Tổng quan luận án
Bệnh động mạch vành là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong nhóm bệnh lý tim mạch trên phạm vi toàn cầu. Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc bệnh động mạch vành ghi nhận xu hướng gia tăng liên tục qua các giai đoạn: từ 3% (năm 1991) lên 9,5% (năm 1999), 11,2% (năm 2003) và đạt 24% vào năm 2007. Phẫu thuật làm cầu nối chủ - vành có sử dụng hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể là phương pháp tái tưới máu cơ tim kinh điển đối với các tổn thương mạch vành giải phẫu phức tạp (như hẹp thân chung động mạch vành trái hoặc hẹp ba thân động mạch vành). Mặc dù kỹ thuật phẫu thuật và hồi sức ngoại khoa tim mạch đã đạt nhiều bước tiến, các biến cố tim mạch bất lợi và rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật vẫn là thách thức lớn đối với thực hành lâm sàng.
Các dữ liệu y văn ghi nhận rối loạn nhịp tim chiếm từ 30% đến 50% nguyên nhân gây tử vong ở bệnh nhân sau mổ cầu nối chủ - vành, với các dạng rối loạn nhịp phổ biến gồm rung nhĩ (tỷ lệ từ 5% đến 40%), nhịp nhanh thất (khoảng 26,6%) và rung thất (khoảng 2,7%). Trong đó, rung nhĩ mới xuất hiện sau phẫu thuật làm suy giảm chất lượng cuộc sống, kéo dài thời gian nằm viện, tăng nguy cơ suy tim và đột quỵ não (khoảng 10% bệnh nhân rung nhĩ sau phẫu thuật bị đột quỵ não). Điện tâm đồ 12 chuyển đạo bề mặt thường quy chỉ phát hiện được khoảng 5% đến 10% các biến cố rối loạn nhịp ngắt quãng; trong khi phương pháp ghi điện tâm đồ liên tục (Holter điện tim 24 giờ) nâng tỷ lệ phát hiện lên 40% đến 60%. Đồng thời, Holter điện tim 24 giờ cho phép khảo sát biến thiên nhịp tim – một chỉ số phản ánh gián tiếp sự điều hòa của hệ thần kinh tự chủ lên hoạt động cơ tim, qua đó đóng vai trò tiên lượng biến cố tim mạch và rối loạn nhịp tim.
Khoảng trống nghiên cứu thực tế tại Việt Nam cho thấy, các công trình trước đây chủ yếu tập trung đánh giá biến thiên nhịp tim và rối loạn nhịp tim trên bệnh nhân điều trị nội khoa hoặc can thiệp mạch vành qua da. Những dữ liệu theo dõi dọc, đánh giá biến thiên nhịp tim theo cả miền thời gian và miền tần số trước và sau phẫu thuật làm cầu nối chủ - vành ở các mốc thời gian ngắn hạn (7 ngày) và trung hạn (3 tháng, 6 tháng) chưa được thực hiện một cách có hệ thống.
Từ thực tiễn đó, luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Ngọ Văn Thanh, thực hiện tại Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108 (chuyên ngành Nội tim mạch, mã số 62.41, người hướng dẫn khoa học: GS. Nguyễn Quang Tuấn và TS. Phạm Trường Sơn), được triển khai nhằm giải quyết hai mục tiêu nghiên cứu cụ thể:
- Tìm hiểu đặc điểm rối loạn nhịp tim, biến thiên nhịp tim bằng Holter điện tim 24 giờ ở bệnh nhân trước và sau phẫu thuật cầu nối chủ vành.
- Đánh giá mối liên quan giữa rối loạn nhịp tim, biến thiên nhịp tim với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và biến cố tim mạch chính trong vòng 6 tháng ở bệnh nhân phẫu thuật cầu nối chủ vành.
Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:
- Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân được chẩn đoán bệnh động mạch vành mạn tính có chỉ định và được thực hiện phẫu thuật làm cầu nối chủ - vành có sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể, có nhịp cơ bản trước mổ là nhịp xoang.
- Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Tim Hà Nội.
- Thời gian nghiên cứu: Thu thập số liệu tiến cứu từ tháng 6 năm 2016 đến tháng 8 năm 2018; thời gian theo dõi dọc sau phẫu thuật là 6 tháng.
Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án
Luận án tổng quan hệ thống các cơ sở lý luận và các công trình nghiên cứu trong nước và quốc tế liên quan đến bệnh động mạch vành mạn tính, kỹ thuật phẫu thuật làm cầu nối chủ - vành, sinh lý thần kinh tự chủ tim mạch và ứng dụng của Holter điện tim 24 giờ.
Về bệnh học và chỉ định can thiệp, luận án trích dẫn định nghĩa hội chứng động mạch vành mạn theo khuyến cáo của Hội Tim mạch Châu Âu (ESC 2019), các tiêu chuẩn phân loại đau thắt ngực của Hội Tim mạch Canada (CCS), tiêu chuẩn vận động vùng cơ tim qua siêu âm (WMSI 17 vùng theo Camilla), cùng các hướng dẫn phẫu thuật cầu nối chủ - vành của Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ/Hội Tim mạch Hoa Kỳ (ACC/AHA 2011) và Hội Tim mạch Việt Nam (VNHA 2008).
