MỞ ĐẦU Hiện nay, tỷ lệ vô sinh ngày càng tăng lên, các cặp vợ chồng trong độ tuổi sinh sản hiếm muộn ngày càng nhiều. Theo Bộ y tế Việt Nam có khoảng 7,7% các cặp vợ chồng vô sinh hiếm muộn và 50% số đó trong độ tuổi sinh sản [1]. Cùng với sự phát triển của khoa học, kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm (IVF - In vitro fertilization) ra đời và ngày càng đƣợc ứng dụng rộng rãi trong điều trị vô sinh trên toàn thế giới. Trong kỹ thuật này, tinh trùng và trứng đƣợc lấy ra khỏi cơ thể và sau đó đƣợc kết hợp tạo phôi trong phòng thí nghiệm.
Phôi đƣợc nuôi từ 2 đến 5 ngày sau đó chuyển vào trong buồng tử cung của ngƣời phụ nữ. Hiện nay IVF là phƣơng pháp điều trị hiệu quả nhất cho các cặp đôi hiếm muộn. Tuy nhiên, tỷ lệ chuyển phôi và có thai trung bình chƣa cao chỉ từ 30% – 40% [2]. Việc lựa chọn phôi thƣờng chỉ dựa trên những tiêu chuẩn về hình thái của phôi nhƣ: mức độ giãn rộng khoang phôi, đặc điểm hình thái lá nuôi, đặc điểm hình thái nụ phôi… Chúng ta đều biết rằng đánh giá về hình thái không phản ánh đầy đủ chất lƣợng thực của phôi, đã hạn chế đến kết quả điều trị trong thụ tinh ống nghiệm.
Nhiều khi phôi có chỉ số hình thái cao lại không làm tổ đƣợc hoặc không tạo ra trẻ khoẻ mạnh, ngƣợc lại, một số phôi có chỉ số hình thái thấp lại có thể tạo ra em bé bình thƣờng. Chuyển phôi có chất lƣợng tốt để nâng cao tỷ lệ có thai trong thụ tinh ống nghiệm vẫn là vấn đề cần tiếp tục nghiên cứu. Đột biến nhiễm sắc thể (NST) là một trong những nguyên nhân ảnh hƣởng tới tỷ lệ thành công trong thụ tinh ống nghiệm và có thể dẫn tới sảy thai, thai lƣu và dị tật thai nhi. Vì vậy, nên có phƣơng pháp tìm ra phôi bình thƣờng và loại đi phôi đột biến trƣớc khi cấy chuyển phôi.
Kỹ thuật hỗ trợ sinh sản đƣợc kết hợp với kỹ thuật sinh học phân tử trong xét nghiệm di truyền tiền làm tổ giúp sàng lọc phôi, đánh giá đột biến cấu trúc và số lƣợng NST của phôi trƣớc khi chuyển phôi. Phƣơng pháp này đã đƣợc ứng dụng trong lâm sàng để cải thiện tỷ lệ thành công trong điều trị vô sinh và áp dụng đối với các bệnh nhân có nguy cơ cao trong đột biến NST, luan an 6 đặc biệt với những cặp vợ chồng có tiên lƣợng xấu nhƣ tuổi mẹ cao, chuyển phôi thất bại nhiều lần và sảy thai liên tiếp. Để cải thiện tỷ lệ thành công của kỹ thuật IVF, giảm tỷ lệ sảy thai, yêu cầu phải sàng lọc đột biến NST trên toàn bộ bộ NST. Kỹ thuật này không xâm lấn trên ngƣời mẹ, nhanh chóng, giảm chi phí cũng nhƣ tránh đƣợc các gánh nặng về tinh thần, có thể áp dụng cho tất cả các bệnh nhân.
Gần đây, tổng hợp các kết quả nghiên cứu về xét nghiệm di truyền lệch bội tiền làm tổ ( PGT-A) cho thấy tỷ lệ chuyển phôi, có thai tăng lên đáng kể [3]. Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu liên quan đến đột biến NST ở phôi nang. Đồng thời có nhiều hƣớng nghiên cứu nhằm kết hợp sử dụng các đặc điểm hình thái của phôi nang và xét nghiệm sàng lọc di truyền của phôi với mục đích lựa chọn phôi tiềm năng nhất sử dụng để chuyển phôi nhằm tăng hiệu quả của chu kỳ IVF [4]. Tuy nhiên chƣa có nhiều nghiên cứu về mối liên quan giữa hình thái phôi đến đột biến NST ở phôi nang, vì vậy chúng tôi tiếp tục nghiên cứu và tiến hành đề tài: “Nghiên cứu mối liên quan giữa hình thái phôi nang và đột biến nhiễm sắc thể của phôi trong thụ tinh ống nghiệm” với mục tiêu: 1.
