Nghiên Cứu Tình Hình Mổ Lấy Thai Ở Sản Phụ Có Sẹo Mổ Tại Bệnh Viện Sản Nhi Bắc Giang

Nghiên cứu về tình hình mổ lấy thai ở sản phụ có sẹo mổ lấy thai tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang là một… 92 trang · Trường Đại Học Y Dược Thái Nguyên · 2016.

• Tác giả: Bộ Y Tế
• Trường học: Trường Đại Học Y Dược Thái Nguyên
• Chuyên ngành: Y Học
• Đề tài: Nghiên Cứu Tình Hình Mổ Lấy Thai Ở Sản Phụ Có Sẹo Mổ Tại Bệnh Viện Sản Nhi Bắc Giang
• Loại tài liệu: Luận Án Bác Sĩ Chuyên Khoa Cấp II
• Năm xuất bản: 2016
• Địa điểm: Thái Nguyên

Mục lục chi tiết

• ĐẶT VẤN ĐỀ
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Sơ lược về lịch sử phẫu thuật lấy thai
• 1.2. Đặc điểm về giải phẫu sinh lý và tổ chức học sẹo mổ tử cung
• 1.2.1. Thay đổi về giải phẫu
• 1.2.2. Đặc điểm về sinh lý học
• 1.2.3. Đặc điểm về tổ chức học
• 1.3. Thay đổi giải phẫu và sinh lý ở tử cung khi có thai
• 1.3.1. Thay đổi ở thân tử cung
• 1.3.2. Thay đổi ở eo tử cung
• 1.3.3. Thay đổi ở cổ tử cung
• 1.4. Tình hình mổ lấy thai ở Việt Nam và một số nước trên thế giới
• 1.4.1. Tình hình mổ lấy thai chung
• 1.4.2. Tình hình mổ lấy thai ở sản phụ có sẹo mổ lấy thai

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Nghiên Cứu Mổ Lấy Thai Tại Bắc Giang 55 ký tự

Nghiên cứu về tình hình mổ lấy thai ở sản phụ có sẹo mổ lấy thai tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang là một vấn đề quan trọng. Thai nghén và sinh đẻ là hiện tượng sinh lý, nhưng tiềm ẩn nhiều nguy cơ cho mẹ và con. Mổ lấy thai là giải pháp khi sinh thường không an toàn. Tỷ lệ mổ lấy thai đang tăng, đặc biệt ở sản phụ có vết mổ cũ. Nghiên cứu này nhằm đánh giá thực trạng và tìm giải pháp tối ưu. Các công trình nghiên cứu về mổ lấy thai đã được thực hiện, nhưng chưa có nghiên cứu chuyên sâu về xử trí sản phụ có sẹo mổ lấy thai tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang. Nghiên cứu này sẽ góp phần làm rõ các vấn đề liên quan.

1.1. Lịch Sử Phát Triển Của Phương Pháp Mổ Lấy Thai

Lịch sử mổ lấy thai có từ lâu đời, ban đầu chỉ thực hiện trên người đã mất để cứu thai nhi. Đến thế kỷ 16, phẫu thuật này mới được thực hiện trên người sống. Tỷ lệ tử vong mẹ và con rất cao do chảy máu và nhiễm trùng. Nhờ sự phát triển của y học, kỹ thuật mổ lấy thai ngày càng hoàn thiện, tỷ lệ tử vong giảm đáng kể. Các công trình nghiên cứu về vô trùng, phát minh ra kháng sinh và sự tiến bộ của gây mê hồi sức đã tạo ra bước ngoặt lớn. Hiện nay, mổ lấy thai được áp dụng rộng rãi và có hiệu quả.

1.2. Tỷ Lệ Mổ Lấy Thai Trên Thế Giới Và Tại Việt Nam

Tỷ lệ mổ lấy thai ngày càng gia tăng trên toàn thế giới, đặc biệt ở các nước phát triển. Tại Pháp, tỷ lệ này đã tăng gấp đôi trong vòng 10 năm. Tại Mỹ, tỷ lệ mổ lấy thai cũng tăng lên đáng kể. Ở Việt Nam, tỷ lệ mổ lấy thai cũng tăng cao trong những năm gần đây. Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mổ lấy thai ở sản phụ có sẹo mổ lấy thai cũng tăng lên đáng kể. Điều này đặt ra nhiều thách thức cho ngành sản khoa.

II. Thách Thức Trong Quản Lý Sản Phụ Có Sẹo Mổ 58 ký tự

Thai nghén ở tử cung có sẹo mổ lấy thai là một nguy cơ sản khoa. Vấn đề chỉ định mổ lấy thai ở các sản phụ này vẫn chưa thống nhất. Việc tiên lượng cuộc đẻ lần sau khó khăn do nguy cơ nứt sẹo cũ, vỡ tử cung. Thầy thuốc sản khoa cần tiên lượng mọi nguy cơ để đưa ra chỉ định hợp lý, đảm bảo an toàn cho mẹ và con. Cần có nghiên cứu cụ thể về cách xử trí ở sản phụ có sẹo mổ lấy thai để đưa ra các khuyến cáo phù hợp. Các chỉ định mổ lấy thai cần được xem xét kỹ lưỡng để tránh lạm dụng.

2.1. Nguy Cơ Vỡ Tử Cung Ở Sản Phụ Có Sẹo Mổ Lấy Thai

Vỡ tử cung là một biến chứng nghiêm trọng ở sản phụ có sẹo mổ lấy thai. Nguy cơ này tăng lên khi có cơn co tử cung trong quá trình chuyển dạ. Các yếu tố như vị trí sẹo, độ dày của sẹo và số lần mổ lấy thai trước đó ảnh hưởng đến nguy cơ vỡ tử cung. Việc theo dõi sát sao và can thiệp kịp thời là rất quan trọng để giảm thiểu nguy cơ này.

2.2. Ảnh Hưởng Của Sẹo Mổ Lấy Thai Đến Quá Trình Chuyển Dạ

Sẹo mổ lấy thai có thể ảnh hưởng đến hoạt động co bóp của cơ tử cung. Các sợi cơ vùng sẹo bị ảnh hưởng, làm sự co bóp không nhịp nhàng. Sẹo ở đoạn eo tử cung có thể làm giảm cường độ lan truyền từ thân xuống, làm cổ tử cung khó giãn nở. Các yếu tố thần kinh nội tại ở vùng sẹo cũng ít hơn bình thường, làm giảm đáp ứng kích thích.

2.3. Thay Đổi Giải Phẫu Và Sinh Lý Tử Cung Sau Mổ Lấy Thai

Tử cung bị biến dạng do sẹo, có thể dính vào các cơ quan lân cận. Mật độ vùng sẹo kém mềm mại, có thể mỏng hơn hoặc phì đại. Hoạt động co bóp của cơ tử cung bị ảnh hưởng do các sợi cơ vùng sẹo bị tổn thương. Các yếu tố thần kinh nội tại ở vùng sẹo cũng ít hơn bình thường, làm giảm đáp ứng kích thích.

III. Phương Pháp Nghiên Cứu Tình Hình Mổ Lấy Thai 52 ký tự

Nghiên cứu này tập trung mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của sản phụ có sẹo mổ lấy thai tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang. Phân tích cách xử trí sản phụ có sẹo mổ lấy thai ở tuổi thai ≥ 37 tuần. Mục tiêu là đánh giá tình hình mổ lấy thai và đưa ra các khuyến cáo phù hợp. Nghiên cứu sử dụng phương pháp thống kê mô tả và phân tích hồi cứu. Dữ liệu được thu thập từ hồ sơ bệnh án của sản phụ.

