Nghiên cứu tình trạng suy dinh dưỡng và nồng độ leptin huyết thanh ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính

Nghiên cứu tình trạng suy dinh dưỡng và nồng độ leptin huyết thanh ở bệnh nhân thận mạn tính trong lọc máu chu kỳ và lọc màng bụng.

• Tác giả: Võ Thanh Hùng
• Người hướng dẫn: PGS. Hoàng Bùi Bảo
• Trường học: Đại học Huế
• Chuyên ngành: Nội khoa
• Đề tài: Nghiên cứu tình trạng suy dinh dưỡng và nồng độ leptin huyết thanh ở bệnh nhân bệnh thận mạn đang lọc máu chu kỳ và lọc màng bụng liên tục ngoại trú
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ
• Năm xuất bản: 2020
• Địa điểm: Huế

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• BẢNG CHỮ VIẾT TẮT
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. TỔNG QUAN VỀ BỆNH THẬN MẠN
• 1.2. Dịch tễ học
• 1.3. Phân độ giai đoạn bệnh thận mạn
• 1.4. Các yếu tố nguy cơ gây bệnh thận mạn
• 1.5. Chẩn đoán bệnh thận mạn
• 1.6. Các biến chứng của bệnh thận mạn giai đoạn cuối
• 1.7. Điều trị bệnh thận mạn giai đoạn cuối
• 1.8. Suy dinh dưỡng ở bệnh nhân bệnh thận mạn đang lọc máu chu kỳ và lọc màng bụng liên tục ngoại trú
• 1.9. Tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân bệnh thận mạn trên thế giới và Việt Nam
• 1.10. Định nghĩa suy dinh dưỡng
• 1.11. Các nguyên nhân gây suy dinh dưỡng ở bệnh nhân bệnh thận mạn đang lọc máu chu kỳ và lọc màng bụng liên tục ngoại trú
• 1.12. Ảnh hưởng của dinh dưỡng trên bệnh nhân bệnh thận mạn đang lọc máu chu kỳ và lọc màng bụng liên tục ngoại trú
• 1.13. Các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng
• 1.14. Nguồn gốc và cấu trúc leptin
• 1.15. Chức năng của leptin
• 1.16. Tác dụng leptin đối với thận
• 1.17. Leptin huyết thanh ở bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối
• 1.18. Các nghiên cứu leptin huyết thanh trên bệnh nhân bệnh thận mạn
• 1.18.1. Các nghiên cứu trong và ngoài nước
• 1.18.2. Các nghiên cứu ngoài nước
• 1.18.3. Các nghiên cứu trong nước
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh
• 2.3. Tiêu chuẩn loại khỏi nghiên cứu
• 2.4. Phương pháp nghiên cứu
• 2.4.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.4.2. Các bước tiến hành
• 2.4.3. Các biến số trong nghiên cứu
• 2.4.4. Quy trình thực hiện các biến số nghiên cứu
• 2.4.5. Các tiêu chuẩn chẩn đoán, phân loại, đánh giá sử dụng trong nghiên cứu
• 2.4.6. Phương pháp xử lý số liệu
• 2.4.7. Đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
• 3.2. Tình trạng dinh dưỡng của đối tượng nghiên cứu
• 3.2.1. Tình trạng dinh dưỡng theo BMI, SGA_3, albumin và prealbumin
• 3.2.2. Tỷ lệ thoái biến protein bình thường (nPCR, g/kg/ngày)
• 3.3. Leptin huyết thanh (ng/mL) của đối tượng nghiên cứu
• 3.4. So sánh nồng độ các protein với các phương pháp đánh giá dinh dưỡng của đối tượng nghiên cứu
• 3.4.1. Protein HT, albumin HT, CRPhs và prealbumin HT theo từng nhóm BMI (kg/m2)
• 3.4.2. Albumin HT, prealbumin HT, leptin HT và CRPhs theo từng nhóm SGA_3
• 3.4.3. Protein HT, prealbumin HT và creatinin HT theo từng nhóm albumin HT
• 3.5. Kết quả cận lâm sàng theo từng nhóm nPCR (g/kg/ngày)
• 3.6. Kết quả lâm sàng và cận lâm sàng theo từng nhóm leptin HT
• 3.7. Mối tương quan hồi quy hai đối tượng nghiên cứu
• 3.7.1. Mối tương quan hồi quy đơn biến
• 3.7.2. Mối tương quan hồi quy đa biến
• 3.8. Tỷ lệ sống còn và nguy cơ tử vong ghi nhận sau 12 tháng
• 3.8.1. Tỷ lệ tử vong ghi nhận sau 12 tháng
• 3.8.2. Tỷ lệ sống còn và nguy cơ tử vong theo BMI sau 12 tháng
• 3.8.3. Tỷ lệ sống còn và nguy cơ tử vong theo albumin HT trong 12 tháng
• 3.8.4. Tỷ lệ sống còn và nguy cơ tử vong theo nPCR trong 12 tháng
• 3.8.5. Tỷ lệ sống còn và nguy cơ tử vong theo leptin HT trong 12 tháng
• 3.8.6. Phân tích hồi quy đa biến gồm nPCR, prealbumin HT, albumin HT và protein HT liên quan đến tình trạng tử vong trong 12 tháng
• MỘT SỐ HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC LIÊN QUAN ĐÃ CÔNG BỐ
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC
• DANH MỤC CÁC BẢNG
• DANH MỤC CÁC BIỂU, ĐỒ HÌNH, SƠ ĐỒ

Tóm tắt

I. Tổng quan về suy dinh dưỡng và nồng độ leptin ở bệnh nhân thận mạn

Suy dinh dưỡng là một vấn đề nghiêm trọng ở bệnh nhân bệnh thận mạn, đặc biệt là những người đang lọc máu. Nghiên cứu cho thấy rằng tình trạng dinh dưỡng kém có thể làm tăng nguy cơ tử vong và làm trầm trọng thêm tình trạng bệnh lý thận. Nồng độ leptin, một hormon quan trọng trong việc điều hòa năng lượng và chuyển hóa, có thể bị ảnh hưởng bởi tình trạng dinh dưỡng. Việc hiểu rõ mối liên hệ giữa suy dinh dưỡng và nồng độ leptin là cần thiết để cải thiện chất lượng sống cho bệnh nhân.

1.1. Định nghĩa suy dinh dưỡng ở bệnh nhân thận mạn

Suy dinh dưỡng được định nghĩa là tình trạng thiếu hụt dinh dưỡng dẫn đến giảm chức năng cơ thể. Ở bệnh nhân thận mạn, suy dinh dưỡng có thể do nhiều nguyên nhân như chế độ ăn uống không đủ, mất protein qua lọc máu, và tình trạng viêm mãn tính. Việc đánh giá tình trạng dinh dưỡng thường dựa vào các chỉ số như BMI, albumin huyết thanh và nồng độ leptin.

1.2. Vai trò của leptin trong cơ thể và bệnh thận

Leptin là một hormon được sản xuất chủ yếu bởi mô mỡ, có vai trò quan trọng trong việc điều hòa cảm giác đói và tiêu hao năng lượng. Nghiên cứu cho thấy nồng độ leptin có thể tăng cao ở bệnh nhân thận mạn, điều này có thể liên quan đến tình trạng viêm và kháng insulin. Sự thay đổi nồng độ leptin có thể ảnh hưởng đến chức năng thận và tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân.

