài liệu

Chương 1 hệ thống hóa cơ sở giải phẫu, sinh lý bệnh và các phương pháp phẫu thuật tim bẩm sinh có sử dụng ống ghép đường ra thất phải. Tác giả phân tích các đặc trưng lâm sàng của thân chung động mạch như suy tim sung huyết sớm, tím nhẹ ($SpO_2 > 90%$), tăng nhanh kháng lực mạch máu phổi, các biến thể giải phẫu của cung động mạch chủ và các dị tật phối hợp. Chương này tổng kết toàn diện các nguồn vật liệu làm ống ghép (tự thân, đồng loài, sinh học khác loài, tổng hợp), đồng thời phân tích cơ chế thoái hóa, xơ hẹp và vôi hóa của các loại ống ghép nhân tạo. Tác giả điểm lại các kỹ thuật tạo hình van 1 lá, 2 lá (Schlichter), 3 lá (Goetz) và màng tim có cuống (Iemura), đối chiếu dữ liệu thực nghiệm trên động vật và các báo cáo lâm sàng trong và ngoài nước. Đồng thời, chương 1 trình bày chi tiết các công thức và phân độ của các chỉ số Z-score, McGoon, Nakata, PVR, PVRI và áp lực động mạch phổi.

Chương 2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết quần thể nghiên cứu gồm các bệnh nhi thân chung động mạch được phẫu thuật sửa chữa triệt để tại Viện Tim TP.HCM từ tháng 2/2007 đến tháng 8/2013 và theo dõi đến tháng 12/2017. Tác giả trình bày các quy trình chuyên môn chuẩn:

• Quy trình lấy và chuẩn bị màng ngoài tim tự thân tươi.
• Kỹ thuật tính toán kích thước ống ghép và tạo hình 3 lá van màng ngoài tim tương ứng với các xoang và chu vi ống.
• Quy trình phẫu thuật Rastelli: Thiết lập tuần hoàn ngoài cơ thể (CPB), kẹp động mạch chủ, bảo vệ cơ tim, cắt rời gốc động mạch phổi khỏi thân chung, tái tạo phục hồi thành động mạch chủ, mở phễu thất phải, vá lỗ thông liên thất bằng miếng vá nhân tạo, hoàn thiện miệng nối xa giữa ống ghép với các nhánh động mạch phổi và miệng nối gần vào buồng thất phải có sử dụng miếng đệm gia cố.
• Hệ thống biến số nghiên cứu: Biến số nền (tuổi, cân nặng, BSA, tổn thương phối hợp), biến số trong mổ (thời gian CPB, thời gian kẹp ĐMC, kích thước ống ghép), biến số hồi sức (thời gian thở máy, thời gian nằm hồi sức tim, biến chứng, nguyên nhân tử vong sớm) và các biến số theo dõi chức năng ống ghép (chênh áp tâm thu, mức độ hở van, đường kính và Z-score của thân và các nhánh ĐMP, tỷ lệ phẫu thuật thay lại hoặc can thiệp ống ghép).
• Phương pháp phân tích thống kê: Xử lý số liệu, phân tích tương quan giữa chỉ số Z và BSA, phân tích sống còn cộng dồn (Cum survival) của ống ghép theo phương pháp Kaplan-Meier.

Chương 3. Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày các kết quả định lượng thu được từ nghiên cứu thực tế:

• Đặc điểm nhân khẩu học và lâm sàng: Báo cáo chi tiết các phân bố về độ tuổi, cân nặng, diện tích da (BSA) của bệnh nhi; tần suất các tổn thương giải phẫu phối hợp và mức độ hở van thân chung trước phẫu thuật; kích thước nền và chỉ số Z của động mạch phổi trước can thiệp.
• Kết quả phẫu thuật và hồi sức: Thống kê thời gian chạy máy tim phổi nhân tạo (CPB), thời gian kẹp động mạch chủ, thời gian thở máy hỗ trợ hô hấp, thời gian hồi sức tim mạch và thời gian nằm hồi sức nói chung; tần suất các biến chứng hậu phẫu; tỷ lệ tử vong sớm và phân tích các yếu tố phối hợp hoặc liên quan đến ống ghép.
• Đánh giá hình thái và chức năng ống ghép theo thời gian: Đường kính ống ghép khi tạo hình, chỉ số Z của đường kính ống ghép và tương quan với BSA; diễn tiến áp lực động mạch phổi tâm thu sau mổ; chênh áp tâm thu qua van ống ghép và mức độ hở van ống ghép tại các thời điểm tái khám.
• Diễn tiến kích thước các nhánh mạch máu: Sự thay đổi đường kính và chỉ số Z của thân động mạch phổi, vòng van ống ghép, động mạch phổi phải (RPA) và động mạch phổi trái (LPA) theo thời gian theo dõi.
• Tuổi thọ và chất lượng hoạt động của ống ghép: Tỷ lệ sống còn của bệnh nhân, tỷ lệ ống ghép duy trì chức năng hoạt động tốt, tỷ lệ bệnh nhân chưa cần can thiệp lại hoặc phẫu thuật thay lại ống ghép; phân tích tuổi thọ thực tế của ống ghép màng ngoài tim tự thân 3 lá van trong quần thể nghiên cứu.
• Tổng kết quy trình chuẩn tạo hình ống ghép có 3 lá van bằng màng ngoài tim tự thân ứng dụng trong thực hành ngoại khoa.

Kết quả và những đóng góp mới

1. Đóng góp về mặt lý luận và khoa học:

• Cung cấp dữ liệu lâm sàng và huyết động học có hệ thống về diễn tiến của ống ghép màng ngoài tim tự thân có 3 lá van trong phẫu thuật sửa chữa triệt để thân chung động mạch tại Việt Nam.
• Đánh giá cụ thể sự biến đổi kích thước mạch máu (Z-score của thân ĐMP, RPA, LPA, vòng van), độ chênh áp qua van và mức độ hở van theo thời gian phát triển thể chất của bệnh nhi.
• Bổ sung bằng chứng thực tế chứng minh tiềm năng duy trì huyết động của cấu trúc van 3 lá màng tim tự thân so với các cấu trúc van 1 lá hoặc 2 lá đã ghi nhận trong y văn.

2. Đóng góp về mặt thực tiễn và kỹ thuật:

• Xây dựng và hoàn thiện quy trình kỹ thuật tạo hình ống ghép màng ngoài tim tự thân tươi có 3 lá van, giúp phẫu thuật viên chủ động tạo hình ống ghép phù hợp chính xác với diện tích cơ thể (BSA) và chỉ số Z mong muốn của từng bệnh nhi.
• Tận dụng nguồn vật liệu tự thân sẵn có, bảo đảm tính tương thích sinh học, tránh phản ứng thải ghép, hạn chế tình trạng vôi hóa sớm và giảm gánh nặng chi phí điều trị cho gia đình bệnh nhân so với việc sử dụng các ống ghép sinh học thương mại đắt tiền (như Contegra, Labcor, Hancock) hoặc ống ghép đồng loài khó tiếp cận.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu:

• Thiết kế nghiên cứu mô tả hàng loạt ca với cỡ mẫu chọn thuận tiện tại một trung tâm chuyên khoa duy nhất (Viện Tim TP.HCM).
• Đặc tính cơ học của màng ngoài tim tươi là mô mềm, co giãn và lùng nhùng, gây khó khăn nhất định cho thao tác phẫu thuật tạo hình lá van, đòi hỏi sự tỉ mỉ và thời gian chuẩn bị của kíp mổ.
• Luận án giới hạn phạm vi nghiên cứu trên các bệnh nhi thân chung động mạch được sửa chữa triệt để một thì, không bao gồm các thể bệnh có tổn thương phối hợp quá phức tạp (như thiểu sản quai ĐMC, tim một thất) hoặc các trường hợp phẫu thuật tạm thời nhiều thì.

