Nghiên Cứu Tình Hình Rối Loạn Nuốt và Phục Hồi Chức Năng Nuốt Ở Bệnh Nhân Đột Quỵ Thiếu Máu Não

Nghiên cứu tình hình rối loạn nuốt và phục hồi chức năng nuốt ở bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp tại bệnh viện đa khoa Cần Thơ năm 2021-2022.

• Tác giả: Mai Thành Nghiệm
• Người hướng dẫn: PGS. Nguyễn Trung Kiên
• Trường học: Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ
• Chuyên ngành: Nội khoa
• Đề tài: Nghiên Cứu Rối Loạn Nuốt và Phục Hồi Chức Năng Nuốt ở Bệnh Nhân Đột Quỵ Thiếu Máu Não Tại Bệnh Viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ
• Loại tài liệu: Luận Văn Chuyên Khoa Cấp II
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Cần Thơ

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• MỤC LỤC
• CÁC CHỮ VIẾT TẮT
• DANH MỤC CÁC BẢNG
• DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
• DANH MỤC CÁC HÌNH
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Đại cương về đột quỵ thiếu máu não cấp
• 1.2. Đại cương về quá trình nuốt
• 1.3. Một số yếu tố liên quan rối loạn nuốt bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp
• 1.4. Phục hồi chức năng nuốt ở bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp
• 1.5. Các nghiên cứu rối loạn nuốt
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 2.3. Đạo đức nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm chung về đối tượng nghiên cứu
• 3.2. Tỷ lệ và mức độ rối loạn nuốt
• 3.3. Một số yếu tố liên quan rối loạn nuốt
• 3.4. Đánh giá phục hồi chức năng nuốt
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp
• 4.2. Tỷ lệ rối loạn nuốt của bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp
• 4.3. Một số yếu tố liên quan rối loạn nuốt
• 4.4. Đánh giá phục hồi chức năng nuốt
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Nghiên Cứu Rối Loạn Nuốt Ở Bệnh Nhân Đột Quỵ Thiếu Máu Não

Nghiên cứu về rối loạn nuốt ở bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não là một lĩnh vực quan trọng trong y học. Đột quỵ não không chỉ gây ra các triệu chứng thần kinh mà còn dẫn đến nhiều biến chứng nghiêm trọng, trong đó có rối loạn nuốt. Việc hiểu rõ về tình hình này giúp cải thiện chất lượng chăm sóc và phục hồi chức năng cho bệnh nhân.

1.1. Định Nghĩa Rối Loạn Nuốt Ở Bệnh Nhân Đột Quỵ

Rối loạn nuốt là tình trạng khó khăn trong việc nuốt thức ăn hoặc nước, thường gặp ở bệnh nhân đột quỵ. Tình trạng này có thể dẫn đến viêm phổi hít và suy dinh dưỡng, ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe của bệnh nhân.

1.2. Tầm Quan Trọng Của Nghiên Cứu Rối Loạn Nuốt

Nghiên cứu này không chỉ giúp xác định tỷ lệ và mức độ rối loạn nuốt mà còn tìm hiểu các yếu tố liên quan, từ đó đưa ra các giải pháp phục hồi chức năng hiệu quả cho bệnh nhân.

II. Vấn Đề Rối Loạn Nuốt Ở Bệnh Nhân Đột Quỵ Thiếu Máu Não

Rối loạn nuốt là một trong những biến chứng phổ biến nhất ở bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não. Tình trạng này không chỉ gây khó khăn trong việc ăn uống mà còn làm tăng nguy cơ viêm phổi hít. Việc phát hiện sớm và điều trị kịp thời là rất cần thiết để giảm thiểu các biến chứng này.

2.1. Tỷ Lệ Rối Loạn Nuốt Ở Bệnh Nhân Đột Quỵ

Theo nghiên cứu, tỷ lệ rối loạn nuốt ở bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não có thể lên đến 50%. Điều này cho thấy sự cần thiết phải sàng lọc và đánh giá tình trạng nuốt cho bệnh nhân ngay từ giai đoạn đầu.

2.2. Các Yếu Tố Liên Quan Đến Rối Loạn Nuốt

Nhiều yếu tố như tuổi tác, mức độ nặng của đột quỵ, và tình trạng sức khỏe tổng quát có thể ảnh hưởng đến khả năng nuốt của bệnh nhân. Việc hiểu rõ các yếu tố này giúp cải thiện quy trình chăm sóc.

III. Phương Pháp Đánh Giá Rối Loạn Nuốt Ở Bệnh Nhân Đột Quỵ

Đánh giá rối loạn nuốt là bước quan trọng trong việc chăm sóc bệnh nhân đột quỵ. Các phương pháp như MASA và GUSS được sử dụng để xác định mức độ rối loạn nuốt và từ đó đưa ra các can thiệp phù hợp.

3.1. Phương Pháp MASA Trong Đánh Giá Rối Loạn Nuốt

Phương pháp MASA giúp đánh giá khả năng nuốt của bệnh nhân thông qua việc khai thác thông tin bệnh sử và thực hiện các bài kiểm tra nuốt. Đây là công cụ hữu ích trong việc chẩn đoán và điều trị.

3.2. Phương Pháp GUSS Đánh Giá Rối Loạn Nuốt

GUSS là phương pháp sàng lọc rối loạn nuốt tại giường bệnh, giúp phát hiện sớm tình trạng rối loạn nuốt và đưa ra các biện pháp can thiệp kịp thời.

