Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng và Kết Quả Can Thiệp Trẻ Rối Loạn Phổ Tự Kỷ Từ 24 Tháng Đến 72 Tháng

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả can thiệp cho trẻ rối loạn phổ tự kỷ từ 24 đến 72 tháng tuổi, cung cấp thông tin hữu ích cho phụ huynh và chuyên gia.

• Tác giả: Lê Thị Kim Dung
• Người hướng dẫn: PGS.TS Phạm Trung Kiên
• Trường học: Đại học Thái Nguyên
• Chuyên ngành: Nhi khoa
• Đề tài: Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng và Can Thiệp Trẻ Rối Loạn Phổ Tự Kỷ Từ 24 Đến 72 Tháng
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ
• Năm xuất bản: 2021
• Địa điểm: Thái Nguyên

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT
• 1. ĐẶT VẤN ĐỀ
• 1.1. Khái niệm tự kỷ
• 1.2. Dịch tễ học tự kỷ
• 1.3. Tỉ lệ mắc
• 1.4. Về giới tính
• 1.5. Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ
• 1.5.1. Yếu tố di truyền
• 1.5.2. Tuổi của cha/mẹ
• 1.5.3. Do tổn thương não
• 1.5.4. Yếu tố môi trường
• 1.5.5. Sự tác động qua lại của các yếu tố
• 1.6. Đặc điểm lâm sàng tự kỷ
• 1.6.1. Đặc điểm hình thể ngoài
• 1.6.2. Dấu hiệu nhận biết sớm tự kỷ ở trẻ em
• 1.6.3. Thiếu hụt về kỹ năng tương tác xã hội
• 1.6.4. Những biểu hiện bất thường về ngôn ngữ giao tiếp
• 1.6.5. Những biểu hiện bất thường về hành vi định hình, rập khuôn, ý thích thu hẹp
• 1.6.6. Các biểu hiện kèm theo
• 1.6.7. Các rối loạn khác kèm theo
• 1.7. Phân loại và chẩn đoán tự kỷ
• 1.7.1. Chẩn đoán xác định tự kỷ
• 1.8. Can thiệp và điều trị trẻ tự kỷ
• 1.8.1. Mục tiêu và nguyên tắc của can thiệp cho trẻ tự kỷ
• 1.8.2. Can thiệp sớm
• 1.8.3. Một số phương pháp can thiệp, điều trị trẻ tự kỷ hiện nay
• 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
• 2.1.1. Thời gian nghiên cứu
• 2.1.2. Địa điểm nghiên cứu
• 2.2. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2.1. Đối tượng nghiên cứu cho mục tiêu 1
• 2.2.2. Đối tượng nghiên cứu cho mục tiêu 2
• 2.2.3. Đối tượng nghiên cứu cho mục tiêu 3
• 2.3. Phương pháp nghiên cứu
• 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.3.2. Cỡ mẫu và kỹ thuật chọn mẫu
• 2.3.3. Nội dung nghiên cứu, các biến số và chỉ số nghiên cứu
• 2.3.4. Công cụ đánh giá và một số tiêu chí đánh giá
• 2.3.5. Phương pháp thu thập số liệu
• 2.3.6. Phân tích và xử lý số liệu
• 2.3.7. Sai số và khống chế sai số
• 2.3.8. Đạo đức nghiên cứu
• 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
• 3.2. Đặc điểm lâm sàng của rối loạn phổ tự kỷ
• 3.3. Dấu hiệu cha mẹ nhận biết sớm về biểu hiện tự kỷ ở trẻ
• 3.4. Đặc điểm về suy giảm các kỹ năng tương tác xã hội
• 3.5. Đặc điểm về suy giảm ngôn ngữ và giao tiếp của trẻ tự kỷ
• 3.6. Đặc điểm về các mẫu hành vi bất thường của trẻ tự kỷ
• 3.7. Đặc điểm các rối loạn đi kèm với tự kỷ
• 3.8. Phân loại mức độ của tự kỷ
• 3.9. Các vấn đề thực thể đi kèm với tự kỷ
• 3.10. Một số yếu tố nguy cơ đến rối loạn phổ tự kỷ
• 3.11. Kết quả can thiệp, điều trị
• 3.11.1. Đặc điểm chung của nhóm trẻ tự kỷ được can thiệp
• 3.11.2. Đánh giá kết quả can thiệp trẻ tự kỷ
• NHỮNG ĐIỂM MỚI VỀ MẶT KHOA HỌC, GIÁ TRỊ THỰC TIỄN VÀ HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng Quan Nghiên Cứu Tự Kỷ ở Trẻ 24 72 Tháng Tuổi

Tự kỷ là một rối loạn phát triển thần kinh phức tạp, ảnh hưởng đến khả năng tương tác xã hội, giao tiếp và hành vi của trẻ. Các biểu hiện thường xuất hiện trước 3 tuổi và kéo dài suốt cuộc đời. Tỷ lệ mắc tự kỷ đang gia tăng trên toàn thế giới, bao gồm cả Việt Nam. Việc phát hiện và can thiệp sớm, đặc biệt ở lứa tuổi 24-72 tháng, đóng vai trò quan trọng trong việc cải thiện chất lượng sống và hòa nhập xã hội cho trẻ. Nghiên cứu này tập trung vào việc mô tả đặc điểm lâm sàng, xác định yếu tố nguy cơ và đánh giá kết quả can thiệp ở trẻ rối loạn phổ tự kỷ tại Thái Nguyên. Theo CDC, tỷ lệ trẻ tự kỷ là 1/59 vào năm 2018, cho thấy sự cấp thiết của việc nghiên cứu và can thiệp hiệu quả. Các nghiên cứu đã chứng minh rằng việc phát hiện và can thiệp sớm có thể mang lại những thay đổi đáng kể cho trẻ tự kỷ.

1.1. Định nghĩa và Phân loại Rối Loạn Phổ Tự Kỷ ASD

Thuật ngữ "Autism" xuất phát từ tiếng Hy Lạp, mô tả sự cô lập và rút lui khỏi xã hội. Leo Kanner chính thức công nhận chứng tự kỷ vào năm 1943. Các hệ thống phân loại như ICD và DSM đã trải qua nhiều thay đổi trong việc định nghĩa và phân loại tự kỷ. DSM-5 sử dụng thuật ngữ "rối loạn phổ tự kỷ" (ASD) để mô tả một phạm vi rộng các biểu hiện tự kỷ, thay vì phân chia thành các dạng khác nhau như trước đây. Rối loạn phổ tự kỷ là một rối loạn phát triển thần kinh với các đặc điểm chính là khiếm khuyết về tương tác xã hội, giao tiếp và hành vi hạn hẹp, rập khuôn.

1.2. Dịch Tễ Học Tự Kỷ Tình Hình Mắc Bệnh Trên Thế Giới

Tỷ lệ mắc tự kỷ đang tăng nhanh trên toàn thế giới. CDC Hoa Kỳ báo cáo tỷ lệ 1/59 trẻ vào năm 2018. Các nghiên cứu ở Đan Mạch, Phần Lan, Thụy Điển và Tây Úc cho thấy tỷ lệ hiện mắc tự kỷ đã vượt quá 1% ở một số quốc gia. Tại Việt Nam, số lượng trẻ được chẩn đoán và điều trị tự kỷ tại Bệnh viện Nhi Trung ương tăng đáng kể trong những năm gần đây. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Hương Giang và cộng sự tại Thái Bình (2012) cho thấy tỷ lệ mắc tự kỷ là 0,46% ở trẻ 18-24 tháng tuổi, cho thấy tầm quan trọng của việc sàng lọc sớm.

II. Thách Thức Chẩn Đoán Sớm Tự Kỷ ở Trẻ 24 72 Tháng

Việc chẩn đoán sớm rối loạn phổ tự kỷ (ASD) ở trẻ từ 24 đến 72 tháng tuổi gặp nhiều thách thức do sự đa dạng trong biểu hiện lâm sàng và thiếu các công cụ chẩn đoán chuẩn hóa ở nhiều địa phương. Các dấu hiệu sớm của tự kỷ có thể không rõ ràng và dễ bị bỏ qua. Sự thiếu hụt về tương tác xã hội, ngôn ngữ, giao tiếp và hành vi định hình có thể khác nhau ở mỗi trẻ. Ngoài ra, việc phân biệt tự kỷ với các rối loạn phát triển khác cũng đòi hỏi sự đánh giá chuyên sâu từ các chuyên gia. Cần có sự phối hợp giữa gia đình, bác sĩ và các chuyên gia can thiệp để đưa ra chẩn đoán chính xác và kịp thời. Việc bỏ lỡ cơ hội chẩn đoán sớm có thể ảnh hưởng đến hiệu quả can thiệp và hòa nhập xã hội của trẻ.

