Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Khái quát về rối loạn tăng động giảm chú ý 1. Khái niệm về rối loạn tăng động giảm chú ý Theo sổ tay Chẩn đoán thống kê những rối nhiễu tâm thần lần IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders - DSM-IV) năm 1994, thì rối loạn tăng động giảm chú ý (RLTĐGCY) là một mẫu hành vi khó kiểm soát, biểu hiện dai dẳng sự kém tập trung chú ý và tăng cường hoạt động một cách thái quá, khác biệt hẳn với một mẫu hành vi của những trẻ bình thường khác cùng lứa tuổi phát triển. Những đặc điểm hành vi nêu trên mang tính chất lan tỏa trong một số lớn hoàn cảnh và kéo dài [18] [54].
Rối loạn tăng động giảm chú ý theo bảng phân loại bệnh quốc tế Tổ chức Y tế Thế giới (The International Classification of Diseases - World Health Organization - ICD - 10) thuộc mục F90 có đặc điểm là: dấu hiệu khởi phát sớm, sự kết hợp của một hành vi hoạt động quá mức, kém kiểm tra với thiếu chú ý rõ rệt và thiếu kiên trì trong công việc, và những đặc điểm hành vi xung động lan tỏa trong một số lớn hoàn cảnh và kéo dài theo thời gian [17].2 Sinh bệnh học rối loạn tăng động giảm chú ý 1.1 Hóa học thần kinh Việc tìm kiếm nguyên nhân dẫn đến rối loạn tăng động giảm chú ý (RLTĐGCY) khá phức tạp bởi tính không thuần nhất của những trẻ đã được chẩn đoán. Các bằng chứng cho thấy có rất nhiều nguyên nhân dẫn đến rối loạn này [57]. Dopamine, Norepinephrine và Serotonin có thể có liên quan đến RLTĐGCY. Theo Volkow và cộng sự (2003), tăng giải phóng Dopamine trong não bộ có thể là nguyên nhân chính trong RLTĐGCY.
Các chất 4 Dopamine, Norepinephrine và Serotonin có liên quan đến quá trình cảm giác và tri giác, gây ra mất tập trung, làm ảnh hưởng đến khả năng hoạt động, gây ra tăng động và khó điều phối kích thích hành vi, gây ra sự thôi thúc hành động [37].2 Gen Trong cố gắng đi tìm nguyên nhân của rối loạn tăng động giảm chú ý (RLTĐGCY), Barkley quan niệm: “RLTĐGCY là do nguyên nhân sinh học chứ không phải do sự nuôi dưỡng dạy dỗ của cha mẹ”. Theo ông, hầu hết các trường hợp có RLTĐGCY là do sự bất thường của gene. Các gene này có thể nằm im cho đến khi gặp môi trường thuận lợi làm khởi phát các đặc điểm hành vi của triệu chứng [51]. Nghiên cứu trên 238 cặp song sinh của Goodman và Stevenson (1989) đã tìm ra sự phù hợp cho chẩn đoán lâm sàng tăng động ở 51% các cặp sinh đôi cùng trứng và 33% các cặp sinh đôi khác trứng.
Song, người ta vẫn chưa biết chính xác cái gì được di truyền [5] [51]. David Scuse, Helen Bruce, Linda Dowdney and David Mrazek (2011) nghiên cứu trên 366 trẻ bị RLTĐGCY cho thấy, có khác biệt rõ rệt trong não của những trẻ này so với trẻ bình thường. Họ cũng cho biết, những trẻ có rối loạn tăng động giảm chú ý thường có tình trạng thiếu hoặc thừa nhiễm sắc thể cao gấp đôi so với trẻ bình thường [5] [51].3 Phân loại rối loạn tăng động giảm chú ý Theo DSM-IV, RLTĐGCY có ba dạng: + Dạng trội về giảm chú ý-Attention Deficit Disorder –ADD. + Dạng trội về tăng động và bốc đồng - Hyperactivity Disorder – HD.
