Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. ĐẠI CƯƠNG VỀ ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO CẤP 1. Định nghĩa đột quỵ Đột quỵ não là một hội chứng lâm sàng được đặc trưng bởi sự khởi phát đột ngột của các triệu chứng biểu hiện tổn thương của não (thường là khu trú), tồn tại trên 24 giờ hoặc bệnh nhân tử vong trước 24 giờ [6]. Đặc điểm lâm sàng chung của đột quỵ thiếu máu não cấp 1.
Khởi phát Bệnh khởi phát đột ngột Bệnh nhân đang làm việc, sinh hoạt bình thường đột nhiên xuất hiện các triệu chứng thần kinh khu trú. Các triệu chứng có thể khởi phát và đạt mức độ nặng nề tối đa ngay từ đầu (thường gặp trong các trường hợp chảy máu não) hoặc khởi phát đột ngột và tiến triển nặng dần lên hoặc tiến triển nặng lên thành từng nấc (các trường hợp đột quỵ não) [3],[6]. Các triệu chứng thần kinh khu trú: - Các triệu chứng vận động: Liệt hoặc biểu hiện vụng về nửa người. Có thể liệt đối xứng.
Rối loạn thăng bằng. Liệt dây VII trung ương - Rối loạn ngôn ngữ: Khó khăn trong việc hiểu hoặc diễn đạt bằng lời nói. Khó khăn khi đọc, viết. Khó khăn trong tính toán.
- Các triệu chứng cảm giác: 4 Cảm giác thân thể (rối loạn cảm giác từng phần hoặc toàn bộ nửa người). - Các triệu chứng tiền đình: cảm giác chóng mặt quay. - Các triệu chứng tư thế hoặc nhận thức: Khó khăn trong việc mặc quần áo, chải tóc, đánh răng, rối loạn định hướng không gian, gặp khó khăn trong việc mô phỏng lại hình vẽ cái đồng hồ, bông hoa. hoặc hay quên [6].
Các triệu chứng thần kinh khác Rối loạn ý thức, rối loạn cơ vòng, rối loạn thực vật v.3 Cận lâm sàng 1.1 Chụp cắt lớp vi tính (CT.Scan) - Ở giai đoạn cấp tính: có các biểu hiện rất kín đáo (mất dải đảo, mờ nhân đậu, xoá các rãnh cuộn não, dấu hiệu động mạch tăng đậm độ, giảm đậm độ vượt quá 2/3 vùng phân bố của động mạch não giữa…). - Ở sau giai đoạn cấp tính: có các ổ giảm đậm độ hình thang, hình tam giác, hình oval hoặc hình dấu phảy. Đậm độ thay đổi theo thời gian [6].2 Chụp cộng hưởng từ sọ não Hình ảnh khuếch tán DWI (diffusion weighted imaging) trên phim chụp MRI có độ nhạy cao trong phát hiện tổn thương thiếu máu não sớm. Bên cạnh đó, chụp cộng hưởng từ cũng giúp xác định vị trí mạch tắc (xung TOF 3D), đánh giá tính tưới máu não (perfusion) tương tự các chức năng của chụp cắt lớp vi tính.
Chụp cộng hưởng từ được ưu tiên sử dụng trong các trường hợp đột quỵ não thức giấc (wake-up stroke) hoặc không xác định được chính xác thời điểm khởi phát. Khi đó, tổn thương không phù hợp (mismatch) trên ảnh cộng hưởng từ giữa xung FLAIR và DWI giúp bệnh nhân có cơ hội được chỉ định điều trị thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch ở giai đoạn cấp [6]. Chẩn đoán đột quỵ não - Chẩn đoán lâm sàng: theo định nghĩa đột quỵ não. - Chẩn đoán cận lâm sàng: chụp cắt lớp vi tính sọ não, MRI sọ não.