2.1. Các Dấu Hiệu Lâm Sàng Cần Lưu Ý Ở Trẻ Tự Kỷ

Các dấu hiệu lâm sàng của rối loạn phổ tự kỷ bao gồm suy giảm về tương tác xã hội, như khó khăn trong việc thiết lập và duy trì mối quan hệ, thiếu sự chia sẻ cảm xúc và khó hiểu các tín hiệu xã hội. Về ngôn ngữ và giao tiếp, trẻ có thể chậm nói, sử dụng ngôn ngữ một cách bất thường hoặc gặp khó khăn trong giao tiếp không lời. Các hành vi định hình, rập khuôn và sở thích thu hẹp cũng là những đặc điểm thường gặp. Ngoài ra, trẻ có thể có các rối loạn cảm giác, rối loạn ăn uống và rối loạn giấc ngủ đi kèm. Việc nhận biết sớm các dấu hiệu này là vô cùng quan trọng để can thiệp kịp thời.

2.2. Khó Khăn Trong Việc Phân Biệt Tự Kỷ Với Các Rối Loạn Khác

Việc phân biệt rối loạn phổ tự kỷ (ASD) với các rối loạn phát triển khác như chậm phát triển ngôn ngữ, chậm phát triển trí tuệ và các rối loạn hành vi có thể gặp nhiều khó khăn. Các triệu chứng của tự kỷ có thể trùng lặp với các rối loạn khác, đòi hỏi sự đánh giá kỹ lưỡng và toàn diện từ các chuyên gia. Cần sử dụng các công cụ đánh giá chuẩn hóa và kết hợp với quan sát lâm sàng để đưa ra chẩn đoán chính xác. Sai sót trong chẩn đoán có thể dẫn đến can thiệp không phù hợp và ảnh hưởng đến sự phát triển của trẻ.

III. Phương Pháp Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng Trẻ Tự Kỷ

Nghiên cứu này sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp với nghiên cứu bệnh chứng. Đối tượng nghiên cứu bao gồm trẻ từ 24 đến 72 tháng tuổi được chẩn đoán rối loạn phổ tự kỷ. Các công cụ đánh giá được sử dụng bao gồm thang đánh giá tự kỷ CARS, bảng kiểm hành vi tự kỷ ABC và các trắc nghiệm phát triển tâm thần vận động. Thông tin về yếu tố nguy cơ được thu thập thông qua phỏng vấn cha mẹ và hồ sơ bệnh án. Dữ liệu được phân tích bằng phần mềm thống kê để mô tả đặc điểm lâm sàng, xác định yếu tố nguy cơ và đánh giá kết quả can thiệp. Nghiên cứu tuân thủ các nguyên tắc đạo đức trong nghiên cứu y sinh học. Sự chính xác và tin cậy của dữ liệu là yếu tố quan trọng để đảm bảo tính giá trị của kết quả nghiên cứu.

3.1. Thiết Kế Nghiên Cứu và Đối Tượng Tham Gia

Nghiên cứu sử dụng thiết kế nghiên cứu hỗn hợp, kết hợp phương pháp định lượng và định tính. Đối tượng nghiên cứu bao gồm trẻ từ 24 đến 72 tháng tuổi được chẩn đoán rối loạn phổ tự kỷ tại các trung tâm can thiệp và bệnh viện ở Thái Nguyên. Mẫu nghiên cứu được chọn theo phương pháp chọn mẫu thuận tiện và chọn mẫu có mục đích. Cha mẹ của trẻ được mời tham gia phỏng vấn và cung cấp thông tin về tiền sử phát triển và các yếu tố nguy cơ. Việc chọn mẫu đại diện là yếu tố then chốt để đảm bảo tính khái quát của kết quả nghiên cứu.

3.2. Công Cụ Đánh Giá và Quy Trình Thu Thập Dữ Liệu

Các công cụ đánh giá được sử dụng trong nghiên cứu bao gồm thang đánh giá tự kỷ CARS, bảng kiểm hành vi tự kỷ ABC, thang đánh giá phát triển Denver II (DDST II) và các bảng câu hỏi về yếu tố nguy cơ. Quy trình thu thập dữ liệu bao gồm khám lâm sàng, phỏng vấn cha mẹ và thu thập thông tin từ hồ sơ bệnh án. Các chuyên gia được đào tạo về sử dụng các công cụ đánh giá để đảm bảo tính đồng nhất và tin cậy của dữ liệu. Việc kiểm soát sai số là vô cùng quan trọng để đảm bảo tính chính xác của kết quả nghiên cứu.

IV. Kết Quả Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng Nổi Bật Của Tự Kỷ

Kết quả nghiên cứu cho thấy trẻ rối loạn phổ tự kỷ (ASD) ở Thái Nguyên có những đặc điểm lâm sàng đa dạng. Đa số trẻ có suy giảm về tương tác xã hội, ngôn ngữ và giao tiếp. Nhiều trẻ có hành vi định hình, rập khuôn và sở thích thu hẹp. Các rối loạn cảm giác, rối loạn ăn uống và rối loạn giấc ngủ cũng thường gặp. Một số yếu tố nguy cơ được xác định bao gồm tiền sử gia đình có người mắc tự kỷ, các vấn đề trong thai kỳ và sinh non. Kết quả can thiệp cho thấy có sự cải thiện về kỹ năng xã hội, ngôn ngữ và hành vi ở một số trẻ. Cần có các nghiên cứu tiếp theo để đánh giá hiệu quả của các phương pháp can thiệp khác nhau và xác định các yếu tố dự báo kết quả can thiệp.

4.1. Tương Tác Xã Hội và Giao Tiếp ở Trẻ Rối Loạn Phổ Tự Kỷ

Nghiên cứu cho thấy hầu hết trẻ rối loạn phổ tự kỷ (ASD) đều gặp khó khăn trong tương tác xã hội, thể hiện qua việc ít giao tiếp bằng mắt, khó khăn trong việc chia sẻ cảm xúc và khó hiểu các tín hiệu xã hội. Về giao tiếp, trẻ có thể chậm nói, sử dụng ngôn ngữ một cách bất thường hoặc gặp khó khăn trong giao tiếp không lời. Giao tiếp phi ngôn ngữ thường bị hạn chế, ảnh hưởng đến khả năng biểu đạt cảm xúc và nhu cầu. Can thiệp tập trung vào cải thiện kỹ năng giao tiếp và tương tác xã hội là cực kỳ quan trọng.

4.2. Hành Vi Định Hình Rập Khuôn và Sở Thích Hạn Hẹp

Hành vi định hình, rập khuôn và sở thích hạn hẹp là những đặc điểm phổ biến ở trẻ rối loạn phổ tự kỷ (ASD). Trẻ có thể thực hiện các hành động lặp đi lặp lại như lắc lư người, vỗ tay hoặc sắp xếp đồ vật theo một trật tự nhất định. Sở thích của trẻ thường thu hẹp vào một số ít hoạt động hoặc đồ vật. Những hành vi này có thể gây cản trở cho việc học tập và hòa nhập xã hội. Can thiệp tập trung vào giảm thiểu các hành vi không mong muốn và khuyến khích các hoạt động đa dạng là rất cần thiết.

V. Can Thiệp và Điều Trị Trẻ Rối Loạn Phổ Tự Kỷ 24 72 Tháng

Mục tiêu của can thiệp cho trẻ tự kỷ là tối ưu hóa sự phát triển, cải thiện khả năng giao tiếp, tương tác xã hội và giảm các hành vi không mong muốn. Can thiệp sớm và tích cực, đặc biệt trước tuổi đi học, mang lại hiệu quả cao nhất. Các phương pháp can thiệp phổ biến bao gồm phân tích hành vi ứng dụng (ABA), mô hình Denver can thiệp sớm (ESDM), trị liệu ngôn ngữ, trị liệu vận động và can thiệp theo mô hình DIR/Floortime. Cần có sự phối hợp giữa gia đình, các chuyên gia và nhà trường để đảm bảo hiệu quả can thiệp tối ưu. Việc cá nhân hóa kế hoạch can thiệp là vô cùng quan trọng để đáp ứng nhu cầu riêng của từng trẻ.

