Tổng quan luận án

Sỏi tiết niệu là bệnh lý phổ biến trong cơ cấu bệnh ngoại khoa tiết niệu, trong đó sỏi thận chiếm tỷ lệ đa số. Tại Việt Nam, sỏi thận chiếm khoảng 40% các trường hợp mắc sỏi tiết niệu. Bệnh lý sỏi thận có đặc tính phức tạp về hình thái, độ cứng cao và tỷ lệ tái phát sau điều trị rất lớn. Theo các y văn dịch tễ học được tác giả điểm lại, Uribarri ghi nhận tỷ lệ sỏi thận tái phát là 14% sau 1 năm, 32% sau 5 năm và 52% sau 10 năm; Rule nhận thấy tỷ lệ tái phát có triệu chứng lần lượt là 11%, 20%, 31% và 39% sau 2, 5, 10 và 15 năm; Kosar và cộng sự ghi nhận sau 40 tháng theo dõi, tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật mổ mở lấy sỏi thận lên tới 31,8% (so với 13,9% sau tán sỏi ngoài cơ thể).

Mổ mở điều trị sỏi thận là phương pháp kinh điển nhưng tồn tại nhiều nhược điểm: gây đau nhiều sau mổ, đường sẹo mổ dài làm mất thẩm mỹ, thời gian nằm viện kéo dài và đặc biệt là tạo ra tình trạng xơ dính tổ chức quanh thận nghiêm trọng. Khi sỏi thận tái phát hoặc còn sót sỏi sau mổ mở, việc thực hiện phẫu thuật mổ mở lại gặp trở ngại rất lớn do thận bị dính chặt vào các tổ chức xung quanh và mất các mốc cấu trúc giải phẫu bình thường, khiến quá trình phẫu tích vào bể thận trở nên khó khăn hoặc không thể thực hiện được.

Phẫu thuật lấy sỏi thận qua da (Percutaneous Nephrolithotomy - PCNL / LSTQD) được xem là phương pháp điều trị ít xâm hại với tỷ lệ sạch sỏi đạt từ 80% đến 90%. Tuy nhiên, việc áp dụng phẫu thuật lấy sỏi thận qua da trên những bệnh nhân có thận đã qua mổ mở lấy sỏi trước đó vẫn khiến nhiều phẫu thuật viên e ngại về nguy cơ tổn thương hệ thống đài bể thận, khó khăn trong tiếp cận sỏi và nguy cơ chảy máu. Mặt khác, tình trạng xơ dính quanh thận cũng mang lại một số đặc tính cơ học cố định, giúp đường hầm vào thận ít bị biến đổi vị trí khi thao tác. Nhằm làm sáng tỏ các đặc điểm lâm sàng, kỹ thuật can thiệp và các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật trên nhóm bệnh nhân đặc thù này, đề tài được thực hiện với 2 mục tiêu cụ thể:

  1. Khảo sát các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân được điều trị lấy sỏi thận qua da trên thận đã mổ mở lấy sỏi.
  2. Đánh giá kết quả sớm điều trị sỏi thận bằng phẫu thuật lấy sỏi thận qua da trên thận đã mổ mở và nghiên cứu một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật.
  • Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân được chẩn đoán sỏi thận trên thận đã có tiền sử mổ mở lấy sỏi và được chỉ định điều trị bằng phẫu thuật lấy sỏi thận qua da.
  • Phạm vi không gian: Nghiên cứu được thực hiện tại Khoa Ngoại Thận - Tiết niệu (Bệnh viện Trung ương Huế) và Khoa Ngoại Tiết niệu - Thần kinh (Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế).
  • Phạm vi học thuật: Luận án Tiến sĩ Y học, chuyên ngành Ngoại khoa (Mã số: 9 72 01 04), Trường Đại học Y Dược - Đại học Huế, bảo vệ năm 2021 dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS.TS Lê Đình Khánh.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Trong lịch sử phát triển của chuyên ngành ngoại tiết niệu, ca can thiệp lấy sỏi qua da đầu tiên được Rupel và Brown mô tả vào năm 1941 thông qua một đường hầm dẫn lưu thận đã được tạo lập từ lần mổ mở trước đó. Năm 1955, Goodwin thực hiện dẫn lưu thận qua da không có hướng dẫn X-quang ở bệnh nhân ứ nước thận. Đến năm 1976, Fernstrom và Johansson chính thức công bố công trình đầu tiên về kỹ thuật phẫu thuật lấy sỏi thận qua da hoàn chỉnh.

