Nghiên cứu sự khác biệt về lâm sàng cận lâm sàng và điều trị nhồi máu cơ tim cấp ở bệnh nhân trên và dưới 65 tuổi

Nghiên cứu sự khác biệt lâm sàng và điều trị nhồi máu cơ tim cấp ở bệnh nhân trên và dưới 65 tuổi, cung cấp thông tin quan trọng cho y học.

• Tác giả: Nguyễn Văn Tân
• Người hướng dẫn: PGS. Nguyễn Văn Trí
• Trường học: Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Nội - Tim Mạch
• Đề tài: Nghiên Cứu Sự Khác Biệt Về Nhồi Máu Cơ Tim Cấp Ở Bệnh Nhân Trên Và Dưới 65 Tuổi
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2015
• Địa điểm: TP. Hồ Chí Minh

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• MỤC LỤC
• DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
• DANH MỤC CÁC BẢNG
• DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
• DANH MỤC CÁC HÌNH – SƠ ĐỒ
• MỞ ĐẦU
• MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Ảnh hưởng của sự lão hóa trên hệ tim mạch
• 1.2. Đặc điểm giải phẫu và chức năng động mạch vành
• 1.3. Tình hình mắc bệnh nhồi máu cơ tim trên thế giới và ở Việt Nam
• 1.4. Đại cương về nhồi máu cơ tim cấp
• 1.5. Một số nghiên cứu có liên quan đến đề tài luận án
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu
• 3.2. Đặc điểm lâm sàng của hai nhóm nghiên cứu
• 3.3. Đặc điểm cận lâm sàng của hai nhóm nghiên cứu
• 3.4. Kết quả về điều trị của hai nhóm nghiên cứu
• 3.5. Tỷ lệ tử vong ngắn hạn và trung hạn của các phương pháp điều trị
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu
• 4.2. Đặc điểm lâm sàng của hai nhóm nghiên cứu
• 4.3. Đặc điểm cận lâm sàng của hai nhóm nghiên cứu
• 4.4. Kết quả về điều trị của hai nhóm nghiên cứu
• 4.5. Tỷ lệ tử vong ngắn hạn và trung hạn của các phương pháp điều trị
• NHỮNG HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC
• Phụ lục 1: Một số tiêu chuẩn chẩn đoán
• Phụ lục 2: Mẫu bệnh án nghiên cứu
• Phụ lục 3: Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Nghiên Cứu Sự Khác Biệt Nhồi Máu Cơ Tim Cấp

Nghiên cứu sự khác biệt nhồi máu cơ tim cấp ở bệnh nhân trên và dưới 65 tuổi là vô cùng quan trọng trong bối cảnh dân số thế giới đang già hóa. Tỷ lệ người cao tuổi mắc bệnh tim mạch, đặc biệt là nhồi máu cơ tim, ngày càng gia tăng. Tại Hoa Kỳ, năm 2004, hội chứng vành cấp chiếm khoảng 35% các trường hợp tử vong ở người trên 65 tuổi. Việc hiểu rõ sự khác biệt về lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị giữa hai nhóm tuổi này sẽ giúp cải thiện hiệu quả chăm sóc và giảm tỷ lệ tử vong. Nghiên cứu này tập trung vào việc xác định những đặc điểm riêng biệt của nhồi máu cơ tim cấp ở người cao tuổi, từ đó đưa ra các khuyến nghị phù hợp cho việc chẩn đoán và điều trị.

1.1. Tầm Quan Trọng Của Nghiên Cứu Nhồi Máu Cơ Tim Ở Người Lớn Tuổi

Nghiên cứu về nhồi máu cơ tim ở người lớn tuổi có ý nghĩa đặc biệt quan trọng vì nhóm bệnh nhân này thường có nhiều bệnh lý nền đi kèm, làm phức tạp quá trình chẩn đoán và điều trị. Tỷ lệ tử vong do nhồi máu cơ tim tăng đáng kể theo tuổi tác, với 85% các trường hợp tử vong xảy ra ở người trên 65 tuổi. Do đó, việc nghiên cứu sâu về sự khác biệt nhồi máu cơ tim ở nhóm tuổi này là cần thiết để cải thiện tiên lượng bệnh.

1.2. Thực Trạng Nhồi Máu Cơ Tim Cấp Tại Việt Nam Hiện Nay

Tại Việt Nam, tỷ lệ nhồi máu cơ tim ngày càng có xu hướng tăng lên rõ rệt. Thống kê của Viện Tim mạch quốc gia Việt Nam cho thấy số ca nhập viện vì nhồi máu cơ tim cấp đã tăng đáng kể trong những năm gần đây. Nghiên cứu này sẽ cung cấp thêm dữ liệu về nhồi máu cơ tim trên người cao tuổi Việt Nam, giúp các bác sĩ có cái nhìn toàn diện hơn về tình hình bệnh lý và đưa ra các quyết định điều trị phù hợp.

II. Yếu Tố Nguy Cơ và Triệu Chứng Nhồi Máu Cơ Tim Theo Tuổi Tác

Các yếu tố nguy cơ nhồi máu cơ tim có thể khác nhau giữa bệnh nhân trẻ tuổi và người cao tuổi. Ở người trẻ, các yếu tố như hút thuốc lá, sử dụng chất kích thích, và tiền sử gia đình có thể đóng vai trò quan trọng. Trong khi đó, ở người cao tuổi, các bệnh lý nền như cao huyết áp, tiểu đường, rối loạn lipid máu, và xơ vữa động mạch thường là những yếu tố nguy cơ chính. Triệu chứng nhồi máu cơ tim cũng có thể biểu hiện khác nhau ở hai nhóm tuổi. Người cao tuổi có thể không có triệu chứng điển hình như đau ngực dữ dội, mà thay vào đó là khó thở, mệt mỏi, hoặc đau bụng.

2.1. Ảnh Hưởng Của Tuổi Tác Đến Triệu Chứng Nhồi Máu Cơ Tim

Triệu chứng nhồi máu cơ tim ở người cao tuổi thường không điển hình, gây khó khăn cho việc chẩn đoán sớm. Nhiều bệnh nhân cao tuổi chỉ có các triệu chứng mơ hồ như mệt mỏi, khó thở, hoặc đau bụng, dễ bị nhầm lẫn với các bệnh lý khác. Do đó, cần nâng cao cảnh giác và thực hiện các xét nghiệm chẩn đoán kịp thời khi người cao tuổi có bất kỳ triệu chứng nghi ngờ nào.

2.2. Các Yếu Tố Nguy Cơ Tim Mạch Phổ Biến Ở Người Trên 65 Tuổi

Các yếu tố nguy cơ tim mạch phổ biến ở người trên 65 tuổi bao gồm cao huyết áp, tiểu đường, rối loạn lipid máu, xơ vữa động mạch, và suy thận mạn. Những bệnh lý này làm tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim và các biến chứng tim mạch khác. Việc kiểm soát tốt các yếu tố nguy cơ này là rất quan trọng để phòng ngừa nhồi máu cơ tim ở người cao tuổi.

III. Phương Pháp Chẩn Đoán Nhồi Máu Cơ Tim Cấp So Sánh Hai Nhóm

Chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp bao gồm việc đánh giá lâm sàng, điện tâm đồ (ECG), và các xét nghiệm men tim. Tuy nhiên, việc giải thích kết quả có thể khác nhau giữa bệnh nhân trẻ tuổi và người cao tuổi. Ví dụ, ECG có thể không điển hình ở người cao tuổi, đặc biệt là khi có các bệnh lý tim mạch khác đi kèm. Các xét nghiệm men tim cũng có thể bị ảnh hưởng bởi tuổi tác và các bệnh lý khác. Do đó, cần có sự kết hợp giữa các phương pháp chẩn đoán khác nhau để đưa ra kết luận chính xác.

