Tổng quan nghiên cứu

Trong bối cảnh gia tăng tình trạng kháng thuốc kháng sinh trên toàn cầu, việc sử dụng hợp lý các nhóm kháng sinh phổ rộng như carbapenem trở thành vấn đề cấp thiết tại các cơ sở y tế. Tại Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An, carbapenem được sử dụng phổ biến trong điều trị các nhiễm khuẩn nặng, tuy nhiên việc sử dụng không hợp lý dẫn đến nhiều vấn đề liên quan đến thuốc (Drug Related Problems - DRPs), ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị và tăng chi phí y tế. Nghiên cứu được thực hiện từ tháng 7/2015 đến tháng 3/2016 nhằm xác định các vấn đề liên quan đến sử dụng carbapenem và áp dụng các biện pháp can thiệp dược sĩ lâm sàng tại hai khoa Ngoại tiêu hóa và Hồi sức ngoại khoa. Mục tiêu cụ thể gồm phát hiện DRPs, triển khai biện pháp can thiệp và đánh giá hiệu quả can thiệp. Phạm vi nghiên cứu bao gồm 35 bệnh nhân sử dụng carbapenem tại 9 khoa lâm sàng, tập trung vào hai khoa chính với tỷ lệ sử dụng carbapenem cao nhất. Kết quả nghiên cứu góp phần nâng cao chất lượng sử dụng kháng sinh, giảm thiểu tác dụng không mong muốn và chi phí điều trị, đồng thời tăng cường vai trò của dược sĩ lâm sàng trong quản lý thuốc tại bệnh viện.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu dựa trên khái niệm chăm sóc dược (pharmaceutical care) và các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc (DRPs) được định nghĩa là những tình huống gây trở ngại hoặc nguy hại trong việc đạt hiệu quả điều trị mong muốn. DRPs được phân loại theo Hội Dược sĩ Úc thành 8 nhóm chính: lựa chọn thuốc, liều dùng, cách dùng, tuân thủ điều trị, điều trị không đầy đủ, giám sát điều trị, giáo dục truyền thông và độc tính thuốc. Carbapenem là nhóm kháng sinh beta-lactam phổ rộng, có tác dụng trên vi khuẩn Gram âm, Gram dương và kỵ khí, được sử dụng trong các nhiễm khuẩn nặng. Việc sử dụng không hợp lý carbapenem có thể dẫn đến tác dụng phụ nghiêm trọng và kháng thuốc. Can thiệp dược lâm sàng được định nghĩa là các hoạt động chuyên môn nhằm cải thiện chất lượng sử dụng thuốc, bao gồm xác định DRPs, đề xuất và thực hiện các biện pháp can thiệp, theo dõi và đánh giá hiệu quả.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng thiết kế mô tả tiến cứu kết hợp nghiên cứu can thiệp tại Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An. Cỡ mẫu gồm 35 bệnh nhân sử dụng carbapenem được chọn ngẫu nhiên từ danh sách bệnh nhân các khoa có sử dụng thuốc, chiếm khoảng 23,5% tổng số bệnh nhân sử dụng carbapenem toàn viện. Phương pháp lấy mẫu là chọn bệnh nhân có số thứ tự là bội số của 4 trong danh sách phần mềm quản lý bệnh viện. Dữ liệu thu thập bao gồm đặc điểm bệnh nhân, chức năng thận, chẩn đoán, loại carbapenem sử dụng, các chỉ số giám sát điều trị và các DRPs phát hiện. Bộ tiêu chí đánh giá sử dụng carbapenem được xây dựng dựa trên các tài liệu hướng dẫn của Bộ Y tế, dược thư quốc gia và hướng dẫn sử dụng thuốc của nhà sản xuất. Phân tích số liệu sử dụng phần mềm Stata 12 với các kiểm định thống kê phù hợp như Kruskal-Wallis, chi-square và hồi quy logistic đa biến để đánh giá ảnh hưởng các yếu tố đến DRPs. Nghiên cứu được thực hiện qua 3 giai đoạn tại khoa Ngoại tiêu hóa và 2 giai đoạn tại khoa Hồi sức ngoại khoa, bao gồm khảo sát DRPs, xây dựng bộ tiêu chí, triển khai can thiệp dược lâm sàng và đánh giá hiệu quả.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

  1. Tình hình sử dụng carbapenem: Tổng số lọ carbapenem sử dụng trong thời gian khảo sát là 2.191 lọ, trong đó meropenem chiếm 665 lọ, imipenem/cilastatin 1.455 lọ và ertapenem 71 lọ. Khoa Hồi sức ngoại khoa và Ngoại tiêu hóa là hai khoa sử dụng nhiều nhất, chiếm hơn 40% tổng lượng thuốc. Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng carbapenem trên tổng số bệnh nhân điều trị kháng sinh tại khoa Hồi sức ngoại khoa là 23,8%, tại Ngoại tiêu hóa là 6,6%.

