Nghiên Cứu Tình Hình Tăng Huyết Áp và Kết Quả Kiểm Soát Huyết Áp ở Bệnh Nhân Bệnh Mạch Vành Mạn

Nghiên cứu tình hình tăng huyết áp và kiểm soát huyết áp ở bệnh nhân bệnh mạch vành tại bệnh viện đa khoa Cần Thơ giai đoạn 2018-2020.

• Tác giả: Nguyễn Cao Nhật Linh
• Người hướng dẫn: PGS. Trần Ngọc Dung
• Trường học: Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ
• Chuyên ngành: Nội Khoa
• Đề tài: Nghiên Cứu Tình Hình Tăng Huyết Áp và Kiểm Soát Huyết Áp ở Bệnh Nhân Bệnh Mạch Vành Mạn Tại Bệnh Viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ (2018-2020)
• Loại tài liệu: Luận Văn Bác Sĩ Nội Trú
• Năm xuất bản: 2020
• Địa điểm: Cần Thơ

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. KHÁI QUÁT BỆNH MẠCH VÀNH MẠN
• 1.2. TĂNG HUYẾT ÁP Ở BỆNH NHÂN BỆNH MẠCH VÀNH MẠN
• 1.3. ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP Ở BỆNH MẠCH VÀNH MẠN
• 1.4. MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN TĂNG HUYẾT ÁP TRÊN BỆNH MẠNH VÀNH MẠN
• 1.5. NHỮNG NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 2.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh
• 2.3. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.4. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
• 2.5. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.5.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.5.2. Phương pháp chọn mẫu
• 2.5.3. Nội dung nghiên cứu
• 2.5.4. Phương pháp kiểm soát sai số
• 2.5.5. Phương pháp xử lý và phân tích số liệu
• 2.6. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU
• 3.2. TỶ LỆ TĂNG HUYẾT ÁP Ở BỆNH NHÂN BMVM
• 3.3. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP Ở BỆNH NHÂN BỆNH MẠCH VÀNH MẠN VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 4.2. TỶ LỆ TĂNG HUYẾT ÁP Ở BỆNH NHÂN BMV MẠN
• 4.3. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP Ở BỆNH NHÂN BỆNH MẠCH VÀNH MẠN VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Tình Hình Tăng Huyết Áp Ở Bệnh Nhân Bệnh Mạch Vành

Tăng huyết áp (THA) là một trong những yếu tố nguy cơ chính dẫn đến bệnh mạch vành mạn tính. Theo nghiên cứu, tỷ lệ bệnh nhân mắc THA trong nhóm bệnh nhân bệnh mạch vành tại Bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ từ năm 2018 đến 2020 cho thấy một bức tranh đáng lo ngại. Việc kiểm soát huyết áp không chỉ giúp cải thiện triệu chứng mà còn giảm thiểu nguy cơ biến chứng tim mạch. Nghiên cứu này nhằm mục đích đánh giá tình hình THA và hiệu quả kiểm soát huyết áp ở nhóm bệnh nhân này.

1.1. Đặc Điểm Bệnh Nhân Bệnh Mạch Vành Mạn

Bệnh nhân bệnh mạch vành mạn thường có nhiều yếu tố nguy cơ như tuổi tác, giới tính, và các bệnh lý kèm theo. Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ THA ở bệnh nhân này cao hơn so với nhóm bệnh nhân không mắc bệnh mạch vành. Các yếu tố như thói quen ăn uống, lối sống và di truyền cũng đóng vai trò quan trọng trong sự phát triển của THA.

1.2. Tình Hình Tăng Huyết Áp Tại Bệnh Viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ

Tại Bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ, tỷ lệ bệnh nhân mắc THA trong nhóm bệnh mạch vành mạn được ghi nhận là khá cao. Nghiên cứu cho thấy rằng nhiều bệnh nhân không được kiểm soát huyết áp hiệu quả, dẫn đến tăng nguy cơ biến chứng tim mạch. Việc theo dõi và điều trị kịp thời là rất cần thiết.

II. Vấn Đề Kiểm Soát Huyết Áp Ở Bệnh Nhân Bệnh Mạch Vành

Kiểm soát huyết áp ở bệnh nhân bệnh mạch vành là một thách thức lớn. Nhiều bệnh nhân không tuân thủ điều trị, dẫn đến tình trạng huyết áp không ổn định. Việc thiếu thông tin và hiểu biết về bệnh lý cũng như phương pháp điều trị là nguyên nhân chính gây ra tình trạng này. Cần có các biện pháp giáo dục và nâng cao nhận thức cho bệnh nhân.

2.1. Thách Thức Trong Việc Kiểm Soát Huyết Áp

Một trong những thách thức lớn nhất trong việc kiểm soát huyết áp là sự không tuân thủ điều trị của bệnh nhân. Nhiều bệnh nhân không hiểu rõ tầm quan trọng của việc kiểm soát huyết áp, dẫn đến việc bỏ thuốc hoặc không thực hiện theo chỉ định của bác sĩ.

2.2. Các Yếu Tố Ảnh Hưởng Đến Kiểm Soát Huyết Áp

Các yếu tố như tuổi tác, giới tính, và tình trạng sức khỏe tổng quát có ảnh hưởng lớn đến khả năng kiểm soát huyết áp. Nghiên cứu cho thấy rằng bệnh nhân lớn tuổi thường gặp khó khăn hơn trong việc duy trì huyết áp ở mức an toàn.

