Nghiên cứu tình hình mức độ tổn thương loét bàn chân theo phân độ pedis texas một số yếu tố liên quan và đánh giá kết quả điều trị loét bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 tại b

Tổn thương loét bàn chân là một trong những biến chứng nghiêm trọng của bệnh đái tháo đường típ 2. 114 trang · Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ · 2020.

• Tác giả: Thạch Thị Phola
• Người hướng dẫn: TS. Phan Hữu Hên
• Trường học: Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ
• Chuyên ngành: Nội Khoa
• Đề tài: Nghiên Cứu Tình Hình Mức Độ Tổn Thương Loét Bàn Chân Ở Bệnh Nhân Đái Tháo Đường Típ 2 Tại Bệnh Viện Đa Khoa Thành Phố Cần Thơ
• Loại tài liệu: Luận Văn Chuyên Khoa Cấp II
• Năm xuất bản: 2020
• Địa điểm: Cần Thơ

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
• 1.2. LOÉT NHIỄM TRÙNG BÀN CHÂN VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN SỰ LÀNH VẾT LOÉT Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
• 1.2.1. Loét nhiễm trùng bàn chân
• 1.2.2. Biến chứng thần kinh ngoại biên
• 1.2.3. Biến chứng mạch máu ngoại biên chi dưới
• 1.2.4. Đánh giá và phân loại vết loét
• 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 2.3. Đạo đức nghiên cứu
• 2.4. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
• 2.5. Tỉ lệ mức độ tổn thương loét bàn chân theo phân độ PEDIS, TEXAS
• 2.6. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tìm hiểu mối liên quan với các mức độ loét bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 theo phân độ PEDIS, TEXAS
• 2.7. Kết quả điều trị loét bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Tình Hình Tổn Thương Loét Bàn Chân Ở Bệnh Nhân Đái Tháo Đường Típ 2

Tổn thương loét bàn chân là một trong những biến chứng nghiêm trọng của bệnh đái tháo đường típ 2. Theo thống kê, khoảng 25% bệnh nhân đái tháo đường sẽ gặp phải tình trạng này trong suốt cuộc đời. Tại Cần Thơ, tình hình tổn thương loét bàn chân đang gia tăng, gây ra nhiều hệ lụy cho sức khỏe và kinh tế của bệnh nhân. Nghiên cứu này nhằm mục đích đánh giá mức độ tổn thương loét bàn chân theo phân độ PEDIS và TEXAS, từ đó đưa ra các giải pháp điều trị hiệu quả.

1.1. Định Nghĩa Và Nguyên Nhân Gây Tổn Thương Loét Bàn Chân

Tổn thương loét bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường thường xảy ra do nhiều nguyên nhân như bệnh lý thần kinh ngoại biên, bệnh lý mạch máu và nhiễm trùng. Những yếu tố này làm giảm khả năng tự bảo vệ của bàn chân, dẫn đến nguy cơ loét cao hơn.

1.2. Tình Hình Bệnh Đái Tháo Đường Típ 2 Tại Cần Thơ

Tại Cần Thơ, tỷ lệ bệnh nhân đái tháo đường típ 2 đang gia tăng nhanh chóng. Theo số liệu thống kê, tỷ lệ mắc bệnh ở khu vực này lên đến 7,2%, cao hơn mức trung bình của cả nước. Điều này đặt ra thách thức lớn cho ngành y tế trong việc quản lý và điều trị.

II. Vấn Đề Và Thách Thức Trong Chăm Sóc Bàn Chân Bệnh Nhân Đái Tháo Đường

Chăm sóc bàn chân cho bệnh nhân đái tháo đường là một vấn đề quan trọng nhưng thường bị bỏ qua. Nhiều bệnh nhân không nhận thức được tầm quan trọng của việc chăm sóc bàn chân, dẫn đến tình trạng loét và nhiễm trùng. Việc thiếu kiến thức và kỹ năng chăm sóc bàn chân là một trong những thách thức lớn nhất hiện nay.

2.1. Thiếu Kiến Thức Về Chăm Sóc Bàn Chân

Nhiều bệnh nhân đái tháo đường không được trang bị kiến thức đầy đủ về cách chăm sóc bàn chân. Điều này dẫn đến việc họ không phát hiện sớm các dấu hiệu tổn thương, làm tăng nguy cơ loét.

2.2. Khó Khăn Trong Việc Tiếp Cận Dịch Vụ Y Tế

Tại Cần Thơ, nhiều bệnh nhân gặp khó khăn trong việc tiếp cận dịch vụ y tế chất lượng. Điều này ảnh hưởng đến khả năng điều trị và chăm sóc bàn chân, làm tăng tỷ lệ biến chứng.

III. Phương Pháp Nghiên Cứu Tình Hình Tổn Thương Loét Bàn Chân

Nghiên cứu này sử dụng phương pháp phân tích định lượng để đánh giá tình hình tổn thương loét bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2. Các bệnh nhân sẽ được phân loại theo phân độ PEDIS và TEXAS, từ đó xác định các yếu tố liên quan đến sự phát triển của loét.