II. Vấn đề suy dinh dưỡng ở bệnh nhân thận mạn đang lọc máu

Bệnh nhân thận mạn đang lọc máu thường gặp phải tình trạng suy dinh dưỡng do nhiều yếu tố như chế độ ăn uống hạn chế, mất protein qua quá trình lọc máu và tình trạng viêm mãn tính. Tình trạng này không chỉ ảnh hưởng đến sức khỏe tổng thể mà còn làm tăng nguy cơ tử vong. Việc nhận diện và điều trị kịp thời tình trạng suy dinh dưỡng là rất quan trọng.

2.1. Nguyên nhân gây suy dinh dưỡng ở bệnh nhân lọc máu

Nguyên nhân chính gây suy dinh dưỡng ở bệnh nhân lọc máu bao gồm chế độ ăn uống không đủ dinh dưỡng, mất protein qua lọc máu, và tình trạng viêm mãn tính. Các yếu tố này có thể dẫn đến giảm nồng độ albumin huyết thanh và tăng nguy cơ tử vong.

2.2. Tác động của suy dinh dưỡng đến sức khỏe bệnh nhân

Suy dinh dưỡng có thể làm giảm khả năng miễn dịch, tăng nguy cơ nhiễm trùng và làm trầm trọng thêm tình trạng bệnh thận. Nghiên cứu cho thấy rằng bệnh nhân thận mạn có tình trạng dinh dưỡng kém thường có tỷ lệ tử vong cao hơn so với những người có tình trạng dinh dưỡng tốt.

III. Phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân thận mạn

Đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân thận mạn là rất quan trọng để xác định mức độ suy dinh dưỡng và đưa ra các biện pháp can thiệp kịp thời. Các phương pháp đánh giá bao gồm chỉ số khối cơ thể (BMI), nồng độ albumin huyết thanh, và nồng độ leptin huyết thanh.

3.1. Các chỉ số lâm sàng trong đánh giá dinh dưỡng

Các chỉ số lâm sàng như BMI, albumin huyết thanh và prealbumin huyết thanh thường được sử dụng để đánh giá tình trạng dinh dưỡng. Những chỉ số này giúp xác định mức độ suy dinh dưỡng và đưa ra các biện pháp can thiệp phù hợp.

3.2. Đánh giá nồng độ leptin huyết thanh

Nồng độ leptin huyết thanh có thể phản ánh tình trạng dinh dưỡng và mức độ viêm ở bệnh nhân thận mạn. Nghiên cứu cho thấy rằng nồng độ leptin cao có thể liên quan đến tình trạng suy dinh dưỡng và tăng nguy cơ tử vong.

IV. Kết quả nghiên cứu về suy dinh dưỡng và leptin ở bệnh nhân thận mạn

Nghiên cứu cho thấy rằng có mối liên hệ chặt chẽ giữa tình trạng suy dinh dưỡng và nồng độ leptin huyết thanh ở bệnh nhân thận mạn. Những bệnh nhân có nồng độ leptin cao thường có tình trạng dinh dưỡng kém và tỷ lệ tử vong cao hơn. Việc theo dõi nồng độ leptin có thể giúp cải thiện quản lý dinh dưỡng cho bệnh nhân.

4.1. Mối liên hệ giữa nồng độ leptin và tình trạng dinh dưỡng

Nghiên cứu cho thấy rằng nồng độ leptin huyết thanh có thể tăng cao ở bệnh nhân suy dinh dưỡng. Điều này có thể do tình trạng viêm và kháng insulin, làm giảm khả năng sử dụng leptin của cơ thể.

4.2. Tác động của nồng độ leptin đến tỷ lệ tử vong

Nồng độ leptin cao có thể là yếu tố dự đoán nguy cơ tử vong ở bệnh nhân thận mạn. Nghiên cứu cho thấy rằng bệnh nhân có nồng độ leptin cao thường có tỷ lệ tử vong cao hơn trong vòng 12 tháng.

V. Kết luận và hướng đi tương lai trong nghiên cứu

Nghiên cứu về suy dinh dưỡng và nồng độ leptin ở bệnh nhân thận mạn đang lọc máu là rất cần thiết để cải thiện chất lượng sống cho bệnh nhân. Cần có thêm nhiều nghiên cứu để xác định rõ hơn mối liên hệ giữa các yếu tố này và tìm ra các biện pháp can thiệp hiệu quả.

5.1. Tầm quan trọng của việc cải thiện dinh dưỡng

Cải thiện tình trạng dinh dưỡng có thể giúp giảm nguy cơ tử vong và cải thiện chất lượng sống cho bệnh nhân thận mạn. Việc áp dụng các biện pháp dinh dưỡng hợp lý là rất cần thiết.

5.2. Hướng nghiên cứu trong tương lai

Cần tiếp tục nghiên cứu để hiểu rõ hơn về mối liên hệ giữa nồng độ leptin và tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân thận mạn. Các nghiên cứu này có thể giúp phát triển các phương pháp điều trị hiệu quả hơn cho bệnh nhân.

Nội dung chính

Tổng quan về luận án

Bệnh thận mạn (BTM) giai đoạn cuối (End-Stage Renal Disease - ESRD) là một hội chứng lâm sàng phức tạp với tỷ lệ mắc và tử vong ngày càng gia tăng trên phạm vi toàn cầu cũng như tại Việt Nam. Trong quá trình điều trị thay thế thận, suy dinh dưỡng (Protein-Energy Wasting - PEW) và rối loạn chuyển hóa protein - năng lượng đóng vai trò then chốt làm gia tăng tỷ lệ mắc bệnh tim mạch, suy giảm chất lượng sống và thúc đẩy tử vong sớm. Nghiên cứu của tác giả Võ Thanh Hùng dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS. Hoàng Bùi Bảo tại Trường Đại học Y Dược Huế (2020) mang tính tiên phong khi tiếp cận toàn diện và đối chiếu song song tình trạng suy dinh dưỡng cùng động học của nồng độ leptin huyết thanh trên hai nhóm bệnh nhân lọc máu chu kỳ (LMCK) và lọc màng bụng liên tục (LMBLT) ngoại trú.

Khoảng trống nghiên cứu (Research Gap) được xác định rõ ràng: Mặc dù các nghiên cứu quốc tế như của Aparicio Michel và cộng sự [14] tại Pháp đã chỉ ra rằng có từ "20% - 36%" bệnh nhân lọc máu bị suy dinh dưỡng, và các nghiên cứu của Kutsal Aslan Dilek [65] ghi nhận tỷ lệ này dao động rộng từ 10% đến 70%, nhưng các dữ liệu lâm sàng đối chiếu trực tiếp giữa hai mô thức LMCK và LMBLT tại Việt Nam còn rất hạn chế. Đặc biệt, mối tương tác đa chiều giữa leptin huyết thanh (một adipokin điều hòa năng lượng được đào thải chủ yếu qua thận), các chỉ số protein nội tạng bán hủy ngắn (prealbumin) và dài (albumin), tỷ lệ thoái biến protein chuẩn hóa (nPCR) với nguy cơ tử vong 12 tháng vẫn chưa được mô hình hóa đầy đủ trong điều kiện lâm sàng thực tế tại Việt Nam.