Đối với vấn đề can thiệp lấy sỏi thận qua da trên thận đã có tiền sử mổ mở, các nghiên cứu quốc tế đã ghi nhận:

  • Basiri A., Karrami H. và cộng sự (2003): Nghiên cứu so sánh 65 bệnh nhân có sỏi thận trên thận đã mổ mở trước đó với 117 bệnh nhân không có tiền sử phẫu thuật, kết luận không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ thành công, tỷ lệ sạch sỏi cũng như tỷ lệ tai biến, biến chứng giữa hai nhóm.
  • Margel D., Lifshitz D.A. và cộng sự (2005): Thực hiện nghiên cứu tương tự và đưa ra kết luận tiền sử phẫu thuật trên thận không làm thay đổi đáng kể tính an toàn và hiệu quả của phẫu thuật lấy sỏi thận qua da.
  • Lojanapiwat B. và cộng sự (2006): Khảo sát 178 trường hợp thận đã mổ mở so sánh với 178 trường hợp thận chưa mổ mở với thời gian theo dõi trung bình 8,5 năm; tỷ lệ sạch sỏi lần lượt là 80,3% và 82,6%; tỷ lệ sỏi sót nhỏ hơn hoặc bằng 4mm là 14,6% và 8,4%; thời gian phẫu thuật, thời gian nằm viện và tỷ lệ biến chứng không có sự khác biệt.

Về vấn đề sỏi sót sau phẫu thuật lấy sỏi qua da và vai trò của nội soi thận ống mềm lần hai (Second Look Flexible Nephroscopy - SLFN):

  • Báo cáo đa trung tâm của Cơ quan Nghiên cứu Lâm sàng của Hiệp hội Nội soi niệu (CROES) ghi nhận tỷ lệ sạch sỏi chung là 76%.
  • Pearle và cộng sự nghiên cứu trên 36 bệnh nhân (41 đơn vị thận) có sỏi lớn hơn 3cm; chụp cắt lớp vi tính ngày hậu phẫu thứ 1 cho thấy tỷ lệ sót sỏi lên tới 80,5%, nhưng sau khi can thiệp nội soi thận ống mềm lần 2 thì tỷ lệ sạch sỏi nâng lên 90%.
  • Osman (2008) chụp cắt lớp vi tính sau 48 giờ trên 98 bệnh nhân (100 đơn vị thận) ghi nhận tỷ lệ sót sỏi là 62%.
  • Raman J.D. và cộng sự (2016) theo dõi 44 bệnh nhân có sỏi sót trong 57,9 tháng, nhận thấy nhóm sỏi sót lớn hơn 2mm có tỷ lệ phải can thiệp lại là 53% (so với 8% ở nhóm sỏi sót nhỏ hơn hoặc bằng 2mm); đồng thời phân tích chi phí y tế cho thấy can thiệp SLFN mang lại hiệu quả kinh tế rõ rệt đối với các mảnh sỏi sót có kích thước lớn hơn 4mm.

Tại Việt Nam, các tác giả Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng (2003) và Nguyễn Vĩnh Bình (2010) đã công bố những nghiên cứu ban đầu về phẫu thuật lấy sỏi thận qua da. Khoảng trống nghiên cứu mà luận án của tác giả Trương Văn Cẩn tập trung giải quyết là: hệ thống hóa các đặc điểm giải phẫu học ứng dụng, đánh giá kết quả lâm sàng của kỹ thuật tạo đường hầm vào thận bằng phương pháp tam giác cải biên có kim định vị dưới màn tăng sáng (C-arm) kết hợp siêu âm và nội soi niệu quản hỗ trợ, đồng thời phân tích mối liên quan giữa các hệ thống thang điểm đánh giá sỏi (S.T.O.N.E., Guy Stone Score) với kết quả sạch sỏi và tai biến phẫu thuật trên nhóm bệnh nhân thận đã mổ mở tại Việt Nam.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở giải phẫu học và nguyên lý phẫu thuật

Luận án dựa trên cơ sở giải phẫu học mạch máu và hệ thống đài bể thận:

  1. Đường vô mạch Brödel: Động mạch thận phân chia thành ngành trước và ngành sau; các nhánh tận cùng của hai ngành này gặp nhau tại đường vô mạch Brödel ở vùng mặt sau bên nhu mô thận. Việc chọc kim qua đường này cho phép đi vào hệ thống đài thận mà hạn chế tối đa nguy cơ tổn thương các mạch máu lớn.
  2. Vị trí chọc dò qua nhú thận vào đài nhỏ: Căn cứ các nghiên cứu giải phẫu của Sampaio F.J.B. (2019), việc chọc kim qua cổ đài cực trên có nguy cơ làm tổn thương động mạch phân thùy sau tới 57%; chọc qua cổ đài giữa gây tổn thương động mạch ở 23% trường hợp; chọc qua cổ đài dưới có nguy cơ chạm động mạch gian thùy ở 38% trường hợp và gây tổn thương tĩnh mạch cung. Ngược lại, tiếp cận xuyên qua đỉnh nhú thận vào đài nhỏ không gây tổn thương động mạch và tỷ lệ tổn thương tĩnh mạch dưới 8%.
  3. Mạc quanh thận (Cân Gerota): Cân Gerota bao quanh thận tạo thành khoang quanh thận kín đối với bên đối diện, do hai lá cân dính chặt vào cuống thận. Điều này ngăn dịch tưới rửa và máu lan sang khoang thận đối bên trong quá trình phẫu thuật.

Các hệ thống thang điểm đánh giá sỏi thận (NLSS)

Luận án ứng dụng và phân tích hai hệ thống thang điểm tiên lượng chính:

  • Thang điểm S.T.O.N.E.: Được xây dựng năm 2013 dựa trên 5 thông số tính toán từ phim chụp cắt lớp vi tính (CLVT) không tiêm thuốc cản quang:
    • S (Stone size - Kích thước sỏi): Tích số chiều dài và chiều rộng sỏi.
    • T (Tract length - Chiều dài đường hầm): Đo từ tâm sỏi đến mặt da ở góc 45 độ trên lát cắt CLVT nằm ngửa ($\le 100\text{ mm}$: 1 điểm; $> 100\text{ mm}$: 2 điểm).
    • O (Obstruction - Mức độ tắc nghẽn/ứ nước): Không ứ nước hoặc ứ nước độ 1 (1 điểm); ứ nước độ 2 và độ 3 (2 điểm).
    • N (Number of involved calices - Số đài thận mang sỏi): 1-2 đài mang sỏi (1 điểm); 3 đài mang sỏi (2 điểm); sỏi san hô (3 điểm).
    • E (Essence of stone density - Mật độ sỏi): Đo bằng đơn vị Hounsfield (HU) tại tâm sỏi ($< 950\text{ HU}$: 1 điểm; $\ge 950\text{ HU}$: 2 điểm).
  • Thang điểm sỏi Guy (Guy Stone Score - GSS): Phân loại sỏi thành 4 nhóm từ loại I đến loại IV dựa trên vị trí, số lượng sỏi và các bất thường giải phẫu của hệ tiết niệu.
  • Toán đồ CROES (Smith A., 2013): Sử dụng công thức tính gánh nặng sỏi $\text{Stone burden} = 0,785 \times \text{Chiều dài} \times \text{Chiều rộng}$, kết hợp với các biến số vị trí sỏi, số lượng sỏi, tiền sử can thiệp và kinh nghiệm phẫu thuật viên.
Tiêu chí hệ thống thang điểm Thang điểm S.T.O.N.E. Thang điểm Guy (GSS) Toán đồ CROES
Cơ sở hình ảnh chính CLVT không cản quang X-quang / CLVT X-quang / CLVT
Thông số kích thước/gánh nặng Dài $\times$ Rộng Số lượng và phân bố đài thận $0,785 \times \text{Dài} \times \text{Rộng}$
Chiều dài đường hầm Có tính điểm ($\le 100\text{ mm}$ và $> 100\text{ mm}$) Không Đã bị loại khỏi mô hình
Mật độ sỏi (Hounsfield Unit) Có phân ngưỡng ($950\text{ HU}$) Không Không
Phân loại mức độ Tính tổng điểm số các biến Phân chia 4 mức độ (Loại I - IV) Tính điểm quy đổi tỷ lệ sạch sỏi

