Luận án tiến sĩ nghiên cứu đặc điểm lâm sàng hình ảnh x quang và đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật vẹo cột sống không rõ căn nguyên tuổi thanh thiếu niên

Luận án tiến sĩ phân tích đặc điểm lâm sàng và hình ảnh x quang, đánh giá hiệu quả phẫu thuật vẹo cột sống không rõ căn nguyên ở thanh thiếu niên.

• Tác giả: Phạm Trọng Thoan
• Người hướng dẫn: PGS. Phạm Hòa Bình
• Trường học: Viện Nghiên Cứu Khoa Học Y Dược Lâm Sàng 108
• Chuyên ngành: Chấn Thương Chỉnh Hình Và Tạo Hình
• Đề tài: Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng, Hình Ảnh X-Quang Và Đánh Giá Kết Quả Điều Trị Phẫu Thuật Vẹo Cột Sống Không Rõ Căn Nguyên Tuổi Thanh Thiếu Niên
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2019
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Đại cương về vẹo cột sống vô căn
• 1.2. Đặc điểm giải phẫu chức năng của cột sống ngực và thắt lưng
• 1.3. Khái niệm vẹo cột sống
• 1.4. Khái niệm góc Cobb, đốt sống đỉnh, đốt sống trung tính, đốt sống ổn định
• 1.5. Đặc điểm lâm sàng bệnh vẹo cột sống vô căn
• 1.6. Vai trò của x-quang, CLVT trong đánh giá vẹo cột sống
• 1.6.1. Vai trò của x-quang trong đánh giá vẹo cột sống
• 1.6.2. Vai trò phim CLVT trong đánh giá vẹo cột sống
• 1.7. Phân loại vẹo cột sống vô căn theo Lenke
• 1.8. Phân loại đường cong
• 1.9. Xác định biến thể của cột sống thắt lưng
• 1.10. Biến dạng trên mặt phẳng dọc của cột sống ngực
• 1.11. Điều trị bảo tồn bệnh nhân vẹo cột sống
• 1.11.1. Chỉ định điều trị bảo tồn
• 1.11.2. Các loại áo nẹp và thời gian mặc áo
• 1.11.3. Hiệu quả mặc áo nẹp
• 1.12. Điều trị phẫu thuật bệnh nhân vẹo cột sống
• 1.12.1. Phạm vi, vị trí bắt vít cho các đường cong theo phân loại của Lenke
• 1.12.2. Lựa chọn vị trí bắt vít, hàn xương với đường cong cột sống ngực
• 1.12.3. Độ an toàn của kỹ thuật bắt vít hình phễu
• 1.12.4. Kỹ thuật xoay trực tiếp thân đốt sống nắn chỉnh vẹo cột sống
• 1.12.5. Biến chứng của phẫu thuật chỉnh vẹo cột sống
• 1.12.5.1. Tổn thương thần kinh
• 1.12.5.2. Biến chứng muộn
• 1.13. Nghiên cứu trong nước
• 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
• 2.3. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.4. Phương pháp nghiên cứu
• 2.4.1. Phương pháp nghiên cứu
• 2.4.2. Các chỉ tiêu nghiên cứu bệnh vẹo cột sống trên lâm sàng
• 2.4.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu trên phim x-quang
• 2.5. Phương pháp phẫu thuật
• 2.6. Chăm sóc sau mổ và theo dõi ngoại trú
• 2.7. Đánh giá kết quả nghiên cứu
• 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm lâm sàng nhóm bệnh nhân nghiên cứu
• 3.1.1. Tuổi và giới tính
• 3.2. Đặc điểm hình ảnh x-quang nhóm bệnh nhân nghiên cứu
• 3.2.1. Đặc điểm trên phim x-quang thẳng
• 3.2.2. Đặc điểm trên phim x-quang nghiêng
• 3.2.3. Phân loại dạng đường cong theo Lenke trên phim x-quang
• 3.3. Phương pháp điều trị
• 3.3.1. Thời gian phẫu thuật, lượng máu truyền
• 3.3.2. Đường vào phẫu thuật
• 3.3.3. Phân bố số lượng vít bắt
• 3.3.4. Thời gian theo dõi và nằm viện
• 3.4. Kết quả điều trị gần sau phẫu thuật
• 3.4.1. Thay đổi chiều cao ngay sau phẫu thuật
• 3.4.2. Độ an toàn của vít
• 3.4.3. Biến chứng sớm sau mổ vẹo cột sống
• 3.5. Kết quả điều trị xa tại thời điểm theo dõi trung bình 33,55 ± 22,52 tháng
• 3.5.1. So sánh hiệu quả nắn chỉnh ngay sau mổ và sau 33,55 ± 22,52 tháng
• 3.5.2. Mối tương quan giữa hiệu quả nắn chỉnh đường cong chính với một số yếu tố liên quan
• 3.6. Kết quả điều trị chung
• 3.6.1. Kết quả ngay sau phẫu thuật
• 3.6.2. Kết quả xa tại thời điểm theo dõi 12 tháng
• 3.6.3. Thời điểm theo dõi sau cùng 33,55 ± 22,52 tháng
• 3.7. Đặc điểm lâm sàng nhóm bệnh nhân vẹo cột sống liên quan đến phẫu thuật
• 3.7.1. Tuổi can thiệp phẫu thuật
• 3.7.2. Cân bằng vai trong phẫu thuật nắn chỉnh vẹo cột sống
• 3.7.3. Mức độ xoay của đốt sống đỉnh trên x-quang
• 3.7.4. Mức độ cốt hóa mào chậu theo Risser trên x-quang
• 3.7.5. Những vấn đề liên quan kết quả phẫu thuật
• 3.7.6. Kỹ thuật xoay trực tiếp thân đốt sống liên quan kết quả nắn chỉnh vẹo
• 3.7.7. Vai trò của vít cuống cung trong kết quả nắn chỉnh vẹo cột sống
• 3.7.8. Vị trí LIV, UIV với đường cong cột sống ngực
• 3.7.9. Vị trí LIV với đường cong dạng Lenke 1C
• 3.7.10. Cố định hàn xương cột sống ngực thắt lưng
• 3.7.11. Đường vào trong phẫu thuật vẹo cột sống
• 3.7.12. Lượng máu truyền và tính an toàn trong truyền máu
• 3.7.13. Biến chứng trong phẫu thuật cột sống
• 3.7.13.1. Biến chứng sớm sau mổ
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU
• LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Đặt vấn đề

