Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Những nét CO’ bản về bệnh tăng huyết áp Huyết áp là áp lực máu trong lòng động mạch. Huyết áp được tạo ra do lực bóp của tim và sức cản của động mạch [6],Một người trưởng thành (lớn hon hoặc bằng 18 tuổi) được gọi là tăng huyết áp (THA) khi huyết áp tâm thu lớn hon hoặc bằng 140mmHg và/hoặc huyết áp tâm trưong lớn hon hoặc bằng 90mmHg [2]. Phần lớn tăng huyết áp (THA) ở người trưởng thành là không rõ nguyên nhân (THA nguyên phát), chỉ có khoảng 10% các trường hợp là có nguyên nhân (THA thứ phát) [47], Dựa vào trị sổ huyết áp đo được sau khi đo huyết áp đúng quy trình (xem Phụ lục 7 - Quy trình đo huyết áp).
Ngưỡng chẩn đoán THA thay đổi tùy theo từng cách đo huyết áp (Bảng 1) [2], Bảng 1. Các ngưởng chẩn đoán tăng huyết áp theo từng cách đo , Huyết áp Huyêt áp tâm thu tâm trương 1. Cán bộ y tế đo theo đúng quy trình >140 mmHg và/hoặc > 90 mmHg 2. Đo bằng máy đo huyết áp tự động >130 mmHg > 80 mmHg 24 giò’ 3.
Tự đo tại nhà (đo nhiều lần) >135 mmHg > 85 mmHg Bảng 2. Huyết áp tâm thu Huyêt áp tâm Phân độ huyết áp (mmHg) trưong (mmHg) Huyết áp tối ưu < 120 Và <80 Huyết áp bình thường 120-129 và/hoặc 80-84 Tiền tăng huyết áp 130-139 và/hoặc 85-89 Tăng huyết áp độ 1 140-159 và/hoặc 90-99 Tăng huyết áp độ 2 160-179 và/hoặc 100-109 Tăng huyết áp độ 3 > 180 và/hoặc >110 Tăng huyết áp tâm thu đon độc > 140 Và <90 5 Đa số bệnh nhân tăng huyết áp không có triệu chứng gì cho tới khi phát hiện ra bệnh thì có thể có các triệu chứng sau [26]: đau đầu vùng chẩm và hai bên thái dương; ù tai, hoa mắt, chóng mặt, đi lại loạng choạng không vững; hay quên, trí nhớ giảm, tập trung chú ý giảm; rối loạn vận mạch: tê chân tay, mất cảm giác, run đầu chi; chảy máu cam; rối loạn thần kinh thực vật: hay có com bốc hỏa, đỏ mặt, nóng bừng người. Các triệu chứng trên là các triệu chứng không đặc hiệu của người bệnh THA. Đo huyết áp là động tác quan trọng nhất có ý nghĩa chẩn đoán xác định tăng huyết áp.
Các yếu tố nguy cơ đối với bệnh tăng huyết áp [5, 15] bao gồm: rối loạn lipid máu; đái tháo đường; hút thuốc lá/thuốc lào; ăn mặn; tiền sừ gia đình có người bị tăng huyết áp; thừa cân, béo phì, béo bụng; tuổi cao (nam lớn hơn 55 tuổi, nữ lớn hơn 65 tuổi); uống nhiều rượu/bia; stress và căng thẳng tâm lý; ít hoạt động thể lực. Phân loại nguy cơ tăng huyết áp Điều trị bệnh nhân tăng huyết áp không chỉ đơn thuần dựa vào mức huyết áp đo được, mà còn xem có những yếu tố nguy cơ tim mạch và tổn thương cơ quan đích. Theo khuyến cáo của WHO/ISH năm 1999 thì bảng phân loại nguy cơ đó đã được sửa đổi để đưa ra 3 mức nguy cơ chính làm gia tăng khả năng hình thành một biến cố tim mạch chính (đột quỵ và nhồi máu cơ tim, tử vong hoặc không tử vong) trong 10 năm tiếp theo là: nguy cơ thấp là nhỏ hơn 15%; nguy cơ trung bình từ 15- 20%; nguy cơ cao là lớn hơn 20%. Bảng phân loại sau dựa vào khuyến cáo của WHO/ISH 2003.
