CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH PARKINSON 1. Dịch tễ bệnh Parkinson Bệnh Parkinson thường gặp ở người cao tuổi. Tỷ lệ mắc bệnh tăng cao lên do tuổi thọ trung bình ngày càng tăng, bệnh thường mắc ở độ tuổi trên 60 tuổi và tỷ lệ mắc cao nhất ở nhóm tuổi 85 - 89 tuổi.
Tỷ lệ mắc bệnh Parkinson dao động trong khoảng từ 1% đến 2% và tỷ lệ mắc bệnh hàng năm là 0,045% đến 0,19%. Với những người trên 70 tuổi, tỷ lệ hiện mắc là 5,5%, tỷ lệ mới mắc hàng năm là 1,2% tăng hơn hẳn so với lứa tuổi khác [5], [80]. Ở Hoa Kỳ, tỷ lệ mắc bệnh trong cộng đồng là 120/100.000 dân da trắng, lứa tuổi trên 65 chiếm tỷ lệ 1% - 2% [59]. Ở châu Âu tỷ lệ mắc bệnh Parkinson ở những người trên 60 tuổi là 1,6% – 2% [80].
Tại Việt nam, tỷ lệ mắc bệnh Parkinson so với các bệnh thần kinh khác khoảng 2% [5], [8]. Bệnh có thể gặp ở cả nam và nữ, thành thị và nông thôn, người giàu và người nghèo và các vùng địa lý khác nhau. Tuy nhiên, tỷ lệ mắc bệnh lại thường có xu hướng cao hơn ở nam giới, người da trắng và người sống ở châu Âu, Bắc Mỹ [5], [59]. Cơ sở giải phẫu bệnh 1.
Các tổn thương giải phẫu Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra sự tổn thương ở liềm đen của bệnh nhân Parkinson với các đặc điểm: thường tổn thương ở hai bên, đặc trưng bằng hiện tượng mất các sắc tố, ưu thế ở vùng đặc (zona compacta) và thấy rõ hơn ở giai đoạn muộn của bệnh. Sự biến mất của các quần thể tế bào thần kinh đôi khi rất rõ rệt kèm theo sự mất sắc tố của các tế bào chứa hắc tố melamin [5], [12], [48], [57]. 4 Ngày nay, với sự hiểu biết sâu sắc hơn về cơ chế bệnh sinh bệnh Parkinson, người ta thấy ngay cả các cấu trúc có sắc tố ở thân não, các nhân xám trung ương và chất trắng cũng bị tổn thương ở các mức độ khác nhau. Tổn thương vi thể tại chất trắng được tìm thấy ở phần gối của thể chai, các bó sợi của xoang dọc trên và ở vùng trán, vùng đỉnh từ giai đoạn sớm của bệnh.
Trong bệnh Parkinson, thể vân bị giảm rõ rệt số lượng tế bào thần kinh cùng hàm lượng Dopamin. Hàm lượng Dopamin lại liên quan mật thiết và tỷ lệ với hiện tượng mất sắc tố ở liềm đen. Các tổn thương cụ thể bao gồm [12], [35], [62]: - Liềm đen: luôn luôn có sự tổn thương ở hai bên với hiện tượng mất các sắc tố, sự thoái hóa liềm đen ưu thế ở vùng đặc (zona compacta) và thấy rõ hơn ở giai đoạn muộn. Sự biến mất của các quần thể tế bào thần kinh đôi khi rất rõ rệt kèm theo sự mất sắc tố của các tế bào chứa hắc tố melamin.
- Nhân xám: Thường xuyên cũng bị tổn thương do thoái hóa tế bào thần kinh và cũng có hiện tượng mất hắc tố. - Tổn thương các hạch giao cảm: Các nhân giao cảm này cũng bị tổn thương tương tự như liềm đen và thể vân. Điều này giải thích cho hiện tượng rối loạn thần kinh thực vật như rối loạn nhu động dạ dày, thực quản và các tạng nói chung. - Chất lưới ở thân não: Rất ít khi tổn thương.
