Nghiên cứu rối loạn nhịp tim biến thiên nhịp tim ở bệnh nhân phẫu thuật cầu nối chủ vành

Luận án tiến sĩ nghiên cứu nghiên cứu rối loạn nhịp tim biến thiên nhịp tim bằng holter điện tim 24 giờ ở bệnh nhân trước và, phát triển phương pháp mới, đánh giá hiệu quả ứng

• Tác giả: Ngọ Văn Thanh
• Người hướng dẫn: GS. Nguyễn Quang Tuấn
• Trường học: Viện Nghiên Cứu Khoa Học Y Dược Lâm Sàng 108
• Chuyên ngành: Nội Tim Mạch
• Đề tài: Nghiên Cứu Rối Loạn Nhịp Tim Bằng Holter 24 Giờ Ở Bệnh Nhân Phẫu Thuật Cầu Nối Chủ Vành
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ
• Năm xuất bản: 2021
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Bệnh động mạch vành mạn tính, chẩn đoán và điều trị
• 1.1.1. Khái niệm bệnh động mạch vành mạn tính
• 1.1.2. Chẩn đoán bệnh động mạch vành mạn tính
• 1.1.3. Các phương pháp điều trị bệnh động mạch vành mạn tính
• 1.1.4. Phương pháp điều trị bằng phẫu thuật cầu nối chủ vành
• 1.2. Holter điện tim
• 1.2.1. Lịch sử ra đời và nguyên lý hoạt động của Holter điện tim
• 1.2.2. Chỉ định, chống chỉ định và kỹ thuật ghi Holter điện tim
• 1.2.3. Đánh giá rối loạn nhịp tim trên Holter điện tim 24 giờ
• 1.2.4. Đánh giá thần kinh tự chủ qua biến thiên nhịp tim bằng Holter điện tim 24 giờ
• 1.3. Rối loạn nhịp tim, biến thiên nhịp tim ở bệnh nhân phẫu thuật cầu nối chủ vành
• 1.3.1. Rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân phẫu thuật cầu nối chủ vành
• 1.3.2. Biến thiên nhịp tim ở bệnh nhân phẫu thuật cầu nối chủ vành
• 1.4. Các nghiên cứu trong nước và trên thế giới
• 1.4.1. Nghiên cứu trong nước
• 1.4.2. Nghiên cứu trên thế giới
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu
• 2.3. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.4. Phương pháp nghiên cứu
• 2.4.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.4.2. Các bước tiến hành nghiên cứu
• 2.4.3. Phương tiện nghiên cứu
• 2.4.4. Ghi Holter điện tim 24 giờ và phân tích kết quả
• 2.4.5. Điều trị nội khoa trước và sau phẫu thuật
• 2.4.6. Các chỉ tiêu nghiên cứu và đánh giá
• 2.5. Đặc điểm lâm sàng
• 2.6. Đặc điểm cận lâm sàng
• 2.7. Đánh giá rối loạn nhịp tim và biến thiên nhịp tim bằng Holter điện tim 24 giờ
• 2.8. Theo dõi bệnh nhân sau phẫu thuật
• 2.9. Xử lý số liệu
• 2.10. Đạo đức nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, phẫu thuật, điều trị và theo dõi sau phẫu thuật của bệnh nhân nghiên cứu
• 3.2. Đặc điểm rối loạn nhịp tim, biến thiên nhịp tim trên Holter điện tim 24 giờ trước và sau phẫu thuật cầu nối chủ vành
• 3.3. Đặc điểm rối loạn nhịp tim trên điện tâm đồ và Holter điện tim 24 giờ
• 3.4. Đặc điểm biến thiên nhịp tim trên Holter điện tim 24 giờ
• 3.5. Mối liên quan giữa rối loạn nhịp tim, biến thiên nhịp tim với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và biến cố tim mạch chính trong vòng 6 tháng ở bệnh nhân phẫu thuật cầu nối chủ vành
• 3.6. Mối liên quan giữa rối loạn nhịp tim với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và biến cố tim mạch chính
• 3.7. Mối liên quan giữa biến thiên nhịp tim với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và biến cố tim mạch chính
• 3.8. Mối liên quan giữa giảm biến thiên nhịp tim với rối loạn nhịp tim
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu
• 4.2. Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
• 4.3. Đặc điểm phẫu thuật, điều trị và theo dõi sau phẫu thuật
• 4.4. Đặc điểm rối loạn nhịp tim, biến thiên nhịp tim trên Holter điện tim trước và sau phẫu thuật cầu nối chủ vành
• 4.5. Đặc điểm rối loạn nhịp tim trên Holter điện tim 24 giờ
• 4.6. Đặc điểm biến thiên nhịp tim trên Holter điện tim 24 giờ
• 4.7. Mối liên quan giữa rối loạn nhịp tim, biến thiên nhịp tim với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và biến cố tim mạch chính trong vòng 6 tháng ở bệnh nhân phẫu thuật cầu nối chủ vành
• 4.8. Mối liên quan giữa rối loạn nhịp tim với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và biến cố tim mạch chính
• 4.9. Mối liên quan giữa biến thiên nhịp tim với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và biến cố tim mạch chính
• 4.10. Mối liên quan giữa giảm biến thiên nhịp tim với rối loạn nhịp tim
• PHỤ LỤC
• DANH MỤC BẢNG
• DANH MỤC BIỂU ĐỒ
• DANH MỤC HÌNH
• DANH MỤC CÁC BÀI BÁO ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tóm tắt