3.1. Vai Trò Của Điện Tâm Đồ ECG Trong Chẩn Đoán NMCT Cấp

Điện tâm đồ (ECG) là một công cụ quan trọng trong chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp. Tuy nhiên, ở người cao tuổi, ECG có thể không điển hình do các bệnh lý tim mạch khác đi kèm. Do đó, cần kết hợp ECG với các xét nghiệm khác để đưa ra chẩn đoán chính xác.

3.2. Xét Nghiệm Men Tim Lưu Ý Khi Đánh Giá Ở Người Cao Tuổi

Các xét nghiệm men tim như troponin và creatine kinase (CK) được sử dụng để xác định tổn thương cơ tim. Tuy nhiên, ở người cao tuổi, nồng độ men tim có thể tăng cao do các bệnh lý khác, không chỉ do nhồi máu cơ tim. Do đó, cần thận trọng khi đánh giá kết quả xét nghiệm men tim ở người cao tuổi.

3.3. Chẩn Đoán Hình Ảnh Siêu Âm Tim và Chụp Mạch Vành

Siêu âm tim và chụp mạch vành là các phương pháp chẩn đoán hình ảnh quan trọng trong đánh giá nhồi máu cơ tim. Siêu âm tim giúp đánh giá chức năng tim và phát hiện các rối loạn vận động vùng. Chụp mạch vành giúp xác định vị trí và mức độ tắc nghẽn của động mạch vành.

IV. Điều Trị Nhồi Máu Cơ Tim Cấp Hướng Dẫn Cho Bệnh Nhân 65 Tuổi

Điều trị nhồi máu cơ tim cấp bao gồm tái tưới máu cơ tim (bằng thuốc tiêu sợi huyết hoặc can thiệp mạch vành qua da), thuốc chống đông máu, thuốc chống kết tập tiểu cầu, và các thuốc hỗ trợ khác. Tuy nhiên, việc lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp cần cân nhắc kỹ lưỡng các yếu tố như tuổi tác, tình trạng sức khỏe tổng thể, và mức độ tổn thương cơ tim. Người cao tuổi thường có nguy cơ cao hơn về các biến chứng do điều trị, do đó cần có phác đồ điều trị cá nhân hóa.

4.1. Tái Tưới Máu Cơ Tim Lựa Chọn Giữa Tiêu Sợi Huyết và Can Thiệp

Tái tưới máu cơ tim là mục tiêu hàng đầu trong điều trị nhồi máu cơ tim cấp. Có hai phương pháp chính là sử dụng thuốc tiêu sợi huyết và can thiệp mạch vành qua da (CTMVQD). Việc lựa chọn phương pháp nào phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm thời gian từ khi khởi phát triệu chứng, tình trạng bệnh nhân, và khả năng tiếp cận với trung tâm CTMVQD.

4.2. Thuốc Điều Trị Nhồi Máu Cơ Tim Lưu Ý Về Tác Dụng Phụ

Các thuốc điều trị nhồi máu cơ tim như thuốc chống đông máu, thuốc chống kết tập tiểu cầu, và các thuốc hỗ trợ khác có thể gây ra các tác dụng phụ, đặc biệt là ở người cao tuổi. Cần theo dõi chặt chẽ các tác dụng phụ và điều chỉnh liều lượng thuốc phù hợp.

4.3. Phục Hồi Chức Năng Tim Mạch Sau Nhồi Máu Cơ Tim

Phục hồi chức năng tim mạch là một phần quan trọng trong quá trình điều trị nhồi máu cơ tim. Chương trình phục hồi chức năng giúp cải thiện sức khỏe tim mạch, giảm nguy cơ tái phát, và nâng cao chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.

V. Tiên Lượng và Tỷ Lệ Tử Vong Phân Tích Theo Nhóm Tuổi

Tiên lượng và tỷ lệ tử vong do nhồi máu cơ tim thường xấu hơn ở người cao tuổi so với bệnh nhân trẻ tuổi. Điều này có thể do nhiều yếu tố, bao gồm tuổi tác cao, nhiều bệnh lý nền đi kèm, và đáp ứng kém hơn với điều trị. Nghiên cứu này sẽ phân tích tỷ lệ tử vong ngắn hạn và trung hạn (3 năm) ở hai nhóm tuổi, từ đó đưa ra các khuyến nghị để cải thiện tiên lượng bệnh.

5.1. Các Yếu Tố Ảnh Hưởng Đến Tiên Lượng Nhồi Máu Cơ Tim

Nhiều yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng nhồi máu cơ tim, bao gồm tuổi tác, mức độ tổn thương cơ tim, chức năng tim, và các bệnh lý nền đi kèm. Việc đánh giá chính xác các yếu tố này giúp dự đoán tiên lượng bệnh và đưa ra các quyết định điều trị phù hợp.

5.2. So Sánh Tỷ Lệ Tử Vong Giữa Điều Trị Nội Khoa và Can Thiệp

Nghiên cứu này sẽ so sánh tỷ lệ tử vong giữa bệnh nhân được điều trị nội khoa và bệnh nhân được can thiệp mạch vành qua da. Kết quả so sánh sẽ giúp xác định phương pháp điều trị nào mang lại hiệu quả tốt hơn cho từng nhóm bệnh nhân.

VI. Nghiên Cứu Sự Khác Biệt NMCT Cấp Kết Luận và Hướng Đi Mới

Nghiên cứu về sự khác biệt nhồi máu cơ tim cấp ở bệnh nhân trên và dưới 65 tuổi đã cung cấp những thông tin quan trọng về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị và tiên lượng bệnh. Kết quả nghiên cứu này có thể được sử dụng để cải thiện hiệu quả chăm sóc và giảm tỷ lệ tử vong do nhồi máu cơ tim ở người cao tuổi. Các hướng nghiên cứu tiếp theo có thể tập trung vào việc phát triển các phác đồ điều trị cá nhân hóa cho người cao tuổi và tìm kiếm các phương pháp phòng ngừa nhồi máu cơ tim hiệu quả hơn.

6.1. Ứng Dụng Kết Quả Nghiên Cứu Vào Thực Tiễn Lâm Sàng

Kết quả nghiên cứu này có thể được ứng dụng vào thực tiễn lâm sàng để cải thiện việc chẩn đoán và điều trị nhồi máu cơ tim ở người cao tuổi. Các bác sĩ có thể sử dụng thông tin này để đưa ra các quyết định điều trị phù hợp và cá nhân hóa cho từng bệnh nhân.

6.2. Hướng Nghiên Cứu Tiếp Theo Về Nhồi Máu Cơ Tim Ở NCT

Các hướng nghiên cứu tiếp theo có thể tập trung vào việc phát triển các phác đồ điều trị cá nhân hóa cho người cao tuổi, tìm kiếm các phương pháp phòng ngừa nhồi máu cơ tim hiệu quả hơn, và nghiên cứu về các yếu tố di truyền ảnh hưởng đến nguy cơ nhồi máu cơ tim.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Nguyễn Văn Tân với đề tài "Nghiên cứu sự khác biệt về lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị nhồi máu cơ tim cấp ở bệnh nhân trên và dưới 65 tuổi" được thực hiện tại Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, thuộc chuyên ngành Nội - Tim mạch (mã số: 62 72 01 41), dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS. Nguyễn Văn Trí và bảo vệ năm 2015.

Vấn đề nghiên cứu xuất phát từ thực tiễn già hóa dân số đang diễn ra nhanh chóng tại Việt Nam và trên phạm vi toàn cầu. Theo số liệu thống kê được tác giả dẫn chứng, tỷ lệ người cao tuổi tại Việt Nam tăng dần từ 7,2% năm 1989 lên 8,65% năm 2003, 9,5% năm 2007, 9,9% năm 2009 và dự báo đạt 16,8% vào năm 2029. Cùng với sự chuyển dịch nhân khẩu học, bệnh động mạch vành (ĐMV) trở thành nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong số các bệnh nhân nhập viện. Tại Hoa Kỳ năm 2004, hội chứng vành cấp chiếm khoảng 35% tổng số ca tử vong ở người từ 65 tuổi trở lên; đồng thời 83% các trường hợp tử vong do bệnh ĐMV tập trung ở nhóm người trên 65 tuổi. Tại Việt Nam, số lượng bệnh nhân nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp nhập viện tại các trung tâm tim mạch lớn như Viện Tim mạch Quốc gia, Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện Thống Nhất có xu hướng tăng liên tục với tỷ lệ tử vong nội viện còn ở mức cao.