Phương pháp nghiên cứu thực tế

  • Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu lâm sàng mô tả, tiến cứu kết hợp hồi cứu, có theo dõi can thiệp phẫu thuật.
  • Phương tiện và kỹ thuật phẫu thuật:
    • Bệnh nhân được đặt nội khí quản hoặc gây tê tủy sống, đặt thông niệu quản ngược dòng ở tư thế sản khoa, sau đó chuyển sang tư thế nằm sấp.
    • Sử dụng màn tăng sáng (C-arm) kết hợp siêu âm để định vị đài thận đích. Áp dụng kỹ thuật chọc dò tam giác cải biên sử dụng kim định vị.
    • Sử dụng ống soi niệu quản hỗ trợ kiểm tra và luồn dây dẫn (guidewire) vào đài bể thận trong những trường hợp khó.
    • Nong đường hầm bằng bộ nong đồng trục Alken hoặc bóng nong, đặt vỏ Amplatz (working sheath).
    • Tán sỏi bằng laser Holmium, năng lượng khí nén hoặc sóng xung kích siêu âm; gắp mảnh sỏi bằng kìm chuyên dụng hoặc bơm hút áp lực.
    • Đặt thông niệu quản lưu (JJ) và ống dẫn lưu thận sau mổ.
  • Đánh giá cận lâm sàng và kết quả:
    • Đánh giá hình thái sỏi và giải phẫu hệ tiết niệu bằng chụp X-quang hệ tiết niệu không chuẩn bị, siêu âm ổ bụng, chụp cắt lớp vi tính.
    • Đánh giá chức năng thận trước và sau phẫu thuật bằng phương pháp xạ hình thận với đồng vị phóng xạ DTPA.
    • Đánh giá mức độ sạch sỏi trên phim kiểm tra sau mổ.
    • Đánh giá biến chứng chu phẫu và hậu phẫu theo thang phân loại Clavien-Dindo.
  • Xử lý số liệu: Thu thập theo bệnh án mẫu thống nhất, quản lý biến số độc lập và biến số phụ thuộc, phân tích thống kê y học với các khoảng tin cậy 95% (95% CI) và kiểm định mức ý nghĩa thống kê bằng trị số p ($p < 0,05$).

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này tập trung trình bày hệ thống lý thuyết nền tảng phục vụ phẫu thuật lấy sỏi thận qua da trên thận đã mổ mở:

  • Giải phẫu học thận ứng dụng: Vị trí giải phẫu đối xứng qua cột sống, cực trên liên quan xương sườn 11, 12 và màng phổi; thận di động theo nhịp thở của cơ hoành từ 3-5cm. Cấu trúc cuống mạch thận, mạng lưới động mạch phân thùy tận cùng không có vòng nối bên, đường vô mạch Brödel và hệ thống tĩnh mạch thận. Mối liên quan giải phẫu mặt trước (gan, tá tràng D2, đại tràng, tụy, lách) và khoang sau phúc mạc.
  • Kỹ thuật tiếp cận hệ thống đài bể thận: Phân tích chi tiết rủi ro tổn thương mạch máu khi chọc kim qua các vị trí khác nhau. Luận điểm cốt lõi là việc tiếp cận qua đỉnh nhú thận vào đài nhỏ giúp hạn chế tối đa nguy cơ tổn thương động mạch phân thùy và động mạch gian thùy so với chọc qua cổ đài hoặc chọc trực tiếp vào bể thận.
  • Các kỹ thuật chọc dò và tạo đường hầm:
    • Kỹ thuật mắt bò (Bull’s eye technique): Căn chỉnh C-arm và trục kim thẳng hàng với đài thận đích.
    • Phương pháp tam giác (Triangulation technique) và các phương pháp cải biên: Tác giả Kyriazis I. (2017), Mues, Li X. (sử dụng thước đo độ sâu và đo góc dựa trên định lý Pythagoras), Su và cộng sự (2002, ứng dụng robot hỗ trợ chọc dò rút ngắn thời gian từ 15,1 phút xuống 10,4 phút), Hatipoglu (2014).
    • Kỹ thuật chọc dò dưới siêu âm: Ưu điểm không phơi nhiễm tia X, phân định đài trước - đài sau, tránh mạch máu nhờ Doppler, kiểm soát tránh đâm xuyên đại tràng.
  • Hệ thống thang điểm tiên lượng: Trình bày chi tiết cách tính và giá trị tiên lượng của thang điểm S.T.O.N.E., thang điểm Guy (GSS) và toán đồ CROES.
  • Tai biến và biến chứng:
    • Chảy máu: Tỷ lệ chung dưới 7%, chảy máu nặng khoảng 1,5%, tổn thương động mạch chiếm 0,4-10%. Nguy cơ tăng cao khi tạo nhiều đường hầm, sỏi san hô phức tạp, nong đường hầm lớn hơn 30Fr hoặc đường vào đài trên/xuyên rốn thận (Stoller M.L., 1994; Davidoff R. và Bellman G.C., 1997; Ganpule, 2020).
    • Thủng hệ thống đài bể thận: Tỷ lệ khoảng 7% (Lee W.J., 1987), xử trí bằng đặt ống dẫn lưu thận để lành lỗ thủng trong 72 giờ.
    • Tổn thương màng phổi - phổi: Tỷ lệ khoảng 2%, thường gặp khi chọc đường trên sườn 12 hoặc sườn 11.
    • Nhiễm khuẩn niệu và sốc nhiễm khuẩn: Sốt sau mổ gặp ở 2,8-32,1%; nhiễm khuẩn huyết gặp ở 0,6-1,5% (Lee W.J. ghi nhận 0,8%; các nghiên cứu khác ghi nhận 0,97%).
  • Tổng quan các công trình nghiên cứu trong nước và quốc tế: Tổng hợp y văn về tính an toàn và hiệu quả của phẫu thuật lấy sỏi thận qua da trên thận đã mổ mở (Rupel & Brown, Goodwin, Fernstrom & Johansson, Basiri, Margel, Lojanapiwat, Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng, Nguyễn Vĩnh Bình).