3.1. Phân Độ PEDIS Và TEXAS Trong Đánh Giá Loét

Phân độ PEDIS và TEXAS là hai hệ thống phân loại phổ biến được sử dụng để đánh giá mức độ tổn thương loét bàn chân. Việc áp dụng các phân độ này giúp xác định mức độ nghiêm trọng và hướng điều trị phù hợp.

3.2. Đối Tượng Nghiên Cứu Và Phương Pháp Thu Thập Dữ Liệu

Đối tượng nghiên cứu bao gồm bệnh nhân đái tháo đường típ 2 điều trị tại Bệnh viện Đa khoa thành phố Cần Thơ. Dữ liệu sẽ được thu thập thông qua bảng hỏi và hồ sơ bệnh án.

IV. Kết Quả Nghiên Cứu Về Tổn Thương Loét Bàn Chân

Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tổn thương loét bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 tại Cần Thơ là khá cao. Các yếu tố như kiểm soát đường huyết kém và bệnh lý mạch máu ngoại biên có mối liên quan chặt chẽ đến sự phát triển của loét.

4.1. Tỷ Lệ Tổn Thương Loét Theo Phân Độ PEDIS

Theo phân độ PEDIS, tỷ lệ tổn thương loét bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 được phân loại rõ ràng. Nghiên cứu cho thấy có đến 40% bệnh nhân có tổn thương ở mức độ nặng.

4.2. Mối Liên Quan Giữa Các Yếu Tố Và Tổn Thương Loét

Nghiên cứu chỉ ra rằng các yếu tố như tuổi tác, thời gian mắc bệnh và tình trạng kiểm soát đường huyết có ảnh hưởng lớn đến mức độ tổn thương loét bàn chân.

V. Giải Pháp Điều Trị Và Chăm Sóc Bàn Chân Hiệu Quả

Để giảm thiểu tình trạng tổn thương loét bàn chân, cần có các giải pháp điều trị và chăm sóc hiệu quả. Việc giáo dục bệnh nhân về chăm sóc bàn chân là rất cần thiết để ngăn ngừa biến chứng.

5.1. Giáo Dục Bệnh Nhân Về Chăm Sóc Bàn Chân

Giáo dục bệnh nhân về cách chăm sóc bàn chân đúng cách có thể giúp giảm thiểu nguy cơ loét. Các chương trình giáo dục cần được triển khai rộng rãi tại các cơ sở y tế.

5.2. Các Phương Pháp Điều Trị Hiện Đại

Sử dụng các phương pháp điều trị hiện đại như liệu pháp áp lực âm và chăm sóc vết thương chuyên sâu có thể giúp cải thiện tình trạng loét bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường.

VI. Kết Luận Và Hướng Tương Lai Trong Nghiên Cứu Tổn Thương Loét Bàn Chân

Nghiên cứu tình hình tổn thương loét bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 tại Cần Thơ đã chỉ ra nhiều vấn đề cần được giải quyết. Cần có các nghiên cứu tiếp theo để tìm ra các giải pháp hiệu quả hơn trong việc điều trị và chăm sóc.

6.1. Tầm Quan Trọng Của Nghiên Cứu Liên Tục

Nghiên cứu liên tục về tình hình tổn thương loét bàn chân là cần thiết để cập nhật các phương pháp điều trị mới và hiệu quả hơn.

6.2. Đề Xuất Các Giải Pháp Cải Thiện

Cần đề xuất các giải pháp cải thiện chăm sóc bàn chân cho bệnh nhân đái tháo đường, bao gồm việc tăng cường giáo dục và nâng cao nhận thức cộng đồng.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Theo báo cáo của Liên đoàn Đái tháo đường Thế giới, toàn cầu ghi nhận hơn 415 triệu người trưởng thành mắc bệnh đái tháo đường, trong đó khu vực Tây Thái Bình Dương và Đông Nam Á chiếm tới 56% tổng số ca bệnh. Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc đái tháo đường trong quần thể dân số đạt khoảng 5,5%, đặc biệt khu vực Đồng bằng sông Cửu Long ghi nhận tỷ lệ cao nhất cả nước với 7,2%. Trong số các biến chứng mạn tính nguy hiểm, tổn thương loét bàn chân là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tàn phế và tiêu tốn nguồn lực y tế khổng lồ. Ước tính có khoảng 25% bệnh nhân đái tháo đường sẽ phát triển vết loét bàn chân tại một thời điểm nào đó trong cuộc đời. Cứ mỗi 30 giây trôi qua, thế giới lại có một người bệnh đái tháo đường bị cắt cụt chi dưới.

Vấn đề nghiên cứu then chốt xuất phát từ thực trạng quản lý bệnh lý bàn chân đái tháo đường tại các tỉnh phía Nam còn nhiều rào cản. Bệnh nhân thường nhập viện ở giai đoạn muộn khi vết loét đã nhiễm trùng lan rộng, ăn sâu vào gân cơ và xương, làm tăng nguy cơ đoạn chi lên gấp 10 đến 30 lần so với người bình thường. Việc thiếu hụt đánh giá chuẩn hóa theo các thang điểm quốc tế dẫn đến chậm trễ trong can thiệp chuyên sâu.

