Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Nước ối trong thai kỳ 1. Nước ối Khi thai đủ tháng, nước ối có màu lờ lờ trắng, trong như nước dừa, hoặc chỉ hơi đục. Nước ối hơi nhớt, mùi hơi tanh và có tỉ trọng khoảng 1,006.
Độ pH nước ối hơi kiềm, từ 7,1 đến 7,3. Nước ối chứa 97% là nước, còn lại là muối khoáng và các chất hữu cơ. Chất điện giải chính trong nước ối bao gồm Na+, K+ và Cl-. Ngoài ra, còn chứa phospho, calcium và magnesium.
Thành phần này thay đổi nhiều trong thai kì, nhưng khi thai đủ tháng thì nó khá ổn định. Chất màu quan trọng nhất trong nước ối là billirubin, nó chỉ xuất hiện trong nước ối từ tuần thai thứ 20, sau đó tăng dần cho đến tuần 30, ổn định đến tuần thứ 36 và giảm dần đến khi thai đủ tháng. Khối lượng nước ối tăng dần trong thai kì, đến tuần thai thứ 38 thì ổn định, khoảng 500-1000 ml. Nước ối được đổi mới khoảng 3 giờ một lần.
Nước ối bình thường đóng một vai trò quan trọng trong sự phát triển của thai. Phân su trong nước ối Phân su trong nước ối hay ối xanh là một dấu hiệu thường gặp trong thực hành sản khoa [49], [53]. Phân su được hình thành từ quá trình nuốt nước ối, các chất tiết của ruột (như mật), các mảng tế bào chết và một số mảnh vụn khác. Nó xuất hiện đầu tiên vào 3 tháng đầu thai kì và tích lũy trong tử cung trong suốt thai kì.
Các acid mật được tiết ra vào đầu 3 tháng giữa. Ở thai trưởng thành, phân su bao gồm nước, mucopolysacchride, cholesterol, tiền chất sterol, protein, lipid, acid mật, muối mật, enzyme, các chất thuộc nhóm máu, tế bào tiết nhầy, tóc, chất bã (các tế bào tuyến bã đã bong nguồn gốc từ da của thai nhi) [55], [57]. 4 Phân su thường có màu xanh đậm [55], nhưng tùy vào thời điểm nó được tống suất vào trong buồng ối mà nước ối có màu sắc khác nhau, có thể là màu xanh đặc, xanh loãng, màu vàng xanh hoặc màu vàng như nước dưa cải, đó là do quá trình thoái hóa các thành phần trong phân su qua những khoảng thời gian khác nhau. Khoảng 10-20% các trường hợp mang thai đủ tháng ngôi đầu được ghi nhận có nước ối lẫn phân su [22], tiên lượng cho những thai này thường xấu hơn so với những thai có nước ối trong [49], [58].
Cơ sở của việc thai tống xuất phân su trong buồng ối Cơ chế của việc tống suất phân su vào trong buồng ối ở các thai kì đủ và già tháng là một vấn đề gây tranh cãi và có thể là nhiều yếu tố khác nhau cùng ảnh hưởng đến tình trạng này. Hiện nay có hai thuyết được công nhận nhiều nhất. Thứ nhất là sự trưởng thành tự nhiên của hệ tiêu hóa. Thuyết thứ hai nói về tình trạng bệnh lý, như tình trạng suy thai do thiếu oxy hoặc do nhiễm trùng làm kích thích tống suất phân su vào buồng ối.
Vấn đề phức tạp là ở chỗ, khi theo dõi độc lập với các yếu tố nguyên nhân dẫn đến có phân su trong nước ối thì bản thân phân su trong nước ối gây một số bệnh lý thai nhi như nhiễm trùng, hội chứng hít phân su (HCHPS)… 1. Nguyên nhân của sự tống suất phân su trong nước ối Có nhiều nguyên nhân dẫn đến hiện tượng tống suất phân su vào trong buồng tử cung, bao gồm sự trưởng thành hệ thống ống tiêu hóa của thai nhi, nhiễm trùng, thai thiếu oxy cấp hoặc mạn tính… [53] 1. Tuổi thai và hiện tượng tống suất phân su trong nước ối Mặc dù một số thành phần trong hệ tiêu hóa của thai đã được tiết vào khoang ối vào 3 tháng giữa nhưng chúng thường có màu trắng. Phân su lẫn trong nước ối ở những trường hợp non tháng trong 3 tháng cuối là một tình huống hiếm gặp [53], [55], thông thường nó chỉ có ở các thai kì gần đủ tháng 5 hoặc già tháng [48].