I. Đặt Vấn Đề

Bệnh động mạch vành là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trên toàn cầu. Tại Việt Nam, tỷ lệ bệnh này đang gia tăng nhanh chóng. Phẫu thuật cầu nối chủ vành là phương pháp điều trị chính cho bệnh nhân mắc bệnh động mạch vành. Tuy nhiên, rối loạn nhịp tim thường xảy ra sau phẫu thuật, gây ra nhiều biến chứng nghiêm trọng. Theo các nghiên cứu, rối loạn nhịp tim chiếm từ 30-50% nguyên nhân tử vong sau phẫu thuật. Rối loạn nhịp tim như rung nhĩ và nhanh thất là những vấn đề cần được quan tâm. Việc sử dụng Holter điện tim 24 giờ giúp phát hiện rối loạn nhịp tim hiệu quả hơn so với điện tâm đồ thông thường. Hệ thống thần kinh tự chủ cũng đóng vai trò quan trọng trong việc hình thành rối loạn nhịp tim. Nghiên cứu này nhằm tìm hiểu đặc điểm rối loạn nhịp tim và biến thiên nhịp tim ở bệnh nhân phẫu thuật cầu nối chủ vành.

II. Tổng Quan Tài Liệu

Bệnh động mạch vành mạn tính là một bệnh lý phổ biến, liên quan đến sự ổn định của mảng xơ vữa động mạch vành. Chẩn đoán bệnh này thường dựa vào triệu chứng lâm sàng như đau thắt ngực. Các phương pháp điều trị bao gồm can thiệp và phẫu thuật. Holter điện tim là một công cụ hữu ích trong việc theo dõi rối loạn nhịp tim và đánh giá hoạt động của hệ thần kinh tự chủ. Nghiên cứu cho thấy có sự giảm biến thiên nhịp tim trước và sau phẫu thuật, tuy nhiên, mối liên quan giữa biến thiên nhịp tim và rối loạn nhịp tim vẫn chưa được làm rõ. Cần có thêm nghiên cứu để xác định các yếu tố ảnh hưởng đến rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật.

III. Đối Tượng và Phương Pháp Nghiên Cứu

Nghiên cứu được thực hiện trên bệnh nhân phẫu thuật cầu nối chủ vành tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108. Tiêu chuẩn lựa chọn bao gồm bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật và không có bệnh lý tim mạch khác. Phương pháp nghiên cứu bao gồm ghi Holter điện tim 24 giờ trước và sau phẫu thuật, phân tích các chỉ số biến thiên nhịp tim và rối loạn nhịp tim. Các chỉ tiêu nghiên cứu được đánh giá dựa trên đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân. Kết quả sẽ được xử lý thống kê để xác định mối liên quan giữa các yếu tố này.

IV. Kết Quả Nghiên Cứu

Kết quả nghiên cứu cho thấy có sự thay đổi rõ rệt về rối loạn nhịp tim và biến thiên nhịp tim ở bệnh nhân trước và sau phẫu thuật. Tỷ lệ bệnh nhân có rối loạn nhịp tim tăng lên sau phẫu thuật, đặc biệt là rung nhĩ. Biến thiên nhịp tim cũng giảm đáng kể, cho thấy sự ảnh hưởng của phẫu thuật đến hoạt động của hệ thần kinh tự chủ. Mối liên quan giữa rối loạn nhịp tim và các yếu tố lâm sàng như tuổi tác, giới tính và chỉ số khối cơ thể cũng được phân tích. Những phát hiện này có thể giúp cải thiện việc theo dõi và điều trị bệnh nhân sau phẫu thuật.