+ Dạng hỗn hợp - Attention Deficit Hyperactivity Disorder - ADHD.4 Chẩn đoán rối loạn tăng động giảm chú ý Hiện nay, các nhà chuyên môn thường chẩn đoán rối loạn tăng động giảm chú ý (RLTĐGCY) dựa theo DSM-IV và ICD-10 [17] [18].1 Chẩn đoán theo DSM-IV Các triệu chứng RLTĐGCY theo DSM-IV là bắt đầu xuất hiện sớm trước 7 tuổi và kéo dài ít nhất 6 tháng, không liên quan đến các rối loạn phát triển khác (như tự kỉ) hay các bệnh tâm thần (rối loạn cảm xúc, nhân cách), các triệu chứng phải có tính lan tỏa (xuất hiện trong nhiều tình huống sinh hoạt khác nhau như giao tiếp xã hội, học tập ở nhà và ở trường) [18] [54]. Hiện tại DSM - V đang trong quá trình hoàn thiện và chưa được áp dụng rộng rãi trong cộng đồng để chấn đoán RLTĐGCY. Trong phạm vi của đề tài, chúng tôi chẩn đoán RLTĐGCY dựa theo các tiêu chí của DSM-IV (Phụ lục 1).2 Chẩn đoán theo ICD-10 Theo tổ chức y tế thế giới (1990), mặc dù ICD-10 không đưa ra các tiêu chí cụ thể để chẩn đoán RLTĐGCY và các dạng của chúng, song ICD-10 đã đưa ra mã bệnh RLTĐGCY-F90 và đề cập đến các nguyên tắc chẩn đoán. Nội dung các nguyên tắc bao gồm: + Các nét đặc trưng về sự chú ý và tăng hoạt động đều là tiêu chuẩn cần thiết cho chẩn đoán và được thể hiện rõ trong những hoàn cảnh khác nhau (ở nhà, ở trường học và ở bệnh viện).
+ Tiêu chuẩn đánh giá là mức độ hoạt động quá cao trong những hoàn cảnh nhất định, so với trẻ cùng tuổi và cùng mức trí tuệ. + Các RLTĐGCY thường khởi phát sớm và tồn tại lâu dài. Tuy nhiên, để có thể chẩn đoán quyết định có hay không có RLTĐGCY thì thường ở thời điểm trẻ 60 - 72 tháng tuổi [17].3 Các thang đo được sử dụng trong chẩn đoán rối loạn tăng động giảm chú ý Bảng kiểm hành vi trẻ em Achenbach: bảng kiểm hành vi trẻ em Achenbach phiên bản Việt Nam [18]. Đây là thang đánh giá tổng hợp hành vi và cảm xúc của trẻ em và vị thành niên trong đó có yếu tố rối loạn tăng động giảm chú ý (RLTĐGCY).
Thang đã được sử dụng ở một số cơ sở khám, theo dõi đánh giá tâm thần trẻ em như khoa tâm bệnh - Bệnh viện Nhi Trung ương, Bệnh viện tâm thần ban mai Mai Hương…Thang được Hoàng Thị Xuyến chứng minh là có độ tin cậy và có độ hiệu lực cao trong sàng lọc RLTĐGCY ở trẻ em [6]. Thang đánh giá lo âu Zung và thang đánh giá trầm cảm Beck. Các thang này được sử dụng để đánh giá cảm xúc của các trẻ ở độ tuổi lớn hơn (thường trên 12 tuổi). Trầm cảm, lo âu cũng là các rối loạn cảm xúc thường gặp ở trẻ RLTĐGCY [18].
Tăng động giảm chú ý theo thang đo Vanderbilt, gồm bộ câu hỏi được thiết kế nội dung phù hợp với tiêu chuẩn chẩn đoán DSM - IV đã được dịch ra bằng tiếng Việt và sử dụng tại Việt Nam trong 10 năm nay. Đây là bộ công cụ được sử dụng để đánh giá và sàng lọc trẻ có biểu hiện RLTĐGCY và các rối loạn đi kèm cũng như một số hậu quả do RLTĐGCY gây ra. Thang này có ưu thế là có thể giúp đánh giá khá chính xác và tương đối dễ sử dụng. Nó đánh giá sàng lọc RLTĐGCY, và thang đo Vanderbilt có 2 phiên bản dành cho cha mẹ và giáo viên [18] [26].Keith Conner, một trong những nhà tâm lí học lâm sàng nổi tiếng nhất trong lĩnh vực rối loạn hành vi trong 30 năm nghiên cứu về RLTĐGCY và các rối loạn hành vi khác.