  2. Phân loại và tần suất DRPs: Trong 35 bệnh nhân khảo sát, tổng số DRPs phát hiện là 38, trung bình 2,09 DRPs/bệnh án. Các DRPs phổ biến gồm liều dùng quá cao (9 trường hợp), không theo dõi cận lâm sàng đầy đủ (11 trường hợp), và thể tích dung môi pha truyền không phù hợp (7 trường hợp). Khoa Ngoại tiêu hóa có tỷ lệ DRPs trung bình cao nhất (2,5 DRPs/bệnh án).

  3. Hiệu quả can thiệp dược lâm sàng: Sau khi triển khai bộ tiêu chí và can thiệp dược lâm sàng, số DRPs trung bình trên bệnh án giảm đáng kể tại khoa Ngoại tiêu hóa từ 1,7 xuống 0,6 (p<0,001). Các DRPs về liều dùng và cách dùng giảm rõ rệt, đặc biệt DRPs liên quan đến thể tích dung môi pha truyền imipenem/cilastatin được khắc phục hoàn toàn. Tại khoa Hồi sức ngoại khoa, số DRPs giảm nhưng không có ý nghĩa thống kê. Tỷ lệ chấp nhận can thiệp của bác sĩ đạt trên 80%.

  4. Thay đổi trong sử dụng kháng sinh: DDD/1000 patient days của carbapenem tại khoa Hồi sức ngoại khoa giảm từ 511,6 xuống 141,1 sau can thiệp, chủ yếu do giảm sử dụng meropenem. Tại khoa Ngoại tiêu hóa, DDD/1000 PD carbapenem giảm trong giai đoạn xây dựng bộ tiêu chí nhưng tăng trở lại khi triển khai dược sĩ lâm sàng do tăng sử dụng ertapenem. Chi phí carbapenem trung bình trên một bệnh nhân giảm đáng kể tại cả hai khoa (p<0,001).

Thảo luận kết quả

Việc phát hiện nhiều DRPs liên quan đến liều dùng và giám sát điều trị phản ánh thực trạng chưa tối ưu trong quản lý sử dụng carbapenem tại bệnh viện. Tỷ lệ bệnh nhân suy giảm chức năng thận cao (gần 50%) nhưng hiệu chỉnh liều chưa đầy đủ là nguyên nhân chính dẫn đến liều dùng quá cao, làm tăng nguy cơ tác dụng phụ và giảm hiệu quả điều trị. Can thiệp dược lâm sàng, đặc biệt là xây dựng bộ tiêu chí sử dụng thuốc và phối hợp chặt chẽ với bác sĩ điều trị, đã giúp giảm đáng kể các DRPs này, phù hợp với kết quả các nghiên cứu quốc tế về vai trò của dược sĩ lâm sàng trong quản lý kháng sinh. Sự giảm DDD/1000 PD và chi phí carbapenem tại khoa Hồi sức ngoại khoa chứng tỏ hiệu quả kinh tế của can thiệp. Tuy nhiên, tại khoa Ngoại tiêu hóa, sự tăng lại DDD/1000 PD carbapenem sau can thiệp có thể do thay đổi chiến lược sử dụng thuốc, ưu tiên ertapenem với đặc tính dược động học phù hợp hơn. Kết quả này cho thấy cần tiếp tục theo dõi và điều chỉnh chiến lược sử dụng carbapenem phù hợp với đặc điểm bệnh nhân và tình hình kháng thuốc. Dữ liệu có thể được trình bày qua biểu đồ DDD/1000 PD theo tháng và bảng so sánh số lượng DRPs trung bình trước và sau can thiệp để minh họa hiệu quả can thiệp.

Đề xuất và khuyến nghị

  1. Xây dựng và cập nhật bộ tiêu chí sử dụng carbapenem: Bộ tiêu chí cần được hoàn thiện dựa trên bằng chứng khoa học và thực tế lâm sàng, áp dụng rộng rãi tại các khoa lâm sàng có sử dụng carbapenem. Thời gian thực hiện: 6 tháng; Chủ thể: Ban lãnh đạo bệnh viện phối hợp với tổ dược lâm sàng.

  2. Tăng cường vai trò dược sĩ lâm sàng: Phân bổ dược sĩ chuyên trách tại các khoa trọng điểm, đảm bảo dược sĩ tham gia thường xuyên trong quá trình kê đơn, giám sát và can thiệp kịp thời các DRPs. Mục tiêu tăng tỷ lệ can thiệp được chấp nhận lên trên 85% trong 12 tháng.

  3. Đào tạo và nâng cao nhận thức cho bác sĩ và nhân viên y tế: Tổ chức các khóa tập huấn về sử dụng hợp lý carbapenem, dược động học/dược lực học và quản lý DRPs. Thời gian: 3-6 tháng; Chủ thể: Phòng đào tạo và tổ dược lâm sàng.