5.1. Phương Pháp Phân Tích Hành Vi Ứng Dụng ABA Cho Trẻ Tự Kỷ

Phân tích hành vi ứng dụng (ABA) là một phương pháp can thiệp dựa trên nguyên tắc học tập và hành vi. ABA tập trung vào việc dạy các kỹ năng mới và giảm các hành vi không mong muốn thông qua việc sử dụng các kỹ thuật như khen thưởng, củng cố và tạo môi trường học tập có cấu trúc. ABA đã được chứng minh là có hiệu quả trong việc cải thiện kỹ năng giao tiếp, tương tác xã hội và hành vi ở trẻ rối loạn phổ tự kỷ (ASD). Can thiệp ABA cần được thực hiện bởi các chuyên gia được đào tạo bài bản.

5.2. Mô Hình Denver Can Thiệp Sớm ESDM Trong Điều Trị Tự Kỷ

Mô hình Denver can thiệp sớm (ESDM) là một phương pháp can thiệp toàn diện, kết hợp các nguyên tắc của ABA và các lý thuyết về phát triển trẻ em. ESDM tập trung vào việc thúc đẩy sự phát triển tự nhiên của trẻ thông qua các hoạt động vui chơi và tương tác. ESDM đã được chứng minh là có hiệu quả trong việc cải thiện kỹ năng xã hội, ngôn ngữ và nhận thức ở trẻ rối loạn phổ tự kỷ (ASD). ESDM nhấn mạnh vai trò của cha mẹ trong quá trình can thiệp.

VI. Đánh Giá Kết Quả Can Thiệp Trẻ Rối Loạn Phổ Tự Kỷ 24 72

Việc đánh giá kết quả can thiệp là rất quan trọng để theo dõi tiến trình phát triển của trẻ và điều chỉnh kế hoạch can thiệp khi cần thiết. Các công cụ đánh giá được sử dụng bao gồm thang đánh giá tự kỷ CARS, bảng kiểm hành vi tự kỷ ABC và các trắc nghiệm phát triển tâm thần vận động. Kết quả đánh giá cho thấy có sự cải thiện về kỹ năng xã hội, ngôn ngữ và hành vi ở một số trẻ sau can thiệp. Tuy nhiên, hiệu quả can thiệp có thể khác nhau tùy thuộc vào mức độ tự kỷ, độ tuổi can thiệp và phương pháp can thiệp được sử dụng. Cần có sự đánh giá định kỳ và toàn diện để đảm bảo hiệu quả can thiệp tối ưu. Đánh giá khách quan đóng vai trò quan trọng trong việc cải thiện chất lượng dịch vụ.

6.1. Sự Thay Đổi Mức Độ Tự Kỷ Sau Quá Trình Can Thiệp

Việc đánh giá sự thay đổi mức độ tự kỷ sau can thiệp thường sử dụng các thang đánh giá chuẩn hóa như CARS. Nghiên cứu cho thấy có sự giảm điểm CARS ở một số trẻ sau can thiệp, cho thấy sự cải thiện về mức độ tự kỷ. Tuy nhiên, sự thay đổi này có thể khác nhau tùy thuộc vào mức độ tự kỷ ban đầu của trẻ. Trẻ có mức độ tự kỷ nhẹ và trung bình thường có sự cải thiện rõ rệt hơn so với trẻ có mức độ tự kỷ nặng. Sự thay đổi này cần được theo dõi liên tục để đánh giá hiệu quả lâu dài của can thiệp.

6.2. Cải Thiện Kỹ Năng Cá Nhân và Hành Vi Sau Can Thiệp

Can thiệp có thể giúp cải thiện kỹ năng cá nhân và hành vi ở trẻ rối loạn phổ tự kỷ (ASD). Trẻ có thể học được cách tự chăm sóc bản thân, giao tiếp hiệu quả hơn và kiểm soát các hành vi không mong muốn. Sự cải thiện này có thể giúp trẻ hòa nhập tốt hơn vào gia đình, trường học và cộng đồng. Kỹ năng xã hội và hành vi thích ứng cần được đánh giá thường xuyên để đảm bảo sự phát triển toàn diện của trẻ.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Lê Thị Kim Dung với đề tài "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả can thiệp trẻ rối loạn phổ tự kỷ từ 24 tháng đến 72 tháng" thuộc chuyên ngành Nhi khoa (mã số 9720106), được hoàn thành tại Trường Đại học Y - Dược, Đại học Thái Nguyên năm 2021 dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS.TS. Phạm Trung Kiên và TS. Nguyễn Thị Thanh Mai.

Rối loạn phổ tự kỷ (Autism Spectrum Disorders - ASDs) là một rối loạn phát triển thần kinh phức tạp, khởi phát sớm trong những năm đầu đời (thường trước 3 tuổi) và kéo dài suốt đời, đặc trưng bởi các khiếm khuyết cốt lõi về tương tác xã hội, giao tiếp ngôn ngữ cùng các hành vi định hình, rập khuôn, sở thích thu hẹp. Dữ liệu từ Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh Hoa Kỳ (CDC) ghi nhận tỷ lệ mắc tăng từ 1/150 trẻ (6,6‰) năm 2007 lên 1/59 trẻ (khoảng 1,7%) năm 2018. Tại Việt Nam, nghiên cứu dịch tễ năm 2019 tại 8 tỉnh thành đại diện toàn quốc công bố tỷ lệ mắc tự kỷ ở trẻ 18-30 tháng tuổi là 0,758%. Tại tỉnh Thái Nguyên, nghiên cứu cộng đồng năm 2014 của Phạm Trung Kiên ở trẻ 16-60 tháng tuổi ghi nhận tỷ lệ 0,45%, kéo theo số lượng trẻ đến khám và can thiệp ngày càng gia tăng.

Về khoảng trống nghiên cứu, tại tỉnh Thái Nguyên thời điểm thực hiện đề tài, hệ thống y tế địa phương chưa triển khai đầy đủ quy trình chẩn đoán xác định tự kỷ, dẫn đến tình trạng nhiều trẻ bị bỏ lỡ giai đoạn vàng phát hiện sớm (24-35 tháng tuổi). Một số trẻ phải chuyển tuyến về Hà Nội khám hoặc can thiệp thời gian dài tại tỉnh nhưng thiếu chẩn đoán chuẩn mực. Bên cạnh đó, các yếu tố nguy cơ đặc thù liên quan đến tiền sử sản khoa, môi trường sống, vi chất dinh dưỡng và hiệu quả can thiệp liên ngành tại địa phương chưa được đánh giá một cách hệ thống.

Luận án xác định 3 mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng rối loạn phổ tự kỷ ở trẻ 24-72 tháng tuổi.
2. Xác định một số yếu tố nguy cơ đến rối loạn phổ tự kỷ từ 24-72 tháng tuổi.
3. Đánh giá kết quả can thiệp trẻ rối loạn phổ tự kỷ từ 24-72 tháng tuổi.

Nghiên cứu được triển khai trên đối tượng trẻ em từ 24 đến 72 tháng tuổi mắc rối loạn phổ tự kỷ cùng nhóm chứng và nhóm theo dõi can thiệp tại tỉnh Thái Nguyên. Địa bàn nghiên cứu bao gồm Bệnh viện Chỉnh hình và Phục hồi chức năng Thái Nguyên, Trung tâm tư vấn hỗ trợ giáo dục dạy nghề cho trẻ thiệt thòi Thái Nguyên, Trung tâm Nhi khoa - Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, các trung tâm can thiệp chuyên biệt và các trường mầm non trên địa bàn tỉnh.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án tổng hợp có hệ thống lịch sử nghiên cứu rối loạn phổ tự kỷ từ năm 1943 khi Leo Kanner lần đầu mô tả tự kỷ như một sự cô lập xã hội cực đoan. Về mặt phân loại học, thuật ngữ "phổ tự kỷ" được Lorna Wing khởi xướng năm 1996 và chính thức chuẩn hóa trong DSM-5 (2013) nhằm thay thế nhóm "Rối loạn phát triển lan tỏa" (PDD) của DSM-IV (gồm Rối loạn tự kỷ, Hội chứng Asperger, Hội chứng Rett, Rối loạn thoái triển tuổi ấu thơ và PDD-NOS).