V. Bàn Luận

Nghiên cứu đã chỉ ra rằng rối loạn nhịp tim và biến thiên nhịp tim có mối liên quan chặt chẽ với nhau. Sự giảm biến thiên nhịp tim trước phẫu thuật có thể là yếu tố tiên lượng cho sự xuất hiện rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật. Các yếu tố như tình trạng lâm sàng và cận lâm sàng cũng ảnh hưởng đến kết quả này. Việc theo dõi rối loạn nhịp tim bằng Holter điện tim 24 giờ là cần thiết để phát hiện sớm và can thiệp kịp thời, từ đó giảm thiểu biến chứng cho bệnh nhân. Nghiên cứu này góp phần làm rõ hơn về đặc điểm rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân phẫu thuật cầu nối chủ vành.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Bệnh động mạch vành mạn tính, chẩn đoán và điều trị 1. Khái niệm bệnh động mạch vành mạn tính Bệnh động mạch vành (ĐMV) mạn tính là bệnh lý liên quan đến sự ổn định tương đối của mảng xơ vữa ĐMV, khi không có sự nứt vỡ đột ngột hoặc sau giai đoạn cấp hoặc sau khi đã được can thiệp/phẫu thuật. Hội chứng động mạch vành mạn (Chronic coronary syndrome) là thuật ngữ mới được Hội Tim mạch Châu Âu (2019) đưa ra thay cho các tên gọi trước đây là đau thắt ngực ổn định, bệnh ĐMV mạn tính, bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ mạn tính hoặc suy vành [22].

Biểu hiện lâm sàng của bệnh ĐMV mạn tính là do sự mất cân bằng cung – cầu oxy cơ tim. Khi mảng xơ vữa tiến triển dần gây hẹp lòng ĐMV một cách đáng kể (thường là hẹp trên 70% đường kính lòng mạch) thì có thể gây ra triệu chứng, điển hình nhất là đau thắt ngực / khó thở khi bệnh nhân gắng sức và đỡ khi bệnh nhân nghỉ ngơi. Trong quá trình phát triển của mảng xơ vữa, có thể xuất hiện những biến cố cấp tính do sự nứt vỡ mảng xơ vữa, dẫn tới hình thành huyết khối làm hẹp hoặc tắc mạch đột ngột gây nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp. Chẩn đoán bệnh động mạch vành mạn tính 1.

Triệu chứng lâm sàng * Triệu chứng lâm sàng: Trong chẩn đoán, cơn đau thắt ngực là triệu chứng lâm sàng quan trọng nhất. Tuy nhiên một số trường hợp bệnh nhân bị bệnh ĐMV mạn tính không có cơn đau ngực. Cơn đau thắt ngực thường được mô tả với cảm giác nặng nề, đè ép hay khó chịu ở ngực lan lên cổ, cằm hay cánh tay. Theo Hội tim mạch Hoa Kỳ, cơn đau thắt ngực điển hình xác định do bệnh mạch vành gồm ba luan an 4 yếu tố: (1) đau thắt và chẹn sau xương ức với tính chất và thời gian điển hình, (2) đau xuất hiện khi gắng sức hoặc xúc cảm và (3) đỡ đau khi nghỉ hoặc dùng nitrate.

- Đau thắt ngực không điển hình chỉ gồm hai trong ba yếu tố trên. - Không phải đau thắt ngực chỉ có một hoặc không có yếu tố nào kể trên. Phân loại mức độ đau thắt ngực ổn định theo Hội Tim mạch Canada: - Độ I: Đau thắt ngực xảy ra khi làm việc nặng hoặc gắng sức nhiều. - Độ II: Đau thắt ngực xảy ra khi hoạt động thể lực ở mức độ trung bình - Độ III: Đau thắt ngực xảy ra khi hoạt động thể lực ở mức độ nhẹ.

- Độ IV: Đau thắt ngực xảy ra khi nghỉ ngơi. Những triệu chứng có thể đi kèm như khó thở, vã mồ hôi, buồn nôn, nôn, hoa mắt, xanh tái. Các xét nghiệm và thăm dò chẩn đoán * Xét nghiệm và thăm dò cơ bản: Gồm các xét nghiệm máu cơ bản, điện tâm đồ 12 chuyển đạo khi nghỉ, có thể theo dõi Holter điện tim, siêu âm tim khi nghỉ, X – quang ngực thẳng ở những bệnh nhân phù hợp. Xét nghiệm cơ bản: xét nghiệm máu được khuyến cáo ở tất cả bệnh nhân, trong đó lưu ý xét nghiệm Troponin T, I để loại trừ hội chứng mạch vành cấp.

