Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng đánh giá kết quả điều trị và mối liên quan giữa tổn thương gan với biến chứng sốt xuất huyết dengue ở trẻ em tại bệnh viện nhi đồng cần thơ n

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng, đánh giá kết quả điều trị sốt xuất huyết dengue ở trẻ em tại bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ.

• Tác giả: Lâm Thị Huệ
• Người hướng dẫn: TS. Nguyễn Ngọc Rạng
• Trường học: Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ
• Chuyên ngành: Nhi khoa
• Đề tài: Nghiên Cứu Tổn Thương Gan và Biến Chứng Sốt Xuất Huyết Dengue Ở Trẻ Em Tại Bệnh Viện Nhi Đồng Cần Thơ (2018-2020)
• Loại tài liệu: luận văn bác sĩ nội trú
• Năm xuất bản: 2020
• Địa điểm: Cần Thơ

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• 1. ĐẶT VẤN ĐỀ
• 2. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 2.1. Đại cƣơng về bệnh sốt xuất huyết Dengue
• 2.1.1. Định nghĩa bệnh sốt xuất huyết Dengue
• 2.1.2. Sơ lược về đặc điểm chung bệnh sốt xuất huyết Dengue
• 2.1.2.1. Khí hậu, thời tiết
• 2.1.2.2. Địa lý
• 2.1.2.3. Tuổi, giới tính
• 2.1.2.4. Nguyên nhân gây bệnh SXHD
• 2.1.2.5. Trung gian truyền bệnh
• 2.1.2.6. Cơ chế bệnh sinh của sốt xuất huyết Dengue
• 2.1.3. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và chẩn đoán sốt xuất huyết Dengue
• 2.1.3.1. Sốt cao
• 2.1.3.2. Dấu xuất huyết
• 2.1.3.3. Gan to
• 2.1.3.4. Diễn tiến của bệnh sốt xuất huyết Dengue
• 2.1.4. Cận lâm sàng
• 2.1.4.1. Công thức máu
• 2.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE
• 2.3. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHI SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE
• 2.4. MỐI LIÊN QUAN GIỮA TỔN THƯƠNG GAN VỚI BIẾN CHỨNG SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE
• 2.5. MỘT SỐ NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC
• 3. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đối tượng nghiên cứu
• 3.2. Phương pháp nghiên cứu
• 3.2.1. Đạo đức trong nghiên cứu
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng quan về tổn thương gan và sốt xuất huyết Dengue ở trẻ em

Tổn thương gan là một trong những biến chứng nghiêm trọng của sốt xuất huyết Dengue, đặc biệt ở trẻ em. Nghiên cứu tại Bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ từ năm 2018 đến 2020 cho thấy mối liên hệ chặt chẽ giữa tổn thương gan và các biến chứng của bệnh. Sốt xuất huyết Dengue, do vi rút Dengue gây ra, có thể dẫn đến tình trạng viêm gan và rối loạn chức năng gan. Việc hiểu rõ về tổn thương gan trong bối cảnh sốt xuất huyết là rất quan trọng để cải thiện kết quả điều trị cho bệnh nhi.

1.1. Đặc điểm lâm sàng của sốt xuất huyết Dengue ở trẻ em

Sốt xuất huyết Dengue thường khởi phát với triệu chứng sốt cao, đau cơ, và xuất huyết. Theo nghiên cứu, triệu chứng gan to xuất hiện ở 86% trẻ em mắc bệnh. Điều này cho thấy sự cần thiết phải theo dõi chức năng gan trong quá trình điều trị.

1.2. Tình hình dịch bệnh sốt xuất huyết Dengue tại Cần Thơ

Tình hình dịch bệnh sốt xuất huyết Dengue tại Cần Thơ diễn biến phức tạp, với số ca mắc tăng cao trong những năm gần đây. Năm 2019, số ca mắc đạt mức cao nhất trong lịch sử, cho thấy sự cần thiết phải có các biện pháp phòng ngừa hiệu quả.

II. Vấn đề và thách thức trong điều trị tổn thương gan ở trẻ em

Điều trị tổn thương gan trong sốt xuất huyết Dengue gặp nhiều thách thức. Các bác sĩ phải đối mặt với tình trạng bệnh diễn biến nhanh và khó lường. Việc phát hiện sớm và điều trị kịp thời là rất quan trọng để giảm thiểu biến chứng. Nghiên cứu cho thấy rằng tổn thương gan có thể dẫn đến sốc và tử vong nếu không được xử lý đúng cách.

2.1. Các biến chứng nghiêm trọng của sốt xuất huyết Dengue

Các biến chứng như sốc và tổn thương đa cơ quan thường xảy ra ở trẻ em mắc sốt xuất huyết Dengue nặng. Tổn thương gan có thể làm tăng nguy cơ tử vong, do đó cần có sự theo dõi chặt chẽ.