Về biến chứng sau phẫu thuật làm cầu nối chủ - vành, tác giả tổng thuật các nghiên cứu về tỷ lệ tử vong, biến chứng chảy máu và nhiễm trùng:
- Vũ Trí Thanh (2014) ghi nhận tỷ lệ phẫu thuật cầm máu sau mổ cầu nối chủ - vành là 2,04%, tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ là 7,48%, viêm phổi chiếm 13,61%.
- Johan Herlitz (2010) báo cáo có 75% bệnh nhân có biểu hiện khó thở sau mổ ở các mức độ khác nhau.
- Tỷ lệ tử vong sớm và lâu dài sau phẫu thuật được đối chiếu qua các nghiên cứu của Nalysnyk (EF $\le$ 50% làm tăng tỷ lệ tử vong 30 ngày), Nguyễn Công Hựu (tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật là 6,45%; phân suất tống máu EF < 40% làm tăng nguy cơ tử vong xa gấp 3,75 lần), Nguyễn Hoàng Định (tỷ lệ tử vong 5,1%), Nguyễn Văn Phan (tỷ lệ nhồi máu cơ tim sau mổ là 3,5%), và Văn Hùng Dũng (tỷ lệ nhồi máu cơ tim sau mổ là 0,6%).
Về khảo sát rối loạn nhịp tim và biến thiên nhịp tim:
- Cơ sở phương pháp: Luận án vận dụng tiêu chuẩn đánh giá rối loạn nhịp tim của Remi Pillière, thang phân loại rối loạn nhịp thất theo Lown (1971), và tiêu chuẩn đo đạc biến thiên nhịp tim theo khuyến cáo chung của Hội Tim mạch Châu Âu và Hội Điện sinh lý – Tạo nhịp Bắc Mỹ (ESC/NASPE 1996).
- Nghiên cứu quốc tế: Takeshi Kinoshita (2011) chỉ ra tỷ lệ rung nhĩ sau mổ là 25%, nhóm có rung nhĩ có chỉ số biến thiên nhịp tim trước mổ thấp hơn rõ rệt và tỷ số LF/HF > 2 có độ nhạy 76%, độ đặc hiệu 90% trong dự đoán rung nhĩ. Yavuz (2006) theo dõi 68 bệnh nhân ghi nhận các chỉ số biến thiên nhịp tim sau mổ 10 ngày giảm có ý nghĩa so với thời điểm trước mổ từ 2 đến 5 ngày.
- Nghiên cứu trong nước: Lê Đức Thắng (1996) khảo sát rối loạn nhịp bằng Holter 24 giờ ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp; Trần Thái Hà (2012) khảo sát 169 bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim cấp theo dõi 1 năm chỉ ra sự suy giảm các chỉ số phó giao cảm và tăng trương lực giao cảm có liên quan đến nguy cơ loạn nhịp; Nguyễn Nam Giang (2016) nghiên cứu biến thiên nhịp tim theo thời gian trên 60 bệnh nhân cho thấy biến thiên nhịp tim giảm tỷ lệ thuận với mức độ tắc hẹp mạch vành; Nguyễn Anh Dũng (2015) khảo sát 152 bệnh nhân sau phẫu thuật ghi nhận tỷ lệ rung nhĩ mới xuất hiện là 16,5% và nhịp nhanh thất là 1,9%.
Vị trí của luận án: Công trình của nghiên cứu sinh Ngọ Văn Thanh lấp đầy khoảng trống dữ liệu bằng cách cung cấp một bức tranh toàn diện về động học biến thiên nhịp tim (cả miền thời gian và miền tần số) kết hợp theo dõi dọc biến cố rối loạn nhịp tim và biến cố tim mạch chính (MACE) từ trước phẫu thuật cho tới 6 tháng sau mổ ở nhóm bệnh nhân bắc cầu chủ - vành có tuần hoàn ngoài cơ thể tại Việt Nam.
Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu
Cơ sở lý thuyết và khung phân tích
Hoạt động điện học và cơ học của tim chịu sự điều hòa chặt chẽ bởi hệ thần kinh tự chủ thông qua hai nhánh: hệ thần kinh giao cảm (làm tăng tần số tim, tăng dẫn truyền nhĩ thất, tăng sức co bóp cơ tim, rút ngắn thời kỳ trơ và làm giảm ngưỡng kích thích gây rung thất) và hệ thần kinh phó giao cảm/dây thần kinh lang thang (làm chậm nhịp tim, kéo dài thời gian dẫn truyền và có tác dụng chống loạn nhịp). Mất cân bằng giữa hai hệ thống này (tăng trương lực giao cảm kết hợp suy giảm hoạt động phó giao cảm) là cơ chế nền tảng thúc đẩy các rối loạn nhịp tim thông qua ba cơ chế sinh lý bệnh chính:
- Tăng tính tự động hoặc tính tự động bất thường tại nút xoang, nút nhĩ thất hoặc mạng Purkinje.