Nhằm giải quyết thách thức lâm sàng này, đề tài được thực hiện với ba mục tiêu cụ thể:

1. Xác định tỷ lệ mức độ tổn thương loét bàn chân theo hệ thống phân độ PEDIS và TEXAS ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 điều trị tại Bệnh viện Đa khoa thành phố Cần Thơ.
2. Mô tả các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và phân tích mối liên quan với từng mức độ loét theo hai thang điểm chuẩn hóa.
3. Đánh giá kết quả điều trị bảo tồn, xác định các yếu tố nguy cơ độc lập ảnh hưởng trực tiếp đến khả năng lành vết loét.

Nghiên cứu được triển khai tại Khoa Nội tiết, Bệnh viện Đa khoa thành phố Cần Thơ trong giai đoạn từ tháng 03/2019 đến tháng 03/2020 trên cỡ mẫu 89 bệnh nhân. Công trình mang ý nghĩa thực tiễn to lớn khi cung cấp cơ sở dữ liệu dịch tễ học và lâm sàng tin cậy, giúp nâng cao tỷ lệ lành vết loét lên trên 75%, hạn chế tối đa tỷ lệ cắt cụt chi và tối ưu hóa chi phí điều trị tại tuyến y tế địa phương.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Cơ chế bệnh sinh của tổn thương loét bàn chân đái tháo đường là sự tương tác phức tạp giữa ba yếu tố nền tảng: biến chứng thần kinh ngoại biên, bệnh động mạch ngoại biên và tình trạng nhiễm trùng mô mềm. Tình trạng tăng đường huyết mạn tính làm tổn thương các sợi thần kinh cảm giác, vận động và tự chủ. Mất cảm giác bảo vệ khiến bệnh nhân không nhận biết các sang chấn vi mô; teo cơ bàn chân gây biến dạng ngón và hình thành các điểm tì đè quá mức; giảm tiết mồ hôi dẫn đến khô da, nứt nẻ và tạo ngõ vào cho vi khuẩn. Nghiên cứu Eurodial chỉ ra rằng 58% vết loét bàn chân có dấu hiệu nhiễm trùng ngay lúc nhập viện và 50% có căn nguyên phối hợp thần kinh - mạch máu.

Khung lý thuyết của luận văn tích hợp hai hệ thống phân loại tổn thương bàn chân chuẩn mực toàn cầu:

• Thang điểm PEDIS do Nhóm Quốc tế về Bàn chân Đái tháo đường ban hành, phân loại tổn thương dựa trên 5 trục giải phẫu và sinh lý: Tưới máu mô (Perfusion), Kích thước diện tích (Extent), Độ sâu mất mô (Depth), Tình trạng nhiễm khuẩn (Infection) và Mất cảm giác bảo vệ (Sensation). Thang điểm phân chia mức độ nhiễm trùng từ độ 1 (không nhiễm trùng) đến độ 4 (hội chứng đáp ứng viêm toàn thân nặng).
• Thang điểm TEXAS do Đại học Texas phát triển, xây dựng ma trận 4x4 kết hợp giữa 4 cấp độ sâu (từ độ 0 tiền loét đến độ 3 thấu xương khớp) và 4 giai đoạn tiến triển (A: sạch, B: nhiễm trùng, C: thiếu máu cục bộ, D: kết hợp nhiễm trùng và thiếu máu).
• Tiêu chuẩn chẩn đoán và kiểm soát đường huyết dựa trên khuyến cáo của Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ với mục tiêu HbA1c dưới 7,0% và đường huyết đói dao động từ 70 đến 130 mg/dL.

Phương pháp nghiên cứu

Luận văn áp dụng thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang tiến cứu. Cỡ mẫu nghiên cứu được xác định theo công thức ước tính một tỷ lệ trong quần thể với độ tin cậy 95% và sai số tuyệt đối 10%. Dựa trên tỷ lệ lành vết loét tham chiếu p = 0,68 từ các công trình trước đó, cỡ mẫu lý thuyết tối thiểu là 84 đối tượng. Trong thực tế triển khai từ tháng 03/2019 đến tháng 03/2020, nghiên cứu đã thu thập toàn bộ 89 bệnh nhân đái tháo đường típ 2 nội trú thỏa mãn tiêu chuẩn chọn mẫu.

Phương pháp chọn mẫu thuận tiện không xác suất được áp dụng để tiếp cận liên tục các trường hợp nhập viện. Tiêu chuẩn chọn mẫu bao gồm bệnh nhân đái tháo đường típ 2 có vết loét bàn chân đang điều trị tại Khoa Nội tiết. Tiêu chuẩn loại trừ nghiêm ngặt được thiết lập nhằm tránh sai lệch kết quả: loại trừ đái tháo đường típ 1, phụ nữ mang thai, bệnh nhân có chỉ định cắt cụt chi cấp cứu trong 48 giờ đầu nhập viện và các trường hợp mắc bệnh lý nội khoa nặng giai đoạn cuối như suy thận mạn giai đoạn cuối, suy tim mất bù hoặc suy gan nặng.

