Luận án tiến sĩ y học: Nghiên cứu nhiễm khuẩn vết mổ các phẫu thuật tiêu hóa tại Bệnh viện Bạch Mai

Luận án tiến sĩ y học nghiên cứu nhiễm khuẩn vết mổ phẫu thuật tiêu hóa tại khoa ngoại bệnh viện Bạch Mai, cung cấp thông tin và giải pháp hiệu quả.

• Tác giả: Phạm Văn Tân
• Người hướng dẫn: Nguyễn Ngọc Bích
• Trường học: Học viện Quân y
• Chuyên ngành: Ngoại tiêu hóa
• Đề tài: Nghiên Cứu Nhiễm Khuẩn Vết Mổ Các Phẫu Thuật Tiêu Hóa Tại Bệnh Viện Bạch Mai
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2016
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Khái niệm, phân loại và triệu chứng nhiễm khuẩn vết mổ
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng quan về nhiễm khuẩn vết mổ trong phẫu thuật tiêu hóa

Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là một trong những vấn đề nghiêm trọng trong phẫu thuật tiêu hóa, đặc biệt tại Bệnh viện Bạch Mai. Tình trạng này không chỉ ảnh hưởng đến sức khỏe của bệnh nhân mà còn làm gia tăng chi phí điều trị. Theo nghiên cứu, tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ ở Việt Nam dao động từ 5% đến 15%. Việc hiểu rõ về NKVM và các yếu tố liên quan là rất cần thiết để cải thiện chất lượng điều trị.

1.1. Khái niệm và phân loại nhiễm khuẩn vết mổ

Nhiễm khuẩn vết mổ được chia thành nhiều loại, bao gồm nhiễm khuẩn nông và sâu. Nhiễm khuẩn nông xảy ra ở lớp da, trong khi nhiễm khuẩn sâu ảnh hưởng đến các mô cơ và tạng. Việc phân loại này giúp xác định phương pháp điều trị phù hợp.

1.2. Tình hình nhiễm khuẩn vết mổ tại Bệnh viện Bạch Mai

Bệnh viện Bạch Mai là một trong những cơ sở y tế lớn tại Việt Nam, nơi tiếp nhận nhiều bệnh nhân nặng. Tình trạng quá tải và sự đa dạng của bệnh nhân đã dẫn đến tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ cao hơn so với các bệnh viện khác, cần có các biện pháp kiểm soát hiệu quả.

II. Vấn đề và thách thức trong quản lý nhiễm khuẩn vết mổ

Quản lý nhiễm khuẩn vết mổ là một thách thức lớn trong phẫu thuật tiêu hóa. Các yếu tố như tình trạng sức khỏe của bệnh nhân, kỹ thuật phẫu thuật và môi trường bệnh viện đều ảnh hưởng đến nguy cơ nhiễm khuẩn. Việc phát hiện sớm và điều trị kịp thời là rất quan trọng để giảm thiểu biến chứng.

2.1. Các yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn vết mổ

Yếu tố nguy cơ bao gồm tình trạng bệnh lý của bệnh nhân, kỹ thuật phẫu thuật và sự hiện diện của vi khuẩn. Những yếu tố này có thể tương tác với nhau, làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ.

2.2. Khó khăn trong điều trị nhiễm khuẩn vết mổ

Điều trị nhiễm khuẩn vết mổ gặp nhiều khó khăn do sự kháng thuốc của vi khuẩn. Việc lựa chọn kháng sinh phù hợp và theo dõi hiệu quả điều trị là rất cần thiết để đạt được kết quả tốt.

III. Phương pháp nghiên cứu nhiễm khuẩn vết mổ hiệu quả

Nghiên cứu về nhiễm khuẩn vết mổ cần áp dụng các phương pháp khoa học chặt chẽ. Việc thu thập dữ liệu từ bệnh nhân, phân tích vi sinh vật và đánh giá kết quả điều trị là những bước quan trọng trong nghiên cứu này.

