ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng mạch vành cấp bao gồm đau thắt ngực không ổn định, nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên và nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên [27], là một bệnh cấp cứu cần được chẩn đoán và điều trị sớm. iều trị bệnh động mạch vành bao gồm 3 phương pháp chính: điều trị nội khoa, mổ bắc cầu chủ vành, và can thiệp động mạch vành qua da. Mỗi phương pháp có ưu và nhược điểm riêng, trong đó can thiệp động mạch vành qua da là một trong những phương pháp điều trị hữu hiệu, tuy nhiên việc sử dụng thuốc cản quang trong quá trình chụp và can thiệp động mạch vành có thể gây tổn thương thận cấp do thuốc cản quang ( ontrast-induced acute kidney injury: AKI), do phải sử dụng một lượng lớn thuốc cản quang và bệnh nhân trong tình trạng huyết động học không ổn định. Tổn thương thận cấp do thuốc cản quang chính là nguyên nhân gây suy thận cấp mắc phải đứng hàng thứ 3 trong bệnh viện.
ệnh kéo dài thời gian nằm viện, tăng chi phí điều trị, tăng tỷ lệ bệnh tật và tử vong 35%. Những yếu tố nguy cơ làm tăng tỷ lệ tổn thương thận cấp do thuốc cản quang gồm có suy giảm chức năng thận trước, đái tháo đường, tuổi cao, suy tim nặng, dùng quá liều thuốc cản quang quy định, thiếu máu, hạ huyết áp. Một số yếu tố khác còn đang bàn cãi: dùng thuốc gây độc thận cùng lúc với thuốc cản quang, giới tính, các bệnh lý đi kèm [42], [61], [63]. Tỷ lệ tổn thương thận cấp do thuốc cản quang ở người cao tuổi theo nghiên cứu của tác giả Naikuan Fu năm 2013 là 15,7% và 9 yếu tố nguy cơ của tổn thương thận cấp do thuốc cản quang ở người cao tuổi theo kết quả nghiên cứu là: eGFR <60 mL/min/1,73m2, đái tháo đường, phân suất tống máu <45%, tuổi >70, hạ huyết áp, nhồi máu cơ tim, can thiệp mạch vành cấp cứu, thiếu máu và thể tích thuốc cản quang sử dụng >200ml [65].
2 Tại Việt Nam năm 2008, tỷ lệ mắc tổn thương thận cấp do thuốc cản quang của Lý nh Loan tại bệnh viện hợ Rẫy kết quả là 6%. Kết quả nghiên cứu của tác giả Lý nh Loan cho thấy tuổi cao, thiếu máu, hạ huyết áp, đái tháo đường, eGFR <60 mL/min/1,73 m2, liều thuốc cản quang cao không phải là yếu tố nguy cơ của tổn thương thận cấp do thuốc cản quang như kết quả của nhiều tác giả khác trên thế giới; tác giả đưa vào phân tích hồi quy logistic chỉ còn 2 yếu tố tiên lượng độc lập cho tổn thương thận cấp do thuốc cản quang đó là creatinin máu nền >1,5mg% và suy tim ≥ độ III hoặc phân suất tống máu <50% [19]. Tại An Giang đã triển khai kỹ thuật can thiệp động mạch vành qua da từ tháng 07 năm 2013 nhưng chưa có nhiều nghiên cứu tổn thương thận cấp do thuốc cản quang trên người lớn tuổi, do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu tình hình, một số yếu tố liên quan và đánh giá kết quả điều trị tổn thương thận cấp do thuốc cản quang ở bệnh nhân lớn tuổi có hội chứng vành cấp chụp động mạch vành tại Bệnh viện Tim mạch An Giang năm 2018- 2019” với các mục tiêu như sau: 1. Xác định tỉ lệ tổn thương thận cấp do thuốc cản quang ở người ≥60 tuổi có hội chứng vành cấp chụp động mạch vành có hoặc không can thiệp tại Bệnh viện Tim Mạch An Giang năm 2018-2019.