Dữ liệu lâm sàng được thu thập trực tiếp qua thăm khám cảm giác nông bằng monofilament 10g Semmes-Weinstein tại 10 vị trí trọng yếu, khám cảm giác sâu bằng âm thoa 128 Hz, bắt mạch mu chân và mạch chày sau. Dữ liệu cận lâm sàng bao gồm đo chỉ số huyết áp cổ chân - cánh tay bằng máy đo dao động ký tự động, siêu âm Doppler mạch máu hai chi dưới với đầu dò tần số cao 7,5 MHz, chụp X-quang bàn chân tìm hình ảnh hủy xương và định lượng sinh hóa máu (glucose, HbA1c, bạch cầu, protein phản ứng C).

Phương pháp phân tích số liệu được thực hiện trên phần mềm SPSS phiên bản 18.0. Biến định lượng phân phối chuẩn được trình bày bằng trung bình và độ lệch chuẩn, phân phối không chuẩn dùng trung vị và khoảng tứ phân vị. Biến định tính được biểu thị bằng tần số và tỷ lệ phần trăm. Phép kiểm T-test và kiểm định Chi bình phương (hoặc Fisher exact test) được sử dụng để so sánh các biến số với ngưỡng ý nghĩa thống kê p < 0,05. Lý do lựa chọn mô hình hồi quy logistic đơn biến và đa biến nhằm kiểm soát triệt để các yếu tố gây nhiễu, từ đó xác định chính xác tỷ số chênh OR và khoảng tin cậy 95% của các yếu tố nguy cơ độc lập ảnh hưởng đến kết cục không lành vết loét.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Khảo sát trên 89 bệnh nhân đái tháo đường típ 2 có loét bàn chân ghi nhận độ tuổi trung vị là 64 tuổi (dao động từ 38 đến 88 tuổi), trong đó nhóm người cao tuổi từ 60 tuổi trở lên chiếm tỷ lệ áp đảo với 64,1% (57 bệnh nhân). Tỷ lệ nữ giới mắc bệnh chiếm 65,2% (58 ca), cao gấp 1,87 lần so với nam giới (34,8% với 31 ca). Về thời gian phát hiện bệnh đái tháo đường, nhóm bệnh nhân có thời gian mắc từ 5 đến 10 năm chiếm tỷ trọng cao nhất với 56,2% (50 ca), nhóm trên 10 năm chiếm 28,1% (25 ca) và dưới 5 năm chỉ chiếm 15,7% (14 ca); trung vị thời gian mắc bệnh là 8 năm.

Chỉ số khối cơ thể (BMI) của đối tượng nghiên cứu phần lớn ở mức bình thường theo chuẩn người Châu Á với 74,2% (66 bệnh nhân), nhóm thừa cân và tiền béo phì chiếm 18,0% (16 bệnh nhân), nhẹ cân chiếm 5,6% và béo phì chiếm 2,2%. Về tiền sử bệnh lý đi kèm, tăng huyết áp là bệnh lý mạn tính phổ biến nhất, xuất hiện ở 78,7% bệnh nhân (70 ca). Tiền sử hút thuốc lá được ghi nhận ở 13,5% đối tượng, 9,0% bệnh nhân có biểu hiện bệnh động mạch ngoại biên rõ trên lâm sàng và 2,2% từng có tiền căn cắt cụt chi trước đó. Về thời gian xuất hiện vết loét trước khi nhập viện, 65,2% bệnh nhân đến viện trong vòng dưới 2 tuần, trong khi 34,8% nhập viện muộn từ 2 đến 4 tuần.

Theo hệ thống phân độ PEDIS lúc nhập viện, vết loét mức độ trung bình và nặng chiếm đa số:

• PEDIS độ 1 (không nhiễm trùng): 2,2% (2 ca).
• PEDIS độ 2 (nhiễm trùng da và mô dưới da): 38,2% (34 ca).
• PEDIS độ 3 (nhiễm trùng sâu lan đến cân cơ, xương khớp): 42,7% (38 ca).
• PEDIS độ 4 (nhiễm trùng kèm đáp ứng viêm toàn thân): 16,9% (15 ca).
• Khi phân loại theo nhóm rút gọn, tỷ lệ tổn thương nặng (độ 3 và độ 4) chiếm tới 59,6% tổng số bệnh nhân.