Khoảng trống nghiên cứu được luận án chỉ rõ là nhóm bệnh nhân cao tuổi (từ 65 tuổi trở lên) thường có bệnh cảnh lâm sàng phức tạp, nhiều bệnh đồng mắc và tiên lượng nặng nề hơn người trẻ tuổi. Tuy nhiên, nhóm đối tượng này thường bị loại trừ hoặc không được đại diện đầy đủ trong các thử nghiệm lâm sàng lớn ngẫu nhiên. Các nghiên cứu trước đây phần lớn xem người cao tuổi là một nhóm riêng lẻ, chưa phân tích đối chiếu toàn diện và có hệ thống sự khác biệt giữa hai nhóm tuổi cắt ngang tại mốc 65 tuổi về các biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng, giải phẫu mạch vành, phương pháp điều trị cũng như theo dõi tỷ lệ tử vong dài hạn tại Việt Nam.

Mục tiêu nghiên cứu của luận án được xác định cụ thể như sau:

• Mục tiêu tổng quát: Xác định sự khác biệt về các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị và tử vong ở bệnh nhân trên và dưới 65 tuổi bị nhồi máu cơ tim cấp.
• Mục tiêu chuyên biệt 1: Xác định một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhồi máu cơ tim cấp ở nhóm bệnh nhân $\ge 65$ tuổi, so sánh với nhóm bệnh nhân $<65$ tuổi.
• Mục tiêu chuyên biệt 2: Xác định đặc điểm về điều trị nội khoa và can thiệp động mạch vành qua da ở nhóm bệnh nhân $\ge 65$ tuổi bị nhồi máu cơ tim cấp, so sánh với nhóm bệnh nhân $<65$ tuổi.
• Mục tiêu chuyên biệt 3: Xác định tỷ lệ tử vong ngắn hạn và trung hạn (3 năm) của phương pháp điều trị nội khoa, can thiệp động mạch vành qua da trong điều trị nhồi máu cơ tim cấp ở nhóm bệnh nhân $\ge 65$ tuổi, so sánh với nhóm bệnh nhân $<65$ tuổi.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu bao gồm toàn bộ bệnh nhân nhập viện được chẩn đoán xác định NMCT cấp (gồm thể có ST chênh lên và không có ST chênh lên) điều trị tại Khoa Tim Mạch Cấp Cứu và Can Thiệp, Bệnh viện Thống Nhất Thành phố Hồ Chí Minh trong thời gian từ tháng 1 năm 2009 đến tháng 7 năm 2012, được theo dõi dọc biến cố tử vong sau xuất viện tại các thời điểm 6 tháng, 12 tháng, 24 tháng và 36 tháng.

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Tổng quan tài liệu của luận án hệ thống hóa các công trình nghiên cứu trong và ngoài nước liên quan đến đặc điểm NMCT cấp ở người cao tuổi:

Các công trình nghiên cứu trong nước

• Nguyễn Hữu Tùng (2004) thực hiện nghiên cứu hồi cứu trên 167 bệnh nhân tại Bệnh viện Thống Nhất TP. Hồ Chí Minh giai đoạn 1999–2004, ghi nhận lâm sàng NMCT cấp ở người $\ge 65$ tuổi thường không điển hình, triệu chứng khó thở chiếm ưu thế (88,7%), men tim tăng cao, tỷ lệ nhồi máu không sóng Q và biến chứng suy tim sau nhồi máu cao hơn nhóm $<65$ tuổi.
• Nguyễn Quang Tuấn (2001–2003) nghiên cứu tiền cứu có đối chứng trên 149 bệnh nhân tại Viện Tim Mạch Quốc Gia Việt Nam, chỉ ra bệnh nhân NMCT cấp $\ge 70$ tuổi được can thiệp ĐMV qua da có nguy cơ tử vong cao gấp 3,8 lần so với nhóm $<70$ tuổi ($OR = 3,8$; $95% \text{ CI}: 1,1 - 13,9$; $p < 0,05$), và bệnh nhân nữ có nguy cơ tử vong cao gấp 3,4 lần nam giới.
• Lê Thị Thu Ba (2004–2006) nghiên cứu cắt ngang trên 149 bệnh nhân tại Bệnh viện Thống Nhất, chứng minh thời gian nhập viện muộn $>24$ giờ, đau ngực kéo dài và tuổi cao (nhóm 60–69 tuổi chiếm 33,3%, nhóm 70–79 tuổi chiếm 37,5%) là các yếu tố tiên lượng nặng và tử vong nội viện ($p = 0,005$).
• Mai Hồ Duy (2011) khảo sát hồi cứu 127 bệnh nhân hội chứng vành cấp $\ge 65$ tuổi tại Viện Tim TP. Hồ Chí Minh (tuổi trung bình $70,7 \pm 6,8$), ghi nhận tổn thương ĐMV 2 nhánh và 3 nhánh chiếm 55,9%, hẹp $\ge 70%$ lòng mạch chiếm đa số; biến cố tim mạch nặng 6 tháng sau can thiệp ở nhóm có ST chênh lên cao hơn nhóm không ST chênh lên (11,8% so với 2,2%, $p = 0,044$).
• Nguyễn Văn Tân và cộng sự (2009) nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu trên 222 bệnh nhân tại Bệnh viện Thống Nhất, nhận thấy nhóm $\ge 70$ tuổi có phân suất tống máu thất trái (EF) thấp hơn ($49,8 \pm 13,5%$ so với $56 \pm 10,3%$; $p < 0,0001$), phân độ Killip cao hơn, tỷ lệ tổn thương ĐMV týp B và C theo AHA cao hơn (48,5% và 43,9%) so với nhóm $<70$ tuổi.

Các công trình nghiên cứu quốc tế

• Jeng-Kai Teng và cộng sự (1994) nghiên cứu hồi cứu trên 475 bệnh nhân tại Trung Quốc, ghi nhận bệnh nhân cao tuổi có tỷ lệ nữ cao hơn (tỷ lệ nam/nữ là 0,9), lâm sàng không điển hình và tỷ lệ suy tim sau nhồi máu gia tăng.
• William Devlin và cộng sự (1994) khảo sát 994 bệnh nhân tại Bệnh viện William Beaumont (Hoa Kỳ), chỉ ra nhóm $\ge 75$ tuổi có tỷ lệ nữ cao hơn (56% so với 31%, $p < 0,01$), tiền căn NMCT cũ cao hơn (32% so với 23%, $p < 0,01$), tần suất blốc nhánh cao hơn (18% so với 8%, $p < 0,01$), suy tim sung huyết mới mắc (47% so với 23%, $p < 0,01$) và tử vong (28% so với 11%, $p = 0,001$) đều cao hơn nhóm $<75$ tuổi.
• Rajendra H và cộng sự (2001) phân tích trên 163.140 bệnh nhân tại Michigan (Hoa Kỳ), khẳng định sự khác biệt có ý nghĩa theo từng nhóm tuổi về biểu hiện lâm sàng và tử suất của NMCT cấp.
• Woon V. C. và cộng sự (2003) tại Singapore nghiên cứu 112 bệnh nhân $<65$ tuổi và 101 bệnh nhân $\ge 65$ tuổi, kết luận khó thở là biểu hiện không điển hình thường gặp nhất ở người cao tuổi, đi kèm tỷ lệ suy tim cao hơn, tỷ lệ sử dụng thuốc chẹn beta thấp hơn và tử vong nội viện cao hơn.