Đánh giá hình thái phôi ngày 5 trong thụ tinh ống nghiệm. Bƣớc đầu xác định mối liên quan giữa hình thái phôi với bộ nhiễm sắc thể của phôi. luan an 7 CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.
ĐỊNH NGHĨA, TÌNH HÌNH VÔ SINH THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM 1.1 Định nghĩa vô sinh Theo định nghĩa của Tổ chức y tế thế giới năm 2000, vô sinh đƣợc hiểu là tình trạng một cặp vợ chồng không có thai sau một năm chung sống, giao hợp bình thƣờng, không sử dụng các biện pháp tránh thai nào. Trong trƣờng hợp tuổi của ngƣời vợ trên 35 thì khoảng thời gian này chỉ 6 tháng đã đƣợc đánh giá là vô sinh [5]. Vô sinh nguyên phát, còn đƣợc gọi là vô sinh loại I: là tình trạng vô sinh ở những cặp vợ chồng mà ngƣời vợ chƣa có thai lần nào. Vô sinh thứ phát, còn đƣợc gọi là vô sinh loại II: là tình trạng vô sinh ở những cặp vợ chồng mà ngƣời vợ đã từng có thai trƣớc đó (ít nhất 1 lần).
Vô sinh nữ là các trƣờng hợp vô sinh nguyên nhân do ngƣời vợ. Vô sinh nam là các trƣờng hợp vô sinh nguyên nhân do ngƣời chồng. Những trƣờng hợp vô sinh không r căn nguyên là khi không tìm thấy các nguyên nhân gây vô sinh ở cả 2 vợ chồng. Ngoài ra còn có nguyên nhân vô sinh do cả 2 vợ chồng.2 Tình hình vô sinh trên thế giới Theo số liệu mới công bố năm 2012, đánh giá khảo sát trên 277 nghiên cứu đƣợc thực hiện rất quy mô để điều tra về tình hình vô sinh của các vùng quốc gia và lãnh thổ trên thế giới, cho thấy kết quả chung về tỉ lệ vô sinh dao động trong phạm vi từ 9,1% đến 13,1% [6].
Năm 2010, tỉ lệ vô sinh nguyên phát ở nữ giới độ tuổi từ 20 đến 44 là khoảng 1,9%. Tỉ lệ này dao động trong phạm vi từ 1,7% đến 2,2% tùy thuộc từng quốc gia lãnh thổ. Tỉ lệ 10,5% cũng là tỉ lệ vô sinh trung bình đối với nhóm vô sinh thứ phát ở độ tuổi này. Trong đó phạm vi dao động đối với tỉ lệ vô sinh thứ phát từ 9,5% đến 11,7%.
Đặc biệt, không nhận thấy sự khác biệt về tỉ lệ vô sinh trung bình cả vô sinh nguyên phát và vô sinh thứ phát khi so sánh số liệu giữa kết quả tổng luan an 8 hợp điều tra của năm 2010 và năm 1990. Nhƣ vậy có thể nói đây là kết quả phản ánh khá trung thực về thực trạng tình hình vô sinh trên thế giới. Khi so sánh tỉ lệ vô sinh theo nhóm tuổi cho thấy, tỉ lệ vô sinh nguyên phát ở nhóm dƣới 25 tuổi, nhóm từ 25 đến 29 tuổi, và nhóm từ 30 đến 44 tuổi lần lƣợt là: 2,7%; 2,0% và 1,6%. Và tỉ lệ vô sinh thứ phát là 2,6% ở nhóm từ 20 - 24 tuổi và 27,1% ở nhóm từ 40 - 44 tuổi [6].3 Tình hình vô sinh tại Việt Nam Mặc dù ngành hỗ trợ sinh sản tại Việt Nam ra đời sau so với thế giới, nhƣng tính đến nay trên cả nƣớc đã có trên 35 cơ sở hỗ trợ sinh sản thực hiện thụ tinh trong ống nghiệm.
