Chương 1 TÔNG QUAN 1. Thông tin chung về bệnh lao 1. Định nghĩa hệnh lao Lao là một bệnh truyền nhiễm do vi khuấn lao gây nên được gọi là Mycobacterium Tuberculosis. Vi khuẩn lao xâm nhập vào cơ thể chủ yếu qua đường hô hấp do hít phải các hạt nước bọt nhỏ li ty có chứa vi trùng lao.
Từ 0 khu trú ban đầu, vi khuẩn lao qua đường máu, đường bạch huyết, đường phế quản hoặc do tiếp cận tới các bộ phận khác trong cơ thể. Lao phổi là thể lao phổ biến nhất, gặp trên 80-85% các trường hợp và là thể bệnh duy nhất gây lây cho người xung quanh [6], 1. Nguyên nhân gây bệnh Người mắc lao là do nhiễm vi khuẩn lao (còn gọi là vi trùng Koch vì do nhà bác học Robert Koch tìm ra gồm nhiều chùng khác nhau), lây truyền chủ yếu qua đường hô hấp. Hơn 90% là do chủng lao Mycobacterium tuberculosis gây lao phổi (lao nguyên phát).
Sau đó vi khuẩn theo máu có thể đến bất kỳ cơ quan nào trong cơ thể (lao thứ phát) gây ra lao màng não, lao tủy sống, lao đốt sống, lao hạch.[6], Người ta phân lao ra làm 2 loại: Theo vị frí tổn thương gồm: Lao phổi và Lao ngoài phổi [6] và theo tiền sử điều trị lao gồm: Lao mới, lao tái phát, lao điều trị thất bại, lao điều trị lại sau bỏ trị, lao chuyển đến, lao mạn tính và lao khác. Tình hình bệnh lao trên thế giới Bệnh lao gắn liền với xã hội loài người đã hàng ngàn năm, ừên thế giới chưa bao giờ và không có một quốc gia nào, một khu vực nào, một dân tộc nào không có bệnh lao và người chết do lao [6], Bệnh lao là một bệnh xã hội với đầy đủ ý nghĩa cùa từ này bởi là một bệnh nhiều người mắc, tỷ lệ tử vong cao và có tính chất dễ lây lan trong cộng đồng. Mỗi năm có thêm 8- 10 triệu người mắc lao mới và khoảng 3 triệu người chết do lao. Bệnh tăng hay giảm phụ thuộc nhiều vào nền kinh tế xã hội, chế độ xã hội, mức sống, hoàn cảnh sinh hoạt [11], 5 Tính trung bình cứ 4 giây có 1 người mắc bệnh lao và 10 giây có 1 người chết do lao.
Nếu không được chữa trị, một bệnh nhân lao sẽ lây cho 10-15 người trong 1 năm. TCYTTG ước tính, mỗi năm có thêm 1% dân số thế giới bị nhiễm lao (65 triệu). Trong đó 95% số bệnh nhân lao và 98% số người chết do lao ở các nước có thu nhập vừa và thấp, 75% số người bệnh lao cả nam và nữ đang ở độ tuổi lao động [11], Bệnh lao là bệnh của người nghèo, lây lan nhanh ttong cộng đồng có điều kiện sống chật chội, thiếu vệ sinh, thông khí và dinh dưỡng kém. Trên 95% số người bệnh lao, 98% số chết do lao trên toàn cầu thuộc các nước có thu nhập vừa và thấp, 75% số người mắc bệnh lao ở các lứa tuổi 14-55, là tuôi đang ở độ tuôi lao động làm ra nhiều của cải nhất ứong cuộc đời.
Người nghèo mắc lao cao hon 2,5 lần so với người không nghèo. Người mắc bệnh không có khả năng lao động, gia đình phải nuôi và chạy chữa từ 3-4 tháng, thu nhập giảm khoảng 30%. Hon nữa, nếu mắc lao kháng thuốc, đa kháng thuốc thì việc chạy chữa còn kéo dài và tốn kém rất nhiều tiền của người bệnh, gia đinh và xã hội. Bệnh lao là kết quả của đói nghèo và đói nghèo lại là nguyên nhân làm cho bệnh lao phát triển đó là vòng luẩn quẩn giữa bệnh lao và đói nghèo [20], 1.