Điều trị Việc điều trị đột quỵ não theo phác đồ của Bộ y tế [4],[70] 1. Đánh giá tình trạng hô hâp, tuần hoàn - Mục tiêu trong việc xử trí đột quỵ là đánh giá đường thở, hô hấp và tuần hoàn theo các bước ABC (A: airway, B: breathing, C: circulation) - Ổn định tình trạng người bệnh - Hoàn thành chẩn đoán và đánh giá ban đầu, bao gồm chẩn đoán hình ảnh và xét nghiệm cận lâm sàng càng nhanh càng tốt (thường không quá 60 phút) sau khi tiếp nhận bệnh nhân [3],[6],[70]. Kiểm soát đường máu Cần xét nghiệm đường máu mao mạch tại giường ngay cho bệnh nhân khi tiếp nhận cấp cứu. Nếu nghi ngờ bệnh nhân hạ đường huyết mà chưa có kết quả xét nghiệm có thể tiêm truyền tĩnh mạch 50ml glucoza ưu trương 1.
Kiểm soát huyết áp Chiến lược tái tưới máu cần nhanh chóng được triển khai, bao gồm cả việc sử dụng chất kích hoạt plasminogen mô đường tĩnh mạch (rt-PA) và các phương pháp tiếp cận trong động mạch nhằm mục tiêu tái thông mạch máu để có thể cứu sống được các tế bào trong vùng tranh tối tranh sáng trước khi chúng tổn thương không hồi phục [4],[70]. +Nếu bệnh nhân có tăng huyết áp (<72 giờ từ khi phát hiện đột quỵ) [69] - Nếu bệnh nhân có chỉ định điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch: 6 Hạ HA tâm thu < 185mmHg và HA tâm trương < 110 mmHg trước khi dùng thuốc tiêu sợi huyết Duy trì HA <180/105mmHg trong 24 giờ đầu tiên sau khi điều trị bằng thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch - Nếu bệnh nhân không có chỉ định dùng thuốc tiêu sợi huyết: Nếu HA ≤ 220/110mmHg: bắt đầu điều trị hoặc điều trị lại trong thời gian 48-72giờ hoặc sau khi ổn định những triệu chứng thần kinh Nếu HA > 220/110mmHg: giảm 15% số đo HA trong 24 giờ đầu tiên. + Nếu bệnh nhân bị tụt huyết áp (HATT < 90mmHg hoặc thấp hơn 30mmHg so với huyết áp nền) - Truyền dung dịch đẳng trương theo áp lực tĩnh mạch trung tâm nếu bệnh nhân mất nước, thiếu dịch. - Khi đã đủ khối lượng tuần hoàn mà huyết áp vẫn không nâng lên được thì dùng các thuốc vận mạch như dubutamin và/hoặc noradrenalin.
Tái tưới máu bằng thuốc tiêu sợi huyết và/hoặc bằng dụng cụ trong lòng mạch [70]. + Tái tưới máu bằng thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch Thuốc tiêu sợi huyết duy nhất đã được chứng minh là có lợi cho những bệnh nhân bị đột quỵ thiếu máu não cấp tính là alteplase (rt-PA). Tiêu sợi huyết (vụ dụ: rt-PA) phục hồi lưu lượng máu não ở các bệnh nhân nhồi máu não cấp và có thể giúp cải thiện hoặc giải quyết các khiếm khuyết thần kinh. Tuy nhiên, tiêu sợi huyết cũng có thể gây xuất huyết nội sọ.
Các biến chứng khác bao gồm xuất huyết ngoại sọ và phù mạch hoặc dị ứng. + Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân Khi lựa chọn bệnh nhân điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch, phải đánh giá kỹ các tiêu chuẩn thu nhận và loại trừ bệnh nhân. Hướng 7 dẫn lựa chọn bệnh nhân của Hội Tim mạch Hoa Kỳ/Hội Đột quỵ Hoa Kỳ (AHA/ASA) để điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch rt-PA, cụ thể như sau [70]: - Chẩn đoán xác định nhồi máu não là nguyên nhân các triệu chứng và dấu hiệu thần kinh khu trú - Khởi phát triệu chứng < 4,5 giờ trước khi bắt đầu điều trị; nếu không biết chính xác thì đó là thời gian bình thường cuối cùng của người bệnh tính đến thời điểm bắt đầu điều trị. - Dấu hiệu thần kinh rõ ràng - Dấu hiệu thần kinh không kín đáo và đơn độc - Các triệu chứng không gợi ý xuất huyết dưới nhện - Không có chấn thương đầu hoặc đột quỵ trong 3 tháng vừa qua - Không bị nhồi máu cơ tim trong 3 tháng vừa qua - Không xuất huyết tiêu hóa, sinh dục trong 21 ngày vừa qua - Không có tổn thương động mạch tại vị trí không ép cầm máu được trong 7 ngày vừa qua - Không trải qua đại phẫu thuật trong 14 ngày vừa qua - Không có tiền sử chảy máu nội sọ - Huyết áp tâm thu < 185 mmHg, huyết áp tâm trương < 110 mmHg - Không có bằng chứng chấn thương cấp tính hoặc chảy máu cấp tính - Không dùng thuốc chống đông đường uống, hoặc nếu uống, INR phải dưới 1,7 - Nếu dùng heparin trong vòng 48 giờ, thời gian hoạt hóa prothrombin được (aPT) phải bình thường - Số lượng tiểu cầu trên 100.000/l - Đường huyết trên 2,7mmol/L (> 50mg/dl) 8 - CT scan không thấy dấu hiệu nhồi máu não diện rộng (giảm tỷ trọng trên 1/3 bán cầu) hoặc xuất huyết nội sọ - Bệnh nhân và gia đình đồng ý điều trị sau khi được giải thích về lợi ích và những rủi ro tiềm tàng của thuốc khi sử dụng.