III. Phương Pháp Nghiên Cứu Tình Hình Tăng Huyết Áp

Nghiên cứu này sử dụng phương pháp phân tích dữ liệu từ bệnh nhân tại Bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ trong giai đoạn 2018-2020. Dữ liệu được thu thập từ hồ sơ bệnh án và phỏng vấn trực tiếp bệnh nhân. Phương pháp này giúp xác định tỷ lệ THA và đánh giá hiệu quả kiểm soát huyết áp.

3.1. Thiết Kế Nghiên Cứu

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp hồi cứu, phân tích dữ liệu từ hồ sơ bệnh án của bệnh nhân. Điều này cho phép thu thập thông tin một cách nhanh chóng và hiệu quả, đồng thời đảm bảo tính chính xác của dữ liệu.

3.2. Phương Pháp Thu Thập Dữ Liệu

Dữ liệu được thu thập thông qua các bảng hỏi và phỏng vấn trực tiếp bệnh nhân. Các thông tin về huyết áp, triệu chứng lâm sàng và các yếu tố nguy cơ được ghi nhận đầy đủ để phục vụ cho việc phân tích.

IV. Kết Quả Nghiên Cứu Về Kiểm Soát Huyết Áp

Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bệnh nhân đạt được mục tiêu huyết áp theo hướng dẫn của ACC/AHA là chưa cao. Nhiều bệnh nhân vẫn còn gặp khó khăn trong việc kiểm soát huyết áp, dẫn đến nguy cơ cao về các biến chứng tim mạch. Cần có các biện pháp can thiệp kịp thời để cải thiện tình hình này.

4.1. Tỷ Lệ Bệnh Nhân Đạt Mục Tiêu Huyết Áp

Chỉ có khoảng 40% bệnh nhân đạt được mục tiêu huyết áp theo hướng dẫn của ACC/AHA. Điều này cho thấy sự cần thiết phải cải thiện các phương pháp điều trị và theo dõi bệnh nhân.

4.2. Các Biến Chứng Liên Quan Đến Tăng Huyết Áp

Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng tỷ lệ biến chứng tim mạch ở bệnh nhân THA cao hơn so với nhóm bệnh nhân không mắc THA. Điều này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc kiểm soát huyết áp hiệu quả.

V. Kết Luận Về Tình Hình Tăng Huyết Áp Ở Bệnh Nhân Bệnh Mạch Vành

Tình hình tăng huyết áp ở bệnh nhân bệnh mạch vành tại Bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ là một vấn đề nghiêm trọng. Việc kiểm soát huyết áp chưa đạt hiệu quả mong muốn, dẫn đến nguy cơ cao về biến chứng tim mạch. Cần có các biện pháp can thiệp và giáo dục bệnh nhân để cải thiện tình hình này.

5.1. Đề Xuất Giải Pháp Cải Thiện Kiểm Soát Huyết Áp

Cần triển khai các chương trình giáo dục sức khỏe cho bệnh nhân về tầm quan trọng của việc kiểm soát huyết áp. Đồng thời, cần cải thiện quy trình điều trị và theo dõi bệnh nhân để đạt được hiệu quả tốt hơn.

5.2. Tương Lai Của Nghiên Cứu Tăng Huyết Áp

Nghiên cứu này mở ra hướng đi mới cho các nghiên cứu tiếp theo về kiểm soát huyết áp ở bệnh nhân bệnh mạch vành. Cần tiếp tục theo dõi và đánh giá hiệu quả của các biện pháp can thiệp trong tương lai.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Bệnh lý tim mạch hiện là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên phạm vi toàn cầu, cướp đi sinh mạng của khoảng 17,5 triệu người mỗi năm, trong đó tử vong do bệnh động mạch vành chiếm tới 7,6 triệu ca (tương đương 43,4%). Tại Hoa Kỳ, bệnh mạch vành mạn tính ảnh hưởng đến hơn 16,8 triệu người và ở nhóm người cao tuổi từ 80 tuổi trở lên, tần suất mắc bệnh trong cộng đồng lên tới 20% đến 30%. Tăng huyết áp được xác định là yếu tố nguy cơ độc lập nguy hiểm nhất thúc đẩy quá trình xơ vữa động mạch, làm suy giảm dự trữ vành và gia tăng tỷ lệ nhồi máu cơ tim cũng như đột quỵ. Các nghiên cứu trước đây tại Việt Nam ghi nhận tỷ lệ tăng huyết áp trên bệnh nhân mạch vành dao động từ 63,77% đến 71,3%.

Nghiên cứu được thực hiện với hai mục tiêu cụ thể: Thứ nhất, xác định tỷ lệ tăng huyết áp theo tiêu chuẩn chẩn đoán cập nhật của Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ và Hội Tim mạch Hoa Kỳ (ACC/AHA 2017) ở bệnh nhân mắc bệnh mạch vành mạn; Thứ hai, đánh giá kết quả kiểm soát huyết áp theo mục tiêu huyết áp dưới 130/80 mmHg và phân tích một số yếu tố liên quan đến khả năng kiểm soát huyết áp tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ trong giai đoạn 2018-2020.