Nghiên cứu đặt ra hai câu hỏi và ba giả thuyết khoa học cụ thể:

1. Câu hỏi nghiên cứu 1 (RQ1): Thực trạng suy dinh dưỡng khi đánh giá bằng các phương pháp khác nhau (SGA_3, BMI, prealbumin, albumin, nPCR) và nồng độ leptin huyết thanh khác biệt như thế nào giữa bệnh nhân LMCK và LMBLT ngoại trú?
2. Câu hỏi nghiên cứu 2 (RQ2): Tình trạng suy dinh dưỡng và nồng độ leptin huyết thanh có mối liên quan độc lập ra sao với các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân sau 12 tháng theo dõi?

• Giả thuyết 1 (H1): Bệnh nhân BTM giai đoạn cuối có nồng độ leptin huyết thanh tăng cao rõ rệt do suy giảm độ thanh thải tại thận, có mối tương quan thuận với chỉ số khối cơ thể (BMI) và các chỉ số chuyển hóa lipid.
• Giả thuyết 2 (H2): Prealbumin huyết thanh là chỉ số nhạy bén hơn albumin trong việc phản ánh tình trạng thiếu hụt dinh dưỡng cấp và bán cấp ở cả hai phương thức lọc máu.
• Giả thuyết 3 (H3): Tỷ lệ thoái biến protein bình thường (nPCR) thấp (< 0,8 g/kg/ngày) và suy giảm các protein huyết thanh là các yếu tố dự báo độc lập làm tăng tỷ lệ tử vong sau 12 tháng.

Khung lý thuyết của luận án được xây dựng dựa trên sự giao thoa giữa Thuyết Điều hòa Chuyển hóa Năng lượng qua Trục Não - Mô Mỡ của Leptin (Adipokine Signaling Theory), Thuyết Động học Urea (Urea Kinetic Modeling) và Thuyết Hội chứng Suy dinh dưỡng - Viêm - Xơ vữa (Malnutrition-Inflammation Complex Syndrome - MICS). Công trình được thực hiện trên cỡ mẫu 259 bệnh nhân (207 bệnh nhân LMCK và 52 bệnh nhân LMBLT ngoại trú) tại Bệnh viện Đa khoa thành phố Cần Thơ trong khung thời gian từ tháng 6/2015 đến tháng 6/2016, tạo nên một bộ dữ liệu lâm sàng quy chuẩn, có giá trị thực tiễn và học thuật cao.

Literature Review và Positioning

Nghiên cứu về tình trạng suy dinh dưỡng và vai trò của các adipokin ở bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối đã trải qua nhiều giai đoạn phát triển với ba dòng nghiên cứu (research streams) chủ đạo:

Dòng nghiên cứu thứ nhất tập trung vào dịch tễ học và cơ chế sinh bệnh học của suy kiệt protein - năng lượng (PEW). Báo cáo từ Hệ thống Dữ liệu Thận học Hoa Kỳ (USRDS) và Khảo sát Dinh dưỡng Sức khỏe Quốc gia (NHANES) do các tác giả tổng hợp cho thấy tỷ lệ mắc BTM gia tăng liên tục từ 13,9% (giai đoạn 1999-2002) lên 14,8% (giai đoạn 2011-2014) [140]. Các công trình của Sahay Manisha và cộng sự (2019) [114] ghi nhận tỷ lệ suy dinh dưỡng ở bệnh nhân BTM dao động từ 40% đến 70% và tiến triển nặng dần theo từng giai đoạn suy thận. Tại Việt Nam, Trần Văn Vũ (2010) [10] tại Bệnh viện Chợ Rẫy ghi nhận tỷ lệ suy dinh dưỡng ở bệnh nhân BTM chưa lọc máu là 20,6%, trong khi Ngô Thị Khánh Trang (2017) [8] chỉ ra tỷ lệ suy dinh dưỡng ở nhóm lọc máu là 36,8% và có sự liên kết chặt chẽ với tình trạng viêm (21,3%) và xơ vữa mạch (50,6%).

Dòng nghiên cứu thứ hai đi sâu vào các công cụ đánh giá dinh dưỡng và động học dị hóa protein. Kể từ khi Detsky và cộng sự (1986) [28] đề xuất thang điểm Đánh giá Tổng thể Tình trạng Dinh dưỡng theo Chủ quan (Subjective Global Assessment - SGA), công cụ này đã được chứng minh có giá trị tiên lượng tử vong vượt trội. Khuyến cáo của Hội đồng Lượng giá Kết quả Bệnh Thận Hoa Kỳ (NKF-KDOQI 2000, 2012) [48] nhấn mạnh vai trò của tỷ lệ thoái biến protein chuẩn hóa (nPCR/nPNA). Nghiên cứu của Lowrie và cộng sự [61] trên 1.200 bệnh nhân chỉ ra rằng giảm albumin huyết thanh từ 35,0 - 40,0 g/L làm tăng nguy cơ tử vong gấp 2 lần, và tăng gấp 5 lần khi albumin giảm xuống 30,0 - 35,0 g/L.

Dòng nghiên cứu thứ ba tập trung vào nguồn gốc, cấu trúc và vai trò nội tiết của leptin. Kể từ khi Zhang và cộng sự phát hiện năm 1994, leptin (polypeptide 16 kDa gồm 167 acid amin) được xác nhận tiết ra chủ yếu từ mô mỡ dưới da, gắn với các thụ thể Ob-Ra đến Ob-Re tại vùng dưới đồi để ức chế cảm giác thèm ăn và kích thích tiêu hao năng lượng [74], [75]. Leptin được thoái biến và đào thải chủ yếu qua thận với tốc độ thanh thải ước tính 5,3 mL/phút/kg [81]. Do đó, khi mức lọc cầu thận (GFR) suy giảm nghiêm trọng, hiện tượng tăng leptin huyết thanh (hyperleptinemia) xuất hiện phổ biến.

Trong y văn tồn tại cuộc tranh luận học thuật sâu sắc: Liệu tăng leptin huyết thanh ở bệnh nhân BTMGĐC là một phản ứng thích nghi có lợi nhằm phản ánh khối mỡ dự trữ ("Nghịch lý dịch tễ học" - Reverse Epidemiology) hay là một chất độc niệu (uremic toxin) gây ức chế thụ cảm thần kinh thèm ăn, thúc đẩy teo cơ và suy kiệt? Nghiên cứu của Ponnudhali D và cộng sự (2015) [104] tại Ấn Độ cho thấy leptin ở nhóm BTM tăng cao gấp hơn 3 lần so với người bình thường (24,15 ± 17,44 ng/mL so với 7,5 ± 1,28 ng/mL, p = 0,0001). Ngược lại, Suh Eun Seong và cộng sự (2015) [127] tại Hàn Quốc nhận thấy nồng độ leptin ở bệnh nhân lọc máu béo phì cao vượt trội so với nhóm không béo phì (24,2 ± 26,1 ng/mL so với 9,0 ± 12,1 ng/mL, p = 0,03). Nghiên cứu của Lim Cynthia Ciwei và cộng sự (2015) [72] tại Singapore trên 450 bệnh nhân BTM chỉ ra leptin là yếu tố nguy cơ độc lập gắn liền với tiến triển bệnh thận.

Luận án của tác giả Võ Thanh Hùng đã định vị chính xác khoảng trống này bằng cách đặt nghiên cứu trong bối cảnh thực nghiệm lâm sàng đa biến, so sánh trực tiếp tác động sinh học giữa LMCK và LMBLT, bổ sung bằng chứng thực nghiệm quan trọng về mối quan hệ giữa leptin, nPCR và tỷ lệ sống còn 12 tháng tại khu vực Đồng bằng sông Cửu Long.

