ĐẶT VẤN ĐỀ Trong bốn thập kỷ gần đây, thực hành dƣợc đã có những bƣớc phát triển to lớn. Tại nhiều cơ sở điều trị, vai trò của ngƣời dƣợc sỹ đang chuyển từ chủ yếu là hoạt động cung ứng sang tập trung chăm sóc ngƣời bệnh [44]. Các hoạt động chăm sóc dƣợc chủ yếu bao gồm: xác định các vấn đề liên quan đến thuốc thực sự và tiềm ẩn; đƣa ra kế hoạch triển khai, thực hiện các khuyến cáo và quản lý các thông số cần thiết để giải quyết và ngăn ngừa các vấn đề liên quan đến thuốc; đánh giá theo dõi để xác định hoạt động có đạt đƣợc hiệu quả mong muốn hay không. Các vấn đề liên quan đến thuốc thƣờng gặp là kê đơn không hợp lý, tƣơng tác thuốc – thuốc, không tuân thủ điều trị, tác dụng bất lợi của thuốc.
Các vấn đề này có thể đƣợc ngăn ngừa và giảm thiểu bởi các can thiệp dƣợc lâm sàng. Kháng sinh là một trong những nhóm thuốc đƣợc kê đơn phổ biến nhất trong bệnh viện. Việc sử dụng kháng sinh khi không cần thiết là nguyên nhân chính dẫn đến tình trạng kháng kháng sinh của nhiều chủng vi khuẩn. Bên cạnh đó, bệnh nhân còn có nguy cơ gặp các tác dụng không mong muốn trong quá trình điều trị.
Theo nghiên cứu của Mauldin và cộng sự thì có khoảng 2/3 số bệnh nhân nhận đƣợc ít nhất 1 kháng sinh trong quá trình điều trị tại bệnh viện và có tới 40% tổng chi phí thuốc trong bệnh viện là cho kháng sinh [30]. Vì những lý do đó, nhiều quốc gia và tổ chức y tế khác nhau đã phát triển các chính sách cũng nhƣ chiến lƣợc sử dụng kháng sinh để gia tăng đáp ứng điều trị và hạn chế tối thiểu tác dụng không mong muốn và chi phí điều trị. Carbapenem là kháng sinh beta-lactam, đây là nhóm thuốc có phổ tác dụng rộng, có hoạt tính trên cả vi khuẩn Gram âm, Gram dƣơng, vi khuẩn hiếu khí và kỵ khí, thậm chí cả một số chủng đa kháng thuốc. Đối mặt với tình trạng đề kháng kháng sinh đang phát triển mạnh đặc biệt là của vi khuẩn Gram âm, carbapenem cần đƣợc quản lý để sử dụng trong những trƣờng hợp nhiễm khuẩn nặng, nguy hiểm đến tính mạng và gây ra bởi vi khuẩn nhạy cảm với nhóm hoạt chất này.
Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Xác định các vấn đề liên quan đến sử dụng carbapenem và áp dụng một số biện pháp can thiệp của dƣợc sĩ lâm sàng tại bệnh viện Hữu nghị đa khoa Nghệ An” với các mục tiêu: 1 Luan van thac si 1. Phát hiện các vấn đề liên quan đến sử dụng kháng sinh carbapenem tại Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An. Triển khai một số biện pháp can thiệp dược lâm sàng 3. Đánh giá hiệu quả của can thiệp dược lâm sàng đã được thực hiện.
Kết quả của đề tài sẽ giúp cải thiện chất lƣợng sử dụng kháng sinh và gợi ý một số biện pháp nâng cao năng lực hoạt động của dƣợc sĩ lâm sàng. 2 Luan van thac si Chƣơng 1. CÁC VỀ ĐỀ LIÊN QUAN ĐẾN SỬ DỤNG THUỐC 1. Định nghĩa Khái niệm chăm sóc dƣợc “pharmaceutical care” xuất hiện vào những năm 1990 khi đƣợc Hepler và Strand đề cập và vài năm sau chăm sóc dƣợc đƣợc xem nhƣ là một quá trình cải thiện chất lƣợng đƣợc thực hiện bởi các chuyên gia nhằm cải thiện hiệu quả điều trị của thuốc.