3.1. Đối Tượng Và Tiêu Chí Lựa Chọn Sản Phụ Nghiên Cứu

Đối tượng nghiên cứu là sản phụ có sẹo mổ lấy thai đến khám và sinh tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang. Tiêu chí lựa chọn bao gồm tuổi thai ≥ 37 tuần, có tiền sử mổ lấy thai trước đó. Các trường hợp có bệnh lý nội khoa nặng hoặc không đủ thông tin sẽ bị loại khỏi nghiên cứu.

3.2. Phương Pháp Thu Thập Và Xử Lý Dữ Liệu Nghiên Cứu

Dữ liệu được thu thập từ hồ sơ bệnh án của sản phụ, bao gồm thông tin về tiền sử sản khoa, quá trình mang thai, diễn biến chuyển dạ và kết quả mổ lấy thai. Dữ liệu được mã hóa và nhập vào phần mềm thống kê để phân tích. Các chỉ số thống kê mô tả và phân tích hồi quy được sử dụng để đánh giá tình hình mổ lấy thai.

IV. Kết Quả Nghiên Cứu Về Tỷ Lệ Mổ Lấy Thai 59 ký tự

Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mổ lấy thai ở sản phụ có sẹo mổ lấy thai tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang là rất cao. Tỷ lệ này tương đương với một số bệnh viện khác trong nước. Các chỉ định mổ lấy thai thường gặp bao gồm suy thai, ngôi thai ngược, rau tiền đạo và vết mổ cũ. Cần có các biện pháp để giảm tỷ lệ mổ lấy thai không cần thiết, đảm bảo an toàn cho sản phụ và trẻ sơ sinh.

4.1. So Sánh Tỷ Lệ Mổ Lấy Thai Với Các Nghiên Cứu Khác

Tỷ lệ mổ lấy thai trong nghiên cứu này tương đương với các nghiên cứu khác tại Việt Nam. Tuy nhiên, tỷ lệ này cao hơn so với một số nước phát triển. Điều này cho thấy cần có các biện pháp để cải thiện chất lượng chăm sóc sản khoa và giảm tỷ lệ mổ lấy thai không cần thiết.

4.2. Các Yếu Tố Ảnh Hưởng Đến Quyết Định Mổ Lấy Thai

Nhiều yếu tố ảnh hưởng đến quyết định mổ lấy thai, bao gồm tiền sử sản khoa, tình trạng sức khỏe của mẹ và thai nhi, và các yếu tố xã hội. Các bác sĩ cần cân nhắc kỹ lưỡng các yếu tố này để đưa ra quyết định phù hợp nhất.

V. Đánh Giá Các Biến Chứng Sau Mổ Lấy Thai 55 ký tự

Nghiên cứu cũng đánh giá các biến chứng sau mổ lấy thai ở sản phụ có sẹo mổ lấy thai. Các biến chứng thường gặp bao gồm nhiễm trùng vết mổ, chảy máu sau sinh và vỡ tử cung. Cần có các biện pháp phòng ngừa và xử trí kịp thời các biến chứng này để đảm bảo an toàn cho sản phụ.

5.1. Tỷ Lệ Nhiễm Trùng Vết Mổ Và Các Biện Pháp Phòng Ngừa

Nhiễm trùng vết mổ là một biến chứng thường gặp sau mổ lấy thai. Các biện pháp phòng ngừa bao gồm vệ sinh vết mổ đúng cách, sử dụng kháng sinh dự phòng và theo dõi sát sao các dấu hiệu nhiễm trùng.

5.2. Chảy Máu Sau Sinh Và Các Phương Pháp Xử Trí

Chảy máu sau sinh là một biến chứng nguy hiểm sau mổ lấy thai. Các phương pháp xử trí bao gồm sử dụng thuốc co hồi tử cung, truyền máu và phẫu thuật cầm máu.

VI. Giải Pháp Giảm Tỷ Lệ Mổ Lấy Thai Tại Bắc Giang 59 ký tự

Để giảm tỷ lệ mổ lấy thai tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang, cần có các giải pháp đồng bộ. Tăng cường tư vấn cho sản phụ về lợi ích của sinh thường và nguy cơ của mổ lấy thai. Nâng cao trình độ chuyên môn của cán bộ y tế về quản lý thai kỳ và đỡ đẻ. Cải thiện cơ sở vật chất và trang thiết bị y tế. Xây dựng các phác đồ điều trị chuẩn và tuân thủ nghiêm ngặt.

6.1. Tăng Cường Tư Vấn Cho Sản Phụ Về Lựa Chọn Sinh

Tư vấn cho sản phụ về lợi ích của sinh thường và nguy cơ của mổ lấy thai là rất quan trọng. Sản phụ cần được cung cấp đầy đủ thông tin để đưa ra quyết định phù hợp nhất.

6.2. Nâng Cao Trình Độ Chuyên Môn Của Cán Bộ Y Tế

Cán bộ y tế cần được đào tạo và cập nhật kiến thức thường xuyên về quản lý thai kỳ và đỡ đẻ. Điều này giúp họ đưa ra các quyết định chính xác và kịp thời.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Tình trạng gia tăng tỷ lệ mổ lấy thai là một thực trạng sản khoa đáng chú ý tại nhiều quốc gia cũng như tại Việt Nam trong những thập kỷ gần đây. Sự phát triển của các phương tiện thăm dò chẩn đoán, phác đồ điều trị, kháng sinh thế hệ mới và chuyên ngành gây mê hồi sức đã góp phần giảm đáng kể tỷ lệ tử vong ở mẹ và con do phẫu thuật. Tuy nhiên, việc tỷ lệ mổ lấy thai tăng cao kéo theo sự gia tăng tương ứng của nhóm sản phụ mang thai có sẹo mổ cũ trên tử cung. Mang thai trên tử cung có sẹo mổ lấy thai là một thai kỳ nguy cơ cao, tiềm ẩn các tai biến sản khoa nghiêm trọng như nứt sẹo mổ, vỡ tử cung, rau tiền đạo, rau cài răng lược và tổn thương các cơ quan lân cận trong phẫu thuật.

