ĐẶT VẤN ĐỀ Tai biến mạch máu não là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 2 ở ngƣời trên 60 tuổi và đứng hàng thứ 5 ở ngƣời có độ tuổi từ 15 đến 59 tuổi trên thế giới, theo Tổ chức Tim Thế giới (World Heart Federation). Mỗi năm khoảng 0,2% dân số thế giới bị tai biến mạch máu não, riêng đối với ngƣời trên 65 tuổi, tỷ lệ này là 5% [22, 76]. Dinh dƣỡng và tai biến mạch máu não có mối liên quan sâu sắc với nhau, ngƣời thừa cân, béo phì, hay chế độ ăn không lành mạnh nhƣ giàu cholesterol, béo bão hòa làm tăng nguy cơ cao huyết áp, xơ vữa mạch, tai biến mạch máu não [27, 29]. Tình trạng dinh dƣỡng kém cũng tăng nguy cơ loét tỳ đè, viêm phổi….ở bệnh nhân TBMMN.Trái lại các di chứng của TBMMN cũng làm tăng nguy cơ suy dinh dƣỡng ở đối tƣợng này.
Bệnh lý làm thay đổi đáp ứng chuyển hóa nhƣ kháng insulin, tăng đƣờng huyết, tăng nhu cầu dị hóa đạm [7, 9, 54]. Đồng thời, ở nhóm bệnh nhân này, việc ăn uống của ngƣời bệnh sẽ trở nên khó khăn hơn, thông thƣờng cần phải có hỗ trợ dinh dƣỡng đáp ứng nhu cầu chuyển hóa dinh dƣỡng và phù hợp tri giác, khả năng nhai, nuốt. Đối với bệnh nhân nhập viện vì tai biến mạch máu não thì chế độ dinh dƣỡng phù hợp với khả năng nhai hay dinh dƣỡng qua ống thông là quan trọng trong duy trì chức năng tế bào, miễn dịch và thúc đẩy khả năng hồi phục [7, 54]. Rõ ràng, rối loạn nuốt có thể xuất hiện đến 65% bệnh nhân tai biến mạch máu não, dẫn đến sụt cân, suy dinh dƣỡng, dễ bị viêm phổi và làm nặng thêm tình trạng mất chức năng (tàn phế) [3, 38, 42, 68].
Đối với bệnh nhân nhập viện vì TBMMN, thì dinh dƣỡng qua ống thông thƣờng đƣợc chỉ định trong lâm sàng. Song, một chế độ dinh dƣỡng đáp ứng với nhu cầu chuyển hóa thƣờng ít đƣợc quan tâm. Điều này có thể gây thiếu hụt dinh 2 dƣỡng, sụt giảm khối cơ, suy chức năng cơ, miễn dịch, kéo dài thời gian nằm viện…[7, 54]. Song cho đến nay nghiên cứu về vấn đề suy dinh dƣỡng bệnh nhân tai biến mạch máu não rất hạn chế.
Trong khi đó, suy dinh dƣỡng bệnh nhân nhập viện hiện đang đƣợc quan tâm nghiên cứu khá nhiều. Chẳng hạn nhƣ, tần suất suy dinh dƣỡng ở bệnh nhân nhập viện chung 43- 50% [14], tần suất suy dinh dƣỡng ở bệnh nhân phẫu thuật bụng là 55,7% [70], tần suất suy dinh dƣỡng ở bệnh nhân phẫu thuật ngoại gan mật tụy là 56,7% [2], tần suất suy dinh dƣỡng ở bệnh nhân chu phẫu là 53,1% [6], tần suất suy dinh dƣỡng ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối chƣa lọc máu là 36,2% [16], tần suất suy dinh dƣỡng ở bệnh nhân hồi sức cấp cứu SGA B là 53,2%, SGA C là 11,7% [13]. Các nghiên cứu này đều dùng phƣơng pháp SGA (Subjective Global Assessment - Đánh giá tổng thể theo chủ quan) trong đánh giá tình trạng dinh dƣỡng bệnh nhân nghiên cứu. Đánh giá tình trạng dinh dƣỡng ngƣời bệnh cần đƣợc đánh giá một cách toàn diện nhƣ từ biểu hiện tổng thể qua chỉ số BMI (Body Mass Index), SGA, đến biểu hiện từng thành phần cơ thể nhƣ lớp mỡ dƣới da (đo nếp gấp da vùng cơ tam đầu- TSF), cơ vùng cánh tay (đo diện tích cơ vùng cánh tay- AMA) hay khối nạc, mỡ, khối tế bào, khối ngoài tế bào.
