Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Định nghĩa tăng huyết áp Huyết áp là áp lực mạch máu ép lên thành động mạch. Huyết áp của một người được biểu thị bằng 2 con số là huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương. Các thông số huyết áp thường được ứng dụng là [11]: Huyết áp tâm thu (HATT) là giới hạn cao nhất của những dao động có chu kỳ của huyết áp trong mạch, thể hiện sức bơm máu của tim.
Huyết áp tâm trương (HATTr) là giới hạn thấp nhất của những dao động có chu kỳ của HA trong mạch, thể hiện sức cản của mạch. Huyết áp trung bình (HATB) là áp suất tạo ra với dòng máu chảy liên tục và có lưu lượng bằng với cung lượng tim. Hiệu áp hay áp lực của máu là hiệu số giữa HATT và HATTr. HATT, HATTr, áp lực máu được xem là những yếu tố dự báo bệnh tim mạch, trong đó áp lực máu có giá trị dự báo nguy cơ bệnh tim mạch ở các đối tượng trên 55 tuổi [56].
Theo tổ chức Y tế Thế giới (WHO) và Hiệp hội tăng huyết áp quốc tế (ISH): - Huyết áp bình thường nếu huyết áp động mạch tối đa (còn gọi là HATT) <140mmHg và HA động mạch tối thiểu (HATTr) <90mmHg. - Tăng huyết áp nếu huyết áp động mạch tối đa (còn gọi là HATT) ≥140mmHg và HA động mạch tối thiểu (HATTr) ≥90mmHg. Theo Tổ chức Y tế thế giới: Một người lớn được gọi là tăng huyết áp khi HATT ≥140mmHg và/hoặc HATTr ≥90mmHg hoặc đang điều trị thuốc hạ áp hàng ngày hoặc có ít nhất 2 lần được bác sĩ chẩn đoán là THA [24]. 4 Tăng huyết áp tâm thu đơn độc: đối với người lớn, HATT có xu hướng tăng và HATTr có xu hướng giảm.
Khi trị số HATT >140mmHg và HATTr <90mmHg, được gọi là tăng huyết áp tâm thu đơn độc. Độ chênh HA (tâm thu - tâm trương) và HATT dự báo nguy cơ và quyết định điều trị. Tăng huyết áp áo choàng trắng: một số bệnh nhân HA thường xuyên tăng tại bệnh viện hoặc tại phòng khám bác sĩ trong khi huyết áp hàng ngày hoặc đo 24 giờ lại bình thường, tình trạng này gọi là tăng huyết áp áo choàng trắng. Chẩn đoán: HA phòng khám ≥140/90mmHg sau nhiều lần đi khám và huyết áp 24 giờ <125/80mmHg.
Tăng huyết áp ẩn dấu: Thường ít gặp hơn tăng huyết áp áo choàng trắng nhưng khó phát hiện hơn, đó là tình trạng trái ngược: HA bình thường tại phòng khám và tăng huyết áp ở nơi khác. Những bệnh nhân này có tổn thương cơ quan đích nhiều hơn và nguy cơ cao hơn những đối tượng HA luôn bình thường [42]. Phân loại tăng huyết áp Tăng huyết áp được chia làm 2 loại: tăng huyết áp nguyên phát (không rõ nguyên nhân) và tăng huyết áp thứ phát (có nguyên nhân). Tăng huyết áp nguyên phát: trường hợp tăng huyết áp không tìm thấy nguyên nhân, được gọi là bệnh tăng huyết áp nguyên phát (vô căn).
Thường gặp ở người lớn, chiếm 90-95% tổng số các đối tượng có tăng huyết áp [12]. Tăng huyết áp thứ phát: trường hợp tăng huyết áp tìm thấy nguyên nhân, còn gọi là tăng huyết áp triệu chứng. Chiếm khoảng 5% tổng số các đối tượng có tăng huyết áp [56]. Phân loại THA theo JNC VII 2003 [70] Phân loại HA HA tâm thu (mmHg) HA tâm trương (mmHg) Bình thường < 120 < 80 Tiền THA 120 - 139 80 - 89 THA giai đoạn I 140 - 159 90 - 99 THA giai đoạn II ≥ 160 ≥ 100 1.
