ĐẶT VẤN ĐỀ Tăng áp phổi (Tăng áp lực động mạch phổi- ALĐMP) là một nhóm bệnh đặc trưng bởi sự gia tăng, tiến triển kháng lực mạch phổi dẫn tới suy tim phải và tử vong sớm [55]. Theo y văn, tỷ lệ tăng áp lực động mạch phổi vô căn là phổ biến nhất (khoảng 55%), tăng áp lực động mạch phổi thứ phát có nguyên nhân từ các bệnh tim bẩm sinh (TBS) chiếm khoảng 35% và tăng áp lực động mạch phổi trong bệnh phổi mạn tính chiếm khoảng 15% [27]. Bệnh có liên quan mật thiết đến việc làm suy giảm chất lượng cuộc sống của bệnh nhân, làm tăng gánh nặng cho gia đình bệnh nhân và nhân viên chăm sóc [42]. Theo một nghiên cứu tại Hoa Kỳ, xu hướng trẻ có tăng áp lực động mạch phổi nằm viện đang tăng dần, chi phí để chữa trị cho trẻ em có tăng ALĐMP nằm tại bệnh viện từ khoảng 926 triệu USD năm 1997 lên 3,12 tỷ USD năm 2012, tỷ lệ tử vong ở nhóm trẻ có tăng áp lực động mạch phổi cũng cao hơn nhóm không kèm tăng áp lực động mạch phổi là 5,9% [40].
Việc đưa ra tiêu chuẩn vàng để đoán tăng áp lực động mạch phổi ở trẻ em thời gian gần đây chưa được hoàn chỉnh, vì những chứng cứ để áp dụng đều dựa trên dữ liệu ở người lớn và được suy ra cho trẻ em [32]. Có sự khác nhau giữa tỷ lệ sống còn trong tăng áp lực động mạch phổi ở các khu vực trên thế giới, và trong các nhóm nguyên nhân. Tỷ lệ sống còn sau 5 năm ước tính tại Mỹ và cộng đồng Anh lần lượt là 75% và 64%; tỷ lệ sống còn sau 5 năm ở trẻ tăng áp lực động mạch phổi kèm tim bẩm sinh thấp hơn tăng áp lực động mạch phổi vô căn là 57% [21], [31]. Tại Việt Nam, hiện nay chưa có nhiều thống kê về tỷ lệ trẻ em có tăng áp lực động mạch phổi trong các bệnh viện cũng như tỷ lệ các nhóm nguyên nhân gây nên.
Một nghiên cứu về tăng áp lực động mạch phổi ở trẻ sơ sinh tại 2 bệnh viện Nhi đồng 1 năm 2009 cho thấy tỷ lệ tăng áp lực động mạch phổi sơ sinh có liên quan với bệnh tim là 36% và tăng áp lực động mạch phổi không có liên quan với bệnh tim là 64% [13]. Trong một báo cáo tại Hội nghị Tim mạch toàn quốc năm 2015, tỷ lệ mắc tăng áp lực động mạch phổi tại Viện Tim mạch Việt Nam, là 8,4% [4]. Một số nghiên cứu khác về tăng áp lực động mạch phổi chỉ tập trung trên một số bệnh cụ thể như tăng áp lực động mạch phổi chu phẫu, hậu phẫu, tăng áp lực động mạch phổi ở trẻ sơ sinh. Ở nước ta, do điều kiện để triển khai các kỹ thuật hiện đại trong việc chẩn đoán tăng ALĐMP còn hạn chế thì siêu âm tim vẫn là phương tiện chủ yếu để phát hiện tăng ALLĐMP trên bệnh nhân người lớn lẫn trẻ em ở hầu hết các bệnh viện trên cả nước.
Đánh giá áp lực động mạch phổi dựa trên siêu âm tim là một gợi ý quan trọng trong chỉ định các biện pháp điều trị thích hợp như nội khoa, can thiệp hay phẫu thuật. Việc xác định các nguyên nhân gây tăng áp lực động mạch phổi giúp nhiều cho chúng ta trong việc định hướng điều trị và tiên lượng bệnh, nhưng hiện nay công việc này còn chưa được nghiên cứu nhiều. Trước tình hình trên, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, nguyên nhân và chỉ định các phƣơng pháp điều trị tăng áp phổi ở trẻ em tại bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ năm 2018- 2019”. Đề tài được tiến hành với các mục tiêu: 1- Khảo sát đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của trẻ được chẩn đoán có tăng áp lực động mạch phổi.