Vị trí của luận án được xác lập thông qua việc khắc phục nhược điểm của các nghiên cứu hồi cứu hoặc trích xuất thứ cấp trước đó. Luận án tiến hành theo dõi tiến cứu thuần tập, thu thập đồng bộ dữ liệu lâm sàng, điện tâm đồ, sinh hóa enzym, siêu âm tim, hình ảnh chụp mạch vành qua da và theo dõi biến cố sống còn định kỳ đến 36 tháng, tạo lập bức tranh đối chiếu giữa hai nhóm tuổi $<65$ và $\ge 65$ tại một bệnh viện lão khoa tuyến cuối ở miền Nam Việt Nam.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết và sinh lý bệnh học

Luận án xây dựng cơ sở lý thuyết dựa trên các biến đổi thoái hóa của hệ tim mạch do quá trình lão hóa:

• Biến đổi cấu trúc mạch máu: Sự dày lên của lớp áo trong động mạch, gia tăng độ cứng thành mạch, giảm độ đàn hồi động mạch chủ làm tăng áp lực mạch và gây tăng huyết áp tâm thu đơn độc. Rối loạn chức năng nội mạc xuất hiện rõ từ thập niên thứ sáu. Động mạch vành ở người cao tuổi có xu hướng dãn, xoắn vặn và xuất hiện tình trạng lắng đọng canxi ở lớp áo giữa (vôi hóa Monckeberg), tạo nên hội chứng vôi hóa tuổi già kết hợp ở lá van động mạch chủ, vòng van hai lá và ĐMV.
• Biến đổi cấu trúc và chức năng tim: Khối lượng cơ thất trái gia tăng theo tuổi (tăng 1–1,5 gam mỗi năm giữa độ tuổi 30 và 90 theo Linsbach), tăng bề dày thành sau thất trái trên siêu âm tim và cộng hưởng từ, suy giảm chức năng tâm trương thất trái.
• Cơ chế bệnh sinh NMCT cấp: Hiện tượng nứt, vỡ hoặc loét mảng xơ vữa động mạch kích hoạt ngưng tập tiểu cầu và hình thành cục máu đông làm tắc nghẽn lòng mạch vành đột ngột.

Tiêu chuẩn chẩn đoán và phân loại

Luận án áp dụng các hướng dẫn và thang điểm chuẩn mực quốc tế:

1. Chẩn đoán NMCT cấp: Định nghĩa toàn cầu sửa đổi năm 2007 của Liên hiệp ESC/ACC/AHA/WHF/WHO, dựa trên sự tăng/giảm điển hình của các dấu ấn sinh học hoại tử tế bào cơ tim (Troponin T, CK-MB) kết hợp ít nhất một trong các tiêu chí: triệu chứng thiếu máu cục bộ cơ tim, biến đổi điện tâm đồ (ST chênh lên, ST chênh xuống, sóng T âm, xuất hiện sóng Q bệnh lý) hoặc bằng chứng hình ảnh học của mất vận động vùng mới.
2. Chẩn đoán điện tâm đồ: Tiêu chuẩn của Thygesen K (2012); tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT cấp khi có kèm blốc nhánh trái của Sgarbossa EB (1996):

Tiêu chuẩn điện tâm đồ theo Sgarbossa EB (1996)	Điểm số
ST chênh lên $\ge 1\text{ mm}$ cùng chiều với phức bộ QRS	5 điểm
ST chênh xuống $\ge 1\text{ mm}$ ở các chuyển đạo V1, V2, V3	3 điểm
ST chênh lên $\ge 5\text{ mm}$ ngược chiều với phức bộ QRS	2 điểm
Ghi chú: Tổng điểm $\ge 3$ cho độ đặc hiệu $\ge 90%$ và giá trị tiên đoán dương tính 88%.

3. Dấu ấn sinh học cơ tim: Đặc tính động học của các enzym và protein tim theo tài liệu Yoshikawa TT (2002):

Dấu ấn sinh học	Thời gian bắt đầu biến đổi (giờ)	Thời gian đạt đỉnh cao nhất (giờ)	Thời gian trở về bình thường	Độ nhạy (%)	Độ đặc hiệu (%)
Troponin T	2 – 6	10 – 24	10 – 15 ngày	50 – 59	74 – 96
Troponin I	2 – 6	12 – 24	7 – 10 ngày	6 – 44	93 – 99
CK-MB	3 – 8	9 – 30	48 – 72 giờ	17 – 62	92 – 100
Myoglobin	1 – 3	6 – 10	24 – 36 giờ	50 – 100	77 – 95
LDH	10	24 – 48	10 – 14 ngày	—	—

4. Phân độ lâm sàng và phân tầng nguy cơ:
   • Phân độ suy tim Killip (1967): Độ I (không có ran ở phổi, không có T3), Độ II (ran ẩm dưới 50% phế trường, có hoặc không có T3), Độ III (ran ẩm trên 50% phế trường, phù phổi cấp), Độ IV (choáng tim).
   • Thang điểm nguy cơ TIMI: Đánh giá riêng cho NMCT cấp có ST chênh lên và không có ST chênh lên.
   • Đặc điểm cơn đau ngực (Antman EM): Đau sau xương ức, kéo dài $\ge 30$ phút, không giảm khi nghỉ hoặc ngậm nitroglycerin.
   • Định nghĩa bệnh kèm theo: Tăng huyết áp theo JNC VII; Đái tháo đường theo ADA/WHO (đường huyết đói $\ge 126\text{ mg/dL}$ qua 2 lần thử hoặc đang điều trị); Rối loạn lipid máu theo ATP III; Bệnh thận mạn theo Cockcroft-Gault (độ thanh lọc creatinin ước đoán $<60\text{ mL/phút}$ kéo dài $>3$ tháng); Bệnh thận do thuốc cản quang (creatinin huyết thanh tăng $\ge 25%$ hoặc tăng tuyệt đối $\ge 0,5\text{ mg/dL}$ sau 48–72 giờ).

Phương pháp nghiên cứu thực tế

• Thiết kế: Nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu có so sánh, không can thiệp.
• Cỡ mẫu nghiên cứu: Tính toán dựa trên công thức so sánh hai tỷ lệ độc lập: $$n = \frac{\left[ Z_{\alpha/2} \sqrt{2 P^(1 - P^)} + Z_{\beta} \sqrt{P_1(1 - P_1) + P_2(1 - P_2)} \right]^2}{d^2}$$ Trong đó $P^* = \frac{P_1 + P_2}{2}$ và $d = P_1 - P_2$.
  • Cỡ mẫu cho triệu chứng lâm sàng không điển hình: Với giả định theo Woon V.C. ($P_1 = 0,208$ ở nhóm $\ge 65$ tuổi; $P_2 = 0,054$ ở nhóm $<65$ tuổi; $Z_{\alpha/2} = 2,57$; $Z_{\beta} = 1,28$), tính được $n = 112$ bệnh nhân mỗi nhóm (tổng tối thiểu 224 bệnh nhân).
  • Cỡ mẫu cho đặc điểm cận lâm sàng (thể không có ST chênh lên): Với giả định ($P_1 = 0,476$; $P_2 = 0,241$), tính được $n = 121$ bệnh nhân mỗi nhóm (tổng tối thiểu 242 bệnh nhân).
• Phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện liên tiếp theo thời gian đối với các bệnh nhân nhập viện thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh. Loại trừ các trường hợp điều trị tái tưới máu bằng phẫu thuật bắc cầu ĐMV cấp cứu hoặc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch, hoặc bệnh nhân không đồng ý tham gia.
• Quy trình thu thập và xử lý dữ liệu: Bệnh nhân được khám lâm sàng, ghi điện tâm đồ, định lượng men tim, chụp X-quang ngực, siêu âm tim và chụp mạch vành qua da. Theo dõi tại Đơn vị Chăm sóc Tim mạch Cấp cứu (CCU), đánh giá kết quả điều trị nội khoa và can thiệp đặt stent mạch vành, ghi nhận các biến cố tử vong nội viện và theo dõi định kỳ sau xuất viện qua 6, 12, 24, 36 tháng.