Về dịch tễ học và tỷ lệ mắc, luận án điểm lại các công trình quốc tế như nghiên cứu của O và cộng sự (2007-2011) tại Đan Mạch, Phần Lan, Thụy Điển, Tây Úc cho thấy tỷ lệ hiện mắc vượt 1% đến 1,5%; báo cáo của Erskine và cộng sự (2016) về gánh nặng bệnh tật tâm thần kinh ở trẻ 5-17 tuổi; số liệu của Kristen Lyall và cộng sự (2017) xác nhận tỷ lệ nam/nữ là 4/1. Tại Việt Nam, các nghiên cứu dịch tễ được trích dẫn gồm: nghiên cứu của Nguyễn Thị Hương Giang và cộng sự (2012) tại Thái Bình trên 6.583 trẻ 18-24 tháng tuổi ghi nhận tỷ lệ 0,46%; khảo sát của Phạm Trung Kiên (2014) tại Thái Nguyên trên 7.316 trẻ 18-60 tháng tuổi ghi nhận tỷ lệ 0,45%; các công bố của Nguyễn Thị Hoàng Yến và số liệu điều tra dịch tễ 8 tỉnh thành năm 2019 (tỷ lệ 0,758%).

Về căn nguyên và yếu tố nguy cơ, tác giả tổng hợp các hướng nghiên cứu chính:

• Yếu tố di truyền: Bai D và cộng sự (2019) trong nghiên cứu đoàn hệ đa quốc gia xác định tỷ lệ di truyền trung bình chiếm 80,8% (95% CI: 73,2%-85,5%); Tick B và cộng sự (2016) phân tích 6.413 cặp sinh đôi ghi nhận tỷ lệ đồng mắc ở sinh đôi cùng trứng lên tới 98% so với 53-67% ở sinh đôi khác trứng; Pinto D và cộng sự (2010), Muhler R và cộng sự (2004) chỉ ra các biến thể số bản sao và đột biến cấu trúc gen; Nguyễn Thị Trang và cộng sự (2018) tại Việt Nam chứng minh kiểu gen CT+TT của đa hình C677T và AC+CC của gen A1298C làm tăng nguy cơ mắc tự kỷ (OR lần lượt là 5,69 và 11,0).
• Tuổi của cha mẹ: Bolte S và cộng sự (2019) chỉ ra tuổi mẹ tăng mỗi 10 năm làm tăng 18% nguy cơ mắc tự kỷ; nghiên cứu đoàn hệ 5 quốc gia trên 30.902 trẻ của Sandin và cộng sự chứng minh mẹ 40-49 tuổi có nguy cơ sinh con tự kỷ gấp 1,15 lần so với nhóm 20-29 tuổi, và cha từ 50 tuổi trở lên tăng nguy cơ gấp 1,66 lần.
• Yếu tố chu sinh và môi trường: Gardener H (2011), Michelle và cộng sự (2017) phân tích các yếu tố sinh non, nhẹ cân dưới 2.500g, ngạt chu sinh; Liu L và cộng sự (2017) chỉ ra kỹ thuật hỗ trợ sinh sản (ART) liên quan đến tăng nguy cơ tự kỷ (RR = 1,35, 95% CI: 1,09-1,68); Schmidt RJ và cộng sự (2019) chứng minh bổ sung vitamin trước sinh làm giảm nguy cơ mắc tự kỷ (RR = 0,50); Cannell JJ, Principi N (2019), Song L và cộng sự (2020) nghiên cứu mối liên quan của nồng độ vitamin D huyết thanh dưới 75 nmol/L; Rossignol và cộng sự (2014) khảo sát ô nhiễm kim loại nặng như chì, thủy ngân.
• Biểu hiện lâm sàng và bệnh đồng mắc: Nguyễn Thị Thanh Mai (2013) ghi nhận 100% trẻ tự kỷ thiếu hụt chỉ tay và phản ứng gọi tên; Thành Ngọc Minh và cộng sự (2013, 2018) ghi nhận 58,3% trẻ cuốn hút quá mức vào đồ vật và 77,7% có rối loạn cảm giác; Trần Thị Ngọc Hồi (2014) ghi nhận 91,1% hành vi định hình và 57% rối loạn ăn uống; Vũ Thương Huyền (2014) ghi nhận 53,1% rối loạn ăn uống; Đoàn Thị Ngọc Hoa và cộng sự (2017) xác định 81,2% rối loạn giấc ngủ; Maskey M và cộng sự (2013), Srikantha P và cộng sự (2019) phân tích các rối loạn tiêu hóa và thần kinh đồng mắc.
• Phương pháp can thiệp: Đỗ Thị Thảo (2015), Nguyễn Xuân Hải và Nguyễn Nữ Tâm An (2019) tổng kết các phương pháp Phân tích hành vi ứng dụng (ABA), TEACCH, PECS, PRT, VB, JASPER, ESDM, DIR/Floortime.

Khoảng trống mà luận án tập trung giải quyết là xây dựng một bộ dữ liệu toàn diện về lâm sàng, yếu tố nguy cơ và đánh giá kết quả can thiệp theo dõi dọc trên địa bàn tỉnh Thái Nguyên, kết nối quy trình chẩn đoán y khoa với mô hình can thiệp giáo dục đặc biệt và phục hồi chức năng.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Luận án dựa trên cơ sở phân loại tâm thần học lâm sàng và các mô hình can thiệp hành vi chuẩn mực:

• Khung khái niệm: Định nghĩa rối loạn phổ tự kỷ theo tiêu chuẩn DSM-IV-TR và DSM-5, xem xét tự kỷ là khiếm khuyết phát triển thần kinh đặc trưng bởi hai trục chính: suy giảm tương tác xã hội - giao tiếp và các mẫu hành vi, sở thích định hình lặp lại.
• Lý thuyết can thiệp: Ứng dụng các nguyên lý của Phân tích hành vi ứng dụng (Applied Behavior Analysis - ABA) được thiết lập bởi Baer, Wolf và Risley (1968), hướng tới chia nhỏ kỹ năng, củng cố hành vi tích cực và giảm thiểu hành vi không mong muốn, phối hợp cùng các kỹ thuật điều hòa giác quan và huấn luyện phụ huynh.

Phương pháp nghiên cứu thực tế được tổ chức theo 3 thiết kế tương ứng với 3 mục tiêu:

1. Nghiên cứu mô tả cắt ngang: Mô tả toàn diện các đặc điểm lâm sàng, tâm vận động, rối loạn giác quan, hành vi và các vấn đề thực thể trên nhóm trẻ mắc tự kỷ từ 24 đến 72 tháng tuổi.
2. Nghiên cứu bệnh chứng (Case-control study): So sánh nhóm trẻ tự kỷ với nhóm trẻ chứng phát triển bình thường tương đương về tuổi và giới để xác định các yếu tố nguy cơ từ cha, mẹ, quá trình mang thai, sinh đẻ và giai đoạn sơ sinh.
3. Nghiên cứu can thiệp mở có so sánh trước - sau: Đánh giá sự chuyển biến về mức độ tự kỷ, kỹ năng thích ứng, hành vi và triệu chứng thực thể sau thời gian can thiệp.

Bộ công cụ thu thập và đánh giá dữ liệu bao gồm:

• Sàng lọc phát triển và tự kỷ: Bộ câu hỏi Ages and Stages Questionnaires (ASQ), Trắc nghiệm Denver II (DDST-II), Bảng kiểm sàng lọc tự kỷ ở trẻ nhỏ sửa đổi (M-CHAT 23 câu) và bảng kiểm M-CHAT-R/F (20 câu).
• Chẩn đoán xác định: Tiêu chuẩn Sổ tay Chẩn đoán và Thống kê Rối loạn Tâm thần lần thứ IV (DSM-IV) kết hợp định hướng tiêu chuẩn DSM-5; tham chiếu các thang đo quốc tế như ADOS, GARS, ABC.
• Lượng giá mức độ nặng và theo dõi can thiệp: Thang đánh giá tự kỷ ở trẻ em (Childhood Autism Rating Scale - CARS) gồm 15 lĩnh vực, tính điểm từ 15 đến 60 (15-30 điểm: không tự kỷ; 31-36 điểm: tự kỷ nhẹ và vừa; 37-60 điểm: tự kỷ nặng).
• Đánh giá cận lâm sàng: Đo nồng độ 25-hydroxyvitamin D [25(OH)D] trong huyết thanh của trẻ bằng phương pháp miễn dịch hóa phát quang, ghi điện não đồ đối với các trường hợp có nghi ngờ động kinh hoặc thoái lùi phát triển.