  4. Thiết lập hệ thống giám sát và báo cáo DRPs: Xây dựng hệ thống lưu trữ, theo dõi và đánh giá DRPs định kỳ, sử dụng phần mềm quản lý bệnh án điện tử để hỗ trợ. Mục tiêu giảm 30% DRPs liên quan đến liều dùng và giám sát trong 1 năm.

  5. Khuyến khích thực hiện xét nghiệm vi sinh và kháng sinh đồ: Tăng tỷ lệ chỉ định xét nghiệm để hướng dẫn lựa chọn và điều chỉnh carbapenem phù hợp, giảm điều trị kinh nghiệm không cần thiết. Thời gian: 12 tháng; Chủ thể: Khoa lâm sàng phối hợp phòng xét nghiệm.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

  1. Dược sĩ lâm sàng và cán bộ quản lý dược: Nghiên cứu cung cấp cơ sở khoa học và thực tiễn để xây dựng các chương trình can thiệp, nâng cao hiệu quả quản lý thuốc tại bệnh viện.

  2. Bác sĩ điều trị, đặc biệt các chuyên khoa Ngoại tiêu hóa và Hồi sức ngoại khoa: Giúp hiểu rõ các vấn đề liên quan đến sử dụng carbapenem, từ đó phối hợp hiệu quả với dược sĩ trong việc kê đơn và giám sát điều trị.

  3. Nhà quản lý bệnh viện và các cơ quan y tế: Cung cấp dữ liệu thực tiễn về tình hình sử dụng kháng sinh và hiệu quả các biện pháp can thiệp, hỗ trợ xây dựng chính sách quản lý thuốc hợp lý.

  4. Các nhà nghiên cứu và sinh viên ngành Dược, Y học: Là tài liệu tham khảo quý giá về phương pháp nghiên cứu can thiệp dược lâm sàng, phân tích DRPs và đánh giá hiệu quả sử dụng thuốc trong môi trường bệnh viện.

Câu hỏi thường gặp

  1. Tại sao carbapenem lại cần được quản lý chặt chẽ trong bệnh viện?
    Carbapenem là nhóm kháng sinh phổ rộng, hiệu quả cao nhưng giá thành đắt và dễ dẫn đến kháng thuốc nếu sử dụng không hợp lý. Quản lý giúp giảm tác dụng phụ, chi phí và ngăn ngừa kháng thuốc.

  2. Các DRPs phổ biến khi sử dụng carbapenem là gì?
    Các DRPs thường gặp gồm liều dùng không phù hợp, không hiệu chỉnh liều khi suy thận, giám sát điều trị kém, và cách dùng thuốc không đúng như thể tích pha truyền không đủ.

  3. Can thiệp dược lâm sàng đã cải thiện tình hình như thế nào?
    Sau can thiệp, số DRPs trung bình giảm đáng kể, đặc biệt về liều dùng và cách dùng. Tỷ lệ chấp nhận can thiệp của bác sĩ cao, đồng thời giảm được chi phí và lượng thuốc sử dụng.

  4. Làm thế nào để xây dựng bộ tiêu chí sử dụng carbapenem hiệu quả?
    Bộ tiêu chí được xây dựng dựa trên bằng chứng khoa học, hướng dẫn của Bộ Y tế, tham khảo ý kiến chuyên gia và bác sĩ điều trị, đồng thời phù hợp với đặc điểm bệnh nhân và thực tế bệnh viện.

  5. Vai trò của xét nghiệm vi sinh trong sử dụng carbapenem là gì?
    Xét nghiệm vi sinh giúp xác định chính xác tác nhân gây bệnh và độ nhạy cảm với kháng sinh, từ đó lựa chọn carbapenem phù hợp, giảm điều trị kinh nghiệm và hạn chế kháng thuốc.

Kết luận

  • Nghiên cứu đã xác định rõ các vấn đề liên quan đến sử dụng carbapenem tại Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An, đặc biệt là liều dùng không phù hợp và giám sát điều trị chưa đầy đủ.
  • Việc xây dựng bộ tiêu chí sử dụng carbapenem và triển khai can thiệp dược lâm sàng đã giúp giảm đáng kể các DRPs, nâng cao hiệu quả điều trị và giảm chi phí thuốc.
  • Kết quả nghiên cứu khẳng định vai trò quan trọng của dược sĩ lâm sàng trong quản lý sử dụng thuốc kháng sinh tại bệnh viện.
  • Cần tiếp tục mở rộng áp dụng bộ tiêu chí và tăng cường đào tạo, giám sát để duy trì và nâng cao hiệu quả sử dụng carbapenem.
  • Các bước tiếp theo bao gồm triển khai hệ thống giám sát DRPs định kỳ và thúc đẩy xét nghiệm vi sinh để hướng dẫn điều trị chính xác hơn.

Hành động ngay: Các cơ sở y tế và dược sĩ lâm sàng nên áp dụng các biện pháp can thiệp tương tự để nâng cao chất lượng sử dụng kháng sinh, góp phần kiểm soát kháng thuốc hiệu quả.