Trong quá trình cải thiện chất lƣợng, các nguyên nhân dẫn tới vấn đề liên quan đến điều trị bằng thuốc đƣợc xác định và chỉnh sửa. Nhằm tối ƣu hóa hiệu quả đầu ra của đợt điều trị và chăm sóc dƣợc, khái niệm các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc (Drug related problem - DRP) ra đời [44]. DRP là tình huống liên quan đến điều trị bằng thuốc mà thực sự gây trở ngại hoặc tiềm ẩn mối nguy hại trong việc đạt hiệu quả điều trị mong muốn cho bệnh nhân [35], [36]. Điều trị bằng thuốc gồm 3 quá trình chính là kê đơn, phân phối và sử dụng thuốc.
Do đó các vấn đề liên quan đến thuốc có thể đƣợc chia theo các quá trình này. Các vấn đề liên quan đến thuốc cũng có thể đƣợc chia thành các DRP thực sự và DRP tiềm ẩn. Ngoài ra còn có các DRP không thể tránh đƣợc (ví dụ nhƣ tác dụng phụ buồn nôn của thuốc điều trị ung thƣ) và các DRP có thể ngăn ngừa đƣợc. Thuật ngữ “vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc” còn chƣa thống nhất.
Một số thuật ngữ khác cũng đƣợc dùng nhƣ “vấn đề thuốc điều trị” (drug-therapy problem), “vấn đề chăm sóc dƣợc” (pharmaceutical care issue). Tuy nhiên các thuật ngữ này đều có nội dung tƣơng tự nhƣ DRP [44]. Hệ thống phân loại Tƣơng tự nhƣ định nghĩa, có nhiều hệ thống phân loại DRPs khác nhau trong y văn. Theo 1 nghiên cứu năm 2004, có 14 hệ thống phân loại vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc và các can thiệp tƣơng ứng [45].
Gần đây, năm 2011 Hội dƣợc sỹ Úc ban hành hƣớng dẫn thực hành dƣợc lâm sàng trong đó có đƣa ra mẫu phát hiện và phân nhóm DRP, trong đó các DRP đƣợc phân thành 8 nhóm [36]. Sau khi phân nhóm, các DRP tiếp tục đƣợc chia thành các nhóm chi tiết nhƣ sau: 3 Luan van thac si Bảng 1. Phân nhóm DRP theo Hội dược sỹ Úc [36] Phân nhóm Tiểu phân nhóm Lựa chọn thuốc Trùng lặp Tƣơng tác thuốc Sai thuốc Liều không chính xác Dạng bào chế không chính xác Chống chỉ định Không đúng chỉ định Các vấn đề khác Liều dùng Liều cao Liều thấp Chỉ dẫn liều không rõ hoặc không chính xác Các vấn đề khác Tuân thủ điều trị Điều trị không đầy đủ Điều trị quá dài Điều trị thất thƣờng Lạm dụng thuốc Sai đƣờng dùng của dạng bào chế Các vấn đề khác Điều trị không đầy đủ Không đƣợc điều trị đầy đủ Không đƣợc điều trị Không đƣợc điều trị dự phòng Các vấn đề khác Giám sát điều trị Theo dõi cận lâm sàng Theo dõi lâm sàng Các vấn đề khác Giáo dục, tuyền truyền Thông tin thuốc Thông tin bệnh Các vấn đề khác Không phân loại được Độc tính, ADR 4 Luan van thac si 1. CÁC VẤN ĐỀ LIÊN QUAN ĐẾN SỬ DỤNG CARBAPENEM Trong các thuốc beta-lactam, nhóm carbapenem đƣợc xem nhƣ là nhóm thuốc có hoạt lực mạnh và phổ tác dụng rộng nhất.
Carbapenem là kháng sinh phụ thuộc thời gian, tác dụng diệt khuẩn nhanh. Phổ tác dụng của chúng bao gồm vi khuẩn hiếu khí Gram âm, Gram dƣơng và vi khuẩn kỵ khí [40]. Các kháng sinh carbapenem ổn định với hầu hết các beta-lactamase bao gồm cả beta-lactamase AmpC và beta-lactamase phổ rộng [46]. Vì vậy, kháng sinh carbapenem đƣợc sử dụng theo kinh nghiệm trong điều trị các nhiễm khuẩn nặng.
