Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. KHÁI QUÁT BỆNH MẠCH VÀNH MẠN 1. Định nghĩa Bệnh mạch vành (BMV) là bệnh của sự tổn thương các thành động mạch vành của tim, mà nguyên nhân của tổn thương ấy trong hơn 90% trường hợp là do các mảng xơ vữa - huyết khối tại các động mạch vành. Các mảng xơ vữa - huyết khối nói trên làm cho động mạch vành nào bị bệnh sẽ không hoàn thành tốt chức năng vận chuyển máu, y học gọi trạng thái sinh lý bệnh ấy là “suy vành” hoặc “thiểu năng vành”.
Nhưng tất cả hậu quả thiệt thòi do trạng thái ấy đều dồn cho cơ tim gánh chịu, chính xác là từng vùng “cục bộ” cơ tim tương ứng (vốn do nhánh mạch vành đó phụ trách nuôi), gây ra một trạng thái sinh lý bệnh gọi là thiếu máu cục bộ (TMCB). Bởi vậy cách gọi “Bệnh tim thiếu máu cục bộ’’ (BTTMCB) là bệnh danh được Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) chính thức khuyến cáo. Tự bệnh nhân cảm nhận triệu chứng nổi bật là các cơn đau ngực với khá nhiều đặc trưng. William Heberden từ hơn 220 năm trước đã mô tả triệu chứng này với thuật ngữ Angina pectoris - Cơn đau thắt ngực (ĐTN) [6].
Bệnh mạch vành mạn bao gồm: Đau thắt ngực ổn định, đau thắt ngực Prinzmetal, thiếu máu cơ tim im lặng và nhồi máu cơ tim (NMCT) cũ. Bệnh thiếu máu cục bộ cơ tim (TMCBCT) mạn hay còn gọi là suy mạch vành, đặc trưng là cơn đau thắt ngực ổn định (ĐTNÔĐ) [13]. Đặc điểm giải phẫu động mạch vành Tim được nuôi dưỡng bởi hai động mạch vành (ĐMV) phải và trái. Đây là hệ thống động mạch độc lập, không có sự nối tiếp với động mạch của các bộ phận hay cơ quan khác trong cơ thể.
Động mạch vành phải tách từ cung động 4 mạch chủ ngay phía trên van động mạch chủ, chui ra mặt trước tim rồi vòng sang phải đi trong rãnh vành xuống mặt hoành của tim vào rãnh gian thất sau và tận cùng ở đỉnh tim. Động mạch cho các nhánh nuôi tim trong đó có nhánh lớn nhất là nhánh gian thất sau; cung cấp máu cho đoạn đầu động mạch chủ, động mạch phổi, toàn bộ tâm nhĩ phải, vách gian nhĩ, tâm thất phải, mặt sau tâm thất trái và nửa sau vách gian thất. Động mạch vành trái cũng tách từ cung động mạch chủ, ngay trên van động mạch chủ chui ra mặt trước tim rồi chia làm hai nhánh chính: nhánh gian thất trước đi trong rãnh gian thất trước cung cấp máu cho mặt trước tâm thất trái, vách liên thất trước và mỏm tim. Còn nhánh mũ thì vòng ra trái trong rãnh vành đi xuống mặt hoành cung cấp máu cho nhĩ trái và mặt trước bên của thất trái [3].
Nhánh đi tới nút xoang nhĩ Động mạch vành trái Nhánh nhĩ phải trước ĐMV phải Nhánh mũ ĐMV phải ĐMV trái Tĩnh mạch Tĩnh mạch tim lớn tim trước Nhánh liên Tĩnh mạch thất trước tim nhỏ ĐMV trái Nhánh bờ phải ĐMV phải Mặt ức – sườn Hình 1. Giải phẫu động mạch vành [3] 1. Sinh bệnh học bệnh mạch vành mạn Rối loạn chức năng nội mạc là khởi đầu của xơ vữa động mạch (XVĐM). Các tác nhân gây rối loạn chức năng nội mạc gồm: lực xé của dòng máu tác động trên một số vị trí của hệ động mạch như những chỗ chia nhánh (lực xé tăng trong bệnh tăng huyết áp), tăng cholesterol huyết tương, các gốc tự do tạo 5 nên do hút thuốc lá, các sản phẩm glycat hóa trong đái tháo đường, các phức hợp miễn dịch và các tác nhân nhiễm trùng (Herpes virus, Chlamydia pneumonia…), và sự phối hợp nhiều tác nhân [51].