2- Khảo sát một số nhóm nguyên nhân chính và chỉ định các phương pháp điều trị tăng áp lực động mạch phổi ở trẻ em. 3- Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến mức độ tăng áp lực động mạch phổi của trẻ được đánh giá qua siêu âm. 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đại cƣơng về tăng áp lực động mạch phổi 1.
Định nghĩa tăng áp lực động mạch phổi Tăng ALĐMP có thể được định nghĩa là sự gia tăng rõ rệt của áp lực động mạch phổi, đặc biệt là áp lực trung bình. Tăng ALĐMP tương ứng với tổn thương về nhiều mức độ và khả năng hồi phục của giường mao mạch phổi [15]. Khi đo trực tiếp bằng phương pháp thông tim can thiệp, áp lực động mạch phổi tâm thu ở người lớn và trẻ em là 30 mmHg, và ALĐMP trung bình là 25mmHg, chẩn đoán tăng huyết áp động mạch phổi khi ALĐMP trung bình > 25mmHg khi nghỉ ngơi. Có thể đo ALĐMP bằng phương pháp Doppler, tuy nhiên ALĐMP thường được đánh giá cao hơn thực tế và dễ dẫn đến kết luận tăng áp lực động mạch phổi trên cả người bình thường.
Phương pháp này đo vận tốc của dòng hở van 3 lá và sử dụng phương trình Bernoulli cải tiến, giả sử rằng áp lực tâm nhĩ phải là 10mmHg, thì ALĐMP trung bình sẽ là 28,3 ± 4,9 mmHg. Người ta ước tính bình thường, có khoảng 95% áp lực động mạch phổi tâm thu không quá 37,2 mmHg. Do đó, bằng phương pháp này, với ALĐMP tâm thu từ 36- 40 mmHg thì đã xem như tăng áp động mạch phổi mức độ trung bình [43]. Sinh lý bệnh học của tăng áp lực động mạch phổi 1.
Sinh bệnh học phân tử của tăng áp lực động mạch phổi Các cơ chế sinh lý căn bản về đáp ứng của tuần hoàn mạch máu phổi được tìm thấy như sau: - Yếu tố nội mô mạch máu Các tế bào nội mô mạch máu là các nhân tố quyết định sự cân bằng giữa yếu tố co và giãn mạch máu phổi. Các loại tín hiệu được biết đó là: Oxyt 4 nitơ (hoạt chất tạo GMP vòng); Prostaglandin; Endothenlin 1; Serotonin;, Peptide vận mạch ruột non. Oxyt nitơ (NO) NO được tổng hợp bởi enzyme NO synthase từ tiền thân của L- arginin. NO kích hoạt men guanylate cyclase hòa tan có tác dụng chuyển hóa Guanosine Monophosphate và gây sự dãn mạch thông qua protein kinase G.
NO cũng có vai trò chống tăng sinh trên những tế bào cơ trơn và hiệu quả chống kết dính tiểu cầu. Trong tăng áp lực động mạch phổi, mức độ biểu hiện của men NO synthase nội mô, sự sản xuất NO và độ khả dụng sinh học của NO đều giảm trong mô phổi [43]. Prostacyclin I2 (PGI2) và Thromboxane-A2 (TxA2) Axit Arachidonic chuyển hóa cùng tế bào nội mô mạch máu để tạo thành PGI2 và TxA2. PGI2 là một chất dãn mạch nội sinh tác động trên sự tổng hợp adenosine monophosphate vòng.
