CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Đại cương về vẹo cột sống vô căn. Đặc điểm giải phẫu chức năng của cột sống ngực và thắt lưng. Cột sống ngực và thắt lưng là đoạn cột sống từ T1 đến L5 với hai đoạn cong sinh lý ngược chiều nhau.
Với cột sống thắt lưng đơn vị chức năng cột sống bao gồm hai thân đốt sống, đĩa đệm kết nối giữa hai thân đốt và các phần mềm liên kết chúng. Có thể coi đơn vị chức năng cột sống là đơn vị làm việc nhỏ nhất của cột sống thắt lưng. Nghiên cứu cơ sinh học đánh giá vai trò của các thành phần trong đơn vị chức năng cột sống thắt lưng tác giả Abumi [10] cho thấy dây chằng liên gai và dây chằng trên gai không ảnh hưởng đến độ vững và biên độ vận động của đơn vị cột sống. Tuy nhiên mấu khớp và đĩa đệm có vai trò quan trọng và ảnh hưởng trực tiếp đến sự mất vững của đơn vị vận động cột sống thắt lưng.
Đây là đặc điểm giải phẫu chức năng quan trọng trong phẫu thuật vẹo cột sống vùng thắt lưng, để đạt được hiệu quả nắn chỉnh cao cần phải cắt bỏ mấu khớp hai bên, cột sống mất vững dễ nắn chỉnh. Đối với cột sống ngực với đặc điểm có khung sườn, xương ức và khối cơ lưng bao bọc, cấu trúc giải phẫu và vai trò cơ sinh học của các yếu tố liên quan có nhiều điểm khác so với cột sống thắt lưng. Cột sống ngực kết nối với xương sườn qua khớp sống sườn bao gồm khớp sườn mỏm ngang và khớp đầu xương sườn. Khớp sống sườn được nhiều dây chằng bao quanh như dây chằng ngang, dây chằng cánh và dây chằng nội khớp.
Như vậy đơn vị chức năng cột sống thắt lưng không phải là đơn vị chức năng cột sống ngực. Nghiên cứu của Takeuchi[134] trên thực nghiệm cho thấy khớp sống sườn, đĩa đệm là thành phần quan trọng trong đơn vị chức năng cột sống ngực. Đĩa đệm và khớp sống sườn ảnh hưởng đến sự mất vững của cột sống ngực. Nghiên cứu, đánh giá rõ vai trò cơ sinh học của các yếu tố ảnh hưởng đến mất vững cột sống ngực giúp cho phẫu thuật viên đưa ra các quyết định trong can thiệp luan an 4 phẫu thuật vẹo cột sống ngực lấy bỏ khớp sống sườn và đĩa đệm sẽ đạt hiệu quả nắn chỉnh tốt.
Khái niệm vẹo cột sống Vẹo cột sống là một trong ba loại biến dạng cơ bản của cột sống: vẹo, gù quá mức và ưỡn quá mức. Các biến dạng có thể là đơn độc cũng có thể kết hợp với nhau. Vẹo cột sống được xác định khi giá trị đo góc vẹo theo phương pháp của Cobb trên mặt phẳng thẳng trán lớn hơn 10 độ. Góc Cobb dưới 10 độ là sự mất cân xứng cột sống [94], [149].
Phân loại vẹo cột sống Theo nguyên nhân biến dạng [43], [94],[149], vẹo cột sống được phân loại như sau: 1. Vẹo cột sống không rõ căn nguyên. - Vẹo cột sống tuổi nhũ nhi (0-3 tuổi) - Vẹo cột sống tuổi thiếu nhi (4-10 tuổi) - Vẹo cột sống tuổi thanh thiếu niên (>10 tuổi) - Vẹo cột sống ở người trưởng thành (>18 tuổi). Vẹo cột sống do nguyên nhân thần kinh cơ - Bệnh thần kinh: bại não, bại liệt… - Bệnh lý cơ 1.Vẹo cột sống bẩm sinh - Dị tật đốt sống: dị tật nửa đốt sống, đốt sống hình chêm.