Hướng nghiên cứu tiếp theo:

• Tiếp tục theo dõi dài hạn nhóm bệnh nhân đã phẫu thuật để đánh giá độ bền cơ học và chức năng đóng mở của lá van màng tim khi bệnh nhân bước vào tuổi trưởng thành.
• Mở rộng nghiên cứu đa trung tâm, so sánh đối đầu giữa ống ghép màng ngoài tim tự thân 3 lá van với các dòng ống ghép sinh học thế hệ mới và các ứng dụng vật liệu sinh học từ công nghệ tế bào mầm.

Giá trị tham khảo

Luận án mang lại giá trị tham khảo cụ thể cho các nhóm đối tượng chuyên môn:

• Phẫu thuật viên ngoại tim mạch và lồng ngực: Tham khảo quy trình kỹ thuật chuẩn về tạo hình ống ghép màng ngoài tim 3 lá van, các kỹ thuật khâu nối miệng nối gần và xa, phương pháp tạo hình động mạch chủ và vá thông liên thất trong bệnh thân chung động mạch.
• Bác sĩ hồi sức tim mạch và tim mạch nhi: Nắm vững các mốc thời gian hồi sức, diễn tiến kháng lực và áp lực động mạch phổi sau mổ, các yếu tố nguy cơ gây biến chứng và tử vong sớm để tối ưu hóa phác đồ điều trị hậu phẫu.
• Bác sĩ siêu âm tim và chẩn đoán hình ảnh: Sử dụng hệ thống chỉ số Z-score, Nakata, McGoon, tiêu chuẩn phân độ chênh áp đỉnh và mức độ hở van để đánh giá định kỳ chức năng ống ghép sau phẫu thuật.
• Học viên chuyên khoa, nghiên cứu sinh Ngoại Lồng ngực - Tim mạch: Tài liệu tham khảo về phương pháp nghiên cứu theo dõi dọc, xử lý thống kê sống còn và tổng quan y văn chuyên sâu về các vật liệu tái tạo đường ra thất phải.

Câu hỏi thường gặp

1. Bệnh thân chung động mạch có những biểu hiện lâm sàng và biến đổi huyết động đặc trưng nào?
Trẻ mắc thân chung động mạch thường xuất hiện triệu chứng suy tim sung huyết sớm (bú kém, thở nhanh, đổ mồ hôi) nổi trội hơn triệu chứng tím (thường tím nhẹ, $SpO_2 > 90%$). Áp lực đ

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Những bệnh tim bẩm sinh cần ống ghép Có nhiều bệnh tim bẩm sinh cần ống ghép thay thế cho thân và van động mạch phổi [20], [21] như thân chung động mạch, teo động mạch phổi kèm thông liên thất, thiểu sản thất trái, chuyển vị đại động mạch, tứ chứng Fallot, thất phải hai đường ra [64], [102], [109]. Thân chung động mạch * Đặc điểm - Biểu hiện lâm sàng của bệnh rất thay đổi [7].

Trẻ thường có triệu chứng của suy tim sung huyết (bú kém, thở nhanh, đổ mồ hôi) và tím [35], thường tím nhẹ, SpO2 thường > 90%. Triệu chứng suy tim thường nổi trội hơn tím [5]. - Chẩn đoán sớm là rất quan trọng, nên chẩn đoán trước sinh. - Có nhiều thương tổn phối hợp, thường ảnh hưởng đến việc chỉ định.

- Tăng nhanh kháng lực mạch máu phổi, hở van chung. - Thường bị thiếu can-xi, rối loạn khi máu động mạch [7]. - Có thể có hội chứng DiGeorge. - Siêu âm tim là xét nghiệm rất quan trọng quyết định chẩn đoán.