Tình trạng dinh dƣỡng còn đƣợc đánh giá về mặt chức năng nhƣ sức cơ, chức năng miễn dịch và điều tra khẩu phần ăn. Chính vì vậy, cho đến nay vẫn chƣa có bất kỳ một phƣơng pháp nào đƣợc coi là "Tiêu chuẩn vàng" trong đánh giá tình trạng dinh dƣỡng, bởi mỗi phƣơng pháp có một ý nghĩa riêng. Tuy nhiên, SGA đƣợc khuyến nghị là công cụ đánh giá nhanh tình trạng dinh dƣỡng bệnh nhân nhập viện [30], vì không xâm lấn, không tốn kém, lại có độ nhạy 3 cao (98%) và độ đặc hiệu cao (82%) [17, 21, 39], điều này rõ ràng đã đƣợc minh chứng qua các nghiên cứu ở nƣớc ta. Nhƣ vậy, câu hỏi đƣợc đặt ra là tỉ lệ suy dinh dƣỡng ở bệnh nhân tai biến mạch máu não nhập viện là bao nhiêu? Liệu có mối liên quan giữa SGA với độ tuổi, giới tính, bệnh lý nền nhƣ tăng huyết áp, đái tháo đƣờng, bệnh thận mạn hay không? Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm xác định các mục tiêu sau: 1.
Xác định tỉ lệ suy dinh dƣỡng theo SGA, BMI và Albumin ở bệnh nhân di chứng TBMMN đƣợc nuôi ăn qua sonde mũi dạ dày. Khảo sát mối liên quan giữa SGA với độ tuổi, giới tính, bệnh lý nền nhƣ tăng huyết áp, đái tháo đƣờng, bệnh thận mạn. Khảo sát mối liên quan của các phƣơng pháp đánh giá dinh dƣỡng và dự hậu dựa trên kết quả điều trị gồm : Viêm phổi, nhập ICU, thời gian nằm viện. Xác định mối tƣơng quan của đánh giá tình trạng dinh dƣỡng giữa SGA và Albumin, giữa SGA và BMI.
4 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO [10] 1. Định nghĩa Tai biến mạch máu não hay đột quỵ là một hội chứng lâm sàng, đặc trƣng bởi hiện tƣợng mất chức năng não cục bộ cấp tính và kéo dài trên 24 giờ, có thể gây tử vong và nguyên nhân là do mạch máu não. TBMMN gồm các thể lâm sàng: - Chảy máu trong sọ: • Chảy máu trong não (chảy máu não – não thất) • Chảy máu khoang dƣới nhện - Thiếu máu cục bộ não cấp hay còn gọi là nhồi máu não.
TBMMN vẫn là một biến chứng nặng, dễ tử vong, ảnh hƣởng lớn tới sức khoẻ, tâm thần và đời sống ngƣời bệnh, các di chứng tàn phế trở thành gánh nặng cho gia đình, xã hội. TBMMN gặp ở nam nhiều hơn nữ giới, hay gặp ở lứa tuổi trung niên (> 40 tuổi). Tuổi của những bệnh nhân TBMMN có liên quan đến tăng huyết áp, nhồi máu cơ tim hay xơ vữa động mạch thƣờng lớn hơn bệnh nhân TBMMN có liên quan đến bệnh van tim hay viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn. TBMMN xảy ra ở bất kỳ giờ nào trong ngày và bất cứ mùa nào trong năm, song thƣờng xảy ra 10 giờ sáng và vào các tháng nóng nhất (tháng 7, 8) hay lạnh nhất (tháng 12, 1 theo thống kê của Viện Tim mạch Việt Nam).
Phân loại tai biến mạch máu não (TBMMN) TBMMN (hay đột quỵ) là một rối loạn khu trú chức năng của não có tiến triển nhanh trên lâm sàng, nguyên nhân thƣờng do một mạch máu não bị vỡ hoặc tắc. TBMMN có các loại tổn thƣơng chính là xuất huyết não, xuất huyết màng não và nhũn não hoặc phối hợp các loại. Xuất huyết não do vỡ mạch máu não, liên quan với huyết áp cao hoặc dị dạng mạch máu não. Nhồi máu não xảy ra khi một nhánh động mạch não bị tắc thƣờng do 3 nguyên nhân chính là mảng xơ vữa, cục tắc bắn từ xa tới và nhũn não do giảm tới máu não.