Đóng góp lý thuyết và khung phân tích

Đóng góp cho lý thuyết

Luận án mang lại những đóng góp lý thuyết quan trọng thông qua việc mở rộng và kiểm chứng các mô hình nội tiết - chuyển hóa trên bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối:

1. Mở rộng Thuyết Tín hiệu Adipokin (Adipokine Signaling Theory): Luận án chứng minh rằng tình trạng tăng leptin huyết thanh ở bệnh nhân BTMGĐC không chỉ đơn thuần là hệ quả cơ học của việc giảm độ thanh thải tại cầu thận và ống thận gần, mà còn liên quan mật thiết đến phản ứng viêm mạn tính hệ thống và rối loạn chuyển hóa lipid. Nghiên cứu xác nhận leptin đóng vai trò như một cầu nối phân tử giữa chuyển hóa mỡ và điều hòa tim mạch, thể hiện qua mối tương quan thuận có ý nghĩa thống kê giữa leptin với huyết áp tâm thu và lipid máu.
2. Làm sâu sắc Thuyết Hội chứng Suy dinh dưỡng - Viêm (MICS Framework): Công trình củng cố mô hình MICS bằng cách chứng minh sự ức chế tổng hợp protein nội tạng (albumin, prealbumin) dưới tác động của vi viêm (thể hiện qua nồng độ hs-CRP). Điều này bác bỏ quan điểm đơn giản trước đây cho rằng hạ albumin huyết thanh chỉ thuần túy do thiếu hụt dinh dưỡng đầu vào.
3. Chuẩn hóa Mô hình Động học Urea trong Đánh giá Dị hóa Protein: Luận án kiểm chứng tính khả thi và độ tin cậy của mô hình nPCR như một chỉ báo sinh học động học (dynamic biomarker), giúp lượng hóa chính xác mức độ thoái hóa protein và chế độ ăn kiêng đạm ở cả hai phân nhóm LMCK và LMBLT.

Khung phân tích độc đáo

Khung phân tích của luận án tích hợp đồng thời ba cấu phần lý thuyết: Trục Nội tiết - Năng lượng (Leptin), Trục Protein Nội tạng - Dị hóa (Prealbumin, Albumin, nPCR) và Trục Đánh giá Lâm sàng - Nhân trắc (SGA_3, BMI).

Khung phân tích thiết lập các mối quan hệ đa chiều:

• Đánh giá sự tương thích và độ lệch giữa phương pháp định tính chủ quan (SGA_3 theo Detsky cải tiến) và các thông số định lượng sinh hóa khách quan (Prealbumin, Albumin).
• Phân tích vai trò của Prealbumin (Transthyretin) với thời gian bán hủy ngắn (2 ngày) như một chỉ số cảnh báo sớm sự suy kiệt dinh dưỡng cấp tính, so sánh với Albumin (thời gian bán hủy 20 ngày) vốn phản ánh tình trạng mạn tính và chịu ảnh hưởng nặng nề bởi thể tích dịch ngoại bào.
• Lượng hóa tác động của các biến số dinh dưỡng và sinh hóa lên biến cố tử vong tích lũy sau 12 tháng theo dõi thông qua mô hình hồi quy đa biến.

Điều kiện biên (Boundary Conditions) của khung phân tích được xác định rõ: áp dụng cho bệnh nhân BTM giai đoạn cuối đã ổn định điều trị thay thế thận từ 3 tháng trở lên, lọc máu đủ liều quy chuẩn, không mắc các bệnh lý nhiễm trùng cấp, suy tim mất bù giai đoạn IV hoặc bệnh lý ác tính giai đoạn cuối.

Phương pháp nghiên cứu tiên tiến

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tuân thủ chặt chẽ lập trường thực chứng (Positivism), kết hợp giữa thiết kế mô tả cắt ngang phân tích và thiết kế nghiên cứu tiến cứu theo dõi dọc (prospective cohort study) trong thời gian 12 tháng.

• Đối tượng nghiên cứu: Gồm 259 bệnh nhân BTM giai đoạn 5 đang điều trị thay thế thận tại Khoa Nội Thận - Tiết niệu và Lọc máu, Bệnh viện Đa khoa thành phố Cần Thơ từ tháng 6/2015 đến tháng 6/2016.
• Phân nhóm nghiên cứu:
  • Nhóm 1: 207 bệnh nhân lọc máu chu kỳ (LMCK/HD), thời gian lọc máu ≥ 3 tháng, tần suất lọc 3 lần/tuần (12 giờ/tuần), sử dụng thống nhất một loại quả lọc Gampro và dịch lọc Bicarbonate.
  • Nhóm 2: 52 bệnh nhân lọc màng bụng liên tục (LMBLT/CAPD) ngoại trú, thời gian điều trị ≥ 3 tháng, duy trì 4 chu kỳ trao đổi dịch/ngày (2 lít dịch/chu kỳ), sử dụng dịch lọc Dextrose 1,5% và 2,5% của hãng Baxter.

Quy trình nghiên cứu rigorous

Quy trình nghiên cứu được thiết kế nghiêm ngặt nhằm kiểm soát sai số hệ thống:

• Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân BTM giai đoạn cuối, điều trị LMCK hoặc LMBLT ổn định từ 3 tháng trở lên, tuân thủ đúng phác đồ điều trị nội khoa kết hợp (kiểm soát thiếu máu, tăng huyết áp theo khuyến cáo của Hội Thận học Việt Nam) và đồng ý tham gia nghiên cứu.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Loại bỏ các trường hợp nhiễm trùng huyết đang lọc máu liên tục, bệnh nhân hôn mê nặng, suy tim độ IV, xơ gan cổ trướng lớn gây khó thở liên tục và ung thư giai đoạn cuối kèm theo.
• Quy trình thu thập dữ liệu và công cụ đo lường:
  • Định lượng Leptin huyết thanh: Mẫu máu được lấy vào buổi sáng trước ca lọc máu hoặc trước chu kỳ thay dịch, xử lý ly tâm tách huyết thanh và bảo quản ở nhiệt độ -80°C. Kỹ thuật định lượng sử dụng nguyên lý miễn dịch gắn enzym (ELISA) thực hiện hoàn toàn tự động trên hệ thống máy Stratec Biomedical với bộ kít xét nghiệm chuyên biệt.
  • Định lượng Protein nội tạng và Viêm: Nồng độ Albumin (phương pháp đo màu Bromocresol Green), Prealbumin (phương pháp đo độ đục miễn dịch), hs-CRP (đo độ đục miễn dịch độ nhạy cao), Ure, Creatinin, Bilan lipid máu.
  • Đánh giá tình trạng dinh dưỡng chủ quan: Sử dụng thang điểm SGA_3 phân loại bệnh nhân thành 3 mức: SGA-A (dinh dưỡng tốt), SGA-B (suy dinh dưỡng nhẹ - trung bình), SGA-C (suy dinh dưỡng nặng).
  • Tính toán tốc độ thoái biến protein chuẩn hóa (nPCR):
    • Đối với bệnh nhân LMCK: Áp dụng công thức động học Urea dựa trên mức tăng BUN giữa hai lần lọc (ID rise in BUN) và khoảng thời gian giữa hai lần lọc (ID interval, giờ): $$\text{nPCR} = 0{,}22 + \frac{0{,}036 \times \text{ID rise in BUN} \times 24}{\text{ID interval (hrs)}}$$ Hoặc tính qua chỉ số thanh thải $Kt/V$: $\text{nPCR} = (0{,}0136 \times F) + 0{,}251$ với $F = (Kt/V) \times [(\text{Ure trước lọc} + \text{Ure sau lọc}) / 2]$.
    • Đối với bệnh nhân LMBLT: Tính toán dựa trên tổng lượng ure bài tiết qua nước tiểu và dịch lọc màng bụng: $$\text{nPCR} = 6{,}25 \times (\text{Ure HT xuất hiện} + 1{,}81 + [0{,}031 \times P (\text{kg})])$$ với $\text{Ure HT xuất hiện} = (V_u \times C_u) + (V_d \times C_d)$.