Khi lớp nội mạc bị tổn thương, làm cho các lipoprotein có tính chất gây xơ vữa (đặc biệt là LDL-C) đi qua và bị đại thực bào bắt giữ, tạo thành tế bào bọt, hình thành vệt mỡ, vệt mỡ kết hợp với các mô liên kết tạo ra mảng xơ vữa (MXV) [52]. Trong quá trình hình thành, MXV có thể ổn định hoặc mất ổn định, MXV mất ổn định có thể vỡ, bong đột ngột, nguy cơ đe dọa tiềm tàng [41]. Huyết áp động mạch và tăng huyết áp Máu chảy trong lòng mạch có một áp suất nhất định gọi là huyết áp (HA). Trong đó, máu trong động mạch có một áp lực với xu hướng đẩy thành động mạch giãn ra, thành động mạch lại có một sức ép ngược trở lại.
Sức đẩy của máu gọi là HA, sức ép của thành động mạch gọi là thành áp. Hai áp lực này cân bằng nhau [48]. Huyết áp là một biểu hiện của chức phận sống, vì vậy theo dõi HA không những giúp chẩn đoán bệnh mà còn tiên lượng nhiều trạng thái bệnh lý. Chỉ số HA bao gồm huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương: Huyết áp tâm thu (HATT): còn gọi là HA tối đa, là trị số HA cao nhất trong chu kỳ tim, đo được ở thời kỳ tâm thu, phụ thuộc vào lực và thể tích tâm thu của tim.
Huyết áp tâm trương (HATTr): còn gọi là HA tối thiểu, là trị số HA thấp nhất trong chu kỳ tim, ứng với thời kỳ tâm trương, phụ thuộc vào trương lực của mạch máu. HA phụ thuộc vào cung lượng tim và sức cản ngoại biên. Cung lượng tim phụ thuộc vào nhịp tim và thể tích thất trái. Sức cản ngoại biên là lực chống lại dòng máu phụ thuộc vào chiều dài, bán kính động mạch và độ quánh máu.
Định nghĩa tăng huyết áp 1. Định nghĩa Tăng huyết áp (THA) xảy ra khi tăng lưu lượng tim hoặc tăng sức cản ngoại biên, hoặc tăng cả hai yếu tố trên mà các cơ chế điều hòa của cơ thể không còn hiệu lực nữa. Hiện nay, đa số những hướng dẫn trên thế giới đều định nghĩa THA là khi HATT >140mmHg và/hoặc HATTr >90mmHg hoặc đang điều trị thuốc hạ áp [88]. Phân loại tăng huyết áp Có nhiều cách phân loại THA.
Trên thực tế lâm sàng người ta sử dụng cách phân loại đơn giản, chia THA ra làm 2 loại chính: THA nguyên phát (chưa rõ nguyên nhân) hay còn gọi là bệnh THA, chiếm khoảng 90-95% các trường hợp THA. THA thứ phát là THA xác định được nguyên nhân gây ra như: do các bệnh lý ở thận, hẹp eo động mạch chủ, do thuốc.Chiếm từ 5-10% các trường hợp THA [28]. Phân độ tăng huyết áp - Phân độ THA theo Hội Tim mạch Việt Nam năm 2018, dựa trên phân loại của ESC/ESH năm 2018: Bảng 1. Phân độ THA theo Hội Tim mạch Việt Nam (2018) [22] Phân loại HA HATT (mmHg) HATTr (mmHg) HA tối ưu < 120 Và <80 HA bình thường 120-129 Và/Hoặc 80-84 HA bình thường cao 130-139 Và/Hoặc 85-89 THA độ 1 140-159 Và/Hoặc 90-99 THA độ 2 160-179 Và/Hoặc 100-109 THA độ 3 > 180 Và/Hoặc >110 Tăng HATT đơn độc >140 Và <90 7 - Phân độ huyết áp theo ACC/AHA 2017 [54] Trong khuyến cáo của ACC/AHA 2017, huyết áp đuợc phân ra làm 4 mức dựa trên trung bình huyết áp được đo ở cơ sở y tế: bình thuờng, tiền tăng huyết áp, tăng huyết áp giai đoạn 1 và giai đoạn 2.