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết quy trình tổ chức nghiên cứu và các kỹ thuật can thiệp:

  • Tiêu chuẩn chọn bệnh: Bệnh nhân được chẩn đoán xác định có sỏi thận trên thận đã có tiền sử mổ mở lấy sỏi (một hoặc nhiều lần), có chỉ định can thiệp phẫu thuật lấy sỏi thận qua da, đồng ý tham gia nghiên cứu.
  • Tiêu chuẩn loại trừ: Các trường hợp có chống chỉ định can thiệp ngoại khoa (rối loạn đông máu chưa kiểm soát, nhiễm khuẩn tiết niệu đang tiến triển chưa được điều trị ổn định, bệnh lý toàn thân nặng không chịu đựng được gây mê/phẫu thuật), hoặc không đầy đủ hồ sơ theo dõi.
  • Quy trình kỹ thuật can thiệp chuẩn hóa:
    1. Đặt thông niệu quản ngược dòng lên bể thận nhằm bơm thuốc cản quang hoặc nước muối sinh lý làm căng đài bể thận.
    2. Bệnh nhân chuyển tư thế nằm sấp có độn gối vùng ngực và hông.
    3. Định vị đài thận đích bằng màn tăng sáng C-arm kết hợp siêu âm; áp dụng kỹ thuật tam giác cải biên với kim định vị ngoài da để xác định chính xác góc chọc và chiều sâu từ da tới đài thận.
    4. Chọc kim 18G qua đỉnh nhú thận vào đài nhỏ, kiểm tra nước tiểu hoặc dịch cản quang trào ra qua nòng kim.
    5. Luồn dây dẫn (guidewire) vào đài bể thận và xuống niệu quản; trường hợp dây dẫn cuộn khó khăn, sử dụng ống soi niệu quản hỗ trợ kiểm soát đường đi của dây dẫn.
    6. Rạch da và nong đường hầm theo dây dẫn bằng bộ nong tuần tự hoặc bóng nong đến kích thước phù hợp (thường từ 24Fr đến 30Fr), đặt ống Amplatz cố định đường hầm.
    7. Đưa máy soi thận qua ống Amplatz, tán vụn sỏi bằng năng lượng thích hợp (laser/khí nén/siêu âm) và lấy sạch sỏi.
    8. Kiểm tra sạch sỏi bằng soi thận kết hợp chiếu C-arm, đặt ống thông JJ xuôi dòng và đặt ống dẫn lưu thận qua da.
  • Biến số nghiên cứu:
    • Biến số độc lập: Tuổi, giới, nghề nghiệp, chỉ số BMI, số lần mổ mở cũ, thời gian từ lần mổ mở cuối cùng, vị trí vết mổ cũ, kích thước và diện tích bề mặt sỏi, phân loại sỏi theo thang điểm S.T.O.N.E. và Guy (GSS), mức độ ứ nước thận.
    • Biến số phụ thuộc: Thời gian chọc dò thận, thời gian nong đường hầm, thời gian chiếu tia X, thời gian phẫu thuật toàn bộ, tỷ lệ sạch sỏi ngay sau mổ và khi ra viện, lượng máu mất (thay đổi nồng độ hồng cầu, hemoglobin trước và sau mổ), các tai biến - biến chứng theo phân loại Clavien-Dindo, thời gian lưu ống dẫn lưu thận, thời gian nằm viện sau mổ và sự biến đổi chức năng thận trên xạ hình thận DTPA.
  • Vấn đề y đức: Đề tài được thông qua bởi Hội đồng Đạo đức trong nghiên cứu y sinh học, bảo đảm tính tự nguyện, bảo mật thông tin và an toàn tuyệt đối cho người bệnh.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày các số liệu và phân tích thống kê rút ra từ nghiên cứu:

  • Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng:
    • Phân bố bệnh nhân theo độ tuổi, giới tính, chỉ số khối cơ thể (BMI) và phân loại nghề nghiệp.
    • Tiền sử mổ mở: Số lần mổ mở lấy sỏi trước đó (1 lần, 2 lần hoặc nhiều hơn), thời gian từ lần mổ mở cuối cùng đến khi can thiệp lấy sỏi qua da, tính chất và vị trí vết sẹo mổ cũ ở vùng thắt lưng.
    • Triệu chứng lâm sàng tại thời điểm vào viện: Đau thắt lưng, các biểu hiện rối loạn tiểu tiện.
    • Đặc điểm hình ảnh học: Mức độ ứ nước thận trên siêu âm, diện tích bề mặt sỏi trên X-quang/CLVT, phân bố vị trí sỏi (đài trên, đài giữa, đài dưới, bể thận, sỏi nhiều viên, sỏi san hô).
    • Đánh giá phân loại độ phức tạp của sỏi theo thang điểm S.T.O.N.E. và thang điểm sỏi Guy (GSS).
  • Kết quả điều trị phẫu thuật:
    • Đặc điểm kỹ thuật: Vị trí chọc dò đài thận (chọc đài dưới, đài giữa, đài trên), góc chọc dò kim, thời gian thực hiện thì chọc dò, thời gian nong đường hầm và thời gian phơi nhiễm tia X dưới C-arm.
    • Phương tiện hỗ trợ: Tỷ lệ sử dụng ống soi niệu quản hỗ trợ luồn dây dẫn, các nguồn năng lượng tán sỏi được áp dụng (khí nén, laser, siêu âm), tỷ lệ đặt thông niệu quản JJ và tỷ lệ cặp dẫn lưu thận sớm sau mổ.
    • Kết quả phục hồi và an toàn: Tỷ lệ sạch sỏi, tỷ lệ sỏi sót cần xử trí bổ sung, sự thay đổi chỉ số hồng cầu và lượng hemoglobin huyết thanh sau mổ, tỷ lệ tai biến - biến chứng phân loại theo hệ thống Clavien-Dindo (chảy máu cần truyền máu, sốt sau mổ, tổn thương đài bể thận...), thời gian rút ống dẫn lưu thận, thời gian điều trị hậu phẫu và đánh giá chức năng thận bằng xạ hình thận DTPA sau can thiệp.
  • Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật:
    • Mối liên quan giữa số lần mổ mở cũ và thời gian từ lần mổ cuối cùng với thời gian chọc dò, thời gian nong đường hầm và tỷ lệ sạch sỏi.
    • Mối liên quan giữa vị trí vết sẹo mổ cũ, vị trí chọc dò đài thận, góc chọc dò với thời gian can thiệp và mức độ thành công.
    • Mối liên quan giữa việc sử dụng ống soi niệu quản hỗ trợ nong đường hầm với thời gian chiếu tia X.
    • Mối tương quan giữa phân loại độ phức tạp của sỏi theo thang điểm S.T.O.N.E. và thang điểm Guy (GSS) với thời gian phẫu thuật, thời gian chiếu tia và tỷ lệ sạch sỏi sau mổ.
Nhóm yếu tố phân tích Biến số đánh giá Kết quả ghi nhận chính
Tiền sử mổ mở cũ Số lần mổ mở, thời gian mổ cũ, vị trí sẹo Thận cố định do xơ dính; đường hầm không bị trượt; không làm tăng tỷ lệ biến chứng nặng.
Kỹ thuật chọc dò Vị trí chọc (đài dưới, giữa, trên), góc chọc Chọc qua đỉnh nhú đài dưới chiếm ưu thế; góc chọc phù hợp giúp thao tác tán sỏi thuận lợi.
Phương tiện hỗ trợ Ống soi niệu quản ngược dòng Hỗ trợ luồn dây dẫn an toàn trong trường hợp cổ đài hẹp/gập góc, giảm thời gian chiếu tia X.
Thang điểm tiên lượng Thang điểm S.T.O.N.E. và Guy (GSS) Điểm số càng cao tương quan thuận với thời gian phẫu thuật kéo dài và giảm tỷ lệ sạch sỏi.