Data và phân tích

Dữ liệu được xử lý bằng phần mềm thống kê y học chuyên ngành SPSS. Các thuật toán và kiểm định thống kê bao gồm:

• Thống kê mô tả: Tần số, tỷ lệ phần trăm, giá trị trung bình ($\bar{X}$), độ lệch chuẩn (SD), trung vị và khoảng tứ phân vị cho các biến không chuẩn.
• So sánh các nhóm: Kiểm định Student's t-test cho các biến định lượng phân phối chuẩn, Mann-Whitney U test cho biến không phân phối chuẩn; kiểm định Chi-bình phương ($\chi^2$) hoặc Fisher's exact test cho các biến định tính.
• Phân tích tương quan và hồi quy: Hệ số tương quan Pearson ($r$) hoặc Spearman ($\rho$); phân tích hồi quy tuyến tính đa biến nhằm xác định các yếu tố độc lập liên quan đến nồng độ leptin huyết thanh.
• Phân tích sống còn: Đánh giá tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân sau 12 tháng, xây dựng mô hình hồi quy đa biến Logistic/Cox để lượng hóa tỷ số chênh (Odds Ratio - OR), tỷ số nguy cơ (Hazard Ratio - HR) với khoảng tin cậy 95% (95% CI).

Phát hiện đột phá và implications

Những phát hiện then chốt

Nghiên cứu của tác giả Võ Thanh Hùng đã cung cấp những phát hiện lâm sàng mang tính đột phá với bằng chứng thực nghiệm rõ ràng:

1. Thực trạng suy dinh dưỡng chiếm tỷ lệ cao và có sự phân định rõ rệt theo các công cụ đo lường: Tỷ lệ suy dinh dưỡng theo thang điểm SGA_3, nồng độ albumin và prealbumin huyết thanh ở mức đáng báo động trên cả hai nhóm bệnh nhân. Tình trạng sụt giảm protein nội tạng phản ánh sự tiêu hao đạm liên tục trong quá trình lọc máu (mỗi chu kỳ LMCK làm mất khoảng 8-10 g acid amin và peptide qua màng lọc).
2. Hiện tượng tăng cao nồng độ Leptin huyết thanh (Hyperleptinemia): Nồng độ leptin huyết thanh ở cả bệnh nhân LMCK và LMBLT đều tăng cao rõ rệt so với giá trị sinh lý bình thường của người khỏe mạnh. Phân tích hồi quy cho thấy leptin huyết thanh có mối tương quan thuận có ý nghĩa thống kê rất cao với chỉ số khối cơ thể ($r = 0{,}39 - 0{,}45, p < 0{,}001$), nồng độ cholesterol toàn phần, triglycerid và huyết áp tâm thu ($p < 0{,}01$).
3. Prealbumin là dấu ấn sinh học nhạy bén hơn Albumin: "Prealbumin HT có thời gian bán hủy ngắn, khoảng 2 ngày (so với albumin HT là 20 ngày)", do đó nồng độ prealbumin huyết thanh phản ánh kịp thời sự thay đổi cấp tính của tình trạng dinh dưỡng và tương quan chặt chẽ hơn với nồng độ hs-CRP ($r = -0{,}47, p < 0{,}001$), giúp khắc phục nhược điểm bị pha loãng thể tích của albumin trước ca lọc máu.
4. Giá trị tiên lượng sống còn của nPCR và Protein huyết thanh: Bệnh nhân có chỉ số nPCR thấp ($< 0{,}8 - 1{,}0\text{ g/kg/ngày}$) có nguy cơ tử vong trong 12 tháng cao hơn hẳn nhóm duy trì nPCR tối ưu ($1{,}0 - 1{,}4\text{ g/kg/ngày}$). Phân tích hồi quy đa biến xác nhận nPCR, prealbumin, albumin và protein huyết thanh toàn phần là các biến số độc lập dự báo tử vong do mọi nguyên nhân ($p < 0{,}05$).
5. Sự tương đồng và khác biệt giữa LMCK và LMBLT: Nhóm LMBLT có sự ổn định huyết động tốt hơn nhưng đối mặt với nguy cơ mất protein qua dịch lọc phúc mạc và rối loạn hấp thu glucose từ dịch lọc, làm thay đổi profile leptin và chuyển hóa lipid so với nhóm LMCK.

Implications đa chiều

• Đóng góp lý thuyết: Khẳng định vai trò kép của leptin trong ESRD – vừa là một chỉ dấu phản ánh lượng mô mỡ dự trữ, vừa là một thành tố tham gia vào rối loạn chức năng nội mô và tăng huyết áp thông qua hoạt hóa hệ thần kinh giao cảm và stress oxy hóa tế bào nội mạc.
• Đổi mới phương pháp học: Thiết lập một phác đồ phối hợp đa phương pháp (triangulation protocol) kết hợp SGA_3, Prealbumin và nPCR động học thay vì chỉ dựa vào đơn chỉ số BMI hoặc Albumin truyền thống.
• Thực hành lâm sàng:
  • Đưa định lượng Prealbumin huyết thanh vào quy trình theo dõi dinh dưỡng định kỳ hàng tháng cho bệnh nhân lọc máu.
  • Tối ưu hóa chế độ ăn giàu đạm sinh học ($1{,}1 - 1{,}2\text{ g/kg/ngày}$ cho LMCK và $1{,}2 - 1{,}3\text{ g/kg/ngày}$ cho LMBLT) nhằm bù trừ lượng protein mất qua màng lọc và đưa nPCR đạt ngưỡng mục tiêu $> 1{,}0\text{ g/kg/ngày}$.
• Chính sách y tế: Cung cấp cơ sở khoa học để các nhà quản lý y tế và bảo hiểm y tế xây dựng danh mục chi trả cho các xét nghiệm đánh giá vi chất, prealbumin và thành lập đơn vị tư vấn dinh dưỡng thận học chuyên biệt tại các trung tâm lọc máu.

Limitations và Future Research

Mặc dù đạt được nhiều kết quả đột phá, luận án thẳng thắn ghi nhận các giới hạn nghiên cứu:

1. Thiết kế đơn trung tâm: Nghiên cứu được tiến hành tại Bệnh viện Đa khoa thành phố Cần Thơ, do đó các đặc điểm nhân khẩu học và thói quen dinh dưỡng có thể mang tính đặc thù vùng miền (khu vực Tây Nam Bộ).
2. Thời gian theo dõi sống còn giới hạn: Khung thời gian theo dõi dọc 12 tháng đủ để đánh giá nguy cơ tử vong ngắn hạn nhưng chưa đủ để mô hình hóa tỷ lệ sống còn dài hạn (3 năm, 5 năm, 10 năm).
3. Phương pháp đo thành phần cơ thể: Nghiên cứu chủ yếu dựa vào chỉ số nhân trắc BMI và SGA_3 mà chưa kết hợp các phương pháp đo lường thành phần cơ thể hiện đại như Trở kháng điện sinh học đa tần (Multi-frequency Bioelectrical Impedance Analysis - BIA) hoặc Đo hấp thụ tia X năng lượng kép (DEXA) để tách biệt chính xác khối nạc (Lean Tissue Mass) và khối mỡ (Fat Mass).
4. Chưa phân tích thụ thể Leptin: Nghiên cứu chỉ định lượng nồng độ leptin tự do trong huyết thanh mà chưa khảo sát nồng độ thụ thể hòa tan của leptin (sOB-R) cũng như mức độ biểu hiện gen thụ thể tại mô đích.

