Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Một số khái niệm, thuật ngữ sử dụng trong nghiên cứu 1. Suy thận mạn và bệnh thận mạn 1. Khái niệm Bệnh thận mạn là tình trạng tổn thương thận về mặt cấu trúc hoặc chức năng, biểu hiện bằng sự có mặt của albumin (Alb) niệu hoặc suy giảm chức năng thận xác định qua mức lọc cầu thận (<60 ml/ph/1,73m2), hoặc các bất thường về hình ảnh học của thận tồn tại trên 3 tháng [37], [38].
Suy thận mạn là hậu quả cuối cùng của các bệnh thận, tiết niệu mạn tính, làm chức năng thận giảm sút dần dần tương ứng với số lượng nephron của thận bị tổn thương dẫn đến xơ hóa và mất chức năng không hồi phục. Biểu hiện lâm sàng là mức lọc cầu thận giảm dần không hồi phục, tăng nitơ phi protein máu, rối loạn cân bằng nội môi, rối loạn các chức năng nội tiết của thận. Các triệu chứng trên nặng dần tương ứng với giảm mức lọc cầu thận, cuối cùng dẫn đến suy thận giai đoạn cuối, lúc này hai thận mất chức năng hoàn toàn, đòi hỏi phải điều trị thay thế thận [9], [17]. Hội thận học Hoa kỳ (National Kidney Foundation – NKF) đưa ra định nghĩa về bệnh thận mạn năm 2002.
Định nghĩa này được cập nhất nhiều lần vào các năm sau, gần đây nhất là hướng dẫn của Hội đồng cải thiện Kết quả Toàn cầu về Bệnh Thận (Kidney Disease Improving Global Outcome – KDIGO) năm 2012 như sau: Mức lọc cầu thận là lượng nước tiểu đầu trong 1 phút (glomerular filtration rate - GFR), là chỉ số cần và đủ để đánh giá mức độ STM. Trong thực hành lâm sàng mức lọc cầu thận được đo bằng độ thải sạch creatinin nội sinh (clearance creatinin). Bình thường mức lọc cầu thận trung bình bằng 120 ml/phút. Creatinin máu trung bình là 1 mg/dl (0,8-1,2 mg/dl) tức là 88 μmol/l (70-130 μmol/l).
Khi mức lọc cầu thận giảm xuống dưới 60 ml/phút, creatinin máu tăng 1,5 mg/dl hoặc 130 μmol/l trở lên, suy thận rõ. Nitơ phi protein máu bao gồm urê, creatinin, acid uric …, trong đó urê chiếm 80% và được coi là đại diện của nhóm. Trong lâm sàng có thể sử dụng urê máu để đánh giá mức độ và tiên lượng nặng nhẹ của suy thận. Để đánh giá tiên lượng và có biện pháp điều trị thích hợp cho từng thời kỳ, các nhà 5 thận học chia suy thận thành 4 giai đoạn hoặc 4 độ tương ứng với sự giảm mức lọc cầu thận và tăng creatinin máu.
Giá trị ước đoán dựa vào creatinin máu. Chỉ định điều trị và chế độ dinh dưỡng dựa vào mức lọc cầu thận [7]. Phân loại giai đoạn suy thận mạn tính Mức độ suy thận được đánh giá dựa vào mức lọc cầu thận và nồng độ creatinin máu. Phân loại mức độ suy thận và phương pháp điều trị Mức lọc Creatinin máu Mức độ cầu Lâm sàng Điều trị suy thận thận mg/dL µmol/L (mL/p) Độ I 60 - 41 1,2 - 1,49 106 - 129 Gần bình thường Bảo tồn Gần như bình Độ II 40 - 21 1,5 - 3,4 130 - 299 thường, thiếu máu Bảo tồn nhẹ Chán ăn, thiếu Bảo tồn ăn Độ IIIa 20 - 11 3,5 - 2,9 300 - 499 máu, tăng huyết áp.
giảm đạm Chán ăn, thiếu máu Bắt đầu lọc Độ IIIb 10 - 5 6,0 - 10 500 - 900 nặng máu Hội chứng urê máu Lọc máu bắt Độ IV <5 > 10 > 900 cao buộc, ghép thận Theo bảng phân loại trên, chúng ta có thể thấy tình trạng SDD xuất hiện ngay từ thời kì chức năng thận suy ở mức độ vừa. Vì vậy cùng với việc điều trị các rối loạn chức năng, vấn đề phòng chống SDD cũng cần được đặt ra ngay trong thời kỳ tiến triển sớm của bệnh. Tình trạng dinh dưỡng và nhu cầu dinh dưỡng ở người bệnh suy thận mạn 1. Khái niệm Tình trạng dinh dưỡng là kết quả của ăn uống và sử dụng các chất dinh dưỡng của cơ thể.