Cơ chế bệnh sinh của tăng huyết áp nguyên phát 1. Tăng hoạt động thần kinh giao cảm Khi tăng hoạt tính hệ thần kinh giao cảm, sẽ làm tăng hoạt động của tim, dẫn đến tăng tần số tim và cung lượng tim. Đồng thời sẽ gây ra phản xạ co thắt toàn bộ hệ động mạch ngoại vi và động mạch thận làm tăng sức cản ngoại vi dẫn đến hậu quả là tăng huyết áp động mạch [56]. Vai trò của hệ Renin - Angiotensin - Aldostesron (RAA) Renin là một enzym do các tế bào tổ chức cạnh cầu thận và một số tổ chức khác tiết ra khi có các yếu tố kích thích; các tế bào cơ trơn trên thành mao mạch đến của tiểu cầu thận chịu trách nhiệm nhận cảm áp lực của động mạch tiểu cầu thận, kích thích các tế bào cạnh tiểu cầu thận tiết ra renin để điều hòa huyết áp, duy trì áp lực lọc ở tiểu cầu thận.
Khi renin được tiết ra, sẽ chuyển α2 globulin (được tổng hợp từ gan) với tên gọi là angiotensinogen (có 14 acid amin) thành angiotensin I (là một peptid có 10 acid amin) tuần hoàn trong máu lên tuần hoàn phổi, tại phổi tách khỏi chất vận chuyển rồi cắt đi 2 acid amin nhờ hệ enzym chuyển ở phổi còn lại 8 acid amin được gọi là angiotensin II; angiotensin II có khả năng kích thích vỏ thượng thận tăng tiết aldosterol gây tăng giữ nước và muối, gây co mạch gấp 100-200 lần so với adrenalin, đây là cơ sở của tăng huyết áp động mạch. Sau đó angiotensin II bị 6 enzym angiotensin phá hủy để tạo thành một số hoạt chất trung gian (angiotensin III) [22]. Vai trò của natri trong cơ chế bệnh sinh tăng huyết áp Natri trong cơ chế bệnh sinh của tăng huyết áp nguyên phát được giải thích như sau: một chế độ ăn nhiều natri (thức ăn có 2% muối, nước uống có 1% muối) có thể làm khả năng lọc của thận tăng và cũng tái hấp thu nước, làm thể tích máu tăng. Màng tế bào có sự thẩm thấu di truyền đối với natri, ion Na+ ứ đọng nhiều trong các sợi cơ trơn ở thành các tiểu động mạch còn làm tăng độ thẩm thấm của canxi qua các màng tế bào, dẫn đến tăng khả năng làm co các mạch máu, tăng sức cản ngoại vi gây tăng huyết áp [56],[61].
Giảm chất điều hòa huyết áp Prostaglandin E2 và Kallikrein ở thận có chức năng sinh lý điều hòa huyết áp, hạ canxi máu, tăng canxi niệu. Khi các chất này thiếu hoặc bị ức chế sẽ gây tăng huyết áp. Biến chứng của tăng huyết áp Tăng huyết áp làm tổn thương các mạch máu nuôi não, nuôi thận, nuôi mắt,. gây các biến chứng tai biến mạch máu não, suy thận, giảm thị giác.
so với người bình thường, người tăng huyết áp nếu không điều trị dễ bị hẹp tắc các động mạch tim làm thiếu máu nuôi (ischemic heart disease) gấp 3 lần, dễ suy tim gấp 6 lần và dễ bị tai biến mạch máu não gấp 7 lần. Tổn thương cơ quan đích đưa đến các biến chứng thường gặp: - Bệnh tim mạch: + Nhồi máu cơ tim cấp: Nhồi máu cơ tim cấp sẽ gây ra tình trạng rối loạn chức năng hệ thần kinh tim (hệ giao cảm), đặc trưng bởi sự tăng cường tính tự động của cơ tim và hệ thống dẫn truyền. Tăng cường hoạt động của hệ thần kinh giao cảm làm tăng nồng độ catecholamine trong máu - hormon kích thích làm tăng nhịp tim. 7 + Bệnh động mạch vành: tăng huyết áp thường là nguy cơ gây thiếu máu cơ tim thầm lặng và nhồi máu cơ tim [21].