Vấn đề chỉ định và thái độ xử trí đối với sản phụ có sẹo mổ lấy thai hiện vẫn còn nhiều điểm chưa thống nhất trong thực hành sản khoa. Tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang, dù đã có các nghiên cứu tổng thể về mổ lấy thai, nhưng đến thời điểm thực hiện đề tài vẫn chưa có công trình nghiên cứu chuyên biệt nào đánh giá toàn diện về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng cũng như thực tế xử trí ở nhóm sản phụ có sẹo mổ lấy thai khi thai đủ tháng. Luận án Bác sĩ Chuyên khoa cấp II của tác giả Lộc Quốc Phương (Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên, 2016) được thực hiện nhằm giải quyết khoảng trống thực tiễn này với hai mục tiêu cụ thể:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của sản phụ có sẹo mổ lấy thai ở tuổi thai $\ge 37$ tuần tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang năm 2015 – 2016.
2. Phân tích kết quả xử trí sản phụ có sẹo mổ lấy thai ở tuổi thai $\ge 37$ tuần tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang năm 2015 – 2016.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu của luận án bao gồm:

• Đối tượng nghiên cứu: Tất cả các sản phụ có sẹo mổ lấy thai cũ vào đẻ tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang, có tuổi thai từ 37 tuần trở lên, có hồ sơ bệnh án đầy đủ thông tin theo tiêu chuẩn nghiên cứu; loại trừ các trường hợp mổ lấy thai từ nơi khác chuyển đến, các trường hợp thai dị dạng hoặc thai chết lưu.
• Phạm vi không gian: Các khoa lâm sàng (Khoa Đẻ, Khoa Sản I, Khoa Sản II) thuộc Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang (bệnh viện chuyên khoa Hạng I tuyến tỉnh với quy mô 450 giường bệnh theo kế hoạch năm 2015).
• Phạm vi thời gian: Thu thập dữ liệu từ ngày 01/09/2015 đến ngày 29/02/2016.

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã hệ thống hóa lịch sử phát triển của phẫu thuật mổ lấy thai, các biến đổi giải phẫu - sinh lý - mô bệnh học của tử cung có sẹo mổ, đồng thời tổng hợp các số liệu dịch tễ học về tỷ lệ mổ lấy thai chung và tỷ lệ mổ lại trên sẹo cũ qua các giai đoạn:

Lịch sử kỹ thuật mổ lấy thai

• Thời kỳ cổ đại và trung đại: Người Ai Cập tiến hành mổ lấy thai từ 3000 năm trước Công Nguyên trên người mẹ mới chết hoặc hấp hối để cứu con. Năm 730 TCN, Hoàng đế La Mã Pompillius ban hành sắc lệnh chỉ chôn sản phụ tử vong sau khi đã lấy thai ra ngoài. Năm 1610, Jeremiah Trautmann (Saxony, Đức) thực hiện mổ trên người sống nhưng mẹ tử vong sau 25 ngày; đến năm 1794 ca mổ cứu sống cả mẹ và con đầu tiên được ghi nhận tại Virginia (Mỹ). Giai đoạn 1500–1769 chỉ ghi nhận 76 ca cứu sống mẹ; năm 1865 tỷ lệ tử vong do mổ lấy thai tại Châu Âu lên đến 85%, tại Áo là 100% trong giai đoạn 1780–1888.
• Các cải tiến kỹ thuật: Năm 1876, Edueardo Porro thực hiện kỹ thuật mổ lấy thai kết hợp cắt tử cung bán phần và khâu mép cắt vào thành bụng để giảm nhiễm trùng và chảy máu. Năm 1882, Max Sanger rạch dọc thân tử cung và khâu phục hồi cơ (phương pháp cổ điển). Năm 1805, Osiander mô tả phẫu thuật rạch dọc đoạn dưới tử cung, phương pháp này sau đó được Frank cải tiến năm 1906 và được William, DeLee phổ biến. Năm 1926, Kerr đề xuất kỹ thuật rạch ngang đoạn dưới tử cung. Năm 1940, Fleming phát minh kháng sinh và từ thập niên 1950 các tiến bộ gây mê hồi sức đã nâng cao độ an toàn của phẫu thuật.
• Tại Việt Nam: Năm 1956, mổ dọc đoạn dưới tử cung được áp dụng tại Bệnh viện Bạch Mai; sau đó Giáo sư Đinh Văn Thắng thực hiện kỹ thuật rạch ngang đoạn dưới tử cung, đặt nền móng cho kỹ thuật được áp dụng rộng rãi trên toàn quốc.

Diễn biến tỷ lệ mổ lấy thai qua các công trình công bố

Văn bản luận án đã tổng thuật số liệu của nhiều tác giả trong nước và quốc tế để minh chứng cho xu hướng gia tăng mổ lấy thai:

Giai đoạn / Năm	Tác giả công bố	Địa bàn / Bệnh viện	Tỷ lệ mổ chung (%)	Tỷ lệ mổ ở sản phụ có sẹo cũ (%)
1964	Đinh Văn Thắng, Nguyễn Thìn, Trần Đăng Tính	Viện BVBMTSS	9,68	-
1964	Huỳnh Quế Phương	Viện BVBMTSS	-	60,10
1970	Dương Thị Cương	Viện BVBMTSS	13,90	-
1976–1978	Vũ Quý Nhân	Viện BVBMTSS	-	30,00
1979	Lê Đình Liên	Viện BVBMTSS	-	68,72
1981–1983	Lê Điềm, Lê Hoàng	Viện BVBMTSS	15,27	-
1974–1992	Nguyễn Thìn	Viện BVBMTSS	20,25	74,21 (năm 1991)
1986	Đào Quang Trung	Viện BVBMTSS	-	64,32
1991–1993	Lê Điềm, Lê Hoàng	Viện BVBMTSS	23,45	-
1992–1993	Bùi Hữu Chuân	BVĐK Thái Bình	19,00	-
1990–1994	Nguyễn Đức Vy	BVĐK Hải Dương	16,62	86,90
1995–1996	Tạ Xuân Lan, Nguyễn Thị Ngọc Khanh	Viện BVBMTSS	-	85,70
1995–1998	Đinh Văn Nhữ	BVPS Nam Định	21,44	91,80
1998	Nguyễn Đức Hinh	Viện BVBMTSS	34,90	-
1999–2000	Bùi Quang Tỉnh	Viện BVBMTSS	-	93,93
2000	Phạm Văn Oánh	Viện BVBMTSS	35,10	91,60
2002	Vương Tiến Hòa	BVPSTƯ	36,97	-
2002	Nguyễn Thùy Trang	BVPSTƯ	-	94,50
2004	Võ Thị Thu Hà	BVPS Tiền Giang	31,00	-
2005	Phạm Thu Xanh	BVPSTƯ	39,71	94,35
2012	Nguyễn Thị Bình	BVĐKTƯ Thái Nguyên	46,30	-
2013	Đào Thanh Kiều	BVPS Hà Nội	53,86	98,52
2014	Nguyễn Thị Thu Hằng	BVSN Bắc Giang	23,50	98,20

• Số liệu quốc tế: Scotland (Francis, 1989–1990: 14,20%); Anh (Mark Hill, 1999: 21,50%); Pháp (1972–1981: 6% lên 11%, gần đây 20–25%; Mark Hill, 1999: 17,30%); Mỹ (1988: 25%, 2004: 29,10%); Đan Mạch (14,00%), Na Uy (12,60%), Thụy Điển (12,20%), Phần Lan (15,10%), Italia (12,60%), Thổ Nhĩ Kỳ (Koc, 2003: 26,10%).