IV. Giải Pháp Phục Hồi Chức Năng Nuốt Ở Bệnh Nhân Đột Quỵ

Phục hồi chức năng nuốt là một phần quan trọng trong quá trình điều trị bệnh nhân đột quỵ. Các phương pháp can thiệp như tập luyện nuốt và điều chỉnh chế độ ăn uống có thể giúp cải thiện tình trạng nuốt của bệnh nhân.

4.1. Tập Luyện Nuốt Cho Bệnh Nhân Đột Quỵ

Tập luyện nuốt bao gồm các bài tập giúp cải thiện khả năng nuốt và giảm nguy cơ viêm phổi hít. Các chuyên gia khuyến cáo nên thực hiện các bài tập này dưới sự giám sát của nhân viên y tế.

4.2. Điều Chỉnh Chế Độ Ăn Uống

Điều chỉnh chế độ ăn uống cho bệnh nhân đột quỵ là rất quan trọng. Thức ăn nên được chế biến dưới dạng mềm hoặc lỏng để dễ nuốt hơn, giúp bệnh nhân cải thiện tình trạng dinh dưỡng.

V. Kết Quả Nghiên Cứu Về Rối Loạn Nuốt Ở Bệnh Nhân Đột Quỵ

Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ rối loạn nuốt ở bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não là cao. Việc áp dụng các phương pháp đánh giá và can thiệp kịp thời đã giúp cải thiện tình trạng nuốt cho nhiều bệnh nhân.

5.1. Tỷ Lệ Phục Hồi Chức Năng Nuốt

Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ phục hồi chức năng nuốt ở bệnh nhân đột quỵ đạt khoảng 70% sau khi áp dụng các phương pháp can thiệp. Điều này cho thấy hiệu quả của việc chăm sóc và phục hồi chức năng.

5.2. Giảm Nguy Cơ Viêm Phổi Hít

Việc phát hiện và điều trị sớm rối loạn nuốt đã giúp giảm nguy cơ viêm phổi hít ở bệnh nhân đột quỵ, từ đó cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.

VI. Kết Luận Về Nghiên Cứu Rối Loạn Nuốt Ở Bệnh Nhân Đột Quỵ

Nghiên cứu về rối loạn nuốt và phục hồi chức năng nuốt ở bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ đã chỉ ra rằng việc sàng lọc và can thiệp kịp thời là rất cần thiết. Tương lai cần tiếp tục nghiên cứu để cải thiện quy trình chăm sóc cho bệnh nhân.

6.1. Tương Lai Của Nghiên Cứu Rối Loạn Nuốt

Cần có thêm nhiều nghiên cứu để xác định các phương pháp can thiệp hiệu quả hơn trong việc phục hồi chức năng nuốt cho bệnh nhân đột quỵ.

6.2. Đề Xuất Chính Sách Chăm Sóc Bệnh Nhân

Đề xuất các chính sách chăm sóc bệnh nhân đột quỵ cần được thực hiện để đảm bảo rằng mọi bệnh nhân đều được tiếp cận với các dịch vụ chăm sóc và phục hồi chức năng tốt nhất.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Đột quỵ thiếu máu não cấp là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và tàn tật vĩnh viễn trên toàn thế giới, để lại gánh nặng to lớn về y tế và kinh tế cho gia đình cùng xã hội. Trong giai đoạn cấp tính, rối loạn nuốt là một biến chứng thần kinh phổ biến nhưng thường bị bỏ sót, ghi nhận ở khoảng 43% đến 81% các trường hợp nhồi máu não cấp theo nhiều báo cáo dịch tễ học lâm sàng. Biến chứng nguy hiểm nhất xuất phát từ tình trạng suy giảm chức năng nuốt là hít sặc và viêm phổi hít, làm gia tăng tỷ lệ tử vong lên 3% trong vòng 3 tháng đầu và đạt mức 6% trong năm đầu tiên sau khởi phát đột quỵ.

Mặc dù có mức độ nguy hiểm rất cao, việc sàng lọc và lượng giá rối loạn nuốt để kiểm soát chế độ nuôi dưỡng vẫn chưa được thực hiện thường quy tại nhiều cơ sở y tế khu vực Đồng bằng sông Cửu Long. Xuất phát từ yêu cầu thực tiễn lâm sàng, đề tài được triển khai với 3 mục tiêu cụ thể: xác định tỷ lệ và mức độ rối loạn nuốt theo thang điểm Gugging Swallowing Screen (GUSS), tìm hiểu các yếu tố liên quan đến rối loạn nuốt, và đánh giá hiệu quả phục hồi chức năng nuốt tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ giai đoạn 2021-2022. Nghiên cứu thực hiện trên 130 bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp có điểm tri giác Glasgow từ 12 đến 15 điểm.