- Hoạt động nảy cò (triggered activity) do các hậu điện thế khử cực sớm hoặc khử cực muộn.
- Hình thành vòng vào lại (re-entry) do sự chậm dẫn truyền không đồng nhất và vùng trơ bất đối xứng tại các tổ chức cơ tim thiếu máu hoặc mô sẹo xơ sau phẫu thuật.
| Nhóm thông số |
Ký hiệu chỉ số |
Đơn vị |
Định nghĩa và ý nghĩa sinh lý |
Điểm cắt chẩn đoán giảm |
| Biến thiên nhịp tim theo miền thời gian |
Mean NN |
ms |
Khoảng cách trung bình giữa các sóng R bình thường kế tiếp nhau trong toàn bộ bản ghi. |
— |
|
SDNN |
ms |
Độ lệch chuẩn của tất cả các khoảng R-R bình thường trong 24 giờ. Phản ánh tổng thể hoạt động thần kinh tự chủ (cả giao cảm và phó giao cảm). |
$< 50\text{ ms}$ |
|
SDANN |
ms |
Độ lệch chuẩn của các khoảng R-R bình thường trung bình trong mỗi phân đoạn 5 phút. Phản ánh biến thiên chu kỳ dài và nhịp sinh học ngày đêm. |
$< 40\text{ ms}$ |
|
ASDNN (SDNN index) |
ms |
Trung bình độ lệch chuẩn của các khoảng R-R bình thường trong mỗi phân đoạn 5 phút. |
$< 30\text{ ms}$ |
|
rMSSD |
ms |
Căn bậc hai của trung bình tổng bình phương các hiệu số giữa hai khoảng R-R kế tiếp. Phản ánh trương lực thần kinh phó giao cảm. |
$< 15\text{ ms}$ |
|
pNN50 |
% |
Tỷ lệ phần trăm các khoảng R-R kế tiếp chênh lệch nhau $> 50\text{ ms}$. Phản ánh hoạt động của hệ thần kinh phó giao cảm. |
$< 0,75%$ |
| Biến thiên nhịp tim theo miền tần số |
Total Power (TP) |
$\text{ms}^2$ |
Tổng công suất phổ trong toàn bộ dải tần số ($0 - 0,4\text{ Hz}$). |
— |
|
ULF |
$\text{ms}^2$ |
Dải tần số cực thấp ($< 0,0033\text{ Hz}$). |
— |
|
VLF |
$\text{ms}^2$ |
Dải tần số rất thấp ($0,003 - 0,04\text{ Hz}$). |
— |
|
LF |
$\text{ms}^2$ |
Dải tần số thấp ($0,04 - 0,15\text{ Hz}$). Phản ánh hoạt động giao cảm và một phần phó giao cảm. |
— |
|
HF |
$\text{ms}^2$ |
Dải tần số cao ($0,15 - 0,40\text{ Hz}$). Đại diện chuyên biệt cho trương lực phó giao cảm (liên quan chu kỳ hô hấp). |
— |
|
Tỷ số LF/HF |
— |
Phản ánh sự cân bằng giao cảm - phó giao cảm (Sympathovagal balance). |
— |
Phân loại rối loạn nhịp thất trên Holter điện tim được xác định theo phân độ Lown:
- Độ 0: Không có ngoại tâm thu (NTT) thất.
- Độ I: NTT thất đơn dạng, tần số $< 30$ nhát/giờ.
- Độ II: NTT thất đơn dạng, tần số $\ge 30$ nhát/giờ.
- Độ III: NTT thất đa dạng (đa ổ).
- Độ IVa: NTT thất đi thành chùm đôi (couplets).
- Độ IVb: NTT thất đi thành chùm ba (salvos) hoặc cơn nhịp nhanh thất ngắn ($> 3$ nhát liên tiếp).
- Độ V: NTT thất dạng sớm (hiện tượng R trên T).
- Nhóm loạn nhịp thất nặng được định nghĩa khi đạt phân độ Lown $\ge 3$.
Phương pháp nghiên cứu thực tế
- Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang có theo dõi dọc.
- Phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện tất cả các bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn chọn mẫu tại Bệnh viện Tim Hà Nội từ tháng 6/2016 đến tháng 8/2018.
- Tiêu chuẩn lựa chọn:
- Bệnh nhân được chẩn đoán bệnh động mạch vành mạn tính có chỉ định phẫu thuật cầu nối chủ - vành theo khuyến cáo VNHA (2008), ACC/AHA (2011), ESC (2013) (tổn thương thân chung động mạch vành trái, hẹp 3 nhánh động mạch vành, hẹp 2 nhánh có tổn thương đoạn gần LAD kèm EF $< 50%$, hoặc đau ngực dai dẳng trơ với điều trị nội khoa).