Vẹo cột sống không rõ căn nguyên ở tuổi thanh thiếu niên là một vấn đề y tế nghiêm trọng, ảnh hưởng đến khoảng 2-4% dân số trong độ tuổi này. Biến dạng cột sống không chỉ gây ra những khó khăn về mặt thể chất mà còn tác động đến tâm lý của bệnh nhân. Nếu không được điều trị kịp thời, bệnh có thể dẫn đến các biến chứng nghiêm trọng như đau lưng, suy giảm chức năng tim phổi và các vấn đề tâm lý. Phẫu thuật nắn chỉnh vẹo cột sống là một phương pháp điều trị phổ biến, tuy nhiên, quy trình này thường phức tạp và tiềm ẩn nhiều rủi ro. Nghiên cứu này nhằm mục đích phân tích các đặc điểm lâm sàng và hình ảnh x-quang của bệnh nhân vẹo cột sống không rõ căn nguyên, từ đó đánh giá hiệu quả của các phương pháp phẫu thuật hiện tại.

II. Tổng quan về vẹo cột sống

Vẹo cột sống được phân loại thành nhiều loại khác nhau, trong đó vẹo cột sống không rõ căn nguyên chiếm tỷ lệ cao nhất. Các nghiên cứu cho thấy, vẹo cột sống có thể xảy ra ở nhiều lứa tuổi khác nhau, nhưng đặc biệt phổ biến ở thanh thiếu niên. Đặc điểm lâm sàng của bệnh bao gồm sự biến dạng cột sống sang bên và xoay các đốt sống. Các yếu tố như tuổi khởi phát và mức độ vẹo có thể ảnh hưởng đến tiến triển của bệnh. Việc chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời là rất quan trọng để ngăn ngừa các biến chứng nghiêm trọng.

III. Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh x quang

Đặc điểm lâm sàng của bệnh vẹo cột sống không rõ căn nguyên thường bao gồm triệu chứng đau lưng và các vấn đề về hô hấp. Hình ảnh x-quang đóng vai trò quan trọng trong việc đánh giá mức độ vẹo và xác định phương pháp điều trị phù hợp. Các nghiên cứu cho thấy, góc Cobb là một chỉ số quan trọng trong việc đánh giá độ nghiêng của cột sống. Việc phân loại vẹo cột sống theo các tiêu chí như Lenke giúp các bác sĩ có cái nhìn tổng quan hơn về tình trạng bệnh nhân và đưa ra quyết định điều trị chính xác.

IV. Phương pháp điều trị

Điều trị vẹo cột sống có thể bao gồm các phương pháp bảo tồn và phẫu thuật. Phương pháp bảo tồn thường được áp dụng cho những trường hợp nhẹ, trong khi phẫu thuật là lựa chọn cho những trường hợp nặng hơn. Kỹ thuật phẫu thuật hiện đại như xoay trực tiếp thân đốt sống đã cho thấy hiệu quả nắn chỉnh tốt hơn so với các phương pháp truyền thống. Tuy nhiên, phẫu thuật cũng tiềm ẩn nhiều rủi ro và cần được thực hiện bởi các bác sĩ có kinh nghiệm. Việc theo dõi bệnh nhân sau phẫu thuật là rất quan trọng để phát hiện sớm các biến chứng.