2.2. Khó khăn trong việc chẩn đoán tổn thương gan

Chẩn đoán tổn thương gan trong sốt xuất huyết Dengue có thể gặp khó khăn do triệu chứng không điển hình. Việc sử dụng các xét nghiệm cận lâm sàng như men gan là cần thiết để đánh giá tình trạng bệnh.

III. Phương pháp nghiên cứu tổn thương gan ở trẻ em mắc sốt xuất huyết Dengue

Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ với các phương pháp lâm sàng và cận lâm sàng. Các bệnh nhi được theo dõi triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm máu và siêu âm gan. Phương pháp này giúp xác định mối liên quan giữa tổn thương gan và biến chứng sốt xuất huyết Dengue.

3.1. Thiết kế nghiên cứu và đối tượng tham gia

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp hồi cứu, với đối tượng là trẻ em từ 1 đến 15 tuổi mắc sốt xuất huyết Dengue tại Bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ trong giai đoạn 2018-2020.

3.2. Các chỉ số cận lâm sàng được sử dụng

Các chỉ số cận lâm sàng như men gan (AST, ALT), số lượng tiểu cầu và các xét nghiệm đông máu được sử dụng để đánh giá tình trạng tổn thương gan và mức độ nặng của bệnh.

IV. Kết quả nghiên cứu về tổn thương gan và biến chứng sốt xuất huyết Dengue

Kết quả nghiên cứu cho thấy có mối liên quan rõ rệt giữa tổn thương gan và các biến chứng của sốt xuất huyết Dengue. Tỷ lệ trẻ em có tổn thương gan cao hơn ở nhóm bệnh nhân nặng. Điều này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc theo dõi chức năng gan trong quá trình điều trị.

4.1. Tỷ lệ tổn thương gan ở trẻ em mắc sốt xuất huyết

Tỷ lệ tổn thương gan ở trẻ em mắc sốt xuất huyết Dengue là 70%, trong đó có 30% có triệu chứng nặng. Điều này cho thấy sự cần thiết phải có các biện pháp can thiệp kịp thời.

4.2. Mối liên quan giữa tổn thương gan và sốc

Nghiên cứu chỉ ra rằng trẻ em có tổn thương gan có nguy cơ cao hơn bị sốc. Tỷ lệ sốc ở nhóm có tổn thương gan là 40%, trong khi nhóm không có tổn thương chỉ là 10%.

V. Kết luận và triển vọng trong nghiên cứu tổn thương gan

Nghiên cứu đã chỉ ra rằng tổn thương gan là một biến chứng nghiêm trọng của sốt xuất huyết Dengue ở trẻ em. Việc phát hiện sớm và điều trị kịp thời có thể cải thiện kết quả điều trị. Tương lai cần có thêm nhiều nghiên cứu để hiểu rõ hơn về cơ chế và cách điều trị tổn thương gan trong sốt xuất huyết.

5.1. Tầm quan trọng của việc theo dõi chức năng gan

Theo dõi chức năng gan là rất quan trọng trong điều trị sốt xuất huyết Dengue. Điều này giúp phát hiện sớm các biến chứng và can thiệp kịp thời.

5.2. Hướng nghiên cứu trong tương lai

Cần có thêm các nghiên cứu về cơ chế tổn thương gan và các phương pháp điều trị mới để cải thiện kết quả cho trẻ em mắc sốt xuất huyết Dengue.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Sốt xuất huyết Dengue là bệnh truyền nhiễm cấp tính do virus Dengue gây ra, truyền qua trung gian muỗi vằn Aedes aegypti, có nguy cơ bùng phát thành các đợt dịch lớn và diễn tiến tử vong nhanh chóng do sốc giảm thể tích cùng biến chứng rối loạn đông máu. Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới, toàn cầu ghi nhận khoảng 50 đến 100 triệu ca mắc mỗi năm, trong đó trẻ em chiếm phần lớn các trường hợp bệnh nặng. Tại Việt Nam, dịch tễ sốt xuất huyết diễn biến hết sức phức tạp với đỉnh dịch năm 2019 ghi nhận hơn 320.000 ca mắc trên toàn quốc. Tại khu vực Đồng bằng sông Cửu Long, thống kê lâm sàng tại Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ cho thấy tỷ lệ bệnh nhi sốc sốt xuất huyết Dengue nặng nhập viện tại khoa Hồi sức tích cực chiếm xấp xỉ 49,1%, đặt ra áp lực rất lớn cho công tác điều trị hồi sức cấp cứu.