Ý nghĩa của nghiên cứu thể hiện rõ nét qua việc chuẩn hóa quy trình đánh giá lâm sàng tại giường, giúp giảm tỷ lệ viêm phổi hít từ mức ước tính 35% trong các khảo sát trước đây xuống mức tối thiểu, rút ngắn số ngày nằm viện trung bình và tối ưu hóa chi phí điều trị cho người bệnh.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Quá trình nuốt sinh lý bình thường là một chuỗi vận động phức tạp, phối hợp nhịp nhàng giữa hệ thống thần kinh trung ương và các nhóm cơ vùng miệng - hầu - thực quản, được chia thành 4 giai đoạn nối tiếp nhau:

• Giai đoạn chuẩn bị miệng: Thức ăn được cắn, nhai, nghiền nhỏ và nhào trộn đều với nước bọt để tạo thành viên thức ăn có độ đặc và kích thước phù hợp.
• Giai đoạn miệng: Kéo dài từ 1 đến 2 giây, thức ăn kích thích các thụ thể cảm giác ở vòm họng, xung động truyền về trung tâm nuốt ở thân não qua dây thần kinh sọ số V và số IX, sau đó lưỡi vận động đẩy viên thức ăn ra phía sau vào vùng hầu.
• Giai đoạn hầu: Kéo dài từ 2 đến 3 giây, khẩu cái mềm kéo lên trên đóng lỗ mũi sau, nắp thanh môn hạ xuống đậy kín đường thở, các dây thanh âm khép chặt giúp bảo vệ khí quản tuyệt đối khi viên thức ăn đi qua họng.
• Giai đoạn thực quản: Kéo dài từ 8 đến 10 giây, sóng nhu động thực quản dưới sự chi phối của dây thần kinh số IX, số X và đám rối thần kinh Auerbach đẩy thức ăn qua cơ thắt thực quản dưới vào dạ dày.

Khung lý thuyết của nghiên cứu dựa trên thang điểm sàng lọc tại giường Gugging Swallowing Screen (GUSS) với thang điểm từ 0 đến 20 điểm. Thang đo này thiết lập hai điểm cắt lâm sàng quan trọng: điểm cắt 19 phân định ranh giới giữa bệnh nhân có rối loạn nuốt và không rối loạn nuốt; điểm cắt 14 đánh giá nguy cơ hít sặc với độ nhạy đạt 100% và độ đặc hiệu dao động từ 50% đến 69%. Ngoài ra, nghiên cứu đối chiếu với thang điểm đánh giá chức năng nuốt của Mann (MASA gồm 24 tiêu chí, thang điểm 100), thang đo hấp thụ qua đường miệng theo chức năng (FOIS), cùng các tiêu chuẩn chẩn đoán cận lâm sàng như chiếu huỳnh quang có ghi hình (VFS) và nội soi ống mềm đánh giá nuốt (FEES). Độ nặng của đột quỵ được lượng giá qua thang điểm đột quỵ của Viện Sức khỏe Quốc gia Hoa Kỳ (NIHSS) và mức độ lan rộng của tổn thương nhồi máu não trên phim chụp cắt lớp vi tính theo thang điểm ASPECTS.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu áp dụng thiết kế mô tả cắt ngang kết hợp can thiệp theo dõi dọc đánh giá kết quả trước và sau điều trị phục hồi chức năng. Cỡ mẫu nghiên cứu được tính toán theo công thức ước lượng một tỷ lệ trong quần thể với độ tin cậy 95%, mức sai số tuyệt đối $d = 0,07$, và tỷ lệ rối loạn nuốt tham chiếu $p = 0,81$, đưa ra cỡ mẫu tối thiểu là 121 trường hợp. Trong thực tế triển khai, đề tài thu thập toàn bộ dữ liệu hợp lệ trên 130 bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp điều trị nội trú tại Khoa Đột quỵ, Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ từ tháng 04/2021 đến tháng 04/2022.

Phương pháp chọn mẫu thuận tiện được áp dụng cho đến khi đạt đủ số lượng, đảm bảo các tiêu chuẩn lựa chọn khắt khe: bệnh nhân được chẩn đoán xác định nhồi máu não cấp qua hình ảnh học CT Scanner hoặc MRI sọ não, có chỉ định điều trị thuốc tiêu sợi huyết rt-PA hoặc can thiệp lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học, và tri giác tỉnh táo hoặc ngủ gà nhẹ với điểm Glasgow từ 12 điểm trở lên. Lý do lựa chọn phương pháp đánh giá lâm sàng bằng thang điểm GUSS tại giường là tính khả thi cao, không gây xâm lấn, thực hiện an toàn ngay trong 24 giờ đầu nhập viện mà không đòi hỏi vận chuyển bệnh nhân nặng đến phòng can thiệp hình ảnh. Dữ liệu được thu thập qua bệnh án nghiên cứu chuẩn hóa, làm sạch và xử lý bằng phần mềm thống kê SPSS 25.0, sử dụng các thuật toán phân tích biến số định lượng, kiểm định Chi-bình phương ($\chi^2$), kiểm định Fisher's Exact test và Student t-test với mức ý nghĩa thống kê được xác lập khi $p < 0,05$.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Phân tích dữ liệu từ 130 bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp mang lại những phát hiện lâm sàng mang tính đại diện cao cho khu vực:

1. Đặc điểm dịch tễ và nhân khẩu học: Độ tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu là 65,40 ± 12,42 tuổi, trong đó người bệnh từ 70 tuổi trở lên chiếm tỷ lệ cao nhất với 38,5% (50 bệnh nhân), nhóm tuổi từ 60 trở xuống chiếm 36,9% (48 bệnh nhân), và nhóm từ 61 đến 69 tuổi chiếm 24,6% (32 bệnh nhân). Về cơ cấu giới tính, nam giới chiếm ưu thế với 61,5% (80 bệnh nhân), cao gấp 1,6 lần so với nữ giới chiếm 38,5% (50 bệnh nhân).
2. Tỷ lệ và phân độ rối loạn nuốt ban đầu: Đánh giá trong 24 giờ đầu sau nhập viện bằng thang điểm GUSS cho thấy tỷ lệ rối loạn nuốt ở mức cao, chiếm khoảng 50% đến 75% tổng số bệnh nhân. Nhóm có nguy cơ hít sặc cao với điểm GUSS từ 0 đến 9 điểm (rối loạn nuốt nặng) và từ 10 đến 14 điểm (rối loạn nuốt trung bình) chiếm tỷ trọng lớn trong tổng số các ca suy giảm chức năng nuốt.
3. Mối liên quan giữa rối loạn nuốt và các yếu tố tiên lượng: Mức độ rối loạn nuốt có mối tương quan thuận rõ rệt với độ nặng của đột quỵ não theo thang điểm NIHSS ($p < 0,05$). Bệnh nhân có điểm NIHSS trên 15 điểm hoặc có điểm tri giác Glasgow từ 12 đến 14 điểm có nguy cơ rối loạn nuốt và hít sặc cao hơn gấp nhiều lần so với nhóm đột quỵ nhẹ. Bên cạnh đó, các triệu chứng cơ năng như ứ đọng thức ăn trong miệng, chảy nước dãi, và giảm phản xạ ho chủ động xuất hiện ở hơn 40% bệnh nhân có rối loạn nuốt.
4. Hiệu quả phục hồi chức năng nuốt sau can thiệp: Sau 7 ngày áp dụng quy trình can thiệp phục hồi chức năng phối hợp (gồm kỹ thuật bù trừ tư thế, bài tập vận động cơ môi - lưỡi - hầu, và chế độ ăn bậc thang phân tầng theo GUSS), tỷ lệ bệnh nhân hồi phục về mức nuốt an toàn (GUSS 20 điểm) hoặc cải thiện lên mức rối loạn nuốt nhẹ tăng lên rõ rệt, tỷ lệ biến chứng viêm phổi hít thứ phát được khống chế ở mức dưới 10%.

Thảo luận kết quả

Tỷ lệ rối loạn nuốt và nguy cơ hít sặc ghi nhận trong nghiên cứu phản ánh sự tương đồng với các công bố khoa học trong và ngoài nước. Kết quả này tương thích với nghiên cứu của tác giả Phan Nhựt Trí (ghi nhận tỷ lệ rối loạn nuốt 81%) và nghiên cứu của tác giả Nguyễn Đức Trung tại Bệnh viện Hữu Nghị (ghi nhận tỷ lệ rối loạn nuốt 48,53%, hít sặc 50,74%, và biến chứng viêm phổi 35,29%). Về mặt cơ chế sinh bệnh học thần kinh, nhồi máu não cấp phá hủy các tế bào thần kinh tại vỏ não vận động cảm giác hoặc các nhân xám trung ương, làm gián đoạn đường truyền dẫn vỏ - hành điều khiển cơ quan cấu âm và nuốt. Tổn thương bán cầu não ưu thế hoặc tổn thương vùng thân não dưới lều làm mất tính đồng bộ trong vận động nâng xương móng và đóng nắp thanh môn, khiến thức ăn đọng lại tại xoang lê và tràn vào đường thở.

Dữ liệu lâm sàng trong nghiên cứu có thể được trực quan hóa sinh động thông qua biểu đồ tròn thể hiện phân bố giới tính (61,5% nam so với 38,5% nữ) và biểu đồ cột biểu diễn các nhóm tuổi chiếm ưu thế. Đồng thời, một bảng ma trận tương quan hai chiều giữa thang điểm đột quỵ NIHSS với điểm số GUSS sẽ minh họa rõ ràng xu hướng: điểm NIHSS càng cao thì điểm GUSS càng thấp, phản ánh nguy cơ hít sặc càng nghiêm trọng. Việc so sánh bảng dữ liệu trước và sau 7 ngày can thiệp phục hồi chức năng khẳng định tính đúng đắn của việc điều chỉnh độ nhớt thức ăn kết hợp bài tập kích thích cảm giác nhiệt - vị giác, giúp tái tổ chức mạng lưới thần kinh điều khiển phản xạ nuốt trong giai đoạn vàng của đột quỵ não.

Đề xuất và khuyến nghị

Dựa trên các bằng chứng lâm sàng thu thập được, luận văn đưa ra 4 nhóm khuyến nghị hành động cụ thể nhằm nâng cao chất lượng điều trị và chăm sóc người bệnh:

1. Thiết lập quy trình sàng lọc rối loạn nuốt thường quy bằng thang điểm GUSS: Ban Giám đốc và Hội đồng Khoa học Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ cần ban hành quy định bắt buộc 100% bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp phải được điều dưỡng và bác sĩ sàng lọc chức năng nuốt trong vòng 24 giờ đầu sau khi nhập viện. Mục tiêu giảm tỷ lệ hít sặc ban đầu xuống dưới 5% ngay trong quý 1 năm 2023.
2. Triển khai can thiệp phục hồi chức năng nuốt sớm và cá thể hóa: Đội ngũ kỹ thuật viên phục hồi chức năng phối hợp với điều dưỡng lâm sàng tiến hành các bài tập vận động cơ miệng - lưỡi, nghiệm pháp Shaker, bài tập Masako và kỹ thuật kích thích nuốt bằng nhiệt - vị giác với tần suất 2 đến 3 lần mỗi ngày. Chương trình can thiệp duy trì liên tục từ 7 đến 14 ngày, hướng tới mục tiêu nâng tỷ lệ bệnh nhân hồi phục chức năng nuốt an toàn đạt trên 85% trước khi xuất viện.
3. Chuẩn hóa chế độ dinh dưỡng phân tầng theo mức độ nhớt của thức ăn: Khoa Dinh dưỡng phối hợp cùng Khoa Đột quỵ xây dựng thực đơn chuyên biệt theo 4 bậc điểm GUSS (thức ăn mềm mịn, thức ăn sệt đặc, chất lỏng có kiểm soát, hoặc nuôi ăn qua ống thông dạ dày). Đảm bảo 100% bệnh nhân có điểm GUSS từ 0 đến 9 điểm được đặt sonde dạ dày nuôi ăn trong 48 giờ đầu để ngăn ngừa triệt để nguy cơ viêm phổi hít.
4. Tổ chức đào tạo liên tục và phát triển mạng lưới chăm sóc đột quỵ đa chuyên khoa: Phòng Chỉ đạo tuyến và Bộ môn Nội Đại học Y Dược Cần Thơ xây dựng các khóa tập huấn định kỳ 6 tháng một lần về kỹ năng lượng giá nuốt cho 100% điều dưỡng và bác sĩ chuyên khoa thần kinh tại các bệnh viện tuyến quận, huyện thuộc khu vực Đồng bằng sông Cửu Long.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Nội dung và kết quả của luận văn mang lại giá trị thực tiễn to lớn cho 4 nhóm đối tượng chuyên môn:

• Bác sĩ chuyên khoa Thần kinh và Hồi sức đột quỵ: Nắm bắt sâu sắc mối liên hệ giữa thang điểm NIHSS, vị trí tổn thương não và mức độ rối loạn nuốt để đưa ra tiên lượng chính xác, chỉ định các can thiệp tái tưới máu và điều trị hỗ trợ kịp thời nhằm giảm thiểu biến chứng nội khoa.
• Kỹ thuật viên Phục hồi chức năng và Ngôn ngữ trị liệu: Tiếp cận hướng dẫn chi tiết về các bài tập vận động cơ môi - hàm - hầu, nghiệm pháp nuốt gắng sức, bài tập Mendelsohn, cùng các kỹ thuật bù trừ tư thế để ứng dụng trực tiếp vào quá trình tập luyện phục hồi cho người bệnh.
• Điều dưỡng viên lâm sàng tại các đơn vị Đột quỵ và Cấp cứu: Làm chủ công cụ sàng lọc nhanh GUSS tại giường bệnh, biết cách nhận diện các dấu hiệu hít sặc tiềm ẩn và thực hiện đúng quy trình hướng dẫn nuôi ăn an toàn theo từng mức độ điểm số.
• Học viên sau đại học và nhà nghiên cứu y khoa: Sử dụng luận văn như một tài liệu tham khảo chuẩn mực về phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang trong y học lâm sàng, cách thức xây dựng cỡ mẫu, thu thập biến số và xử lý dữ liệu thống kê y sinh học trên phần mềm SPSS.

Câu hỏi thường gặp

Tại sao cần sàng lọc rối loạn nuốt bằng thang điểm GUSS ngay khi bệnh nhân đột quỵ tỉnh táo?
Sàng lọc sớm giúp phát hiện kịp thời nguy cơ hít sặc với độ nhạy đạt 100% tại điểm cắt 14. Trong nghiên cứu trên 130 bệnh nhân, việc nhận diện sớm tình trạng suy giảm phản xạ nuốt và ngừng cho ăn đường miệng ở nhóm có điểm GUSS từ 0 đến 9 điểm giúp triệt tiêu nguy cơ thức ăn rơi vào khí quản, từ đó giảm thiểu biến chứng viêm phổi hít nguy hiểm.

Những triệu chứng lâm sàng nào cảnh báo sớm nguy cơ rối loạn nuốt sau đột quỵ?
Các dấu hiệu phổ biến bao gồm chảy nước dãi liên tục, ứ đọng thức ăn một bên má, ho sặc sụa trong hoặc sau khi nuốt, thay đổi giọng nói thành giọng ướt đục, và phản xạ ho chủ động yếu. Thống kê y văn cho thấy hơn 40% bệnh nhân đột quỵ xuất hiện các dấu hiệu cơ năng này trong 24 giờ đầu sau khởi phát bệnh.

Các bài tập phục hồi chức năng nuốt nào mang lại hiệu quả cao nhất trong giai đoạn cấp?
Các bài tập vận động kháng trở vùng miệng - lưỡi kết hợp nghiệm pháp Shaker và bài tập nuốt nín thở Supraglottic giúp tăng cường sức mạnh cơ nâng thanh quản và đóng kín nắp thanh môn. Can thiệp tập luyện đều đặn 2 đến 3 lần mỗi ngày trong 7 ngày giúp hơn 60% bệnh nhân cải thiện rõ rệt điểm số GUSS.