V. Kết quả nghiên cứu

Nghiên cứu đã chỉ ra rằng, việc áp dụng kỹ thuật xoay trực tiếp thân đốt sống trong điều trị phẫu thuật vẹo cột sống không rõ căn nguyên mang lại kết quả khả quan. Các bệnh nhân sau phẫu thuật cho thấy sự cải thiện rõ rệt về mặt lâm sàng và hình ảnh x-quang. Tuy nhiên, cần có thêm nhiều nghiên cứu để xác định rõ hơn về hiệu quả lâu dài của phương pháp này. Việc đánh giá kết quả điều trị không chỉ dựa vào các chỉ số lâm sàng mà còn cần xem xét đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Vẹo cột sống không rõ căn nguyên ở lứa tuổi thanh thiếu niên (Adolescent Idiopathic Scoliosis - AIS) là dạng biến dạng cột sống thực thể phổ biến nhất trong cộng đồng, chiếm tỷ lệ từ 2% đến 4% dân số thanh thiếu niên. Biến dạng này đặc trưng bởi sự uốn cong sang bên kết hợp biến dạng xoay của các thân đốt sống trong không gian ba chiều trên một cơ thể phát triển thể chất bình thường. Bệnh thường khởi phát thầm lặng và tiến triển tăng nặng nhanh chóng trong giai đoạn dậy thì (trung bình từ 4,5 độ đến 11 độ/năm ở trẻ trên 10 tuổi với đỉnh tiến triển ở 12,5 tuổi), tiếp tục biến đổi tới tuổi trưởng thành. Khi biến dạng tiến triển nặng mà không được can thiệp kịp thời, bệnh gây ra các di chứng và biến chứng nghiêm trọng như đau cột sống kéo dài, suy giảm chức năng thông khí tim phổi, biến dạng ngoại hình gây rối loạn tâm lý và suy giảm chất lượng cuộc sống.

Phẫu thuật nắn chỉnh vẹo cột sống là kỹ thuật ngoại khoa phức tạp, đòi hỏi việc tính toán chiến thuật mổ và lựa chọn cấu hình nẹp vít chính xác dựa trên đánh giá hình thái lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh. Trong y văn tiếng Việt, trước đây chưa có công trình nghiên cứu nào phân tích một cách có hệ thống và chuyên sâu các dữ liệu tham chiếu trên người Việt Nam về lâm sàng, hình thái học X-quang, cũng như ứng dụng kỹ thuật xoay trực tiếp thân đốt sống (Direct Vertebral Derotation - DVD) kết hợp cấu hình toàn vít cuống cung để tối ưu hóa nắn chỉnh biến dạng trên cả ba mặt phẳng.

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Phạm Trọng Thoan, chuyên ngành Chấn thương chỉnh hình và tạo hình (Mã số: 62720129), thực hiện tại Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108 dưới sự hướng dẫn khoa học của TS. Phan Trọng Hậu và PGS. Phạm Hòa Bình (Bảo vệ năm 2019), tập trung giải quyết khoảng trống học thuật và thực tiễn này với hai mục tiêu cụ thể:

1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng và hình ảnh X-quang bệnh vẹo cột sống không rõ căn nguyên tuổi thanh thiếu niên ở các bệnh nhân được phẫu thuật nắn chỉnh vẹo cột sống bằng kỹ thuật xoay trực tiếp thân đốt sống.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nắn chỉnh vẹo cột sống bằng kỹ thuật xoay trực tiếp thân đốt sống của Lenke.

• Đối tượng nghiên cứu: 40 bệnh nhân được chẩn đoán vẹo cột sống không rõ căn nguyên tuổi thanh thiếu niên có góc Cobb lớn hơn 40 độ, điều trị bảo tồn thất bại, có chỉ định phẫu thuật nắn chỉnh cột sống bằng hệ thống nẹp vít qua cuống kết hợp kỹ thuật xoay trực tiếp thân đốt sống.
• Không gian nghiên cứu: Khoa Chấn thương Chỉnh hình Cột sống, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108.
• Thời gian nghiên cứu: Thu thập dữ liệu và phẫu thuật từ tháng 08/2009 đến tháng 07/2016, theo dõi đánh giá kết quả xa với thời gian trung bình 33,55 ± 22,52 tháng.

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã tổng thuật hệ thống các công trình nghiên cứu cơ sinh học, phân loại và kỹ thuật can thiệp phẫu thuật biến dạng cột sống trên thế giới và tại Việt Nam:

• Giải phẫu chức năng và cơ sinh học: Tác giả Abumi (1990) chứng minh dây chằng liên gai và trên gai ít ảnh hưởng đến độ vững của đơn vị vận động cột sống thắt lưng, trong khi mấu khớp và đĩa đệm giữ vai trò quyết định. Takeuchi (2002) phân tích thực nghiệm chỉ ra đĩa đệm và khớp sống sườn (khớp sườn mỏm ngang, khớp đầu sườn) là yếu tố quyết định sự mất vững cột sống ngực, làm cơ sở sinh cơ học cho chỉ định cắt bỏ mấu khớp và lấy bỏ đĩa đệm/khớp sống sườn để giải phóng độ cứng nhắc khi nắn chỉnh.
• Đặc điểm lâm sàng và tiến triển: Ascani tổng kết 61% bệnh nhân vẹo cột sống không điều trị bị đau lưng mạn tính khi trưởng thành. Tỷ lệ nữ/nam ở nhóm bệnh nhân có góc vẹo dưới 40 độ đạt 9/1.
• Vai trò của chẩn đoán hình ảnh:
  • Đánh giá độ mềm dẻo: Cheung (1997) nghiên cứu trên 30 bệnh nhân chứng minh phim X-quang chụp tư thế nghiêng có kê độn đỉnh vẹo (fulcrum-bending) giúp đánh giá độ mềm dẻo độc lập với trọng lực, tương đương phim nghiêng sang bên tối đa (side-bending) với góc vẹo dự đoán giảm từ 31 độ xuống 24 độ ($p < 0,001$). Chan, Hamzaoglu, Omidi-Kashani cũng đưa ra các kết luận tương tự. Klepps (2001) so sánh trên 46 bệnh nhân khẳng định phim kê độn đỉnh vẹo tối ưu hơn cho đường cong ngực chính ($p < 0,01$), còn phim nghiêng sang bên tối đa phản ánh tốt hơn đường cong ngực cao và ngực thắt lưng. Vedantam (2000) trên 40 bệnh nhân chỉ ra phim đẩy đỉnh vẹo (push-prone) giúp khảo sát toàn diện đường cong bù trừ trên và dưới vị trí hàn xương.
  • Khảo sát hình thái cuống cung trên cắt lớp vi tính (CT): Takeshita (2009) trên 41 bệnh nhân xác định cuống cung L1, L2 nhỏ hơn T12 ($p < 0,001$), bên lõm có 37% đoạn T3–T9 có cuống cung rất nhỏ không đủ chiều dài bắt vít 25 mm, và chiều dài cuống cung bên lồi T5, T7–T9 ngắn hơn bên lõm ($p < 0,05$). Kuraishi (2013) sử dụng CT Navigation trên 17 bệnh nhân khuyến cáo chiều dài vít cho T1–T5 là 25–30 mm, T6–T12 là 30–35 mm, L1–L5 là 35–40 mm. Các nghiên cứu của O’Brien, Chung, Cui đều khẳng định sự bất đối xứng giải phẫu cuống cung giữa bên lồi và bên lõm.
• Phân loại đường cong và chiến lược phẫu thuật: Hệ thống phân loại của Lenke (2001) gồm 6 dạng đường cong, 3 biến thể thắt lưng (A, B, C) và 3 biến thể mặt phẳng dọc ngực (-, N, +) đã chuẩn hóa việc xác định đường cong thực thể (cần hàn xương) và đường cong bù trừ (tự nắn chỉnh). Nghiên cứu của Suk (1995, 2001) trên 203 bệnh nhân vẹo ngực theo dõi 5 năm ghi nhận hiệu quả nắn chỉnh đạt 69%, nhưng có 17 trường hợp mất bù do vị trí vít dưới cùng (LIV) dừng trên đốt sống trung gian $\ge 2$ tầng. Hosogane (2010) trên 58 bệnh nhân Lenke 1A ghi nhận 20 ca mất bù khi đốt sống hàn xương dưới cùng lệch khỏi đường CSVL $> 1$ cm. Wang (2011) trên 45 ca Lenke 1A ghi nhận 23 ca mất bù liên quan đến tuổi $< 14$ và LIV cách đốt sống vững $\ge 2$ tầng. Cho (2012) phân tích 195 ca Lenke 1A chỉ ra nhóm có L4 nghiêng phải (1A-R) có nguy cơ mất bù cao (30/119 ca) so với nhóm L4 nghiêng trái (1A-L, 10/76 ca). Matsumoto (2013), Sarlak (2009), Edward (2001), Tao (2011), Takahashi (2010), Ishikawa, Demura (2010), Sanders (2001), Liu (2013), Sun (2013) đã nghiên cứu sâu về tiêu chuẩn chọn đốt sống cố định trên cùng (UIV) và dưới cùng (LIV) đối với các nhóm Lenke 1, 2 và 5.
• Độ an toàn bắt vít và kỹ thuật nắn chỉnh: Phân tích độ an toàn của kỹ thuật bắt vít hình phễu (Robert Gaines) được Wang (2010 - 268 vít), Modi (2009 - 854 vít, 89,9% an toàn tuyệt đối), Dede (2014 - 5.923 vít, tỷ lệ sai vị trí 0,14%), Samdani (2010 - 553 vít), Li (2013 - 1.123 vít) khẳng định. Về phương pháp nắn chỉnh, kỹ thuật xoay thanh dọc (Rod derotation) thông thường của Harrington hoặc Cotrel-Dubousset chỉ nắn chỉnh mặt phẳng trán và dọc, ít hiệu quả trên mặt phẳng ngang (Krismer, Lenke, Bridwell). Trái lại, kỹ thuật xoay trực tiếp thân đốt sống (DVD) của Suk và Lenke truyền lực xoay trực tiếp qua vít cuống cung vào cột trước và cột giữa thân đốt, giúp chỉnh xoay 3D mà không làm biến dạng tăng nặng lồng ngực.
• Nghiên cứu trong nước: Các công trình của Võ Văn Thành đặt nền móng với kỹ thuật móc và nẹp vít; Trần Quang Hiển (56 bệnh nhân nắn chỉnh bằng xoay thanh dọc, nắn chỉnh đạt 58,4%); Nguyễn Hoàng Long (38 bệnh nhân bắt vít Navigation và xoay thanh dọc, nắn chỉnh 72,5%).