---

Nội dung chính theo từng chương

Mở đầu và Mục tiêu nghiên cứu

Phần mở đầu nêu rõ bối cảnh già hóa dân số và gánh nặng bệnh động mạch vành tại Việt Nam. Tác giả đặt ra câu hỏi nghiên cứu về sự khác biệt lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị và tử vong giữa hai nhóm tuổi $<65$ và $\ge 65$ bị NMCT cấp trong điều kiện thực hành y tế tại Việt Nam, từ đó xác lập 1 mục tiêu tổng quát và 3 mục tiêu chuyên biệt.

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này gồm 6 nội dung chính:

1. Ảnh hưởng của sự lão hóa trên hệ tim mạch: Trình bày cơ chế dày lớp áo trong động mạch, thay đổi độ cứng thành mạch, huyết áp tâm thu và tâm trương theo tuổi (dẫn theo Franklin SS, 1997), tái cấu trúc thất trái và hiện tượng vôi hóa thoái hóa mạch vành.
2. Đặc điểm giải phẫu và chức năng động mạch vành: Mô tả giải phẫu chi tiết động mạch vành trái (thân chung LM, nhánh liên thất trước LAD, nhánh mũ LCX) và động mạch vành phải (RCA) theo Lincoff AM (1997), các biến thể bẩm sinh ĐMV (theo dữ liệu Cleveland 1990 trên 126.595 ca chụp) và vùng cấp máu cơ tim tương ứng.
3. Tình hình mắc bệnh nhồi máu cơ tim: Cập nhật số liệu dịch tễ học tại Hoa Kỳ, Châu Âu, Singapore và Việt Nam (thống kê tại Viện Tim mạch Quốc gia, Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện Thống Nhất).
4. Đại cương về nhồi máu cơ tim cấp: Trình bày định nghĩa, nguyên nhân xơ vữa và các nguyên nhân hiếm gặp, tiêu chuẩn chẩn đoán kinh điển của WHO và định nghĩa toàn cầu sửa đổi năm 2007 (ESC/ACC/AHA/WHF/WHO).
5. Biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị ở người cao tuổi: Phân tích triệu chứng không điển hình (khó thở, rối loạn tiêu hóa, lú lẫn, ngất), biến đổi ECG thiếu máu cục bộ cấp, tiêu chuẩn Sgarbossa khi có blốc nhánh trái, động học dấu ấn sinh học, chiến lược tái tưới máu (CTMVQD so với tiêu sợi huyết qua các thử nghiệm GUSTO IIB, CADILLAC, GISSI-1, ISIS-2, Medicare) và các nhóm thuốc điều trị nội khoa chuẩn (aspirin, clopidogrel qua thử nghiệm CURE, PCI CURE, COMMIT; ức chế GP IIb/IIIa; kháng đông heparin/LMWH; morphin; chẹn beta; ức chế men chuyển/chẹn thụ thể angiotensin; kháng aldosterone eplerenone/spironolactone; nitrate; statin; phục hồi chức năng tim và phẫu thuật bắc cầu ĐMV).
6. Một số nghiên cứu liên quan: Tổng hợp 5 công trình trong nước và 4 công trình quốc tế tiêu biểu làm cơ sở so sánh đối chiếu.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Trình bày chi tiết tiêu chuẩn chọn mẫu bệnh nhân NMCT cấp tại Bệnh viện Thống Nhất (01/2009–07/2012), tiêu chuẩn loại trừ, thiết kế nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu có so sánh, công thức tính cỡ mẫu, quy trình thu thập dữ liệu bằng bệnh án mẫu, định nghĩa 18 biến số nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng, thủ thuật can thiệp và phương pháp theo dõi dọc biến cố tử vong 36 tháng.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Kết quả nghiên cứu được trình bày thông qua hệ thống 56 bảng số liệu và 17 biểu đồ, phân tích toàn diện các phương diện:

• Đặc điểm chung và yếu tố nguy cơ: Phân bố tuổi, giới tính theo các nhóm tuổi; tỷ lệ các yếu tố nguy cơ tim mạch (tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, hút thuốc lá, tiền sử đột quỵ não, bệnh thận mạn tính, chỉ số khối cơ thể BMI).
• Đặc điểm lâm sàng: Thời gian từ lúc khởi phát triệu chứng đến lúc nhập viện; đặc điểm cơn đau thắt ngực (điển hình, không điển hình, không đau ngực); tần suất các triệu chứng ngoài đau ngực (khó thở, vã mồ hôi, ngất, hồi hộp, rối loạn tiêu hóa); phân độ suy tim Killip lúc nhập viện; phân tầng điểm nguy cơ TIMI ở thể ST chênh lên và thể không có ST chênh lên.
• Đặc điểm cận lâm sàng: Biến đổi điện tâm đồ lúc nhập viện (ST chênh lên, ST chênh xuống, T âm, sóng Q, blốc nhánh trái mới); vị trí nhồi máu cơ tim trên ECG; rối loạn nhịp tim và rối loạn dẫn truyền; tỷ lệ nhồi máu thất phải; phân suất tống máu thất trái (EF) trên siêu âm tim; rối loạn vận động vùng; tổn thương van tim (van hai lá, van động mạch chủ); áp lực động mạch phổi tâm thu; hình ảnh X-quang tim phổi trong 24 giờ đầu; mức độ thay đổi dấu ấn sinh học lúc nhập viện và sau 24 giờ; nồng độ creatinin máu và mức lọc cầu thận.
• Đặc điểm chụp và can thiệp mạch vành qua da: Tỷ lệ chụp ĐMV; số lượng nhánh ĐMV bị tổn thương (1 nhánh, 2 nhánh, 3 nhánh hoặc thân chung LM); vị trí tổn thương (LAD, LCX, RCA); mức độ hẹp lòng mạch (tính theo % đường kính); phân loại tổn thương theo ACC/AHA (týp A, B, C); tỷ lệ thực hiện CTMVQD; thời gian cửa-bóng ở bệnh nhân can thiệp cấp cứu; loại stent sử dụng (stent phủ thuốc, stent kim loại trần); dòng chảy mạch vành theo TIMI trước và sau can thiệp; tỷ lệ thành công về mặt thủ thuật và các tai biến, biến chứng trong quá trình can thiệp.
• Đặc điểm điều trị nội khoa và thời gian nằm viện: Tỷ lệ sử dụng các nhóm thuốc trong 24 giờ đầu nhập viện và đơn thuốc khi xuất viện (aspirin, clopidogrel, kháng đông heparin/LMWH, ức chế thụ thể GP IIb/IIIa, chẹn beta, ức chế men chuyển/ức chế thụ thể angiotensin, kháng aldosterone, nitrate, statin); thời gian nằm viện trung bình của hai nhóm tuổi.
• Tỷ lệ tử vong ngắn hạn và trung hạn: Tỷ lệ tử vong nội viện phân theo nhóm tuổi, giới tính, thể NMCT cấp và nguyên nhân tử vong chính (sốc tim, rối loạn nhịp thất nặng, suy tim cấp, vỡ tim); so sánh tỷ lệ tử vong giữa phương pháp điều trị nội khoa đơn thuần và CTMVQD; tỷ lệ tử vong tích lũy theo dõi qua các mốc 6 tháng, 12 tháng, 24 tháng và 36 tháng bằng phân tích đường cong sống còn Kaplan-Meier; phân tích ảnh hưởng độc lập của nhóm tuổi và phương pháp tái tưới máu lên nguy cơ tử vong.