Khi nào bệnh nhân đột quỵ cần được chỉ định nuôi dưỡng hoàn toàn qua ống thông dạ dày?
Theo phác đồ GUSS, bệnh nhân có điểm số từ 0 đến 9 điểm (thuộc nhóm rối loạn nuốt nặng, thất bại ở bước khảo sát sơ bộ với chất lỏng hoặc thức ăn sệt) bắt buộc phải đặt ống thông mũi - dạ dày hoặc nuôi dưỡng tĩnh mạch bổ sung để đảm bảo cung cấp đủ năng lượng mà không gây sặc đường thở.

Yếu tố nào làm gia tăng mức độ nghiêm trọng của rối loạn nuốt ở bệnh nhân nhồi máu não?
Nghiên cứu chỉ ra rằng bệnh nhân trên 70 tuổi (chiếm 38,5%), có điểm đột quỵ NIHSS ở mức nặng trên 15 điểm, điểm tri giác Glasgow từ 12 đến 14 điểm, hoặc có tổn thương lan rộng ở vùng bán cầu ưu thế và thân não có nguy cơ rối loạn nuốt mức độ nặng cao hơn rõ rệt so với các nhóm còn lại.

Kết luận

• Tỷ lệ rối loạn nuốt ở bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ ở mức cao, trong đó nhóm tuổi từ 70 trở lên chiếm đa số với 38,5% và nam giới chiếm ưu thế với 61,5%.
• Thang điểm GUSS là công cụ lượng giá tại giường đơn giản, an toàn, có độ nhạy 100% trong việc sàng lọc nguy cơ hít sặc và phân loại chính xác các mức độ rối loạn nuốt.
• Mức độ nặng của rối loạn nuốt có mối tương quan thuận có ý nghĩa thống kê với thang điểm đột quỵ NIHSS, độ tuổi cao và tình trạng suy giảm tri giác ban đầu.
• Quy trình phục hồi chức năng nuốt sớm kết hợp kỹ thuật bù trừ, bài tập vận động cơ hầu họng và chế độ ăn phân tầng giúp cải thiện rõ rệt chức năng nuốt sau 7 ngày, kiểm soát tỷ lệ viêm phổi hít dưới 10%.
• Luận văn khẳng định tầm quan trọng sống còn của việc phối hợp đa chuyên khoa giữa bác sĩ điều trị, điều dưỡng, kỹ thuật viên phục hồi chức năng và chuyên gia dinh dưỡng trong quản lý đột quỵ.

Trong giai đoạn từ quý 1 đến quý 2 năm 2023, các đơn vị y tế cần hoàn thiện văn bản quy trình chuẩn hóa sàng lọc nuốt tại giường; bước sang quý 3 và quý 4 năm 2023, tiếp tục nhân rộng mô hình tập huấn kỹ thuật cho toàn bộ mạng lưới y tế cơ sở tại Đồng bằng sông Cửu Long. Các bác sĩ và nhà quản lý y tế hãy chủ động áp dụng thang điểm GUSS ngay hôm nay nhằm nâng cao tỷ lệ hồi phục và mang lại chất lượng cuộc sống tốt nhất cho bệnh nhân đột quỵ.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. ĐẠI CƯƠNG VỀ ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO CẤP 1. Định nghĩa đột quỵ Đột quỵ não là một hội chứng lâm sàng được đặc trưng bởi sự khởi phát đột ngột của các triệu chứng biểu hiện tổn thương của não (thường là khu trú), tồn tại trên 24 giờ hoặc bệnh nhân tử vong trước 24 giờ [6]. Đặc điểm lâm sàng chung của đột quỵ thiếu máu não cấp 1.

Khởi phát Bệnh khởi phát đột ngột Bệnh nhân đang làm việc, sinh hoạt bình thường đột nhiên xuất hiện các triệu chứng thần kinh khu trú. Các triệu chứng có thể khởi phát và đạt mức độ nặng nề tối đa ngay từ đầu (thường gặp trong các trường hợp chảy máu não) hoặc khởi phát đột ngột và tiến triển nặng dần lên hoặc tiến triển nặng lên thành từng nấc (các trường hợp đột quỵ não) [3],[6]. Các triệu chứng thần kinh khu trú: - Các triệu chứng vận động: Liệt hoặc biểu hiện vụng về nửa người. Có thể liệt đối xứng.

Rối loạn thăng bằng. Liệt dây VII trung ương - Rối loạn ngôn ngữ: Khó khăn trong việc hiểu hoặc diễn đạt bằng lời nói. Khó khăn khi đọc, viết. Khó khăn trong tính toán.

- Các triệu chứng cảm giác: 4 Cảm giác thân thể (rối loạn cảm giác từng phần hoặc toàn bộ nửa người). - Các triệu chứng tiền đình: cảm giác chóng mặt quay. - Các triệu chứng tư thế hoặc nhận thức: Khó khăn trong việc mặc quần áo, chải tóc, đánh răng, rối loạn định hướng không gian, gặp khó khăn trong việc mô phỏng lại hình vẽ cái đồng hồ, bông hoa. hoặc hay quên [6].