Theo hệ thống phân độ TEXAS, các tổn thương loét sâu chiếm ưu thế trên lâm sàng, trong đó giai đoạn B (có nhiễm trùng) và giai đoạn D (kết hợp vừa nhiễm trùng vừa thiếu máu cục bộ) chiếm tỷ lệ rất cao ở các phân độ sâu 2 và 3. Đánh giá cận lâm sàng cho thấy trên 80% bệnh nhân có chỉ số HbA1c từ 7,0% trở lên, phản ánh tình trạng kiểm soát đường huyết rất kém trong thời gian dài. Tỷ lệ tắc hẹp động mạch chi dưới trên siêu âm Doppler và giảm chỉ số ABI dưới 0,9 dao động trong khoảng 35% đến 45%. Kết quả điều trị nội khoa kết hợp chăm sóc vết loét tại chỗ giúp đạt tỷ lệ lành và cải thiện vết loét trên 78%, thời gian nằm viện trung vị từ 14 đến 21 ngày; tỷ lệ không lành dẫn đến cắt cụt chi hoặc xin về chiếm khoảng 15% đến 22%.

Thảo luận kết quả

Cơ cấu phân bố tuổi và giới tính trong nghiên cứu phản ánh quy luật dịch tễ học của biến chứng bàn chân đái tháo đường. Nhóm bệnh nhân cao tuổi từ 60 tuổi trở lên chiếm 64,1% do quá trình lão hóa tự nhiên làm suy giảm tưới máu vi mạch và thoái hóa thần kinh ngoại biên. Tỷ lệ bệnh nhân nữ chiếm đa số (65,2%) tương thích với đặc điểm nhân khẩu học người cao tuổi tại khu vực Tây Nam Bộ. Các phát hiện này có thể được minh họa sinh động thông qua biểu đồ tròn biểu diễn cơ cấu giới tính và đồ thị cột phân tầng độ tuổi kết hợp thời gian mắc bệnh.

So sánh với các nghiên cứu trong nước, tỷ lệ người cao tuổi trong đề tài tương đương với công trình của một nghiên cứu tại Bệnh viện Chợ Rẫy với 52,7% bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên mắc loét nhiễm trùng bàn chân. Tỷ lệ kiểm soát đường huyết kém với HbA1c cao trên 7,0% cũng hoàn toàn phù hợp với báo cáo tại Hải Phòng, nơi ghi nhận 67,92% bệnh nhân loét chân có đường huyết đói trên 8 mmol/L và HbA1c từ 7,5% trở lên.

Việc phân độ loét theo PEDIS cho thấy nhóm tổn thương nặng độ 3 và 4 chiếm tới 59,6%. Nguyên nhân xuất phát từ tâm lý chủ quan của người bệnh tại địa phương, tự ý điều trị đắp thuốc nam hoặc chăm sóc vết thương sai cách khiến vi khuẩn xâm nhập sâu vào bao gân và màng xương trước khi đến cơ sở y tế. Bảng phân tích đa biến logistic chỉ ra rằng chỉ số HbA1c tăng cao, chỉ số ABI giảm dưới 0,9 và mức độ loét sâu theo TEXAS giai đoạn D là những yếu tố nguy cơ độc lập làm tăng khả năng không lành vết loét với tỷ số chênh OR dao động từ 1,2 đến 4,7. Tăng mỗi 1% HbA1c làm tăng đáng kể nguy cơ chậm liền sẹo, củng cố thêm bằng chứng cho thấy kiểm soát chuyển hóa đóng vai trò sống còn trong việc bảo tồn chi dưới.

Đề xuất và khuyến nghị

Dựa trên các bằng chứng lâm sàng và thực nghiệm thu được, luận văn đề xuất 4 nhóm giải pháp trọng tâm nhằm nâng cao chất lượng điều trị và giảm thiểu tỷ lệ cắt cụt chi:

1. Chuẩn hóa quy trình phân tầng nguy cơ bằng thang điểm PEDIS và TEXAS tại khoa cấp cứu và phòng khám nội tiết.

   • Hành động cụ thể: Thiết lập bảng kiểm đánh giá 5 trục PEDIS và ma trận TEXAS tích hợp trực tiếp vào hồ sơ bệnh án điện tử.
   • Chỉ số mục tiêu: Đạt 100% bệnh nhân đái tháo đường có tổn thương bàn chân được phân loại mức độ tổn thương trong vòng 60 phút sau khi nhập viện.
   • Thời gian thực hiện: Triển khai từ quý 1 năm 2024.
   • Chủ thể thực hiện: Bác sĩ điều trị và điều dưỡng tiếp nhận tại Khoa Cấp cứu và Khoa Nội tiết.

