ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi tiết niệu là bệnh lý phổ biến trong các bệnh lý của đƣờng tiết niệu, trong đó sỏi thận chiếm đa số. Sỏi thận tái phát vẫn rất phổ biến, theo nghiên cứu của Uribarri, sỏi thận tái phát với tỷ lệ 14%, 32% và 52% lần lƣợt sau 1 năm, 5 năm và 10 năm [118]. Tác giả Rule nhận thấy tỷ lệ sỏi thận tái phát có triệu chứng là 11%, 20%, 31% và 39% lần lƣợt sau 2 năm, 5 năm, 10 năm và 15 năm [92]. Theo dõi sau 40 tháng, Kosar và các cộng sự thấy tỷ lệ sỏi thận tái phát sau tán sỏi ngoài cơ thể chỉ 13,9% trong khi tỷ lệ này ở bệnh nhân sau mổ mở lấy sỏi thận đến 31,8% [56].
Việt Nam là nƣớc nằm trong vùng có tỷ lệ sỏi cao trên thế giới và sỏi thận chiếm khoảng 40% các trƣờng hợp [2]. Tỷ lệ mắc sỏi ở các vùng miền không giống nhau, tuy nhiên có đặc điểm chung là phức tạp về hình thái, sỏi cứng chắc và nhiều bệnh nhân đến muộn khi đã có các biến chứng kèm theo cho nên thƣờng gây những trở ngại trong việc điều trị. Mổ mở điều trị sỏi thận là phƣơng pháp kinh điển tuy nhiên do có những nhƣợc điểm nhƣ đau nhiều sau mổ, sẹo mổ dài gây mất thẩm mỹ, xơ dính tổ chức quanh thận nhiều, thời gian nằm viện kéo dài. thêm vào đó với sự phát triển của các phƣơng pháp điều trị xâm nhập tối thiểu nên mổ mở ngày càng ít đƣợc chỉ định.
Sỏi thận tái phát hay sót sỏi thận sau mổ mở là những trở ngại lớn đối với việc mổ mở lại, điều này lại càng khó khăn khi những viên sỏi đó thƣờng ở vị trí khó tiếp cận và thận đã đƣợc mổ trƣớc đây trở nên dính, mất cấu trúc giải phẫu. do đó việc phẫu tích vào bể thận không đơn giản thậm chí là không thể thực hiện đƣợc [22], [33], [44], [58], [67], [80], [90]. Phẫu thuật lấy sỏi thận qua da là phƣơng pháp điều trị ít xâm nhập đƣợc Fernstrom và Johannson lần đầu tiên báo cáo vào năm 1976 [38]. Phƣơng pháp này ngày càng phát triển, hoàn thiện hơn đƣợc cả thế giới áp dụng và thay thế dần mổ mở.
Với những ƣu điểm vƣợt trội nhƣ có thể chỉ định đƣợc cho nhiều hình thái sỏi và số lƣợng sỏi, tỷ lệ sạch sỏi cao đạt 80 - 90%, thẩm mỹ, ít đau sau mổ. Đặc biệt đối với sỏi thận tái phát 1 hay sót sỏi thận sau mổ thì đây là phƣơng pháp có nhiều ƣu điểm hơn nữa. Chính những yếu tố tƣởng nhƣ sẽ gây khó khăn nhƣ sẹo xơ dính, mất cấu trúc giải phẫu. lại trở thành ƣu thế khi tiến hành phẫu thuật lấy sỏi thận qua da nhờ thận nằm cố định và xơ dính xung quanh làm cho đƣờng hầm vào thận sẽ không bị biến đổi, đặc điểm này giúp phẫu thuật vẫn thành công nếu vỏ Amplatz tuột ra khỏi thận thì việc tìm lại đƣờng vào đài bể thận một cách dễ dàng.
Trên thế giới, một số các nghiên cứu nhƣ Basiri A. và cộng sự (2003) [22], Margel D. và cộng sự (2005) [67], Lojanapiwat B. và cộng sự (2006) [66] cho thấy phẫu thuật lấy sỏi qua da ở thận đã đƣợc mổ mở trƣớc đó là an toàn và hiệu quả.