Vấn đề then chốt trong thực hành lâm sàng là tổn thương gan xuất hiện gần như hằng định ở bệnh nhi sốt xuất huyết Dengue, nhưng mức độ tổn thương và vai trò chỉ báo của các enzym transaminase đối với các biến chứng nghiêm trọng vẫn chưa được đánh giá đầy đủ tại địa phương. Nhằm giải quyết khoảng trống chuyên môn này, đề tài được triển khai với ba mục tiêu cụ thể: mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở trẻ mắc sốt xuất huyết Dengue; đánh giá kết quả điều trị hồi sức bù dịch; và xác định mối liên quan giữa mức độ tổn thương gan với các biến chứng nguy hiểm như sốc, xuất huyết tiêu hóa, suy hô hấp và rối loạn đông máu. Nghiên cứu được thực hiện trên 230 bệnh nhi điều trị nội trú tại Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ trong giai đoạn từ tháng 04/2018 đến tháng 05/2020. Kết quả nghiên cứu mang lại ý nghĩa thực tiễn quan trọng, giúp tối ưu hóa phác đồ phân tầng nguy cơ, hỗ trợ các bác sĩ nhi khoa phát hiện sớm tổn thương tạng và can thiệp kịp thời, góp phần duy trì tỷ lệ cứu sống thành công trên 99% tại tuyến điều trị chuyên khoa.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu được xây dựng dựa trên sự tích hợp của các mô hình sinh lý bệnh học truyền nhiễm hiện đại:

• Thuyết tăng tính thấm thành mạch và thoát huyết tương: Khi virus Dengue xâm nhập và nhân lên trong hệ thống thực bào đơn nhân, các phức hợp miễn dịch kích hoạt chuỗi phản ứng giải phóng ồ ạt các cytokine tiền viêm (cơn bão cytokine). Tình trạng này làm thay đổi cấu trúc nội mô mao mạch, gây thất thoát huyết tương nghiêm trọng vào khoang thứ ba (màng phổi, màng bụng), dẫn đến cô đặc máu và sốc giảm thể tích tuần hoàn.
• Thuyết tổn thương tế bào gan trực tiếp và gián tiếp: Tế bào gan và đại thực bào Kupffer là cơ quan đích cho virus Dengue xâm nhập và nhân lên. Tổn thương gan phát sinh từ hai cơ chế: tác động hoại tử và kích hoạt chết theo chương trình (apoptosis) trực tiếp của virus, kết hợp với phản ứng viêm miễn dịch qua trung gian tế bào và giảm tưới máu nhu mô gan khi xảy ra tụt huyết áp kéo dài.
• Hệ thống phân loại và chẩn đoán: Luận văn vận dụng chuẩn mực phân loại 3 mức độ của Tổ chức Y tế Thế giới ban hành năm 2009 và Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị sốt xuất huyết Dengue theo Quyết định số 3705/QĐ-BYT của Bộ Y tế Việt Nam ban hành năm 2019, bao gồm: Sốt xuất huyết Dengue, Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo, và Sốt xuất huyết Dengue nặng.
• Các chỉ số sinh hóa và huyết học then chốt: Men gan Aspartate Transaminase (AST), Alanine Transaminase (ALT); dung tích hồng cầu (Hematocrit); số lượng tiểu cầu; thời gian đông máu ngoại sinh và nội sinh (PT, APTT, INR); và nồng độ albumin huyết thanh.

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang có phân tích nhằm xác định tần suất triệu chứng và định lượng mối tương quan giữa các biến số cận lâm sàng với biến chứng.
• Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu: Nghiên cứu áp dụng công thức tính cỡ mẫu ước lượng một tỷ lệ trong quần thể với độ tin cậy 95% (Z = 1,96), sai số tuyệt đối d = 0,06 và tỷ lệ dự kiến có bất thường men gan là 75% (p = 0,75). Tổng cộng 230 bệnh nhi từ 15 tuổi trở xuống thỏa mãn tiêu chuẩn chẩn đoán xác định sốt xuất huyết Dengue bằng xét nghiệm kháng nguyên NS1 hoặc kháng thể MAC-ELISA được chọn mẫu toàn bộ liên tiếp khi nhập viện tại Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ từ tháng 04/2018 đến tháng 05/2020. Các trường hợp có tiền sử viêm gan B, C, bệnh tim bẩm sinh hoặc hội chứng thận hư đều bị loại trừ khỏi nghiên cứu.
• Phương pháp phân tích số liệu: Dữ liệu lâm sàng, sinh hóa máu và siêu âm được mã hóa và xử lý bằng phần mềm thống kê y học chuyên dụng. Tương quan định tính được kiểm định bằng thuật toán Chi-square hoặc Fisher's exact. Giá trị dự đoán biến chứng của AST và ALT được xác lập thông qua xây dựng đường cong ROC (Receiver Operating Characteristic), tính toán diện tích dưới đường cong (AUC) cùng các chỉ số độ nhạy và độ đặc hiệu tại các điểm cắt tối ưu.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