- Bản ghi Holter điện tim trước phẫu thuật có nhịp cơ bản là nhịp xoang.
- Phẫu thuật làm cầu nối chủ - vành có sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể.
- Tiêu chuẩn loại trừ:
- Rung nhĩ, block nhĩ thất độ II, độ III trước phẫu thuật hoặc đang mang máy tạo nhịp tim vĩnh viễn.
- Thời gian ghi Holter điện tim $< 18$ giờ hoặc bản ghi có nhiều tín hiệu nhiễu tạp không phân tích được.
- Bệnh nhân có huyết động không ổn định (phải dùng thuốc vận mạch, trợ tim liều cao, thở máy) tại thời điểm đo trước mổ.
- Phẫu thuật cấp cứu; phẫu thuật không sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể; phẫu thuật kết hợp thay van tim, sửa chữa động mạch chủ hoặc tim bẩm sinh.
- Xuất hiện biến chứng ngoại khoa nặng như chảy máu phải mổ lại, nhiễm trùng vết mổ sâu.
- Tử vong trong mổ do tai biến kỹ thuật ngoại khoa.
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia hoặc không hoàn thành theo dõi sau mổ.
Nguồn tư liệu, kỹ thuật thu thập và xử lý số liệu
- Quy trình Holter điện tim 24 giờ: Sử dụng hệ thống máy ghi Holter điện tim kỹ thuật số 3 kênh (chuyển đạo Kênh 1: CM5; Kênh 2: CM3; cùng điện cực đất tại khoang liên sườn 7-8 nách trước phải). Tín hiệu được xử lý bằng phần mềm chuyên dụng, loại bỏ các nhát bóp ngoại vị và đoạn nhiễu để tính toán các thông số biến thiên nhịp tim theo miền thời gian và miền tần số. Các thời điểm ghi Holter:
- Thời điểm trước phẫu thuật ($T_0$).
- Thời điểm 7 ngày sau phẫu thuật ($N_7$).
- Thời điểm 3 tháng sau phẫu thuật ($M_3$).
- Thời điểm 6 tháng sau phẫu thuật ($M_6$).
- Thăm dò cận lâm sàng phối hợp: Điện tâm đồ 12 chuyển đạo tiêu chuẩn (trước mổ và ngày thứ nhất sau mổ $N_1$); siêu âm Doppler tim qua thành ngực (đo đường kính thất trái, chức năng tâm thu thất trái EF theo phương pháp Simpson, đánh giá rối loạn vận động vùng qua chỉ số WMSI); chụp mạch vành qua da đánh giá mức độ hẹp và thang điểm SYNTAX; định lượng các chỉ số sinh hóa máu (troponin tim, CK-MB, NT-proBNP máu trước và sau mổ).
- Đánh giá biến cố tim mạch chính (MACE): Theo dõi trong 6 tháng bao gồm: tử vong do mọi nguyên nhân/tử vong tim mạch, đột quỵ não mới xuất hiện, nhồi máu cơ tim quanh phẫu thuật (type 5 theo đồng thuận quốc tế), và các đợt suy tim cấp hoặc suy tim tiến triển cần tái nhập viện.
- Xử lý số liệu: Số liệu được nhập và xử lý bằng các thuật toán thống kê y học:
- Biến định tính trình bày dưới dạng tần số và tỷ lệ phần trăm (%); so sánh bằng kiểm định $\chi^2$ (Chi-square) hoặc Fisher's exact test.
- Biến định lượng trình bày dưới dạng trung bình $\pm$ độ lệch chuẩn ($\bar{X} \pm SD$); so sánh hai nhóm bằng Student's t-test hoặc Mann-Whitney U test; so sánh nhiều thời điểm bằng ANOVA hoặc kiểm định đo lường lặp lại.
- Phân tích mối liên quan và xác định các yếu tố nguy cơ độc lập thông qua mô hình hồi quy logistic đa biến (Multivariate Logistic Regression).
- Phân tích biến cố tích lũy theo thời gian bằng phương pháp biểu diễn đường cong sống còn Kaplan-Meier.
- Đánh giá độ nhạy, độ đặc hiệu và giá trị dự báo của các chỉ số biến thiên nhịp tim bằng đường cong ROC (Receiver Operating Characteristic).
Nội dung chính theo từng chương
Chương 1: Tổng quan tài liệu
Chương này trình bày toàn diện 4 trụ cột lý thuyết:
- Bệnh động mạch vành mạn tính và kỹ thuật phẫu thuật cầu nối chủ - vành: Phân tích cơ chế bệnh sinh xơ vữa động mạch, tiêu chuẩn chẩn đoán không xâm lấn và xâm lấn. Mô tả kỹ thuật ghép cầu nối sử dụng động mạch ngực trong (động mạch vú trong) và tĩnh mạch hiển tự thân, cơ chế đáp ứng viêm toàn thể do tuần hoàn ngoài cơ thể (SIRS) và ảnh hưởng của thiếu máu cục bộ - tái tưới máu cơ tim.