3.1. Thiết kế nghiên cứu và thu thập dữ liệu

Thiết kế nghiên cứu cần rõ ràng, bao gồm việc xác định đối tượng nghiên cứu và phương pháp thu thập dữ liệu. Số liệu cần được phân tích một cách khoa học để đảm bảo tính chính xác.

3.2. Phân tích vi sinh vật gây nhiễm khuẩn

Phân tích vi sinh vật là bước quan trọng để xác định nguyên nhân gây nhiễm khuẩn. Việc nuôi cấy và phân lập vi khuẩn giúp xác định loại vi khuẩn và mức độ kháng thuốc của chúng.

IV. Kết quả nghiên cứu về nhiễm khuẩn vết mổ

Kết quả nghiên cứu cho thấy tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ trong phẫu thuật tiêu hóa tại Bệnh viện Bạch Mai có xu hướng cao hơn so với các cơ sở khác. Các yếu tố như thời gian phẫu thuật và tình trạng sức khỏe của bệnh nhân có ảnh hưởng lớn đến kết quả điều trị.

4.1. Tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ trong phẫu thuật tiêu hóa

Tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ trong phẫu thuật tiêu hóa tại Bệnh viện Bạch Mai dao động từ 5% đến 15%. Các nghiên cứu cho thấy rằng phẫu thuật tiêu hóa có nguy cơ nhiễm khuẩn cao hơn so với các loại phẫu thuật khác.

4.2. Đánh giá hiệu quả điều trị nhiễm khuẩn

Đánh giá hiệu quả điều trị nhiễm khuẩn vết mổ cho thấy rằng việc sử dụng kháng sinh đúng cách và theo dõi chặt chẽ là rất quan trọng để đạt được kết quả tốt.

V. Kết luận và hướng phát triển trong nghiên cứu nhiễm khuẩn vết mổ

Nghiên cứu nhiễm khuẩn vết mổ tại Bệnh viện Bạch Mai đã chỉ ra nhiều vấn đề cần giải quyết. Cần có các biện pháp phòng ngừa và điều trị hiệu quả để giảm thiểu tình trạng nhiễm khuẩn. Hướng phát triển trong tương lai cần tập trung vào việc cải thiện quy trình phẫu thuật và nâng cao nhận thức về nhiễm khuẩn.

5.1. Các biện pháp phòng ngừa nhiễm khuẩn

Cần áp dụng các biện pháp phòng ngừa như vệ sinh tay, sử dụng kháng sinh dự phòng và cải thiện quy trình phẫu thuật để giảm thiểu nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ.

5.2. Tương lai của nghiên cứu nhiễm khuẩn vết mổ

Nghiên cứu trong tương lai cần tập trung vào việc phát triển các phương pháp điều trị mới và cải thiện quy trình chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật để nâng cao chất lượng điều trị.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Khái niệm, phân loại và triệu chứng nhiễm khuẩn vết mổ 1. Khái niệm nhiễm khuẩn vết mổ Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là những nhiễm khuẩn tại vị trí phẫu thuật trong thời gian từ khi mổ cho đến 30 ngày sau mổ với phẫu thuật không có cấy ghép và cho tới một năm sau mổ với phẫu thuật có cấy ghép bộ phận giả (phẫu thuật implant) [6], [64], [81]. NKVM là hiện tượng viêm nhiễm xảy ra do phản ứng của cơ thể với tác nhân gây bệnh, bao gồm 3 giai đoạn: + Giai đoạn rối loạn tuần hoàn tại chỗ: Bao gồm rối loạn vận mạch và hình thành dịch rỉ viêm.

+ Giai đoạn tế bào: Bao gồm hiện tượng bạch cầu xuyên mạch, hiện tượng thực bào. + Giai đoạn phục hồi sửa chữa: Nhằm loại bỏ các yếu tố gây bệnh, dọn sạch các tổ chức viêm, phục hồi tổ chức, tạo sẹo. Phân loại nhiễm khuẩn vết mổ 1. Phân loại nhiễm khuẩn vết mổ theo vị trí giải phẫu Theo vị trí giải phẫu thì NKVM được chia thành 3 loại: (1) NKVM nông gồm các nhiễm khuẩn ở lớp da hoặc tổ chức dưới da tại vị trí rạch da; (2) NKVM sâu gồm các nhiễm khuẩn tại lớp cân và/hoặc cơ tại vị trí rạch da.