Trong bệnh tăng áp lực động mạch phổi, mức biểu hiện của PGI2 và của men tổng hợp prostacycline bị giảm trong động mạch phổi, đặc biệt trong tăng áp lực động mạch phổi với tổn thương mạch máu hình đám rối. Trái lại, TxA2 là một chất kết dính tiểu cầu mạnh cũng là một yếu tố co mạch quan trọng của con đường cyclo- oxygenase [54]. Endothelin 1 (ET-1) ET-1 là một chất co mạch rất mạnh và cũng mang tác động đối với sự phân bào. Nồng độ ET-1 trong máu có tương quan với kháng lực mạch máu phổi và khả năng sống còn của bệnh nhân mắc bệnh tăng áp lực động mạch phổi.
Sự gắn kết giữa ET-1 và thụ thể ET- A, ET- B kích hoạt protein G cặp với phospholipase C sẽ gây nên sự tăng nồng độ canxi nội bào là nguyên nhân của sự co cơ trơn mạch máu [43]. Peptid vận mạch ruột non Chất này được biết đến như một chất dẫn truyền nội tiết thần kinh và gây dãn mạch, có vai trò phổ biến trong bệnh lý tăng áp lực động mạch phổi [44]. Ở các bệnh nhân tăng áp lực động mạch phổi, sự suy giảm về biểu hiện của peptid vận mạch ruột non đã được ghi nhận gần đây [49]. - Sự đáp ứng của mạch máu phổi với hiện tượng giảm oxy máu Áp lực oxy trong phế nang là yếu tố chính quyết định trương lực ở tiểu động mạch phổi.
Giảm oxy phế nang gây nên tình trạng co thắt mạch máu phổi, sự co thắt này là do giảm sản xuất NO và tăng sản xuất ET- 1. Trong khi ở các mô khác, sự giảm oxy gây nên giãn mạch [43]. - Sức đề kháng của mạch máu phổi Sức đề kháng của mạch máu phổi được quyết định bởi thiết diện cắt ngang của các động mạch và tiểu động mạch. Khi hẹp động mạch phổi hoặc huyết khối thì sức đề kháng sẽ gia tăng.
Các yếu tố khác quyết định sức đề kháng mạch máu phổi bao gồm độ nhớt của máu, khối lượng của phổi hay chèn ép tĩnh mạch ngoại biên [43]. - Sự gia tăng lưu lượng máu lên phổi khi vận động Khi vận động, ALĐMP tăng nhẹ bởi sự xẹp các mao mạch gần để đảm bảo tăng lượng máu đến phổi. Tăng áp lực ở nhĩ trái là nguyên nhân gây tăng áp lực động mạch phổi [43]. Sinh lý bệnh của tăng áp lực động mạch phổi Thất phải bình thường không thể thích ứng đột ngột được với áp lực từ 40- 50 mmHg, nếu tăng áp lực động mạch phổi nặng, xuất hiện đột ngột và thất phải chưa kịp thích nghi (chưa dãn kịp) thì sẽ dẫn đến suy tim phải, ví dụ 6 trong bệnh lý tắt nghẽn đường hô hấp trên cấp ở trẻ nhỏ và thuyên tắc phổi ở người lớn.
Với tăng áp lực động mạch phổi mãn tính, thất phải sẽ dầy và dãn một cách từ từ, áp lực trong thất phải cũng tăng dần theo sự phì đại này và áp phổi có thể vượt quá áp lực hệ thống. Ở bệnh nhân tăng áp lực động mạch phổi, sự giảm cung lượng tim có thể xảy ra theo ít nhất 2 cơ chế: - Sự quá tải về thể tích và áp lực của thất phải làm giảm chức năng tim. Thất phải vừa dầy và dãn là cho giảm tưới máu của mạch vành đến thất phải, giảm chức năng thất trái chức do thất phải dãn đẩy lệch vách tim về bên trái. Thất phải dãn cũng làm thay đổi cấu trúc và độ đàn hồi của thất trái (TT) do làm tăng cả áp lực cuối tâm trương thất trái lẫn áp lực nhĩ trái do đó làm tăng co thắt mạch máu phổi.
- Sự gia tăng kháng lực mạch máu phổi đột ngột có thể làm giảm lượng máu về nhĩ trái, có thể gây tụt huyết áp trong trường hợp không có luồng shunt phải- trái trong tim. Phù phổi có thể xảy mà không kèm tăng áp lực của nhĩ trái.