- CT tim có cản quang là xét nghiệm nên làm. - Thông tim không cần làm trong thời kỳ sơ sinh, vì kháng lực ĐM phổi còn rất cao. Sau thời kỳ đó thì thông tim khá hữu ích, giúp đánh giá khả năng tái tạo đường ra thất phải, mức độ hở van của thân chung, mức độ hẹp các nhánh ĐM phổi [35]. Có 60% trường hợp có cung động mạch chủ trái, 30% bên phải và 10% cung động mạch chủ gián đoạn.

Van của thân chung 3 lá khoảng 50%, 2 lá khoảng 30% và van 4 lá khoảng 20% các trường hợp [73]. luan an 5 * Phân loại: có 2 cách phân loại: Hình 1.1: Phân loại thân chung động mạch. Nguồn: Paolo de Siena, 2011 [85]  Phân loại theo Collet & Edwards [53]: chia thành 4 loại tùy theo hình thức xuất phát của động mạch phổi - Type I: Động mạch phổi và động mạch chủ có cùng chỗ xuất phát. - Type II: Hai nhánh động mạch phổi xuất phát từ sau động mạch chủ - Type III: Hai nhánh xuất phát từ hai bên động mạch chủ - Type IV: Hai nhánh xuất phát từ động mạch chủ xuống  Phân loại theo Van Praagh [78]: Chia thành 2 type A, B tùy theo có thông liên thất hay không Type A được chia thành 4 nhóm nhỏ: A1, A2, A3, A4 tuong ứng với phân loại của Collet & Edwards.

luan an 6 * Phẫu thuật: Hình 1.2: Phẫu thuật thân chung động mạch. Sabiston Textbook of Surgery, 2017 [33].  Chỉ định: càng sớm càng tốt, tránh để muộn gây tăng kháng lực mạch máu phổi  Ưu tiên bảo tồn van chung cho động mạch chủ.  Vá lỗ thông liên thất.

 Tái tạo van và thân động mạch phổi bằng các loại ống ghép (phẫu thuật Rastelli) [88].  Nếu có tổn thuong tại van thân chung thì phải sửa chữa đồng thời. Teo động mạch phổi có thông liên thất (Pulmonary Atresia-VSD) Đây là một dị tật tim bẩm sinh phức tạp chỉ chiếm khoảng 1% tổng số ca tim bẩm sinh. Trên 90% bệnh nhân đã tử vong trong 10 năm đầu đời nếu không được phẫu thuật [97].

Biểu hiện bệnh rất đa dạng, các phương án điều trị cũng nhiều trường phái. Tuy nhiên, ngoài thể bệnh nhẹ, các thể bệnh nặng phải qua nhiều lần phẫu thuật mới có thể thành công [2]. Chẩn đoán  Là bệnh tim có tím.  Nên được chẩn đoán trước sinh.

 Các xét nghiệm hình ảnh có giá trị: Siêu âm tim, MRI tim, CT tim  Cần khảo sát các tổn thương khác. Phân loại:  Chia làm 4 type: I, II, III, IV Theo Castaneda [18], [97].  Chia thành 3 loại A, B, C Theo phân loại của hội phẫu thuật tim bẩm sinh Hoa Kỳ [80], [97]. phân chi tiết hơn, dựa theo hình thể các nhánh động mạch phổi trái phải và các nhánh phân thùy [23] Chỉ định:  Sửa chữa tạm thời: Phẫu thuật Blalock-Taussig hoặc Sano shunt [38] - Là một bước chuẩn bị cho sửa chữa triệt để - Khi chưa đủ tiêu chuẩn phẫu thuật sửa chữa triệt để, - Khi trung tâm và khả năng phẫu thuật viên chưa đáp ứng được  Sửa chữa triệt để [97].

