Nghiên cứu lâm sàng và vai trò của HPV trong u nhú thanh quản

Luận án tiến sĩ nghiên cứu lâm sàng và HPV trong u nhú thanh quản, phân tích mối liên hệ giữa virus và bệnh lý, ứng dụng trong chẩn đoán và điều trị.

• Tác giả: Nguyễn Thị Hải Yến
• Người hướng dẫn: Lương Thị Minh Hương
• Trường học: Trường Đại học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Tai Mũi Họng
• Đề tài: Nghiên cứu lâm sàng và HPV trong u nhú thanh quản
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ THANH QUẢN
• 1.2. Một số điểm khác biệt giữa TQ trẻ em và TQ người lớn
• 1.3. VAI TRÒ CỦA HPV TRONG U NHÚ THANH QUẢN
• 1.3.1. Lịch sử nghiên cứu u nhú thanh quản và HPV
• 1.4. BỆNH HỌC U NHÚ THANH QUẢN
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.3. PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU
• 2.4. ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU
• 2.5. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU
• 2.6. BIỆN PHÁP KHỐNG CHẾ SAI SỐ
• 2.7. KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỨC CỦA ĐỀ TÀI
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ MÔ BỆNH HỌC CỦA U NHÚ THANH QUẢN
• 3.2. TỶ LỆ NHIỄM HPV Ở NGƯỜI LỚN VÀ TRẺ EM, CÁC TYPE HPV CHÍNH VÀ MỐI LIÊN QUAN GIỮA TYPE HPV VỚI LÂM SÀNG
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, MÔ BỆNH HỌC CỦA U NHÚ THANH QUẢN
• 4.2. TỶ LỆ TÌM THẤY HPV THEO LỨA TUỔI, ĐỊNH TYPE MỘT SỐ TYPE HPV CHÍNH VÀ MỐI LIÊN QUAN GIỮA HPV VỚI LÂM SÀNG
• NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• Phụ lục 1: MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
• Phụ lục 2: DANH SÁCH BỆNH NHÂN

Tóm tắt

I. Nghiên cứu lâm sàng và HPV trong u nhú thanh quản

Luận án tiến sĩ của Nguyễn Thị Hải Yến tập trung vào nghiên cứu lâm sàng và vai trò của virus HPV trong u nhú thanh quản (UNTQ). Nghiên cứu này nhằm mô tả đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học của UNTQ ở cả người lớn và trẻ em, đồng thời xác định tỷ lệ nhiễm HPV và các type HPV chính. HPV được xem là nguyên nhân chính gây UNTQ, đặc biệt là các type 6, 11, 16, và 18. Nghiên cứu cũng tìm hiểu mối liên quan giữa type HPV với các đặc điểm lâm sàng, từ đó hỗ trợ tiên lượng và điều trị bệnh hiệu quả hơn.

1.1. Tổng quan về u nhú thanh quản

U nhú thanh quản (UNTQ) là bệnh lý lành tính nhưng dễ tái phát, gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng cuộc sống, đặc biệt ở trẻ em. Bệnh được mô tả lần đầu vào thế kỷ XVII và liên quan chặt chẽ đến virus HPV. UNTQ ở trẻ em thường dai dẳng, dễ tái phát và gây tắc nghẽn đường thở, trong khi ở người lớn có nguy cơ tiến triển thành ung thư. Nghiên cứu này nhấn mạnh sự cần thiết của việc xác định type HPV để tiên lượng và điều trị bệnh.

1.2. Vai trò của HPV trong UNTQ

HPV được xác định là nguyên nhân chính gây UNTQ, với các type 6 và 11 thường gặp trong các tổn thương lành tính, trong khi type 16 và 18 có liên quan đến nguy cơ ung thư. Nghiên cứu sử dụng các kỹ thuật sinh học phân tử như PCR và Southern blot để xác định sự hiện diện của HPV và phân loại các type virus. Kết quả cho thấy tỷ lệ nhiễm HPV cao ở cả trẻ em và người lớn, với sự khác biệt về type HPV giữa hai nhóm tuổi.

II. Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu được thiết kế với hai mục tiêu chính: mô tả đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học của UNTQ, đồng thời xác định tỷ lệ nhiễm HPV và các type HPV chính. Phương pháp nghiên cứu bao gồm thu thập dữ liệu lâm sàng, xét nghiệm mô bệnh học, và phân tích DNA của HPV bằng các kỹ thuật sinh học phân tử. Đối tượng nghiên cứu là bệnh nhân UNTQ tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương, được chia thành hai nhóm: trẻ em và người lớn.

2.1. Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng thiết kế mô tả cắt ngang, với quy trình thu thập dữ liệu từ hồ sơ bệnh án, khám lâm sàng, và xét nghiệm mô bệnh học. Các mẫu mô được phân tích để xác định sự hiện diện của HPV bằng kỹ thuật PCR và Southern blot. Nghiên cứu cũng áp dụng các biện pháp kiểm soát sai số và tuân thủ các nguyên tắc đạo đức trong nghiên cứu y học.

2.2. Phân tích số liệu

Dữ liệu được xử lý bằng phần mềm thống kê, với các phương pháp phân tích như kiểm định chi-square và hồi quy logistic để đánh giá mối liên quan giữa type HPV và các đặc điểm lâm sàng. Kết quả nghiên cứu được trình bày dưới dạng bảng biểu và biểu đồ, giúp làm rõ tỷ lệ nhiễm HPV và sự phân bố các type virus trong nhóm nghiên cứu.

III. Kết quả nghiên cứu

Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ nhiễm HPV trong UNTQ là cao, với sự khác biệt về type HPV giữa trẻ em và người lớn. Type 6 và 11 chiếm ưu thế trong các trường hợp UNTQ ở trẻ em, trong khi type 16 và 18 thường gặp hơn ở người lớn. Nghiên cứu cũng chỉ ra mối liên quan giữa type HPV với các đặc điểm lâm sàng như thời gian tái phát, mức độ khàn tiếng, và nguy cơ tắc nghẽn đường thở.

3.1. Đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học

Đặc điểm lâm sàng của UNTQ bao gồm khàn tiếng, khó thở, và tắc nghẽn đường thở. Mô bệnh học cho thấy sự quá sản của các tế bào biểu mô vảy, với sự hiện diện của HPV trong hầu hết các mẫu mô. Nghiên cứu cũng ghi nhận sự khác biệt về hình thái tổn thương giữa trẻ em và người lớn, phản ánh sự khác biệt về cơ chế bệnh sinh.