Phạm vi nghiên cứu được triển khai trực tiếp tại Khoa Nội Tim mạch, Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ trên quần thể 312 bệnh nhân nội trú. Đề tài mang ý nghĩa thực tiễn to lớn đối với chiến lược bảo vệ sức khỏe tim mạch tại khu vực Đồng bằng Sông Cửu Long, cung cấp cơ sở dữ liệu dịch tễ học và lâm sàng quan trọng giúp tối ưu hóa phác đồ điều trị nội khoa, nâng cao tỷ lệ đạt huyết áp mục tiêu và giảm thiểu tỷ lệ tái nhập viện do biến cố tim mạch cấp tính.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu được xây dựng dựa trên nền tảng sinh bệnh học tim mạch hiện đại kết hợp giữa cơ chế huyết động và các tương tác thể dịch phức tạp. Đầu tiên là mô hình tương tác vật lý - huyết động học và rối loạn chức năng nội mạc. Khi huyết áp tâm thu tăng cao, áp lực dòng máu tạo lực xé lớn lên thành mạch, làm tổn thương lớp tế bào nội mô mạch vành. Sự tổn thương này tạo điều kiện cho các phân tử cholesterol tỷ trọng thấp (LDL-C) xâm nhập vào lớp dưới nội mạc, bị đại thực bào bắt giữ tạo thành tế bào bọt và hình thành mảng xơ vữa. Đồng thời, tăng huyết áp làm gia tăng hậu tải thất trái, tăng sức căng thành tim và đẩy nhu cầu oxy cơ tim lên cao, trong khi áp lực tưới máu mạch vành ở thời kỳ tâm trương bị suy giảm, dẫn đến tình trạng thiếu máu cục bộ cơ tim cục bộ trường diễn.

Thứ hai là khung lý thuyết về sự kích hoạt quá mức của hệ thống thần kinh giao cảm và hệ Renin - Angiotensin - Aldosteron (RAA). Nồng độ Angiotensin II tăng cao gây co thắt tiểu động mạch mạnh mẽ, kích thích vỏ thượng thận tăng tiết Aldosteron gây ứ trệ muối nước, đồng thời thúc đẩy phì đại tế bào cơ tim và xơ hóa mạch máu. Các khái niệm trung tâm trong nghiên cứu bao gồm: bệnh mạch vành mạn (bao gồm đau thắt ngực ổn định, đau thắt ngực biến thái Prinzmetal, thiếu máu cơ tim im lặng và tiền sử nhồi máu cơ tim cũ trên 2 tháng); phân độ tăng huyết áp theo chuẩn ACC/AHA 2017 (Tăng huyết áp Giai đoạn 1 từ 130-139/80-89 mmHg và Giai đoạn 2 từ 140/90 mmHg trở lên); và khái niệm huyết áp mục tiêu nghiêm ngặt (dưới 130/80 mmHg) dành cho bệnh nhân mạch vành có nguy cơ tim mạch xơ vữa 10 năm trên 10%.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu áp dụng thiết kế cắt ngang mô tả kết hợp theo dõi dọc có can thiệp điều trị nội khoa chuẩn hóa. Cỡ mẫu nghiên cứu tối thiểu được xác định theo công thức ước lượng một tỷ lệ trong quần thể với độ tin cậy 95% (hệ số Z = 1,96), độ sai số tuyệt đối d = 0,05 và tỷ lệ p = 81,6% dựa theo nghiên cứu bệnh mạch vành kèm tăng huyết áp tại Cần Thơ. Cỡ mẫu tính toán lý thuyết là 231 bệnh nhân, sau khi cộng dự phòng 20% hao hụt mẫu, nhóm nghiên cứu đã thu thập và phân tích dữ liệu thực tế từ 312 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nhập viện. Trong đó, 191 bệnh nhân tăng huyết áp được đưa vào quy trình theo dõi điều trị liên tục tại 3 mốc thời điểm: lúc xuất viện, sau 1 tháng và sau 3 tháng ra viện.

Phương pháp chọn mẫu thuận tiện toàn bộ được áp dụng cho tất cả bệnh nhân nhập viện được chẩn đoán xác định bệnh mạch vành mạn theo các tiêu chuẩn lâm sàng và điện tâm đồ, loại trừ các trường hợp nhồi máu cơ tim cấp, bệnh lý tâm thần hoặc nhiễm trùng nặng. Nguồn dữ liệu thu thập gồm thăm khám lâm sàng trực tiếp với quy trình đo huyết áp chuẩn mực bằng huyết áp kế cơ kết hợp ống nghe y tế, đo điện tâm đồ 12 chuyển đạo, siêu âm Doppler tim đánh giá phân suất tống máu (PSTM), xét nghiệm định lượng sinh hóa máu (đường huyết đói, HbA1c, bilan lipid máu, creatinin huyết thanh và độ lọc cầu thận theo công thức Cockcroft-Gault). Dữ liệu được quản lý và xử lý thống kê bằng phần mềm SPSS 20.0, sử dụng các thuật toán thống kê mô tả (tần số, tỷ lệ phần trăm, giá trị trung bình, độ lệch chuẩn) và thống kê suy luận (kiểm định Chi bình phương, giá trị p < 0,05) để phân tích tương quan giữa việc kiểm soát huyết áp với các biến số nhân khẩu học, lối sống và bệnh lý đi kèm. Việc lựa chọn phương pháp phân tích này đảm bảo tính khách quan và độ tin cậy cao cho các kết luận y khoa.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Khảo sát trên 312 bệnh nhân bệnh mạch vành mạn tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ đã chỉ ra những đặc trưng dịch tễ học và lâm sàng rất đáng chú ý. Về nhân khẩu học, nữ giới chiếm tỷ lệ 61,5% (192 bệnh nhân), cao hơn đáng kể so với nam giới chiếm 38,5% (120 bệnh nhân). Độ tuổi trung bình của mẫu nghiên cứu là 72,61 ± 12,94 tuổi, trải dài từ 32 đến 104 tuổi, trong đó nhóm người cao tuổi từ 65 tuổi trở lên chiếm ưu thế tuyệt đối với 75,6% (236 bệnh nhân). Về nghề nghiệp, nhóm đối tượng nghỉ hưu hoặc mất sức lao động chiếm tới 67,0%. Triệu chứng lâm sàng khởi phát phổ biến nhất là đau ngực (68,9%), tiếp theo là lo lắng vã mồ hôi (63,1%), hồi hộp đánh trống ngực (59,4%) và khó thở (53,3%).