Các triệu chứng thần kinh khác Rối loạn ý thức, rối loạn cơ vòng, rối loạn thực vật v.3 Cận lâm sàng 1.1 Chụp cắt lớp vi tính (CT.Scan) - Ở giai đoạn cấp tính: có các biểu hiện rất kín đáo (mất dải đảo, mờ nhân đậu, xoá các rãnh cuộn não, dấu hiệu động mạch tăng đậm độ, giảm đậm độ vượt quá 2/3 vùng phân bố của động mạch não giữa…). - Ở sau giai đoạn cấp tính: có các ổ giảm đậm độ hình thang, hình tam giác, hình oval hoặc hình dấu phảy. Đậm độ thay đổi theo thời gian [6].2 Chụp cộng hưởng từ sọ não Hình ảnh khuếch tán DWI (diffusion weighted imaging) trên phim chụp MRI có độ nhạy cao trong phát hiện tổn thương thiếu máu não sớm. Bên cạnh đó, chụp cộng hưởng từ cũng giúp xác định vị trí mạch tắc (xung TOF 3D), đánh giá tính tưới máu não (perfusion) tương tự các chức năng của chụp cắt lớp vi tính.

Chụp cộng hưởng từ được ưu tiên sử dụng trong các trường hợp đột quỵ não thức giấc (wake-up stroke) hoặc không xác định được chính xác thời điểm khởi phát. Khi đó, tổn thương không phù hợp (mismatch) trên ảnh cộng hưởng từ giữa xung FLAIR và DWI giúp bệnh nhân có cơ hội được chỉ định điều trị thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch ở giai đoạn cấp [6]. Chẩn đoán đột quỵ não - Chẩn đoán lâm sàng: theo định nghĩa đột quỵ não. - Chẩn đoán cận lâm sàng: chụp cắt lớp vi tính sọ não, MRI sọ não.

Điều trị Việc điều trị đột quỵ não theo phác đồ của Bộ y tế [4],[70] 1. Đánh giá tình trạng hô hâp, tuần hoàn - Mục tiêu trong việc xử trí đột quỵ là đánh giá đường thở, hô hấp và tuần hoàn theo các bước ABC (A: airway, B: breathing, C: circulation) - Ổn định tình trạng người bệnh - Hoàn thành chẩn đoán và đánh giá ban đầu, bao gồm chẩn đoán hình ảnh và xét nghiệm cận lâm sàng càng nhanh càng tốt (thường không quá 60 phút) sau khi tiếp nhận bệnh nhân [3],[6],[70]. Kiểm soát đường máu Cần xét nghiệm đường máu mao mạch tại giường ngay cho bệnh nhân khi tiếp nhận cấp cứu. Nếu nghi ngờ bệnh nhân hạ đường huyết mà chưa có kết quả xét nghiệm có thể tiêm truyền tĩnh mạch 50ml glucoza ưu trương 1.

Kiểm soát huyết áp Chiến lược tái tưới máu cần nhanh chóng được triển khai, bao gồm cả việc sử dụng chất kích hoạt plasminogen mô đường tĩnh mạch (rt-PA) và các phương pháp tiếp cận trong động mạch nhằm mục tiêu tái thông mạch máu để có thể cứu sống được các tế bào trong vùng tranh tối tranh sáng trước khi chúng tổn thương không hồi phục [4],[70]. +Nếu bệnh nhân có tăng huyết áp (<72 giờ từ khi phát hiện đột quỵ) [69] - Nếu bệnh nhân có chỉ định điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch: 6 Hạ HA tâm thu < 185mmHg và HA tâm trương < 110 mmHg trước khi dùng thuốc tiêu sợi huyết Duy trì HA <180/105mmHg trong 24 giờ đầu tiên sau khi điều trị bằng thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch - Nếu bệnh nhân không có chỉ định dùng thuốc tiêu sợi huyết: Nếu HA ≤ 220/110mmHg: bắt đầu điều trị hoặc điều trị lại trong thời gian 48-72giờ hoặc sau khi ổn định những triệu chứng thần kinh Nếu HA > 220/110mmHg: giảm 15% số đo HA trong 24 giờ đầu tiên. + Nếu bệnh nhân bị tụt huyết áp (HATT < 90mmHg hoặc thấp hơn 30mmHg so với huyết áp nền) - Truyền dung dịch đẳng trương theo áp lực tĩnh mạch trung tâm nếu bệnh nhân mất nước, thiếu dịch. - Khi đã đủ khối lượng tuần hoàn mà huyết áp vẫn không nâng lên được thì dùng các thuốc vận mạch như dubutamin và/hoặc noradrenalin.

Tái tưới máu bằng thuốc tiêu sợi huyết và/hoặc bằng dụng cụ trong lòng mạch [70]. + Tái tưới máu bằng thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch Thuốc tiêu sợi huyết duy nhất đã được chứng minh là có lợi cho những bệnh nhân bị đột quỵ thiếu máu não cấp tính là alteplase (rt-PA). Tiêu sợi huyết (vụ dụ: rt-PA) phục hồi lưu lượng máu não ở các bệnh nhân nhồi máu não cấp và có thể giúp cải thiện hoặc giải quyết các khiếm khuyết thần kinh. Tuy nhiên, tiêu sợi huyết cũng có thể gây xuất huyết nội sọ.