Sự phân loại này khác với các khuyến cáo truớc đây của JNC 7, với tăng huyết áp giai đoạn 1 được định nghĩa là huyết áp tâm thu từ 130-139mmHg hoặc huyết áp tâm trương từ 80- 89mmHg, và tăng huyết áp giai đoạn 2 tương đương với tăng huyết áp giai đoạn 1 của JNC 7. Giải thích lý do của sự phân loại này dựa trên cơ sở dữ liệu quan sát liên quan giữa HATT/HATTr và nguy cơ bệnh tim mạch, các nghiên cứu thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát trong thay đổi lối sống để giảm huyết áp, và các nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên trong sử dụng thuốc kiểm soát huyết áp để ngăn chặn bệnh tim mạch. Sự tăng nguy cơ bệnh tim mạch ở nguời lớn có tăng huyết áp giai đoạn 2 đã được khẳng định. Sự tăng số lượng các nguyên cứu riêng và phân tích tổng hợp đã báo cáo rằng nguy cơ tim mạch tăng lên khi huyết áp từ bình thường đến tiền tăng huyết và tăng huyết áp giai đoạn 1.
Trong nhiều nghiên cứu phân tích tổng hợp khác, tỉ số nguy cơ cho bệnh mạch vành và đột quỵ là 1,1 và 1,5 khi so sánh HATT/HATTr giữa 120-129/80-84 mmHg với <120/80 mmHg, và 1,5 và 2,0 khi so sánh HATT/HATTr giữa 130-139/85-89 mmHg với <120/80 mmHg. Phân độ tăng huyết áp theo ACC/AHA 2017 [54] Phân độ tăng huyết áp HATT (mmHg) HATTr (mmHg) Bình thường <120 và <80 Tiền tăng huyết áp 120-129 và <80 Tăng huyết áp Giai đoạn 1 130-139 Hoặc 80-89 Giai đoạn 2 ≥140 Hoặc ≥90 8 Như những hệ thống phân loại huyết áp trước đây, việc chọn và đặt tên các mức độ được dựa trên bằng chứng về các nguy cơ tim mạch liên quan tăng huyết áp và lợi ích của việc giảm huyết áp trong thực hành lâm sàng. Các nghiên cứu quan sát phân tích tổng hợp chỉ ra rằng tiền tăng huyết áp và tăng huyết áp liên quan tới tăng nguy cơ bệnh tim mạch, bệnh thận giai đoạn cuối, xơ vữa động mạch và tất cả nguyên nhân gây tử vong. Hệ thống phân loại huyết áp này có giá trị nhất ở những người chưa điều trị huyết áp trong việc ngăn chặn hoặc điều trị tăng huyết áp.
Tuy nhiên, nó cũng hữu ích trong việc đánh giá thành công trong can thiệp giảm huyết áp. Chẩn đoán tăng huyết áp Tăng huyết áp (THA) biểu hiện chủ yếu trên lâm sàng là những thay đổi về trị số HA, bệnh tiến triển nói chung trong một thời gian dài không có triệu chứng. Các triệu chứng lâm sàng thấy được là do tác động của THA lên các cơ quan đích, thường là các biến chứng. Việc chẩn đoán THA chủ yếu dựa vào chỉ số HA được đo theo phương pháp lâm sàng qui chuẩn.
Theo Hội tim mạch học Việt Nam, chẩn đoán THA cần dựa vào: 1) trị số HA; 2) đánh giá các nguy cơ tim mạch toàn thể thông qua tìm kiếm các yếu tố nguy cơ, tổn thương cơ quan đích, bệnh lý hoặc dấu chứng lâm sàng kèm theo; 3) xác định nguyên nhân thứ phát gây THA. Quá trình chẩn đoán bao gồm các bước chính như sau: 1) đo HA nhiều lần; 2) khai thác tiền sử; 3) khám thực thể và 4) thực hiện các khám nghiệm cận lâm sàng cần thiết. Cơ chế bệnh sinh của tăng huyết áp nguyên phát [55] Tăng huyết áp (THA) nguyên phát chiếm hơn 90% các trường hợp THA, cơ chế bệnh sinh đến nay chưa được rõ ràng.