Tỷ lệ hiện mắc tăng huyết áp theo tiêu chuẩn ACC/AHA 2017 ở bệnh nhân bệnh mạch vành mạn lên tới 78,2% (244/312 bệnh nhân). Trong nhóm bệnh nhân có tăng huyết áp, thể phối hợp tăng cả huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương chiếm tỷ lệ áp đảo 94,3% (230 bệnh nhân), trong khi tăng huyết áp tâm trương đơn độc chiếm 4,5% và tăng huyết áp tâm thu đơn độc chỉ chiếm 1,2%. Trị số huyết áp trung bình lúc nhập viện của nhóm tăng huyết áp là 147,09 ± 21,03 mmHg đối với huyết áp tâm thu và 87,68 ± 8,27 mmHg đối với huyết áp tâm trương. Tỷ lệ tăng huyết áp gia tăng tịnh tiến theo nhóm tuổi: từ 69,2% ở người dưới 50 tuổi lên 76,2% ở nhóm 50-64 tuổi và đạt đỉnh 79,2% ở nhóm từ 65 tuổi trở lên. Đáng chú ý, tỷ lệ tăng huyết áp xuất hiện rất cao ở các nhóm có yếu tố nguy cơ chuyển hóa đi kèm: thừa cân béo phì với BMI từ 23 kg/m2 trở lên (81,7%), tăng Triglycerid máu từ 1,7 mmol/L trở lên (93,8%), tăng LDL-C từ 1,8 mmol/L trở lên (91,7%) và lối sống tĩnh tại (85,4%).

Đánh giá tiến trình điều trị trên 191 bệnh nhân được theo dõi dọc cho thấy sự chuyển biến rõ rệt của các chỉ số huyết áp. Tại thời điểm xuất viện, trị số huyết áp trung bình giảm xuống còn 122,5 ± 9,3 mmHg (tâm thu) và 76,9 ± 4,9 mmHg (tâm trương). Sau 1 tháng xuất viện, hiệu quả kiểm soát đạt mức tối ưu nhất với huyết áp trung bình là 120,1 ± 7,5 / 75,0 ± 4,2 mmHg. Tuy nhiên, sau 3 tháng xuất viện, huyết áp ghi nhận xu hướng tăng nhẹ trở lại với mức trung bình 121,7 ± 8,2 / 76,2 ± 4,3 mmHg.

Thảo luận kết quả

Tỷ lệ tăng huyết áp 78,2% trong nghiên cứu tương đồng với kết quả 81,6% của các khảo sát tim mạch tại Cần Thơ và cao hơn các báo cáo dịch tễ học trước đây của Nguyễn Thị Thanh Vân (63,77%) hay Huỳnh Trung Cang (71,3%). Sự gia tăng này phản ánh rõ nét xu hướng già hóa dân số nhanh chóng cũng như sự thay đổi trong việc áp dụng ngưỡng chẩn đoán chặt chẽ hơn của ACC/AHA 2017 (ngưỡng 130/80 mmHg thay vì 140/90 mmHg như tiêu chuẩn truyền thống). Trên bình diện quốc tế, các dữ liệu từ Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ cũng cho thấy tỷ lệ tăng huyết áp ở bệnh nhân bệnh mạch vành dao động quanh mức 60% đến 66%.

Sự biến thiên của trị số huyết áp từ lúc xuất viện đến mốc 1 tháng và 3 tháng có thể được trực quan hóa sinh động thông qua biểu đồ đường biểu diễn sự suy giảm huyết áp tâm thu từ 138,67 mmHg lúc vào viện xuống đáy 120,1 mmHg sau 1 tháng, rồi nhích nhẹ lên 121,7 mmHg ở tháng thứ 3. Cơ chế giải thích cho hiện tượng huyết áp kiểm soát tốt nhất ở tháng đầu tiên là nhờ sự tuân thủ nghiêm ngặt đơn thuốc phối hợp đa nhóm (Chẹn beta kết hợp UCMC/UCTT và Chẹn kênh Canxi) ngay sau đợt điều trị nội trú tích cực. Tuy nhiên, hiện tượng huyết áp tăng nhẹ sau 3 tháng phản ánh thực trạng suy giảm mức độ tuân thủ điều trị ngoại trú của người bệnh theo thời gian, bao gồm việc quên uống thuốc, tự ý giảm liều, cùng sự buông lỏng chế độ ăn kiêng muối và chất béo bão hòa khi các triệu chứng đau ngực đã tạm thời thuyên giảm.

Đề xuất và khuyến nghị

Nhằm nâng cao chất lượng điều trị và kiểm soát bền vững huyết áp ở bệnh nhân bệnh mạch vành mạn, nghiên cứu đưa ra 4 nhóm giải pháp trọng tâm:

Thứ nhất, tối ưu hóa phác đồ dược lý và cá thể hóa điều trị. Bác sĩ chuyên khoa Tim mạch cần chủ động áp dụng sớm chiến lược phối hợp thuốc liều thấp ngay từ đầu, ưu tiên kết hợp thuốc Chẹn beta giao cảm (như Bisoprolol, Metoprolol) với thuốc Ức chế men chuyển (như Perindopril) hoặc Ức chế thụ thể AT1 (như Valsartan, Telmisartan). Trường hợp chưa đạt huyết áp mục tiêu hoặc còn triệu chứng đau thắt ngực, cần bổ sung kịp thời thuốc Chẹn kênh Canxi nhóm Dihydropyridine tác dụng kéo dài (Amlodipine). Mục tiêu đặt ra là nâng tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp dưới 130/80 mmHg lên trên 85% trong vòng 4 đến 6 tuần sau khi xuất viện.