Các ghi nhận có phân su trong nước ối ở thai non tháng thường khó kết luận do bản thân việc xác định phân su trong nước ối ở độ tuổi này cũng không chính xác. Sự có mặt của hemosiderin sẽ giúp phân biệt là phân su hay các sản phẩm thoái hóa của máu [55]. Trong một nghiên cứu, nồng độ motilin ở thai non tháng thấp hơn so với thai đủ tháng, điều này gợi ý rằng việc tống suất phân su ở độ tuổi này không phải là hậu quả của việc tăng nhu động ruột. Điều thú vị là khi nghiên cứu hoạt động của hệ thống tiêu hóa trong tử cung ở những thai nhi non tháng phơi nhiễm với các nguy cơ trước sinh, được xác định bằng siêu âm Doppler động mạch tử cung, động mạch rốn và động mạch não giữa, người ta ghi nhận tình trạng giảm nhu động ruột sau sinh, dẫn tới chậm tống suất phân su.
Phần lớn các nghiên cứu trên thế giới đều ghi nhận tỉ lệ nước ối lẫn phân su ở thai non tháng khá thấp, khoảng 3-5% [53]. Tuổi thai càng cao thì tỉ lệ có phân su trong nước ối càng cao, có thể lên đến 30% ở các thai kì đủ tháng [55]. Phân su là kết quả của sự trưởng thành hệ tiêu hóa Các nghiên cứu lâm sàng cho thấy sự trưởng thành của hệ tiêu hóa có thể làm tăng khả năng có phân su trong nước ối. Y văn cổ điển cho rằng đó là hậu quả của việc tiết ra motilin, một chuỗi polypeptide có 22 acid amin có tác dụng kích thích nhu động ruột.
Chính xác thì nồng độ motilin trong máu cuống rốn ở những thai nhi có phân su trong nước ối cao hơn so với những thai nhi còn lại. Nồng độ molitin trong máu cuống rốn ở những thai nhi rất non tháng thấp, nhưng bằng phương pháp siêu âm 3D người ta đã ghi nhận sự tống suất phân su trong 3 tháng giữa và 3 tháng cuối, nên có thể motilin không phải là hormone quyết định sự tống suất phân su vào buồng ối [55]. Trong một số trường hợp thì quá trình làm đầy tự nhiên của đại tràng cũng kích thích hệ thần kinh cholinergic dẫn tới tình trạng tống suất phân su vào trong buồng ối mà không liên quan với thiếu oxy hay nhiễm trùng [55]. 6 Mặc dù các nghiên cứu bệnh học đều ghi nhận có sự liên quan giữa thai đủ tháng và sự tống suất phân su vào buồng ối nhưng không có nghĩa sự có mặt phân su trong buồng ối bảo đảm phổi thai nhi đã trưởng thành.