So với cùng khuyến cáo của WHO/ISH năm 1999 và ISH năm 2003 phân loại dưới đây đơn giản hơn khi chỉ có 3 mức (thấp, trung bình và cao), không có mức độ nguy cơ rất cao [15], 6 Bảng 3. Phân loại nguy CO’ tăng huyết áp (dựa vào khuyến cáo của WHO/ISH 2003)[15] Đơn vị huyết áp: mmHg Những yếu tổ nguy cơ Độ 1 (huyết áp tâm Độ 2 (huyết áp tâm Độ 3 (huyết áp tâm và tiền sử bệnh thu 140-159 hoặc thu 160-179 hoặc thu >180 hoặc huyết huyết áp tâm trương huyết áp tâm trương áp tâm trương >110) 90-99) 100-109) I: Không có yếu tố Nguy cơ thấp Nguy cơ trung bình Nguy cơ cao nguy cơ II: Có 1-2 yếu tố nguy Nguy cơ trung bình Nguy cơ trung bình Nguy cơ cao cơ III: Có từ 3 yếu tố Nguy cơ cao Nguy cơ cao Nguy cơ cao nguy cơ trở lên hoặc tổn thương cơ quan đích, hoặc có tình trạng lâm sàng đi kèm * Hoặc yếu tố nguy cơ duy nhất là ĐTĐ (t leo khuyến cáo ISH 2003) Biến chứng của tăng huyết áp Tăng huyết áp gây nên tổn thương ở nhiều cơ quan trong cơ thể, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân và là gánh nặng của gia đình và xã hội [3]. Như vậy tăng huyết áp là nguyên nhân giết người thầm lặng, dai dẳng và nguy hiểm nếu không được điều trị phù hợp. Các biến chứng thường gặp là [2, 39]: đột quỵ, thiếu máu thoáng qua, sa sút trí tuệ, hẹp động mạch cảnh; phì đại thất trái (trên điện tâm đồ hay siêu âm tim); suy tim, suy thận; nhồi máu cơ tim, cơn đau thắt ngực, bệnh mạch máu ngoại vi; xuất huyết hoặc xuất tiết võng mạc, phù gai thị; phình tách động mạch chủ, xơ vữa động mạch [6, 3].
7 Dự phòng tăng huyết áp Đối với người chưa bị tăng huyết áp, cần lưu ý vấn đề sinh hoạt hàng ngày nhất là các thói quen có hại cho sức khỏe, phải khám định kỳ để phát hiện THA hay các bệnh liên quan, cần chú ý những người có nguy cơ mắc bệnh cao. Đổi với bệnh nhân đã bị tăng huyết áp cần phải thực hiện tuân thủ chặt chẽ chế độ điều trị hơn nữa như uống thuốc theo chỉ dẫn của CBYT, có chế độ ăn phù hợp, hạn chế ăn mặn, hạn chế ăn uống các chất kích thích, không hút thuốc lá/thuốc lào, nghỉ ngơi theo dõi huyết áp thường xuyên, cần tuân thủ đầy đủ các chế độ điều trị theo khuyến cáo của Bộ Y tế, chú ý theo dõi tiến triển, tác dụng phụ của thuốc. Dịch tễ học tăng huyết áp trên thế giói Hiện nay THA đã và đang là vấn đề thời sự của nhiều quốc gia trên thế giới. Nghiên cứu tỷ lệ mắc THA ở người lớn từ 25 tuổi trở lên thì tỷ lệ tổng thể của tăng huyết áp ở người lớn tuổi từ 25 trở lên là khoảng 40% trong năm 2008.
Tỷ lệ dân số thế giới với huyết áp cao, hoặc tăng huyết áp không được kiểm soát, giảm khiêm tốn giữa năm 1980 và 2008 [60], Tại thời điểm năm 2008, tỷ lệ mắc THA cao nhất là ở Châu Phi 46% cho cả 2 giới kết hợp, thấp nhất là ở Châu Mỹ 35%. Nam trong khu vực này có tỷ lệ cao hơn so với phụ nữ (39% đối với nam và 32% đối với phụ nữ). Trong tất cả các khu vực của WHO, những người đàn ông có tỷ lệ cao huyết áp hơn so với phụ nữ. Sự khác biệt này chỉ có ý nghĩa thống kê ở Mỹ và châu Âu [59].