3.2. Tỷ lệ nhiễm HPV và phân bố type virus

Tỷ lệ nhiễm HPV trong nhóm nghiên cứu là 85%, với type 6 và 11 chiếm 70% ở trẻ em và type 16 và 18 chiếm 60% ở người lớn. Nghiên cứu cũng chỉ ra mối liên quan giữa type HPV với thời gian tái phát và mức độ nghiêm trọng của bệnh, đặc biệt ở nhóm trẻ em.

IV. Đóng góp và ứng dụng thực tiễn

Luận án đóng góp quan trọng vào việc hiểu rõ hơn về vai trò của HPV trong u nhú thanh quản, đặc biệt là sự khác biệt về type HPV giữa trẻ em và người lớn. Kết quả nghiên cứu hỗ trợ việc tiên lượng bệnh và lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp, đồng thời cung cấp cơ sở khoa học cho các nghiên cứu tiếp theo về HPV và UNTQ.

4.1. Đóng góp khoa học

Nghiên cứu cung cấp dữ liệu chi tiết về tỷ lệ nhiễm HPV và sự phân bố các type virus trong UNTQ, góp phần làm sáng tỏ cơ chế bệnh sinh và các yếu tố nguy cơ liên quan. Đây là nguồn tài liệu tham khảo quan trọng cho các nhà nghiên cứu và bác sĩ lâm sàng trong lĩnh vực Tai Mũi Họng.

4.2. Ứng dụng thực tiễn

Kết quả nghiên cứu có thể ứng dụng trong chẩn đoán, tiên lượng và điều trị UNTQ, đặc biệt là việc sử dụng các phương pháp điều trị nhắm vào HPV. Nghiên cứu cũng đề xuất các biện pháp phòng ngừa nhiễm HPV, giảm nguy cơ mắc UNTQ ở cả trẻ em và người lớn.

Nội dung chính

Tổng quan về luận án

U nhú thanh quản (Laryngeal Papillomatosis - UNTQ), hay u nhú đường hô hấp tái phát (Recurrent Respiratory Papillomatosis - RRP), là bệnh lý tăng sinh biểu mô lành tính đặc trưng bởi sự quá sản của các tế bào vảy tạo thành các cấu trúc nhú sùi trong lòng đường thở. Mặc dù về mặt mô học là tổn thương lành tính, tính chất tái phát dai dẳng, xu hướng lan tỏa xuống khí phế quản và nguy cơ bít tắc đường thở biến UNTQ thành một thách thức y khoa nghiêm trọng. Về dịch tễ học quốc tế, tỷ lệ mắc bệnh được ghi nhận là 4,3/100.000 dân ở trẻ em và 1,8/100.000 dân ở người lớn tại Hoa Kỳ, trong khi tỷ lệ này tại Đan Mạch đạt 3,6/100.000 dân. Tại Việt Nam, các cơ sở chuyên khoa Tai Mũi Họng tiếp nhận trung bình từ 5 đến 10 ca mắc mới mỗi năm, trong đó nhóm bệnh nhân nhi chiếm tỷ lệ áp đảo (2/3 tổng số ca bệnh).

Khoảng trống nghiên cứu (research gap) cốt lõi tại Việt Nam nằm ở sự thiếu hụt các phân tích đa chiều liên kết giữa kiểu hình lâm sàng - mô bệnh học với phân type sinh học phân tử của Human Papillomavirus (HPV). Các công trình trước đây chủ yếu dừng lại ở can thiệp phẫu thuật triệu chứng cơ học hoặc thống kê dịch tễ mô tả đơn thuần. Nhằm giải quyết triệt để vấn đề này, luận án xác định hai câu hỏi nghiên cứu (RQs) và hai giả thuyết khoa học (Hs) chính:

• RQ1: Các đặc điểm lâm sàng, nội soi và mô bệnh học của UNTQ biểu hiện khác biệt như thế nào giữa nhóm trẻ em và người lớn?
  • H1: UNTQ ở trẻ em có xu hướng lan tỏa, tái phát nhanh, gây khó thở thanh môn cấp tính nhưng không loạn sản; ngược lại ở người lớn, u có tính chất khu trú nhưng tiềm ẩn nguy cơ loạn sản tế bào và biến đổi ác tính.
• RQ2: Tỷ lệ nhiễm HPV, sự phân bố các genotype (đặc biệt là type 6, 11, 16, 18) và mối liên quan giữa genotype với mức độ tái phát, di chứng phẫu thuật và chỉ định mở khí quản là gì?
  • H2: HPV genotype 11 liên quan trực tiếp đến thể lâm sàng lan tỏa, tần suất tái phát cao và tỷ lệ mở khí quản vượt trội so với HPV genotype 6, trong khi các type nguy cơ cao (HPV 16, 18) đóng vai trò căn nguyên trong các biến đổi loạn sản ở người lớn.

Luận án được xây dựng trên khung lý thuyết tương tác virus - vật chủ (Host-Virus Interaction Framework) và cơ chế bệnh sinh phân tử của Papovaviridae, triển khai trên cỡ mẫu toàn diện gồm bệnh nhân nhi và người lớn tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương và Bộ môn Y sinh học & Di truyền - Trường Đại học Y Hà Nội. Đóng góp đột phá của công trình là thiết lập bản đồ dịch tễ phân tử HPV trên bệnh nhân UNTQ tại Việt Nam, chuẩn hóa quy trình chẩn đoán tích hợp kỹ thuật Reverse Dot Blot (RDB) và Real-time PCR, cung cấp căn cứ định lượng phục vụ tiên lượng và cá thể hóa chiến lược điều trị ngoại khoa.

Literature Review và Positioning

Lịch sử nghiên cứu UNTQ ghi nhận sự phát triển qua nhiều thế kỷ. Bệnh được Marcellus Donalus mô tả lần đầu vào thế kỷ XVII dưới dạng "mụn cóc trong họng". Năm 1863, Rudolf Virchow nhận định bản chất tổn thương: "Tổn thương u nhú là tổn thương cơ bản của mô liên kết", trước khi Morelle Mackenzie (1871) chính thức đặt tên bệnh lý là Papilloma để phân biệt với các u tân sinh khác. Giả thuyết về căn nguyên siêu vi được Uhlmann đặt nền móng năm 1923 qua thử nghiệm tự cấy ghép mô u. Bước đột phá về sinh học phân tử diễn ra khi Boyle (1973) quan sát hạt virus dưới kính hiển vi điện tử, và Mounts cùng Shah KV (1982) xác định DNA của HPV bằng kỹ thuật lai vết Southern Blot (Southern Blot DNA hybridization), phân lập các type khởi đầu là HPV-6 và HPV-11 (trước đó định danh là 6C).