Năm 1989, lần đầu tiên ông công bố thang đánh giá hành vi kém thích nghi “Conner’s Test” (Bộ trắc nghiệm Conners Rating Scales - CRS) hay thang CRS (Conners Rating Scales). 7 Xây dựng thang CRS (Conners Rating Scales) từ số liệu nghiên cứu trên các mẫu hành vi kém thích nghi của trẻ bình thường và trẻ có vấn đề về hành vi điều trị ngoại trú tại các cơ sở y tế. Ban đầu, bộ trắc nghiệm CRS được sử dụng để phát hiện trẻ rối loạn tăng động giảm chú ý (RLTĐGCY), nhưng sau nhiều lần bổ sung, hoàn thiện và được phát triển thành công cụ phát hiện, chẩn đoán RLTĐGCY và các rối loạn hành vi kém thích nghi khác có liên quan.Conner đã sửa chữa bổ sung thêm hàng loạt đề mục và chuẩn hóa lại bộ trắc nghiệm này. Bộ trắc nghiệm được chỉnh sửa mới gọi tắt là CRS-R (Conners Rating Scales - Revised) bao gồm các thang đo: 1) Thang đo Conners’ Parent Rating Scale - Revised (CPRS-R): Thang đo Conner dành cho cha mẹ - Bảng sửa đổi (phiên bản đầy đủ và phiên bản rút gọn) 2) Conners’ Teacher Rating Scale - Revised (CTRS-R): Thang đo Conner dành cho giáo viên - Bảng sửa đổi.
3) Cuối cùng là thang đo Conners’ - Wells’Adolescent Self-Report - Revised (CASS-R): Thang đo Conner dành cho trẻ vị thành niên tự đánh giá. Conners Rating Scale - Revised hay thang CRS-R gồm các tiểu thang liên kết trực tiếp với DSM-IV và nhấn mạnh đến đánh giá đa phương thức (thang dành cho cha mẹ và giáo viên), do đó CRS-R liên quan trực tiếp đến đánh giá lâm Sàng và chẩn đoán [18] [24]. Theo Barkley (1990), phiên bản CRS-R thực sự chứa đựng các tiêu chí cơ bản và quy chuẩn. Đặc biệt, thang chỉ số RLTĐGCY liệt kê các đề mục tốt nhất để phân biệt trẻ em RLTĐGCY với trẻ bình thường.
Bảng liệt kê này giúp tầm soát trẻ em và trẻ vị thành niên có nguy cơ mắc RLTĐGCY. Thang CRS-R hoàn toàn thích hợp trong quản lí, chăm sóc, theo dõi, điều trị, giáo dục và đánh giá hiệu quả quá trình điều trị và giáo dục. 8 Đặc biệt các thang rút gọn rất hữu ích trong việc theo dõi thường xuyên tình trạng của trẻ rối loạn tăng động giảm chú ý (RLTĐGCY). Trong nghiên cứu này, chúng tôi lựa chọn sử dụng thang đánh giá sàng lọc RLTĐGCY là thang conners dành cho cha mẹ hay thang CPRS-R để sàng lọc và đánh giá hiệu quả can thiệp trẻ có biểu hiện rối loạn tăng động giảm chú ý tại nhà (phụ lục 2).
Thang conners rút gọn dành cho cha mẹ (thang CPRS-R) được chúng tôi sử dụng trong nghiên cứu này là thang Likert 4 mức độ (từ 0 - 3) với tổng điểm của 27 đề mục là 81 điểm, đã được Việt hóa và được sử dụng trong các trung tâm tâm thần trẻ em cũng như các bệnh viện tâm thần trong cả nước trong 10 năm gần đây.2 Tình hình mắc tăng động giảm chú ý ở trẻ em 1.1 Tình hình mắc tăng động giảm chú ý trên thế giới Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã chỉ ra rằng RLTĐGCY là một rối loạn khá phổ biến ở trẻ em và thanh thiếu niên.August (1996), nghiên cứu trên 7.231 trẻ em từ lớp 1 đến lớp 4 ở 22 trường tiểu học tại Hoa Kì, cho thấy tỉ lệ trẻ RLTĐGCY là 3- 6% [32]. Theo nghiên cứu của Goldstein (2006), thì có khoảng 5- 8% trẻ RLTĐGCY [51]. Nghiên cứu của Hội Tâm thần học Hoa Kỳ (APA, 2000), chỉ ra tỉ lệ giữa bé trai và bé gái có RLTĐGCY dao động từ 4:1 (nhóm nghiên cứu lâm sàng) đến 9:1 (nhóm nghiên cứu phổ thông) [19]. Trong đó, tỉ lệ trai:gái là 4:1 trong dạng điển hình tăng động - xung động và 3:1 dạng vừa tăng động vừa giảm chú ý; tỉ lệ trai và gái ngang nhau trong dạng giảm chú ý.