Các nguyên nhân hiếm gặp khác bao gồm: tách thành động mạch não, viêm mạch não và huyết khối tĩnh mạch não. - TBMMN do mảng xơ vữa chủ yếu xảy ra ở các mạch máu lớn (động mạch cảnh trong, động mạch sống, động mạch nền) song cũng xảy ra ở các động mạch não nhỏ và vừa ở bất kỳ vùng nào. Thƣơng tổn lúc đầu chỉ là mảng xơ vữa gây hẹp dần lòng mạch, từ đó tạo thành huyết khối, sau cùng gây tắc mạch. Huyết khối có khi hình thành mới dù không có xơ vữa từ trƣ- ớc, hay gặp ở bệnh nhân có tình trạng tăng đông.
- TBMMN do huyết khối thƣờng gây tắc các động mạch não đƣờng kính trung bình, nhất là động mạch não giữa và các nhánh chính của hệ thống động mạch sống nền. Nguồn gốc của các cục huyết khối này chủ yếu từ tim, một số ít hình thành ngay tại vùng xơ vữa của phần đầu các động mạch não. Gần một nửa nguyên nhân cục huyết khối từ tim là huyết khối hình thành do rung nhĩ, phần còn lại là huyết khối hình thành do rối loạn chức năng thất trái nặng, do các bệnh van tim (hẹp van hai lá), tắc mạch 6 nghịch thƣờng hoặc nhồi máu cơ tim mới, thậm chí do mảng xơ vữa bắn từ quai ĐMC, cục sùi do viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn. - TBMMN do giảm tƣới máu não xảy ra ở những mạch não hẹp nhiều cho đến mức tắc hẳn, gây thiếu máu ở những vùng xa nơi giáp ranh tới máu của các động mạch não.
Kinh điển là vùng giáp ranh giữa động mạch não trƣớc và động mạch não giữa, là vùng chi phối vận động các chi. Hẹp động mạch cảnh trong ở mức độ nặng có thể gây thiếu máu vùng này, nhất là sau khi đã có tụt huyết áp. - TBMMN còn xảy ra ở những bệnh nhân viêm mạch máu não do các bệnh tự miễn, nhiễm trùng, nghiện ma tuý hoặc vô căn. Một số ít trƣờng hợp đột quỵ do huyết khối trong tĩnh mạch hoặc xoang tĩnh mạch nội sọ: những trƣờng hợp này hay có kèm theo xuất huyết não, động kinh và các dấu hiệu tăng áp lực nội sọ.
TBMMN thoáng qua (cơn thiếu máu não thoáng qua, TIA: transient ischemic attack): Ngƣời bệnh đột nhiên bị liệt nửa ngƣời hoặc một nhóm cơ nhƣ liệt nửa mặt, nói nghịu, đột nhiên không nhai đƣợc, tay buông rơi đồ vật đang cầm; nhƣng các dấu hiệu này thoái triển hết ngay trong vòng 24 giờ. Nguyên nhân do tắc một động mạch não nhƣng cục máu đông lại tự tiêu đƣợc. Di chứng TBMMN : Đa số bệnh nhân bị tai biến mạch máu não có di chứng về thần kinh và có thể có di chứng về tâm thần. Theo thống kê của Hội Phòng chống tai biến mạch máu não, trong số 50% bệnh nhân tai biến mạch máu não may mắn sống sót, có tới 92% mắc di chứng về vận động, 68% biến chứng vừa và nhẹ, 27% di chứng nặng.
Trong 7 đó, liệt nửa ngƣời, rối loạn ngôn ngữ, không tự chủ đƣợc trong việc tiểu tiện là những biến chứng thƣờng gặp nhất. Đánh giá mức độ di chứng của bệnh nhân tai biến mạch máu não (Theo Rankin và các tác giả khác) đều chia làm 3 mức độ: Di chứng nhẹ: bệnh nhân tự phục vụ đƣợc. Di chứng vừa: bệnh nhân cần sự giúp đỡ một phần trong sinh hoạt. Di chứng nặng: bệnh nhân cần sự phục vụ hoàn toàn mọi sinh hoạt cá nhân.
Nuôi dƣỡng qua ống sond mũi - dạ dày là một nhu cầu cần thiết cho những bệnh nhân không thể ăn qua đƣờng miệng đƣợc mà cần phải đƣợc hỗ trợ dinh dƣỡng nhờ vào một ống thông để đƣa thức ăn xuống tận dạ dày.