ĐẶT VẤN ĐỀ Trên toàn cầu, số người bị đái tháo đường đã tăng gấp bốn lần trong ba thập kỷ qua, và đái tháo đường là nguyên nhân gây tử vong hàng thứ chín. Theo thống kê của Liên đoàn đái tháo đường thế giới, năm 2017 thế giới có 415 triệu người mắc bệnh đái tháo đường, trong đó 56% người bệnh đái tháo đường đang sống ở khu vực Đông Nam Á hoặc vùng Tây Thái Bình Dương [55]. Tại Việt Nam có tỉ lệ mắc bệnh đái tháo đường là 5,5%, và khu vực Đồng bằng sông Cửu Long có tỉ lệ mắc bệnh cao nhất 7,2% [2]. Tổ chức Y tế Thế giới đã xếp đái tháo đường là một trong năm bệnh không lây ảnh hưởng đến toàn cầu, trong đó đái tháo đường típ 2 là chủ yếu chiếm tỉ lệ 85 - 90% [55].
Bệnh đái tháo đường gây ra nhiều biến chứng mạn tính như: tim mạch, thận, thần kinh, mạch máu và bàn chân; trong đó biến chứng thường gặp và tốn kém chi phí điều trị là loét bàn chân; 25% bệnh nhân đái tháo đường sẽ tiến triển đến loét chân vào một thời điểm nào đó trong đời [40], [65]. Tính chung trên toàn thế giới cứ 30 giây lại có một bệnh nhân đái tháo đường bị cắt cụt chân [38]. Biến chứng này gây ra những tổn thất nặng nề về mặt tâm lý, sức khỏe, kinh tế cho bệnh nhân nói riêng và là gánh nặng cho ngành y tế nói chung [22]. Nghiên cứu Eurodial 2007 với mục tiêu đánh giá tỉ lệ thiếu máu cục bộ, nhiễm trùng và các bệnh đi kèm trên các bệnh nhân bàn chân đái tháo đường cho thấy 58% các loét chân có dấu hiệu nhiễm trùng ngay lúc bệnh nhân nhập viện và tỉ lệ này ở những bệnh nhân có bệnh động mạch ngoại biên là 63%.
Có đến 50% các vết loét này với nguyên nhân thần kinh-mạch máu, 1/3 bệnh nhân loét chân có dấu hiệu của bệnh lý mạch máu ngoại biên chi dưới và nhiễm trùng [4], [63]. Các nghiên cứu gần đây cho thấy 50-60% loét chân lành trong 20 tuần, trong khi đó hơn 75% lành trong 1 năm. Trong các nghiên cứu đoàn hệ, các 2 tác giả ghi nhận 65-85% vết loét lành không can thiệp phẫu thuật, tỉ lệ cắt cụt 10-20% không tính đến vị trí cắt và tỉ lệ tử vong là 10-20% [4], [23], [54]. Tại Việt Nam do điều kiện kinh tế còn khó khăn nhất là những vùng sâu, vùng xa, việc kiểm soát đái tháo đường nói chung cũng như ý thức chăm sóc bàn chân nói riêng của bệnh nhân đái tháo đường chưa cao.Việc chăm sóc vết loét không đúng cách khiến bàn chân dễ bị nhiễm trùng, vết loét diễn tiến nặng dẫn đến đoạn chi.
Mặc dù đã đoạn chi, quá trình lành vết loét sau mổ trên nhóm đối tượng này diễn tiến phức tạp với thời gian nằm viện kéo dài. Căn cứ vào tình hình thực tế chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu tình hình mức độ tổn thƣơng loét bàn chân theo phân độ PEDIS, TEXAS, một số yếu tố liên quan và đánh giá kết quả điều trị loét bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đƣờng típ 2 tại Bệnh viện Đa khoa thành phố Cần Thơ năm 2019 - 2020”. Với mục tiêu nghiên cứu: 1. Xác định tỉ lệ mức độ tổn thương loét bàn chân theo phân độ PEDIS, TEXAS ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 điều trị tại khoa Nội tiết, Bệnh viện Đa khoa thành phố Cần Thơ năm 2019 - 2020.
Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và mối liên quan với các mức độ loét bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 theo phân độ PEDIS, TEXAS điều trị tại khoa Nội tiết, Bệnh viện Đa khoa thành phố Cần Thơ năm 2019 - 2020. Đánh giá kết quả điều trị và các yếu tố liên quan đến sự lành vết loét ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 điều trị tại khoa Nội tiết, Bệnh viện Đa khoa thành phố Cần Thơ năm 2019 - 2020. 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. ĐẠI CƢƠNG VỀ ĐÁI THÁO ĐƢỜNG 1.
Định nghĩa Bệnh đái tháo đường là một bệnh chuyển hóa mạn tính, đặc trưng bởi lượng đường trong máu cao. Tình trạng tăng đường huyết mạn tính của bệnh đái tháo đường gây ra các rối loạn chuyển hóa glucid, lipid, protid và dẫn đến thời gian gây tổn thương nghiêm trọng cho tim, mạch máu, mắt, thận và dây thần kinh [16]. Phân loại đái tháo đƣờng Đái tháo đƣờng típ 1 Là kết quả của sự hủy hoại tế bào β, thường dẫn đến sự thiếu hụt insulin hoàn toàn. Từng được gọi là đái tháo đường vị thành niên hoặc đái tháo đường phụ thuộc insulin.
Đái tháo đƣờng típ 2 Là kết quả của hiện tượng giảm chế tiết insulin ngày càng tăng dần trên nền tảng của sự đề kháng insulin. Chiếm 90 - 95% dân số đái tháo đường, trước đây được gọi tên là đái tháo đường không phụ thuộc insulin, đái tháo đường khởi phát ở người trưởng thành, đái tháo đường típ 2. Bao gồm những bệnh nhân có hiện tượng đề kháng insulin và thường là có sự thiếu hụt tương đối insulin (hiếm khi là sự thiếu hụt hoàn toàn). Sự phá hủy tự miễn của tế bào β không xảy ra [16].
Đái tháo đƣờng thai kỳ Thường được chẩn đoán trong tam cá nguyệt thứ 2 hay thứ 3 của thai kỳ trên những thai phụ chưa rõ trước đó có mắc đái tháo đường hay không. 4 Các típ đái tháo đƣờng đặc biệt khác Đái tháo đường do bệnh tụy ngoại tiết, đái tháo đường do bệnh tụy nội tiết, đái tháo đường do thuốc hay do độc chất, nhiễm trùng, đái tháo đường do khiếm khuyết chức năng của tế bào β (MODY), các bệnh về tuyến tụy ngoại tiết (như xơ nang và viêm tụy), và bệnh đái tháo đường do thuốc hoặc hóa chất (như sử dụng glucocorticoid, trong điều trị HIV/AIDS, hoặc sau khi cấy ghép nội tạng) [16]. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đƣờng Tiêu chí chẩn đoán ĐTĐ của Hiệp Hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA) 2018 [16]. Một mẫu đường huyết tương bất kỳ 200 mg/dL kết hợp với các triệu chứng của tăng đường huyết; hoặc Đường huyết tương lúc đói (sau 8 giờ không ăn) 126 mg/dL; hoặc Đường huyết tương 2 giờ sau khi uống 75g glucose 200 mg/dL; hoặc HbA1c 6,5%.
Xét nghiệm này cần phải được thực hiện trong một phòng xét nghiệm đã tiêu chuẩn hóa. Đối với ba tiêu chí đầu nếu không có triệu chứng tăng đường huyết hoặc mất bù chuyển hóa cấp tính, thì phải lặp lại xét nghiệm một lần nữa vào một ngày khác (thông thường từ ngày hôm sau đến dưới một tuần) để xác định chẩn đoán. Mục tiêu kiểm soát đƣờng huyết và cá nhân hóa điều trị Mục tiêu kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường người lớn, không mang thai: HbA1c < 7% Đường huyết đói mao mạch: 70 - 130 mg/dL (3,9 - 7,2 mmol/L) Đường huyết mao mạch sau ăn: 180mg/dL (10mmol/L) Đặt ra mục tiêu HbA1c có thể thay đổi để phù hợp hơn trên từng đối tượng khác nhau. Mục tiêu kiểm soát đường huyết chặt chẽ (ví dụ 6,5% [48 mmol/L]) 5 thích hợp cho những bệnh nhân có thời gian mắc đái tháo đường ngắn (<10 năm), ít nguy cơ bị cơn hạ đường huyết nặng, kỳ vọng sống dài, không có bệnh lý tim mạch, ít có tác dụng phụ của điều trị.