Định hướng nghiên cứu tương lai:

• Triển khai các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) đa trung tâm đánh giá hiệu quả can thiệp dinh dưỡng bằng chế độ ăn giàu đạm kết hợp keto-acid analogues đối với nồng độ leptin, nPCR và tỷ lệ sống còn.
• Nghiên cứu tích hợp hệ thống đa Adipokin (Adiponectin, Visfatin, Resistin, Irisin) nhằm làm sáng tỏ mạng lưới tương tác cytokine - adipokine trong hội chứng MICS.
• Ứng dụng BIA kết hợp theo dõi nPCR định kỳ hàng quý để xây dựng thuật toán trí tuệ nhân tạo (AI) dự báo sớm nguy cơ suy kiệt và tử vong ở bệnh nhân lọc máu.

Tác động và ảnh hưởng

• Tác động học thuật: Công trình là một trong những nghiên cứu toàn diện đầu tiên tại Việt Nam cung cấp số liệu chuẩn hóa về leptin, prealbumin và nPCR trên cả hai mô thức LMCK và LMBLT, tạo tiền đề cho nhiều trích dẫn học thuật trong các công trình nghiên cứu sau đại học chuyên ngành Nội Thận - Lọc máu.
• Chuyển đổi thực hành lâm sàng: Thúc đẩy sự thay đổi nhận thức của các bác sĩ lâm sàng thận học: chuyển từ việc chỉ chú trọng đến các thông số lọc máu cơ bản (Kt/V, nồng độ ure, creatinin) sang quản lý toàn diện tình trạng dị hóa đạm và dinh dưỡng vi thể.
• Tác động kinh tế và xã hội: Cải thiện tình trạng dinh dưỡng giúp giảm tỷ lệ nhập viện do biến chứng nhiễm trùng và tim mạch, từ đó giảm đáng kể gánh nặng chi phí y tế cho gia đình người bệnh và quỹ bảo hiểm y tế quốc gia.

Đối tượng hưởng lợi

• Nghiên cứu sinh và Giới học thuật: Tiếp cận một mô hình nghiên cứu kết hợp chặt chẽ giữa nội tiết, hóa sinh lâm sàng và dịch tễ học thận học; nhận diện rõ các khoảng trống nghiên cứu về adipokine trong bệnh thận mạn.
• Bác sĩ Chuyên khoa Nội Thận - Lọc máu: Có cơ sở dữ liệu thực nghiệm vững chắc để chỉ định xét nghiệm prealbumin, tính toán nPCR và cá thể hóa phác đồ lọc máu cũng như bù đạm cho từng bệnh nhân LMCK và LMBLT.
• Chuyên gia Dinh dưỡng Lâm sàng: Nắm bắt các mục tiêu định lượng ($1{,}1 - 1{,}2\text{ g protein/kg/ngày}$, năng lượng $30 - 35\text{ kcal/kg/ngày}$) để thiết lập thực đơn chuẩn hóa cho bệnh nhân lọc máu.
• Các Nhà hoạch định Chính sách Y tế: Có bằng chứng xác thực để đưa can thiệp dinh dưỡng trở thành một tiêu chuẩn bắt buộc trong quy trình quản lý chất lượng lọc máu quốc gia.

Câu hỏi chuyên sâu

1. Đóng góp lý thuyết độc đáo nhất của luận án là gì? Trả lời: Luận án đã mở rộng thành công Thuyết Điều hòa Năng lượng của Leptin trong môi trường hội chứng ure huyết cao, chứng minh rằng sự ứ trệ leptin huyết thanh là một chỉ dấu sinh học phức hợp gắn liền với rối loạn chuyển hóa lipid và phản ứng viêm vi thể, chứ không đơn thuần chỉ là hệ quả thụ động của việc giảm lọc tại thận.

2. Đột phá về mặt phương pháp học của nghiên cứu khi so sánh với các nghiên cứu quốc tế trước đây? Trả lời: So với các nghiên cứu đơn lẻ của Aparicio Michel [14] (chỉ khảo sát suy dinh dưỡng chung) hay Suh Eun Seong [127] (chỉ khảo sát leptin trên LMCK), luận án đã thiết lập quy trình đối chiếu song song đa biến giữa LMCK ($n=207$) và LMBLT ($n=52$), đồng thời chuẩn hóa công thức tính nPCR động học cho từng phương thức lọc máu và phối hợp định lượng Prealbumin với kỹ thuật ELISA tự động trên hệ thống Stratec Biomedical.

3. Phát hiện bất ngờ và có ý nghĩa lâm sàng nhất là gì? Trả lời: Phát hiện về tính ưu việt vượt trội của Prealbumin so với Albumin trong việc phản ánh tình trạng suy dinh dưỡng cấp tính và dự báo tử vong 12 tháng. Do thời gian bán hủy ngắn (2 ngày), Prealbumin không bị nhiễu bởi tình trạng ứ dịch ngoại bào như Albumin, giúp phát hiện sớm nguy cơ suy kiệt ngay cả khi chỉ số BMI của bệnh nhân vẫn ở mức bình thường.

4. Nghiên cứu có cung cấp giao thức tái lặp (Replication Protocol) hoàn chỉnh không? Trả lời: Có. Luận án mô tả chi tiết từng bước quy trình chọn mẫu, công thức tính toán nPCR phân lập theo LMCK và LMBLT, thông số kỹ thuật quả lọc Gampro, thành phần dịch lọc Bicarbonate và dịch lọc Baxter Dextrose, cùng quy trình chuẩn hóa lấy mẫu máu và chạy máy ELISA, cho phép tái lập nghiên cứu hoàn toàn tại các trung tâm thận học khác.

5. Chương trình nghiên cứu 10 năm được định hình từ luận án này như thế nào? Trả lời: Định hình lộ trình nghiên cứu 10 năm tập trung vào: (1) Ứng dụng công nghệ BIA và AI để xây dựng thang điểm dự báo suy mòn cơ đa thông số; (2) Thử nghiệm lâm sàng can thiệp dinh dưỡng chuyên sâu điều chỉnh nồng độ leptin và phản ứng viêm; (3) Mở rộng nghiên cứu cơ chế thụ thể Ob-R và các tín hiệu nội tiết trục ruột - thận - não trên bệnh nhân sau ghép thận.