Nghiên cứu Framingham cho thấy tần suất bị bệnh động mạch vành tăng cao một cách có ý nghĩa ở nhóm bệnh nhân tăng huyết áp và thường dẫn đến thiếu máu cơ tim thầm lặng, đột tử. Người ta ước tính trong số 50 triệu người Mỹ bị tăng huyết áp có 1/3 số bệnh nhân được chẩn đoán và chỉ 1/4 số bệnh nhân được điều trị một cách hiệu quả. Huyết áp động mạch càng cao thì nguy cơ bị thiếu máu cơ tim và nhồi máu cơ tim càng lớn. + Rối loạn nhịp tim: tăng huyết áp làm cho tăng gánh nặng thất trái.
Lúc đầu cơ thất trái dày lên sau đó tình trạng quá tải kéo dài dẫn đến dãn buồng thất trái, suy tim trái, dãn nhĩ trái, ứ máu giật lùi và dẫn đến suy tim phải và suy tim toàn bộ [14]. - Biến chứng não: tăng huyết áp làm tổn thương hệ mạch máu não; mạch máu não kém đàn hồi, cứng, dễ hình thành các túi phồng nhỏ và còn gây vữa xơ động mạch dễ dẫn đến các biến chứng về não; nó còn thúc đẩy quá trình sa sút trí tuệ ở người lớn tuổi. Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ quan trọng của tai biến mạch máu não lần đầu, cũng như tai biến mạch máu não tái phát hoặc cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua. Đây là một biến chứng nguy hiểm có tỷ lệ tử vong và tàn phế cao [15].
- Biến chứng thận: quá trình tổn thương thận diễn ra từ từ, lúc đầu cung lượng thận giảm nhưng độ lọc cầu thận vẫn giữ được làm cho phân số lọc tăng. Cơ chế bù trừ này kéo dài làm hình thành các tổn thương ở cầu thận và đặc biệt ở động mạch vào và tiểu động mạch ra của cầu thận; tăng huyết áp sẽ làm tăng giữ muối và nước ở thận tuy nhiên quá trình này rất khó phát hiện một cách rõ ràng [20]. 8 - Biến chứng mắt: tổn thương đáy mắt là một đặc trưng của tổn thương mạch máu trong tăng huyết áp. Theo phân loại của Keith, Wegenr và Barke: có 4 độ tổn thương đáy mắt [42].
Độ 1: Các động mạch hẹp lòng, dáng cứng. Độ 2: Động mạch căng bắt chéo tĩnh mạch, dấu hiệu Gunn (+). Độ 3: Xuất tiết, xuất huyết võng mạc. Độ 4: Phù gai thị [24].
Tình hình bệnh tăng huyết áp 1. Trên thế giới Trên toàn thế giới bệnh lý tim mạch đã vượt xa các bệnh nhiễm khuẩn nói chung và cũng là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong (chiếm 1/3 nguyên nhân tử vong) tăng huyết áp là một yếu tố nguy cơ cao đối với bệnh tim mạch ở các nước công nghiệp và ngay tại nước ta [69]. Tăng huyết áp đang trở thành một vấn đề sức khỏe trên toàn cầu do sự gia tăng tuổi thọ và tăng tần suất các yếu tố nguy cơ [24],[67]. Tăng huyết áp ước tính là nguyên nhân gây tử vong 7,1 triệu người trẻ tuổi và chiếm 4,5% gánh nặng bệnh tật trên toàn cầu (64 triệu người sống trong tàn phế) [21],[23].
Tỷ lệ người mắc tăng huyết áp ngày càng tăng, và tuổi bị mắc mới cũng ngày một trẻ. Vào năm 2000, theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), toàn thế giới có tới 972 triệu người bị tăng huyết áp và con số này được ước tính là vào khoảng 1,56 tỷ người vào năm 2025 [16],[23]. Tăng huyết áp và các biến chứng của nó ảnh hưởng lớn đến sức khỏe và kinh tế cộng đồng [55],[59]. Một khảo sát đánh giá khả năng điều trị tăng huyết áp được WHO thực hiện, cho thấy có sự khác biệt lớn ở nhiều quốc gia khác nhau.