- Holter điện tim 24 giờ: Lịch sử phát triển từ bản ghi của Norman Holter (1961) đến công nghệ kỹ thuật số hiện đại; quy chuẩn kỹ thuật dán điện cực và thuật toán xử lý dữ liệu.
- Biến thiên nhịp tim và hệ thần kinh tự chủ: Mô tả chi tiết giải phẫu phân bố thần kinh giao cảm - phó giao cảm tại các buồng tim; cơ sở toán học của các chỉ số biến thiên nhịp tim theo thời gian và phân tích phổ năng lượng (Fast Fourier Transform/Autoregressive model).
- Rối loạn nhịp tim và biến cố tim mạch sau phẫu thuật: Tổng quan cơ chế rung nhĩ sau mổ (Postoperative Atrial Fibrillation - POAF), các dạng rối loạn nhịp thất theo Lown, và tổng thuật các công trình nghiên cứu trong và ngoài nước.
Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
Chương 2 mô tả chi tiết quy trình chọn lọc bệnh nhân tại Bệnh viện Tim Hà Nội theo các tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ nghiêm ngặt, bảo đảm tính đồng nhất của quần thể nghiên cứu. Tác giả trình bày chi tiết bệnh án nghiên cứu mẫu, quy trình thu thập số liệu cận lâm sàng (xét nghiệm máu, siêu âm tim, chụp động mạch vành), quy trình kỹ thuật ghi và chuẩn hóa bản ghi Holter 24 giờ ở 4 thời điểm ($T_0$, $N_7$, $M_3$, $M_6$), quy trình điều trị nội khoa chuẩn trước và sau mổ (tỷ lệ sử dụng thuốc chẹn beta, ức chế men chuyển/chẹn thụ thể, chẹn kênh canxi), định nghĩa chuẩn xác các biến cố tim mạch chính (tử vong, nhồi máu cơ tim type 5, đột quỵ, suy tim) và các thuật toán thống kê y học sử dụng. Luận án cam kết tuân thủ đầy đủ các nguyên tắc đạo đức trong nghiên cứu y sinh học.
Chương 3: Kết quả nghiên cứu
Nội dung chương 3 được bố cục thành 3 phần chính phản ánh các phát hiện định lượng:
1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và phẫu thuật:
- Quần thể nghiên cứu gồm các bệnh nhân bệnh mạch vành mạn tính có tổn thương giải phẫu phức tạp (tỷ lệ tổn thương 3 nhánh và thân chung động mạch vành cao), đa số có các yếu tố nguy cơ tim mạch kèm theo như tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu.
- Đánh giá chức năng tim ghi nhận sự thay đổi của nồng độ NT-proBNP và men tim (troponin, CK-MB) tăng cao trong giai đoạn sớm sau phẫu thuật (ngày thứ nhất $N_1$), sau đó cải thiện dần ở các mốc 3 tháng và 6 tháng.
- Tỷ lệ sử dụng thuốc tối ưu sau phẫu thuật (chẹn beta, ức chế men chuyển/chẹn thụ thể) được duy trì ổn định qua các thời điểm theo dõi.
2. Động học của rối loạn nhịp tim và biến thiên nhịp tim trên Holter điện tim 24 giờ:
- Rối loạn nhịp tim:
- Rung nhĩ xuất hiện với tỷ lệ cao nhất trong giai đoạn sớm sau phẫu thuật (tuần thứ nhất $N_7$), sau đó giảm dần ở các mốc 3 tháng ($M_3$) và 6 tháng ($M_6$).
- Rối loạn nhịp thất phức tạp (Lown $\ge 3$, bao gồm ngoại tâm thu thất đa ổ, đi chùm và các cơn nhịp nhanh thất ngắn) ghi nhận tỷ lệ gia tăng rõ rệt ở thời điểm 7 ngày sau phẫu thuật so với trước mổ, sau đó có xu hướng giảm dần khi tuần hoàn cơ tim hồi phục hoàn toàn ở tháng thứ 6.
- Biến thiên nhịp tim:
- Ở thời điểm 7 ngày sau phẫu thuật ($N_7$), hầu hết các chỉ số biến thiên nhịp tim theo miền thời gian (SDNN, SDANN, ASDNN, rMSSD, pNN50) và miền tần số (TP, LF, HF) đều sụt giảm nghiêm trọng so với trước phẫu thuật ($T_0$), phản ánh sự ức chế sâu sắc của trương lực thần kinh phó giao cảm và mất cân bằng thần kinh tự chủ cấp tính do tác động của phẫu thuật và tuần hoàn ngoài cơ thể.
- Tỷ lệ bệnh nhân có giảm biến thiên nhịp tim (SDNN $< 50\text{ ms}$) đạt đỉnh tại thời điểm 7 ngày sau mổ.
- Đến thời điểm 3 tháng và 6 tháng sau mổ, các chỉ số biến thiên nhịp tim phục hồi dần, thể hiện sự tái thiết lập trương lực tự chủ tim sau khi tình trạng thiếu máu cơ tim được giải quyết triệt để bằng các cầu nối mạch vành.