Công cụ / Thang đo	Mục đích sử dụng trong luận án	Tiêu chí phân loại chính
Denver II	Đánh giá sàng lọc phát triển tâm vận động	4 lĩnh vực: Cá nhân/xã hội, vận động tinh, ngôn ngữ, vận động thô
M-CHAT / M-CHAT-R/F	Sàng lọc nguy cơ tự kỷ ở trẻ nhỏ	Bảng kiểm 23 câu (M-CHAT) hoặc 20 câu (M-CHAT-R/F)
DSM-IV	Tiêu chuẩn vàng chẩn đoán xác định tự kỷ	Thỏa mãn khiếm khuyết tương tác xã hội, giao tiếp và hành vi rập khuôn
Thang CARS	Lượng giá mức độ nặng và đánh giá sau can thiệp	15-30 điểm: Không tự kỷ; 31-36: Nhẹ-vừa; 37-60: Nặng
25(OH)D huyết thanh	Định lượng vi chất dinh dưỡng liên quan	Nồng độ dưới 75 nmol/L được coi là thiếu hụt / nguy cơ

Dữ liệu được nhập và xử lý bằng phần mềm thống kê y học. Các thuật toán thống kê bao gồm: tính tỷ lệ phần trăm, giá trị trung bình (TB), độ lệch chuẩn (SD); phân tích đơn biến tính tỷ suất chênh (OR), nguy cơ tương đối (RR) với khoảng tin cậy 95% (95% CI); phân tích hồi quy logistic đa biến để kiểm soát các yếu tố gây nhiễu và xác định các yếu tố nguy cơ độc lập. Đề tài tuân thủ các nguyên tắc đạo đức y sinh học, được Hội đồng Đạo đức trong nghiên cứu y sinh học thông qua và có sự đồng thuận tham gia của gia đình trẻ.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này tổng kết cơ sở lý luận về tự kỷ, tiến trình thay đổi tiêu chuẩn chẩn đoán từ ICD-10, DSM-IV đến DSM-5. Tác giả phân tích các bằng chứng về tính di truyền cao của tự kỷ, vai trò của bất thường dẫn truyền thần kinh (serotonin, oxytocin), biến đổi cấu trúc não bộ (tiểu não, thùy trán, hồi hải mã) và các yếu tố nguy cơ chu sinh. Đồng thời, chương 1 trình bày chi tiết các triệu chứng lâm sàng cốt lõi, dấu hiệu nhận biết sớm giai đoạn 0-6 tháng, 6-12 tháng, 12-18 tháng và các dấu hiệu "cờ đỏ" lúc 12, 14, 18 tháng tuổi; phân tích các bệnh lý đồng mắc (rối loạn xử lý giác quan, tăng động, rối loạn giấc ngủ, rối loạn tiêu hóa, ăn uống và động kinh); tổng kết các mô hình can thiệp sớm như ABA, TEACCH, PECS, ESDM.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Trình bày chi tiết thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang, bệnh chứng và can thiệp theo dõi dọc tại tỉnh Thái Nguyên. Tác giả mô tả tiêu chuẩn lựa chọn, tiêu chuẩn loại trừ cho từng nhóm đối tượng; quy trình chẩn đoán xác định theo DSM-IV; quy trình lượng giá tâm vận động bằng Denver II và lượng giá mức độ tự kỷ bằng thang CARS; quy trình xét nghiệm nồng độ 25(OH)D huyết thanh. Chương này cũng nêu rõ các biến số nghiên cứu thuộc về mẹ (tuổi mẹ, bệnh lý mang thai, stress, phơi nhiễm hóa chất), thuộc về cha (tuổi cha, nghề nghiệp), thuộc về trẻ (tuổi, giới, thứ tự sinh, cân nặng sơ sinh, tiền sử ngạt, vàng da, co giật) cùng quy trình khống chế sai số và đạo đức nghiên cứu.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương kết quả thể hiện các dữ liệu dịch tễ, lâm sàng, yếu tố nguy cơ và hiệu quả can thiệp thông qua hệ thống bảng biểu và số liệu thống kê:

• Đặc điểm chung: Tỷ lệ trẻ nam mắc tự kỷ cao vượt trội so với trẻ nữ; đa số trẻ được gia đình đưa đến khám muộn sau 36 tháng tuổi dù các dấu hiệu bất thường đã xuất hiện sớm từ 12-18 tháng tuổi.
• Đặc điểm lâm sàng cốt lõi:
  • Suy giảm tương tác xã hội: Tỷ lệ rất cao trẻ không đáp ứng khi gọi tên, không giao tiếp mắt-mắt, không biết dùng ngón trỏ để chỉ đồ vật mong muốn, không chia sẻ niềm vui và không tương tác với bạn cùng lứa tuổi.
  • Suy giảm ngôn ngữ và giao tiếp: Đa số trẻ có biểu hiện chậm nói hoặc mất ngôn ngữ thoái lùi, không hiểu mệnh lệnh, phát âm vô nghĩa, nói nhại lời (nhại lời ngay hoặc nhại lời trì hoãn) và thiếu hụt kỹ năng chơi giả vờ.
  • Mẫu hành vi bất thường: Xuất hiện phổ biến các hành vi định hình (đi nhón gót, vẫy tay, xoay tròn người), thói quen rập khuôn (bật tắt công tắc, xếp đồ vật thẳng hàng, quay bánh xe) và các ý thích thu hẹp.
• Bệnh lý đồng mắc và thực thể: Tỷ lệ cao trẻ có rối loạn xử lý giác quan (quá nhạy cảm với âm thanh, sợ cắt tóc, giảm cảm giác đau), rối loạn giấc ngủ (khó vào giấc, thức dậy giữa đêm), rối loạn ăn uống (ăn không nhai, ăn chọn lọc) và rối loạn tăng động. Tỷ lệ trẻ có nồng độ 25(OH)D huyết thanh thấp chiếm tỷ lệ đáng kể và có mối tương quan nghịch với điểm CARS.
• Yếu tố nguy cơ: Phân tích đơn biến và mô hình hồi quy logistic đa biến xác định các yếu tố nguy cơ có ý nghĩa thống kê gồm: tuổi mẹ cao khi sinh, mẹ gặp stress hoặc mắc bệnh nhiễm trùng trong thai kỳ, tiền sử sinh non, nhẹ cân dưới 2.500g, ngạt sau sinh và trẻ là con thứ nhất.
• Kết quả can thiệp: Sau thời gian can thiệp tích cực, điểm CARS trung bình của nhóm trẻ giảm rõ rệt, có sự chuyển dịch tích cực từ mức độ tự kỷ nặng sang mức độ nhẹ - trung bình; các chỉ số phát triển cá nhân/xã hội, vận động và ngôn ngữ trên test Denver II có sự cải thiện; các hành vi định hình, rối loạn giấc ngủ và rối loạn ăn uống giảm có ý nghĩa thống kê. Nhóm trẻ được can thiệp ở độ tuổi 24-35 tháng tuổi đạt mức độ cải thiện cao hơn nhóm 36-72 tháng tuổi.

Chương 4: Bàn luận

Tác giả phân tích, so sánh các kết quả nghiên cứu với y văn trong nước và quốc tế:

• Bàn luận về đặc điểm lâm sàng: Giải thích sự suy giảm tương tác xã hội và ngôn ngữ dưới góc độ phát triển thần kinh; làm rõ nguyên nhân chậm trễ trong phát hiện sớm tại địa phương do phụ huynh thiếu thông tin và nhầm lẫn giữa chậm nói đơn thuần với tự kỷ.
• Bàn luận về các yếu tố nguy cơ: Đối chiếu kết quả hồi quy logistic với các công trình của Bolte S, Sandin, Gardener H và các tác giả trong nước; khẳng định vai trò của chăm sóc tiền sản và quản lý tai biến sản khoa trong việc giảm thiểu nguy cơ.
• Bàn luận về nồng độ vitamin D: Phân tích cơ chế tác động của vitamin D lên sự biệt hóa tế bào thần kinh và tổng hợp chất dẫn truyền thần kinh, so sánh với các phát hiện của Cannell JJ, Schmidt RJ.
• Bàn luận về hiệu quả can thiệp: Phân tích ưu thế của mô hình can thiệp sớm đa phương thức (phối hợp ABA, điều hòa giác quan, phục hồi chức năng và giáo dục gia đình), nhấn mạnh sự vượt trội về khả năng phục hồi chức năng ở nhóm trẻ dưới 3 tuổi so với nhóm lớn tuổi hơn.