Ở Việt Nam, Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng (2003), Nguyễn V nh Bình (2010) cũng đã công bố những công trình nghiên cứu liên quan đến vấn đề này [1], [4]. Tuy nhiên, đây là một phẫu thuật khó, kỹ thuật thực hiện phức tạp đòi hỏi độ chính xác cao. Nếu thực hiện không thành thạo, phẫu thuật viên có thể gây nên các biến chứng rất nghiêm trọng nhƣ chảy máu nặng, dò động - t nh mạch, sốc nhiễm khuẩn, thủng ruột, tổn thƣơng gan, tràn dịch màng phổi… Mặc dù đã có những nghiên cứu về phẫu thuật lấy sỏi thận qua da trên thận đã mổ mở lấy sỏi, nhƣng nhiều phẫu thuật viên vẫn có những e ngại nhƣ khó khăn khi tiếp cận sỏi, gây thƣơng tổn hệ thống đài bể thận, nguy cơ chảy máu… Với mong muốn góp phần thêm số liệu trong nghiên cứu lấy sỏi qua da ở thận đã đƣợc mổ mở lấy sỏi trƣớc đó, cũng nhƣ có thêm số liệu để các bác sỹ lâm sàng có cơ sở chọn lựa phƣơng pháp điều trị, chúng tôi tiến hành đề tài: ―Nghiên cứu điều trị sỏi thận bằng phẫu thuật lấy sỏi thận qua da trên thận đã mổ mở lấy sỏi” với mục tiêu: 1. Khảo sát các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân được điều trị lấy sỏi thận qua da trên thận đã mổ mở lấy sỏi.
Đánh giá kết quả sớm điều trị sỏi thận bằng phẫu thuật lấy sỏi thận qua da trên thận đã mổ mở và nghiên cứu một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật. 2 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. GIẢI PHẪU HỌC CỦA THẬN ỨNG DỤNG TRONG PHẪU THUẬT LẤY SỎI THẬN QUA DA 1. Vị trí giải phẫu thận Hai thận nằm tƣơng đối đối xứng hai bên qua cột sống.
Mặt sau và ngoài của thận nằm sát thành bụng bên. Cực trên thận bị che lấp bởi xƣơng sƣờn 11 và 12, tại đây cực trên thận liên quan với túi cùng màng phổi. Bờ ngoài và mặt trƣớc thận liên quan với đại tràng [105]. Bể thận phải nằm ngang đốt sống L2, bể thận trái cao hơn bên phải khoảng 1-2cm.
Trục dọc của thận đi từ trên xuống dƣới, từ trong ra ngoài và từ trƣớc ra sau. Thận hơi xoay khoảng 250-300 với mặt trƣớc hƣớng ra trƣớc và ra ngoài [105]. H nh 1 1 r c trên dưới của đài thận., 7 [32] Do đó, khi chọc dò từ thành bụng sau bên đi vào nhu mô thận chỉ đi ngang qua cơ thành bụng và mỡ quanh thận. Do hoạt động hô hấp của cơ 3 hoành làm thận di chuyển lên xuống theo nhịp thở khoảng 3-5cm, nên đƣờng vào cực trên thận có thể có nguy cơ thủng màng phổi.
Liên quan giải phẫu của thận với xung quanh Thận liên quan chặt chẽ với các mạch máu lớn, các cơ quan có nhiều mạch máu nhƣ gan, lách… và các cơ quan cận thận nhƣ khoang màng phổi, ruột… 1 1 2 1 Liên quan phía trước Bên phải liên quan với tuyến thƣợng thận phải, gan, đại tràng và tá tràng, chỉ có đoạn D2 tá tràng và đại tràng góc gan là có lớp phúc mạc ngăn cách với mặt trƣớc thận [7]. Bên trái liên quan với tuyến thƣợng thận trái, lách, dạ dày, tụy, hỗng tràng và đại tràng xuống. Tuyến thƣợng thận, tụy, đại tràng xuống không có phúc mạc che phủ. Các tạng còn lại ngăn cách với thận bởi phúc mạc và mỡ.
Trong thực tế, sự liên quan của các tạng này với thận rất thay đổi [7]. Liên quan trước của thận Ngu n: Ellis H, 6 [35] Khoang Rutherford Morrison nằm ở mặt sau gan và thận. Nếu chọc dò xuyên thủng vào khoang này, khi soi thận và tán sỏi dịch tƣới rửa có thể sẽ tích tụ trong khoang này. Liên quan phía sau Màng phổi là quan trọng nhất, thận ngăn cách với màng phổi bởi một lớp mỡ và một lớp mỏng cơ hoành.