NKVM sâu cũng có thể bắt nguồn từ NKVM nông để đi sâu bên trong tới lớp cân cơ; (3) Nhiễm khuẩn cơ quan/khoang cơ thể (Hình 1. Sơ đồ phân loại nhiễm khuẩn vết mổ * Nguồn: Theo Bộ Y tế (2012) [6] 1. Phân loại nhiễm khuẩn vết mổ theo đường gây bệnh + NKVM nguyên phát: NKVM xảy ra do nhiễm trùng ở khu vực vết mổ. + NKVM thứ phát: NKVM xảy ra sau một biến chứng không trực tiếp liên quan đến vết mổ (có thể nhiễm trùng từ khu vực khác hoặc tổn thương từ các cơ quan khác dẫn tới NKVM).

Phân loại nhiễm khuẩn vết mổ theo mức độ nặng nhẹ + NKVM mức độ nhẹ: là NKVM có dịch tiết không kèm theo sự viêm nhiễm tế bào hoặc phá hủy mô sâu. + NKVM mức độ nặng: là NKVM có dịch tiết kèm theo các mô bị phá hủy. Một phần hoặc toàn bộ vết mổ bị toác ra hoặc nếu có triệu chứng nhiễm trùng hệ thống tại thời điểm đó. Trong các hình thức phân loại NKVM thì phân loại NKVM theo giải phẫu là hình thức được sử dụng nhiều nhất trong chẩn đoán và điều trị.

Triệu chứng nhiễm khuẩn vết mổ NKVM xuất hiện các triệu trứng theo thứ tự từ nhẹ đến nặng [6]:  Chân nốt chỉ khâu da nhiễm đỏ. 5  Vết mổ nhiễm đỏ không có dịch.  Vết mổ nhiễm đỏ có dịch.  Vết mổ nhiễm đỏ có mủ.

 Vết mổ toác rộng. Triệu chứng nhiễm trùng nông * Vị trí tổn thương: ở da, lớp mỡ dưới da, lớp cân. Thường xảy ra 3 ngày sau mổ. * Dấu hiệu: + Toàn thân: dấu hiệu nhiễm trùng: sốt, môi khô.

+ Tại chỗ: - Vết mổ sưng tấy, nóng, đỏ, đau khi chạm vào. - Có rỉ dịch tại vết mổ. - Có mủ hoặc ở dạng mủ tại vết mổ và/ hoặc tại chân ống dẫn lưu. + Lấy dịch nuôi cấy, phân lập có vi sinh vật.

Triệu chứng nhiễm trùng sâu * Vị trí tổn thương: Lớp cân, cơ. Thường xảy ra 3 - 4 ngày sau mổ. * Dấu hiệu: + Toàn thân: bệnh nhân sốt > 380C, có dấu hiệu nhiễm trùng. + Tại chỗ: - Vết mổ sưng tấy, nóng, đỏ, đau khi chạm vào.

- Biểu hiện chảy mủ vết mổ được chia làm 2 trường hợp: (i) Trường hợp 1: Có mủ hoặc ở dạng mủ tại vết mổ và/hoặc tại chân ống dẫn lưu. (ii) Trường hợp 2: Toác vết mổ có mủ chảy ra nhiều. + Lấy dịch nuôi cấy, phân lập có vi sinh vật. Triệu chứng nhiễm trùng các tạng hoặc các khoang 6 * Vị trí tổn thương: ở các tạng phẫu thuật hoặc các khoang.

Thường xảy ra 4 - 5 ngày sau mổ. * Dấu hiệu: + Toàn thân: Bệnh nhân sốt 380C - 390C, có dấu hiệu nhiễm trùng nặng. + Tại chỗ: - Đau nhiều tại các tạng mổ hoặc có phản ứng mạnh khi ấn vào da (vùng đối chiếu của các tạng). - Đối với các khoang có dấu hiệu phản ứng thành bụng.