Nhóm chỉ số theo dõi	Trước can thiệp	Sau can thiệp	Xu hướng chuyển biến
Điểm CARS trung bình	Mức điểm cao (Tự kỷ nặng chiếm tỷ lệ lớn)	Điểm CARS giảm có ý nghĩa thống kê	Chuyển dịch sang tự kỷ mức độ nhẹ - trung bình hoặc dưới ngưỡng
Phát triển tâm vận động (Denver II)	Chậm phát triển nhiều lĩnh vực (ngôn ngữ, cá nhân/xã hội)	Tăng chỉ số phát triển (DQ)	Cải thiện rõ rệt kỹ năng tương tác cá nhân và vận động thích ứng
Hành vi định hình, rập khuôn	Tỷ lệ xuất hiện cao (vẫy tay, đi kiễng gót, xoay tròn)	Tần suất hành vi giảm	Trẻ kiểm soát hành vi tốt hơn, giảm xung động tự làm đau
Rối loạn giấc ngủ & ăn uống	Thức đêm, khó ngủ, ăn nuốt chửng, ăn chọn lọc	Giảm triệu chứng rối loạn	Thiết lập chu kỳ thức - ngủ ổn định hơn, cải thiện kỹ năng nhai
Hiệu quả theo nhóm tuổi	Nhóm 24-35 tháng vs 36-72 tháng	Nhóm 24-35 tháng cải thiện vượt trội	Khẳng định giá trị của can thiệp sớm trước 3 tuổi

Kết quả và những đóng góp mới

Luận án mang lại những đóng góp cụ thể về mặt khoa học lý luận và thực tiễn y học:

• Về mặt lý luận: Bổ sung nguồn dữ liệu dịch tễ học lâm sàng chi tiết về rối loạn phổ tự kỷ ở lứa tuổi 24-72 tháng tại khu vực trung du miền núi phía Bắc Việt Nam; làm sáng tỏ mối liên quan giữa nồng độ 25(OH)D huyết thanh với mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng tự kỷ trên thang CARS.
• Về mặt thực tiễn:
  • Xác định các yếu tố nguy cơ độc lập (tuổi mẹ, bệnh lý thai kỳ, biến chứng sản khoa, cân nặng sơ sinh thấp) làm cơ sở cho công tác tư vấn tiền sản và quản lý thai nghén nguy cơ cao.
  • Chuẩn hóa quy trình phối hợp sử dụng các bộ công cụ M-CHAT, Denver II, DSM-IV và thang CARS trong khám sàng lọc, chẩn đoán xác định và phân loại mức độ tự kỷ tại các cơ sở y tế tuyến tỉnh.
  • Cung cấp bằng chứng thực nghiệm chứng minh can thiệp sớm liên ngành trước 36 tháng tuổi mang lại hiệu quả cải thiện chức năng giao tiếp, hành vi và kỹ năng sống vượt trội so với can thiệp ở độ tuổi muộn hơn.

Về mặt kiến nghị, luận án đề xuất:

• Đưa quy trình sàng lọc tự kỷ bằng M-CHAT R/F và Denver II vào các chương trình khám sức khỏe định kỳ cho trẻ dưới 3 tuổi tại các trạm y tế xã/phường và trường mầm non.
• Tăng cường truyền thông giáo dục sức khỏe cho phụ huynh về các dấu hiệu "cờ đỏ" nhận biết sớm tự kỷ.
• Xây dựng mạng lưới can thiệp liên ngành kết hợp chặt chẽ giữa bác sĩ Nhi khoa, chuyên gia tâm lý, cán bộ phục hồi chức năng và giáo viên giáo dục đặc biệt tại tuyến tỉnh.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Về mặt hạn chế, đề tài được thực hiện trên phạm vi địa bàn tỉnh Thái Nguyên với quy mô mẫu can thiệp giới hạn tại các bệnh viện và trung tâm chuyên biệt của địa phương, chưa mở rộng ra toàn bộ các vùng nông thôn xa xôi. Nghiên cứu chưa thực hiện được các xét nghiệm di truyền học phân tử chuyên sâu (như giải trình tự gen thế hệ mới NGS hoặc phân tích vi mất đoạn nhiễm sắc thể) trên toàn bộ mẫu nghiên cứu để đối chiếu căn nguyên di truyền cụ thể.

Về hướng nghiên cứu tiếp theo, tác giả đề xuất:

• Thực hiện các nghiên cứu theo dõi dọc thuần tập với thời gian kéo dài hơn khi trẻ bước vào lứa tuổi tiểu học để đánh giá tính bền vững của kết quả can thiệp sớm.
• Ứng dụng các kỹ thuật sinh học phân tử hiện đại nhằm nghiên cứu sâu hơn về tương tác gen - môi trường và đa hình gen liên quan đến tự kỷ tại Việt Nam.
• Thử nghiệm lâm sàng có đối chứng về hiệu quả bổ sung vi chất (như vitamin D) kết hợp trong phác đồ can thiệp đa phương thức cho trẻ tự kỷ.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo chuyên môn hữu ích cho nhiều nhóm đối tượng:

• Nghiên cứu sinh, học viên cao học và bác sĩ chuyên khoa Nhi, Tâm thần: Cung cấp phương pháp luận chặt chẽ trong thiết kế nghiên cứu dịch tễ lâm sàng, quy trình chẩn đoán phân biệt và phương pháp lượng giá mức độ nặng bằng thang CARS và Denver II.
• Cán bộ tâm lý lâm sàng và giáo viên giáo dục đặc biệt: Cung cấp hệ thống dấu hiệu nhận biết sớm, cơ chế hình thành các hành vi định hình, rối loạn cảm giác và nguyên tắc ứng dụng phân tích hành vi ứng dụng (ABA) trong can thiệp cá nhân hóa.
• Nhà quản lý y tế và hoạch định chính sách y tế công cộng: Cung cấp căn cứ khoa học về các yếu tố nguy cơ chu sinh để xây dựng chiến lược sàng lọc sớm tự kỷ lồng ghép vào hệ thống chăm sóc sức khỏe ban đầu.

Các phần có giá trị tham khảo cao nhất trong văn bản gồm: Hệ thống tiêu chí nhận biết sớm theo từng mốc tháng tuổi (mục 1.4.2); Quy trình chẩn đoán đa bước kết hợp sàng lọc phát triển và lượng giá CARS (mục 1.5); Phân tích các yếu tố nguy cơ tiền sản và chu sinh (mục 1.3 và Chương 3).

Câu hỏi thường gặp

1. Luận án sử dụng những tiêu chuẩn và công cụ nào để chẩn đoán xác định và lượng giá mức độ nặng của rối loạn phổ tự kỷ?
Luận án sử dụng tiêu chuẩn lâm sàng của Sổ tay Chẩn đoán và Thống kê Rối loạn Tâm thần lần thứ IV (DSM-IV) để chẩn đoán xác định; kết hợp bộ công cụ Ages and Stages Questionnaires (ASQ) và trắc nghiệm Denver II để sàng lọc phát triển; bảng kiểm M-CHAT / M-CHAT-R/F để sàng lọc tự kỷ. Để lượng giá mức độ nặng, luận án dùng thang đánh giá tự kỷ ở trẻ em (Childhood Autism Rating Scale - CARS) gồm 15 lĩnh vực với các ngưỡng: 15-30 điểm (không tự kỷ), 31-36 điểm (tự kỷ nhẹ và vừa), 37-60 điểm (tự kỷ nặng).

2. Các dấu hiệu lâm sàng sớm nào giúp nhận biết trẻ có nguy cơ tự kỷ trong giai đoạn 12-18 tháng tuổi được nêu trong luận án?
Các dấu hiệu nhận biết sớm bao gồm: trẻ không đáp ứng khi được gọi tên lúc 12 tháng tuổi; không có hành động dùng ngón trỏ chỉ vào đồ vật để thể hiện sự quan tâm lúc 14 tháng tuổi; không biết chơi giả vờ lúc 18 tháng tuổi; thờ ơ, tránh giao tiếp mắt-mắt; phát âm vô nghĩa, chậm nói hoặc thoái lùi ngôn ngữ; có các cử động cơ thể bất thường như vẫy tay, đi kiễng gót chân và phản ứng bất thường với âm thanh, ánh sáng.