Chương 4: Bàn luận

Chương Bàn luận đối chiếu các phát hiện của luận án với y văn trong và ngoài nước theo 5 cụm chủ đề chính:

1. Bàn luận về phân bố tuổi, giới và các yếu tố nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân cao tuổi so với người trẻ tuổi.
2. Bàn luận về sự khác biệt lâm sàng: hiện tượng giảm tần suất đau ngực điển hình, tăng tỷ lệ khó thở và các biểu hiện không điển hình, thời gian trễ từ khi khởi phát đến khi nhập viện và mức độ nặng của phân độ Killip lúc vào viện ở người cao tuổi.
3. Bàn luận về đặc điểm cận lâm sàng: tỷ lệ cao của thể NMCT không có ST chênh lên, sự phức tạp khi đọc ECG do blốc nhánh và sóng Q cũ, mức độ suy giảm EF thất trái, tổn thương phối hợp nhiều nhánh ĐMV và hình thái tổn thương vôi hóa phức tạp (týp B/C theo ACC/AHA).
4. Bàn luận về kết quả điều trị: thực trạng sử dụng thuốc nội khoa tối ưu trong 24 giờ đầu và khi xuất viện, tính khả thi, hiệu quả cải thiện dòng chảy TIMI và tỷ lệ biến chứng của CTMVQD ở người cao tuổi.
5. Bàn luận về tỷ lệ tử vong nội viện và đường cong sống còn dài hạn 36 tháng, khẳng định lợi ích giảm tỷ lệ tử vong của chiến lược can thiệp mạch vành qua da so với điều trị nội khoa bảo tồn ở cả hai nhóm tuổi.

---

Kết quả và những đóng góp mới

Kết quả chính rút ra từ nghiên cứu

Luận án ghi nhận những khác biệt có ý nghĩa giữa nhóm bệnh nhân NMCT cấp $\ge 65$ tuổi và $<65$ tuổi:

• Về lâm sàng: Bệnh nhân cao tuổi có tỷ lệ nữ giới cao hơn, tỷ lệ đau thắt ngực điển hình thấp hơn, trong khi triệu chứng khó thở và các dấu hiệu không điển hình (mệt, rối loạn tiêu hóa, choáng váng) chiếm tỷ lệ cao hơn; thời gian từ khi khởi phát triệu chứng đến khi nhập viện kéo dài hơn; mức độ suy tim theo phân độ Killip lúc nhập viện nặng hơn so với nhóm $<65$ tuổi.
• Về cận lâm sàng: Bệnh nhân $\ge 65$ tuổi có tỷ lệ NMCT cấp không có ST chênh lên cao hơn; tần suất gặp blốc nhánh và rối loạn dẫn truyền trên điện tâm đồ cao hơn; phân suất tống máu thất trái (EF) thấp hơn; tổn thương động mạch vành nhiều nhánh (2 nhánh, 3 nhánh hoặc thân chung LM) và tổn thương mức độ phức tạp (týp B, týp C theo ACC/AHA) chiếm tỷ lệ vượt trội so với người trẻ tuổi.
• Về điều trị: CTMVQD với đặt stent mạch vành đạt tỷ lệ thành công cao về mặt thủ thuật và phục hồi dòng chảy TIMI 3 ở cả hai nhóm tuổi. Việc sử dụng các thuốc nội khoa theo khuyến cáo (chẹn beta, ức chế men chuyển, kháng kết tập tiểu cầu kép, statin) ở người cao tuổi cần được cá thể hóa do chức năng thận suy giảm và nguy cơ xuất huyết cao hơn.
• Về biến cố tử vong: Tỷ lệ tử vong nội viện và tỷ lệ tử vong tích lũy theo dõi trung hạn đến 36 tháng ở nhóm $\ge 65$ tuổi cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm $<65$ tuổi. Tuy nhiên, phương pháp CTMVQD giúp làm giảm rõ rệt tỷ lệ tử vong ngắn hạn và trung hạn so với điều trị nội khoa đơn thuần ở cả hai nhóm tuổi.

Những đóng góp mới của luận án

1. Về mặt khoa học và lý luận: Cung cấp hệ thống dữ liệu lâm sàng, cận lâm sàng và giải phẫu mạch vành tiến cứu hoàn chỉnh trên bệnh nhân người cao tuổi Việt Nam bị NMCT cấp; làm sáng tỏ các đặc điểm dịch tễ học và sinh bệnh học đặc thù của người cao tuổi so với người trẻ tuổi tại Việt Nam.
2. Về mặt thực tiễn lâm sàng: Khẳng định tính an toàn và hiệu quả vượt trội của can thiệp mạch vành qua da đối với việc cải thiện tiên lượng sống còn 3 năm cho bệnh nhân cao tuổi bị NMCT cấp; nhấn mạnh yêu cầu cảnh giác chẩn đoán sớm khi bệnh nhân cao tuổi nhập viện với các triệu chứng không điển hình (khó thở đơn độc) nhằm rút ngắn thời gian cửa-bóng và cửa-kim.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế của nghiên cứu: Nghiên cứu được thực hiện tại một trung tâm duy nhất (Bệnh viện Thống Nhất Thành phố Hồ Chí Minh), là bệnh viện có thế mạnh chuyên sâu về lão khoa, do đó cơ cấu bệnh nhân có thể tập trung tỷ lệ người cao tuổi và cán bộ bảo hiểm y tế cao hơn mặt bằng chung của toàn quốc. Tiêu chuẩn loại trừ không đưa vào các trường hợp được điều trị tái tưới máu bằng thuốc tiêu sợi huyết hoặc phẫu thuật bắc cầu ĐMV cấp cứu, do đó chưa so sánh trực tiếp hiệu quả của CTMVQD với hai phương pháp này trong cùng một nghiên cứu.
• Hướng nghiên cứu tiếp: Mở rộng nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn ở nhóm bệnh nhân rất cao tuổi ($\ge 80$ tuổi hoặc $\ge 85$ tuổi); đánh giá sâu hơn mối liên quan giữa hội chứng suy yếu (frailty), tình trạng đa bệnh lý đồng mắc, suy giảm chức năng thận và các biến cố tim mạch bất lợi dài hạn sau can thiệp mạch vành.

---

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo chuyên ngành có giá trị thực tiễn và học thuật cho:

• Bác sĩ tim mạch lâm sàng và bác sĩ cấp cứu: Nắm vững các dấu hiệu lâm sàng không điển hình (khó thở, rối loạn tri giác, rối loạn tiêu hóa) và các tiêu chuẩn điện tâm đồ phức tạp (Sgarbossa khi có blốc nhánh trái) để tránh bỏ sót hoặc chẩn đoán chậm trễ NMCT cấp ở người cao tuổi; xây dựng thái độ xử trí tích cực chỉ định can thiệp tái tưới máu mạch vành sớm.
• Nghiên cứu sinh, học viên sau đại học chuyên ngành Nội khoa, Tim mạch và Lão khoa: Tham khảo phương pháp thiết kế nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu, cách tính cỡ mẫu cho các biến cố lâm sàng - cận lâm sàng và mô hình phân tích đường cong sống còn dài hạn Kaplan-Meier.
• Nhà quản lý y tế và các nhà hoạch định chính sách: Cung cấp bằng chứng thực nghiệm về hiệu quả sống còn của can thiệp mạch vành qua da ở người cao tuổi, làm cơ sở phân bổ nguồn lực, trang thiết bị phòng thông tim can thiệp và chính sách bảo hiểm y tế cho đối tượng người cao tuổi.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Luận án phân chia nhóm tuổi nghiên cứu như thế nào và dựa trên cơ sở nào?

Tác giả phân chia dân số nghiên cứu thành hai nhóm: nhóm bệnh nhân cao tuổi ($\ge 65$ tuổi) và nhóm bệnh nhân không cao tuổi ($<65$ tuổi). Điểm cắt 65 tuổi được lựa chọn dựa trên định nghĩa phổ biến của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) và các nghiên cứu tim mạch quốc tế để chuẩn hóa việc so sánh dữ liệu.

2. Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT cấp trên điện tâm đồ khi bệnh nhân có blốc nhánh trái được tác giả áp dụng theo tiêu chuẩn nào?

Tác giả sử dụng bảng điểm của Sgarbossa EB (1996) gồm 3 tiêu chuẩn: ST chênh lên $\ge 1\text{ mm}$ cùng chiều QRS (5 điểm), ST chênh xuống $\ge 1\text{ mm}$ ở các chuyển đạo V1, V2, V3 (3 điểm), và ST chênh lên $\ge 5\text{ mm}$ ngược chiều QRS (2 điểm). Khi tổng điểm $\ge 3$, độ đặc hiệu chẩn đoán đạt $\ge 90%$ và giá trị tiên đoán dương tính là 88%.

3. Cỡ mẫu nghiên cứu tối thiểu được tác giả tính toán là bao nhiêu bệnh nhân?

Dựa trên công thức so sánh hai tỷ lệ độc lập với các tham số tỷ lệ triệu chứng không điển hình và tỷ lệ NMCT cấp không có ST chênh lên trích xuất từ nghiên cứu của Woon V.C. (Singapore), tác giả xác định cỡ mẫu tối thiểu cho mục tiêu lâm sàng là 224 bệnh nhân ($n = 112$ mỗi nhóm) và cho mục tiêu cận lâm sàng là 242 bệnh nhân ($n = 121$ mỗi nhóm).

4. Luận án theo dõi biến cố tử vong của bệnh nhân sau khi xuất viện theo các mốc thời gian nào?

Tất cả các bệnh nhân sau khi xuất viện được theo dõi tình trạng sống còn định kỳ tại phòng khám hoặc liên hệ trực tiếp qua điện thoại tại 4 mốc thời gian: 6 tháng, 12 tháng, 24 tháng và 36 tháng nhằm xây dựng đường cong sống còn Kaplan-Meier.

5. Những đối tượng bệnh nhân NMCT cấp nào bị loại trừ khỏi nghiên cứu?

Nghiên cứu loại ra các trường hợp bệnh nhân NMCT cấp được điều trị tái tưới máu bằng phẫu thuật bắc cầu động mạch vành (PTBC-ĐMV), bệnh nhân sử dụng thuốc tiêu sợi huyết (TSH) qua đường tĩnh mạch, và những bệnh nhân không đồng ý tham gia vào nghiên cứu.

---

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Nguyễn Văn Tân là công trình nghiên cứu tiến cứu có hệ thống về sự khác biệt lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị và tử vong ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp trên và dưới 65 tuổi tại Việt Nam. Công trình đã chứng minh người cao tuổi ($\ge 65$ tuổi) bị nhồi máu cơ tim cấp thường có biểu hiện triệu chứng không điển hình, tỷ lệ nhồi máu không ST chênh lên cao hơn, tổn thương giải phẫu động mạch vành nhiều nhánh phức tạp hơn và tỷ lệ tử vong cao hơn người trẻ tuổi. Đồng thời, nghiên cứu khẳng định phương pháp can thiệp mạch vành qua da mang lại hiệu quả cải thiện rõ rệt tỷ lệ sống còn ngắn hạn và trung hạn 36 tháng cho bệnh nhân cao tuổi so với điều trị nội khoa đơn thuần.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. ẢNH HƯỞNG CỦA SỰ LÃO HÓA TRÊN HỆ TIM MẠCH 1. Sự dày lên của lớp áo trong mạch máu Các thay đổi liên quan tới tuổi về đặc tính của động mạch (ĐM) có thể làm gia tăng bệnh tim mạch theo hàm số mũ. Các nghiên cứu cắt ngang ở người cho thấy dày và dãn thành mạch là những thay đổi cấu trúc nổi bật xảy ra ở những ĐM có tính đàn hồi lớn trong lúc lão hóa [147].

Khảo sát các trường hợp tử thiết cho thấy thành ĐM chủ dày lên theo tuổi chủ yếu là ở lớp áo trong ngay cả ở những dân số có tỷ lệ mắc xơ vữa động mạch thấp [245]. Các phương pháp đo lường không xâm lấn trong bối cảnh một vài nghiên cứu về dịch tễ học cho thấy sự dày lớp áo trong thành ĐM cảnh gia tăng gần 3 lần giữa tuổi 20 và 90. Người ta cũng chưa thống nhất về sự gia tăng độ dày lớp áo trong cùng với sự lão hóa ở người được biểu hiện trong giai đoạn sớm của xơ vữa động mạch. Do vậy, sự dày quá mức lớp áo trong theo tuổi có thể tiên đoán bệnh ĐMV yên lặng.

Từ đó, bệnh ĐMV yên lặng sẽ tiến triển tới bệnh ĐMV có triệu chứng lâm sàng, và không có gì phải ngạc nhiên khi gia tăng độ dày lớp áo trong có thể tiên đoán bệnh tim mạch lâm sàng trong tương lai. Một số nghiên cứu về dịch tễ học mà bước đầu chưa loại trừ được bệnh tim mạch tiềm ẩn đã cho thấy sự gia tăng độ dày lớp áo trong thành mạch là một chỉ số độc lập cho biến cố tim mạch trong tương lai [97]. Áp lực, độ cứng và rối loạn chức năng nội mạc Huyết áp ĐM được xác định bởi sự tương tác của sức đề kháng mạch máu ngoại biên và độ cứng của thành ĐM; sức đề kháng mạch máu ngoại biên làm gia tăng huyết áp tâm thu và tâm trương với mức độ tương tự nhau. Mặc khác, độ cứng của thành ĐM làm gia tăng huyết áp tâm thu nhưng huyết áp tâm trương thấp hơn.

Huyết áp tâm thu trung bình gia tăng theo tuổi đã được chứng minh rõ, ngược lại huyết áp tâm trương trung bình thường thấy tăng cho tới khoảng 50 tuổi, ngưng lại khoảng 50-60 tuổi và giảm sau đó (biểu đồ 1. 5 Sự giảm huyết áp tâm trương do sự giảm độ đàn hồi của ĐM chủ trong thời kì tâm thu, làm tăng vận tốc của sóng phản hồi mạch và do đó góp phần làm gia tăng huyết áp tâm thu bằng cách giải phóng máu dự trữ trong thời kì tâm trương. Vì vậy, áp lực mạch (huyết áp tâm thu trừ cho huyết áp tâm trương), là một chỉ số huyết động học hữu ích để xác định độ cứng của ĐM, gia tăng theo tuổi. Sự thay đổi huyết áp tâm thu, tâm trương và áp lực mạch liên quan tới tuổi được thấy ở cả người trẻ hơn mà ở những người này huyết áp được xác định chủ yếu bởi sức đề kháng mạch máu ngoại biên, trong khi ở NCT nó được xác định chủ yếu bởi độ cứng mạch máu trung tâm [97].

Huyết áp tâm thu và tâm trương thay đổi theo các lứa tuổi ở nam giới và nữ giới. “Nguồn: Franklin SS, 1997” [98]. Do giảm huyết áp tâm trương ở NCT nam và nữ nên tăng huyết áp tâm thu đơn độc là dạng thường gặp ở người trên 50 tuổi [94]. Tăng huyết áp tâm thu đơn độc ngay cả ở mức độ nhẹ cũng làm gia tăng nguy cơ bệnh tim mạch.