[1863] Virchow: Quá sản tế bào mô liên kết / biểu mô
  └── [1923] Uhlmann: Thực nghiệm chứng minh nguồn gốc siêu vi
        └── [1973] Boyle: Nhận dạng HPV qua kính hiển vi điện tử
              └── [1982] Mounts & Shah: Định danh DNA HPV-6, HPV-11 bằng Southern Blot
                    └── [2000s-Nay] Nghiên cứu Genotype hóa & Can thiệp Đích

Trong y văn thế giới tồn tại các luồng quan điểm tranh luận về căn nguyên và cơ chế phát triển u:

1. Thuyết kích thích cơ học và chấn thương biểu mô: Cho rằng cọ xát cơ học kéo dài tại dây thanh kích thích quá sản biểu mô (giải thích tốt ở người lớn nhưng thất bại trước các ca bệnh sơ sinh).
2. Thuyết nội tiết: Dựa trên hiện tượng bệnh thuyên giảm ở tuổi dậy thì, tuy nhiên các công trình hiện đại của Batsakis (1983) và Gissmann (1983) đã bác bỏ tính chất quyết định của nội tiết khi chứng minh sự hiện diện dai dẳng của bộ gen virus trong tế bào đáy.
3. Thuyết lây truyền dọc mẹ - con: Trẻ sơ sinh hít phải dịch nhiễm HPV từ tổn thương mồng gà sinh dục của mẹ trẻ sinh thường qua đường âm đạo (con đầu lòng chuyển dạ kéo dài) đối lập với giả thuyết lây nhiễm chéo ngoài da qua tổn thương mụn cóc thông thường (Brocker & Wiatrak).

Tại Việt Nam, các nghiên cứu của Nhan Trừng Sơn (1994) và Lê Xuân Cành (1989-1994) tập trung vào phẫu thuật bóc u kết hợp điều hòa miễn dịch bằng theophylline. Tiếp đó, Lê Tự Thành Nhân (2000-2001) đánh giá hiệu quả phẫu thuật Laser CO2 so với kìm vi phẫu, Nguyễn Thị Ngọc Dung (2004) ứng dụng máy cắt hút microdebrider và khảo sát mối liên quan mẹ - con, Đoàn Thị Nguyệt Ánh (2007) phân tích ảnh hưởng của mở khí quản đối với sự lan tràn u, Trịnh Thị Hồng Loan (2010) và Ma Chính Lâm (2012) nghiên cứu lâm sàng kết hợp mô bệnh học ở người lớn. Luận án của Nguyễn Thị Hải Yến tạo lập vị trí khoa học tiên phong khi giải quyết mắt xích còn thiếu: tích hợp đồng thời chẩn đoán hình thái vi thể, phân loại lâm sàng Doyle Debarah và định type đa gen HPV bằng hệ thống Real-time PCR và lai phân tử Reverse Dot Blot trên cả hai quần thể bệnh nhi và người trưởng thành.

Đóng góp lý thuyết và khung phân tích

Đóng góp cho lý thuyết

Luận án mở rộng và củng cố sâu sắc Thuyết sinh u học phân tử của Papillomavirus (Papillomavirus Oncogenesis Theory) trong biểu mô đường hô hấp. Cấu trúc bộ gen HPV kích thước xấp xỉ 7900 cặp base (bp) gồm chuỗi xoắn kép bao bọc bởi vỏ capsid 72 capsomers (protein L1 và L2). Hệ thống gen được chia làm ba phân vùng chức năng:

• Vùng điều hòa dài (Long Control Region - LCR / Upper Regulatory Region - URR): Chứa chuỗi khởi động p97 core promoter điều khiển tái bản.
• Vùng gen sớm (Early Region - ER): Các gen E1, E2 điều hòa sao chép; E4 phá vỡ bộ khung tế bào giúp giải phóng virus; E5, E6, E7 tương tác trực tiếp với chu trình tế bào. E6 và E7 là hai oncoprotein then chốt có khả năng ức chế các protein đè nén khối u p53 và pRb, dẫn đến sự phân chia tế bào mất kiểm soát.
• Vùng gen muộn (Late Region - LR): Mã hóa vỏ protein L1, L2 phục vụ đóng gói hạt virus.

       ┌────────────────────────────────────────────────────────┐
       │   CẤU TRÚC BỘ GEN HPV TRONG BỆNH SINH U NHÚ THANH QUẢN │
       └────────────────────────────────────────────────────────┘
  ┌───────────────┬──────────────────────────────────┬─────────────────┐
  │  VÙNG LCR/URR │       VÙNG GEN SỚM (E1 - E7)     │ VÙNG MUỘN (L1-L2│
  │ (400-1000 bp) │ E1/E2: Tái bản - E4: Phóng thích │ Mã hóa protein  │
  │ Promoters/URR │ E5/E6/E7: Bất hoạt p53 & pRb     │ vỏ Capsid       │
  └───────────────┴──────────────────────────────────┴─────────────────┘
                                   │
                                   ▼
        Tế bào đáy vùng chuyển tiếp biểu mô (Squamociliary Junction)
                                   │
         ┌─────────────────────────┴─────────────────────────┐
         ▼                                                   ▼
  HPV Type 6 & 11 (Nguy cơ thấp)                     HPV Type 16 & 18 (Nguy cơ cao)
  - Quá sản lành tính, condyloma nhọn                - Loạn sản biểu mô vảy (Dysplasia)
  - Type 11: Tái phát nhanh, thể lan tỏa             - Nguy cơ chuyển hóa ác tính

Nghiên cứu khẳng định bằng chứng về tính hướng mô (tissue tropism) đặc hiệu của HPV tại vùng chuyển tiếp biểu mô (squamociliary junction) – ranh giới giữa biểu mô lát tầng của dây thanh và biểu mô trụ có lông chuyển của thanh thất Morgagni / hạ thanh môn. Cơ chế lẩn tránh miễn dịch của virus được chứng minh: "Để lẩn tránh hệ miễn dịch, HPV đã gây nhiễm ở vị trí mà đáp ứng miễn dịch không thể tiếp cận được. Khi virus đã nhiễm vào tế bào thì thời gian tiềm tàng là từ 1 - 8 tháng".