- Type A: sửa chữa triệt để 1 thì - Type B: Cân nhắc giữa 1 và 2 thì [16]. - Type C: sửa chữa 2 thì, mổ hợp lưu các nhánh động mạch phổi + BT shunt hoặc Sano shunt. Có tác giả chủ trương phẫu thuật 1 thì [95]. Những bệnh khác Một số bệnh đôi khi cần thay ống ghép thất phải – động mạch phổi: - Tứ chứng Fallot: Đa số chỉ cần sửa chữa đường ra thất phải [6].

Có chỉ định đặt ống ghép thất phải – động mạch phổi khi thân động mạch phổi có Z ≤ - 5. - Thất phải 2 đường ra kèm hẹp động mạch phổi. - Chuyển vị đại động mạch kèm hẹp động mạch phổi. - Thiểu sản quai động mạch chủ.

- Các bệnh liên quan đến phẫu thuật Ross. Một số phương pháp phẫu thuật có dùng ống ghép 1. Phẫu thuật Rastelli: Giancarlo Rastelli, phẫu thuật viên gốc Itali, áp dụng ống ghép động mạch phổi hoặc động mạch chủ đồng loài lần đầu tiên vào năm 1967 tai Myo Clinic, Mỹ. Chỉ định trong trường hợp hẹp hoặc tắc đường ra thất phải.

Được áp dụng trong một số bệnh tim bẩm sinh: - Thân chung động mạch - Teo động mạch phổi kèm thông liên thất - Thất phải hai đường ra có đi kèm hẹp động mạch phổi nặng. Các bước gồm: Cắt ống động mạch, mở phễu thất phải, vá lỗ thông liên thất và đặt ống ghép thất phải – động mạch phổi. Phẫu thuật này là một bước tiến bộ trong phẫu thuật tim nói chung và đặc biệt trong phẫu thuật tim bẩm sinh nói riêng, khởi đầu cho việc can thiệp các bệnh tim phức tạp mà trước đó là một thách thức lớn. luan an 9 Hình 1.3: Ống ghép thất phải – động mạch phổi đồng loài Nguồn: Emani, Sitaram M.

Phẫu thuật Ross: Hình 1.4: Phẫu thuật Ross. Nguồn: Aaron Dunn, David Madalany, 2018 [8]. luan an 10 Áp dụng khi có thương tổn vùng gốc động mạch chủ. Sử dụng gốc động mạch phổi của chính bệnh nhân để thay thế cho gốc động mạch chủ.

Gốc động mạch phổi được thay bằng ống ghép tự thân hoặc nhân tạo. Các loại ống ghép nhân tạo và các vấn đề liên quan Có nhiều loại ống ghép khác nhau đã được sử dụng cho việc thay thế động mạch phổi, có van hoặc không có van [22], [37]. Có loại bằng vật liệu sinh học, có loại bằng vật liệu tổng hợp, có loại dùng màng tim tự thân [19], [30]. Trong các nghiên cứu đó, ống ghép đồng loài (homograft) là từ gốc động mạch chủ hoặc gốc động mạch phổi thường được xem như là loại vật liệu cho kết quả tốt và ổn định nhất [67], [103].

Hiện nay vật liệu đồng loài còn được mở rộng với ống ghép làm từ màng tim tươi của người tương hợp, hay từ tĩnh mạch đùi. Ống ghép làm từ màng tim tự thân mặc dù được báo cáo với số lượng ít, nhưng thường cho kết quả lâu dài rất tốt[61], [62]. Nhìn chung, sự ra đời của các loại ống ghép đã làm thay đổi diện mạo của ngành phẫu thuật tim bẩm sinh, giúp giải quyết nhiều bệnh nặng mà trước đó chưa điều trị được. Ống ghép sinh học khác loài - Contergra: Ống ghép sinh học.

o Được làm từ tĩnh mạch cổ bò, xử lý qua Glutaraldehyde. o Bên trong có van 3 lá là van tự nhiên của tĩnh mạch cổ bò [41]. o Sản phẩm được FDA công nhận.5: Ống ghép Contegra. luan an 11 - Labcor: Ống ghép sinh học.