- Biểu hiện chảy mủ vết mổ được chia làm 3 trường hợp: (i) Trường hợp 1: Có mủ hoặc ở dạng mủ chảy ra qua ống dẫn lưu; (ii) Trường hợp 2: Toác vết mổ có mủ chảy ra nhiều và (iii) Trường hợp 3: ứ đọng mủ ở các túi cùng. + Lấy dịch nuôi cấy, phân lập có vi sinh vật. + Cận lâm sàng: Hình ảnh áp xe tồn dư. Đại cương về phẫu thuật tiêu hóa 1.

Sơ lược giải phẫu hệ tiêu hóa Hệ tiêu hoá làm nhiệm vụ chế biến, tiêu hoá thức ăn từ ngoài môi trường đưa vào và hấp thu các chất cần thiết để tổng hợp lên chất sống cho cơ thể.Còn những chất không cần thiết cho cơ thể (chất cặn bã) được tống ra ngoài môi trường. Hệ tiêu hoá gồm [9]: + Ống tiêu hoá đi từ miệng xuống hậu môn gồm miệng, họng, thực quản, dạ dày, ruột non (tá tràng, hỗng hồi tràng) và đại tràng. + Tuyến tiêu hoá gồm tuyến nước bọt, gan, tuyến tụy. Miệng + Là đoạn đầu của ống tiêu hoá, chứa đựng nhiều cơ quan có chức năng quan trọng về tiêu hoá như răng, lưỡi và tiếp nhận dịch tiết của các tuyến nước bọt.

7 + Miệng thông ở trước với bên ngoài qua khe miệng, thông ở sau với hầu qua eo họng, ngăn cách với hốc mũi ở trên bởi vòm miệng và được giới hạn ở dưới bởi nền miệng, phía trước và hai bên là môi và má. Ổ miệng được các cung lợi răng chia làm 2 phần là tiền đình miệng và buồng miệng. Thực quản Thực quản là ống dẫn thức ăn đi từ họng xuống dạ dày, thực quản dài 25 cm, dẹt theo chiều trước sau, gồm có 3 chỗ hẹp. Thực quản chạy liên tiếp với họng ở ngang đốt sống CVI xuống dưới thông với dạ dày qua lỗ tâm vị ở ngang DXI.

Dạ dày + Dạ dày là đoạn phình to nhất của ống tiêu hoá, dạ dày nằm ở tầng trên của ổ bụng, tại vùng vùng thượng vị và hạ sườn trái, ngay dưới vòm hoành trái. + Dạ dày khi rỗng hình chữ J, dài 25 cm, ngang 12 cm và dày 8 cm. Dung tích dạ dày ở trẻ sơ sinh khoảng 30ml, ở người trưởng thành khoảng 1500 ml. Hình thể dạ dày thường thay đổi, nhưng nhìn chung dạ dày chia làm hai phần, hai mặt, hai bờ, hai lỗ.

Ruột non + Đi từ môn vị đến góc hồi - manh tràng và được chia làm 2 phần: tá tràng và hỗng - hồi tràng. + Tá tràng: Là đoạn đầu của ruột non đi từ môn vị (ngang sườn phải đốt thắt lưng I) đến góc tá - hỗng tràng (ngang sườn trái đốt thắt lưng II). Tá tràng đặc biệt quan trọng vì là nơi có dịnh tụy và dịch mật đổ vào. Tá tràng dài khoảng 25cm, uốn cong hình chữ C đi theo một đường gấp khúc gồm 4 phần (4 khúc).

+ Hỗng - hồi tràng: Hỗng - hồi tràng đi từ góc tá- hỗng tràng đến góc hồi manh tràng dài khoảng 5,8 - 6 m, trong đó 4/5 trên được gọi là hỗng tràng và được uốn thành 14 - 16 quai ruột, còn khoảng 15 cm thẳng chạy ngang đổ vào manh tràng qua van Bauhin. Ruột già + Ruột già dài 1,40 - 1,80 m là đoạn của ống tiêu hoá chạy tiếp theo ruột non đến hậu môn. + Ruột già được chia ra manh tràng, đại tràng lên, đại tràng, đại tràng ngang, đại tràng xuống, đại tràng chậu hông (Sigma) và trực tràng. Ruột thừa thông với manh tràng qua lỗ ruột thừa.