3. Mối liên quan giữa rối loạn nhịp tim, biến thiên nhịp tim với đặc điểm lâm sàng và biến cố tim mạch (MACE):
- Phân tích đơn biến và đa biến chỉ ra: sự suy giảm biến thiên nhịp tim trước phẫu thuật (đặc biệt là SDNN $< 50\text{ ms}$, rMSSD giảm) và tỷ số LF/HF cao có mối liên quan độc lập, có ý nghĩa thống kê với sự xuất hiện của rung nhĩ mới sau phẫu thuật và các biến cố tim mạch chính trong vòng 6 tháng.
- Bệnh nhân có rối loạn nhịp thất nặng (Lown $\ge 3$) tại thời điểm sau mổ 7 ngày có mối tương quan thuận với nồng độ NT-proBNP tăng cao, phân suất tống máu thất trái giảm (EF $< 50%$) và tỷ lệ tích lũy biến cố MACE cao hơn có ý nghĩa trên đường cong phân tích sống còn Kaplan-Meier.
- Đường cong ROC xác định các chỉ số biến thiên nhịp tim trước mổ và sau mổ 7 ngày có giá trị diện tích dưới đường cong (AUC) cao trong dự đoán rung nhĩ sau phẫu thuật ở các mốc 7 ngày, 3 tháng và 6 tháng.
Chương 4: Bàn luận
Tác giả phân tích sâu sắc các cơ chế sinh bệnh học giải thích cho các kết quả quan sát được:
- Nguyên nhân sụt giảm biến thiên nhịp tim cấp tính sau mổ: Do tổn thương đụng dập cơ học lên các nhánh thần kinh tự chủ phân bố trong cơ tim trong quá trình phẫu tích, khâu nối mạch máu; tác động của tình trạng thiếu máu - liệt tim trong mổ; và phản ứng viêm toàn thể mạnh mẽ giải phóng các cytokine gây thoát dịch mô kẽ khi tiếp xúc màng tuần hoàn ngoài cơ thể.
- Cơ chế phục hồi biến thiên nhịp tim trung hạn: Khi các cầu nối mạch vành (đặc biệt là động mạch ngực trong nối vào nhánh liên thất trước LAD) hoạt động ổn định, tưới máu cơ tim được phục hồi hoàn toàn, mô cơ tim hồi phục chuyển hóa ái khí giúp tái tạo dẫn truyền thần kinh tự chủ và tái lập cân bằng giao cảm - phó giao cảm sau 3 đến 6 tháng.
- Ý nghĩa tiên lượng của biến thiên nhịp tim và rối loạn nhịp thất: Tình trạng suy giảm trương lực phó giao cảm (rMSSD, pNN50 thấp) làm mất đi tác dụng bảo vệ tự nhiên của dây thần kinh X, khiến cơ tâm nhĩ dễ bị kích thích bởi catecholamine tuần hoàn dẫn đến rung nhĩ, đồng thời hạ thấp ngưỡng phát sinh các rối loạn nhịp thất nguy hiểm (nhịp nhanh thất, rung thất) ở những bệnh nhân có sẹo nhồi máu cũ hoặc cơ tim suy giảm chức năng (EF $< 50%$). Kết quả bàn luận được so sánh đối chiếu đa chiều với các công bố của Yavuz, Kinoshita, Trần Thái Hà, và Nguyễn Anh Dũng.
Kết quả và những đóng góp mới
Những đóng góp mới về mặt lý luận khoa học
- Luận án đã mô tả một cách hoàn chỉnh và có hệ thống động học biến đổi của hệ thống thần kinh tự chủ tim mạch (thông qua các chỉ số biến thiên nhịp tim theo miền thời gian và miền tần số) ở bệnh nhân phẫu thuật bắc cầu chủ - vành có tuần hoàn ngoài cơ thể từ giai đoạn tiền phẫu, hậu phẫu cấp tính (7 ngày) đến giai đoạn trung hạn (3 tháng và 6 tháng).
- Công trình xác lập cơ sở khoa học khẳng định sự suy giảm biến thiên nhịp tim (mất trương lực phó giao cảm bảo vệ và ưu thế giao cảm) là mắt xích sinh lý bệnh quan trọng liên quan trực tiếp đến sự khởi phát của rung nhĩ sau mổ và các rối loạn nhịp thất phức tạp.
Những đóng góp mới về mặt thực tiễn lâm sàng
- Luận án chứng minh tính hữu dụng của phương pháp ghi Holter điện tim 24 giờ trong việc phát hiện sớm các rối loạn nhịp tim tiềm ẩn và đánh giá biến thiên nhịp tim ở bệnh nhân phẫu thuật mạch vành, vượt trội so với điện tâm đồ bề mặt 12 chuyển đạo thông thường.
