Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Giải phẫu tuyến mang tai và những cấu trúc liên quan 1. Giải phẫu tuyến mang tai Tuyến mang tai (TMT) là tuyến nước bọt lớn nhất, có trọng lượng thay đổi từ 14 – 28 gram. Tuyến nằm ngay dưới cung gò má, trước và dưới lỗ ống tai ngoài.
TMT có một phần nằm phía trước và một phần nằm phía sau cành lên xương hàm dưới và nằm phủ bên ngoài phần sau cơ cắn, phần lớn lấp đầy khoảng trống giữa cành lên xương hàm dưới và bờ trước cơ ức đòn chũm. Đây là một trong những mốc giải phẫu quan trọng trong phẫu thuật (PT) cắt thùy nông tuyến mang tai [11]. 1: Giải phẫu tuyến mang tai và các cấu trúc liên quan (Nguồn: Atlas Giải phẫu người, 2007 [9]) Tuyến có hình tháp lộn ngược với ba mặt, một đỉnh quay xuống dưới và một đáy nằm ở trên. Đỉnh tuyến quay xuống dưới liên quan động mạch (ĐM) 4 và tĩnh mạch (TM) cảnh ngoài và một tĩnh mạch nối thông nội tuyến chọc qua vách ra khỏi vùng mang tai, khi khối u xâm lấn vào thành các mạch máu này sẽ gây chảy máu khi phẫu thuật.
Đáy tuyến là nơi bó mạch thái dương nông thoát khỏi tuyến cùng thần kinh (TK) tai thái dương, phía dưới thường có 1 – 2 hạch bạch huyết. Mặt ngoài tuyến nằm ngay dưới lớp da và cũng có các hạch bạch huyết. Mặt trước liên quan bờ sau cơ cắn và cành lên xương hàm dưới, những trường hợp khối u tuyến mang tai thâm nhiễm vào cơ cắn hay lan toả vào khớp thái dương hàm sẽ gây tình trạng khít hàm. Mặt sau liên quan với phía trên của ống tai ngoài, mỏm chũm, bờ trước cơ ức đòn chũm, bụng sau cơ nhị thân, các cơ trâm móng, trâm lưỡi và mỏm trâm [16].
Tuyến mang tai được phân thành thùy nông và thùy sâu. Thùy nông chiếm khoảng 70 – 80% mô tuyến, thùy sâu nằm cạnh hầu, từ cành lên xương hàm dưới đến mỏm trâm. Về quan điểm phẫu thuật các thùy được xem là dính nhau và có thể tách ra được với kỹ thuật đặc biệt [11]. Thần kinh liên quan tuyến mang tai 1.
Thần kinh mặt Thần kinh mặt (hay thần kinh VII) được tạo nên bởi hai rễ: rễ vận động và một rễ nhỏ hơn gọi là rễ TK trung gian. Đường đi của TK có thể chia làm hai đoạn: Đoạn trong sọ và trong xương đá: từ rãnh hành cầu qua lỗ trâm chũm để ra ngoài sọ và cho các nhánh: nhánh tai sau, nhánh bụng sau cơ nhị thân và cơ trâm móng. Đoạn ngoài sọ: sau khi ra khỏi hộp sọ, TK chui vào tuyến mang tai, chạy phía trước bụng sau cơ nhị thân và phía bên mỏm trâm, động mạch cảnh ngoài và TM sau hàm và chia làm hai nhánh chính: nhánh cổ mặt và thái dương mặt. Hai nhánh này lại chia thành 5 nhánh nhỏ: nhánh thái dương, nhánh gò má, nhánh má, nhánh bờ hàm dưới và nhánh cổ [11].
2: Dây thần kinh VII liên quan tuyến mang tai (Nguồn: Atlas Giải phẫu người, 2007 [9]) - Nhánh thái dương mặt: chia 3 nhánh tận gồm nhánh thái dương, nhánh má và nhánh gò má. Nhánh thái dương chi phối cho các cơ nội tại của tai, cơ tai trước, tai trên, bụng chẩm của cơ chẩm trán, cơ cau mày, cơ vòng mắt. Nhánh gò má chi phối cơ cau mày và cơ vòng mi. Nhánh má chi phối cho các cơ ở phía dưới ổ mắt và quanh miệng.