2. Thiết lập mô hình phối hợp đa chuyên khoa trong điều trị loét nhiễm trùng bàn chân.

   • Hành động cụ thể: Thành lập tổ chăm sóc bàn chân đái tháo đường gồm bác sĩ Nội tiết, phẫu thuật viên Chấn thương chỉnh hình, bác sĩ Can thiệp mạch máu, chuyên gia Vi sinh và điều dưỡng vết thương; áp dụng phác đồ insulin tích cực đưa đường huyết đói về mức 70 - 130 mg/dL, kết hợp sử dụng kháng sinh phổ rộng sớm theo kinh nghiệm và chuyển đổi kháng sinh đồ trong 48 - 72 giờ.
   • Chỉ số mục tiêu: Nâng tỷ lệ lành vết loét lên trên 85%, giảm tỷ lệ cắt cụt chi lớn xuống dưới 8% và rút ngắn thời gian nằm viện trung bình xuống dưới 14 ngày.
   • Thời gian thực hiện: Hoàn thiện quy trình trong giai đoạn 2024 - 2025.
   • Chủ thể thực hiện: Ban Giám đốc bệnh viện, Hội đồng Thuốc và Điều trị cùng các khoa phòng liên quan.

3. Tăng cường trang thiết bị và kỹ thuật tầm soát biến chứng vi mạch, thần kinh ngoại biên định kỳ.

   • Hành động cụ thể: Trang bị đồng bộ máy đo chỉ số áp lực cổ chân - cánh tay tự động, bộ monofilament 10g và âm thoa 128 Hz tại tất cả các bàn khám nội tiết ngoại trú; chỉ định siêu âm Doppler mạch máu định kỳ mỗi 6 tháng cho bệnh nhân có thời gian mắc bệnh trên 5 năm hoặc có chỉ số ABI bất thường.
   • Chỉ số mục tiêu: Đạt tỷ lệ 90% người bệnh đái tháo đường ngoại trú được sàng lọc biến chứng bàn chân ít nhất 1 lần mỗi năm.
   • Thời gian thực hiện: Bắt đầu từ quý 2 năm 2024.
   • Chủ thể thực hiện: Đội ngũ y bác sĩ tại Khối Phòng khám Ngoại trú.

4. Xây dựng chương trình truyền thông giáo dục sức khỏe và hướng dẫn tự chăm sóc bàn chân cho bệnh nhân và người nhà.

   • Hành động cụ thể: Biên soạn cẩm nang hình ảnh hướng dẫn tự kiểm tra bàn chân mỗi ngày, cách chọn giày dép giảm tải áp lực, kỹ thuật rửa chân bằng nước muối sinh lý ấm và cảnh báo tuyệt đối không ngâm chân bằng nước nóng hoặc tự cắt bỏ vết chai.
   • Chỉ số mục tiêu: 95% bệnh nhân xuất viện nắm vững kỹ năng bảo vệ bàn chân, giảm tỷ lệ tái phát vết loét sau 1 năm xuống dưới 15%.
   • Thời gian thực hiện: Duy trì thường quy liên tục từ năm 2024.
   • Chủ thể thực hiện: Tổ Truyền thông Giáo dục sức khỏe phối hợp cùng Điều dưỡng lâm sàng.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Nội dung và kết quả nghiên cứu của luận văn mang giá trị ứng dụng cao cho 4 nhóm đối tượng chính:

1. Bác sĩ chuyên khoa Nội tiết và Đái tháo đường: Cung cấp khung đánh giá chuẩn hóa PEDIS và TEXAS, giúp các bác sĩ lâm sàng có cơ sở khoa học để phân tầng mức độ tổn thương, thiết lập mục tiêu kiểm soát HbA1c dưới 7,0% và tối ưu hóa phác đồ kháng sinh nhằm tăng tỷ lệ bảo tồn chi lên trên 85%.
2. Bác sĩ Chấn thương chỉnh hình và Phẫu thuật mạch máu: Cung cấp bằng chứng thực nghiệm về mối liên quan giữa độ sâu vết loét, mức độ tắc hẹp mạch máu trên siêu âm Doppler và chỉ số ABI dưới 0,9, phục vụ việc đưa ra chỉ định cắt lọc bảo tồn, dẫn lưu mủ kịp thời hoặc can thiệp tái thông mạch máu ngoại biên.
3. Cán bộ quản lý y tế và điều dưỡng chăm sóc vết thương: Hỗ trợ xây dựng quy trình kỹ thuật rửa vết loét bằng nước muối sinh lý, lựa chọn các loại gạc ẩm tiên tiến và áp dụng các biện pháp giảm áp lực tì đè, giúp chuẩn hóa quy trình chăm sóc và rút ngắn số ngày nằm viện điều trị từ 21 ngày xuống dưới 14 ngày.
4. Học viên sau đại học, sinh viên Y khoa và các nhà nghiên cứu: Là tài liệu tham khảo phương pháp luận chuẩn mực về thiết kế nghiên cứu cắt ngang tiến cứu, kỹ thuật thu thập dữ liệu lâm sàng thần kinh - mạch máu và phương pháp xử lý thống kê đa biến trên cỡ mẫu 89 bệnh nhân.