Tổng phân tích tế bào máu, creatinin và đánh giá chức năng thận, lipid máu (LDL-C, cholesterol toàn phần, HDL-C; Triglycerid). Đánh giá chức năng tuyến giáp nếu lâm sàng nghi ngờ bệnh lý tuyến giáp. Sàng lọc đái tháo đường (ĐTĐ) type 2 ở bệnh nhân nghi ngờ hoặc đã có bệnh ĐMV mạn với HbA1c, đường máu lúc đói. Điện tâm đồ 12 chuyển đạo khi nghỉ: chỉ định cho tất cả bệnh nhân bệnh ĐMV mạn tính vì trên thực tế có tới > 60% số bệnh nhân biểu hiện đau thắt ngực có điện tâm đồ bình thường.

Một số bệnh nhân có sóng Q (chứng tỏ có NMCT cũ), một số khác có thay đổi ST chênh, cứng, thẳng đuỗn. Điện tâm luan an 5 đồ trong cơn đau có thể thấy sự thay đổi sóng T và đoạn ST (ST chênh, sóng T âm). Điện tâm đồ còn giúp phát hiện các tổn thương khác như phì đại thất trái, block nhánh, hội chứng tiền kích thích, rối loạn nhịp, rối loạn dẫn truyền (RLDT). X - quang tim phổi thẳng: giúp đánh giá ứ trệ tuần hoàn phổi hoặc để phân biệt với các nguyên nhân khác.

Khuyến cáo X – quang ngực cho bệnh nhân lâm sàng không điển hình, có dấu hiệu / triệu chứng suy tim hoặc nghi ngờ bệnh lý hô hấp. Siêu âm Doppler tim và 2D qua thành ngực: nhằm đánh giá co bóp cơ tim và phát hiện các rối loạn vận động vùng. Rối loạn vận động vùng được đánh giá qua thang điểm mô tả vận động vùng cơ tim của Hội Tim mạch Hoa Kỳ. Chỉ số điểm vận động toàn thể (Wall motion score index: WMSI) được tính bằng trung bình điểm vận động của 17 vùng (Camilla) [23].

Đánh giá cấu trúc và chức năng tim, giúp chẩn đoán phân biệt với một số bệnh tim khác cũng có thể gây đau ngực (hẹp khít van động mạch chủ, bệnh cơ tim phì đại có tắc nghẽn đường ra thất trái, viêm màng ngoài tim v. * Thăm dò chẩn đoán không xâm lấn: Điện tâm đồ gắng sức: Điện tâm đồ gắng sức giúp chẩn đoán bệnh ĐMV mạn tính với độ nhạy khoảng 68% và độ đặc hiệu là 77% [22]. Điện tâm đồ gắng sức có vai trò trong chẩn đoán bệnh ĐMV và là xét nghiệm quan trọng giúp đánh giá dung nạp với gắng sức trên lâm sàng. Siêu âm tim gắng sức: Gắng sức thể lực (xe đạp nằm) hoặc dùng thuốc (Dobutamin) có độ nhạy và độ chuyên biệt tương đương với xạ hình tim, giúp chẩn đoán rối loạn vận động vùng thiếu máu cơ tim hoặc khả năng phục hồi cơ tim.

Tuy nhiên, đánh giá này phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của người làm siêu âm và chất lượng hình ảnh (mờ ở những trường hợp béo phì hay có bệnh phổi tắc nghẽn v. Hiện nay, các phương tiện máy siêu âm hiện đại thế hệ luan an 6 mới đã giúp phương pháp siêu âm tim gắng sức trở thành một thăm dò rất đáng tin cậy trong chẩn đoán bệnh ĐMV. Chụp cắt lớp vi tính ĐMV: nên xem xét như phương pháp thăm dò không xâm lấn được ưu tiên để đánh giá tổn thương giải phẫu ĐMV, khi các biện pháp không xâm lấn khác không chẩn đoán được. Phương pháp này có ưu điểm là đánh giá mức độ vôi hóa và đánh giá mức độ hẹp tắc của ĐMV.

Tuy nhiên, đây là thăm dò có dùng thuốc cản quang, lượng chiếu tia X nhiều và khá tốn kém nên việc chỉ định cần có sự cân nhắc nhất định, tránh lạm dụng kỹ thuật. Chụp cộng hưởng từ tim: có giá trị chẩn đoán, đánh giá được tình trạng sống còn cơ tim, dự đoán khả năng hồi phục sau tái tuần hoàn ĐMV bằng việc cung cấp thông tin về hình thái, chức năng tim và tình trạng thiếu máu cơ tim. Xạ hình cơ tim: là phương pháp dùng chất phóng xạ đặc hiệu (thường dùng chất Thalium 201 hoặc Technectium 99m) gắn với cơ tim để đo mức độ tưới máu cơ tim. Độ nhạy và độ đặc hiệu trong chẩn đoán bệnh ĐMV khá cao (89 và 76%), tuy nhiên có thể bị giảm ở bệnh nhân béo phì, bệnh hẹp cả 3 nhánh ĐMV, block nhánh trái, nữ giới v.