Tình hình bệnh lao tại Việt Nam Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới, năm 2010 Việt Nam đứng thứ 12 ừong 22 nước có gánh nặng bệnh lao cao nhất trên toàn cầu. Tỷ lệ tử vong do lao là 34/100. Tỷ lệ mắc lao các thể là 334/100. Tỷ lệ lao mới mắc các thê hàng năm là 199/100.
Tuy nhiên, tỷ lệ ước tính phát hiện bệnh lao các the của Việt Nam mới chì đạt 54% [24], Phân tích về độ tuổi mắc lao trong những năm gần cho thấy, tỷ lệ người ừẻ tuổi mắc lao ngày càng tăng. Hay nói cách khác là bệnh lao ở Việt Nam có xu hướng ngày càng ữẻ hóa. Điều này liên quan đến lối sống hoặc nhiễm HIV của một số bộ phận thanh thiếu niên bởi vì tỷ lệ nhiễm HIV ở Việt Nam đa số ở những người trẻ nghiện chích ma túy. Theo số liệu của Chương trình Phòng chống lao quốc gia, người mắc bệnh lao ở Việt Nam chủ yếu ở độ tuôi lao động, vì vậy bệnh lao không chỉ gây tổn thất 6 cho sức khỏe con người mà còn tác động đến sự phát ừiên bền vững kinh tê và xã hội [19], 7.
Phát hiện, chẩn đoản và điều trị bệnh lao Phát hiện và chẩn đoán bệnh sớm cùng điều ữị khỏi bệnh lao là biện pháp chủ động, tích cực nhằm làm giảm số người mắc bệnh và sự lây truyền bệnh lao trong cộng đồng. Công tác phát hiện và chẩn đoán bệnh lao trong chương trình chống lao quốc gia (CTCLQG) là tập trung phát hiện nguồn lây trong cộng đồng, đó là các thể lao phổi ho có khạc ra vi khuẩn với hiệu quả phát hiện đạt từ 85% trở lên [4], Điều trị lao là biện pháp chống lao chính. Điều trị lao tích cực sẽ làm giảm nhanh tình hình dịch lao tại địa phương. Đối với cá nhân người bệnh điều trị giúp khỏi đau, khỏi chết, được lành bệnh, khỏi xảy ra kháng thuốc, và phục hồi sức lao động, địa vị trong gia đình và xã hội.
Đối với cộng đồng điều trị lao sẽ dập tắt tối đa nguồn lây cho cộng đồng, như vậy số nguồn lây lao lưu hành sẽ giảm nhanh, số người chết vi lao sẽ giảm nhanh, số người bị nhiễm vi khuân lao mới sẽ giảm nhanh, số người mắc lao mới hàng năm sẽ giảm dần đề dần dần tiến tới việc khống chế và thanh toán bệnh lao cho toàn xã hội [17], Hiện nay chương trình y tế quốc gia đã đảm bảo cung cấp đủ thuốc điều trị lao cho người mắc lao do chương frinh quản lý và được miễn phí hoàn toàn. Đê phòng tránh bệnh lao, vaccin BCG đã được sử dụng rộng rãi ừên thế giới cũng như ở Việt Nam và đã trở thành biện pháp phòng lao hiệu quả cho frẻ em đặc biệt fránh cho trẻ bị mắc các thể lao nặng (lao màng não, lao kê). Tiêm phòng lao bằng vaccin BCG cho trẻ sơ sinh và ưẻ dưới 1 tuổi, có thể hạn chế cho trẻ mắc lao cấp tính tới 80% [8]. Tỉnh hình bệnh lao kháng thuốc Hiện nay bệnh lao kháng thuốc có mặt ở tất cả các nước, gặp cả ở bệnh nhân có hệ miền dịch bình thường, hoặc hệ thống miễn dịch bị suy giảm.