Phân su trong buồng ối là hậu quả của tình trạng thiếu oxy Mối liên quan giữa triệu chứng có phân su trong nước ối và tình trạng nhiễm toan của thai nhi là một vấn đề còn tranh cãi. Một số tác giả cho rằng không có sự liên quan giữa triệu chứng có phân su trong nước ối và chỉ số pH động mạch rốn cũng như tỉ lệ nhiễm toan của thai nhi, trong khi một số tác giả khác lại tìm thấy sự liên quan giữa triệu chứng này và kết quả xét nghiệm khí máu thai nhi [55]. Trong một nghiên cứu trên 19.000 thai kì đủ tháng được ghi nhận có phân su trong nước ối thì chỉ 14% có hình ảnh cardiotocography (CTG) bất thường, dưới 3,2% có chỉ số Apgar (IA) nhỏ hơn 7 điểm tại thời điểm 5 phút, và pH động mạch rốn dưới 7,10 chỉ được ghi nhận trong 3,6% trường hợp, điều này gợi ý rằng hạ oxy máu không phải là nguyên nhân thường gặp trong các trường hợp có phân su trong nước ối. Tuy nhiên, việc ghi nhận phân su đặc và mới xuất hiện trong chuyển dạ làm tăng 2 lần nguy cơ có pH máu dây rốn nhỏ hơn 7,10 và IA nhỏ hơn 7 điểm tại thời điểm 5 phút so với nhóm có nước ối trong hoặc xanh loãng.
Điều này gợi ý rằng nếu phân su được ghi nhận trước chuyển dạ thì có thể là sinh lý, còn ghi nhận phân su trong nước ối trong chuyển dạ có thể là do một quá trình bệnh lý. Những nghiên cứu trên động vật đã khẳng định triệu chứng có phân su trong nước ối liên quan đến tình trạng thiếu oxy thông qua hệ thần kinh giao cảm [57]. Cắt dây thần kinh giao cảm ở cừu kết hợp với tình trạng thiếu oxy ngắt quãng thì vẫn không có phân su trong nước ối, trong khi nhóm chứng khi bị thiếu oxy máu nặng và nhiễm toan máu thì phân su đặc được ghi nhận trong nước ối [55]. Phân su trong nước ối và nhiễm trùng trong tử cung Nhiễm khuẩn huyết do Listeria monocytogeneses ở mẹ lan tràn đến tử cung từ lâu đã được biết là yếu tố có liên quan đến việc có phân su trong nước ối, sinh non và tử vong sơ sinh [53].
Gần đây, mối liên quan giữa phân su trong nước ối với các bằng chứng vi sinh học, bằng chứng mô học biểu hiện tình trạng viêm cấp, và nhiều bằng chứng lâm sàng của viêm màng ối, viêm nội mạc tử cung đã được báo cáo [58]. Vấn đề là nhiễm trùng gây tống suất phân su trong nước ối hay ngược lại, phân su trong nước ối làm tăng nguy cơ nhiễm trùng [53], [58]. Một nghiên cứu sử dụng kháng sinh trong chuyển dạ ở những trường hợp có phân su trong nước ối đã làm giảm tỉ lệ nhiễm trùng ối từ 23,3% xuống còn 6,7%. Các kết quả này có thể chứng tỏ rằng gần 2/3 các trường hợp nhiễm trùng là hậu quả chứ không phải nguyên nhân của việc có phân su trong nước ối.
Nhiễm trùng ối dưới lâm sàng có thể dẫn đến tình trạng có phân su trong nước ối và sử dụng kháng sinh chỉ có thể dự phòng được các diễn biến xấu trên mẹ chứ không làm giảm tỉ lệ nhiễm trùng sơ sinh [55]. Phân su trong nước ối là hậu quả của ứ mật bẩm sinh Phân su trong nước ối thường gặp hơn trong những trường hợp có ứ mật bẩm sinh. Trong một nghiên cứu lớn ở các đối tượng đó, phân su trong nước ối trước 37 tuần được ghi nhận trong 18% trường hợp, cao hơn so với quần thể. Nếu ứ mật bẩm sinh chỉ được theo dõi thì tỉ lệ thai lưu là 16,8% trong đó có 86% có phân su trong nước ối.
Phân su trong nước ối do bệnh lý tắc mật sơ sinh không liên quan đến tình trạng giảm tuần hoàn nhau thai, mà liên quan đến tình trạng thai kém phát triển. Bên cạnh đó, tỉ lệ thiếu oxy máu ở thai nhi cũng cao hơn trong nhóm này so với quần thể chung [55]. Tình trạng có phân su trong nước ối cũng liên quan đến nồng độ acid mật trong máu mẹ.