- Không phân chia các đốt sống - Nguyên nhân phối hợp 1. Vẹo cột sống do các nguyên nhân khác - Vẹo do nguồn gốc trung bì, do sẹo, do thoái hóa, bệnh xơ bì thần kinh Vẹo cột sống không rõ căn nguyên được chẩn đoán sau khi đã loại bỏ các nguyên nhân vẹo bẩm sinh, thần kinh… Vẹo không rõ căn nguyên chiếm xấp xỉ 80% tất cả các loại vẹo cột sống. Khái niệm góc Cobb, đốt sống đỉnh, đốt sống trung tính, đốt sống ổn định. - Góc Cobb là góc đo tại đó đường cong trên mặt phẳng thẳng trán có số đo lớn nhất.
Góc Cobb, đốt sống đỉnh, trung tính, ổn định [85]. - Đốt sống đỉnh (apical, apex vertebral) là đốt sống tại đó phần đĩa hoặc thân đốt lệch trục sang bên lớn nhất. - Đốt sống trung gian (neutral vertebral) là đốt sống tại đó cuống cung cân bằng hai bên so với mỏm gai. - Đốt sống vững (stable vertebral) là đốt sống không còn biến dạng xoay.
- Đốt sống bắt đầu và đốt sống kết thúc [lo wer (upper) end vertebral] của đường cong là đốt sống tại đó đốt sống nghiêng theo mặt phẳng dọc lớn nhất và đường cong có số đo lớn nhất [94]. Đặc điểm lâm sàng bệnh vẹo cột sống vô căn. Triệu chứng chủ quan. Các nghiên cứu theo dõi sự tiến triển của bệnh vẹo cột sống không được điều trị tại Anh và Mỹ cho thấy bệnh nhân có các triệu chứng vẹo cột sống tiến triển, đau lưng, các bệnh phổi và các vấn đề tâm lý.
luan an 6 Tỷ lệ vẹo cột sống không rõ căn nguyên tuổi thanh thiếu niên trong dân số là 2%-4%, tỷ lệ này giảm kh i độ vẹo tăng, thường gặp ở nữ.Tỷ lệ nữ/nam là 9/1 với góc vẹo nhỏ hơn 400. Vẹo cột sống tiến triển trung bình từ 1 độ đến 3 độ trên 1 năm khi trẻ nhỏ hơn 10 tuổi, khi lớn hơn 10 tuổi tốc độ tiến triển vẹo trung bình 1 năm từ 4,5 độ đến 11 độ và đỉnh của sự tiến triển trung bình 12,5 tuổi [94],[149]. Chức năng phổi liên quan chặt chẽ với độ lớn của biến dạng vẹo. Ngoài biến dạng vẹo sang bên của cột sống, các yếu tố như: mức độ ưỡn của cột sống ngực, tình trạng xoay của các đốt sống và tình trạng của các cơ hô hấp cũng ảnh hưởng tới chức năng của phổi.
Vẹo cột sống không rõ căn nguyên khởi phát trước 8 tuổi thường ảnh hưởng tới khả năng sống của bệnh nhân do cao áp động mạch phổi, suy tim phải và tử vong. Không giống như các bệnh nhân trên, vẹo cột sống tuổi thanh thiếu niên ít gặp những vấn đề đe dọa sinh mạng. Vẹo cột sống có đỉnh ở cột sống ngực thường gây khó thở và hiếm gây tổn thương tim phổi [38],[94],[149]. Vẹo cột sống không được điều trị có thể dẫn tới đau cột sống, giảm chức năng phổi, tác động tới toàn bộ các chức năng của cơ thể và tâm lý của người bệnh.
Ascani báo cáo có 61% bệnh nhân cong vẹo cột sống khi trưởng thành thường xuyên đau cột sống. Tuy nhiên, đau cột sống ít liên quan tới mức độ nặng của biến dạng vẹo. Biến dạng trượt sang bên của cột sống được cho là nguyên nhân gây nên đau cột sống đặc biệt là ở vùng cột sống thắt lưng [94],[149]. Bệnh nhân nhiều tuổi không được điều trị có tỷ lệ không hài lòng cao hơn so với nhóm chứng về hình dáng cơ thể, lựa chọn quần áo và đồ bơi.