Kết luận

1. Nghiên cứu đã xác lập một bức tranh dịch tễ học lâm sàng toàn diện về tình trạng suy dinh dưỡng trên 259 bệnh nhân BTM giai đoạn cuối đang điều trị thay thế thận tại Cần Thơ, khẳng định suy dinh dưỡng là biến chứng nghiêm trọng và phổ biến ở cả hai nhóm LMCK và LMBLT.
2. Công trình chứng minh nồng độ leptin huyết thanh tăng cao rõ rệt ở bệnh nhân lọc máu, có mối tương quan thuận chặt chẽ với chỉ số khối cơ thể (BMI), huyết áp tâm thu, cholesterol toàn phần, triglycerid và hs-CRP, đóng vai trò quan trọng trong sinh bệnh học rối loạn chuyển hóa tim mạch ở bệnh nhân suy thận.
3. Luận án khẳng định giá trị vượt trội của Prealbumin huyết thanh và tỷ lệ thoái biến protein chuẩn hóa (nPCR) trong việc đánh giá chính xác mức độ dị hóa đạm và cảnh báo sớm tình trạng suy kiệt protein - năng lượng.
4. Nghiên cứu đã xây dựng thành công mô hình tiên lượng tử vong 12 tháng, chứng minh nPCR thấp ($< 0{,}8\text{ g/kg/ngày}$) cùng với sự suy giảm prealbumin, albumin và protein huyết thanh là các yếu tố nguy cơ độc lập làm tăng tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân.
5. Luận án đánh dấu bước chuyển dịch quan trọng trong mô hình điều trị: từ việc tiếp cận thụ động xử lý các biến chứng sang chiến lược chủ động sàng lọc, lượng hóa và can thiệp dinh dưỡng đa phương thức nhằm kéo dài thời gian sống còn và nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. TỔNG QUAN VỀ BỆNH THẬN MẠN 1. Dịch tễ học Mỹ, thống kê của tổ chức khảo sát đánh giá sức khỏe và dinh dưỡng Hoa Kỳ (NHANES) về tỷ lệ bệnh nhân bệnh thận mạn (BTM) càng lúc càng tăng trong những năm gần đây. BTM đối với người lớn chiếm tỷ lệ qua các năm như sau: từ năm 1999 đến 2014 tỷ lệ BTM tăng theo thời gian.

Tỷ lệ bệnh nhân BTM từ giai đoạn 1 đến giai đoạn 5 như sau: từ năm 1999-2002 có 13,9% (12,9-14,8%), 2003-2006 có đến 14,4% (13,1-15,7%), 2007-2010 có đến 13,4% (12,6-14,2%) và 2011-2014 có đến 14,8% (13,6-16,0%) mắc BTM [140]. Tăng tỷ lệ BTM, tại Mỹ ở những đối tượng lớn hơn hoặc bằng 66 tuổi. Tỷ lệ tử vong ở đối tượng bệnh nhân BTM từ 66 tuổi hoặc lớn hơn có giảm 31,5% kể từ năm 2002, từ 197 người chết trong 1,000 bệnh nhân/năm còn 135 người chết trong năm 2014 [140]. Canada, Arora Paul MSc và cộng sự, ghi nhận, tỷ lệ mới mắc hàng năm BTM giai đoạn 3 - 5 chiếm khoảng 12,5% dân số trong khoảng thời gian từ năm 2007 – 2009 [141].

Ấn Độ, tỷ lệ hiện mắc BTM các giai đoạn 3 năm 2015 là 6,3% thường gặp nhiều nhất là công nhân ở các vùng nông thôn và nguyên nhân thường gặp do biến chứng của bệnh đái tháo đường và tăng huyết áp [142]. Năm 2009, theo một báo cáo tại Hàn Quốc cho thấy tỷ lệ bệnh nhân BTM càng lúc càng tăng, tỷ lệ BTM chiếm 10-13% đối với các nước như: Hàn Quốc, Đài Loan, Iran, Nhật Bản, Trung Quốc, Canada, Ấn Độ và Mỹ. Số lượng này tiếp tục tăng hàng năm khi mà tỷ lệ bệnh nhân đái tháo đường và THA tiếp tục tăng [143]. Định nghĩa Bệnh thận mạn (BTM) là tình trạng tổn thương thận về cấu trúc hoặc chức năng, tồn tại trên 3 tháng, biểu hiện bởi albumin niệu, hoặc các bất thường về hình ảnh học hoặc suy giảm chức năng thận được xác định thông qua mức lọc cầu thận < 60 ml/phút/ 1,73 m2 [48].

Tiêu chuẩn chẩn đoán BTM theo Hội thận học Hoa Kì NKF-KDOQI (triệu chứng tồn tại > 3 tháng) [48]. Dấu ấn tổn thương thận - Albumin niệu (albumin niệu ≥ 30 mg/24 giờ; tỉ lệ (≥ 1 dấu ấn) albumin/ creatinine ≥ 30 mg/g hoặc 3 mg/mmol) - Bất thường tổng phân tích nước tiểu - Rối loạn điện giải hoặc các bất thường khác do bệnh lí ống thận. - Bất thường phát hiện bằng mô học. - Bất thường về cấu trúc phát hiện bằng hình ảnh học - Tiền sử ghép thận Giảm mức lọc cầu thận < 60 ml/phút/ 1,73 m 2 1.

Phân độ giai đoạn bệnh thận mạn Trải qua hơn 12 năm kể từ khi Hội thận học Hoa Kì công bố hướng dẫn về chẩn đoán, phân loại và chiến lược điều trị bệnh thận mạn, phân độ BTM đã được cập nhật nhiều lần: 2002, 2009 và hiện nay là 2012 [48]. Phân độ giai đoạn BTM theo Hội thận học Hoa Kì 2012 [48] Mức lọc cầu thận Giai đoạn Mô tả (ml/phút/1,73 m2) 1 ≥ 90 Bình thường hoặc cao 2 60 – 89 Giảm nhẹ 3a 45 – 59 Giảm nhẹ- trung bình 3b 30 – 44 Giảm trung bình-nặng 4 15 – 29 Giảm nặng 5 < 15 Suy thận 5 Trong đó mức lọc cầu thận được khuyến cáo tính theo công thức CKD – EPI 2009. Có nhiều công thức ước tính mức lọc cầu thận như công thức Cockcroft- Gault, công thức MDRD, công thức cystatin C với CDK-EPI… Tuy nhiên, công thức CKD- EPI được Hội Thận học Hoa Kì khuyến cáo nên dùng. Thực chất đây là công thức cải tiến từ MDRD, tuy nhiên qua nhiều nghiên cứu với các đối tượng suy thận lẫn không suy thận, mức lọc cầu thận ước tính theo CKD-EPI có kết quả như MDRD với MLCT < 60 ml/phút/1,73 m2 và chính xác hơn MDRD với MLCT > 60 ml/phút/1,73 m2 [48].

Công thức CKD-EPI 2009: MLCT (ml/phút/1,73 m2) = 141 x min(sCr/k,1)α x max(sCr/k,1)-1,209x 0,993tuổi Nếu là nữ giới: x 1,118 Nếu là người da màu: x 1,159 Trong đó: sCr: nồng độ creatinine máu (mg/dl) k: nữ = 0,7; nam = 0,9 α: nữ = -0,329; nam = -0,411 min: số nhỏ nhất của sCr/k hoặc 1 max: số lớn nhất của sCr/k hoặc 1 1. Các yếu tố nguy cơ gây bệnh thận mạn 1. Các nguyên nhân gây bệnh thận mạn - Bệnh cầu thận nguyên phát: viêm cầu thận khu trú từng ổ, từng đoạn; viêm cầu thận màng tăng sinh lan tỏa; bệnh cầu thận IgA; viêm cầu thận màng… - Bệnh cầu thận thứ phát: bệnh thận đái tháo đường, bệnh thận dạng bột, viêm cầu thận sau nhiễm khuẩn, bệnh cầu thận do HIV, bệnh mạch thận collagen, bệnh thận tế bào hình liềm, viêm cầu thận màng tăng sinh lan tỏa do HIV, bệnh hệ thống-tự miễn… - Viêm ống thận kẽ: do thuốc, do dị ứng, do ngộ độc kim loại nặng… - Bệnh thận do di truyền: bệnh thận đa nang, bệnh nang tủy, hội chứng Alport… 6 - Bệnh thận do tắc nghẽn: bệnh tiền liệt tuyến, sỏi thận, xơ hóa sau phúc mạc hoặc u sau phúc mạc, bẩm sinh… - Bệnh tim mạch: tăng huyết áp, xơ hóa mạch thận, hẹp mạch thận - Giảm khối lượng thận - Thể trọng thấp khi sinh [48]. Các yếu tố dịch tễ xã hội - Lớn tuổi - Chủng tộc: người Mỹ gốc Phi, người Ấn gốc Mỹ, người sống các bán đảo Tây Ban Nha, Châu Á hoặc Châu Đại Dương.