xử lý qua Glutaraldehyde. o Là một ống ghép làm từ màng tim bò o Bên trong có van 3 lá nguồn gốc từ heo.6: Ống ghép Labcor. Ống ghép tổng hợp và hỗn hợp - Hancock (Medtronic): o Ống ghép là chất tổng hợp o Van là vật liệu sinh học.7: Ống ghép Hancock. - Carpentier-Edwards conduits: van vật liệu sinh học, ống ghép tổng hợp - Dacron conduits: ống ghép tổng hợp bằng chất liệu Dacron - Tascon conduits (Medtronic).

Hiện tại không còn trên thị trường. - Ống ghép PTFE, ePTFE. Ống ghép đồng loài và tự thân Bảng 1.1: Vật liệu các loại ống ghép tự thân và đồng loài Ống ghép Đồng loài Tự thân Vật liệu (Homograft) (Autograft) Gốc động mạch chủ x Gốc động mạch phổi x Màng tim người (pericardium) x x Tĩnh mạch đùi x Hiện nay ống ghép sinh học đồng loài đang được sử dụng rộng rãi nhất. Tuy nhiên nguồn vật liệu là gốc động mạch chủ hay động mạch phổi không phải là nhiều.

Ngày nay một xu hướng đang phát triển là lấy vật liệu từ màng tim của người có tính tương hợp cao. Nhiều nghiên cứu hiện nay theo xu hướng này cho kết quả tốt [17], [27]. Đối với ống ghép bằng màng tim, những nghiên cứu trong quá khứ và hiện tại đều khẳng định tính hiệu quả và cho kết quả lâu dài tốt [17], [27], [56]. Sự cần thiết phải tái tạo van động mạch phổi Có rất nhiều nghiên cứu so sánh đã khẳng định rằng một ống ghép có van sẽ đảm bảo huyết động tốt hơn, giảm suy thất phải sau phẫu thuật, giảm tỷ lệ tử vong trong thời kỳ này, góp phần cho công việc hồi sức thuận lợi hơn [48].

Về lâu dài, ống ghép có van sẽ đảm bảo huyết động tốt hơn ống ghép không có van. Nó giúp cho thời gian sống còn của ống ghép được lâu hơn, cải thiện phân suất tống máu, giúp cho cơ thể có thể hoạt động thể lực tốt hơn. Các vấn đề của ống ghép 1. Hở van - Do thoái hóa, do can-xi hóa - Hở van được chia thành các mức độ: Nhẹ, trung bình, nặng.

Theo tiêu chuẩn hiệp hội siêu âm tim châu Âu [87]. Hẹp ống ghép - Là một vấn đề quan trọng, đặc biệt là các ống ghép tổng hợp. - Thường bệnh nhân phải phẫu thuật thay ống ghép Bảng 1.2: Phân chia độ chênh áp của hiệp hội siêu âm Hoa kỳ [49]. Mức độ Hẹp nhẹ Hẹp vừa Hẹp nặng Vận tốc đỉnh m/s <3 3-4 >4 Gradient mmHg < 36 36-64 >64 - Một định nghĩa khác: hẹp ống ghép hoặc hẹp van khi chênh áp đỉnh đo trên siêu âm ≥ 30 mmHg (theo Gerald S.1: Phác họa chênh áp đỉnh.

Vật liệu làm ống ghép Có nhiều loại vật liệu để tái tạo các cấu trúc khiếm khuyết trong tim nói chung. Đối với ống ghép đường ra thất phải có thể tạm chia thành một số loại vật liệu như sau: Màng ngoài tim tự thân được xem như là vật liệu được sử dụng lâu đời và rộng rãi nhất trong phẫu thuật tim [63]. Có thể dùng màng ngoài tim tươi, cũng có thể được xử lý bằng cách ngâm trong các dung dịch như Glutaraldehyde, Ethanol [66].