CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Nhồi máu cơ tim cấp 1. Đặc điểm giải phẫu động mạch vành Bình thường tim được nuôi dưỡng bởi hai động mạch vành - Động mạch vành trái: Thân chung động mạch vành trái (LM) bắt nguồn từ lá có động mạch vành trái của van động mạch chủ. Từ thân chung chia 2 nhánh chính: động mạch liên thất trước (LAD) và động mạch mũ (LCx), một số trường hợp có nhánh trung gian [5], [15], [44], [95].
Theo AHA/ACC nhánh LAD chia làm 3 đoạn: đoạn gần, đoạn giữa và đoạn xa. Động mạch vành phải (RCA) Động mạch vành trái (LCA) Hình 1. Sơ lược giải phẫu động mạch vành * Nguồn theo Paolo P. và cộng sự (2008) [95] - Động mạch vành phải (RCA) xuất phát từ lá van có động mạch vành phải của van động mạch chủ, chạy theo rãnh nhĩ thất bên phải tới chia thành các nhánh nhỏ, tới mỏm tim nối với nhánh của động mạch vành trái [15], [95].
Cơ chế bệnh sinh của nhồi máu cơ tim Nhồi máu cơ tim nằm trong bệnh cảnh của hội chứng động mạch vành cấp (HCĐMVC) bao gồm đau thắt ngực không ổn định, nhồi máu cơ tim có 4 và không có đoạn ST chênh lên. Đau thắt ngực không ổn định là một hội chứng trung gian giữa đau thắt ngực ổn định và nhồi máu cơ tim cấp. Cơ chế bệnh sinh chính của HCĐMVC là mảng vữa xơ bị vỡ hay loét dẫn đến cục máu đông được tạo lập làm nghẽn động mạch vành. Cơ chế nứt vỡ mảng vữa xơ cho đến nay vẫn chưa rõ ràng.
Có một số nguyên nhân khác không phải do mảng vữa xơ như thuyên tắc, bất thường bẩm sinh, co thắt hay chấn thương động mạch vành [15], [19]. Nhồi máu cơ tim được hiểu là do sự tắc nghẽn hoàn toàn một hoặc nhiều nhánh động mạch vành gây thiếu máu cơ tim đột ngột và hoại tử vùng cơ tim được tưới máu bởi nhánh động mạch vành đó. Thủ phạm ở đây chính là mảng xơ vữa động mạch. Nhưng vấn đề đặt ra là trong thực tế nếu mảng xơ vữa cứ phát triển âm thầm gây hẹp nhiều thậm chí tắc hoàn toàn ĐMV theo thời gian cũng không gây ra triệu chứng của NMCT cấp vì đã có sự thích nghi và phát triển của tuần hoàn bàng hệ.
Cơ chế chủ yếu của NMCT cấp là do sự không ổn định và nứt ra của mảng xơ vữa để hình thành huyết khối gây lấp toàn bộ lòng mạch. Nếu việc nứt ra này không lớn và hình thành cục máu đông chưa gây lấp kín toàn bộ lòng mạch, thì đó là cơn đau thắt ngực không ổn định trên lâm sàng [15], [20]. Huyết khối là một quá trình dẫn đến sự hình thành cục máu đông trong cơ thể. 3 yếu tố đóng vai trò xác định trong cơ chế bệnh sinh của nó: - Yếu tố thành mạch: sự không toàn vẹn của lớp nội mô - Yếu tố đông máu Máu tăng đông có thể do tăng thời gian hình thành thromboplastine ngoại sinh, do suy giảm cơ chế ức chế, nhất là antithrombine, do rối loạn fibrinogen.
- Yếu tố huyết động Tốc độ tuần hoàn chậm là một yếu tố chủ yếu trong sự hình thành huyết khối [15]. Các yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch Khái niệm yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch xuất hiện đã lâu, từ đó đến nay danh sách của chúng ngày càng được nối dài cùng với sự hiểu biết về bệnh tim mạch. Yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch là yếu tố liên quan với sự gia tăng khả năng mắc bệnh tim mạch. Các yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch nói chung và bệnh động mạch vành nói riêng bao gồm hai nhóm đó là: các yếu tố nguy cơ thay đổi được và yếu tố nguy cơ không thay đổi được [21], [20],[19],[138].