Vị trí của luận án: Luận án của Phạm Trọng Thoan là công trình đầu tiên tại Việt Nam áp dụng và đánh giá một cách toàn diện kỹ thuật xoay trực tiếp thân đốt sống của Lenke trên cấu hình toàn vít cuống cung, đồng thời phân tích chi tiết các chỉ số cân bằng vai, cân bằng xương đòn, cân bằng thân mình, lồng ngực và xác lập cơ sở lựa chọn phạm vi hàn xương (UIV, LIV) phù hợp cho người Việt Nam.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết và khái niệm chuyên ngành

• Khái niệm vẹo cột sống: Biến dạng cột sống có góc Cobb trên mặt phẳng trán lớn hơn 10 độ (dưới 10 độ được coi là bất đối xứng cột sống).
• Các mốc giải phẫu xác định trên X-quang:
  • Góc Cobb: Góc tạo bởi đường thẳng song song với mặt trên của đốt sống giới hạn trên và mặt dưới của đốt sống giới hạn dưới của đường cong.
  • Đốt sống đỉnh (Apical vertebra): Đốt sống hoặc đĩa đệm có độ di lệch sang bên lớn nhất so với trục cơ thể.
  • Đốt sống trung gian/trung tính (Neutral vertebra): Đốt sống có hai cuống cung đối xứng, cân bằng qua mỏm gai (chưa bị xoay).
  • Đốt sống vững (Stable vertebra): Đốt sống nằm ngay dưới đường cong chính được đường thẳng đứng qua trung tâm xương cùng (Center Sacral Vertical Line - CSVL) chia đôi.
  • Độ xoay đốt sống: Đánh giá theo thang điểm Nash-Moe (từ độ 0 đến độ IV) dựa vào vị trí cuống cung trên phim thẳng.
  • Độ trưởng thành xương: Đánh giá theo dấu hiệu cốt hóa mào chậu Risser (từ độ 0 đến độ V).
• Hệ thống phân loại Lenke (2001):
  • Phân loại 6 dạng đường cong dựa trên độ lớn góc Cobb và tính chất thực thể/bù trừ trên phim nghiêng sang bên tối đa (góc Cobb $\ge 25^\circ$ hoặc góc gù ngực cao T2–T5 $\ge 20^\circ$, ngực thắt lưng T10–L2 $\ge 20^\circ$ là đường cong thực thể).
  • Biến thể thắt lưng (Lumbar modifier): Loại A (đường CSVL nằm giữa hai cuống sống đốt sống trên đốt sống vững), Loại B (đường CSVL chạm vào bờ trong cuống sống đốt đỉnh thắt lưng), Loại C (đường CSVL nằm hoàn toàn phía ngoài thân đốt đỉnh thắt lưng).
  • Biến thể mặt phẳng dọc ngực T5–T12 (Sagittal thoracic modifier): Âm tính (-) nếu góc gù $< 10^\circ$; Trung tính (N) nếu góc gù từ $10^\circ$ đến $40^\circ$; Dương tính (+) nếu góc gù $> 40^\circ$.
• Kỹ thuật phẫu thuật:
  • Kỹ thuật bắt vít cuống cung hình phễu (Funnel technique).
  • Kỹ thuật xoay trực tiếp thân đốt sống (Direct Vertebral Derotation - DVD): Tác động lực đối xoay trực tiếp lên từng cặp vít cuống cung tại vùng đỉnh đường cong để đưa thân đốt sống trở lại vị trí giải phẫu tự nhiên trên mặt phẳng ngang.

Phương pháp nghiên cứu thực tế

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả tiến cứu lâm sàng theo chiều dọc, không có nhóm chứng.
• Cỡ mẫu: Tính theo công thức ước tính cỡ mẫu nghiên cứu mô tả: $$N = Z^2_{1-\alpha/2} \frac{p(1-p)}{d^2}$$ Cỡ mẫu tối thiểu tính toán là 32 bệnh nhân; thực tế nghiên cứu đã thu thập và can thiệp trên 40 bệnh nhân ($N = 40$).
• Quy trình thu thập và xử lý dữ liệu:
  • Khám lâm sàng: Đo chiều cao cơ thể (cm); đánh giá cân bằng mào chậu (so sánh gai chậu trước trên); cân bằng vai (chênh lệch phần mềm bờ trên mỏm cùng vai tính bằng cm); cân bằng thân mình (chênh lệch khoảng cách từ mỏm gai đốt sống đỉnh đến bờ ngoài thành ngực hai bên); cân bằng lồng ngực bằng thước đo góc xoay Scoliometer tại đỉnh gù khi làm nghiệm pháp gập người Adams (độ); cân bằng xương đòn.
  • Chẩn đoán hình ảnh: Chụp X-quang cột sống toàn bộ tư thế đứng thẳng, nghiêng chuẩn, phim chụp động nghiêng sang bên tối đa (side-bending) và phim chụp kê độn đỉnh vẹo (fulcrum-bending); chụp CT scanner đa dãy khảo sát giải phẫu cuống cung trước mổ và đánh giá độ an toàn của vít sau mổ.
  • Theo dõi: Đánh giá kết quả ngay sau mổ, tại thời điểm 12 tháng và thời điểm theo dõi sau cùng (trung bình 33,55 ± 22,52 tháng).