- Các nhân xám ở nền não bị tổn thương ở mức độ ít nhiều, nhưng tại nhân nhạt và nhân bèo (pretamen) có hiện tượng mất sắc tố rõ. Đặc điểm giải phẫu bệnh của bệnh Parkinson [62] Hình ảnh liềm đen ở người bình thường (A) đậm màu hơn so với bệnh nhân Parkinson (B). Các thể Lewy Thể Lewy là chất vùi trong bào tương của tế bào thần kinh được tìm thấy ở 26,1% bệnh nhân Parkinson. Thể Lewy gặp nhiều ở liềm đen, thể vân, nhân lưng của dây phế vị, chất lưới ở trung não, cầu não; hiếm gặp hơn ở vùng dưới đồi, thể Luys và các hạch giao cảm; thành phần chính của thể Lewy là synuclein [12], [48], [62].
Cơ sở bệnh nguyên, bệnh sinh của bệnh Parkinson Nguyên nhân nào thực sự dẫn đến bệnh lý này đến nay vẫn chưa được hoàn toàn sáng tỏ. Những nghiên cứu gần đây cho thấy sự chết của tế bào thần kinh thuộc hệ thống tiết Dopamin có vai trò quan trọng trong việc gây ra bệnh này. Gần đây nhiều công trình nghiên cứu cho thấy trong bệnh Parkinson còn có tổn thương của các tế bào thần kinh không thuộc hệ tiết Dopamin như tế bào thần kinh tiết Serotonin của nhân đen, tế bào tiết cholin của nhân nền Meynert và nhân cuống cầu. Sự tổn thương nhiều hệ như vậy đã tạo nên bệnh cảnh lâm sàng đa dạng trong bệnh Parkinson [18], [34], [68].
Giả thuyết về quá trình lão hóa Bệnh Parkinson được coi như là bệnh của người cao tuổi. Những thống kê dịch tễ học gần đây cho thấy tỷ lệ mắc bệnh cao rõ rệt ở những người trên 65 tuổi. Có nhiều bằng chứng có thể cho thấy ở những người cao tuổi tỷ lệ suy giảm, rối loạn chức năng của hệ thống tế bào tiết Dopamin [12], [18], [59]: + Lượng Dopamin ở thể vân giảm rõ ở người già. + Càng già thì số lượng các tận cùng khớp thần kinh Dopamin lên thể vân càng giảm.
+ Cứ sau 10 năm, số lượng các tế bào Dopamin ở liềm đen lại giảm đi 10%. Như vậy, bệnh Parkinson có thể liên quan đến quá trình lão hóa “sinh lý”. Tuổi của BN càng cao thì nồng độ Dopamin càng giảm [87]. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu gần đây đã cho thấy giả thuyết trên không hoàn toàn chắc chắn nhiều triệu chứng ngoại tháp ở người già không đỡ đi khi điều trị bằng L – dopa.
Điều này có nghĩa tổn thương ngoại tháp ở người già không hoàn toàn giống người bệnh Parkinson. Bằng kỹ thuật gắn huỳnh quang vào Dopamin của thể vân, người ta thấy vị trí gắn của các dấu ấn (marker) không giống nhau giữa người bệnh Parkinson với quá trình lão hóa thông thường ở người già. Như vậy, quá trình lão hóa là một trong các yếu tố quan trọng tham gia vào cơ chế bệnh sinh của bệnh Parkinson nhưng không phải là duy nhất [46]. Vai trò của yếu tố môi trường trong bệnh Parkinson Các tác nhân nhiễm khuẩn: Các công trình nghiên cứu đến nay cho thấy, chưa có bằng chứng về vai trò của vi khuẩn, virus trong cơ chế gây bệnh Parkinson.
Do vậy, giả thuyết về virus, vi khuẩn là chưa có cơ sở [5], [12]. Các tác nhân môi trường, thuốc trừ sâu: Vai trò của MPTP (1 – methyl 4 phenyl – 1,2,3,6 – tetrahydropyridine) trong cơ chế bệnh sinh của bệnh Parkinson cũng được nhiều nghiên cứu chứng minh. Các nghiên cứu về PET và thần kinh học cho thấy quá trình tử 7 vong của tế bào thần kinh hoạt động liên tục kéo dài trong nhiều năm sau khi các đối tượng này tiếp xúc với MPTP [33], [75], [96]. Tuy nhiên, quá trình tiếp xúc với MPTP cần phải có thời gian mới xuất hiện triệu chứng và để xuất hiện bệnh còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: quá trình lão hóa, tính nhạy cảm và yếu tố di truyền của từng cá thể [33], [75].