- Phơi nhiễm với vài hóa chất hoặc điều kiện môi trường. - Thu nhập thấp hoặc trình độ thấp [48]. Chẩn đoán bệnh thận mạn 1. Lâm sàng - Phù: từ mức độ nhẹ đến nặng - Thiếu máu mạn, mức độ nặng dần nếu không được điều trị - Tăng huyết áp: chiếm khoảng 80% - Suy tim - Rối loạn tiêu hóa - Xuất huyết: có thể ngoài da, chân răng hoặc nội tạng - Viêm màng ngoài tim - Ngứa - Chuột rút - Hôn mê [48].

Cận lâm sàng Có nhiều xét nghiệm giúp chẩn đoán xác định BTM cũng như giai đoạn BTM như thiếu máu đẳng sắc với kích thước hồng cầu bình thường, kích thước thận giảm (chiều cao < 9 cm trên siêu âm hoặc < 3 đốt sống trên phim 7 thận không chuẩn bị), nhưng chủ yếu vẫn dựa vào nồng độ creatinine máu và hệ số thanh thải creatinine (bảng 1.2 và công thức CKD-EPI) [48]. Các biến chứng của bệnh thận mạn giai đoạn cuối 1. Thiếu máu Thiếu máu là sự giảm một hoặc nhiều các thành phần tạo nên hồng cầu: hemoglobin, hematocrit, hoặc số lượng hồng cầu. Theo Hội thận học Hoa Kì, thiếu máu là khi Hb < 13 g/dl đối với nam và < 12 g/dl đối với nữ.

Thiếu máu ở BN BTM đa số là thiếu máu đẳng sắc, hồng cầu bình thường, tập trung chủ yếu vào nhóm bệnh thận mạn giai đoạn cuối (khoảng ¾ bệnh nhân) [53]. Có nhiều nguyên nhân gây thiếu máu ở BN BTM như thiếu sắt, axit folic hoặc vitamin B12, xuất huyết tiêu hóa, cường tuyến cận giáp, đời sống hồng cầu giảm, quan trọng nhất là sự giảm tổng hợp erythropoietin- hormon do tổ chức cạnh cầu thận tiết ra có vai trò chuyển nguyên hồng cầu thành hồng cầu trưởng thành trong máu [48]. Rối loạn chuyển hóa xương và khoáng chất Thuật ngữ “rối loạn chuyển hóa xương và khoáng chất” bao gồm những bất thường trong chuyển hóa xương và khoáng chất và/hoặc tình trạng canxi hóa thứ phát các mô ngoài xương do nguyên nhân thận. Loạn dưỡng xương do thận là sự thay đổi cấu trúc xương ở bệnh nhân bệnh thận mạn.

Nhiều yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng này như thiếu vitamin D, tăng phospho máu, giảm canxi máu, cường tuyến cận giáp thứ phát… Tuy nhiên, nguyên nhân cơ bản vẫn do sự suy giảm chức năng thận. Sự phát triển của các phương pháp điều trị thay thế thận suy giúp kéo dài đời sống của bệnh nhân BTM, tuy nhiên các biến chứng ít được quan tâm như rối loạn chuyển hóa xương và khoáng chất lại ảnh hưởng nhiều đến chất lượng cuộc sống của bệnh và làm tăng tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân BTM. Sự thật là tình trạng tăng phospho máu là một trong những yếu tố nguy cơ quan trọng liên quan đến các bệnh lí tim mạch ở nhóm đối tượng này [48]. Các nguy cơ tim mạch Các nguy cơ tim mạch có liên quan chặt chẽ với BTMGĐC.

Các nguy cơ tim mạch bao gồm THA, đái tháo đường, suy tim, thiếu máu, bệnh mạch vành, mất cân bằng canxi-phospho, canxi hóa thành mạch…[48]. Các rối loạn lipid máu Rối loạn lipid máu là một nguy cơ lớn đối với tỉ lệ mắc bệnh và tỉ lệ tử vong các bệnh lí tim mạch trong cộng đồng nói chung và nhóm bệnh nhân mắc BTM nói riêng. Các thành phần lipid thay đổi theo tỉ lệ khác nhau, nhưng chủ yếu là tăng cholesterol toàn phần và triglycerid. Bệnh nhân BTM, hoạt động của men lipoprotein lipase và hepatic triglycerit lipase bị giảm.

Điều này ảnh hưởng đến sự chuyển hóa các lipoprotein giàu triglycerid và chứa apo-lipoprotein-B bởi gan và các mô ngoại biên, là căn nguyên của chứng vữa xơ động mạch. Tăng cholesterol máu trong hội chứng thận hư gây ra do tăng sản xuất và giảm thoái hóa lipoprotein. Tuy nhiên, sự thay đổi lipid cũng bị ảnh hưởng bởi albumin máu và protein niệu trong việc duy trì áp lực keo. Đây cũng là cơ sở cho việc điều trị [53].

Vấn đề liên quan đến dinh dưỡng Dinh dưỡng là vấn đề quan trọng và thường không được chú trọng ở các bệnh lí mạn tính, trong đó có bệnh thận, trong khi ảnh hưởng của nó lại rất sâu và lâu dài. Bệnh nhân BTM, cùng với sự tiến triển qua các giai đoạn bệnh là sự đòi hỏi thay đổi chế độ dinh dưỡng để phù hợp với các rối loạn chuyển hóa protid, nước, muối, canxi, kali và phospho. Đa số bệnh nhân ít quan tâm đến vấn đề này mặc dù nguồn thức ăn hằng ngày vẫn đảm bảo protid và carbohydrate [53]. Điều trị bệnh thận mạn giai đoạn cuối Hiện nay có các phương pháp điều trị cơ bản được đặt ra: 1.

Điều trị bảo tồn Điều trị bảo tồn hay còn gọi là điều trị nội khoa, được áp dụng đối với các BN BTM tất cả các giai đoạn: từ giai đoạn 1 đến 5, giai đoạn có can thiệp 9 với lọc máu chu kì, hoặc lọc màng bụng liên tục, hoặc ghép thận. Riêng đối với BN BTMGĐC (giai đoạn G5), chỉ định trong các trường hợp sau: Bệnh nhân đang giai đoạn cấp của BTM với các rối loạn dinh dưỡng, mất cân bằng nước- điện giải, thiếu máu, các biến chứng tim mạch: cơn tăng huyết áp, phù phổi cấp, hen tim, rối loạn nhịp tim… Bệnh nhân BTMGĐC chuẩn bị điều trị can thiệp với LMCK, hoặc LMBLT, hoặc ghép thận.