Tìm hiểu một số các yếu tố liên quan đến tổn thương thận cấp do thuốc cản quang ở bệnh nhân ≥60 tuổi có hội chứng vành cấp chụp động mạch vành có hoặc không can thiệp tại Bệnh viện Tim Mạch An Giang năm 2018-2019. ánh giá kết quả điều trị tổn thương thận cấp do thuốc cản quang ở bệnh nhân ≥60 tuổi có hội chứng vành cấp chụp động mạch vành có hoặc không can thiệp tại Bệnh viện Tim Mạch An Giang năm 2018-2019. 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Hội chứng vành cấp 1.
Định nghĩa Hội chứng vành cấp: là thuật ngữ dùng để gọi chung các trạng thái “thiếu máu cục bộ cơ tim cấp tính”. ao gồm: đau thắt ngực không ổn định ( TNKÔ ), nhồi máu cơ tim không ST chênh và nhồi máu cơ tim ST chênh lên [13], [39]. Các yếu tố nguy cơ ác yếu tố nguy cơ chia làm 3 nhóm: - ác yếu tố nguy cơ chính và độc lập: gồm hút thuốc lá, tăng huyết áp, tăng choloesterol toàn phần, tăng L L-cholesterol, HDL-cholesterol thấp, đái tháo đường ( T ) và lớn tuổi (nam ≥55 tuổi, nữ ≥65 tuổi). - ác yếu tố nguy cơ tạo thuận lợi: gồm béo phì, béo bụng, ít vận động thể lực, tiền sử gia đình mắc bệnh mạch vành sớm (nam <45 tuổi, nữ <55 tuổi), các đặc điểm về chủng tộc, các yếu tố tâm lý xã hội.
- ác yếu tố nguy cơ có điều kiện: Gồm tăng Triglrceride, tăng L L, holesterol, tăng Homocystein, tăng Lipoprotein a huyết thanh và các yếu tố tăng nguy cơ tạo huyết khối. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh động mạch vành - au thắt ngực ( TN) điển hình kiểu mạch vành: cảm giác bóp nghẹt, xiết chặt hoặc đè nặng sau xương ức. au có thể lan lên cổ, hàm dưới, lưng, cánh tay và bụng, nhưng không bao giờ lan quá dưới rốn vượt quá hàm dưới. Thường kéo dài >20-30’ và không giảm khi nghỉ ngơi hoặc dùng thuốc dãn động mạch vành.
ó thể kèm theo mệt, toát mồ hôi, buồn non, chóng mặt. Khoảng 25% bệnh nhân có lâm sàng yên lặng. 4 Phân mức độ đau thắt ngực theo S ( anadian ardiovascular Society - Hiệp hội Tim mạch anada). Phân độ đau ngực theo hội tim mạch Canada (CCS) Độ Đặc điểm Chú thích Những hoạt động thể lực bình TN chỉ xuất hiện khi hoạt động thể I thường không gây TN lực rất mạnh TN xuất hiện khi leo cao >1 tầng Hạn chế hoạt động thể lực bình II gác thông thường bằng cầu thang thường hoặc đi bộ dài hơn 2 dãy nhà Hạn chế đáng kể hoạt động thể TN khi đi bộ dài từ 1-2 dãy nhà III lực thông thường hoặc leo cao 1 tầng gác ác hoạt động thể lực bình TN khi làm việc nhẹ, khi gắng sức IV thường đều gây TN nhẹ - iện tim: tiêu chuẩn chẩn đoán NM T cấp trong bối cảnh đau ngực.
+ ST chênh lên hay chênh xuống ( ít nhất 0.1 mạch vành đo sau điểm J 0.02” ở ít nhất 2 chuyển đạo liên tiếp) mới hay có khả năng mới xuất hiện. + lốc nhánh trái hoàn toàn mới xuất hiện trong bối cảnh lâm sàng phù hợp. + Sóng Q mới hoặc có khả năng mới, rộng ít nhất 0,03” và sâu ít nhất 0,8mm ở ít nhất 2 chuyển đạo liên tiếp II, III và aVF hoặc V1-V6 hoặc I, aVL. - Men tim: Troponin I và Troponin T đặc hiệu cho tim, tăng ở giờ thứ 3 dến giờ thứ 12 sau khi khởi phát NM T và đạt đỉnh cao nhất sau 24- 48h, sau đó trở về mức bình thường sau 5-14 ngày.