Theo số liệu khảo sát mới đây của tác giả Nguyễn Viết Tiến công bố năm 2011, tỷ lệ vô sinh trung bình trên toàn quốc là khoảng 7,7% [1]. Trong đó tỷ lệ vô sinh nguyên phát là 3,9% và vô sinh thứ phát là 3,8%. Nhƣ vậy, tỉ lệ vô sinh ở Việt Nam theo nhƣ nghiên cứu dịch tễ mới đây là thấp hơn so với tỉ lệ vô sinh chung của thế giới. Tuy nhiên tỉ lệ vô sinh nguyên phát tại Việt Nam lại cao hơn, điều này có thể giải thích là do xu thế và tỉ lệ phụ nữ Việt Nam mong muốn có con sớm hơn so với mặt bằng chung của thế giới, đặc biệt là những nƣớc phát triển.
Xét về đặc điểm phân bố của nguyên nhân dẫn đến vô sinh cũng có nhiều nghiên cứu đƣợc các tác giả đƣa ra những kết quả khác nhau. Theo nghiên cứu của Trần Thị Trung Chiến và cộng sự, thì nguyên nhân gây vô sinh nam chiếm khoảng 40,8% trong số các trƣờng hợp vô sinh. Trong nghiên cứu đƣợc thực hiện tại Bệnh viện Phụ sản Trung ƣơng tiến hành trên 1000 trƣờng hợp vô sinh có đầy đủ các xét nghiệm thăm dò chẩn đoán cho kết quả tỷ lệ vô sinh nữ chiếm khoảng 54%, vô sinh nam chiếm 36%, vô sinh do cả nam và nữ chiếm 10%, còn lại 10% là vô sinh không rõ nguyên nhân [7]. QUÁ TRÌNH THỤ TINH VÀ LÀM TỔ CỦA PHÔI NGƢỜI 1.1 Sự thụ tinh - giai đoạn hình thành hợp tử Khái niệm: Sự thụ tinh là sự kết hợp giữa tinh trùng với noãn tạo thành hợp tử có bộ NST lƣỡng bội đặc trƣng của loài.
luan an 9 Kết quả của quá trình thụ tinh làm phục hồi lại bộ NST đặc trƣng của loài, duy trì sự ổn định về NST của quần thể loài, quyết định giới tính cho cá thể phôi và khởi động quá trình phân cắt, phát triển phôi. Ở ngƣời quá trình này diễn ra ở vị trí 1/3 ngoài của vòi trứng [8], [9]. Xét về khía cạnh sinh học, sự thụ tinh liên quan đến 4 bƣớc tuần tự: - Sự lựa chọn tinh trùng sẽ tham gia quá trình thụ tinh. - Sự xâm nhập của tế bào tinh trùng qua các lớp vỏ của noãn.
- Sự gắn kết giữa tế bào tinh trùng và màng bào tƣơng của noãn, đây là quá trình hòa hợp bào tƣơng xảy ra giữa 2 giao tử. - Sự hòa hợp nhân dẫn đến việc hình thành bộ gen của phôi.2 Sự phân cắt và làm tổ của phôi Ở ngƣời, vào khoảng giờ thứ 30 sau khi hình thành hợp tử, phôi bƣớc vào phân cắt lần đầu để sinh ra 2 phôi bào, tiếp theo là 4 rồi 8 phôi bào, dần dần hình thành phôi dâu. Phôi lúc này còn đƣợc màng trong suốt bao bọc, các phôi bào nhỏ dần sau mỗi lần phân cắt. Giữa các phôi bào trong phôi dâu bắt đầu xảy ra quá trình tiết dịch và hấp thụ dịch vào trong.
Khi trong phôi dâu xuất hiện 1 khoang duy nhất chứa dịch thì phôi dâu biến thành phôi nang. Quá trình phân cắt phôi để hình thành phôi dâu, rồi phôi nang xảy ra ở vòi trứng và tử cung trong vòng từ 5 - 7 ngày sau khi thụ tinh. Khi phôi nang đƣợc tạo thành, khối tế bào bên trong gọi là nụ phôi, sẽ phát triển thành thai sau này. Khối tế bào bên ngoài đƣợc gọi là lá nuôi, sẽ phát triển thành các phần phụ của thai.
Cực có mầm phôi đƣợc gọi là cực phôi, cực kia gọi là cực đối phôi. Lá nuôi hợp bào ở phía cực phôi bám vào niêm mạc tử cung ngƣời mẹ, từ đó l m sâu vào bên trong và tự vùi mình vào trong lớp niêm mạc tử cung ngƣời mẹ [8], [9], [10].