* Thăm dò chẩn đoán có xâm lấn: Chụp động mạch vành qua da: là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán, xác định vị trí hẹp, tắc nghẽn, mức độ tổn thương của ĐMV, giúp xem xét tuần hoàn bàng hệ và quan trọng là đánh giá tình trạng chất lượng của phần động mạch sau chỗ hẹp. Trường hợp chẩn đoán bệnh ĐMV mạn tính không chắc chắn với các thăm dò không xâm lấn, có thể cân nhắc chụp và đánh giá chức năng ĐMV xâm lấn để chẩn đoán. Các phương pháp điều trị bệnh động mạch vành mạn tính Nguyên tắc điều trị bệnh ĐMV mạn tính là để ngăn ngừa NMCT, cải thiện sống còn và cải thiện triệu chứng cho người bệnh. Hiện nay, có nhiều luan an 7 phương pháp điều trị như nội khoa, can thiệp ĐMV qua da, phẫu thuật cầu nối chủ vành (CNCV), liệu pháp gen và tế bào gốc [3].

Điều trị nội khoa Điều trị nội khoa là các biện pháp chung bao gồm điều trị tối ưu các yếu tố nguy cơ (YTNC) tim mạch như tăng huyết áp (THA), rối loạn đường máu, rối loạn lipid (RLLP) máu v. Điều trị nội khoa bao gồm thay đổi lối sống, thể dục đều đặn tùy theo khả năng gắng sức của từng người bệnh, kết hợp với các nhóm thuốc đã được nghiên cứu mang lại hiệu quả trong điều trị nội khoa như chống kết tập tiểu cầu (aspirin, clopidogrel v.), thuốc điều chỉnh RLLP máu nhóm statin, dẫn chất fibrat, nicotinic acid v., dẫn chất nitrates, thuốc chẹn β giao cảm, thuốc chẹn dòng canxi, thuốc ức chế men chuyển v. Với bệnh nhân bị bệnh ĐMV mạn tính, điều trị nội khoa tối ưu là chìa khóa giúp giảm triệu chứng, làm ngừng sự tiến triển bệnh lý xơ vữa và phòng ngừa biến cố tắc mạch do xơ vữa. Nếu như các khuyến cáo trước đây đưa ra chỉ định tái thông ĐMV như một lựa chọn hàng hai sau khi đã điều trị nội khoa tối ưu mà bệnh nhân vẫn xuất hiệu triệu chứng và / hoặc với mục đích cải thiện tiên lượng thì khuyến cáo mới nhất hiện nay (2019) đã mở rộng chỉ định hơn, chặt chẽ hơn dựa trên các thăm dò chức năng xâm lấn (Hội Tim mạch Châu Âu) [22].

Quyết định tái thông bằng can thiệp ĐMV qua da hoặc phẫu thuật CNCV dựa trên biểu hiện lâm sàng (có triệu chứng hay không) và bằng chứng thiếu máu cơ tim cục bộ. Nếu không có bằng chứng thiếu máu cơ tim, chỉ định tái thông dựa vào đánh giá mức độ hẹp hoặc tiên lượng. Điều trị bệnh động mạch vành mạn tính bằng phương pháp can thiệp qua da và bằng phẫu thuật cầu nối chủ vành * Can thiệp nong và đặt stent động mạch vành qua da: Lựa chọn tái thông ĐMV bằng phẫu thuật CNCV hay can thiệp qua da phụ thuộc vào đặc điểm tổn thương ĐMV, nguy cơ phẫu thuật của bệnh nhân luan an 8 và khả năng tái thông hoàn toàn. Hướng dẫn gần đây của các hội chuyên khoa (Hội Tim mạch Hoa Kỳ, Hội Tim mạch Châu Âu) đều thống nhất chỉ định can thiệp nong - đặt stent ĐMV cho các trường hợp tổn thương 1 hoặc 2 nhánh ĐMV, không ở vị trí thân chung và đoạn gần động mạch liên thất trước [24].

Ngoài ra, cần cân nhắc thêm lợi ích, nguy cơ và các biến chứng xung quanh thủ thuật, các bệnh đồng mắc cũng như mong muốn của bệnh nhân.