- Xác định các chỉ số biến thiên nhịp tim (SDNN $< 50\text{ ms}$, rMSSD giảm, tỷ số LF/HF tăng) trước mổ và tại thời điểm 7 ngày sau mổ là các dấu ấn sinh học không xâm lấn có giá trị tiên lượng độc lập đối với nguy cơ xuất hiện rung nhĩ sau phẫu thuật và biến cố tim mạch chính trong vòng 6 tháng.
- Cung cấp cơ sở định lượng để các bác sĩ lâm sàng phân tầng nguy cơ, từ đó thiết lập chiến lược theo dõi sát sao và tối ưu hóa phác đồ điều trị nội khoa (duy trì thuốc chẹn beta giao cảm, ức chế men chuyển/ức chế thụ thể, kiểm soát các yếu tố nguy cơ) nhằm hạn chế biến cố tim mạch và đột quỵ sau mổ.
Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp
- Hạn chế của nghiên cứu:
- Nghiên cứu được thực hiện theo phương thức chọn mẫu thuận tiện tại một trung tâm chuyên khoa duy nhất (Bệnh viện Tim Hà Nội), chưa đại diện cho đa trung tâm trên toàn quốc.
- Quần thể nghiên cứu chỉ tập trung vào nhóm bệnh nhân phẫu thuật cầu nối chủ - vành có sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể (ON-PUMP CABG); chưa mở rộng so sánh đối đầu với các kỹ thuật phẫu thuật không sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể (OFF-PUMP CABG) hoặc phẫu thuật xâm lấn tối thiểu/phẫu thuật kết hợp can thiệp (Hybrid).
- Thời gian theo dõi dọc dừng lại ở mốc 6 tháng sau phẫu thuật; chưa khảo sát được các kết cục lâm sàng dài hạn (tỷ lệ sống còn tích lũy, tái thông mạch vành, biến cố đột tử sau 1 năm, 3 năm hoặc 5 năm).
- Hướng nghiên cứu tiếp theo:
- Mở rộng thiết kế nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn để kiểm chứng các điểm cắt tiên lượng của biến thiên nhịp tim.
- Thiết kế nghiên cứu so sánh tiến cứu biến thiên nhịp tim và rối loạn nhịp tim giữa hai nhóm phẫu thuật cầu nối chủ - vành có và không có tuần hoàn ngoài cơ thể nhằm đánh giá tác động cơ học đơn thuần của phẫu thuật so với tác động của hệ thống tim phổi nhân tạo.
- Kéo dài thời gian theo dõi dọc từ 1 đến 5 năm nhằm đánh giá giá trị dự báo dài hạn của biến thiên nhịp tim đối với tỷ lệ sống còn toàn bộ và các biến cố tim mạch lớn.
Giá trị tham khảo
Luận án là tài liệu chuyên khảo có giá trị học thuật và thực tiễn cao cho nhiều đối tượng:
- Nghiên cứu sinh và bác sĩ chuyên khoa Tim mạch/Nội khoa: Cung cấp tài liệu tham khảo chi tiết về phương pháp phân tích Holter điện tim 24 giờ, sinh lý học biến thiên nhịp tim, và các mô hình hồi quy đa biến trong nghiên cứu lâm sàng tim mạch.
- Bác sĩ Phẫu thuật tim mạch và Hồi sức ngoại tim mạch: Giúp hiểu rõ động học biến thiên nhịp tim và quy luật phát sinh rối loạn nhịp giai đoạn hậu phẫu, từ đó nâng cao chất lượng quản lý bệnh nhân trong 7 ngày đầu sau mổ.
- Bác sĩ Tim mạch lâm sàng tại các đơn vị quản lý bệnh nhân ngoại trú: Cung cấp bằng chứng thực nghiệm về sự cần thiết phải theo dõi điện tim liên tục và quản lý thuốc tối ưu trong 6 tháng đầu sau phẫu thuật cầu nối chủ - vành.
- Phần đáng tham khảo nhất: Chương 2 (Quy chuẩn kỹ thuật đo và tiêu chuẩn hóa các chỉ số biến thiên nhịp tim trên Holter 24 giờ) và Chương 3 - Chương 4 (Các bảng số liệu phân tích mối liên quan giữa SDNN, rMSSD, LF/HF với rung nhĩ sau mổ và biến cố MACE 6 tháng).
Câu hỏi thường gặp
Câu hỏi 1: Tại sao nghiên cứu sinh chỉ lựa chọn bệnh nhân có nhịp xoang trước phẫu thuật và loại trừ bệnh nhân rung nhĩ mạn tính?
Trả lời: Các thuật toán phân tích biến thiên nhịp tim (cả miền thời gian và miền tần số) đều dựa trên nguyên lý đo đạc sự biến thiên của các khoảng R-R bình thường có nguồn gốc từ nút xoang (khoảng cách N-N). Ở bệnh nhân rung nhĩ hoặc có block nhĩ thất mức độ cao, xung động nút xoang bị mất hoặc bị biến đổi hoàn toàn do các ổ kích thích hỗn loạn tại tâm nhĩ, khiến phần mềm phân tích không thể tính toán chính xác các chỉ số biến thiên nhịp tim sinh lý.