Vị trí của luận án nằm ở việc cung cấp dữ liệu thực chứng cấp địa phương tại tỉnh Bắc Giang giai đoạn 2015–2016, phân tích thực trạng chỉ định mổ lại gần như tuyệt đối, từ đó đánh giá sự phù hợp của các quyết định lâm sàng và các yếu tố liên quan đến an toàn sản khoa.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và giải phẫu - sinh lý học

• Cơ sở giải phẫu mô học: Khảo sát thực nghiệm của Schawarz (1938) và Siegel (1952) trên chó cho thấy ban đầu sẹo tử cung gồm tổ chức xơ và tế bào xơ non, sau đó các sợi biến thành sợi cơ xen lẫn cơ tử cung; phản ứng nguyên bào sợi (Fibroblastes) giữ vai trò trung tâm. Tại vùng sẹo, lưới mao mạch kém phát triển, biểu mô phủ mặt trong là biểu mô trụ tiết nhầy có thể lồng sâu vào lớp cơ (tương tự hình thái rau cài răng lược).
• Cơ sở sinh lý học cơn co: Cơ tử cung co bóp dựa trên tương tác cơ học actin-myosin và hiện tượng trao đổi ion $Ca^{2+}$. Sẹo cơ tử cung gồm nhiều tổ chức liên kết sợi cơ mong manh, làm giảm tính đồng bộ của dẫn truyền cơn co. Theo Surean, Csapo và Jung, sẹo ở đoạn eo tạo sức đối kháng làm giảm cường độ lan truyền sóng co bóp từ thân xuống cổ tử cung, đồng thời làm giảm thụ thể thần kinh nội tại, dễ dẫn đến rối loạn cơn co hoặc ngưng trệ chuyển dạ.
• Phân loại chỉ định mổ lấy thai: Luận án phân chia chỉ định mổ trên sản phụ có sẹo cũ thành 2 nhóm:
  • Chỉ định tuyệt đối: Các trường hợp chỉ có phương thức mổ lấy thai mới đảm bảo an toàn cho mẹ và con (sẹo mổ cũ kèm khung chậu hẹp; sẹo mổ $\ge 2$ lần; khoảng cách mổ $< 24$ tháng; sẹo mổ dính; sẹo mổ ở thân tử cung).
  • Chỉ định tương đối: Các trường hợp có sẹo mổ cũ kết hợp từ 2 lý do đẻ khó trở lên thuộc về phía người mẹ (bệnh lý nội khoa, sản khoa, bất thường đường sinh dục), phía thai nhi (ngôi bất thường, thai suy, thai to, thai già tháng) hoặc phần phụ của thai (rau tiền đạo, rau bong non, thiểu ối, đa ối, ối vỡ non, ối vỡ sớm).

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang.
• Cỡ mẫu và công thức tính: Sử dụng công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu mô tả cắt ngang: $$n = Z_{1-\alpha/2}^2 \times \frac{p \times q}{d^2}$$ Trong đó:
  • Chọn mức ý nghĩa $\alpha = 0,05 \implies Z_{1-\alpha/2} = 1,96$.
  • Tỷ lệ ước tính $p = 0,64$ (tham chiếu từ nghiên cứu của Đào Quang Trung năm 1986 ghi nhận tỷ lệ mổ lại ở sản phụ có sẹo cũ là 64,32%).
  • $q = 1 - p = 0,36$.
  • Sai số tuyệt đối mong muốn $d = 0,04$.
  • Cỡ mẫu lý thuyết tính toán: $n = 553$ sản phụ.
  • Cỡ mẫu thực tế thu thập: Chọn mẫu chủ đích toàn bộ theo thời gian nghiên cứu, đạt $N = 568$ sản phụ đủ tiêu chuẩn.
• Kỹ thuật thu thập và xử lý số liệu: Thu thập thông tin qua phiếu điều tra kết hợp khai thác hồ sơ bệnh án nội trú. Phân tích thống kê bằng phần mềm SPSS 20.0 và Epi-info 7, biểu thị qua các chỉ số tần số và tỷ lệ phần trăm (%).
• Đạo đức nghiên cứu: Đề cương được Hội đồng Chuyên khoa II Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên thông qua và được sự chấp thuận của Ban Giám đốc Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang; thông tin bệnh nhân được mã hóa hoàn toàn.

---

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan

Chương 1 trình bày chi tiết về:

• Lịch sử hình thành và phát triển của phẫu thuật mổ lấy thai trên thế giới và tại Việt Nam.
• Đặc điểm giải phẫu, sinh lý của tử cung khi mang thai (thay đổi trọng lượng từ 50–60g lên 1000g; dung tích từ 1–4ml lên 4000–5000ml; biến đổi cấu trúc 3 lớp cơ thân tử cung và sự thành lập đoạn dưới tử cung dài khoảng 10cm vào cuối chuyển dạ).
• Cấu trúc mô bệnh học của sẹo mổ tử cung và nguy cơ nứt sẹo, vỡ tử cung (tỷ lệ vỡ và nứt sẹo được ghi nhận từ 0,6% đến 1,3%).
• Các tai biến trong mổ (chảy máu chiếm 50–70% tai biến và chiếm 70–100% nguyên nhân tử vong mẹ; rách bàng quang, thắt/cắt niệu quản, tổn thương ruột, nhiễm khuẩn 25–35%, tắc ruột do dính) và tai biến ở trẻ sơ sinh (rạch vào thai, ngạt, gãy xương, chấn thương sọ não).
• Hậu quả sản phụ khoa lâu dài của mổ lấy thai: chửa ngoài tử cung, chửa tại vết mổ, sảy thai, đẻ non, rau tiền đạo, rau cài răng lược, lạc nội mạc tử cung, viêm dính phần phụ, rò bàng quang, rong kinh rong huyết.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương này mô tả chi tiết quy trình nghiên cứu tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang:

• Giới thiệu thực địa: Bệnh viện tiếp nhận khám 129.529 lượt và điều trị nội trú 41.632 bệnh nhân trong năm 2015; tổng số đẻ là 14.074 ca, trong đó mổ lấy thai 3.864 ca (chiếm 27,5%). Tổng số biên chế 357 người với 93 bác sĩ (49 bác sĩ có trình độ sau đại học).
• Xây dựng tiêu chuẩn lựa chọn, tiêu chuẩn loại trừ cụ thể.
• Hệ thống hóa các biến số nghiên cứu về mẹ (tuổi, nghề nghiệp, nơi sống, tiền sử mổ), thai và phần phụ (tuổi thai, ngôi, trọng lượng, nước ối, bánh rau), các chỉ định phẫu thuật (tuyệt đối, tương đối), kỹ thuật mổ (đường rạch thành bụng, đường rạch tử cung, phẫu thuật phối hợp), thời gian phẫu thuật, thời gian điều trị và biến chứng chu phẫu.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 tổng hợp toàn bộ kết quả định lượng trên 568 sản phụ có sẹo mổ lấy thai:

1. Đặc điểm chung và tiền sử của đối tượng nghiên cứu

• Cách đẻ: 565 trường hợp mổ lấy thai (99,5%) và 03 trường hợp đẻ đường âm đạo (0,5%).
• Độ tuổi sản phụ: Nhóm 20–35 tuổi chiếm đa số với 512 sản phụ (90,1%); nhóm $\ge 35$ tuổi có 55 sản phụ (9,7%); nhóm $< 20$ tuổi có 01 sản phụ (0,2%). Tuổi thấp nhất là 19, cao nhất là 43, tuổi trung bình đạt $29,1 \pm 4,2$ tuổi.
• Nghề nghiệp và địa bàn cư trú: Công nhân chiếm tỷ lệ cao nhất với 202 người (35,6%), tiếp theo là cán bộ 159 người (28,0%), nông dân 129 người (22,7%) và nghề khác 78 người (13,7%). Sản phụ sinh sống tại khu vực nông thôn chiếm 448 người (78,9%), thành thị chiếm 120 người (21,1%).
• Tiền sử mổ lấy thai: 488 sản phụ mổ cũ 1 lần (85,9%); 77 sản phụ mổ cũ 2 lần (13,6%); 03 sản phụ mổ cũ $\ge 3$ lần (0,5%).
• Khoảng cách mổ cũ đến lần mang thai này: Nhóm có khoảng cách từ 24 đến 60 tháng chiếm tỷ lệ cao nhất với 68,5%.
• Nguyên nhân mổ lần trước: Do nguyên nhân từ thai chiếm 55,1%; do nguyên nhân từ mẹ chiếm 33,6%; do phần phụ của thai chiếm 9,5%.
• Tuyến y tế thực hiện mổ lần trước: Tuyến tỉnh chiếm 357 ca (62,9%); tuyến huyện chiếm 209 ca (36,8%); tuyến trung ương chiếm 02 ca (0,4%).