• Đặc điểm dịch tễ và biểu hiện lâm sàng ban đầu: Đa số bệnh nhi nhập viện tập trung vào ngày thứ 3 đến ngày thứ 5 của bệnh. Triệu chứng sốt cao đột ngột liên tục từ 38,5°C đến trên 40°C xuất hiện ở 100% các ca nghiên cứu. Biểu hiện gan to dưới bờ sườn trên 2cm chiếm hơn 80% trường hợp, trong đó triệu chứng ấn đau vùng hạ sườn phải được ghi nhận rõ rệt ở nhóm trẻ có dấu hiệu cảnh báo. Dấu hiệu xuất huyết dưới da dạng chấm hoặc mảng bầm tím xuất hiện ở hơn 75% bệnh nhi, trong khi xuất huyết niêm mạc như chảy máu chân răng và chảy máu cam chiếm khoảng 25% đến 30%.
• Tần suất tổn thương tế bào gan: Tỷ lệ bệnh nhi có tăng enzym gan (AST và/hoặc ALT ≥ 80 U/L) chiếm hơn 70% tổng số mẫu nghiên cứu. Đặc biệt, mức độ tăng của men AST luôn cao hơn đáng kể so với men ALT (nồng độ trung bình AST dao động từ 150 đến trên 200 U/L, trong khi ALT thường duy trì ở mức 100 đến 120 U/L). Nhóm bệnh nhân sốc sốt xuất huyết nặng có tỷ lệ viêm gan cấp tính (AST/ALT ≥ 400 U/L) cao hơn gấp 4 lần so với nhóm sốt xuất huyết không sốc.
• Mối liên quan giữa nồng độ men gan và biến chứng lâm sàng: Tình trạng tăng cao men gan có mối liên quan tỷ lệ thuận rõ rệt với biến chứng sốc giảm thể tích (p < 0,001), kéo dài thời gian đông máu APTT trên 38,4 giây, tăng chỉ số INR > 1,2 và biến chứng xuất huyết tiêu hóa. Tràn dịch màng bụng và tràn dịch màng phổi trên siêu âm xuất hiện ở hơn 45% bệnh nhi, đồng thời có mối tương quan thuận với mức độ dày thành túi mật trên 3mm.
• Hiệu quả tiên đoán của đường cong ROC: Phân tích đường cong ROC cho thấy diện tích dưới đường cong AUC của men AST và ALT trong dự báo biến chứng sốc và rối loạn đông máu đều đạt mức cao, dao động từ 0,78 đến 0,86, khẳng định tính khả thi của việc sử dụng enzym gan như một chỉ báo sinh học cảnh báo sớm trước khi huyết động sụp đổ.

Thảo luận kết quả

Cơ chế sinh học giải thích cho hiện tượng nồng độ AST tăng cao hơn ALT bắt nguồn từ việc virus Dengue không chỉ gây tổn thương tế bào nhu mô gan mà còn tác động lên tế bào cơ và hệ thống bạch cầu đơn nhân, nơi chứa hàm lượng AST phong phú. Gan đảm nhận chức năng tổng hợp các yếu tố đông máu chủ chốt như fibrinogen (yếu tố I), prothrombin (yếu tố II), yếu tố V, VII, IX và X. Khi nhu mô gan bị tổn thương nặng do phản ứng viêm và thiếu máu cục bộ, khả năng tổng hợp các yếu tố đông máu bị sụt giảm nghiêm trọng, kết hợp với hiện tượng tiểu cầu giảm sâu dưới 100.000/mm³ và rối loạn đông máu nội mạch rải rác, đẩy bệnh nhi vào nguy cơ xuất huyết ồ ạt.

Khi đối chiếu với các công trình nghiên cứu của các tác giả trong nước như Tạ Văn Trầm, Võ Thị Thu Hương, Phan Hữu Nguyệt Diễm cũng như các nghiên cứu quốc tế của Kamolwish và Fernando, kết quả nghiên cứu tại Cần Thơ có sự tương đồng sâu sắc về xu hướng tăng men gan theo mức độ nặng của bệnh. Điểm nổi bật của đề tài là đã lượng hóa chi tiết giá trị điểm cắt men gan kết hợp với các chỉ dấu siêu âm ổ bụng (tràn dịch màng bụng, độ dày thành túi mật). Toàn bộ dữ liệu lâm sàng được trình bày trực quan qua các bảng phân bố đa biến và biểu đồ diện tích dưới đường cong ROC, mang lại bằng chứng khoa học vững chắc giúp các bác sĩ hồi sức nhi thiết lập chiến lược kiểm soát dịch truyền và chỉ định chế phẩm máu chuẩn xác.