Trên thực tế, imipenem đƣợc FDA phê duyệt cho các chỉ định điều trị nhiễm khuẩn hô hấp dƣới, nhiễm khuẩn da và mô mềm, nhiễm khuẩn ổ bụng và nhiễm khuẩn phụ khoa, nhiễm khuẩn xƣơng và khớp gây ra bởi các chủng vi khuẩn nhạy cảm. Meropenem đƣợc FDA phê duyệt sử dụng trong điều trị nhiễm khuẩn ổ bụng có biến chứng (viêm ruột thừa có biến chứng và viêm phúc mạc), viêm màng não, nhiễm khuẩn da và mô mềm có biến chứng gây ra bởi các vi khuẩn nhạy cảm. Ertapenem đƣợc FDA cấp phép cho chỉ định nhiễm khuẩn ổ bụng có biến chứng, nhiễm khuẩn da và cấu trúc da có biến chứng bao gồm nhiễm khuẩn bàn chân đái tháo đƣờng mà không mắc viêm tủy xƣơng, viêm phổi mắc phải tại cộng đồng, nhiễm khuẩn đƣờng tiết niệu có biến chứng bao gồm viêm bể thận, nhiễm khuẩn vùng chậu cấp tính bao gồm viêm nội mạc tử cung sau sinh, nhiễm trùng sau phá thai và sau phẫu thuật phụ khoa. Hiện nay việc sử dụng không hợp lý nhóm thuốc này đang trở nên phổ biến [20], [38], [24].
Khi thuốc đƣợc dùng không đúng chỉ định hoặc thời gian dùng thuốc không hợp lý có thể dẫn đến các tác dụng không mong muốn nhƣ động kinh, bội nhiễm, chóng mặt, ngứa, hạ huyết áp. Khi liều dùng không phù hợp hay không đƣợc hiệu chỉnh liều có thể dẫn tới điều trị không đầy đủ, do đó giảm đáp ứng điều trị hoặc quá liều [14]. Một vấn đề khác của việc sử dụng kháng sinh không hợp lý là dẫn tới vi khuẩn kháng thuốc. Các báo cáo cho thấy hiện tƣợng kháng carbapenem xảy ra đối với nhiều vi khuẩn Gram âm, gồm Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacia, Acinetobacter species, Proteus species, Serratia marcescens, Enterobacter sp., và Klebsiella pneumoniae [48].
5 Luan van thac si Hơn nữa, do các thuốc nhóm carbapenem có giá thành cao, việc sử dụng không hợp lý các thuốc này làm tăng chi phí thuốc của bệnh viện. Chính vì vậy việc đánh giá sử dụng hợp lý nhóm thuốc này đƣợc thực hiện tại nhiều quốc gia trên thế giới và cả ở Việt Nam. Các vấn đề liên quan đến thuốc trong các nghiên cứu bao gồm chỉ định thuốc, liều dùng, khoảng thời gian điều trị, đáp ứng điều trị, tác dụng không mong muốn [21], [24], [13]. CÁC BIỆN PHÁP CAN THIỆP CỦA DƢỢC SĨ LÂM SÀNG 1.
Định nghĩa Can thiệp dƣợc lâm sàng đƣợc định nghĩa là “bất kỳ hoạt động chuyên môn nào của dƣợc sĩ trực tiếp tác động tới việc cải thiện chất lƣợng sử dụng thuốc và đƣa ra khuyến cáo để thay đổi thuốc điều trị cho bệnh nhân, cách sử dụng hoặc hành vi sử dụng thuốc” [36]. Can thiệp dƣợc lâm sàng là hoạt động thƣờng quy của các dƣợc sỹ lâm sàng nhằm mục đích [36]: - Tăng kiểm soát triệu chứng và đáp ứng điều trị. - Giảm các phản ứng không mong muốn liên quan đến thuốc. - Giảm tình trạng cấp cứu và nhập viện do các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc.
- Tăng sự tuân thủ và tính phù hợp trong phối hợp thuốc. - Nâng cao kiến thức về thuốc và bệnh học. - Giảm đáng kể chi phí thuốc thông qua việc sử dụng thuốc hợp lý và tránh các vấn đề liên quan đến thuốc. 6 Luan van thac si 1.
Qui trình thực hiện can thiệp dƣợc lâm sàng: Quy trình can thiệp dƣợc lâm sàng đƣợc tiến hành hành theo các bƣớc sau: Tham khảo các quy trình chuẩn Xác định DRP Thực hiện can thiệp dƣợc lâm sàng Hệ thống hóa dữ liệu can thiệp Theo dõi can thiệp Đánh giá can thiệp Biểu đồ 1. Quy trình thực hiện can thiệp dược lâm sàng Tham khảo các tài liệu chuẩn để thực hiện can thiệp dược lâm sàng: Dƣợc sỹ phải có nhận thức tổng quát về các quy trình thực hành chuẩn. Các quy trình này không thể áp dụng riêng biệt, cứng nhắc mà phải tùy thuộc vào hoàn cảnh cụ thể.