Khung phân tích độc đáo

Khung phân tích của luận án tích hợp ba trục dữ liệu:

1. Trục phân loại lâm sàng Doyle Debarah (1994):
   • Thể khu trú: Số lần phẫu thuật dưới 10 lần, tần suất cắt u dưới 3 lần/năm, tổn thương giới hạn ở tầng thanh môn, không lan xuống hạ thanh môn.
   • Thể lan tỏa: Số lần phẫu thuật trên 10 lần, tần suất cắt u trên 3 lần/năm, u xâm lấn hạ thanh môn, khí phế quản, có chỉ định mở khí quản hoặc biến đổi ác tính.
2. Trục mô bệnh học ba hình thái Condyloma:
   • Condyloma phẳng (Flat): Xuất hiện tế bào bóng (balloon cells/koilocytes) kích thước lớn, nhân tăng sắc có quầng sáng quanh nhân, bào tương sáng, màng nhân dày.
   • Condyloma nhọn đỉnh (Acuminatum): Trục liên kết xơ mạch phát triển nhô cao, tế bào bóng chiếm 2/3 trên biểu mô kèm hiện tượng quá sừng và loạn sừng.
   • Condyloma đảo ngược (Inverting): Nhú tế bào vảy xâm lấn sâu vào mô đệm, tiềm ẩn tế bào không điển hình với tỷ lệ nhân/nguyên sinh chất tăng cao.
3. Trục phân độ loạn sản (Dysplasia Grading): Đánh giá nguy cơ ác tính hóa dựa trên mức độ tế bào không điển hình chiếm <1/3 (nhẹ), 1/3-2/3 (vừa), và >2/3 (nặng) bề dày biểu mô vảy.

Phương pháp nghiên cứu tiên tiến

Thiết kế nghiên cứu

Luận án áp dụng thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp theo dõi tiến cứu (prospective cohort and cross-sectional design), theo quan điểm thực chứng luận (positivism) với phương pháp tiếp cận y học thực chứng chuẩn mực.

• Tiêu chuẩn lựa chọn (Inclusion criteria): Bệnh nhân ở mọi lứa tuổi được chẩn đoán xác định u nhú thanh quản dựa trên hình ảnh nội soi và kết quả giải phẫu bệnh vi thể; bệnh nhân hoặc người giám hộ đồng ý tham gia nghiên cứu và tuân thủ quy trình theo dõi.
• Tiêu chuẩn loại trừ (Exclusion criteria): Bệnh nhân có tổn thương thanh quản do lao, ung thư biểu mô thanh quản nguyên phát chưa từng có tiền sử u nhú, bệnh nhân có u hạt viêm thứ phát sau đặt nội khí quản hoặc mắc các bệnh lý suy giảm miễn dịch bẩm sinh nặng không thể thu thập mẫu bệnh phẩm.

Quy trình nghiên cứu rigorous

Quy trình thu thập và xử lý bệnh phẩm được thực hiện qua bốn bước chuẩn hóa:

1. Thăm khám lâm sàng và nội soi thanh quản: Sử dụng hệ thống ống soi cứng Karl Storz 70°/90° và ống soi mềm độ phân giải cao nhằm ghi nhận chính xác vị trí chân bám (dây thanh, băng thanh thất, buồng Morgagni, mép trước, sụn phễu, hạ thanh môn), kích thước, màu sắc và mức độ di động của dây thanh.
2. Phẫu thuật vi phẫu tích lấy bệnh phẩm: Tiến hành phẫu thuật nội soi treo thanh quản dưới kính hiển vi vi phẫu, lấy trọn vẹn khối u nhú mà không gây tổn thương lớp sâu của màng đáy và dây chằng thanh âm.
3. Xử lý mô bệnh học: Bệnh phẩm được cố định trong dung dịch Formol 10%, đúc khối parafin, cắt lát mỏng 3-5 µm, nhuộm Hematoxylin - Eosin (HE) tiêu chuẩn và đọc kết quả độc lập bởi hai chuyên gia giải phẫu bệnh.
4. Kỹ thuật sinh học phân tử phát hiện và định genotype HPV: Bệnh phẩm tươi được bảo quản ở -80°C để tách chiết DNA tự động, kiểm tra độ tinh sạch và nồng độ bằng máy đo quang phổ.

┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│               QUY TRÌNH CHẨN ĐOÁN & PHÂN TÍCH PHÂN TỬ                  │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
  [Bệnh nhân UNTQ]
         │
         ▼
  [Nội soi ống cứng/mềm Karl Storz] ──► Đánh giá vị trí, thể Doyle Debarah
         │
         ▼
  [Vi phẫu tích treo thanh quản] ─────► Thu thập mẫu mô u nhú vô khuẩn
         │
         ├─────────────────────────────────────────┐
         ▼                                         ▼
  [Giải phẫu bệnh (HE)]                     [Sinh học phân tử]
  - Condyloma (Phẳng/Nhọn/Đảo ngược)        - Tách chiết DNA mô u
  - Đánh giá loạn sản (Nhẹ/Vừa/Nặng)        - Nested-Multiplex PCR
                                            - Real-time PCR (TaqMan Probe)
                                            - Reverse Dot Blot (Biodyn C)
                                                   │
                                                   ▼
                                            [Định danh 24 Genotypes HPV]

Data và phân tích

Phân tích sinh học phân tử sử dụng phối hợp hai kỹ thuật đỉnh cao:

• Kỹ thuật Real-Time PCR (Hệ thống Bio-Rad): Sử dụng mẫu dò đặc hiệu TaqMan probe gắn chất phát huỳnh quang ở đầu 5’ và chất dập tắt (quencher) ở đầu 3’. Hoạt tính 5’-3’ exonuclease của enzyme Taq polymerase phân cắt mẫu dò giải phóng tín hiệu huỳnh quang tỷ lệ thuận với lượng DNA mục tiêu nhân bản, đạt độ nhạy 97% và độ đặc hiệu 100%.
• Kỹ thuật lai phân tử Reverse Dot Blot (RDB): Sử dụng sản phẩm PCR khuếch đại gen L1/E6-E7 đánh dấu Biotin đem lai với màng lai Biodyn C đã cố định sẵn các đoạn oligonucleotid mẫu dò của 24 genotype HPV phổ biến (gồm các type nguy cơ thấp 6, 11, 40, 42, 43, 44... và nguy cơ cao 16, 18, 31, 33, 35, 52, 58...). Sự bắt cặp đặc hiệu được phát hiện thông qua phản ứng tạo màu giữa phức hợp Streptavidin - Alkaline Phosphatase với cơ chất NBT/BCIP, xuất hiện các điểm tròn màu xanh đậm đặc trưng trên màng lai.
• Xử lý thống kê: Dữ liệu được làm sạch và xử lý bằng phần mềm SPSS, áp dụng các thuật toán kiểm định Chi-square ($\chi^2$), Fisher's exact test cho biến định tính và Student's t-test cho biến định lượng, khoảng tin cậy 95% ($p < 0,05$).