---

Nội dung chính theo từng chương

Đặt vấn đề

Chương mở đầu phân tích tính cấp thiết của phẫu thuật vẹo cột sống vô căn thanh thiếu niên. Tác giả chỉ ra nhược điểm của các phương pháp mổ truyền thống dùng nẹp móc hoặc nẹp vít xoay thanh dọc (Rod derotation) là chỉ chỉnh vẹo trên mặt phẳng trán và dọc, để lại biến dạng xoay trên mặt phẳng ngang và làm trầm trọng thêm bướu sườn gồ lồng ngực. Luận án đặt mục tiêu ứng dụng kỹ thuật DVD của Lenke kết hợp hệ thống toàn vít cuống cung nhằm đạt hiệu quả nắn chỉnh không gian 3 chiều và bảo tồn tối đa chức năng cột sống thắt lưng.

Chương 1: Tổng quan

Chương 1 tổng thuật chi tiết toàn bộ kiến thức kinh điển và hiện đại về bệnh vẹo cột sống:

• Phân tích sinh cơ học cột sống ngực và thắt lưng, nhấn mạnh vai trò của đơn vị vận động và các cấu trúc giải phẫu chống xoay (khớp sống sườn, đĩa đệm).
• Trình bày diễn biến tự nhiên, các ảnh hưởng suy giảm chức năng hô hấp khi góc Cobb tăng cao và các biến chứng tâm lý - xã hội.
• Tổng kết vai trò của các nghiệm pháp chẩn đoán hình ảnh: phim chụp động kê độn đỉnh vẹo (Cheung, Klepps), phim đẩy đỉnh vẹo (Vedantam), và giá trị của chụp CT đa dãy trong xác định kích thước cuống cung ở các bệnh nhân vẹo cột sống (Takeshita, Kuraishi).
• Phân tích chi tiết hệ thống phân loại Lenke (2001) làm nền tảng xác định chỉ định mổ và vị trí hàn xương.
• So sánh các phương pháp điều trị bảo tồn (áo nẹp Milwaukee, Boston, Wilmington, Charleston) và điều trị phẫu thuật.
• Điểm luận chi tiết các tranh biện học thuật quốc tế về tiêu chí lựa chọn đốt sống hàn xương trên cùng (UIV) để cân bằng vai và đốt sống hàn xương dưới cùng (LIV) để tránh mất bù đối với các dạng đường cong Lenke 1A, Lenke 1C, Lenke 2, Lenke 5.
• Trình bày cơ chế sinh học của kỹ thuật bắt vít hình phễu và nguyên lý động lực học của kỹ thuật xoay trực tiếp thân đốt sống (DVD). Phân tích các biến chứng ngoại khoa tiềm tàng như tổn thương thần kinh, mất máu, hạ huyết áp và nhiễm khuẩn vết mổ muộn.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương này quy định chặt chẽ tiêu chuẩn nghiên cứu:

• Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân AIS có góc Cobb $> 40^\circ$, điều trị bảo tồn thất bại, có biến dạng thẩm mỹ, đủ điều kiện gây mê hồi sức và đầy đủ hồ sơ theo dõi.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Vẹo do thần kinh cơ (bại não, bại liệt, bệnh cơ), vẹo bẩm sinh (dị tật nửa đốt sống, dính đốt sống, đốt sống hình chêm) hoặc vẹo thứ phát do các nguyên nhân khác.
• Quy trình kỹ thuật phẫu thuật:
  • Tư thế bệnh nhân nằm sấp có khung đỡ chuyên dụng.
  • Bộc lộ bản sống, mỏm gai, mấu khớp và mỏm ngang trong phạm vi hàn xương xác định theo phân loại Lenke.
  • Cắt bỏ mấu khớp hai bên tại các tầng đường cong chính để giải phóng độ mềm dẻo.
  • Bắt vít cuống cung theo kỹ thuật hình phễu dưới hướng dẫn giải phẫu và kiểm tra C-arm.
  • Luồn thanh dọc uốn sẵn đường cong sinh lý, thực hiện nắn chỉnh sơ bộ bằng kỹ thuật ép/dãn hoặc xoay thanh.
  • Đặt dụng cụ chuyên dụng kẹp chặt vào đầu các vít cuống cung tại vùng đốt sống đỉnh (bên lồi và bên lõm), thực hiện lực đối xoay trực tiếp đồng bộ (Direct Vertebral Derotation) để nắn chỉnh góc xoay thân đốt trên mặt phẳng ngang.
  • Khóa cố định thanh dọc thứ hai, ghép xương tự thân (mào chậu hoặc xương sườn cắt gọt kết hợp xương tại chỗ mỏm gai, bản sống).
• Chăm sóc sau mổ và phương pháp thu thập chỉ tiêu: Chụp kiểm tra X-quang quy ước, CT scan sau mổ; tập vận động phục hồi chức năng sớm; tái khám định kỳ theo các mốc thời gian quy chuẩn.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Các kết quả chính được tổng hợp và phân tích thống kê trên 40 bệnh nhân:

• Đặc điểm lâm sàng và X-quang trước mổ:
  • Độ tuổi trung bình trong nhóm thanh thiếu niên, tỷ lệ nữ giới chiếm ưu thế vượt trội.
  • Phân bố mức độ cốt hóa mào chậu Risser và độ xoay Nash-Moe của cuống cung đốt sống đỉnh được ghi nhận đầy đủ.
  • Phân loại đường cong theo Lenke: Phổ biến nhất là Lenke loại 1 (ngực chính), tiếp theo là Lenke loại 2 (ngực kép) và Lenke loại 5 (ngực thắt lưng/thắt lưng).
  • Phân loại biến thể thắt lưng (A, B, C) và biến thể mặt phẳng dọc (-, N, +) phản ánh sự đa dạng hình thái của nhóm bệnh nhân nghiên cứu.
• Thông số phẫu thuật và độ an toàn:
  • Thời gian phẫu thuật trung bình (phút) và lượng máu truyền trong mổ (ml) nằm trong giới hạn kiểm soát an toàn.
  • Phân bố số lượng vít cuống cung trung bình cho mỗi bệnh nhân và mật độ vít đảm bảo độ vững chắc cho nắn chỉnh 3D.
  • Độ an toàn của vít bắt theo kỹ thuật hình phễu: Tỷ lệ vít nằm hoàn toàn trong cuống cung đạt mức cao, các trường hợp vi phạm vỏ ngoài hoặc vỏ trong cuống cung ở mức độ nhỏ ($\le 2$ mm) không gây tổn thương thần kinh, mạch máu hay nội tạng ngực - bụng.
• Hiệu quả nắn chỉnh lâm sàng và hình ảnh học:
  • Chiều cao cơ thể tăng rõ rệt ngay sau mổ ($n = 40$).
  • Cân bằng vai, cân bằng thân mình, góc xoay bướu sườn trên thước Scoliometer cải thiện có ý nghĩa thống kê.
  • Hiệu quả nắn chỉnh góc Cobb đường cong chính trên phim X-quang thẳng đạt tỷ lệ nắn chỉnh cao ngay sau mổ và duy trì ổn định sau 12 tháng cũng như tại thời điểm theo dõi sau cùng (33,55 ± 22,52 tháng).
  • Góc gù ngực (T5–T12) và góc ưỡn thắt lưng được tái lập về giới hạn sinh lý bình thường.
  • Phân tích tương quan chỉ ra mối liên quan chặt chẽ giữa độ mềm dẻo của cột sống trước mổ (đo trên phim side-bending và fulcrum-bending) với tỷ lệ nắn chỉnh góc Cobb sau mổ.

                  BẢNG TỔNG HỢP CÁC CHỈ TIÊU ĐÁNH GIÁ TRONG LUẬN ÁN

Chương 4: Bàn luận

Chương bàn luận phân tích sâu các khía cạnh chuyên môn cốt lõi:

• Đặc điểm lâm sàng gắn liền với chỉ định can thiệp: Tuổi phẫu thuật trong tương quan với dấu hiệu Risser và nguy cơ tiến triển đường cong; sự cần thiết của việc phục hồi cân bằng hai vai trong mối tương quan với vị trí UIV.
• Kỹ thuật xoay trực tiếp thân đốt sống (DVD): Phân tích cơ chế tác động vượt trội của DVD so với xoay thanh dọc đơn thuần. Kỹ thuật DVD cho phép nắn chỉnh tối đa góc xoay đốt sống đỉnh theo phân độ Nash-Moe, làm giảm rõ rệt độ gồ xương sườn trên lâm sàng mà không cần thực hiện phẫu thuật cắt tạo hình xương sườn (Thoracoplasty - vốn làm giảm trung bình 23% chức năng hô hấp).
• Chiến lược lựa chọn vị trí bắt vít UIV và LIV:
  • Với đường cong Lenke 1: Thảo luận việc chọn UIV (T2, T3, T4 hoặc T5) tùy thuộc vào tình trạng vai trái cao, vai phải cao hay hai vai cân bằng trước mổ; chọn LIV tại đốt sống trung gian hoặc dưới đốt sống cuối một tầng để bảo tồn tối đa các tầng vận động thắt lưng tự do và ngăn ngừa biến chứng mất bù (Decompensation).
  • Với đường cong Lenke 1C: Phân tích sự phức tạp trong quyết định hàn xương chọn lọc cột sống ngực hay kéo dài xuống thắt lưng dựa vào tỷ số di lệch đốt sống đỉnh ngực/thắt lưng $> 1,2$, tỷ số xoay Nash-Moe $> 1,2$, tỷ số góc Cobb $> 1,2$ và độ mềm dẻo thắt lưng.
• Độ an toàn của kỹ thuật bắt vít hình phễu và kiểm soát biến chứng: Đánh giá tính chuẩn xác của kỹ thuật bắt vít qua cuống, vai trò của C-arm và các mốc giải phẫu; phân tích việc kiểm soát mất máu, tính an toàn truyền máu trong mổ, cũng như theo dõi dự phòng các biến chứng thần kinh, tràn dịch màng phổi và nhiễm khuẩn vết mổ.