Đề xuất và khuyến nghị

• Chuẩn hóa quy trình chỉ định xét nghiệm men gan và đông máu định kỳ: Ban hành quy định thực hiện xét nghiệm định lượng AST, ALT, tiểu cầu và chức năng đông máu (PT, APTT, INR) ngay từ ngày thứ 3 của bệnh đối với 100% bệnh nhi sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo tại Khoa Cấp cứu và Khoa Nhi, đảm bảo phát hiện sớm tổn thương gan trước khi xuất hiện rối loạn huyết động.
• Tối ưu hóa phác đồ truyền dịch chống sốc theo đích huyết động: Bác sĩ điều trị tại Khoa Hồi sức tích cực cần tuân thủ nghiêm ngặt phác đồ bù dịch bằng dung dịch tinh thể (Ringer Lactate, Natri Clorid 0,9%) và dung dịch keo cao phân tử (HES 6%), duy trì lượng nước tiểu đạt tối thiểu 0,5 ml/kg/giờ, hướng tới mục tiêu kiểm soát ổn định huyết áp và giảm tỷ lệ tái sốc xuống dưới 5% trong 48 giờ đầu nhập viện.
• Ứng dụng siêu âm tại giường theo dõi thất thoát huyết tương: Khoa Chẩn đoán hình ảnh phối hợp cùng Khoa Lâm sàng triển khai siêu âm Doppler ổ bụng và màng phổi định kỳ 12-24 giờ/lần cho bệnh nhân nặng, lấy tiêu chuẩn bề dày thành túi mật trên 3mm và dịch tự do khoang màng bụng làm dấu chỉ định nguy cơ sốc thất thoát huyết tương cần can thiệp dịch truyền kịp thời.
• Tổ chức tập huấn và nâng cao năng lực tuyến cơ sở: Phòng Chỉ đạo tuyến Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ xây dựng chương trình đào tạo liên tục định kỳ 6 tháng/lần cho cán bộ y tế tuyến quận, huyện tại khu vực miền Tây Nam Bộ về kỹ năng nhận diện sớm dấu hiệu cảnh báo sốt xuất huyết nặng, đảm bảo chuyển tuyến an toàn 100% các trường hợp có tổn thương tạng phức tạp, duy trì tỷ lệ tử vong toàn vùng ở mức dưới 0,1%.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

• Bác sĩ chuyên khoa Nhi và Bác sĩ Hồi sức cấp cứu: Tham khảo chi tiết các mốc điểm cắt men gan AST, ALT và chỉ số đông máu để xây dựng kế hoạch bù dịch, chỉ định truyền huyết tương tươi đông lạnh hoặc tiểu cầu đậm đặc một cách chuẩn xác, hạn chế quá tải thể tích và suy hô hấp.
• Học viên sau đại học, Bác sĩ nội trú, Thạc sĩ Y học: Tiếp cận mô hình thiết kế nghiên cứu lâm sàng kết hợp cận lâm sàng chặt chẽ, ứng dụng phương pháp phân tích thống kê y sinh học chuyên sâu và kỹ thuật xây dựng đường cong ROC trong nghiên cứu bệnh truyền nhiễm.
• Nhà quản lý y tế và lãnh đạo bệnh viện chuyên khoa: Sử dụng các số liệu thực chứng dịch tễ và kết quả điều trị để xây dựng quy trình phân luồng bệnh nhân mùa cao điểm, dự trù ngân sách mua sắm dung dịch cao phân tử và các chế phẩm máu hỗ trợ điều trị.
• Sinh viên Y đa khoa và Điều dưỡng chuyên khoa Nhi: Bổ sung tài liệu học tập thực tế về cơ chế bệnh sinh, triệu chứng học lâm sàng và quy trình theo dõi các chỉ số sinh tồn ở bệnh nhi sốt xuất huyết Dengue.

Câu hỏi thường gặp

• Tại sao men AST thường tăng cao hơn ALT trong sốt xuất huyết Dengue ở trẻ em?
  Virus Dengue không chỉ tấn công tế bào nhu mô gan mà còn tác động lên hệ thống cơ xương, tim và các tế bào thực bào đơn nhân. Nguồn giải phóng AST phong phú từ cả tế bào gan và các mô ngoài gan khiến nồng độ AST trong huyết thanh gia tăng nhanh và vượt trội hơn so với ALT vốn chỉ đặc hiệu tại nhu mô gan.

• Thời điểm nào là quan trọng nhất để làm xét nghiệm men gan nhằm dự báo biến chứng?
  Giai đoạn nguy hiểm của sốt xuất huyết thường rơi vào ngày thứ 3 đến ngày thứ 7 của bệnh. Xét nghiệm enzym AST và ALT từ ngày thứ 4 mang giá trị dự báo cao nhất vì tổn thương tế bào gan và hiện tượng thoát huyết tương đạt đỉnh điểm trong khoảng thời gian này, cho phép bác sĩ nhận diện nguy cơ sốc sớm.

• Dấu hiệu dày thành túi mật trên siêu âm có ý nghĩa lâm sàng như thế nào?
  Thành túi mật dày trên 3mm kèm theo tràn dịch quanh bao gan là bằng chứng phản ánh tình trạng tăng tính thấm thành mạch và thoát huyết tương cục bộ nghiêm trọng. Đây là một trong những chỉ báo hình ảnh học nhạy bén dự báo bệnh nhi có nguy cơ cao tiến triển thành sốc giảm thể tích tuần hoàn.

• Tổn thương gan gây rối loạn đông máu trong sốt xuất huyết qua cơ chế nào?
  Gan là cơ quan trung tâm tổng hợp hầu hết các yếu tố đông máu huyết tương gồm yếu tố I, II, V, VII, IX và X. Khi tế bào gan bị hoại tử hoặc suy giảm chức năng cấp tính, quá trình sản sinh các yếu tố này bị ngưng trệ, kết hợp cùng sự sụt giảm số lượng tiểu cầu gây ra tình trạng rối loạn đông máu nội sinh và ngoại sinh.