Các yếu tố nguy cơ không thay đổi được * Tuổi Nguy cơ mắc bệnh mạch vành tăng lên khi tuổi đời càng cao. Hơn một nửa số người bị biến cố tim mạch và bốn phần năm số người bị chết do tim mạch có tuổi trên 65. Chúng ta không thể giảm tuổi của mình, tuy nhiên chế độ ăn uống luyện tập hợp lý sẽ làm chậm lại quá trình thoái hóa do tuổi tác. * Giới Đàn ông có nguy cơ mắc bệnh mạch vành và các bệnh tim mạch khác cao hơn nữ giới, người ta vẫn chưa biết điều này là do hormon nam giới - androgen làm tăng hay hormon nữ giới - estrogen làm giảm nguy cơ xơ vữa động mạch.
Có giả thuyết cho rằng, có sự bảo vệ của estrogen vì khi phụ nữ ở tuổi mãn kinh thì nguy cơ mắc bệnh tim mạch tăng lên đáng kể, lúc này cơ thể người phụ nữ đã giảm tiết estrogen đáng kể. * Yếu tố di truyền Yếu tố di truyền bao gồm trong gia đình và cả chủng tộc, nhiều người có nguy cơ và mắc bệnh nhiều hơn người khác do yếu tố di truyền từ cha mẹ. Theo Thomas và Bohen thì người bị bệnh động mạch vành có tính chất gia đình nhiều hơn 4 lần số người không có tính chất gia đình. Nhiều tác giả còn nói cụ thể hơn là vấn đề di truyền trong nhồi máu cơ tim.
Tuy nhiên, vấn đề chưa được nhiều người công nhận.2 Các yếu tố nguy cơ thay đổi được * Tăng huyết áp Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ tim mạch thường gặp nhất và cũng là yếu tố nguy cơ được nghiên cứu đầy đủ nhất. Có nhiều cách phân loại tăng huyết áp. Nhìn chung tăng huyết áp được xác định nếu trị số huyết áp luôn vượt quá 140/90 mmHg. Huyết áp tâm thu liên quan nguy cơ đột quỵ mạnh hơn liên quan với bệnh lý động mạch vành [7].
* Rối loạn lipid máu Rối loạn lipid máu rất thường gặp và là yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được quan trọng nhất của bệnh lý mạch vành. Các nghiên cứu cho thấy, nồng độ cholesterol toàn phần trong máu là yếu tố dự báo mạnh về nguy cơ mắc bệnh mạch vành và đột quỵ. Nồng độ cholesterol toàn phần trong máu dưới 5,2mmol/l là bình thường, từ 5,2-6,2mmol/l là tăng giới hạn. Khi con số này vượt quá 6,2mmol/l nguy cơ đột quỵ tim mạch gấp 2 lần so với mức dưới 5,2mmol/l [112].
Cholesterol toàn phần bao gồm nhiều dạng, các thành phần quan trọng nhất là cholesterol trọng lượng phân tử cao (HDL-C) và cholesterol trọng lượng phân tử thấp (LDL-C). Hàm lượng từng thành phần và tỉ lệ giữa chúng có giá trị dự báo nguy cơ tim mạch hơn cholesterol toàn phần. Nồng độ LDL- C trên 3,4mmol/l là yếu tố nguy cơ cao, 3,4 - 4,1mmol/l là mức tăng giới hạn. Ngược lại HDL-C được xem là yếu tố bảo vệ.
Hàm lượng HDL-C trong máu càng cao thì nguy cơ mắc bệnh tim mạch càng thấp. Tỉ lệ giữa LDL-C với HDL-C lớn hơn 3,5-4:1 được xem là yếu tố nguy cơ [112]. Nhiều nghiên cứu không chứng minh được vai trò độc lập của sự tăng triglycerid làm tăng nguy cơ mắc bệnh mạch vành. Tuy nhiên, các dữ liệu gần đây cho thấy, triglycerid cũng có thể là một yếu tố dự báo nguy cơ đặc biệt ở phụ nữ và những người mắc bệnh đái tháo đường.