+ Lấy huyết khối bằng dụng cụ 1. Điều trị với thuốc kháng kết tập tiểu cầu Các hướng dẫn của AHA/ASA khuyến cáo uống aspirin 81-325 mg trong vòng 24–48 giờ kể từ khi bắt đầu đột quỵ do thiếu máu não. Lợi ích của aspirin rất khiêm tốn nhưng có ý nghĩa thống kê và chủ yếu liên quan đến việc giảm đột quỵ tái phát [67],[70]. Kiểm soát thân nhiệt Tăng thân nhiệt không thường xuyên liên quan đến đột quỵ nhưng có thể làm tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân đột quỵ.
Nếu bệnh nhân sốt > 38° C thì dùng acetaminophen (đường uống hoặc viên đặt hậu môn). Nếu bệnh nhân không uống được hoặc không có acetaminophen đặt trực tràng thì dùng paracetamol truyền tĩnh mạch. Các nghiên cứu thực nghiệm cho thấy rằng hạ thân nhiệt ít có tác dụng bảo vệ thần kinh. Việc sử dụng hạ thân nhiệt hiện đang được đánh giá trong giai đoạn II các thử nghiệm lâm sàng [70].
Chống phù não Phù não đáng kể sau đột quỵ thiếu máu não khá hiếm (10 - 20%) và thường xảy ra vào khoảng 72 - 96 giờ sau khi khởi phát đột quỵ. Các phương pháp làm giảm phù não: - Truyền dung dịch manitol ngắt quãng - Phẫu thuật mở sọ giảm áp với những bệnh nhân bị nhồi máu lớn có phù não đe dọa tính mạng. Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ và Hiệp hội Đột quỵ Hoa 9 Kỳ đã đưa ra một hướng dẫn để xử trí phù não trong nhồi máu não và tiểu não; các khuyến nghị bao gồm [67],[70]: - Với những bệnh nhân không có chống chỉ định và phù hợp, mở sọ giải áp có thể có lợi, nhất là với những bệnh nhân trẻ tuổi và cân nhắc thật kĩ với những bệnh nhân trên 60 tuổi. - Xuất hiện các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng của phù não như suy giảm ý thức hoặc nặng hơn như tụt kẹt não, thay đổi kích thước đồng tử, - Bệnh nhân phù não do nhồi máu não, rối loạn ý thức do chèn ép não: mất phản xạ giác mạc, đồng tử co nhỏ.
- Ở những bệnh nhân phù não do nhồi máu trên lều bán cầu não (supratentorial hemispheric ischemic strocke): không nhất thiết phải theo dõi áp lực nội sọ thường quy hoặc chọc dịch não tủy không được chỉ định, nhưng nếu tiếp tục tiến triển xấu đi về chức năng thần kinh, nên mở sọ giải áp. - Ở những bệnh nhân phù não do đột quỵ tiểu não có suy giảm về chức năng thần kinh, phẫu thuật mở sọ và mở màng cứng nên được chỉ định, - Sau nhồi máu tiểu não, phẫu thuật dẫn lưu não thất để làm giảm áp lực dịch não tủy do tắc nghẽn phải được đi kèm với phẫu thuật mở sọ [67],[70].