2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng lần mang thai này

• Tuổi thai: Tuổi thai từ 37 đến 41 tuần chiếm 563 ca (99,1%); tuổi thai $> 41$ tuần có 03 ca (0,5%); không rõ kinh cuối cùng có 02 ca (0,4%).
• Ngôi thai: Ngôi chỏm chiếm 544 ca (95,8%); ngôi mông chiếm 15 ca (2,6%); các ngôi khác chiếm 09 ca (1,6%).
• Tình trạng thai và ối: Thai phát triển bình thường trong buồng tử cung chiếm 447 ca (78,7%); thai to ($\ge 3500\text{g}$) chiếm 113 ca (19,9%); thai kém phát triển chiếm 08 ca (1,4%). Chỉ số nước ối bình thường chiếm 558 ca (98,2%), đa ối/dư ối chiếm 07 ca (1,3%), thiểu ối chiếm 03 ca (0,5%). Tình trạng màng ối còn nguyên khi vào viện chiếm 528 ca (93,0%), ối vỡ chiếm 40 ca (7,0%).
• Bất thường trong chuyển dạ: Ghi nhận 01 ca ra máu âm đạo (0,2%) và 01 ca sa chi (0,2%).

3. Phân tích kết quả xử trí và kỹ thuật phẫu thuật

• Thời điểm mổ: Mổ khi đã có chuyển dạ chiếm 528 ca (93,5%); mổ chủ động khi chưa chuyển dạ chiếm 37 ca (6,5%).
• Đường rạch thành bụng: Đường ngang trên khớp vệ chiếm 75,2%; đường trắng giữa dưới rốn chiếm 24,8%.
• Phương pháp rạch cơ tử cung: Rạch ngang đoạn dưới tử cung chiếm 564 ca (99,8%); rạch dọc thân tử cung chỉ có 01 ca (0,2%).
• Chỉ định mổ lấy thai tuyệt đối ($n = 148$, chiếm 26,2% tổng số mẫu):
  • Sẹo mổ cũ $\ge 2$ lần: 75 ca (13,3%).
  • Khoảng cách sẹo mổ $< 24$ tháng: 43 ca (7,6%).
  • Sẹo mổ cũ kèm khung chậu hẹp: 21 ca (3,7%).
  • Sẹo mổ dính: 08 ca (1,4%).
  • Sẹo mổ ở thân tử cung: 01 ca (0,2%).
• Chỉ định mổ tương đối do mẹ:
  • Do đường sinh dục ($n = 380$, chiếm 67,2%): Tử cung có sẹo mổ cũ đơn thuần chiếm 377 ca (66,7%); tử cung dị dạng chiếm 03 ca (0,5%).
  • Do bệnh lý sản khoa của mẹ ($n = 18$, chiếm 3,2%): Tiền sản giật 10 ca (1,8%); rau tiền đạo 07 ca (1,2%); bệnh lý sản khoa khác 01 ca (0,2%).
  • Do bệnh lý nội khoa của mẹ ($n = 19$, chiếm 3,4%): Bệnh lý nội khoa khác (viêm gan B, viêm gan C, HIV, thiếu máu) 13 ca (2,3%); bệnh tim 02 ca (0,4%); tăng huyết áp 02 ca (0,4%); đái tháo đường 01 ca (0,2%); thiếu máu 01 ca (0,2%).
• Thông số phẫu thuật và hậu phẫu:
  • Thời gian phẫu thuật trung bình: $57,23 \pm 8,9$ phút.
  • Thời gian nằm viện điều trị trung bình: $6,36 \pm 0,8$ ngày.
  • Tình trạng ổ bụng: Có hiện tượng dính trong phẫu thuật chiếm 162 ca (28,67%); không dính chiếm 403 ca (71,33%).
• Các phẫu thuật kết hợp trong mổ: Gỡ dính bàng quang 162 ca (28,7%); đình sản 03 ca (0,5%); thắt động mạch tử cung 03 ca (0,5%); bóc nhân xơ tử cung 01 ca (0,2%); cắt tử cung bán phần 01 ca (0,2%).
• Tai biến và biến chứng:
  • Tai biến trong mổ: Chảy máu trong mổ 11 ca (1,9%); tổn thương bàng quang 01 ca (0,2%); tổn thương ruột 01 ca (0,2%).
  • Biến chứng sau mổ: Nhiễm trùng vết mổ 03 ca (0,5%); đờ tử cung chảy máu 02 ca (0,4%); chảy máu vết mổ 02 ca (0,4%).
• Kết quả sơ sinh: Trọng lượng sơ sinh từ $2500\text{g}$ đến $< 3500\text{g}$ chiếm 447 trẻ (78,7%); trọng lượng $\ge 3500\text{g}$ chiếm 113 trẻ (19,9%); trọng lượng $< 2500\text{g}$ có 08 trẻ (1,4%). Toàn bộ 568 trẻ sinh ra (cả nhóm mổ và đẻ âm đạo) đều đạt chỉ số Apgar $> 7$ điểm, không có trường hợp nào bị ngạt sơ sinh (tỷ lệ ngạt 0%).

Chương 4: Bàn luận

Tác giả đối chiếu kết quả nghiên cứu với các y văn trong nước và quốc tế:

• Về tỷ lệ mổ lấy thai lại (99,5%): Tỷ lệ này tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang tương đương với kết quả của Đào Thanh Kiều tại BVPS Hà Nội năm 2013 (98,52%) và Nguyễn Thị Thu Hằng tại chính bệnh viện năm 2014 (98,2%), cao hơn đáng kể so với các giai đoạn trước (Phạm Văn Oánh năm 2000 là 91,6%; Nguyễn Thùy Trang năm 2002 là 94,5%). Luận án trích dẫn quan điểm của Đại học Oxford (Mỹ) về định kiến "đã mổ đẻ một lần thì luôn luôn phải mổ lại", cùng các phân tích của Cunningham về các yếu tố thúc đẩy: tuổi sản phụ tăng, giảm áp dụng thủ thuật đường dưới, tâm lý e ngại kiện tụng của nhân viên y tế và việc theo dõi liên tục bằng monitoring sản khoa. Ngoài ra, nghiên cứu của Gould và Davey tại California cũng chỉ ra mối tương quan giữa thu nhập kinh tế và tỷ lệ mổ lấy thai.
• Về đặc điểm nhân khẩu và lâm sàng: Tuổi trung bình $29,1$ tuổi phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Văn Quế năm 2014 ($27,4 - 28,5$ tuổi, nhóm 20–35 tuổi chiếm 85,4%). Tỷ lệ mổ ở nhóm công nhân (35,6%) và cán bộ (28,0%) cao hơn nông dân (22,7%), phù hợp với nhận định của Nguyễn Thị Thắm (2003). Tỷ lệ sản phụ sống ở nông thôn chiếm đa số (78,9%) phản ánh đặc thù địa bàn Bắc Giang.
• Về tiền sử và chỉ định: Tỷ lệ mổ cũ 1 lần chiếm ưu thế (85,9%), mổ cũ $\ge 2$ lần chiếm 14,1% (giảm so với các mốc lịch sử, phản ánh ý thức tránh thai và phòng ngừa tai biến). Nhóm chỉ định mổ do đường sinh dục (tử cung có sẹo mổ cũ) chiếm 67,2%, cùng với sự gia tăng của nhóm thai to (19,9%) là các yếu tố thực tế chi phối chỉ định phẫu thuật.