Chương 4: Bàn luận

Tác giả tiến hành so sánh, đối chiếu các kết quả nghiên cứu với các công trình y học trong nước và quốc tế:

  • Đặc điểm chung và bệnh học: Đối chiếu đặc điểm tuổi, giới, chỉ số BMI, số lần mổ mở trước đó và diện tích bề mặt sỏi với các tác giả Basiri A. (2003), Margel D. (2005), Lojanapiwat B. (2006). Sự tương đồng về đối tượng nghiên cứu khẳng định tính đại diện của mẫu bệnh nhân.
  • Kỹ thuật chọc dò và tạo đường hầm: Phân tích sâu về ưu thế của kỹ thuật tam giác cải biên sử dụng kim định vị. So với kỹ thuật mắt bò truyền thống đòi hỏi xoay C-arm liên tục và tăng liều chiếu xạ, phương pháp tam giác cải biên giúp xác định chính xác tọa độ đài thận đích trong không gian ba chiều, giảm thời gian chiếu tia X và hạn chế số lần chọc kim xuyên bao thận. Việc hỗ trợ của ống soi niệu quản giúp phẫu thuật viên kiểm soát trực tiếp đầu dây dẫn trong lòng đài bể thận, đặc biệt có giá trị ở những thận bị xơ hóa biến dạng cấu trúc sau mổ mở.
  • Tính an toàn và biến chứng: Tác giả phân tích cơ chế tại sao sẹo mổ cũ không làm tăng tỷ lệ tai biến nặng. Khối xơ dính quanh thận đóng vai trò như một giá đỡ cố định nhu mô thận, ngăn ngừa sự dịch chuyển của thận trong lúc nong đường hầm bằng bộ nong đồng trục hoặc bóng nong. Khi vỏ Amplatz bị tuột ra ngoài trong quá trình tán sỏi, đường hầm xơ hóa giúp phẫu thuật viên tái định vị và đưa lại ống soi vào đài bể thận dễ dàng hơn so với những thận chưa từng mổ. Tỷ lệ biến chứng chảy máu và nhiễm khuẩn được kiểm soát tốt nhờ tuân thủ nguyên tắc chọc qua đỉnh nhú thận vào đài nhỏ và điều trị kháng sinh dự phòng/kháng sinh theo kháng sinh đồ trước mổ.
  • Mối liên quan giữa các thang điểm tiên lượng và kết quả: Kết quả bàn luận khẳng định tính ứng dụng cao của thang điểm S.T.O.N.E. và Guy Stone Score (GSS) trong việc lập kế hoạch phẫu thuật, tiên lượng thời gian mổ và dự báo khả năng sót sỏi, giúp phẫu thuật viên chủ động chuẩn bị các phương án can thiệp bổ trợ.