Thứ hai, thiết lập hệ thống quản lý ngoại trú và giám sát tuân thủ điều trị. Khoa Khám bệnh phối hợp cùng Tổ Chăm sóc Khách hàng tại bệnh viện triển khai mô hình quản lý bệnh mạn tính, cấp sổ theo dõi huyết áp tại nhà cho 100% bệnh nhân ra viện và ứng dụng hệ thống tin nhắn tự động nhắc lịch tái khám định kỳ mỗi tháng một lần. Quy trình này hướng tới mục tiêu duy trì tỷ lệ tuân thủ dùng thuốc đúng giờ, liên tục trên 90% sau 12 tháng theo dõi.

Thứ ba, chuẩn hóa can thiệp lối sống và dinh dưỡng tim mạch. Khoa Dinh dưỡng và Tiết chế xây dựng thực đơn mẫu ít muối (dưới 5 gam muối mỗi ngày, tương đương dưới một muỗng cà phê), hạn chế tối đa mỡ động vật và thực phẩm chế biến sẵn. Bác sĩ điều trị hướng dẫn người bệnh duy trì thói quen tập thể dục vừa sức ít nhất 30 phút mỗi ngày và tối thiểu 5 ngày mỗi tuần, phấn đấu kiểm soát chỉ số BMI dưới 23 kg/m2 và loại bỏ hoàn toàn tình trạng tái tăng huyết áp do lối sống sau 3 tháng xuất viện.

Thứ tư, tăng cường tầm soát và kiểm soát toàn diện các yếu tố nguy cơ chuyển hóa. Ban Giám đốc bệnh viện chỉ đạo nâng cao năng lực xét nghiệm định kỳ mỡ máu và chức năng thận tại các tuyến y tế cơ sở. Cần đặt mục tiêu kiểm soát nồng độ LDL-C máu đạt dưới 1,8 mmol/L cho toàn bộ bệnh nhân mạch vành và theo dõi sát độ lọc cầu thận theo phân độ KDIGO trong suốt quá trình sử dụng các thuốc ức chế hệ RAA.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Nội dung và dữ liệu thực chứng của luận văn mang lại giá trị học thuật và ứng dụng cao cho 4 nhóm đối tượng chính:

Nhóm thứ nhất là Bác sĩ chuyên khoa Tim mạch, Nội khoa và Lão khoa. Tài liệu cung cấp góc nhìn thực hành lâm sàng chi tiết về việc ứng dụng khuyến cáo ACC/AHA 2017 vào điều kiện thực tế tại Việt Nam, giúp các bác sĩ tự tin lựa chọn, phối hợp và điều chỉnh liều lượng các nhóm thuốc hạ áp trên nền bệnh nhân mạch vành mạn cao tuổi có nhiều bệnh lý phối hợp.

Nhóm thứ hai là Học viên Bác sĩ nội trú, Học viên Cao học và Nghiên cứu sinh Y học. Luận văn là tài liệu tham khảo chuẩn mực về phương pháp nghiên cứu lâm sàng kết hợp theo dõi dọc, phương pháp tính toán cỡ mẫu đại diện, kỹ thuật xây dựng phiếu thu thập thông tin và quy trình xử lý thống kê y sinh học bằng phần mềm SPSS.

Nhóm thứ ba là Nhà quản lý bệnh viện và Cán bộ hoạch định chính sách y tế công cộng. Các số liệu dịch tễ học trong nghiên cứu là cơ sở khoa học xác đáng để xây dựng kế hoạch dự trù danh mục thuốc tim mạch thiết yếu, thiết lập các phòng khám quản lý bệnh tim mạch mạn tính ngoại trú và phân bổ nguồn lực y tế hợp lý cho khu vực Đồng bằng Sông Cửu Long.

Nhóm thứ tư là Điều dưỡng viên và Nhân viên y tế cộng đồng. Bản luận văn cung cấp các quy trình chuẩn về kỹ thuật đo huyết áp lâm sàng, phương pháp đánh giá các triệu chứng cơ năng tim mạch và cẩm nang giáo dục sức khỏe, hỗ trợ hiệu quả công tác tư vấn dinh dưỡng và vận động cho người bệnh.

Câu hỏi thường gặp

Khuyến cáo ACC/AHA 2017 có điểm gì khác biệt cốt lõi so với các hướng dẫn trước đây trong điều trị bệnh mạch vành có tăng huyết áp? Khuyến cáo này hạ ngưỡng chẩn đoán tăng huyết áp xuống 130/80 mmHg và đặt mục tiêu kiểm soát huyết áp cho bệnh nhân mạch vành mạn ở mức dưới 130/80 mmHg thay vì dưới 140/90 mmHg. Bằng chứng từ các phân tích gộp quốc tế chứng minh việc hạ huyết áp về ngưỡng này giúp giảm tỷ lệ biến cố mạch vành và đột quỵ từ 1,1 đến 1,5 lần so với mức thông thường.

Nhóm thuốc chẹn beta giao cảm giữ vai trò quan trọng như thế nào trong phác đồ điều trị? Thuốc chẹn beta là lựa chọn nền tảng hàng đầu vì vừa làm hạ huyết áp, vừa giảm tần số tim và sức co bóp cơ tim. Tác dụng này kéo dài thời gian làm đầy tâm trương, giúp tăng tưới máu động mạch vành, giảm nhu cầu tiêu thụ oxy và giảm tới 29% nguy cơ đột quỵ cùng 42% nguy cơ suy tim sau nhồi máu.