Số lượng và chủng loại thực phẩm cần để đáp ứng nhu cầu dinh dưỡng của con người khác nhau tùy theo tuổi, giới, tình trạng sinh lý (ví dụ: thời kỳ có thai, cho con bú.) và mức độ hoạt động thể lực. Cơ thể sử dụng các chất dinh dưỡng có trong thực phẩm không những phải trải qua quá trình tiêu hoá, hấp thụ, phụ thuộc vào các yếu tố khác như sinh hoá và sinh lý trong quá trình chuyển hoá. Việc sử dụng thực phẩm chủ yếu phụ thuộc vào tình trạng sức khỏe của cá thể. Tình trạng dinh dưỡng tốt phản ánh sự cân bằng giữa thức ăn vào và tình trạng sức khỏe, khi cơ thể có tình trạng dinh dưỡng không tốt, (thiếu hoặc thừa dinh dưỡng) là thể hiện có vấn đề sức khỏe hoặc dinh dưỡng hoặc cả hai [28].
Suy dinh dưỡng là thuật ngữ để chỉ những người không đủ cân nặng hay không đủ sức khoẻ, không đủ cân tiêu chuẩn so với chiều cao. Khái niệm này liên quan đến việc sử dụng các phương pháp khác nhau như sử dụng chỉ số khối cơ thể (BMI), đánh giá tổng thể chủ quan (Subjective Global Assessment) và chỉ số albumin huyết thanh để xác định một người nào đó bị suy dinh dưỡng. Nhu cầu dinh dưỡng cho người bệnh suy thận mạn Nhu cầu năng lượng: Nhu cầu năng lượng cho người bình thường và người bệnh STM chưa lọc máu đều như nhau là 35Kcal/kg cân nặng lý tưởng/ngày. Nhu cầu protein: Lượng protein đối với người khoẻ mạnh là 0,8 - 1,0/kg/ngày.
Đối với người bệnh thận mạn chưa lọc máu thì nhu cầu giảm đi là 0,6 - 0,8g/kg/ngày với người bệnh STM giai đoạn 1-2 và 0,4 - 0,6g/kg/ngày đối với người bệnh STM giai đoạn 3-4, tỉ lệ protein động vật chiếm ≥ 60%. Như vậy nhu cầu protein của người bệnh thận mạn chưa lọc máu thấp hơn so với cơ thể khoẻ mạnh không bị bệnh [4]. Nhu cầu lipid: Nhu cầu lipid cho người bình thường chiếm 15-25% của tổng năng lượng trong đó acid béo chưa no một nối đôi chiếm 1/3 và acid béo no chiếm 1/3 trong tổng số lipid. Đối với người bệnh STM chưa lọc máu nhu cầu lipid từ 20- 25%, nhu cầu acid béo no và chưa no cũng như người bình thường.
7 Nhu cầu glucid: Nhu cầu glucid cho người bình thường từ 55 - 65%. Đối với người bệnh chưa chạy thận nhân tạo và lọc máu chu kỳ nhu cầu cũng phải duy trì ở mức bình thường để đề phòng thiếu dinh dưỡng vì glucid chiếm đa số trong khẩu phần ăn, nhưng nếu cho lượng glucid quá nhiều sẽ gây tăng đường máu [4]. Nhu cầu điện giải: Nhu cầu muối cho người bình thường khoảng 8 – 10g/ngày, đối với người bệnh STM chưa lọc máu cần hạn chế lượng muối đưa vào cơ thể, hạn chế natri, cụ thể chỉ ăn 1000 - 2000mg/ngày. Đối với giai đoạn 1-2, hạn chế kali khẩu phần khi kali máu > 6mmol/l: 2000-3000 mg/ngày; đối với giai đoạn 3-4 có tăng kali máu: < 1000mg/ngày.