- Nhánh cổ mặt: chia 2 nhánh tận gồm nhánh bờ hàm dưới và nhánh cổ, nối hoặc không nối với nhau. Nhánh bờ hàm dưới thường chia từ một đến ba nhánh nhỏ, tách ra từ mạng lưới trong tuyến hoặc trực tiếp từ thân cổ mặt, chi phối cho cơ vùng cằm: cơ cười, các cơ môi dưới và cơ cằm, nối tiếp với thần kinh cằm. Nhánh cổ rời khỏi TMT, đi vào mặt sâu của cơ bám da cổ và chi phối cho các cơ vùng cổ [19]. Davis và cộng sự đã chia TK VII làm 6 loại phân nhánh, loại 1 không có kết nối giữa các nhánh (13%), loại 2 có kết nối giữa nhánh thái dương và nhánh gò má (20%), loại 3 có kết nối nhánh gò má và nhánh má (28%), loại 4 kết hợp 6 giữa loại 2 và loại 3 (24%), loại 5 có kết nối nhánh thái dương, gò má, má với nhánh bờ hàm dưới (9%), loại 6 có kết nối rất phức hợp giữa các nhánh, trừ nhánh cổ (6%) [31].
Loại 1 Loại 2 Loại 3 Loại 4 Loại 5 Loại 6 Hình 1. 3: Các biến thể của các nhánh thần kinh VII (Nguồn: Patterns and surgical significance of facial nerve branching within the parotid gland in 43 cases, 2016 [31]) Thường có nhánh nối giữa những nhánh tận của ba nhánh thuộc nhánh chính thái dương mặt. Còn nhánh nối giữa hai nhánh của nhánh chính cổ mặt thì ít hơn. Do đó tổn thương ở nhánh thái dương mặt ít khi gây ra liệt mặt hơn là tổn thương ở nhánh cổ mặt [31].
Thần kinh mặt có chức năng chi phối vận động các cơ bám da mặt và cổ biểu hiện tình cảm trên nét mặt. Thần kinh tai lớn Thần kinh tai lớn là nhánh lớn nhất xuất phát từ đám rối cổ (quai nối 2), đến bờ sau của cơ ức đòn chũm, đi thẳng lên trên về phía dái tai đến góc hàm xương hàm dưới chia làm hai nhánh. Nhánh trước chi phối cảm giác cho da mặt ngoài loa tai và vùng mang tai, đồng thời cho nhánh nối với TK VII trong tuyến 7 mang tai. Nhánh sau chi phối cảm giác cho da trong vành tai, dái tai và vùng chũm, nối với nhánh chẩm nhỏ.
Thần kinh tai lớn Hình 1. 4: Thần kinh tai lớn và các phân nhánh (Nguồn: Facelift, 2015 [60]) Thần kinh nằm rất nông, ngay dưới cân cổ nông, vì vậy trong lúc PT nên cắt vạt da và mô dưới da với mức độ vừa phải để tránh tổn thương TK [11]. Thần kinh tai thái dương Hình 1. 5: Thần kinh tai thái dương (Nguồn: Anastomoses between lower cranial and upper cervical nerves, 2014 [54]) 8 Thần kinh tai thái dương là nhánh của TK hàm dưới, xuất phát từ TK sinh ba, đi từ dưới hố thái dương qua phía sau dưới của cơ chân bướm đến phần cổ lồi cầu của xương hàm dưới rồi đi lên và vào tuyến mang tai, phía sau TM thái dương nông.
TK rất quan trọng bởi vì khi bị tổn thương hoặc rối loạn về chức năng sẽ gây ra hội chứng tai thái dương (hội chứng Frey), do sự bắt chéo bất thường các xung động TK giữa phó giao cảm chi phối sự bài tiết nước bọt của tuyến mang tai và những sợi giao cảm chi phối bài tiết mồ hôi ở da [11]. Mạch máu liên quan tuyến mang tai 1. Động mạch Tuyến mang tai nhận máu nuôi từ ĐM mặt ngoài, ĐM chẩm, ĐM sau tai, ĐM hàm trong, ĐM ngang mặt và ĐM thái dương nông [1]. Tĩnh mạch Dẫn lưu tĩnh mạch của TMT đi đôi với hệ động mạch.