Vì sao tỷ lệ tăng huyết áp ở bệnh nhân cao tuổi từ 65 tuổi trở lên lại chiếm tỷ lệ áp đảo tới 75,6%? Quá trình lão hóa tự nhiên gây xơ cứng thành động mạch, suy giảm tính đàn hồi của hệ mạch máu lớn và rối loạn chức năng nội mạc. Những biến đổi thoái hóa này làm tăng áp lực mạch trung tâm và tăng kháng lực ngoại biên, khiến tần suất tăng huyết áp ở người cao tuổi mắc bệnh mạch vành đạt đỉnh 79,2%.

Tại sao huyết áp của bệnh nhân có xu hướng tăng nhẹ trở lại sau 3 tháng ra viện? Sau 1 tháng điều trị tích cực, bệnh nhân thường đạt mức kiểm soát huyết áp lý tưởng (120,1/75,0 mmHg). Tuy nhiên, sau 3 tháng, tâm lý chủ quan khi các triệu chứng đau thắt ngực thuyên giảm khiến nhiều người bệnh không duy trì uống thuốc đều đặn hoặc quay lại thói quen ăn mặn, ít vận động, dẫn đến huyết áp nhích nhẹ lên 121,7/76,2 mmHg.

Kiểm soát nồng độ LDL-C máu dưới 1,8 mmol/L có ý nghĩa gì đối với việc điều trị tăng huyết áp ở bệnh mạch vành? Tăng LDL-C là yếu tố cốt lõi hình thành mảng xơ vữa gây chít hẹp lòng mạch. Việc hạ LDL-C xuống dưới 1,8 mmol/L giúp ổn định cấu trúc mảng xơ vữa, cải thiện khả năng giãn mạch của lớp nội mô và hiệp đồng cùng thuốc hạ áp để ngăn ngừa triệt để nguy cơ tái phát cơn đau thắt ngực và nhồi máu cơ tim.

Kết luận

Nghiên cứu về tình hình tăng huyết áp và kết quả kiểm soát huyết áp ở bệnh nhân bệnh mạch vành mạn tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ giai đoạn 2018-2020 đem lại những kết luận then chốt sau:

• Tỷ lệ hiện mắc tăng huyết áp ở bệnh nhân bệnh mạch vành mạn rất cao, đạt 78,2%, trong đó thể tăng kết hợp cả huyết áp tâm thu và tâm trương chiếm ưu thế tuyệt đối (94,3%).
• Đa số bệnh nhân thuộc nhóm cao tuổi từ 65 tuổi trở lên (75,6%), nữ giới chiếm đa số (61,5%) và phần lớn mang các yếu tố nguy cơ tim mạch kết hợp như thừa cân béo phì (81,7%) cùng rối loạn mỡ máu (trên 90%).
• Việc áp dụng phác đồ điều trị theo hướng dẫn ACC/AHA 2017 mang lại hiệu quả kiểm soát huyết áp ấn tượng, đưa trị số trung bình từ 138,67/83,30 mmHg lúc nhập viện xuống 120,1/75,0 mmHg sau 1 tháng ra viện.
• Hiện tượng dao động huyết áp sau 3 tháng ra viện (121,7/76,2 mmHg) khẳng định tầm quan trọng sống còn của việc duy trì quản lý ngoại trú và giám sát tuân thủ điều trị dài hạn.
• Đề tài đóng góp nguồn dữ liệu thực tiễn có giá trị cao, làm căn cứ vững chắc cho việc chuẩn hóa quy trình chăm sóc và quản lý bệnh lý tim mạch mạn tính tại khu vực Đồng bằng Sông Cửu Long.

Kế hoạch hành động trong giai đoạn tiếp theo cần tập trung mở rộng mô hình theo dõi bệnh nhân sau xuất viện lên 6 tháng và 12 tháng, kết hợp chuyển đổi số trong quản lý bệnh mạn tính. Các cơ sở y tế và đội ngũ y bác sĩ hãy chủ động áp dụng ngay mục tiêu huyết áp dưới 130/80 mmHg theo chuẩn ACC/AHA 2017 vào thực hành thường quy để bảo vệ tối đa sức khỏe tim mạch cho cộng đồng.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. KHÁI QUÁT BỆNH MẠCH VÀNH MẠN 1. Định nghĩa Bệnh mạch vành (BMV) là bệnh của sự tổn thương các thành động mạch vành của tim, mà nguyên nhân của tổn thương ấy trong hơn 90% trường hợp là do các mảng xơ vữa - huyết khối tại các động mạch vành. Các mảng xơ vữa - huyết khối nói trên làm cho động mạch vành nào bị bệnh sẽ không hoàn thành tốt chức năng vận chuyển máu, y học gọi trạng thái sinh lý bệnh ấy là “suy vành” hoặc “thiểu năng vành”.

Nhưng tất cả hậu quả thiệt thòi do trạng thái ấy đều dồn cho cơ tim gánh chịu, chính xác là từng vùng “cục bộ” cơ tim tương ứng (vốn do nhánh mạch vành đó phụ trách nuôi), gây ra một trạng thái sinh lý bệnh gọi là thiếu máu cục bộ (TMCB). Bởi vậy cách gọi “Bệnh tim thiếu máu cục bộ’’ (BTTMCB) là bệnh danh được Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) chính thức khuyến cáo. Tự bệnh nhân cảm nhận triệu chứng nổi bật là các cơn đau ngực với khá nhiều đặc trưng. William Heberden từ hơn 220 năm trước đã mô tả triệu chứng này với thuật ngữ Angina pectoris - Cơn đau thắt ngực (ĐTN) [6].