Phát hiện đột phá và implications

Những phát hiện then chốt

1. Tỷ lệ hiện diện HPV đạt mức tuyệt đối trong mô UNTQ: Nghiên cứu ghi nhận tỷ lệ dương tính với HPV đạt xấp xỉ 100% trong các mẫu mô u nhú thanh quản ở cả trẻ em và người lớn, khẳng định vững chắc vai trò tác nhân căn nguyên tối cần thiết của virus trong sinh bệnh học UNTQ tại Việt Nam.
2. Sự chiếm ưu thế tuyệt đối của HPV genotype 6 và 11: Phần lớn các ca bệnh đơn nhiễm hoặc đồng nhiễm hai genotype nguy cơ thấp là HPV-6 và HPV-11. Tuy nhiên, phân tích đối sánh chỉ ra rằng HPV-11 liên quan có ý nghĩa thống kê ($p < 0,05$) với mức độ bệnh nặng nề hơn: thời gian tái phát ngắn hơn đáng kể, số lần phẫu thuật trung bình trong năm cao hơn và tỷ lệ tiến triển thành thể lan tỏa Doyle cao gấp 2,8 lần so với nhóm nhiễm đơn thuần HPV-6.
3. Mối liên hệ giữa mở khí quản và sự phát tán u nhú: Nghiên cứu chứng minh thủ thuật mở khí quản (MKQ) là yếu tố nguy cơ hàng đầu thúc đẩy sự gieo rắc tế bào nhiễm virus xuống đường hô hấp dưới. Khí dung và vi chấn thương tại lỗ mở khí quản kích hoạt sự chuyển sản biểu mô, tạo điều kiện cho HPV bám dính vào lớp biểu mô trụ và phát triển thành u nhú phế quản - phổi, mặc dù MKQ không làm thay đổi bản chất chu kỳ phân chia nội tại của virus tại thanh môn.
4. Phát hiện các biến đổi loạn sản và genotype nguy cơ cao ở người lớn: Khác biệt với nhóm trẻ em (100% tổn thương tế bào lành tính không có loạn sản), nhóm người lớn ghi nhận tỷ lệ loạn sản nhẹ đến vừa từ 8-12%, trong đó phát hiện sự hiện diện của các genotype HPV nguy cơ cao (HPV-16, 18). Đây là bằng chứng thực nghiệm giải thích cơ chế chuyển biến ác tính thành ung thư biểu mô thanh quản ở người trưởng thành có tiền sử u nhú kéo dài kèm yếu tố hút thuốc lá.

┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│             SO SÁNH ĐẶC ĐIỂM BỆNH HỌC: TRẺ EM VS NGƯỜI LỚN             │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
  Đặc điểm           Nhóm Trẻ em (JoRRP)           Nhóm Người lớn (AoRRP)
  ──────────────────────────────────────────────────────────────────────
  Tỷ lệ mắc          Chiếm 2/3 tổng số ca          Chiếm 1/3 tổng số ca
  Tỷ lệ Giới tính    Nam ≈ Nữ (1:1)                Nam giới ưu thế (4:1)
  Hình thái Lâm sàng Thể lan tỏa, tái phát nhanh   Thể khu trú, tiến triển chậm
  Khó thở thanh quản Xuất hiện sớm, mức độ nặng    Ít gặp, xuất hiện muộn
  Mô bệnh học        Quá sản lành tính, 0% loạn sản Có loạn sản (8-12%), nguy cơ K
  Genotype HPV       Ưu thế HPV 6, 11 (Type 11 nặng) HPV 6, 11 + xuất hiện 16, 18
  Chỉ định MKQ       Tỷ lệ cao do bít tắc cấp tính Rất thấp

Implications đa chiều

• Về mặt lý thuyết: Cung cấp dữ liệu dịch tễ học phân tử hoàn chỉnh đầu tiên về HPV trong u nhú thanh quản tại Việt Nam, đóng góp vào ngân hàng dữ liệu virus học khu vực Đông Nam Á.
• Về phương pháp luận: Chuẩn hóa quy trình tích hợp giữa nội soi hoạt nghiệm, vi phẫu tích bảo tồn thanh quản và xét nghiệm phân tử Reverse Dot Blot, cho phép các cơ sở y tế tuyến trung ương thiết lập phác đồ chẩn đoán phân tử thường quy.
• Về thực hành lâm sàng: Thiết lập tiêu chuẩn tiên lượng dựa trên genotype: bệnh nhân nhiễm HPV-11 cần được lên lịch nội soi theo dõi dày hơn (1-2 tháng/lần) và hạn chế tối đa chỉ định mở khí quản trừ trường hợp đe dọa tính mạng; bệnh nhân người lớn nhiễm HPV-16/18 cần được sinh thiết tức thì định kỳ để tầm soát sớm ung thư hóa.
• Về chính sách y tế công cộng: Cung cấp bằng chứng dịch tễ y học thuyết phục ủng hộ việc mở rộng chương trình tiêm chủng vắc-xin HPV tứ giá (Gardasil 6, 11, 16, 18) hoặc cửu giá cho cả trẻ em nam và nữ nhằm ngăn chặn từ gốc nguy cơ lây truyền dọc và hình thành bệnh lý UNTQ trong cộng đồng.

Limitations và Future Research

Luận án ghi nhận một số giới hạn nghiên cứu khách quan:

• Giới hạn cỡ mẫu và phân bố địa dư: Mẫu nghiên cứu chủ yếu tập trung tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương, chưa bao phủ toàn diện các vùng sâu vùng xa nơi điều kiện vệ sinh và dinh dưỡng thấp kém có thể tạo ra các biến thể dịch tễ khác biệt.
• Giới hạn kỹ thuật định lượng tải lượng virus: Kỹ thuật Reverse Dot Blot chủ yếu mang tính định tính và bán định lượng genotype; chưa ứng dụng giải trình tự gen thế hệ mới (Next-Generation Sequencing - NGS) để phát hiện các đột biến điểm trên vùng LCR/URR của bộ gen HPV.
• Thời gian theo dõi dọc: Cần kéo dài thời gian theo dõi trên 10-15 năm để đánh giá chính xác tỷ lệ thoái lui tự nhiên sau tuổi dậy thì ở trẻ em và tỷ lệ chuyển hóa ác tính thực tế ở người lớn.

Chương trình nghiên cứu tiếp nối (Future Agenda):

1. Khảo sát động học tải lượng virus (viral load) HPV bằng Real-Time PCR định lượng tuyệt đối trước và sau phẫu thuật vi phẫu.
2. Đánh giá hiệu quả lâm sàng của các liệu pháp bổ trợ sinh học mới: kháng thể đơn dòng ức chế VEGF (Bevacizumab) tiêm nội tổn thương hoặc thuốc kháng virus Ribavirin, Cidofovir tại chỗ.
3. Nghiên cứu cơ chế biểu sinh (epigenetics), sự methyl hóa DNA của HPV và tế bào chủ trong quá trình chuyển dạng từ u nhú lành tính sang ung thư biểu mô thanh quản.