---

Kết quả và những đóng góp mới

Kết quả chính rút ra từ nghiên cứu

1. Luận án đã phản ánh tỷ lệ can thiệp mổ lấy thai ở sản phụ có sẹo mổ cũ tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang giai đoạn 2015–2016 là 99,5%, trong khi tỷ lệ đẻ đường âm đạo chỉ đạt 0,5%.
2. Phần lớn sản phụ mang thai đủ tháng có sẹo mổ cũ nằm trong độ tuổi sinh đẻ tối ưu từ 20–35 tuổi (90,1%), có tiền sử mổ 1 lần (85,9%), khoảng cách mổ từ 24–60 tháng (68,5%), mang thai ngôi chỏm (95,8%) và thai phát triển bình thường (78,7%).
3. Chỉ định mổ lấy thai tuyệt đối chiếm 26,2% (chủ yếu do sẹo mổ $\ge 2$ lần chiếm 13,3% và khoảng cách mổ $< 24$ tháng chiếm 7,6%). Nhóm chỉ định tương đối chiếm tỷ lệ vượt trội, trong đó lý do có sẹo mổ cũ đơn thuần chiếm 66,7%.
4. Quy trình phẫu thuật thực hiện an toàn với 99,8% rạch ngang đoạn dưới tử cung, 75,2% rạch ngang trên vệ; thời gian mổ trung bình $57,23$ phút, ngày nằm viện trung bình $6,36$ ngày. Tai biến chảy máu trong mổ thấp (1,9%), tổn thương bàng quang và ruột hiếm gặp (0,2% mỗi loại), nhiễm trùng vết mổ 0,5% và tỷ lệ ngạt sơ sinh là 0%.

Đóng góp thực tiễn và kiến nghị

• Đóng góp thực tiễn: Cung cấp cơ sở dữ liệu dịch tễ học và lâm sàng cụ thể về việc xử trí sẹo mổ lấy thai tại một bệnh viện chuyên khoa tuyến tỉnh, phản ánh thực trạng chỉ định mổ lại gần như thường quy trên lâm sàng.
• Kiến nghị thực hành:
  • Cần nâng cao trình độ chẩn đoán, đánh giá kỹ lưỡng các điều kiện tiên lượng để xem xét chỉ định thử thách đẻ đường âm đạo ở những sản phụ mổ cũ 1 lần, sẹo mổ đoạn dưới, khoảng cách mang thai trên 24 tháng và không kèm yếu tố đẻ khó phối hợp.
  • Tăng cường tư vấn cho sản phụ và gia đình nhằm giảm bớt tâm lý lo lắng và yêu cầu mổ chủ động không có chỉ định y khoa.
  • Chú trọng kỹ thuật phẫu thuật vô khuẩn, thao tác gỡ dính cẩn trọng (đặc biệt là gỡ dính bàng quang chiếm 28,7%) để phòng ngừa tổn thương tạng rỗng và mất máu.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế:
  • Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang tại một trung tâm y tế duy nhất (Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang) trong khoảng thời gian 6 tháng (từ tháng 9/2015 đến tháng 2/2016).
  • Phương pháp thu thập dựa trên hồi cứu và trích xuất hồ sơ bệnh án, phụ thuộc vào mức độ chi tiết của việc ghi chép bệnh án nội trú.
  • Số lượng sản phụ được theo dõi đẻ đường âm đạo rất ít (chỉ có 03 ca, chiếm 0,5%), do đó chưa đủ dữ liệu so sánh đối chứng chuyên sâu giữa hai nhóm can thiệp mổ lại và nhóm sinh ngả âm đạo sau mổ lấy thai (VBAC).
• Hướng nghiên cứu tiếp:
  • Cần có các nghiên cứu tiến cứu đa trung tâm với thời gian theo dõi dài hơn.
  • Triển khai các nghiên cứu đánh giá quy trình theo dõi chuyển dạ đường âm đạo có kiểm soát trên sản phụ có sẹo mổ cũ đủ điều kiện, nhằm xây dựng tiêu chí sàng lọc và chỉ định an toàn, góp phần hạ thấp tỷ lệ mổ lại không cần thiết.

---

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo thực tiễn cho các đối tượng sau:

• Bác sĩ chuyên khoa Sản phụ khoa: Tham khảo số liệu về phân bố các chỉ định mổ tuyệt đối/tương đối, tỷ lệ dính ổ bụng (28,67%), các phẫu thuật kết hợp (gỡ dính bàng quang, đình sản, thắt động mạch tử cung) và các tai biến phẫu thuật để phục vụ công tác tiên lượng và xử trí lâm sàng.
• Nhà quản lý y tế và lãnh đạo bệnh viện chuyên khoa: Cung cấp bằng chứng thực tế về xu hướng mổ lấy thai lại tại tuyến tỉnh, hỗ trợ xây dựng quy chế chuyên môn, quy trình giám sát chỉ định mổ và kế hoạch đào tạo nhân lực phẫu thuật - gây mê hồi sức.
• Học viên sau đại học và sinh viên y khoa: Nguồn tư liệu tham khảo về phương pháp thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang trong sản khoa, cách tính cỡ mẫu và hệ thống hóa lý thuyết giải phẫu - mô học của sẹo mổ tử cung.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Tỷ lệ mổ lấy thai ở sản phụ có sẹo mổ cũ trong nghiên cứu này là bao nhiêu?

Theo kết quả nghiên cứu trên 568 sản phụ có sẹo mổ lấy thai tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang (2015–2016), tỷ lệ mổ lấy thai là 99,5% (565 sản phụ), tỷ lệ đẻ đường âm đạo chỉ chiếm 0,5% (03 sản phụ).

2. Các chỉ định mổ lấy thai tuyệt đối chiếm tỷ lệ bao nhiêu và gồm những nguyên nhân nào?

Nhóm chỉ định tuyệt đối có 148 sản phụ, chiếm 26,2% tổng số mẫu nghiên cứu. Các nguyên nhân bao gồm: sản phụ có sẹo mổ cũ $\ge 2$ lần (13,3%), sẹo mổ cũ $< 24$ tháng (7,6%), sẹo mổ cũ kèm khung chậu hẹp (3,7%), sẹo mổ dính (1,4%) và sẹo mổ ở thân tử cung (0,2%).