Kết quả và những đóng góp mới

  1. Đóng góp về mặt lý luận và khoa học:
    • Cung cấp hệ thống dữ liệu lâm sàng, cận lâm sàng và phẫu thuật học đầy đủ, chuẩn mực về phẫu thuật lấy sỏi thận qua da trên thận đã mổ mở tại Việt Nam.
    • Chứng minh về mặt giải phẫu và thực nghiệm lâm sàng rằng tiền sử mổ mở lấy sỏi không phải là rào cản hay chống chỉ định của phẫu thuật lấy sỏi thận qua da; ngược lại, đặc điểm xơ dính mô quanh thận tạo điều kiện cố định đường hầm can thiệp, giúp kỹ thuật được thực hiện an toàn và đạt hiệu quả cao.
  2. Đóng góp về mặt thực tiễn và giải pháp can thiệp:
    • Hoàn thiện và chuẩn hóa quy trình tạo đường hầm vào thận bằng kỹ thuật tam giác cải biên có sử dụng kim định vị dưới hướng dẫn của C-arm kết hợp siêu âm, giúp giảm thời gian chọc dò, giảm thời gian phơi nhiễm tia X cho phẫu thuật viên và người bệnh.
    • Đưa ra giải pháp sử dụng ống soi niệu quản ngược dòng hỗ trợ đặt dây dẫn trong các tình huống đài bể thận bị xơ dính, biến dạng hoặc cổ đài hẹp sau mổ mở.
    • Xác định giá trị ứng dụng của các thang điểm S.T.O.N.E. và GSS trong việc đánh giá độ phức tạp của sỏi, dự lượng thời gian phẫu thuật và tỷ lệ sạch sỏi, cung cấp cơ sở tin cậy cho các bác sĩ ngoại tiết niệu trong việc lựa chọn chiến lược điều trị thích hợp.
  3. Kiến nghị:
    • Khuyến cáo áp dụng phẫu thuật lấy sỏi thận qua da như một lựa chọn điều trị ưu tiên cho các trường hợp sỏi thận tái phát hoặc sót sỏi sau mổ mở thay vì chỉ định mổ mở lại.
    • Đề xuất trang bị và phối hợp đồng bộ các phương tiện hình ảnh (C-arm, siêu âm) và dụng cụ nội soi niệu quản hỗ trợ để nâng cao độ an toàn và tỷ lệ thành công của phẫu thuật.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

  • Hạn chế của nghiên cứu:
    • Nghiên cứu tập trung đánh giá kết quả sớm chu phẫu và giai đoạn hậu phẫu ngắn hạn tại các trung tâm ngoại khoa chuyên sâu tuyến cuối; chưa đánh giá toàn diện kết quả dài hạn về tỷ lệ tái phát sỏi sau nhiều năm theo dõi.
    • Tỷ lệ sạch sỏi và diễn biến tai biến phụ thuộc nhất định vào trang thiết bị chuyên dụng và đường cong học tập, kỹ năng kinh nghiệm của phẫu thuật viên thực hiện.
  • Hướng nghiên cứu tiếp:
    • Thực hiện các nghiên cứu theo dõi dọc thuần tập với thời gian dài hơn để đánh giá sự biến đổi chức năng thận lâu dài qua xạ hình thận và tỷ lệ tái phát sỏi trên thận đã can thiệp nhiều lần.
    • Triển khai nghiên cứu ứng dụng thường quy kỹ thuật nội soi thận ống mềm lần 2 (SLFN) qua đường hầm có sẵn để xử trí triệt để các mảnh sỏi sót nhỏ sau phẫu thuật lấy sỏi qua da.
    • Mở rộng nghiên cứu đa trung tâm so sánh hiệu quả giữa các nguồn năng lượng tán sỏi (laser công suất cao, sóng siêu âm thế hệ mới) trên nhóm bệnh nhân thận xơ dính sau mổ mở.

Giá trị tham khảo

  • Đối với phẫu thuật viên Ngoại Tiết niệu và bác sĩ lâm sàng: Luận án cung cấp các chỉ dẫn kỹ thuật chi tiết về cách xác định mốc giải phẫu, kỹ thuật chọc dò tam giác cải biên, kinh nghiệm xử lý khi gặp thận xơ dính và biện pháp phòng ngừa tổn thương mạch máu lớn trong phẫu thuật lấy sỏi thận qua da.
  • Đối với nghiên cứu sinh, học viên chuyên khoa Ngoại: Tài liệu là nguồn tham khảo hệ thống về phương pháp nghiên cứu lâm sàng ngoại khoa, cách ứng dụng các thang điểm đánh giá sỏi thận (S.T.O.N.E., Guy, CROES) và phân loại biến chứng theo Clavien-Dindo.
  • Đối với các nhà quản lý y tế và xây dựng phác đồ điều trị: Cung cấp bằng chứng thực tiễn khẳng định tính khả thi và an toàn của can thiệp ít xâm hại trên sỏi thận tái phát, làm cơ sở xây dựng hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh lý sỏi tiết niệu tại các cơ sở y tế.

Câu hỏi thường gặp

1. Tại sao sẹo xơ dính do mổ mở trước đó lại có thể trở thành yếu tố thuận lợi khi thực hiện phẫu thuật lấy sỏi thận qua da? Sẹo xơ dính quanh thận giúp giữ thận ở vị trí cố định vững chắc, không bị di động hay trượt trong quá trình nong đường h