Bệnh mạch vành mạn bao gồm: Đau thắt ngực ổn định, đau thắt ngực Prinzmetal, thiếu máu cơ tim im lặng và nhồi máu cơ tim (NMCT) cũ. Bệnh thiếu máu cục bộ cơ tim (TMCBCT) mạn hay còn gọi là suy mạch vành, đặc trưng là cơn đau thắt ngực ổn định (ĐTNÔĐ) [13]. Đặc điểm giải phẫu động mạch vành Tim được nuôi dưỡng bởi hai động mạch vành (ĐMV) phải và trái. Đây là hệ thống động mạch độc lập, không có sự nối tiếp với động mạch của các bộ phận hay cơ quan khác trong cơ thể.

Động mạch vành phải tách từ cung động 4 mạch chủ ngay phía trên van động mạch chủ, chui ra mặt trước tim rồi vòng sang phải đi trong rãnh vành xuống mặt hoành của tim vào rãnh gian thất sau và tận cùng ở đỉnh tim. Động mạch cho các nhánh nuôi tim trong đó có nhánh lớn nhất là nhánh gian thất sau; cung cấp máu cho đoạn đầu động mạch chủ, động mạch phổi, toàn bộ tâm nhĩ phải, vách gian nhĩ, tâm thất phải, mặt sau tâm thất trái và nửa sau vách gian thất. Động mạch vành trái cũng tách từ cung động mạch chủ, ngay trên van động mạch chủ chui ra mặt trước tim rồi chia làm hai nhánh chính: nhánh gian thất trước đi trong rãnh gian thất trước cung cấp máu cho mặt trước tâm thất trái, vách liên thất trước và mỏm tim. Còn nhánh mũ thì vòng ra trái trong rãnh vành đi xuống mặt hoành cung cấp máu cho nhĩ trái và mặt trước bên của thất trái [3].

Nhánh đi tới nút xoang nhĩ Động mạch vành trái Nhánh nhĩ phải trước ĐMV phải Nhánh mũ ĐMV phải ĐMV trái Tĩnh mạch Tĩnh mạch tim lớn tim trước Nhánh liên Tĩnh mạch thất trước tim nhỏ ĐMV trái Nhánh bờ phải ĐMV phải Mặt ức – sườn Hình 1. Giải phẫu động mạch vành [3] 1. Sinh bệnh học bệnh mạch vành mạn Rối loạn chức năng nội mạc là khởi đầu của xơ vữa động mạch (XVĐM). Các tác nhân gây rối loạn chức năng nội mạc gồm: lực xé của dòng máu tác động trên một số vị trí của hệ động mạch như những chỗ chia nhánh (lực xé tăng trong bệnh tăng huyết áp), tăng cholesterol huyết tương, các gốc tự do tạo 5 nên do hút thuốc lá, các sản phẩm glycat hóa trong đái tháo đường, các phức hợp miễn dịch và các tác nhân nhiễm trùng (Herpes virus, Chlamydia pneumonia…), và sự phối hợp nhiều tác nhân [51].

Khi lớp nội mạc bị tổn thương, làm cho các lipoprotein có tính chất gây xơ vữa (đặc biệt là LDL-C) đi qua và bị đại thực bào bắt giữ, tạo thành tế bào bọt, hình thành vệt mỡ, vệt mỡ kết hợp với các mô liên kết tạo ra mảng xơ vữa (MXV) [52]. Trong quá trình hình thành, MXV có thể ổn định hoặc mất ổn định, MXV mất ổn định có thể vỡ, bong đột ngột, nguy cơ đe dọa tiềm tàng [41]. Huyết áp động mạch và tăng huyết áp Máu chảy trong lòng mạch có một áp suất nhất định gọi là huyết áp (HA). Trong đó, máu trong động mạch có một áp lực với xu hướng đẩy thành động mạch giãn ra, thành động mạch lại có một sức ép ngược trở lại.

Sức đẩy của máu gọi là HA, sức ép của thành động mạch gọi là thành áp. Hai áp lực này cân bằng nhau [48]. Huyết áp là một biểu hiện của chức phận sống, vì vậy theo dõi HA không những giúp chẩn đoán bệnh mà còn tiên lượng nhiều trạng thái bệnh lý. Chỉ số HA bao gồm huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương: Huyết áp tâm thu (HATT): còn gọi là HA tối đa, là trị số HA cao nhất trong chu kỳ tim, đo được ở thời kỳ tâm thu, phụ thuộc vào lực và thể tích tâm thu của tim.

Huyết áp tâm trương (HATTr): còn gọi là HA tối thiểu, là trị số HA thấp nhất trong chu kỳ tim, ứng với thời kỳ tâm trương, phụ thuộc vào trương lực của mạch máu. HA phụ thuộc vào cung lượng tim và sức cản ngoại biên. Cung lượng tim phụ thuộc vào nhịp tim và thể tích thất trái. Sức cản ngoại biên là lực chống lại dòng máu phụ thuộc vào chiều dài, bán kính động mạch và độ quánh máu.

Định nghĩa tăng huyết áp 1. Định nghĩa Tăng huyết áp (THA) xảy ra khi tăng lưu lượng tim hoặc tăng sức cản ngoại biên, hoặc tăng cả hai yếu tố trên mà các cơ chế điều hòa của cơ thể không còn hiệu lực nữa. Hiện nay, đa số những hướng dẫn trên thế giới đều định nghĩa THA là khi HATT >140mmHg và/hoặc HATTr >90mmHg hoặc đang điều trị thuốc hạ áp [88]. Phân loại tăng huyết áp Có nhiều cách phân loại THA.