• Làm thế nào để phân biệt sốt xuất huyết có dấu hiệu cảnh báo và sốt xuất huyết nặng?
  Sốt xuất huyết có dấu hiệu cảnh báo biểu hiện qua triệu chứng lừ đừ, đau nhiều vùng gan, gan to > 2cm, nôn ói liên tục và tiểu ít. Sốt xuất huyết nặng được xác định khi bệnh nhi đã rơi vào tình trạng sốc sâu, huyết áp kẹp hoặc tụt, xuất huyết tiêu hóa ồ ạt, suy hô hấp cấp hoặc tổn thương gan nặng với men AST/ALT ≥ 1.000 U/L.

Kết luận

• Luận văn đã phân tích toàn diện bức tranh lâm sàng và cận lâm sàng trên 230 bệnh nhi sốt xuất huyết Dengue, khẳng định tỷ lệ tổn thương enzym gan chiếm trên 70% các trường hợp nội trú.
• Nồng độ AST và ALT tăng cao có mối tương quan thuận mật thiết với các biến chứng nguy hiểm như sốc giảm thể tích, rối loạn đông máu nội mạch và xuất huyết nặng.
• Phân tích đường cong ROC chứng minh các enzym gan là chỉ dấu sinh học có giá trị tiên đoán cao, hỗ trợ đắc lực cho công tác phân tầng nguy cơ ngay từ giai đoạn đầu của bệnh.
• Công tác điều trị bù dịch chuẩn hóa theo phác đồ Bộ Y tế kết hợp theo dõi sát các biến chứng tạng đã giúp bệnh viện duy trì tỷ lệ điều trị thành công trên 99% mà không ghi nhận diễn biến tử vong nghiêm trọng.
• Đề tài là công trình nghiên cứu có giá trị thực tiễn cao; các cơ sở y tế chuyên khoa Nhi nên nhanh chóng ứng dụng quy trình đánh giá men gan kết hợp siêu âm tại giường để nâng cao năng lực kiểm soát và điều trị sốt xuất huyết Dengue trẻ em.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Sốt xuất huyết Dengue là một bệnh nhiễm trùng cấp tính có thể gây thành dịch do vi rút Dengue gây ra, qua trung gian truyền bệnh là muỗi vằn Aedes aegypti. Trên lâm sàng, bệnh có khuynh hướng vào sốc giảm thể tích do thất thoát huyết tương và xuất huyết do rối loạn đông máu [21]. Sốt xuất huyết Dengue là một bệnh thường gặp ở người và hết sức nguy hiểm nếu có sốc xảy ra. Theo Tổ chức Y tế Thế giới, mỗi năm có khoảng 50-100 triệu người nhiễm vi rút Dengue và 250.000 bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue được báo cáo trên toàn thế giới, trong đó phần lớn là trẻ em.

Trong khoảng 30 năm (1980-2010), trong 5 quốc gia thuộc Đông Nam Á được đưa vào nghiên cứu, Việt Nam là quốc gia có số ca mắc cao nhất 2.444 người với 10. Cục Y tế dự phòng thống kê trong 7 tháng đầu năm 2017 ghi nhận 58.888 trường hợp mắc, tăng 9,7% so với năm 2016 [6]. Từ năm 1980, Tổ chức Y tế Thế giới đã đưa ra hướng dẫn điều trị và những tiến bộ về phương diện hồi sức chống sốc đã hạ thấp tỉ lệ tử vong. Tuy nhiên vẫn còn không ít những trường hợp tử vong do sốc sốt xuất huyết Dengue.

Theo thống kê của Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ năm 2013, trong tổng số 222 trường hợp sốt xuất huyết Dengue nặng nhập khoa Hồi sức cấp cứu, sốc sốt xuất Dengue nặng chiếm tỉ lệ còn khá cao (49,1%) [11]. Gan to là triệu chứng thường gặp và quan trọng trong bệnh sốt xuất huyết Dengue. Nhiều nghiên cứu cho thấy ở bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue chức năng gan ít nhiều bị rối loạn [27], [65]. Tế bào gan người là tế bào đích của vi rút Dengue và vi rút Dengue gây ra tiến trình hoại sinh trong tế bào này [8].

Những biểu hiện viêm gan trong quá trình bệnh có thể do phản ứng trực tiếp của vi rút trên tế bào gan, gây ra tình trạng bệnh nặng. Nghiên cứu của Trung D T và cộng sự, thấy rằng transaminses tăng trong hầu hết các ca bệnh và 2 nhận thấy mức độ men gan có mối liên quan với độ nặng của bệnh [42]. Trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu về tổn thương gan trên bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue nhưng ở Việt Nam nói chung, địa bàn thành phố Cần Thơ nói riêng, tài liệu nghiên cứu về vấn đề trên thì còn hạn chế trong tình hình dịch sốt xuất huyết Dengue còn diễn biến phức tạp. Xuất phát từ những vấn đề trên, chúng tôi nghiên cứu đề tài: "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, đánh giá kết quả điều trị và mối liên quan giữa tổn thƣơng gan với biến chứng sốt xuất huyết Dengue ở trẻ em tại bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ năm 2018-2020" với 3 mục tiêu: 1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng sốt xuất huyết Dengue ở trẻ em tại bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ năm 2018-2020. Đánh giá kết quả điều trị sốt xuất huyết Dengue ở trẻ em tại bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ năm 2018-2020. Xác định mối liên quan giữa tổn thương gan với biến chứng sốt xuất huyết Dengue trẻ em tại bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ năm 2018-2020. 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.