3. Những yếu tố nguy cơ chính nào liên quan đến rối loạn phổ tự kỷ được tác giả phân tích?
Các yếu tố nguy cơ được xác định qua phân tích đơn biến và đa biến gồm: yếu tố từ mẹ (tuổi mẹ cao trên 35-40 tuổi khi sinh, mẹ bị nhiễm trùng, sốt, stress, mắc đái tháo đường hoặc tiền sản giật trong thai kỳ); yếu tố từ cha (tuổi cha cao từ 50 tuổi trở lên); yếu tố chu sinh và từ trẻ (sinh non, nhẹ cân dưới 2.500g, ngạt sau sinh, trẻ là con thứ nhất trong gia đình) cùng tình trạng thiếu hụt nồng độ vitamin D huyết thanh.

4. Mối liên quan giữa rối loạn xử lý giác quan và các rối loạn thực thể đi kèm với mức độ tự kỷ được ghi nhận ra sao?
Rối loạn xử lý giác quan (quá nhạy cảm hoặc kém nhạy cảm với âm thanh, ánh sáng, xúc giác) xuất hiện phổ biến ở trẻ tự kỷ nặng và có liên quan chặt chẽ đến các hành vi định hình, tự làm đau. Trẻ tự kỷ cũng ghi nhận tỷ lệ cao mắc các rối loạn đi kèm như rối loạn giấc ngủ (khó ngủ, thức giấc giữa đêm), rối loạn ăn uống (ăn không nhai, ăn chọn lọc quá mức) và các vấn đề tiêu hóa (táo bón, tiêu chảy), làm gia tăng mức độ căng thẳng cho gia đình và ảnh hưởng đến tiến trình can thiệp.

5. Luận án rút ra kết luận gì về thời điểm bắt đầu can thiệp đối với trẻ mắc rối loạn phổ tự kỷ?
Luận án kết luận rằng can thiệp càng sớm càng mang lại hiệu quả phục hồi cao. Nhóm trẻ được phát hiện và can thiệp trong giai đoạn 24-35 tháng tuổi đạt được sự suy giảm điểm số CARS, cải thiện kỹ năng tương tác cá nhân/xã hội, ngôn ngữ và khả năng điều chỉnh hành vi rõ rệt hơn so với nhóm trẻ bắt đầu can thiệp muộn ở giai đoạn 36-72 tháng tuổi.

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của Lê Thị Kim Dung là công trình nghiên cứu hệ thống về đặc điểm lâm sàng, các yếu tố nguy cơ và kết quả can thiệp trên nhóm trẻ mắc rối loạn phổ tự kỷ từ 24 đến 72 tháng tuổi tại tỉnh Thái Nguyên. Nghiên cứu đã xác lập các bằng chứng thực nghiệm về mô hình bệnh tật, chỉ ra các yếu tố nguy cơ tiền sản và chu sinh quan trọng, đồng thời chứng minh hiệu quả tích cực của mô hình can thiệp sớm đa ngành trước 3 tuổi. Kết quả của luận án đóng góp cơ sở dữ liệu khoa học có giá trị phục vụ công tác khám sàng lọc, chẩn đoán xác định và hoạch định chiến lược can thiệp sớm cho trẻ tự kỷ trong thực hành Nhi khoa.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Tự kỷ (Autism) là một rối loạn phức tạp về phát triển thần kinh (neurodevelopmental disorder) ở mức độ từ nhẹ đến nặng, khởi phát sớm từ khi trẻ còn nhỏ (thường trước 3 tuổi) và diễn biến kéo dài với biểu hiện đặc trưng là khiếm khuyết về tương tác xã hội, ngôn ngữ, giao tiếp và hành vi định hình, rập khuôn, sở thích thu hẹp [16]. Trên thế giới cũng như ở Việt Nam, tỉ lệ tự kỷ gia tăng một cách đáng lo ngại [32]. Theo trung tâm Kiểm soát và phòng bệnh (CDC) năm 2007 tại Mỹ tỉ lệ tự kỷ là 1/150 trẻ (6,6‰), nhưng đến năm 2018, tỉ lệ này là 1/59 trẻ (khoảng 1,7%) [49],[106],[123]. Ở các nước đang phát triển tỉ lệ tự kỷ ước tính khoảng 1,5% dân số [123].

Tại Việt Nam, theo nghiên cứu dịch tễ mới nhất về tự kỷ tại 8 tỉnh thành đại diện toàn quốc công bố năm 2019, tỉ lệ mắc tự kỷ ở trẻ 18-30 tháng là 0,758% [30]. Hiện nay, nguyên nhân của tự kỷ chưa được xác định rõ ràng, được cho rằng rất phức tạp từ sự kết hợp của nhiều yếu tố, bao gồm di truyền, sinh học và môi trường. Theo nhiều tác giả, tự kỷ có tính di truyền cao, nhưng môi trường và sự tương tác giữa gen và môi trường cũng là những yếu tố nguy cơ quan trọng của tự kỷ [123],[172]. Do đó, việc xác định được các yếu tố nguy cơ là nhiệm vụ, mặc dù luôn là thách thức, là mục tiêu trong tương lai của dịch tễ học tự kỷ [123], với mong muốn có thể đưa ra những khuyến cáo quan trọng cho phòng bệnh, giảm tỉ lệ mắc tự kỷ.

Mặc dù có sự nỗ lực nghiên cứu phối hợp của nhiều lĩnh vực như y tế, giáo dục, cho đến nay, tự kỷ vẫn được xác định là một khuyết tật tồn tại suốt cuộc đời, không có khả năng điều trị khỏi hoàn toàn [16],[149]. Tuy nhiên nhiều nghiên cứu đã chứng minh, trẻ mắc tự kỷ nếu được phát hiện, can thiệp sớm và tích cực trước tuổi đi học, sẽ mang lại cho trẻ tự kỷ cơ hội hòa nhập với xã hội, đồng thời cải thiện chất lượng sống, giảm bớt gánh nặng cho trẻ cùng gia đình và xã hội [24],[32]. Vì vậy, rất lợi ích nếu trẻ ở lứa tuổi 24-72 tháng được quan tâm, đặc biệt phát hiện sớm ở lứa tuổi 24-35 tháng dựa trên cơ sở được nhận biết các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng của tự kỷ, để trẻ có cơ hội được can thiệp sớm. Các chiến lược can thiệp sớm cho trẻ tự kỷ ngày càng phát triển với 2 nhiều phương pháp tiếp cận mới đã mang lại những thay đổi đáng kể cho trẻ tự kỷ ở nhiều quốc gia trên thế giới và Việt Nam.

Cùng với xu hướng chung tại Việt Nam, Thái Nguyên-một trung tâm chính trị, kinh tế, văn hóa của khu vực miền núi phía Bắc Việt Nam, theo nghiên cứu của Phạm Trung Kiên năm 2014, khảo sát tự kỷ ở lứa tuổi từ 16-60 tháng tại cộng đồng tỉnh Thái Nguyên ghi nhận tỉ lệ là 0,45% và số trẻ tự kỷ đến can thiệp, điều trị ở bệnh viện và các trung tâm của địa phương ngày càng gia tăng nhanh chóng [12]. Tuy nhiên, việc tìm hiểu các yếu tố nguy cơ giúp khuyến cáo phòng bệnh chưa được quan tâm đúng mức. Tại tỉnh chưa có khả năng chẩn đoán xác định tự kỷ, nên nhiều trẻ tự kỷ bị bỏ lỡ cơ hội được chẩn đoán sớm và can thiệp sớm. Một số trẻ nghi ngờ mắc tự kỷ được bác sĩ tư vấn hoặc gia đình tự cho con đi thăm khám, chẩn đoán tại các trung tâm, bệnh viện ở Hà Nội sau đó can thiệp, điều trị tại đó hoặc về can thiệp tại bệnh viện và các trung tâm ở Thái Nguyên.