Hạn chế hoặc sử dụng vừa phải các thực phẩm giàu kali [4]. Nhu cầu nước hàng ngày của người bệnh cần phải theo dõi cẩn thận để tránh phù vì thế cần phải theo dõi lượng dịch vào và ra của người bệnh hàng ngày theo công thức: thể tích nước = thể tích nước tiểu + thể tích dịch mất bất thường (sốt, nôn, ỉa chảy.) +300 đến 500ml (tùy theo mùa), hạn chế đồ uống có ga, cồn (bia, rượu. Nhu cầu muối khoáng: Chất khoáng đa lượng và vi lượng rất cần thiết cho cơ thể như tham gia quá trình tạo máu, chống loãng xương, tham gia quá trình miễn dịch, chuyển hóa các chất dinh dưỡng… chính vì thế cần phải bổ sung đầy đủ các chất khoáng cho cơ thể bình thường và bệnh lý nhu cầu hàng ngày calci 500mg/ngày, phospho: 1200mg/ngày, sắt 11 – 24mg/ngày [4]. Cung cấp đủ vitamin và khoáng chất.
Các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở người bệnh suy thận mạn Đánh giá TTDD là quá trình thu thập và phân tích thông tin, số liệu về TTDD và nhận định tình hình trên cơ sở các thông tin số liệu đó. Tình hình dinh dưỡng của một cộng đồng là một trong các nguồn dữ liệu rất quan trọng để xây dựng và đánh giá tình hình sức khỏe. Hiện nay, có nhiều phương pháp để đánh giá TTDD ở người bệnh STM như: BMI, phương pháp đánh giá tổng thể chủ quan (Subjective Global Assessment - SGA), nồng độ Alb huyết thanh… nhưng vẫn chưa đưa ra được tiêu chuẩn vàng để 8 chẩn đoán tình trạng SDD. Những hướng dẫn của KDOQI (Kidney Disease improving Global outcomes – tổ chức nghiên cứu toàn cầu về các hiệu quả cải thiện lâm sàng trong điều trị bệnh thận) năm 2000 về dinh dưỡng thận cho thấy nên ưu tiên sử dụng phối hợp nhiều phương pháp đánh giá để ghi nhận một cách toàn diện về TTDD của người bệnh.
Theo kết quả thu được từ nghiên cứu của Trần Văn Vũ (2011) có gợi ý nên sử dụng phương pháp SGA để đánh giá TTDD một cách định kỳ cho đối tượng người bệnh STM giai đoạn cuối chưa lọc thận bởi đây được cho là phương pháp có đủ các thông số để đánh giá được người bệnh trong toàn bộ quá trình mắc sẽ có những thay đổi về trọng lượng cơ thể, diễn biến của TTDD và những kết luận về lâm sàng của bác sỹ trên người bệnh [22]. Ngoài ra, cũng dựa theo khuyến cáo của Hội thận học quốc gia Hoa Kỳ vào năm 2000, phương pháp SGA nên được sử dụng để đánh giá TTDD định kỳ 6 tháng/lần ở người bệnh STM giai đoạn cuối đang lọc thận. Có nhiều nghiên cứu cho thấy phương pháp SGA rất hữu ích và có thể sử dụng nhiều lần để đánh giá TTDD ở đối tượng người bệnh này. Trong nghiên cứu này sử dụng cả 3 phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng là: BMI, SGA, chỉ số Albumin, để hỗ trợ mô tả và có cái nhìn khách quan nhất về TTDD của người bệnh.
Tuy nhiên, trên cơ sở tìm hiểu, xem xét các nghiên cứu đã làm trên thế giới và trong nước về đánh giá TTDD cũng như qua tìm hiểu các tài liệu về SDD nói chung, nhóm nghiên cứu sử dụng phương pháp SGA là phương pháp quyết định để xác định tình trạng SDD trên người bệnh STM tại BVĐK Xanh Pôn. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng bằng phương pháp đánh giá tổng thể chủ quan (Subject Global Assessment) Nhóm tác giả Shruti Tappiawala & cộng sự đã đưa ra 7 tiêu chí tiện dụng để đánh giá TTDD của người bệnh STM và bệnh thận giai đoạn cuối có lọc máu. Một kỹ thuật viên hoặc một điều dưỡng chỉ mất 10 phút để đánh giá tình trạng sức khỏe của người bệnh như sau [3], [48]: 1. Thay đổi trọng lượng cơ thể trong vòng 6 tháng gần nhất 2.
Biểu hiện của các triệu chứng: rối loạn tiêu hoá, sốt… 4.