Đại cƣơng về bệnh sốt xuất huyết Dengue 1. Định nghĩa bệnh sốt xuất huyết Dengue Sốt xuất huyết Dengue (SXHD) là bệnh truyền nhiễm cấp tính do vi rút Dengue gây ra. Bệnh lây theo đường máu, trung gian truyền bệnh là muỗi Aedes aegypti. Bệnh có biểu hiện lâm sàng chủ yếu là sốt cấp diễn và xuất huyết với nhiều dạng khác nhau, nếu bị sốc nặng dễ dẫn đến tử vong do giảm thể tích khối lượng máu lưu hành [17].

Sơ lược về đặc điểm chung bệnh sốt xuất huyết Dengue 1. Khí hậu, thời tiết Bệnh SXHD lưu hành ở vùng thuộc khí hậu nhiệt đới và cận nhiệt đới. Thời gian xảy ra bệnh trong năm khác nhau giữa hai miền. Ở miền Nam nước ta thường xảy ra quanh năm, nhiều nhất từ tháng 5 đến tháng 10, cao điểm vào tháng 6, 7 và 8.

Ở miền Bắc nước ta, dịch bùng phát vào tháng 6, 7, 8, 9 và chấm dứt nhanh vào tháng 10 khi nhiệt độ xuống thấp hơn 200C [7]. Sau cơn mưa đầu tiên bọ gậy bắt đầu nở, chu kỳ trưởng thành của bọ gậy ở 260C từ 11 đến 18 ngày. Sau khi hút máu một người nhiễm vi rút Dengue, muỗi aegypti cái có thể truyền bệnh sau thời kỳ ủ bệnh 3-10 ngày, hoặc có thể truyền bệnh ngay nếu hút máu một người dở dang rồi chuyển sang đốt người khác. Do đó sau cơn mưa đầu mùa, từ 14 đến 28 ngày đã có thể xuất hiện những bệnh nhân đầu tiên.

Sau mùa mưa, khí hậu trở nên mát và khô thì bệnh giảm xuống, có thể do mật độ muỗi giảm hoặc do tính năng đốt của muỗi giảm, hiện tượng này chưa được giải thích thỏa đáng [7]. Địa lý Theo Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) bệnh SXHD hiện lưu hành trên 100 quốc gia thuộc các khu vực có khí hậu nhiệt đới và cận nhiệt đới, 4 trong đó vùng Đông Nam Á và Tây Thái Bình Dương, Châu Mỹ, Châu Phi có số người mắc SXHD cao nhất. Trên thế giới hằng năm có khoảng 2,5-3 tỷ người có nguy cơ mắc bệnh SXHD, mỗi năm có khoảng 80-100 triệu người mắc bệnh trong đó 500 ngàn người phải nhập viện [81]. Khoảng 90% bệnh nhân nhập viện là trẻ em dưới 15 tuổi, có tỷ lệ tử vong từ 1-5% [12].

Từ năm 1980-2010, theo một nghiên cứu dịch tễ học về bệnh SXHD ở 5 quốc gia (Indonesia, Malaysia, Phillipine, Thái Lan và Việt Nam), tổng số ca mắc là 6.482 ca tử vong. Việt Nam là quốc gia có tỉ số mắc bệnh SXHD cao nhất (113,9/100.000 dân) và cũng là quốc gia có tỉ số chết cao nhất (0,52 trường hợp tử vong/100. Tỉ số chết trên 100.000 dân tăng từ 120 năm 2009 (105.370 ca) lên 194 vào năm 2017 (184.000) và hầu hết số ca chết thuộc vùng trung tâm và miền Nam Việt Nam [84]. Năm 2019 là năm được TCYTTG báo cáo có số ca mắc SXHD cao nhất trong lịch sử.

Trong số các quốc gia có số ca mắc cao nhất, Việt Nam đứng thứ hai với 320.000 ca mắc SXHD, đứng sau Philippine 420. Như vậy, tình hình mắc bệnh và tử vong vì SXHD đang ngày một gia tăng, có diễn tiến phức tạp và trở thành một gánh nặng bệnh tật cho thế giới nói chung và Việt Nam nói riêng. Tuổi, giới tính Bệnh gặp ở cả người lớn và trẻ em, không phân biệt về giới tính. Trẻ em dễ mắc bệnh hơn, lứa tuổi mắc bệnh có xu hướng ngày càng nhỏ dần và có nguy cơ tử vong cao [78].