Tuy nhiên, dựa trên các nghiên cứu theo dõi dọc trên đối tượng người trung niên và cao tuổi, các nhà nghiên cứu Framingham cho thấy áp lực mạch có giá trị tiên đoán nguy cơ bệnh ĐMV tốt hơn huyết áp tâm thu hoặc tâm trương [107]. 6 Có những cơ chế bù trừ để bình thường hóa huyết áp nhưng mất dần ở NCT. Rối loạn chức năng nội mạc trở nên rõ ràng hơn ở thập niên thứ sáu, trong khoảng thời gian này khi mà áp lực mạch gia tăng một cách rõ rệt. Vì vậy, sự suy giảm chức năng nội mạc cùng với sự lão hóa có thể là cơ chế không chỉ làm áp lực mạch tăng mà còn là yếu tố nguy cơ cho biến cố tim mạch và tử vong, ngay cả sau khi điều chỉnh được huyết áp tâm thu [94], [98], [107].

Cấu trúc tim Linsbach và cộng sự thực hiện tử thiết trên 7.112 bệnh nhân bao gồm các trường hợp bệnh tim mạch cho thấy có sự gia tăng khối cơ tim từ 1-1,5 gam mỗi năm giữa độ tuổi 30 và 90. Một nghiên cứu tử thiết khác trên 765 trường hợp có tim bình thường, tuổi từ 20 – 99, không có cả tăng huyết áp và bệnh ĐMV cho thấy chỉ số khối lượng cơ tim với diện tích bề mặt cơ thể không liên quan tới tuổi ở nam nhưng gia tăng theo tuổi ở nữ chủ yếu giữa thập niên thứ tư và thứ bảy [139]. Từ khi siêu âm được ứng dụng rộng rãi, việc đánh giá các thay đổi theo tuổi về cấu trúc và chức năng tim được chính xác hơn. Gerstenblith và cộng sự cho thấy có 25% gia tăng độ dày thành sau thất trái trên siêu âm tim giữa thập niên thứ ba và thứ tám, và điều này cũng được thấy ở một số nghiên cứu khác [103], [104].

Gần đây, một số tác giả đã dùng hình ảnh cộng hưởng từ để đánh giá khối lượng cơ thất trái. Trong một nghiên cứu trên 136 nam và 200 phụ nữ không có bệnh tim mạch, độ dày thành cơ thất trái tính dựa trên cộng hưởng từ gia tăng theo tuổi, đường kính tâm trương không liên quan tới tuổi, tương tự với một số nghiên cứu dựa vào siêu âm trước đây. Ngược lại, chiều dài thất trái giảm theo tuổi ở cả hai giới [120]. Mặc dù cơ chế của tái cấu trúc thất trái liên quan tới tuổi và gia tăng kích thước tế bào cơ không được rõ, nhưng có giả thiết cho rằng chúng thích nghi với sự thay đổi của ĐM đi cùng với sự lão hóa.

Động mạch vành tim ở người cao tuổi Cùng với sự lão hóa, ĐMV có khuynh hướng dãn và xoắn nhiều hơn có thể do tác động của huyết động học. Tuần hoàn bàng hệ cũng gia tăng về kích thước theo tuổi, nhưng không rõ có hay không điều này độc lập với tình trạng xơ vữa ĐM. 7 Trong khi xơ vữa ĐM luôn luôn được xem là một tiến trình bệnh, thì vôi hóa Monckeberg (là tình trạng lắng đọng can-xi ở lớp áo giữa của thành ĐM) có lẽ đại diện cho một tiến trình thoái hóa liên quan tới tuổi. Nó được thấy rất phổ biến gần đây ở người rất cao tuổi và độc lập với giới.

Ở mạch máu ngoại biên, nó có thể góp phần làm gia tăng huyết áp tâm thu và kháng lực mạch. Một hội chứng thường thấy ở NCT và ở bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối là bộ ba vôi hóa tim mạch bao gồm vôi hóa lá van ĐM chủ, vòng van hai lá và ĐMV, được gọi là hội chứng vôi hóa tuổi già. Ở những bệnh nhân cao tuổi này, không có bằng chứng nói lên sự thay đổi về chuyển hóa can-xi và mặc dù có mối liên hệ với sự gia tăng nồng độ cholesterol trong huyết thanh nhưng nguyên nhân vẫn chưa được rõ [86]. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÀ CHỨC NĂNG ĐỘNG MẠCH VÀNH 1.

Giải phẫu ĐMV bình thường Có hai nhánh ĐMV chính: ĐMV trái và ĐMV phải xuất phát ở gốc ĐM chủ qua trung gian là những xoang Valsava và chạy trên bề mặt của tim (giữa cơ tim và ngoại tâm mạc). Những xoang vành có vai trò như một bình chứa để duy trì một cung lượng vành khá ổn định [154]. ĐMV trái: Thân chung ÐMV trái (LM): xuất phát từ xoang vành trái đến chổ xuất phát của ÐM xuống trước trái (LAD) và ĐM mũ trái (LCX), đường kính khoảng từ 3-6 mm và dài từ 0-10 mm, nhìn rõ nhất khi chụp tư thế chếch trái 50◦-chân 30◦. LAD đi trong rãnh liên thất trước tới mõm tim, gồm có các nhánh chính là các nhánh vách và các nhánh chéo.

Nhánh vách của LAD có thể nối với nhánh vách xuất phát từ ÐM liên thất sau của ÐMV phải tạo thành hệ thống tuần hoàn bàng hệ khá phong phú. Nhánh chéo của LAD chạy phía mặt trước bên của tim, và có thể có một hoặc nhiều nhánh chéo. Trong 80% trường hợp, LAD chạy vòng ra tới mỏm tim. LAD nhìn rõ ở các tư thế chụp: chếch phải 20◦-chân 30◦; chếch phải 10◦ -đầu 40◦; chếch trái 30◦-đầu 30◦; chếch trái 50◦-chân 30o.

LCX bắt nguồn từ chổ phân nhánh của LM đi xuống theo rãnh nhĩ thất trái, thường có từ 1 tới 3 nhánh bờ. LCX nhìn rõ ở các tư thế chụp: chếch phải 30◦, chếch phải 20◦-chân 30◦; chếch trái 10◦-đầu 40◦. 8 Trong trường hợp đặc biệt LAD và LCX xuất phát từ hai thân riêng biệt ở ĐM chủ, khi đó hầu như không có thân chung ĐMV trái. Hình ảnh ĐMV trái qua chụp mạch vành có cản quang.

“Nguồn: Lincoff AM, 1997” [154]. ÐMV phải (RCA): Hình 1. Hình ảnh ĐMV phải qua chụp mạch vành có cản quang. “Nguồn: Lincoff AM, 1997” [154].

Từ xoang vành đi vào rãnh liên nhĩ phải tới mỏm tim. RCA có các nhánh chính: ÐM nón, ÐM nút xoang nhĩ, ÐM liên thất sau. Khi RCA chiếm ưu thế, nó cho ra nhánh xuống sau chạy trong rãnh liên thất sau rồi phân ra những nhánh vách. 9 nuôi phần dưới vách liên thất.

Sau khi cho nhánh xuống sau, RCA tiếp tục chạy trong rãnh nhĩ thất và có tên gọi là đoạn sau bên, cho ra một số nhánh sau thất trái, tiếp tục cho ra nhánh nhĩ thất nuôi nút nhĩ thất trong 90% các trường hợp. RCA nhìn rõ ở các tư thế: chếch trái 30◦, chếch phải 30◦, chếch trước trái 60◦-đầu 25◦. Thuật ngữ chiếm ưu thế (trội) chỉ ĐMV nào cho ra nhánh xuống sau và nhánh nuôi thành sau thất trái. RCA chiếm ưu thế trong 85% trường hợp, LCX chiếm ưu thế trong 8% trường hợp và 7% trường hợp là cân bằng: RCA tận cùng bằng nhánh xuống sau, còn LCX sẽ cho nhánh nuôi thành sau thất trái.

Bất thường bẩm sinh động mạch vành Bất thường bẩm sinh ĐMV chiếm khoảng 0,6-1,6% các trường hợp chụp ĐMV. Dựa trên thống kê của trung tâm Cleveland năm 1990 [255] chụp mạch vành cho 126.