Bệnh lao kháng thuốc xuất hiện khi có vi khuẩn lao kháng thuốc với một hoặc nhiều loại thuốc chổng lao, nó thường được hình thành frong quá trình điều trị. Nguyên nhân kháng thuốc là do người bệnh không hợp tác, không tuân thủ đúng nguyên tắc điều trị của Chương ưình chống lao (CTCL) quy định [11]. ■ I1 Một trong những nguyên nhân đáng chú ý khiến tình hình dịch tễ lao ở Việt Nam chậm thay đổi chính là tình hình lao phổi đa kháng thuốc chưa được kiêm soát tốt. Theo đánh giá của Tổ chức Y tế thế giới, Việt Nam là quốc gia đứng thử 14 trong 27 nước có tỷ lệ lao kháng đa thuốc cao với tỷ lệ 2,7%.
Điều đáng lo ngại là chẩn đoán, điều trị lao kháng đa thuốc kéo dài và rất khó [24], Tại Việt Nam lao kháng thuốc có nhiều nguyên nhân, một frong những nguyên nhân đó là việc sử dụng không đúng thuốc điều trị dẫn đến đột biến kháng thuốc của vi khuẩn lao. Nguyên nhân chính của hiện tượng lao kháng thuốc là do người bệnh không tuân thù điều trị. Thông thường, quá trình điều trị lao kéo dài từ 6-8 tháng, nhưng do ngại uống thuốc hoặc điều trị một thời gian thấy hết ho, người bệnh tưởng khỏi nên dừng uống thuốc, mà không hề biết rằng vi khuẩn lao vẫn đang tồn tại và phát triển trong cơ thể họ. Năm 1998, dự án nghiên cứu kháng thuốc toàn cầu của WHO và Hiệp hội bài lao quốc tể (HHBLQT) đưa ra 4 định nghĩa phân loại kháng thuốc gồm: Kháng thuốc ban đầu (tiên phát), kháng thuốc mắc phải, kháng thuốc kết hợp, đa kháng thuốc (MDR) và hiện nay đã xuất hiện lao siêu kháng thuốc (XDR) [3], Kết quả điều trị bệnh đối với người bệnh đa kháng thuốc thường không cao.
Chi phí điều trị người bệnh đa kháng thuốc tăng lên hàng ngàn lằn so với người bệnh lao không kháng thuốc và thậm chí không thể điều trị được ở một số trường hợp. Điều nguy hiểm nhất là người bệnh bị bệnh lao kháng đa thuốc không điều trị khỏi bệnh sẽ tiếp tục làm lây nhiễm vi khuẩn kháng thuốc cho người khác trong cộng đồng. Cách đo lường về tuân thủ điều trị Việc đánh giá mức độ tuân thù điều trị của người bệnh là rất quan trọng giúp cho các bác sĩ có hướng điều trị tiếp theo cho người bệnh đồng thời cũng đưa ra những bằng chứng thiết thực về các yếu tố ảnh hưởng đến sự tuân thủ điều trị của người bệnh để các nhà quân lý chương trình chống lao, có các biện pháp làm tăng cường sự tuân thủ của người bệnh, từ đó góp phần nâng cao hiệu quả frong điều trị bệnh lao. Cho đến nay, không có “chuẩn vàng” nào để đo lường tuân thủ điều trị.
Mỗi phương pháp đo lường là đều có những diêm mạnh và những hạn chế nhất 8 định. Phương pháp đo lường tuân thủ điều trị tốt đòi hỏi các tiêu chuân sau: dễ sử dụng, đáng tin cậy, hiệu quả và chi phí thấp. Tuân thủ điều trị có thể được đánh giá bằng hai phương pháp: phương pháp trực tiếp hoặc phương pháp gián tiếp [23]. Phương pháp trực tiếp - Quan sát trực tiếp bệnh nhân uống thuốc: phương pháp này đánh giá tương đối chính xác về hành vi tuân thủ.
Nhưng lại tốn thời gian và nhân lực y tế và khó đánh giá các hành vi tuân thủ biện pháp thay đôi lối sống. - Định lượng trực tiếp thuốc hoặc các chất chuyển hóa: phương pháp này cho phép xác định nồng độ thuốc, chất ban đầu hoặc các chất chuyển hóa nhưng chi phí cao, cần mầu dịch cơ thể (máu, huyết thanh) bị ảnh hưởng bởi các yếu tố sinh học, độ đặc hiệu gi ảm theo thời gian và không phải lúc nào cũng thực hiện được.