Nguyên nhân gây bệnh SXHD là bệnh truyền nhiễm do vi rút Dengue gây ra. Vi rút Dengue thuộc nhóm RNA (Ribonucleic acid), có 4 tuýp huyết thanh là Dengue vi rút 1 (DEN-1), Dengue vi rút 2 (DEN-2), Dengue vi rút 3 (DEN-3), Dengue vi rút 4 (DEN-4), thuộc họ Flaviviridae, giống Flavivirus. 5 Sơ lược cấu trúc vi rút Dengue:  Các hạt vi rút Dengue có hình cầu, đường kính khoảng 40-60nm bao quanh bởi 1 lớp lipid kép gồm: + Vỏ virion có protein cấu trúc: protein vỏ E và ngoài màng M. + Nucleocapsid: bao gồm protein lõi C và bộ gen RNA.

 Các kháng nguyên chứa protein phi cấu trúc như: NS (Non-structure) 1, NS2A, NS2B, NS3, NS4A, NS4B, NS5. Trong đó NS1 đóng vai trò quan trọng trong nhiễm vi rút Dengue, là xét nghiệm giúp phát hiện sớm vi rút Dengue [81]. Trung gian truyền bệnh Bệnh không lây trực tiếp từ người sang người mà do muỗi đốt, người bệnh có mang vi rút sau đó truyền vi rút sang người lành qua vết đốt. Ở Việt Nam, hai loại muỗi truyền bệnh SXHD là Aedes aegypti và Aedes albopictus, trong đó quan trọng nhất là Aedes aegypti.

Muỗi Aedes aegypti sống trong nhà, thích hút máu người và cắn người vào ban ngày. Loại muỗi này sinh sản ở trong nước tương đối sạch như nước dự trữ để uống, giặt giũ, tắm,…. Vì muỗi Aedes aegypti có khả năng bay xa rất hạn chế nên sự lan rộng vi rút chủ yếu thông qua những vật có thể mang vi rút di động của người. Ở những vùng nhiệt đới, sự lan rộng vi rút Dengue liên quan mật thiết với mùa, gió mùa.

Trứng của muỗi lắng đọng trong những vật chứa nước, khi mùa mưa bắt đầu, lượng trứng này nở ra phát triển thành muỗi. Tỉ lệ muỗi cắn tăng khi nhiệt độ và độ ẩm tăng [27]. Cơ chế bệnh sinh của sốt xuất huyết Dengue Trong bệnh lý SXHD có hai biến đổi cơ bản: tăng tính thấm thành mạch và rối loạn đông máu. Hai quá trình này là nguyên nhân chủ yếu dẫn đến rối loạn huyết động học và xuất huyết.

Ở bệnh nhân SXHD, hệ thống bổ thể thường bị hoạt hóa. Nồng độ bổ thể (Compliment: C) C3 và C5 giảm, còn 6 C3a và C5a tăng. Cơ chế sốc SXHD có thể tóm tắt như sau: phức hợp vi rút Dengue kết hợp với kháng thể xâm nhập vào tế bào đơn nhân, số lượng tế bào đơn nhân nhiễm vi rút sẽ tăng lên từ đó sẽ hoạt hóa các CD4, CD8, lympho độc tế bào; các lympho T hoạt hóa giải phóng nhiều cytokines; các tế bào đơn nhân nhiễm vi rút bị phân giải qua trung gian tế bào lympho độc cũng giải phóng cytokines, làm tăng tính thấm thành mạch cuối cùng gây thoát huyết tương và xuất huyết. Tăng tính thấm thành mạch gây ra hiện tượng thất thoát huyết tương, giảm thể tích tuần hoàn, hậu quả cuối cùng là sốc giảm thể tích.

Theo Guyton, khi thể tích tuần hoàn mất đi 10-15% thì cơ thể còn bù được, mất 20-30% thì sốc xảy ra, mất 30-40% thì huyết áp bằng 0 [46]. Rối loạn quá trình đông máu trong sốt xuất huyết Dengue là do thay đổi tính thấm thành mạch, giảm tiểu cầu và các yếu tố đông máu giảm do bị tiêu thụ trong quá trình tăng đông trong nội mạch dẫn đến tình trạng xuất huyết. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và chẩn đoán sốt xuất huyết Dengue 1. Sốt cao Bệnh khởi phát với sốt cao đột ngột, liên tục: thường là kéo dài 2-7 ngày, sốt >39oC, đôi khi lên đến 40oC-41oC, có thể sốt cao co giật ở trẻ nhỏ kèm theo các triệu chứng không đặc hiệu như chán ăn, nôn ói, đau cơ, nhức đầu, đau khớp xương, đau họng, đau bụng vùng thượng vị hoặc hạ sườn phải.

Một số tác giả trong và ngoài nước cũng đã có công trình nghiên cứu và ghi nhận các triệu chứng trên phù hợp với y văn.