Màng phổi thƣờng bắt chéo xƣơng sƣờn 12 ở bờ ngoài khối cơ cạnh sống, một số trƣờng hợp góc sƣờn hoành tiếp xúc với cực trên thận. Thận phải liên quan với xƣơng sƣờn 12 nhƣng thận trái liên quan với cả xƣơng sƣờn 11 và 12. Cơ thắt lƣng chậu, cơ vuông thắt lƣng, cân ngang bụng và các mạch máu dƣới sƣờn, dây thần kinh ngực 12, dây thần kinh chậu hạ vị, dây thần kinh chậu bẹn. Thận phải có dây chằng vành của gan.
Liên quan bờ ngoài của thận Bên phải với gan, một số trƣờng hợp liên quan với đại tràng lên. Bên trái với lách, bờ dƣới còn liên quan với đại tràng xuống. Rốn thận Rốn thận nằm ở chính giữa bờ trong của thận. Tại đây, động mạch thận và các nhánh của nó liên quan trực tiếp đến cả mặt trƣớc và mặt sau của bể thận.
T nh mạch nằm trƣớc động mạch và đổ trực tiếp vào t nh mạch chủ dƣới. Trong xoang này, giữa hệ thống bài tiết và chủ mô thận là mỡ, trong lớp mỡ này là các mạch máu phân thùy thận, thần kinh và mạch bạch huyết. Cân Gerota Cân Gerota gồm 2 lá: lá trƣớc mỏng và lá sau dày (mạc Zuckerkandl), 2 lá này bọc lấy thận tạo thành khoang quanh thận. - Ở phía trên tuyến thƣợng thận: 2 lá này chập vào nhau và dính vào lá mạc dƣới cơ hoành.
- Ở ngoài: 2 lá chập vào nhau và hòa lẫn vào lớp mô liên kết ngoài phúc mạc. - Ở dƣới: 2 lá áp sát nhau (nhƣng không dính nhau) và hòa lẫn vào mạc chậu. 5 - Ở trong: lá sau hòa lẫn vào mạc cơ thắt lƣng và bám vào thân các đốt sống thắt lƣng. Lá trƣớc đi trƣớc bó mạch thận và động mạch chủ rồi tiếp nối với lá bên đối diện [7].
Tuy nhiên, lá trƣớc mỗi bên đều dính vào cuống thận tạo nên hai khoang thận không thông nối với nhau. Nhƣ vậy, trong quá trình phẫu thuật, dịch tƣới rửa thoát ra ngoài hoặc máu chảy có thể lan xuống hố chậu nhƣng không lan qua khoang thận đối bên. Liên quan của thận và các lớp cân - cơ bao quanh Ngu n: Anderson J. Mạch máu thận 1 1 5 1 Động mạch thận Động mạch (ĐM) thận xuất phát từ ĐM chủ bụng ngang mức L 1, dƣới ĐM mạc treo tràng trên, nằm sau t nh mạch thận, ĐM thận phải dài hơn ĐM trái.
ĐM thận trái hƣớng trực tiếp ra phía ngoài đến thận trái. Liên quan với trục quay của thận, cả 2 ĐM thận chạy về phía sau khi chúng vào trong thận. Tới gần rốn thận mỗi ĐM chia 2 ngành: ngành trƣớc và ngành sau, rồi chia thành 4 nhánh nhỏ hoặc nhiều hơn, phổ biến nhất là 5 nhánh nhỏ khi vào 6 xoang thận. Mỗi nhánh cung cấp máu cho một vùng thận gọi là phân thùy thận và không có các nhánh bên để nối kết với nhau, nên trong các trƣờng hợp làm tổn thƣơng do quá trình chọc dò hay nong đƣờng hầm có thể gây ra nhồi máu phân thùy thận tƣơng ứng mà nó cung cấp máu [7], [20] (hình 1.
Động mạch thận phải a và b: những nhánh ĐM thận phải được ch p mạch thận Ngu n: Anderson K. [20] Trong xoang thận, các ĐM phân thùy thận chia ra các nhánh ĐM thùy, rồi các nhánh nhỏ hơn là ĐM gian thùy để vào nhu mô thận. Sau đó ĐM tiểu thùy đi vào cột thận, đến đáy tháp thận thì chia ra các ĐM cung nằm trên đáy tháp rồi lại chia ra ĐM gian tiểu thùy chạy ra vùng vỏ và các tiểu ĐM thẳng chạy vào vùng tủy.