Mục tiêu kiểm soát ít chặt chẽ (ví dụ 8% [64 mmol/L]) thích hợp cho bệnh nhân có tiền sử hạ đường huyết nặng, đã có biến chứng mạch máu lớn và mạch máu nhỏ, kỳ vọng sống ngắn, nhiều bệnh lý nặng đi kèm, thời gian mắc bệnh ĐTĐ lâu năm (>10 năm) [16]. LOÉT NHIỄM TRÙNG BÀN CHÂN VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN SỰ LÀNH VẾT LOÉT Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƢỜNG 1. Loét nhiễm trùng bàn chân 1. Sinh lý bệnh Có nhiều yếu tố nguy cơ đã được xác định thúc đẩy tạo vết loét và đoạn chi là nhiễm trùng, bệnh lí thần kinh ngoại biên, bệnh lí mạch máu chi dưới bên cạnh chính bản thân bệnh ĐTĐ (Sơ đồ 1.
Ngoài ra các bệnh kèm theo cũng ảnh hưởng đến sự lành vết loét và đoạn chi như mức độ tổn thương mô, phù, bệnh tim mạch, suy thận giai đoạn cuối, tình trạng dinh dưỡng [4], [18]. Đái tháo đường Bệnh thần kinh Bệnh mạch ngoại biên máu ngoại biên Vận động Cảm giác TK tự chủ Teo các Giảm cảm giác đau Khô da, Shunt động cơ nhỏ và cảm giác sâu vết chai tĩnh mạch Giới hạn hoạt Tăng áp lực Suy giảm tuần Loét chân động khớp bàn chân hoàn mao mạch Sơ đồ 1. Cơ chế bệnh sinh vết loét bàn chân đái tháo đường [74] 6 1. Kiểm soát đường huyết và sự lành vết loét Khi được chẩn đoán đái tháo đường, bệnh nhân đã mang nguy cơ bị một vết loét bàn chân trong cuộc đời là 15% [73], [77].
Hậu quả đáng sợ, tốn kém nhất là đoạn chi dưới xảy ra trên người bệnh ĐTĐ nhiều gấp 10 – 30 lần so với dân số chung [70]. Tình trạng kiểm soát đường huyết thông qua HbA1c đã được chứng minh có liên quan đến nguy cơ đoạn chi dưới, đặc biệt ở nhóm dân số thu nhập thấp. Cứ mỗi 1% HbA1c tăng lên, tỉ số chênh của suất độ đoạn chi dưới tăng 1,229 (khoảng tin cậy 95%, 1,169 – 1,292). Ngoài HbA1c, giá trị kiểm soát đường huyết trong bệnh viện cũng ảnh hưởng đến kết cục lành vết loét.
Pompeselli và đồng sự đã chứng minh khi một giá trị đường huyết ngày đầu sau mổ > 220 mg%, bệnh nhân sẽ tăng nguy cơ nhiễm trùng hậu phẫu gấp 2,7 lần so với những bệnh nhân có mức đường huyết thấp hơn [62]. Nhiễm trùng Trong suốt cuộc đời bệnh nhân đái tháo đường, khoảng 15% bệnh nhân xảy ra loét chân, những vết loét này rất dễ bị nhiễm trùng và khi đó, nhiễm trùng lan rất nhanh phá hủy nhiều mô. Khi vết loét bị nhiễm trùng nguy cơ bị đoạn chi tăng cao hơn rất nhiều. Lavery và cộng sự nghiên cứu theo dõi 1666 bệnh nhân ĐTĐ trong 2 năm, tỉ lệ nhiễm trùng chân là 9,1%, đa số nhiễm trùng mô mềm, tỉ lệ viêm xương là 19,9% [45].
Nhiễm trùng vết loét rất thường gặp trong các nghiên cứu và giá trị tiên lượng trong việc bảo tồn hay đoạn chi, đặc biệt khi kết hợp với tắc mạch chi dưới. Trong nghiên cứu Eurodial 2007, tỉ lệ vết loét bị nhiễm trùng chiếm gần 50% ngay thời điểm nhập viện và 1/3 vết loét kết hợp nhiễm trùng và tắc mạch [63].