Câu hỏi 2: Chỉ số SDNN và rMSSD phản ánh thành phần nào của hệ thần kinh tự chủ và có giá trị ngưỡng chẩn đoán suy giảm là bao nhiêu?
Trả lời: Theo tiêu chuẩn quốc tế (ESC/NASPE 1996) được áp dụng trong luận án:
SDNN phản ánh tổng thể ảnh hưởng của cả hai nhánh thần kinh giao cảm và phó giao cảm lên chu kỳ tim; được chẩn đoán là suy giảm khi $\text{SDNN} < 50\text{ ms}$.rMSSD phản ánh chuyên biệt hoạt động của hệ thần kinh phó giao cảm (trương lực dây thần kinh lang thang); được chẩn đoán là suy giảm khi $\text{rMSSD} < 15\text{ ms}$.
Câu hỏi 3: Vì sao các chỉ số biến thiên nhịp tim lại sụt giảm nghiêm trọng nhất ở thời điểm 7 ngày sau phẫu thuật?
Trả lời: Sự sụt giảm biến thiên nhịp tim ở thời điểm 7 ngày sau mổ là hệ quả tổng hợp của: phản ứng viêm hệ thống cấp tính do tuần hoàn ngoài cơ thể; tổn thương tạm thời các sợi thần kinh tự chủ phân bố tại cơ tim do phẫu tích, cắt khâu; tình trạng thiếu máu cơ tim thoáng qua trong giai đoạn liệt tim; và sự gia tăng phóng thích catecholamine nội sinh trong phản ứng stress sau đại phẫu.
Câu hỏi 4: Nhóm rối loạn nhịp thất nào được xếp vào phân độ Lown $\ge 3$ và có ý nghĩa lâm sàng ra sao?
Trả lời: Theo thang phân loại Lown, phân độ Lown $\ge 3$ bao gồm các rối loạn nhịp thất phức tạp: Độ III (ngoại tâm thu thất đa dạng/đa ổ), Độ IVa (ngoại tâm thu thất đi chùm đôi), Độ IVb (ngoại tâm thu thất đi chùm ba hoặc cơn nhịp nhanh thất ngắn), và Độ V (ngoại tâm thu thất dạng sớm R trên T). Bệnh nhân có Lown $\ge 3$ sau phẫu thuật có mối liên quan có ý nghĩa với nồng độ NT-proBNP tăng, suy giảm phân suất tống máu (EF $< 50%$) và làm gia tăng tỷ lệ biến cố tim mạch chính trong 6 tháng theo dõi.
Câu hỏi 5: Giá trị dự báo của biến thiên nhịp tim đối với biến chứng rung nhĩ sau phẫu thuật được thể hiện như thế nào trong luận án?
Trả lời: Luận án chỉ ra rằng sự suy giảm các chỉ số biến thiên nhịp tim trước phẫu thuật (đặc biệt là SDNN $< 50\text{ ms}$) và sự mất cân bằng giao cảm - phó giao cảm (tỷ số LF/HF tăng cao) là các yếu tố dự báo độc lập đối với sự xuất hiện của rung nhĩ mới sau mổ. Đường cong ROC của các chỉ số này cho thấy diện tích dưới đường cong (AUC) có giá trị cao trong việc phân tầng nguy cơ rung nhĩ ở các mốc 7 ngày, 3 tháng và 6 tháng sau mổ.
Kết luận
Luận án tiến sĩ y học của tác giả Ngọ Văn Thanh là công trình nghiên cứu lâm sàng tiến cứu chuyên sâu, làm sáng tỏ toàn diện đặc điểm rối loạn nhịp tim và quy luật biến đổi của hệ thần kinh tự chủ qua biến thiên nhịp tim bằng Holter 24 giờ ở bệnh nhân phẫu thuật bắc cầu chủ - vành có tuần hoàn ngoài cơ thể. Nghiên cứu đã chứng minh tình trạng suy giảm biến thiên nhịp tim cấp tính xảy ra rõ rệt ở ngày thứ 7 sau phẫu thuật và có xu hướng phục hồi dần sau 3 đến 6 tháng cùng với quá trình tái tưới máu cơ tim. Đặc biệt, các chỉ số biến thiên nhịp tim suy giảm (SDNN $< 50\text{ ms}$, rMSSD giảm, LF/HF tăng) và rối loạn nhịp thất nặng (Lown $\ge 3$) được xác lập là những yếu tố tiên lượng độc lập có giá trị cao đối với sự xuất hiện của rung nhĩ sau mổ và các biến cố tim mạch chính trong vòng 6 tháng. Kết quả của luận án cung cấp cơ sở khoa học và thực tiễn vững chắc phục vụ công tác phân tầng nguy cơ, theo dõi chuyên biệt và tối ưu hóa điều trị nội khoa cho người bệnh sau phẫu thuật tái tưới máu động mạch vành.