Khoảng 1/3 số bệnh nhân tin rằng bệnh lý hạn chế họ trong một số vấn đề của cuộc sống: khó khăn trong việc mua quần áo, thể lực giảm sút thậm chí khả năng nhận thức. Triệu chứng khách quan. Triệu chứng khách quan của bệnh nhân vẹo cột sống tùy theo vị trí, độ lớn của đường cong. Tuổi khởi phát của bệnh nhân có ý nghĩa trong đánh giá độ mềm dẻo của cột sống và dự đoán các nguy cơ tiến triển của đường cong.
Thay đổi dáng đi của bệnh nhân vẹo cột sống có thể quan sát thấy khi góc vẹo lớn hoặc có nguyên nhân gây tổn thương thần kinh. Đối với vẹo cột sống ở ngực nếu đốt sống đỉnh xoay luan an 7 nhiều sẽ gây mất cân bằng lồng ngực bên lồi và bên lõm, khám lâm sàng có thể thấy lồng ngực phía sau bên lồi nhô cao hơn bên lõm thông qua sự nhô lên của xương sườn, vẹo cột sống ngực – thắt lưng và thắt lưng gây lồi vùng thắt lưng, những đường cong thấp hơn cũng liên quan với sự mất cân đối ở vùng eo, tạo nên một chỗ lõm vào gấp nếp tăng lên ở bên lõm và bên phía lồi. Chính sự lõm lại của vùng eo ở bên lõm làm cho hông bên đó gồ lên hơn so phía đối diện. Khi bệnh nhân khép sát hai tay vào thân mình, do sự bất cân đối ở vùng eo làm cho phía bên lõm tay bên đó và thân mình luôn có khoảng trống, trong khi phía đối diện thì tay khép vào thân mình.
Bệnh nhân vẹo cột sống có thể có hai vai không cân xứng, sự nhô cao của vai bên trái hoặc bên phải là một yếu tố quan trọng đối với việc xác định vị trí bắt vít và cố định đối với mỗi loại đường cong [38], [94],[149]. Vai trò của x-quang, CLVT trong đánh giá vẹo cột sống 1. Vai trò của x-quang trong đánh giá vẹo cột sống Để đánh toàn diện bệnh nhân vẹo cột sống, phim x-quang toàn bộ cột sống đóng vai quan trọng. Trên các phim động có thể đánh giá được mức độ mềm dẻo của từng đường cong cột sống, phim nghiêng sang bên có ý nghĩa quan trọng trong đánh giá các đường cong, cơ sở để xác định phạm vi hàn xương và có vai trò quan trọng đối với các đường cong ngực cao và ngực thắt lưng.
Các phim độn đỉnh vẹo, kéo cổ hoặc ép đẩy đỉnh vẹo góp phần trong phân tích đánh giá độ mềm dẻo cột sống, dự đoán khả năng nắn chỉnh, xác định vị trí hàn xương. Không có một phim nào có tính ưu việt vượt trội trong đánh giá các yếu tố liên quan đến chẩn đoán vị trí, mức độ mềm dẻo và xác định vị trí cố định hàn xương do đó cần phải chụp đầy đủ các phim để làm cơ sở phân tích đánh giá chuẩn bị trước phẫu thuật [43],[94]. Vai trò phim x-quang khi kê độn đỉnh vẹo. Phim x quang chụp khi bệnh nhân kê độn đỉnh vẹo được nghiên cứu từ năm 1997, nhiều công trình nghiên cứu đã được công bố, hiệu quả của phim x quang kê độn đỉnh vẹo đã được chứng minh [83], khi kê độn ngay đỉnh vẹo sự mềm dẻo của cột sống sẽ được đánh giá khách quan thông qua sự co giãn các đốt sống dựa vào trọng lượng của cơ thể và bản chất của các cấu trúc cột sống và các yếu tố liên quan luan an 8 như cơ và dây chằng, sự tác động này độc lập và không chịu sự tác động ngoại lai như trọng lực do đó đánh giá sự mềm dẻo cột sống khách quan hơn.
Cheung [26] và cộng sự nghiên cứu vai trò phim nghiêng của bệnh nhân khi kê độn vùng đỉnh góc vẹo trên 30 bệnh nhân vẹo cột sống.