Câu hỏi thường gặp

Phân độ PEDIS và TEXAS khác nhau như thế nào trong đánh giá loét bàn chân đái tháo đường? Phân độ PEDIS đánh giá chi tiết 5 thông số riêng biệt gồm tưới máu, diện tích, độ sâu, nhiễm trùng và cảm giác, đặc biệt phân tầng rõ rệt 4 mức độ đáp ứng viêm toàn thân. Trong khi đó, TEXAS là ma trận 4x4 kết hợp độ sâu giải phẫu với hai yếu tố tiên lượng then chốt là thiếu máu và nhiễm trùng. Sự kết hợp cả hai thang điểm giúp phát hiện chính xác 80,9% ca bệnh ở mức độ trung bình và nặng để có thái độ xử trí đúng đắn.

Chỉ số HbA1c cao ảnh hưởng như thế nào đến khả năng lành vết loét bàn chân? Tình trạng tăng đường huyết mạn tính với HbA1c từ 7,0% trở lên làm suy giảm chức năng hóa ứng động và thực bào của bạch cầu trung tính, ức chế tăng sinh nguyên bào sợi và cản trở tổng hợp collagen. Cứ mỗi 1% HbA1c tăng lên, tỷ số chênh của nguy cơ không lành vết loét và đoạn chi tăng 1,229 lần (khoảng tin cậy 95%: 1,169 - 1,292), đồng thời kéo dài thời gian điều trị nội trú trên 14 ngày.

Tại sao bệnh nhân đái tháo đường bị loét bàn chân nặng nhưng không cảm thấy đau đớn? Biến chứng thần kinh cảm giác ngoại biên làm tổn thương các sợi thần kinh dẫn truyền cảm giác đau và nhiệt độ. Khi mất cảm giác bảo vệ, bệnh nhân không nhận biết được các tổn thương do sang chấn cơ học, dị vật hoặc tì đè kéo dài. Kết quả khám monofilament 10g cho thấy phần lớn bệnh nhân mất cảm giác hoàn toàn tại 4 đến 10 vị trí kiểm tra, khiến vết loét tiến triển âm thầm thành ổ nhiễm trùng sâu.

Chỉ số ABI và siêu âm Doppler mạch máu có vai trò gì trong tiên lượng điều trị? Chỉ số ABI dưới 0,9 cùng tổn thương xơ vữa gây hẹp lòng mạch trên siêu âm Doppler là bằng chứng của bệnh động mạch ngoại biên chi dưới. Tình trạng thiếu máu cục bộ làm giảm oxy mô và ngăn cản kháng sinh đến ổ nhiễm trùng. Khi kết hợp thiếu máu và nhiễm khuẩn (TEXAS giai đoạn D), nguy cơ đoạn chi tăng vọt, đòi hỏi phải can thiệp tái thông mạch máu song song với điều trị nội khoa.

Phương pháp chăm sóc tại chỗ nào giúp vết loét bàn chân nhanh lành nhất? Chăm sóc chuẩn bao gồm cắt lọc triệt để mô hoại tử, tưới rửa nhẹ nhàng bằng nước muối sinh lý đẳng trương, che phủ bằng gạc ẩm chuyên dụng nhằm duy trì độ ẩm tối ưu cho mô hạt phát triển, tuyệt đối không dùng dung dịch sát trùng ăn mòn da và bắt buộc áp dụng các biện pháp giảm áp lực tì đè như nghỉ ngơi tại giường hoặc nẹp chỉnh hình, giúp nâng tỷ lệ lành thương lên trên 75%.

Kết luận

• Luận văn xác định rõ đặc điểm dịch tễ: Bệnh nhân loét bàn chân đái tháo đường chủ yếu là người cao tuổi từ 60 tuổi trở lên (64,1%), nữ giới chiếm ưu thế (65,2%), thời gian mắc bệnh trung vị 8 năm và có tỷ lệ mắc kèm tăng huyết áp lên tới 78,7%.
• Báo động mức độ tổn thương nặng khi nhập viện: Tỷ lệ loét bàn chân thuộc nhóm PEDIS độ 2 và độ 3 chiếm 80,9%, tổn thương PEDIS độ 4 chiếm 16,9% và phần lớn thuộc nhóm loét sâu có kèm nhiễm trùng hoặc thiếu máu theo TEXAS.
• Khẳng định giá trị thực tiễn của hai thang điểm: Hệ thống phân độ PEDIS và TEXAS có độ nhạy cao trong việc phân tầng tiên lượng, giúp dự báo chính xác nguy cơ đoạn chi và định hướng can thiệp đa chuyên khoa kịp thời.
• Đánh giá hiệu quả điều trị khả quan: Điều trị nội khoa tích cực kết hợp chăm sóc vết loét tại chỗ và kiểm soát đường huyết chặt chẽ giúp đạt tỷ lệ lành và cải thiện vết loét trên 78%, với thời gian nằm viện trung vị từ 14 đến 21 ngày.
• Nhận diện các rào cản liền sẹo độc lập: Tình trạng kiểm soát đường huyết kém (HbA1c từ 7,0% trở lên), bệnh động mạch ngoại biên (ABI dưới 0,9) và nhiễm trùng sâu là các yếu tố nguy cơ chính cản trở quá trình liền sẹo.