Tác động và ảnh hưởng

Công trình của Nguyễn Thị Hải Yến tạo ra bước chuyển biến sâu sắc trong chuyên ngành Tai Mũi Họng:

• Tác động học thuật: Trở thành tài liệu tham khảo chuẩn mực cho các chương trình đào tạo sau đại học (bác sĩ nội trú, chuyên khoa II, tiến sĩ) tại Đại học Y Hà Nội và các viện nghiên cứu chuyên ngành.
• Chuyển đổi thực hành điều trị: Thay đổi triệt để tư duy phẫu thuật từ "cắt bỏ triệt để gây tổn thương cấu trúc" sang "phẫu thuật vi phẫu tích bảo tồn chức năng phát âm kết hợp kiểm soát vi rút", giảm thiểu tỷ lệ sẹo hẹp thanh quản và di chứng dính mép trước dây thanh.
• Tác động chính sách: Thúc đẩy Hội đồng Y khoa Quốc gia và Bộ Y tế đưa xét nghiệm định type HPV vào danh mục kỹ thuật cao trong phân loại và quản lý bệnh lý đường hô hấp trên.

Đối tượng hưởng lợi

• Nghiên cứu sinh & Bác sĩ Tai Mũi Họng: Tiếp cận khung phân tích lâm sàng - phân tử tích hợp, làm chủ kỹ thuật nội soi vi phẫu tích và quy trình diễn giải kết quả Real-time PCR / RDB.
• Nhà khoa học Y sinh & Di truyền: Khai thác dữ liệu tương tác giữa các oncoprotein E6/E7 của HPV với các thụ thể bề mặt biểu mô thanh quản phục vụ thiết kế thuốc ức chế phân tử nhỏ.
• Người bệnh và Gia đình: Hưởng lợi từ phác đồ tiên lượng cá thể hóa, giảm số lần phẫu thuật tái phát không cần thiết, bảo tồn giọng nói và chất lượng sống, loại bỏ gánh nặng tâm lý kéo dài.
• Cơ quan Quản lý Y tế: Có cơ sở dữ liệu định lượng phục vụ tính toán chi phí - hiệu quả cho các chiến dịch y tế dự phòng và chính sách bao phủ vắc-xin HPV quốc gia.

Câu hỏi chuyên sâu

1. Đóng góp lý thuyết độc đáo nhất của luận án là gì?
Luận án đã chứng minh trên thực nghiệm lâm sàng Việt Nam rằng sự phân định kiểu hình bệnh lý UNTQ (thể khu trú lành tính hay thể lan tỏa tái phát nhanh) không thuần túy phụ thuộc vào cơ địa miễn dịch vật chủ mà chịu sự chi phối quyết định bởi genotype HPV (đặc biệt là tính chất gây tái phát mạnh của HPV-11 so với HPV-6), đồng thời xác lập mối liên hệ giữa genotype nguy cơ cao (HPV-16, 18) với các ổ loạn sản biểu mô vảy ở người trưởng thành.

2. Điểm cải tiến phương pháp luận so với các nghiên cứu trước đây?
So với các nghiên cứu trước đây tại Việt Nam (Lê Xuân Cành chỉ áp dụng kìm bấm u đơn thuần; Lê Tự Thành Nhân so sánh Laser CO2; Trịnh Thị Hồng Loan chỉ khảo sát dịch tễ người lớn), luận án đã thiết lập quy trình tam giác đối chuẩn (Triangulation protocol): kết hợp đồng thời hình ảnh nội soi phân loại Doyle, vi phẫu tích bóc tách khối u, đánh giá mô bệnh học đa mức độ loạn sản và định danh 24 genotype HPV bằng công nghệ Real-time PCR kết hợp Reverse Dot Blot.

3. Phát hiện bất ngờ nhất từ dữ liệu nghiên cứu?
Dù u nhú ở trẻ em có tốc độ tái sinh khối u ồ ạt, xâm lấn lan tràn lòng thanh quản và hạ thanh môn gây khó thở thanh quản cấp tính cao gấp nhiều lần người lớn, cấu trúc tế bào học của trẻ em hoàn toàn là quá sản lành tính (0% loạn sản); ngược lại, u nhú người lớn dù tiến triển chậm, mọc khu trú nhưng lại tiềm ẩn tỷ lệ loạn sản và dị sản tế bào đáng kể, trực tiếp phá vỡ quan niệm trước đây cho rằng u nhú người lớn ít nguy hiểm hơn trẻ em.

4. Nghiên cứu có cung cấp giao thức tái lập (Replication Protocol) không?
Có. Giao thức nghiên cứu từ khâu chỉ định nội soi Karl Storz, kỹ thuật vi phẫu treo thanh quản lấy mẫu không chạm đáy, quy trình tách chiết DNA, thiết lập mồi lai cho màng Biodyn C và chu trình nhiệt cho máy Real-Time PCR BioRad được mô tả chi tiết, chuẩn hóa tuyệt đối, cho phép bất kỳ phòng xét nghiệm sinh học phân tử đạt chuẩn ISO nào cũng có thể tái lập chính xác.

5. Kế hoạch nghiên cứu 10 năm tiếp theo được vạch ra như thế nào?
Kế hoạch bao gồm ba mũi nhọn: (1) Thử nghiệm lâm sàng đa trung tâm ứng dụng thuốc kháng sinh mạch Bevacizumab tiêm tại chỗ; (2) Giải trình tự gen toàn bộ (WGS) các chủng HPV-11 tại Việt Nam để tìm kiếm các biến thể đột biến kháng điều trị; (3) Thiết lập hệ thống đăng ký bệnh nhân RRP Quốc gia để theo dõi dọc suốt đời nguy cơ ung thư hóa.

Kết luận

Luận án Tiến sĩ Y học của Nguyễn Thị Hải Yến mang lại sáu đóng góp khoa học cụ thể:

1. Xác lập tỷ lệ nhiễm HPV đạt mức tuyệt đối trong u nhú thanh quản tại Việt Nam, khẳng định vai trò căn nguyên duy nhất của virus trong cơ chế bệnh sinh.
2. Định danh chính xác sự phân bố ưu thế của hai genotype HPV-6 và HPV-11, chứng minh HPV-11 là yếu tố chỉ điểm tiên lượng cho thể lâm sàng lan tỏa, tái phát nặng nề và tăng nguy cơ mở khí quản.
3. Phát hiện sự hiện diện của HPV nguy cơ cao (HPV-16, 18) đi kèm các biến đổi mô bệnh học loạn sản từ nhẹ đến vừa ở nhóm bệnh nhân người lớn, đặt nền tảng cho việc tầm soát ung thư biểu mô thanh quản thứ phát.
4. Chứng minh thủ thuật mở khí quản là yếu tố thúc đẩy phát tán u nhú xuống đường hô hấp dưới, định hình nguyên tắc phẫu thuật hạn chế mở khí quản tối đa trong thực hành Tai Mũi Họng.
5. Chuẩn hóa quy trình chẩn đoán tích hợp giữa nội soi vi phẫu treo thanh quản Karl Storz và hệ thống xét nghiệm sinh học phân tử Real-time PCR / Reverse Dot Blot (Biodyn C) đạt chuẩn quốc tế.
6. Cung cấp luận cứ y học thực chứng vững chắc cho chiến lược tiêm chủng phòng ngừa HPV toàn diện và định hình các nghiên cứu can thiệp sinh học phân tử đích trong tương lai.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ THANH QUẢN Thanh quản là một thành phần của ngã tư đường ăn và đường thở. Thanh quản ở vùng cổ giữa, dưới xương móng và đáy lưỡi, ở ngay dưới trước của họng. Phía trên thông với họng miệng và phía dưới với khí quản.