Các biến chứng khác bao gồm xuất huyết ngoại sọ và phù mạch hoặc dị ứng. + Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân Khi lựa chọn bệnh nhân điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch, phải đánh giá kỹ các tiêu chuẩn thu nhận và loại trừ bệnh nhân. Hướng 7 dẫn lựa chọn bệnh nhân của Hội Tim mạch Hoa Kỳ/Hội Đột quỵ Hoa Kỳ (AHA/ASA) để điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch rt-PA, cụ thể như sau [70]: - Chẩn đoán xác định nhồi máu não là nguyên nhân các triệu chứng và dấu hiệu thần kinh khu trú - Khởi phát triệu chứng < 4,5 giờ trước khi bắt đầu điều trị; nếu không biết chính xác thì đó là thời gian bình thường cuối cùng của người bệnh tính đến thời điểm bắt đầu điều trị. - Dấu hiệu thần kinh rõ ràng - Dấu hiệu thần kinh không kín đáo và đơn độc - Các triệu chứng không gợi ý xuất huyết dưới nhện - Không có chấn thương đầu hoặc đột quỵ trong 3 tháng vừa qua - Không bị nhồi máu cơ tim trong 3 tháng vừa qua - Không xuất huyết tiêu hóa, sinh dục trong 21 ngày vừa qua - Không có tổn thương động mạch tại vị trí không ép cầm máu được trong 7 ngày vừa qua - Không trải qua đại phẫu thuật trong 14 ngày vừa qua - Không có tiền sử chảy máu nội sọ - Huyết áp tâm thu < 185 mmHg, huyết áp tâm trương < 110 mmHg - Không có bằng chứng chấn thương cấp tính hoặc chảy máu cấp tính - Không dùng thuốc chống đông đường uống, hoặc nếu uống, INR phải dưới 1,7 - Nếu dùng heparin trong vòng 48 giờ, thời gian hoạt hóa prothrombin được (aPT) phải bình thường - Số lượng tiểu cầu trên 100.000/l - Đường huyết trên 2,7mmol/L (> 50mg/dl) 8 - CT scan không thấy dấu hiệu nhồi máu não diện rộng (giảm tỷ trọng trên 1/3 bán cầu) hoặc xuất huyết nội sọ - Bệnh nhân và gia đình đồng ý điều trị sau khi được giải thích về lợi ích và những rủi ro tiềm tàng của thuốc khi sử dụng.

+ Lấy huyết khối bằng dụng cụ 1. Điều trị với thuốc kháng kết tập tiểu cầu Các hướng dẫn của AHA/ASA khuyến cáo uống aspirin 81-325 mg trong vòng 24–48 giờ kể từ khi bắt đầu đột quỵ do thiếu máu não. Lợi ích của aspirin rất khiêm tốn nhưng có ý nghĩa thống kê và chủ yếu liên quan đến việc giảm đột quỵ tái phát [67],[70]. Kiểm soát thân nhiệt Tăng thân nhiệt không thường xuyên liên quan đến đột quỵ nhưng có thể làm tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân đột quỵ.

Nếu bệnh nhân sốt > 38° C thì dùng acetaminophen (đường uống hoặc viên đặt hậu môn). Nếu bệnh nhân không uống được hoặc không có acetaminophen đặt trực tràng thì dùng paracetamol truyền tĩnh mạch. Các nghiên cứu thực nghiệm cho thấy rằng hạ thân nhiệt ít có tác dụng bảo vệ thần kinh. Việc sử dụng hạ thân nhiệt hiện đang được đánh giá trong giai đoạn II các thử nghiệm lâm sàng [70].

Chống phù não Phù não đáng kể sau đột quỵ thiếu máu não khá hiếm (10 - 20%) và thường xảy ra vào khoảng 72 - 96 giờ sau khi khởi phát đột quỵ. Các phương pháp làm giảm phù não: - Truyền dung dịch manitol ngắt quãng - Phẫu thuật mở sọ giảm áp với những bệnh nhân bị nhồi máu lớn có phù não đe dọa tính mạng. Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ và Hiệp hội Đột quỵ Hoa 9 Kỳ đã đưa ra một hướng dẫn để xử trí phù não trong nhồi máu não và tiểu não; các khuyến nghị bao gồm [67],[70]: - Với những bệnh nhân không có chống chỉ định và phù hợp, mở sọ giải áp có thể có lợi, nhất là với những bệnh nhân trẻ tuổi và cân nhắc thật kĩ với những bệnh nhân trên 60 tuổi. - Xuất hiện các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng của phù não như suy giảm ý thức hoặc nặng hơn như tụt kẹt não, thay đổi kích thước đồng tử, - Bệnh nhân phù não do nhồi máu não, rối loạn ý thức do chèn ép não: mất phản xạ giác mạc, đồng tử co nhỏ.

- Ở những bệnh nhân phù não do nhồi máu trên lều bán cầu não (supratentorial hemispheric ischemic strocke): không nhất thiết phải theo dõi áp lực nội sọ thường quy hoặc chọc dịch não tủy không được chỉ định, nhưng nếu tiếp tục tiến triển xấu đi về chức năng thần kinh, nên mở sọ giải áp. - Ở những bệnh nhân phù não do đột quỵ tiểu não có suy giảm về chức năng thần kinh, phẫu thuật mở sọ và mở màng cứng nên được chỉ định, - Sau nhồi máu tiểu não, phẫu thuật dẫn lưu não thất để làm giảm áp lực dịch não tủy do tắc nghẽn phải được đi kèm với phẫu thuật mở sọ [67],[70].