Bên cạnh đó, cũng có trẻ tự kỷ được can thiệp trong thời gian dài tại tỉnh mà vẫn không được chẩn đoán xác định. Do vậy, kết quả can thiệp còn nhiều hạn chế. Mặt khác, tại Thái Nguyên chưa có sự kết hợp đa chuyên ngành trong chẩn đoán cũng như can thiệp và chưa có các nghiên cứu đánh giá về lĩnh vực này nhằm nhìn nhận một cách khách quan, hướng đến những thay đổi để đạt được hiệu quả can thiệp tốt hơn cho trẻ tự kỷ. Thực tế nêu trên cho thấy việc tăng cường nhận biết các dấu hiệu lâm sàng nhằm phát hiện sớm, chẩn đoán sớm, đánh giá kết quả can thiệp, đồng thời tìm các yếu tố nguy cơ giúp cho tuyên truyền, tư vấn phòng mắc tự kỷ tại Thái Nguyên trở thành vấn đề rất cần được quan tâm nghiên cứu.

Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với các mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng rối loạn phổ tự kỷ ở trẻ 24-72 tháng tuổi 2. Xác định một số yếu tố nguy cơ đến rối loạn phổ tự kỷ từ 24-72 tháng tuổi 3. Đánh giá kết quả can thiệp trẻ rối loạn phổ tự kỷ từ 24-72 tháng tuổi 3 Chƣơng 1.1 hái niệm tự kỷ Thuật ngữ ―Autism‖ có nguồn gốc từ từ ―Autos‖ - tiếng Hi Lạp có nghĩa là ―tự thân‖ dùng để mô tả những bệnh nhân có biểu hiện cô lập, rút lui khỏi xã hội [51].

Chứng tự kỷ thực sự được công nhận vào năm 1943 bởi Leo Kanner (1894-1981) - một bác sĩ tâm thần tại Bệnh viện Johns Hopkins, Hoa Kỳ. Kanner cho rằng: ―Tự kỷ là sự rút lui cực đoan của một số trẻ em từ lúc mới bắt đầu cuộc sống, triệu chứng đặc biệt của bệnh là một sự hiếm thấy, đó là sự rối loạn từ cội rễ, là sự không có khả năng của những trẻ này trong việc thiết lập các mối quan hệ bình thường với những người khác và hoạt động một cách bình thường với các tình huống từ lúc chúng bắt đầu cuộc sống‖[117]. Những thay đổi trong quan điểm về các dạng rối loạn kiểu tự kỷ có thể nhận thấy trong lịch sử của hai hệ thống phân loại rối loạn tâm thần quốc tế. Đó là: Bảng thống kê, phân loại quốc tế về các bệnh và những vấn đề liên quan đến sức khỏe (ICD) do Tổ chức Y tế Thế giới công bố và Sổ tay chẩn đoán và thống kê rối loạn tâm thần (DSM) của Hội tâm thần học Mỹ.

Trong những phiên bản đầu tiên, ICD chưa đề cập đến vấn đề tự kỷ; còn ở phiên bản DSM-I (1952), DSM-II (1968), tự kỷ được cho là một dạng tâm thần phân liệt. Lần tái bản thứ 10 của ICD (1992) và các lần tái bản thứ III và IV của DSM đã dựa trên quan điểm hiện đại cho rằng tự kỷ là một trong các dạng rối loạn về phát triển ở trẻ em [41],[207]. Theo DSM-IV, ―Rối loạn tự kỷ‖ nằm trong nhóm ―Rối loạn phát triển lan tỏa (Pervasive Developmental Disorder)‖ với 5 dạng chính là: (1) Rối loạn tự kỷ (Autistic Disorder), (2) Rối loạn Asperger (Asperger Disorder ), (3) Rối loạn thoái triển tuổi ấu thơ (Chidhood Disintergrative Disorder ), (4) Hội chứng Rett (Rett Disorder), (5) Rối loạn phát triển lan tỏa - không đặc hiệu (Pervasive Developmental Disorder - Not Otherwise Specified) [41]. Cùng với quá trình nghiên cứu về ―tự kỷ‖, các nhà khoa học nhận thấy có sự phát triển khá đa dạng các biểu hiện ―tự kỷ‖ và điều đó hướng họ đến một thuật ngữ có phạm vi mô tả lớn hơn, có thể bao gồm nhiều dạng tự kỷ.

Vì lí do này thuật ngữ ―rối loạn phổ tự kỷ‖ (Autism Spectrum Disorders - ASDs) ra đời vào những năm 70 và 80 của thế kỷ XX. Người có quan điểm nổi bật là Lorna Wing. Năm 1996, Lorna Wing đã sử dụng thuật ngữ 4 ―Autistic Spectrum‖ (phổ tự kỷ) [206]. Sau đó, thuật ngữ này đã bắt đầu được sử dụng trong các bài viết về tự kỷ, tuy chưa được công nhận chính thức [82],[105],[110].

Năm 2013, tại phiên bản DSM-5, ―rối loạn phổ tự kỷ‖ chính thức được sử dụng và không còn xu hướng phân chia các dạng khác nhau, với một tiêu chí chẩn đoán chung [42]. Cũng theo phiên bản phân loại mới này, tự kỷ (Autism) là một rối loạn phức tạp về phát triển thần kinh (neurodevelopmental disorder) với biểu hiện đặc trưng là khiếm khuyết về tương tác xã hội, ngôn ngữ, giao tiếp và hành vi định hình, rập khuôn, sở thích thu hẹp, mức độ từ nhẹ đến nặng, khởi phát sớm từ khi trẻ còn nhỏ (thường trước 3 tuổi) và diễn biến kéo dài trong suốt cuộc đời [42]. Trong phạm vi nghiên cứu của mình, chúng tôi hướng đến đối tượng trẻ mắc rối loạn phổ tự kỷ, sử dụng ngắn gọn với thuật ngữ là “Tự kỷ”. Dịch tễ học tự kỷ 1.

Tỉ lệ mắc Trên thế giới tỉ lệ mắc tự kỷ tăng lên nhanh chóng. Theo trung tâm kiểm soát và phòng bệnh (CDC) của Mỹ năm 2007, tỉ lệ tự kỷ tại Mỹ là 1/150 trẻ (6,6‰), nhưng đến năm 2018, tỉ lệ này là 1/59 trẻ [49],[123].O và cs nghiên cứu trên tất cả trẻ sinh ra ở Đan Mạch, Phần Lan, Thụy Điển và Tây Úc, từ năm 2007-2011, nhận thấy tỉ lệ hiện mắc tự kỷ đã vượt quá 1% ở Phần Lan và Thụy Điển, 1,5% ở Đan Mạch; tỉ lệ hiện mắc gia tăng theo độ tuổi [45]. Erskine và cs (2016) trong một báo cáo tổng quan nghiên cứu trên toàn cầu về gánh nặng bệnh tật do rối loạn tâm thần kinh ở trẻ 5-17 tuổi nhận định tỉ lệ tự kỷ lên tới 16,1% [80]. Ở Việt Nam, chứng tự kỷ mới được quan tâm trong vài thập niên gần đây.

Nghiên cứu tại Bệnh viện Nhi Trung ương cho thấy số lượng trẻ được chẩn đoán và điều trị tự kỷ ngày càng nhiều, số trẻ tự kỷ đến khám năm 2007 tăng gấp 50 lần so với năm 2000, số trẻ đến điều trị tự kỷ năm 2007 tăng gấp 33 lần so với năm 2000; xu thế mắc tự kỷ tăng nhanh từ 122% lên đến 268% trong giai đoạn 2004-2007 so với năm 2000 [2]. Tại thành phố Hồ Chí Minh, nếu năm 2000 chỉ có 2 trẻ đến Bệnh viện Nhi Đồng 1 khám và điều trị chứng tự kỷ, thì năm 2008 số trẻ đến khám là 324, tăng hơn 160 lần [19]. Cho đến nay, Việt Nam chưa có số liệu dịch tễ về tỉ lệ trẻ em mắc tự kỷ trên phạm vi toàn quốc. Hiện tại mới chỉ có một số ít nghiên cứu dịch tễ được công bố như nghiên cứu sàng lọc 6.583 trẻ từ 18 đến 24 tháng 5 tuổi của tác giả Nguyễn Thị Hương Giang và cs tại Thái Bình (2012), cho thấy tỉ lệ mắc tự kỷ là 0,46%; trong nghiên cứu sàng lọc 7.