Giới hạn trên tương ứng với chỗ giáp đốt sống cổ 5-6, giới hạn dưới ở bờ trên đốt sống cổ 7. Thanh quản được cấu tạo bởi một khung gồm 9 loại sụn khác nhau, liên kết với nhau bởi dây chằng, các khớp và cơ. Giải phẫu thanh quản 1. Khung sụn Có hai loại sụn: sụn đơn (sụn giáp, sụn nhẫn, sụn nắp thanh quản, sụn liên phễu) và sụn kép (sụn phễu, sụn sừng, sụn chêm, sụn vừng, sụn thóc).

Giải phẫu các sụn thanh quản nhìn từ phía trước và phía sau “Nguồn: Netter FH, 1989” [12] 4 Hình 1. Giải phẫu các sụn thanh quản nhìn nghiêng “Nguồn: Netter FH, 1989” [12] 1. Các dây chằng, khớp và các cơ thanh quản Hình 1. Hệ thống cơ nội thanh quản “Nguồn: Netter FH, 1989” [12] * Các màng và dây chằng: - Màng giáp - móng - Mừng nhẫn - giáp - Màng nhẫn - khí quản - Dây chằng nhẫn - phễu.

* Các khớp: khớp nhẫn - giáp, khớp nhẫn - phễu. 5 * Các cơ Thanh quản di chuyển bởi các cơ: lên trên bởi các cơ trâm móng, xuống bởi các cơ dưới móng. Vận động ở trong TQ có 3 loại cơ: - Cơ căng dây thanh hay cơ nhẫn giáp. - Cơ mở thanh môn (cơ nhẫn phễu sau).

- Các cơ khép thanh môn (cơ nhẫn phễu bên, cơ liên phễu). Cấu trúc trong thanh quản * Niêm mạc thanh quản: Khung sụn TQ, các dây chằng và các cơ bên trong TQ được phủ bởi một lớp niêm mạc, phủ kín khắp lòng TQ như sau: - Biểu mô lát tầng bao phủ bề mặt dây thanh và phần trên tiền đình TQ. - Biểu mô trụ có lông chuyển bao phủ phần còn lại của TQ, tức vùng thanh thất Morgani và vùng dưới thanh môn. Mô học bình thường của thanh quản “Nguồn: Netter FH, 1989” [12] - Biểu mô hình trụ không có ở vùng hai dây thanh, dây chằng phễu - nắp TQ, mặt TQ của sụn phễu và khoang liên phễu.

Ở các vùng này chỉ có biểu mô phẳng nhiều lớp. - Các tuyến nhày phân bố ở: + Băng thanh thất. + Mặt sau nắp TQ 6 + Bờ của nếp phễu - nắp TQ. + Mặt dưới của dây thanh.

Như vậy, trong niêm mạc TQ có tuyến nhầy và nang lympho. Lớp dưới niêm mạc lỏng lẻo, trừ ở dây thanh, do đó TQ dễ bị phù nề gây khó thở, đặc biệt là ở trẻ em. Niêm mạc thanh quản là lớp biểu mô trụ có lông chuyển, niêm mạc dây thanh là biểu mô lát. Tổn thương u nhú thường ở phần chuyển tiếp của biểu mô từ lát tầng sang lát trụ.

* Thanh quản được chia làm 3 tầng: - Thượng thanh môn: là tiền đình TQ, giới hạn trước bởi sụn nắp, ở sau bởi các sụn phễu, hai bên bởi các nếp đi chếch xuống từ sụn nắp tới sụn phễu. TQ loe rộng như một cái phễu thông với hầu. + Phía dưới tiền đình là băng thanh thất: hai nẹp nhỏ hơn dây thanh, nằm song song với dây thanh. + Buồng Morganie: Là khoảng rỗng giữa dây thanh và băng thanh thất.

- Tầng thanh môn: Gồm hai dây thanh, mấu thanh âm và khe thanh môn. + Dây thanh: giống như một cái nẹp đi từ cực trước (góc sụn giáp) ra cực sau TQ (sụn phễu). Cấu tạo gồm 3 lớp: lớp niêm mạc là lớp tế bào malpighi mỏng bám sát và dây chằng, không có mạch máu; lớp cân và lớp cơ. + Thanh môn: Là khoảng cách hình tam giác giữa hai dây thanh.

Đầu trước của thanh môn gọi là mép trước, đầu sau gọi là mép sau. Thanh môn là nơi hẹp nhất của TQ. - Tầng hạ thanh môn: Từ phía dưới dây thanh đến hết bờ dưới sụn nhẫn. Kích thước thanh môn: Kích thước hạ thanh môn: Sơ sinh 4,5 - 5,6 mm Sơ sinh 5 - 6mm 1 tuổi 7 mm 1 tuổi 10 mm 10 tuổi 9 - 10 mm 10 tuổi 12 mm 7 Người lớn 12 - 15 mm Người lớn 13 - 18 mm 1.

Mạch và thần kinh thanh quản Hình 1. Mạch và thần kinh thanh quản “Nguồn: Netter FH, 1989” [12] * Động mạch: có 3 ĐM cho mỗi nửa TQ - Động mạch thanh quản trên. - Động mạch thanh quản giữa. - Động mạch thanh quản dưới.

* Tĩnh mạch: đi theo đường đi của động mạch, quy về tĩnh mạch giáp trạng trên và dưới. * Bạch mạch: các ống bạch huyết của TQ đổ về dãy hạch cảnh ngang tầm thân giáp lưỡi mặt và hạch trước TQ. Thần kinh vận động thanh quản và hệ bạch mạch “Nguồn: Netter FH, 1989” [12] * Thần kinh: TQ được chi phối bởi dây TK X và dây giao cảm. - Dây X: tách ra dây TQ trên (phần lớn để cảm giác) và dây TQ dưới (vận động).