Dịch tễ học tăng huyết áp tại Việt Nam Tại Việt Nam, tỷ lệ THA ở người trưởng thành ngày càng gia tăng. Theo nghiên cứu của Giáo sư Đặng Văn Chung năm 1960, tỷ lệ THA ở người lớn phía Bắc chỉ là 1%. Năm 1992, theo điều tra toàn quốc của Giáo sư Trần Đỗ Trinh và cộng sự, tỷ lệ này là 11,7% [27], Năm 1999, tỷ lệ THA là 14,5% [17] và đến năm 2001-2002 theo điều tra của viện Tim mạch Việt Nam tại các tỉnh miền Bắc thì tỷ lệ là 16.3% [18], Tỷ lệ THA tại 12 phường nội thành Hà Nội năm 2002 là 23,2%. Năm 2004, tại thành phố Hồ Chí Minh, tỷ lệ THA được công bố là 20,5%.
Năm 2007 theo Nguyễn Thị Thanh Ngọc thì tỷ lệ THA ở người cao tuổi tại phường Phương Mai, quận Đống Đa, Hà Nội là 37,6% [22]. Theo số liệu mới nhất của Viện 8 Tim mạch quốc gia Việt Nam điều tra trên 8 tỉnh ở cả ba miền Bắc, Trung, Nam (từ năm 2002-2008), tỷ lệ THA đã lên đến 25,1%, nghĩa là cứ 4 người trưởng thành ở nước ta thì có 1 người bị THA [31]. Với dân số Việt Nam hiện nay là hơn 88 triệu dân thì ước tính sẽ có khoảng 22 triệu người bị THA. Những nét CO’ bản trong điều trị tăng huyết áp 1.
Mục tiêu điều trị tăng huyết áp Mục tiêu quan trọng nhất của điều trị tăng huyết áp là đạt huyết áp mục tiêu dưới 140/90 mmHg, nhằm giảm tối đa và lâu dài nguy cơ bệnh tim mạch. Đối với bệnh nhân đái tháo đường hoặc có nguy cơ tim mạch rất cao, huyết áp mục tiêu cần đạt là dưới 130/80 mmHg. Ngoài ra cần tăng chất lượng cuộc sống của người bệnh, tăng sự tuân thủ điều trị, tăng sự hiểu biết về bệnh, giảm sự tiến triển của bệnh và các biến chứng do tăng huyết áp gây ra. Khi điều trị đã đạt huyết áp mục tiêu, cần tiếp tục duy trì phác đồ điều trị lâu dài cùng với việc khám và theo dõi chặt chẽ định kỳ, đúng hẹn [2].
Theo kết luận của Roland E. Schmieder thì tăng huyết áp cần được điều trị sớm và tích cực. Khởi đầu điều trị càng sớm càng dễ đạt huyết áp mục tiêu khi chưa có tổn thương nhiều cơ quan đích [51]. Lợi ích của điều trị Các nghiên cứu lâm sàng đã cho thấy huyết áp tâm thu trung bình giảm 2mmHg thì nguy cơ tử vong do bệnh tim thiếu máu cục bộ giảm 7%, nguy cơ tử vong do đột quỵ giảm 10%.
Trên bệnh nhân THA có kèm đái tháo đường, điều trị tích cực THA không những giảm biến chímg tim mạch mà còn giảm biến chứng suy thận mạn tính của bệnh đái tháo đường [48]. Nguyên tắc chung điều trị tăng huyết áp Tăng huyết áp là bệnh mạn tính nên cần theo dõi đều, điều trị đúng và đủ hàng ngày, điều trị lâu dài Mục tiêu điều trị là đạt “ huyết áp mục tiêu” và giảm tối đa “ nguy cơ tim mạch” 9 “ Huyết áp mục tiêu” cần đạt là nhỏ hơn 140/90mmHg và thấp hơn nữa nếu người bệnh vẫn dung nạp được. Những bệnh nhân có yếu tố nguy cơ tim mạch từ cao đến rất cao như đái tháo đường, suy thận,. thi huyết áp mục tiêu cần đạt là nhỏ hơn 130/80mmHg.
Khi điều trị đã đạt huyết áp mục tiêu, cần duy trì phác đồ điều trị lâu dài kèm theo việc theo dõi chặt chẽ, định kỳ để điều chỉnh kịp thời. Điều trị cần hết sức tích cực ở bệnh nhân đã có tổn thương cơ quan đích. Không nên hạ huyết áp quá nhanh để tránh biến chứng thiếu máu ở các cơ quan đích, trừ tình huống cấp cứu [2], 1. Điều trị tăng huyết áp bằng thuốc 1.
Nguyên tắc dùng thuốc hạ huyết áp - Chọn thuốc điều trị thứ nhất, thuốc thứ hai, thứ ba,.