TM chính của TMT là tĩnh mạch sau hàm, nó được tạo thành từ sự hợp nhất của tĩnh mạch thái dương nông và tĩnh mạch hàm trên trong. Vị trí TM sau hàm quan trọng vì nó liên quan đến ĐM thái dương nông và TK VII. Về phía dưới, tĩnh mạch là điểm mốc để nhận biết dây thần kinh VII [1]. Hệ thống hạch mạch huyết mang tai Tuyến mang tai có mạng lưới bạch huyết phong phú có thể ở ngoại vi tuyến hoặc trong nhu mô tuyến dẫn lưu bạch huyết từ TMT đổ về chuỗi hạch cảnh trên [1].
Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của u hỗn hợp tuyến mang tai 1. Đặc điểm lâm sàng U hỗn hợp TMT là u lành tính, lâm sàng có dạng khối sưng gồ trước tai hay dưới dái tai, lớn chậm, không đau, không ảnh hưởng đến chức năng, khi u có kích thước to, các nhánh dây TK mặt bao quanh u bị căng giãn và có thể suy giảm chức năng TK sau PT hay u to sẽ gây nhồi máu tại chỗ, nhiễm trùng cũng 9 ảnh hưởng đến TK và có thể gây liệt mặt. U hỗn hợp thường có bờ tròn đều, giới hạn tương đối rõ, da phủ bình thường, không xâm lấn các cấu trúc xung quanh trừ khi thoái hóa ác tính. Khối u tuyến mang tai thường chẩn đoán phân biệt với hạch cổ, hạch dưới hàm hay các u của vùng cổ bên như u bạch mạch, u mạch máu.
U hỗn hợp TMT thường biểu hiện lâm sàng qua 3 giai đoạn: Giai đoạn đầu: vùng mang tai xuất hiện khối u nhỏ, không đau, di động dễ, sờ chắc đều, da không dính u, sờ không thấy hạch. Giai đoạn toàn phát: sau một thời gian dài, u to dần lên, không đau, không ảnh hưởng sức khỏe. Bệnh nhân đến khám vì u làm biến dạng mặt. Da phủ màu sắc bình thường, căng, có chỗ gồ cao.
Sờ u có ranh giới rõ, mật độ không đều chỗ cứng chỗ mềm, có thể di động dễ hoặc hạn chế. Giai đoạn cuối, chuyển dạng ác tính: u to nhanh, đau tự phát, lan lên tai hoặc thái dương, da trên u thâm dính, có thể liệt mặt, nổi hạch cổ, sức khỏe toàn thân bị ảnh hưởng [16]. Đặc điểm cận lâm sàng 1. Siêu âm Là xét nghiệm cận lâm sàng dễ làm, rẻ tiền, có thể tiến hành nhiều lần, thường được chỉ định đầu tiên đối với khối u TMT.
Với các tổn thương ở thùy nông TMT, siêu âm có nhiều lợi thế hơn CT Scan. Siêu âm có thể giúp phát hiện số lượng u, gợi ý phân biệt u dạng đặc hay nang, xác định u trong nhu mô hay ngoài tuyến, phân biệt tương đối u lành hay ác tính. Khối u lành tính thường có cấu trúc âm đồng nhất, bờ rõ nét, khối u ác tính thường có cấu trúc âm không đều, xuất hiện những vùng không có âm vang, bờ không đều [11], [23]. Theo Đặng Mạnh Cường (2010) độ chính xác của siêu âm trong chẩn đoán vị trí u là 53,85%, số lượng u là 95,45%, độ xâm lấn mạch máu là 64%, khả năng phát hiện hạch là 64% [2].
10 Siêu âm màu có thể giúp đánh giá tổn thương ở thuỳ nông hay thùy sâu nếu dựa vào TM sau hàm, được dùng làm mốc siêu âm để chia ranh giới giữa hai thuỳ. Điều này phụ thuộc vào kinh nghiệm của bác sĩ siêu âm khi xác định vị trí tĩnh mạch. Thùy sâu chỉ có thể thấy được một phần trên siêu âm. Trong nhu mô tuyến mang tai có thể thấy các hạch bạch huyết chủ yếu ở cực trên và cực dưới tuyến.
Hạch bình thường của tuyến có hình bầu dục hoặc thuôn dài [16].