+ Dây TQ trên: tách ở cực dưới của hạch gối, khi tới ngang mức xương móng chia làm hai nhánh: nhánh trên cùng ĐM thanh quản trên xuyên qua màng giáp móng vào TQ; nhánh dưới vận động cho cơ nhẫn giáp và cảm giác ở tầng dưới TQ. + Dây thần kinh quặt ngược: vận động tất cả các cơ TQ trừ cơ nhẫn giáp. - Thần kinh giao cảm: tách ở hạch giao cảm cổ giữa, hạch này là trung tâm vận mạch của TQ. Sinh lý thanh quản [13] Thanh quản có 4 chức năng: 1.

Chức năng hô hấp (thở): Thể hiện qua sự dẫn không khí từ họng xuống phổi và ngược lại. - Khi hít vào, hai dây thanh được kéo ra khỏi đường giữa làm thanh môn được mở rộng tối đa để không khí đi qua, động tác này được thực hiện bởi cơ mở (cơ nhẫn phễu sau). Khi thở ra thì thanh môn mở vừa phải, do đó bất kỳ sự bất thường nào tại vùng thanh quản như liệt cơ mở hoặc co thắt cơ khép, 9 phù nề thanh quản hay u thì lòng thanh quản sẽ hẹp lại và gây khó thở. - Hai dây thanh mở ra và khép lại theo nhịp thở được điều chỉnh bởi hành tủy.

Chức năng bảo vệ đường hô hấp Chức năng này được thực hiện nhờ hai phản xạ: phản xạ đóng thanh môn và ho khi có dị vật, hơi cay nóng khó thịu vào thanh quản. Phản xạ này rất nhạy, tác nhân kích thích chỉ cần chẹn vào niêm mạc của đường hô hấp trên cũng đã gây ra nghẹt thở và ho sặc sụa. Sự đóng thanh môn được bảo đảm bởi sự co của 3 thành phần: thanh thiệt, nẹp phễu thanh thiệt và dây thanh. Chức năng phát âm (nói) Thanh quản là một trong những cơ quan giữ phần cơ bản của chức năng nói hay phát âm.

Đây là chức năng quan trọng để tiếp xúc, giao lưu, truyền đạt thông tin… đóng vai trò quan trọng cho sự phát triển xã hội loài người. Tiếng nói được hình thành do sự phối hợp của não bộ và cơ quan phát âm gồm phổi, các cơ hô hấp, thanh quản, họng, lưỡi, răng, môi. Quá trình phát âm thực hiện tại cơ quan phát âm qua 4 cơ chế: - Cơ chế luồng hơi (airstream mechanism): là động lực cho quá trình tạo thanh. - Cơ chế tạo thanh (phonation): là quá trình tạo ra âm thanh do sự rung của dây thanh.

- Cơ chế cộng hưởng (resonance): là sự tăng hay giảm cường độ của một số âm và sự lọc âm. - Cơ chế cấu âm (articulation): là sự sắp xếp các âm để tạo thành từ. Tiếng nói do thanh quản phát ra chưa được hoàn chỉnh. Nó cần phải đi qua các bộ phận cộng hưởng (như họng, miệng, mũi, xoang) và bộ phận cấu 10 âm (như lưỡi gà, màn hầu, lưỡi, răng, môi…) thì mới tạo ra âm sắc riêng biệt cho từng cá nhân.

Nuốt Thanh quản bảo vệ không cho thức ăn rơi vào đường hô hấp dưới khi chúng ta ăn uống. Sự bảo vệ này được thực hiện nhờ các cơ siết hay kéo sụn nhẫn về phía sau trên làm thanh quản nhô lên và nghiêng về phía trước, húc vào thanh thiệt. Thanh thiệt vừa bị sụn giáp đẩy lên, vừa bị xương móng giữ lại sẽ bẻ gập ở đoạn giữa và cúi xuống che đậy lỗ thanh quản. Phản xạ này là một trong 4 thì của phản xạ nuốt.

Một số điểm khác biệt giữa TQ trẻ em và TQ người lớn [14], [15]: 1. Vị trí: TQ trẻ em nằm ở vị trí cao hơn TQ người lớn. Ở thai nhi, sụn nhẫn ở gần đốt sống cổ 4, khi trẻ lớn, sụn nhẫn sẽ xuống dần đến đốt sống cổ 6 và dừng lại ở đốt sống cổ 7 khi trưởng thành. Màng giáp móng ngắn hơn, do đó xương móng sẽ nằm phía cực trên tuyến giáp.

Tư thế của xương móng che cực trên tuyến giáp là một mốc giải phẫu để mở khí quản [14], [15]. Kích thước: khi mới sinh, kích thước giữa TQ của trẻ em và người lớn có tỷ lệ 1/3. Hai mấu thanh của sụn phễu chiếm gần nửa thanh môn, ở người lớn chỉ chiếm 1/4 - 1/7 chiều dài của thanh môn, sụn phễu và mô mềm tạo nên bờ sau trong của TQ cũng lớn [14]. Hình thể: Ở trẻ em sụn thanh thiệt hơi chồm ra sau, thường hẹp hơn và có thể dạng ống hoặc omega.

Thanh môn có dạng khuôn 5 cạnh khi hít vào vì hai dây thanh hơi ngả xuống vào hạ thanh môn, do đó khẩu hình của thanh môn sẽ thành hình elip với đường kính rộng hơn theo chiều trước sau. ở vị trí sụn 11 nhẫn khẩu hình hình tròn, nếu nhìn thẳng từ trước thì thấy khẩu hình hẹp ở đỉnh và rộng ở đáy giống như hình phễu úp ngược, nếu nhìn ở phía bên thì khẩu hình của TQ hơi rộng ở phía trên ngang với vùng thanh môn và hẹp hơn ở phía dưới ngang sụn nhẫn [14], [15]. Cấu tạo dây thanh: Ở trẻ em, mô dưới niêm mạc lỏng lẻo và mềm mại hơn, do đó dễ có phản ứng phù nề, làm hẹp khẩu kính đường thở và dễ gây khàn tiếng, khó thở [14]. VAI TRÒ CỦA HPV TRONG U NHÚ THANH QUẢN 1.

Lịch sử nghiên cứu u nhú thanh quản và HPV 1. Trên thế giới - Bệnh u nhú đã đượcc mô tả lần đầu tiên bởi Marcellus Donalus vào thế kỷ thứ XVII, ông gọi đó là mụn cóc trong họng với triệu chứng khó thở và khàn tiếng. - Đến năm 1863 Wirchow mô tả tổn thương bệnh học UNTQ: “Tổn thương u nhú là tổn thương cơ bản của mô liên kết”.