- Siêu âm tim: giúp đánh giá rối loạn vận động vùng trên bệnh cảnh đau ngực mà điện tim không phát hiện ra. Ngoài ra siêu âm cũng giúp đánh giá 5 các biến chứng cơ học trong những ngày đầu NM T như hở van 2 lá cấp, thông liên thất, tràn dịch màng ngoài tim… ên cạnh đó còn đánh giá chức năng co bóp thất trái nhằm tiên lượng trong lúc chụp và can thiệp động mạch vành qua da. - hụp mạch vành: ây là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán mạch vành có bị tắc/hẹp hay không, dựa vào tổn thương để đưa ra hướng điều trị phù hợp. Các phƣơng pháp điều trị hội chứng mạch vành cấp 1.1 Điều trị nội khoa bảo tồn, không can thiệp, bao gồm: - Chế độ ăn uống, nghỉ ngơi - iều trị thuốc: kết hợp heparin trọng lượng phân tử thấp (Enoxaparin), kháng ngưng tập tiểu cầu kép (Aspirin + lopidogrel) và Statin.
Tái tưới máu bằng thuốc tiêu sợi huyết: có hiệu quả nhất ở những bệnh nhân nhồi máu cơ tim có ST chênh lên trong 12 giờ đầu kể từ khi khởi phát triệu chứng và tốt nhất trong giờ vàng đầu tiên [38]. Phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành 1. Can thiệp động mạch vành qua da - an thiệp thì đầu (tiên phát): can thiệp MV thì đầu càng sớm càng tốt kể từ khi khởi phát đau ngực. - an thiệp MV cứu vãn: bệnh nhân có sốc tim trong vòng 36 giờ, tuổi <75, can thiệp có thể tiến hành trong vòng 18 giờ kể từ sốc tim.
Hoặc bệnh nhân suy tim nặng và/hoặc phù phổi cấp và trong vòng 12 giờ kể từ khi xuất hiện triệu chứng. - an thiệp MV chọn lọc: thực hiện trên bệnh nhân được điều trị nội. Thuốc cản quang 1. Lịch sử thuốc cản quang Trước năm 1960, thuốc cản quang đầu tiên được sử dụng để chẩn đoán hình ảnh đều là monomer ion hóa với nhóm carboxyl có chứa iode được gắn 6 vào vòng benzen tại vị trí carbon.
Thuốc cản quang này có áp lực thẩm thấu cao trong huyết tương, từ 1500-1800 mOsm/kg, áp lực thẩm thấu của thuốc cản quang cao phụ thuộc vào kích thước của phân tử thuốc cản quang và số phần tử thẩm thấu có trong dung dịch [47]. p lực thẩm thấu càng cao, độc tính càng nhiều nên thế hệ thứ 2 là monomer không ion hóa, iohexol, có ALTT thấp hơn so với thế hệ một ra đời. ALTT khoảng 600-850 mOsm/kg nhưng vẫn cao so với huyết tương. Thuốc cản quang này đắt tiền hơn nhiều so với thuốc cản quang ion hóa gấp 25 lần nhưng vẫn được sử dụng rộng rãi trên lâm sàng do ít tác dụng phụ hơn.
Thế hệ thứ ba là thuốc cản quang không ion hóa có ALTT thấp hơn nữa. ây là một dimer, nối hai phân tử cản quang lại với nhau nên làm tăng kích thước của phân tử trong dung dịch. Iodixanol là thuốc cản quang đầu tiên trong nhóm này có áp lực đồng thẩm thấu 300mOsm/kg. Hiện nay có nhiều nghiên cứu cho thấy tính an toàn của iodxanol hơn thuốc cản quang monomer không ion hóa về việc gây nhiễm độc thận [47].
Ứng dụng thuốc cản quang trong lâm sàng ốn loại thuốc cản quang sau thường dùng trong lâm sàng: [37], [54], [55]. - Thuốc cản quang monomer ion hóa, áp lực thẩm thấu cao: gồm có iatrizoate, Iothalamate. ùng chụp động mạch vành cho nhóm bệnh nhân nguy cơ thấp vì giá thành rẻ, cản quang tốt, khi hòa tan vào nước, mỗi phân tử thuốc sẽ phân ky thành cation Na+ hoặc meglumine không có tính cản quang và anion chứa một vòng benzen iode hóa có tính cản quang.