Trên thực tế lâm sàng người ta sử dụng cách phân loại đơn giản, chia THA ra làm 2 loại chính: THA nguyên phát (chưa rõ nguyên nhân) hay còn gọi là bệnh THA, chiếm khoảng 90-95% các trường hợp THA. THA thứ phát là THA xác định được nguyên nhân gây ra như: do các bệnh lý ở thận, hẹp eo động mạch chủ, do thuốc.Chiếm từ 5-10% các trường hợp THA [28]. Phân độ tăng huyết áp - Phân độ THA theo Hội Tim mạch Việt Nam năm 2018, dựa trên phân loại của ESC/ESH năm 2018: Bảng 1. Phân độ THA theo Hội Tim mạch Việt Nam (2018) [22] Phân loại HA HATT (mmHg) HATTr (mmHg) HA tối ưu < 120 Và <80 HA bình thường 120-129 Và/Hoặc 80-84 HA bình thường cao 130-139 Và/Hoặc 85-89 THA độ 1 140-159 Và/Hoặc 90-99 THA độ 2 160-179 Và/Hoặc 100-109 THA độ 3 > 180 Và/Hoặc >110 Tăng HATT đơn độc >140 Và <90 7 - Phân độ huyết áp theo ACC/AHA 2017 [54] Trong khuyến cáo của ACC/AHA 2017, huyết áp đuợc phân ra làm 4 mức dựa trên trung bình huyết áp được đo ở cơ sở y tế: bình thuờng, tiền tăng huyết áp, tăng huyết áp giai đoạn 1 và giai đoạn 2.

Sự phân loại này khác với các khuyến cáo truớc đây của JNC 7, với tăng huyết áp giai đoạn 1 được định nghĩa là huyết áp tâm thu từ 130-139mmHg hoặc huyết áp tâm trương từ 80- 89mmHg, và tăng huyết áp giai đoạn 2 tương đương với tăng huyết áp giai đoạn 1 của JNC 7. Giải thích lý do của sự phân loại này dựa trên cơ sở dữ liệu quan sát liên quan giữa HATT/HATTr và nguy cơ bệnh tim mạch, các nghiên cứu thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát trong thay đổi lối sống để giảm huyết áp, và các nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên trong sử dụng thuốc kiểm soát huyết áp để ngăn chặn bệnh tim mạch. Sự tăng nguy cơ bệnh tim mạch ở nguời lớn có tăng huyết áp giai đoạn 2 đã được khẳng định. Sự tăng số lượng các nguyên cứu riêng và phân tích tổng hợp đã báo cáo rằng nguy cơ tim mạch tăng lên khi huyết áp từ bình thường đến tiền tăng huyết và tăng huyết áp giai đoạn 1.

Trong nhiều nghiên cứu phân tích tổng hợp khác, tỉ số nguy cơ cho bệnh mạch vành và đột quỵ là 1,1 và 1,5 khi so sánh HATT/HATTr giữa 120-129/80-84 mmHg với <120/80 mmHg, và 1,5 và 2,0 khi so sánh HATT/HATTr giữa 130-139/85-89 mmHg với <120/80 mmHg. Phân độ tăng huyết áp theo ACC/AHA 2017 [54] Phân độ tăng huyết áp HATT (mmHg) HATTr (mmHg) Bình thường <120 và <80 Tiền tăng huyết áp 120-129 và <80 Tăng huyết áp Giai đoạn 1 130-139 Hoặc 80-89 Giai đoạn 2 ≥140 Hoặc ≥90 8 Như những hệ thống phân loại huyết áp trước đây, việc chọn và đặt tên các mức độ được dựa trên bằng chứng về các nguy cơ tim mạch liên quan tăng huyết áp và lợi ích của việc giảm huyết áp trong thực hành lâm sàng. Các nghiên cứu quan sát phân tích tổng hợp chỉ ra rằng tiền tăng huyết áp và tăng huyết áp liên quan tới tăng nguy cơ bệnh tim mạch, bệnh thận giai đoạn cuối, xơ vữa động mạch và tất cả nguyên nhân gây tử vong. Hệ thống phân loại huyết áp này có giá trị nhất ở những người chưa điều trị huyết áp trong việc ngăn chặn hoặc điều trị tăng huyết áp.

Tuy nhiên, nó cũng hữu ích trong việc đánh giá thành công trong can thiệp giảm huyết áp. Chẩn đoán tăng huyết áp Tăng huyết áp (THA) biểu hiện chủ yếu trên lâm sàng là những thay đổi về trị số HA, bệnh tiến triển nói chung trong một thời gian dài không có triệu chứng. Các triệu chứng lâm sàng thấy được là do tác động của THA lên các cơ quan đích, thường là các biến chứng. Việc chẩn đoán THA chủ yếu dựa vào chỉ số HA được đo theo phương pháp lâm sàng qui chuẩn.

Theo Hội tim mạch học Việt Nam, chẩn đoán THA cần dựa vào: 1) trị số HA; 2) đánh giá các nguy cơ tim mạch toàn thể thông qua tìm kiếm các yếu tố nguy cơ, tổn thương cơ quan đích, bệnh lý hoặc dấu chứng lâm sàng kèm theo; 3) xác định nguyên nhân thứ phát gây THA. Quá trình chẩn đoán bao gồm các bước chính như sau: 1) đo HA nhiều lần; 2) khai thác tiền sử; 3) khám thực thể và 4) thực hiện các khám nghiệm cận lâm sàng cần thiết. Cơ chế bệnh sinh của tăng huyết áp nguyên phát [55] Tăng huyết áp (THA) nguyên phát chiếm hơn 90% các trường hợp THA, cơ chế bệnh sinh đến nay chưa được rõ ràng.