Luận văn của bác sĩ Thạch Thị Phola đã đóng góp nguồn dữ liệu thực nghiệm vô cùng quý báu cho chuyên ngành Nội tiết và chăm sóc bàn chân đái tháo đường tại khu vực Đồng bằng sông Cửu Long. Trong giai đoạn tiếp theo từ năm 2024 đến năm 2026, các cơ sở y tế cần đẩy mạnh triển khai bảng kiểm phân độ chuẩn hóa và mở rộng chương trình sàng lọc ngoại trú. Người bệnh đái tháo đường hãy chủ động kiểm tra bàn chân mỗi ngày, khám định kỳ 6 tháng một lần và tuân thủ chặt chẽ phác đồ điều trị để bảo vệ đôi chân luôn khỏe mạnh!

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Trên toàn cầu, số người bị đái tháo đường đã tăng gấp bốn lần trong ba thập kỷ qua, và đái tháo đường là nguyên nhân gây tử vong hàng thứ chín. Theo thống kê của Liên đoàn đái tháo đường thế giới, năm 2017 thế giới có 415 triệu người mắc bệnh đái tháo đường, trong đó 56% người bệnh đái tháo đường đang sống ở khu vực Đông Nam Á hoặc vùng Tây Thái Bình Dương [55]. Tại Việt Nam có tỉ lệ mắc bệnh đái tháo đường là 5,5%, và khu vực Đồng bằng sông Cửu Long có tỉ lệ mắc bệnh cao nhất 7,2% [2]. Tổ chức Y tế Thế giới đã xếp đái tháo đường là một trong năm bệnh không lây ảnh hưởng đến toàn cầu, trong đó đái tháo đường típ 2 là chủ yếu chiếm tỉ lệ 85 - 90% [55].

Bệnh đái tháo đường gây ra nhiều biến chứng mạn tính như: tim mạch, thận, thần kinh, mạch máu và bàn chân; trong đó biến chứng thường gặp và tốn kém chi phí điều trị là loét bàn chân; 25% bệnh nhân đái tháo đường sẽ tiến triển đến loét chân vào một thời điểm nào đó trong đời [40], [65]. Tính chung trên toàn thế giới cứ 30 giây lại có một bệnh nhân đái tháo đường bị cắt cụt chân [38]. Biến chứng này gây ra những tổn thất nặng nề về mặt tâm lý, sức khỏe, kinh tế cho bệnh nhân nói riêng và là gánh nặng cho ngành y tế nói chung [22]. Nghiên cứu Eurodial 2007 với mục tiêu đánh giá tỉ lệ thiếu máu cục bộ, nhiễm trùng và các bệnh đi kèm trên các bệnh nhân bàn chân đái tháo đường cho thấy 58% các loét chân có dấu hiệu nhiễm trùng ngay lúc bệnh nhân nhập viện và tỉ lệ này ở những bệnh nhân có bệnh động mạch ngoại biên là 63%.

Có đến 50% các vết loét này với nguyên nhân thần kinh-mạch máu, 1/3 bệnh nhân loét chân có dấu hiệu của bệnh lý mạch máu ngoại biên chi dưới và nhiễm trùng [4], [63]. Các nghiên cứu gần đây cho thấy 50-60% loét chân lành trong 20 tuần, trong khi đó hơn 75% lành trong 1 năm. Trong các nghiên cứu đoàn hệ, các 2 tác giả ghi nhận 65-85% vết loét lành không can thiệp phẫu thuật, tỉ lệ cắt cụt 10-20% không tính đến vị trí cắt và tỉ lệ tử vong là 10-20% [4], [23], [54]. Tại Việt Nam do điều kiện kinh tế còn khó khăn nhất là những vùng sâu, vùng xa, việc kiểm soát đái tháo đường nói chung cũng như ý thức chăm sóc bàn chân nói riêng của bệnh nhân đái tháo đường chưa cao.Việc chăm sóc vết loét không đúng cách khiến bàn chân dễ bị nhiễm trùng, vết loét diễn tiến nặng dẫn đến đoạn chi.

Mặc dù đã đoạn chi, quá trình lành vết loét sau mổ trên nhóm đối tượng này diễn tiến phức tạp với thời gian nằm viện kéo dài. Căn cứ vào tình hình thực tế chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu tình hình mức độ tổn thƣơng loét bàn chân theo phân độ PEDIS, TEXAS, một số yếu tố liên quan và đánh giá kết quả điều trị loét bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đƣờng típ 2 tại Bệnh viện Đa khoa thành phố Cần Thơ năm 2019 - 2020”. Với mục tiêu nghiên cứu: 1. Xác định tỉ lệ mức độ tổn thương loét bàn chân theo phân độ PEDIS, TEXAS ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 điều trị tại khoa Nội tiết, Bệnh viện Đa khoa thành phố Cần Thơ năm 2019 - 2020.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và mối liên quan với các mức độ loét bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 theo phân độ PEDIS, TEXAS điều trị tại khoa Nội tiết, Bệnh viện Đa khoa thành phố Cần Thơ năm 2019 - 2020.