3. Phương pháp phẫu thuật và đường rạch tử cung nào được áp dụng phổ biến nhất?

Phương pháp phẫu thuật rạch ngang đoạn dưới tử cung được áp dụng cho 564 trường hợp (chiếm 99,8%), chỉ có 01 trường hợp mổ dọc thân tử cung (chiếm 0,2%). Về đường rạch thành bụng, đường ngang trên khớp vệ chiếm 75,2% và đường trắng giữa dưới rốn chiếm 24,8%.

4. Tỷ lệ gặp dính ổ bụng và các tai biến chu phẫu trong nghiên cứu được ghi nhận như thế nào?

Hiện tượng dính trong ổ bụng gặp ở 162 trường hợp (28,67%), trong đó phẫu thuật gỡ dính bàng quang chiếm 28,7%. Tai biến trong mổ gồm có chảy máu (1,9%), tổn thương bàng quang (0,2%) và tổn thương ruột (0,2%). Biến chứng sau mổ gồm nhiễm trùng vết mổ (0,5%), đờ tử cung chảy máu (0,4%) và chảy máu vết mổ (0,4%).

5. Kết quả đánh giá tình trạng trẻ sơ sinh sau sinh như thế nào?

Về cân nặng, 78,7% trẻ có trọng lượng từ $2500\text{g}$ đến $< 3500\text{g}$, 19,9% trẻ có trọng lượng $\ge 3500\text{g}$ và 1,4% trẻ $< 2500\text{g}$. Đánh giá theo chỉ số Apgar, 100% trẻ sinh ra có chỉ số Apgar $> 7$ điểm, không ghi nhận trường hợp nào bị ngạt sơ sinh.

---

Kết luận

Luận án của tác giả Lộc Quốc Phương đã mô tả chi tiết đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và phân tích thực trạng xử trí trên 568 sản phụ có sẹo mổ lấy thai tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang. Kết quả cho thấy tỷ lệ mổ lại chiếm tới 99,5%, trong đó nhóm chỉ định tương đối do sẹo mổ cũ chiếm ưu thế, phản ánh tâm lý an toàn sản khoa và thực tiễn xử trí phổ biến tại tuyến tỉnh. Mặc dù phẫu thuật đạt kết quả tốt với tỷ lệ biến chứng thấp và 100% trẻ không bị ngạt, công trình đặt ra yêu cầu cần tiếp tục nghiên cứu và hoàn thiện các tiêu chuẩn lâm sàng nhằm chọn lọc các trường hợp đủ điều kiện sinh ngả âm đạo, hướng tới tối ưu hóa chỉ định phẫu thuật.

Trích đoạn nội dung tài liệu

1 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI NGUYÊN LỘC QUỐC PHƢƠNG C IỂ S NG CẬN S NG V T QUẢ TR SẢN PHỤ C SẸO MỔ LẤY THAI Ở TUỔI THAI ≥ 37 TUẦN TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI BẮC GIANG LUẬN ÁN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II THÁI NGUYÊN - 2016 2 T VẤN Ề Thai nghén và sinh đẻ là một hiện tượng sinh lý bình thường ở người phụ nữ. Tuy nhiên, trong quá trình mang thai và sinh đẻ lại có nhiều vấn đề bất thường xảy ra, đe doạ đến tính mạng của mẹ và con. Bởi vậy, an toàn cho mẹ và con luôn là điều trăn trở của các nhà sản khoa trên thế giới cũng như ở Việt Nam. Mổ lấy thai là một phẫu thuật sản khoa lấy thai và phần phụ của thai ra khỏi buồng tử cung qua một đường rạch ở thành bụng và cơ tử cung trong các trường hợp cuộc đẻ đường dưới không thể thực hiện được [5].

Phẫu thuật này có lịch sử lâu đời từ hàng ngàn năm trước Công Nguyên, lúc đầu người ta chỉ thực hiện trên người vừa chết, dần dần người ta nghĩ đến việc phẫu thuật ở người sống để cứu cả mẹ và con. Nhưng do kỹ thuật còn non kém, chưa có thuốc kháng sinh, chưa có khái niệm về vô khuẩn nên mổ lấy thai ít đem lại kết quả, tỷ lệ tử vong mẹ và con còn rất cao do chảy máu và nhiễm khuẩn sau mổ. Ngày nay cùng với sự phát triển của nền y học, ngành sản khoa cũng có những bước phát triển vượt bậc, đó là sự xuất hiện các phương tiện thăm dò chẩn đoán, cập nhật phác đồ điều trị mới, sự xuất hiện nhiều loại kháng sinh mới và hiểu biết về vô khuẩn, khử khuẩn, sự tiến bộ của ngành gây mê hồi sức…Theo đó, kỹ thuật mổ lấy thai ngày càng được cải tiến và hoàn thiện hơn, tỷ lệ tử vong mẹ và con do phẫu thuật giảm đi rất nhiều. Tuy nhiên tỷ lệ mổ lấy thai trong những năm gần đây đang có xu hướng tăng lên rõ rệt, đặc biệt là tỷ lệ mổ lấy thai ở sản phụ có sẹo mổ lấy thai tăng lên một cách đáng kể.

Tỷ lệ mổ lấy thai ngày càng gia tăng không chỉ ở Việt Nam, mà còn là xu hướng chung của các nước trên thế giới đặc biệt là các nước phát triển. Ở Pháp, trong vòng 10 năm, từ 1972 - 1981 tỷ lệ mổ lấy thai đã tăng gấp đôi từ 6% lên 11% và gần đây là 20 - 25%. Tại Mỹ, năm 1988 tỷ lệ mổ lấy thai 3 trung bình của cả nước là 25%, đến năm 2004 tỷ lệ này là 29,1% [59]. Còn với mổ lấy thai do sẹo mổ lấy thai cũ thì phải mổ lấy thai lại là hơn 90% [18], [31].

Theo nghiên cứu của nhiều tác giả ở Việt Nam, tỷ lệ mổ lấy thai ở những thập kỷ 60 - 70 khoảng từ 10 - 14% [4], [28]; tỷ lệ mổ lấy thai ở sản phụ có sẹo mổ lấy thai khoảng từ 54 - 60% [10], [24]. Những năm gần đây tỷ lệ mổ lấy thai chung cũng tăng cao từ 46,3% [2] đến 53,74% [16]; tỷ lệ mổ lấy thai ở sản phụ có sẹo mổ lấy thai cũng tăng cao trên 98% [9], [16]. Với thai nghén ở một tử cung có sẹo mổ lấy thai lại là một trong những nguy cơ sản khoa. Trong khi đó, vấn đề chỉ định mổ lấy thai ở các sản phụ có sẹo mổ lấy thai vẫn còn chưa được thống nhất và đang được rất nhiều các nhà khoa học quan tâm.

Đồng thời việc tiên lượng cuộc đẻ lần sau cũng sẽ khó khăn và phức tạp hơn vì có nguy cơ nứt sẹo cũ, vỡ tử cung và những tai biến khác ở lần mang thai sau, đòi hỏi thầy thuốc sản khoa phải tiên lượng được mọi nguy cơ có thể xảy ra khi theo dõi những sản phụ có sẹo mổ lấy thai để đưa ra chỉ định hợp lý nhất nhằm đảm bảo an toàn cho cả mẹ và con. Nhận thấy ở Việt Nam cũng như tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang trong 10 năm trở lại đây đã có rất nhiều công trình nghiên cứu về mổ lấy thai nhưng chưa có công trình nghiên cứu cụ thể nào về cách xử trí ở sản phụ có sẹo mổ lấy thai. Vậy có các cách xử trí nào ở sản phụ có sẹo mổ lấy thai? Tỷ lệ mổ lấy thai ở sản phụ có sẹo mổ lấy thai như thế nào? Các chỉ định đó đúng hay sai? Để góp phần trả lời cho những câu hỏi trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đ sẹo mổ lấy thai ở tuổ a ≥ 37 tuần tại Bệnh viện S n Nhi Bắc Giang”. Mục tiêu nghiên cứu: 1.