Các nghiên cứu dịch tễ học gần đây cho thấy việc tiếp xúc với hỗn hợp Paraquat được sử dụng rộng rãi như là thuốc trừ sâu nông nghiệp, làm trầm trọng sự thoái hóa Dopaminergic, làm gia tăng tỷ lệ mắc bệnh Parkinson ở người trẻ tuổi [33], [75]. Yếu tố di truyền Nhiều nghiên cứu đã chứng minh được vai trò của di truyền trong cơ chế bệnh sinh của bệnh Parkinson. Nghiên cứu của Sidransky Ellen và cộng sự (2009) chỉ ra vai trò của sự tăng đột biến gen Glucocerebrosidase (GBA) trong cơ chế bệnh sinh của bệnh này [89] và một số nghiên cứu khác cho thấy vai trò của enzym catechol – O – methyltransferase (COMT) trong sự mất đoạn nhiễm sắc thể 22q11.2 có liên quan đến suy thoái Dopamin vỏ não và gen microtubule – associated protein taurin (MAPT) liên quan đến cơ chế bệnh sinh của bệnh Parkinson và ảnh hưởng đến nhận thức của BN Parkinson [56], [75], [87]. Ngoài ra, quá trình lão hóa bình thường của các tế bào thần kinh tiết Dopamin cũng được thúc đẩy nhanh hơn trong bệnh Parkinson thông qua sự tác động của các yếu tố di truyền và môi trường [65].
Một số yếu tố khác liên quan giữa sự chết của các tế bào tiết Dopamin và bệnh Parkinson Cơ chế dẫn đến sự chết của các tế bào thần kinh [12], [29], [30], [68]: - Hiện tượng tự miễn - Tác động của yếu tố tăng trưởng - Vai trò của canxi - Vai trò của gốc tự do trong cơ chế gây chết các tế bào thần kinh Dopamin. 8 - Chết theo chương trình (apoptose) và bệnh Parkinson 1. Triệu chứng lâm sàng của bệnh Parkinson 1. Các rối loạn vận động Gồm bốn triệu chứng chính là: giảm vận động, tăng tương lực cơ, run khi nghỉ, tư thế không ổn định [5], [12], [29], [48].
Giảm vận động Theo nhiều tác giả, giảm vận động hoặc vận động chậm là tính năng đặc trưng của bệnh Parkinson. Vận động chậm chạp (bradykinesia), mất khả năng vận động (akinesia). Vận động chậm chạp xảy ra ở 77% - 98% bệnh nhân Parkinson. Một số người cũng trải qua những cơn “bất động” trong vài giây hoặc vài phút.
Hiện tượng này được gọi là triệu chứng “on – off”. Biểu hiện ban đầu bằng sự chậm trễ trong việc khởi động một hoạt động, chậm trễ trong việc bắt đầu chuyển động, giảm các biên độ và tốc độ, chuyển động lặp đi lặp lại, và không có khả năng thực hiện các hành động đồng thời hoặc tuần tự, giảm xoay cánh tay khi đi bộ (mất vận động tự động). Biểu hiện khác của vận động chậm bao gồm: đơn điệu loạn vận ngôn, mất biểu lộ trên khuôn mặt khiến khuôn mặt bất động như người mang mặt nạ, chảy nước rãi do suy yếu của động tác nuốt nước bọt, chớp mắt giảm, chữ viết của BN càng ngày càng nhỏ tới mức không đọc được. Ở người già đây có thể là các triệu chứng gợi ý bệnh Parkinson [5], [12], [41], [48].
Tăng trương lực cơ ngoại tháp Tăng trương lực cơ ngoại tháp là một triệu chứng của bệnh Parkinson. Trong giai đoạn sớm, tăng trương lực cơ thường ảnh hưởng đến các cơ ở cổ, vai gáy trước khi ảnh hưởng đến cơ ở mặt và toàn thân. Tăng trương lực cơ ở người Parkinson có đặc tính mềm dẻo và gây ra tư thế gấp. Đặc điểm dấu hiệu “cứng” này là trong suốt quá trình căng cơ thụ động hoặc vận động một khớp, người khám luôn cảm nhận thấy một lực đề 9 kháng tương đương.
Khi được để tay vào vị trí mới, người bệnh có xu hướng giữ nguyên và tay kém đung đưa [5], [12], [48].