Trực tràng (ruột thẳng) Trực tràng hay còn gọi là ruột thẳng dài 12 - 15 cm, dung tích 250 ml. Trực tràng được chia làm 2 đoạn: Đoạn trên phồng to là bóng trực tràng, đoạn dưới thu hẹp lại là ống trực tràng (ống hậu môn). Tuyến nước bọt Gồm có 3 đôi tuyến nước bọt tiết ra nước bọt đổ vào ổ miệng có tác dụng tham gia tiêu hoá thức ăn ở giai đoạn miệng, làm cho môi và ổ miệng luôn luôn ẩm ướt. Gan + Là tạng lớn nhất cơ thể, kích thước ngang 28 cm, cao 8 cm, trước sau 16 cm và nặng 2300 gram, gan đúc theo vòm hoành phải, lấn sang vòm hoành trái và vùng thượng vị.

Điểm cao nhất của gan lên tới khoang liên sườn IV bên phải, bờ dưới gan đi từ bờ dưới xương sườn X bên phải chạy dọc theo bờ sườn phải, bắt chéo thượng vị đến sụn sườn VII bên trái. 9 + Gan là tạng đặc chứa đầy máu nên rất dễ bị vỡ khi bị chấn thương vùng gan. + Gan trẻ nhỏ sờ thấy được dưới bờ sườn phải khoảng 1,5 - 2 cm. Gan người lớn không sờ thấy dưới bờ sườn.

Tụy + Là tuyến vừa nội vừa ngoại tiết nằm phía sau dạ dày. + Tụy màu xám hồng, hình dạng giống chiếc búa, gồm 4 phần: đầu, khuyết (cổ tụy), thân và đuôi tụy dài 15 - 18 cm, nặng khoảng 80 gram. Tụy đi từ phần xuống của tá tràng chếch lên trên sang trái cho tới cuống tỳ, vắt ngang trước các đốt sống thắt lưng I - III. Tuyến nước bọt 2.

Đại tràng ngang 6. Đại tràng xuống 7. Đại tràng chậu hông (Sigma) 9. Kết tràng lên 13.

Ống mật chủ 15. Tuyến nước bọt dưới lưỡi 18. Khoang miệng 10 Hình 1. Giải phẫu hệ tiêu hóa * Nguồn: Bộ Y tế (2015) [9] 1.

Khái niệm phẫu thuật tiêu hóa Phẫu thuật tiêu hóa là phẫu thuật các cơ quan thuộc hệ tiêu hóa, gồm có: + Phẫu thuật thực quản. + Phẫu thuật dạ dày. + Phẫu thuật tá tràng. + Phẫu thuật ruột non.

+ Phẫu thuật đại tràng. + Phẫu thuật ruột thừa. + Phẫu thuật gan. + Phẫu thuật mật và đường mật.

+ Phẫu thuật tụy. + Phẫu thuật trực tràng. + Phẫu thuật trĩ; rò hậu môn. + Phẫu thuật thoát vị bẹn.

Hiện nay, phẫu thuật tiêu hóa bao gồm phẫu thuật mổ mở và phẫu thuật nội soi. Các loại đường rạch trên thành bụng 1. Các đường rạch dọc + Đường rạch qua đường trắng giữa: - Đường rạch qua đường trắng giữa trên rốn. - Đường rạch qua đường trắng giữa dưới rốn.

- Đường rạch qua đường trắng giữa trên và dưới rốn. - Đường rạch qua toàn bộ đường trắng giữa. + Các đường rạch dọc khác: - Đường rạch cạnh đường trắng giữa. - Đường rạch xuyên qua cơ thẳng.

11 - Đường rạch qua bờ ngoài cơ thẳng. - Đường rạch qua đường trắng bên. Các đường rạch ngang + Đường rạch ngang phía trên rốn + Đường rạch ngang dưới rốn: - Đường Pfannenstiel. - Đường rạch ngang dưới rốn 1 - 2 cm.