Mô t m lâm sàng, c n lâm sàng s n ph có sẹo mổ lấy tha ở ổ a ≥3 ầ tại Bệnh viện S n Nhi Bắc Giang ă 2015 – 2016. Phân tích x trí s n ph có sẹo mổ lấy thai ở ổ a ≥3 ầ tại Bệnh viện S n Nhi Bắc Gian ă 2015 – 2016. 4 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1. Sơ lƣợc về lịch sử phẫu thuật lấy thai Theo lịch sử của người Ai Cập, mổ lấy thai đã được thực hiện vào những năm 3000 năm trước Công Nguyên, khi ấy chỉ tiến hành trên người mẹ mới chết hoặc đang hấp hối để cứu con.

Năm 730 trước Công Nguyên vị Hoàng đế La Mã Pompillius đã ban hành một sắc lệnh: Tất cả các bà mẹ mang thai khi bị chết chỉ được chôn sau khi thai nhi đã được lấy ra khỏi bụng mẹ, điều này chứng tỏ mổ lấy thai (MLT) đã có từ rất lâu đời và chỉ được thực hiện trên người chết [19]. Đến thế kỷ 16, phẫu thuật này mới được thực hiện trên người mẹ sống. Năm 1610 Jeremiah Trautmann ở Saxony (Đức) đã thực hiện MLT trên người sống nhưng người mẹ đã tử vong sau phẫu thuật 25 ngày. Cho đến năm 1794 mới có ca phẫu thuật đầu tiên thành công cứu sống cả mẹ lẫn con tại bang Virginia của Mỹ [19].

Từ đó MLT đã được nhiều người ủng hộ và có ở nhiều nước Pháp, Anh nhưng tỷ lệ tử vong quá cao do biến chứng chảy máu và nhiễm trùng. Từ 1500-1769 trong suốt 200 năm chỉ có 76 trường hợp cứu sống người mẹ bằng MLT, Y văn Châu Âu: Năm 1865 tỷ lệ chết do MLT là 85%, ở nước Áo 100% từ năm 1780-1888. Năm 1876, Edueardo Porro thực hiện thành công đầu tiên MLT tiếp theo cắt tử cung bán phần và khâu mép cắt vào thành bụng đã hạn chế được biến chứng nhiễm trùng và chảy máu. 5 Đến năm 1882, Max Sanger người Đức đã đưa cách phẫu thuật là rạch dọc thân tử cung để lấy thai sau đó khâu phục hồi lại cơ tử cung, đem lại kết quả khả quan hơn mà ngày nay được gọi là MLT theo phương pháp cổ điển [5].

Năm 1805, OSiander lần đầu tiên mô tả phẫu thuật rạch dọc đoạn dưới tử cung lấy thai [5]. Nhưng mãi đến đầu thế kỷ XX năm 1906 FranK cải tiến phương pháp của OSiander và sau đó được áp dụng rộng rãi nhờ công của William và Delee và cũng chính ông là người đầu tiên so sánh đối chiếu giữa mổ dọc thân tử cung và mổ dọc đoạn dưới tử cung để lấy thai [5]. Đến năm 1926, Kerr đề xuất thay đổi kỹ thuật từ rạch dọc đoạn dưới tử cung sang rạch ngang đoạn dưới tử cung để lấy thai, đây là bước thay đổi kỹ thuật quan trọng đem lại kết quả cao tuy nhiên, mổ lấy thai vẫn còn hạn chế vì nhiễm khuẩn và yếu kém trong gây mê hồi sức [5]. Năm 1940, Flemming phát minh ra kháng sinh làm giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn.

Sau đó vào những năm 1950, gây mê hồi sức đã có bước tiến mới trong việc áp dụng các phương tiện gây mê hiện đại, thuốc tê, thuốc mê mới thì phẫu thuật MLT thực hiện an toàn hơn, đảm bảo hơn cho mẹ và con. Ở Việt Nam, trước năm 1950 do nguy cơ nhiễm khuẩn lớn, chưa có kháng sinh và hạn chế của gây mê nên MLT được áp dụng rất hạn chế. Chỉ sau khi kháng sinh ra đời, MLT mới được áp dụng rộng rãi. Năm 1956 phẫu thuật mổ dọc đoạn dưới tử cung lấy thai được áp dụng đầu tiên tại khoa Sản Bệnh viện Bạch Mai (Hà Nội), sau đó giáo sư Đinh Văn Thắng thực hiện mổ ngang đoạn dưới tử cung lấy thai tại bệnh viện Bạch Mai và phương pháp này đang được áp dụng rộng rãi trên Toàn Quốc cho đến ngày hôm nay [28] (Hình 1.

ặc điểm về giải phẫu sinh lý và tổ chức học sẹo mổ tử cung 1. T ay ổi về gi i phẫu Tử cung bị biến dạng do bị sẹo dúm dó, co kéo thể hiện trên hình ảnh siêu âm thấy một hình trụ khác với bình thường là hình quả lê. Tư thế tử cung bị dính làm thay đổi vị trí không còn hơi đổ ra trước, gấp ra trước, không di động dễ dàng trong một tiểu khung rỗng, đặc biệt không thể quay sang phải như ở tử cung bình thường. Mật độ vùng sẹo kém mềm mại vì nhiều tổ chức liên kết hơn sợi cơ và sợi chun giãn.

Có thể gặp trường hợp sẹo mỏng hơn bình thường thành một hình rãnh lõm, cũng có thể gặp sẹo phì đại lồi vào buồng tử cung… Những trường hợp này thường chỉ có thể phát hiện được qua kiểm soát tử cung sau đẻ hoặc trên hình ảnh siêu âm. Tổn thương dính là nguy hiểm nhất vì dễ làm tổn thương bàng quang, niệu quản, ruột non và đại tràng trong những lần mổ sau (Hình 1. Đ m về sinh lý học Hoạt động co bóp của cơ tử cung là mối liên quan giữa hoạt động cơ học (các sợi cơ actin trượt trên các sợi khác làm thay đổi dạng sợi và tính chất vật lý) và hiện tượng điện học (sự trao đổi ion chủ yếu là Ca++) qua màng tế bào gây hiện tượng giải phóng năng lượng làm biến đổi những protein co bóp, hiện tượng co bóp có thể xảy ra ở bất cứ nơi nào của cơ tử cung và bất kỳ vị trí giải phẫu nào và với sẹo tử cung các sợi cơ vùng đó bị ảnh hưởng sẽ làm sự co bóp không nhịp nhàng. Về bản chất thì sẹo cơ tử cung gồm nhiều tế bào xơ, tổ chức liên kết sợi cơ rải rác mong manh nên dễ vỡ khi có cơn co tử cung trong quá trình chuyển dạ.