Mặc dù chịu ảnh hưởng bởi tuổi, giới và di truyền nhưng tình trạng rối loạn lipid máu vẫn thay đổi đáng kể khi thay đổi lối sống. Chế độ ăn ít mỡ 7 bão hòa và cholesterol có thể làm giảm lượng cholesterol máu xuống khoảng 5%, nguy cơ mắc bệnh mạch vành giảm 2% khi nồng độ cholesterol toàn phần trong máu giảm 1% [112]. * Hút thuốc lá Hút thuốc lá là yếu tố góp phần làm tăng nguy cơ mắc bệnh mạch vành, đột quỵ.000 trường hợp chết hàng năm vì bệnh mạch vành có nguyên nhân từ thuốc lá. Nghiên cứu Framingham chứng minh rằng, nguy cơ đột tử cao hơn 10 lần ở nam và 5 lần ở nữ có hút thuốc.
Tuy nhiên, nguy cơ mắc bệnh sẽ giảm ngay sau khi người hút thuốc lá bỏ thuốc [28], [134]. * Béo phì Béo phì ở các mức độ khác nhau đều làm tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch. Béo phì càng nhiều thì khả năng xuất hiện các yếu tố tiền đề cho vữa xơ động mạch như tăng huyết áp, đái tháo đường cũng như nguy cơ mắc bệnh tim mạch càng cao. Các nghiên cứu ở bệnh nhân có bệnh lý động mạch vành chủ yếu đề cập đến vấn đề liên quan giữa béo phì và rối loạn chuyển hoá lipid và không đề cập đến béo phì với tổn thương tại mạch vành.
* Đái tháo đường và kháng insulin Những người mắc bệnh đái tháo đường, đặc biệt là đái tháo đường typ 2 có tỉ lệ mới mắc bệnh mạch vành cao hơn người bình thường. Ngay cả khi lượng đường máu chỉ tăng nhẹ thì nguy cơ mắc bệnh tim mạch cũng cao hơn. Người đái tháo đường typ 2 có thể có nồng độ insulin trong máu cao, và thường do giảm tác dụng của insulin người ta gọi đây là tình trạng kháng insulin. Insulin tăng cao trong cơ thể có thể gây tăng huyết áp và tăng lắng đọng cholesterol vào mảng vữa xơ động mạch.
Hậu quả là thúc đẩy quá trình vữa xơ và hậu quả của nó [20], [66]. 8 * Fibrinogen Fibrinogen có vai trò trung tâm trong quá trình hình thành cục máu đông để cầm máu. Nghiên cứu Framingham và một số nghiên cứu khác đã chứng minh fibrinogen là yếu tố nguy cơ độc lập của bệnh lý tim mạch. Có lẽ fibrinogen thúc đẩy quá trình hình thành cục máu đông trong mạch máu vì thế mà tăng nguy cơ bị nhồi máu cơ tim cũng như đột quỵ [20].
Chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp 1. Triệu chứng cơ năng Triệu chứng quan trọng nhất là cơn đau thắt ngực kiểu động mạch vành. - Cơn đau thắt ngực điển hình: đau dữ dội cảm giác như bóp nghẹt phía sau xương ức hoặc hơi lệch sang trái, cơn đau có thể lan lên vai trái và mặt trong tay trái cho đến tận ngón đeo nhẫn và ngón út. Một số trường hợp đau có thể lan lên cổ, cằm, vai, sau lưng, tay phải, hoặc vùng thượng vị.
Nhìn chung, cơn đau có tính chất giống cơn đau thắt ngực nhưng kéo dài hơn 20 phút và không đỡ khi dùng nitroglycerin [19], [20], [101]. - Một số trường hợp nhồi máu cơ tim có thể xảy ra mà bệnh nhân không hoặc ít cảm giác đau (nhồi máu cơ tim thầm lặng), hay gặp ở bệnh nhân sau mổ, người già, bệnh nhân có đái tháo đường hoặc tăng huyết áp. Triệu chứng thực thể - Khám thực thể trong nhồi máu cơ tim cấp nói chung ít có giá trị để chẩn đoán xác định, nhưng hết sức quan trọng để giúp chẩn đoán phân biệt với các bệnh khác, giúp phát hiện các biến chứng, tiên lượng bệnh cũng như là cơ sở để theo dõi bệnh nhân.