---

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp mới về mặt khoa học và lý luận

1. Luận án đã xây dựng bộ dữ liệu tham chiếu toàn diện về đặc điểm nhân trắc lâm sàng (cân bằng thân mình, cân bằng vai, góc bướu sườn) và hình thái học X-quang (góc Cobb, độ mềm dẻo trên phim kê độn đỉnh vẹo, phân loại Lenke, phân độ xoay Nash-Moe, độ cốt hóa Risser) trên nhóm bệnh nhân thanh thiếu niên Việt Nam bị vẹo cột sống vô căn có chỉ định phẫu thuật.
2. Chứng minh trên cơ sở thực nghiệm lâm sàng tính ưu việt của kỹ thuật xoay trực tiếp thân đốt sống (DVD) kết hợp cấu hình toàn vít cuống cung: Nắn chỉnh hiệu quả đồng thời trên cả 3 mặt phẳng (trán, dọc, ngang), phục hồi đường cong sinh lý tự nhiên và cải thiện thẩm mỹ lồng ngực vượt trội so với các phương pháp nắn chỉnh xoay thanh dọc truyền thống.

Đóng góp mới về mặt thực tiễn và ứng dụng lâm sàng

1. Quy trình phẫu thuật chuẩn hóa: Xác lập quy trình ứng dụng kỹ thuật xoay trực tiếp thân đốt sống an toàn, hiệu quả tại cơ sở ngoại khoa chuyên sâu tại Việt Nam.
2. Khuyến cáo lựa chọn phạm vi cố định (UIV - LIV):
   • Đưa ra hướng dẫn cụ thể trong việc lựa chọn đốt sống trên cùng (UIV) dựa vào cân bằng vai trước mổ để tránh biến chứng mất cân bằng vai sau phẫu thuật.
   • Xác định nguyên tắc chọn đốt sống dưới cùng (LIV) cho các đường cong ngực chính (Lenke 1A, 1B, 1C) nhằm tối ưu hóa việc bảo tồn các đơn vị vận động cột sống thắt lưng mà vẫn ngăn ngừa triệt để nguy cơ mất bù xa.
3. An toàn phẫu thuật: Khẳng định kỹ thuật bắt vít cuống cung hình phễu có độ an toàn rất cao, hạn chế tối đa nguy cơ tổn thương thần kinh mạch máu, giúp rút ngắn thời gian mổ và giảm thiểu nhu cầu phẫu thuật cắt xương sườn tạo hình lồng ngực.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế:
  • Thiết kế nghiên cứu là mô tả tiến cứu lâm sàng theo chiều dọc, không có nhóm chứng đối đầu ngẫu nhiên (chưa so sánh trực tiếp song song giữa nhóm xoay thanh dọc và nhóm DVD trong cùng một giai đoạn).
  • Cỡ mẫu nghiên cứu gồm 40 bệnh nhân được thực hiện tại một trung tâm phẫu thuật cột sống duy nhất (Bệnh viện Trung ương Quân đội 108), chưa phải là nghiên cứu đa trung tâm.
• Hướng nghiên cứu tiếp:
  • Mở rộng nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn để kiểm chứng các biến thể đường cong hiếm gặp theo phân loại Lenke (Lenke 3, 4, 6).
  • Ứng dụng hệ thống theo dõi điện sinh lý thần kinh trong mổ (Intraoperative Neuromonitoring - IONM) và hệ thống định vị phẫu thuật 3D (Navigation/O-arm) kết hợp kỹ thuật DVD để nâng cao hơn nữa độ an toàn và mức độ chính xác khi bắt vít cuống cung.
  • Theo dõi dọc dài hạn hơn (trên 5 đến 10 năm) để đánh giá sự thoái hóa đĩa đệm và chất lượng cuộc sống lâu dài của các tầng cột sống thắt lưng được bảo tồn dưới vị trí hàn xương.

---

Giá trị tham khảo

• Đối với nghiên cứu sinh và bác sĩ nội trú chuyên ngành Ngoại Cột sống / Chấn thương Chỉnh hình: Luận án là tài liệu tham khảo có giá trị cao về mặt phương pháp luận nghiên cứu biến dạng cột sống, cách phân tích phim X-quang động (side-bending, fulcrum-bending), cách áp dụng chuẩn xác hệ thống phân loại Lenke và kỹ thuật nắn chỉnh 3D trực tiếp thân đốt sống.
• Đối với phẫu thuật viên thực hành lâm sàng: Cung cấp các tiêu chí thực hành rõ ràng trong việc lập kế hoạch mổ, tính toán số lượng và hướng bắt vít qua cuống theo kỹ thuật hình phễu, xác định chính xác tầng hàn xương UIV/LIV và kiểm soát an toàn biến chứng quanh phẫu thuật.
• Đối với công tác đào tạo và quản lý y tế: Là cơ sở khoa học để xây dựng phác đồ điều trị chuẩn cho bệnh lý vẹo cột sống thanh thiếu niên tại các bệnh viện chuyên khoa tuyến cuối.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Kỹ thuật xoay trực tiếp thân đốt sống (DVD) có ưu điểm vượt trội gì so với kỹ thuật xoay thanh dọc truyền thống (Rod derotation)?

Kỹ thuật xoay thanh dọc truyền thống chỉ truyền lực sửa chữa biến dạng trên mặt phẳng trán và mặt phẳng dọc, hầu như không nắn chỉnh được biến dạng xoay trên mặt phẳng ngang, thậm chí lực ma sát giữa thanh và vít còn có thể làm lồng ngực bên lồi xoay thêm, làm tăng gồ bướu sườn. Trái lại, kỹ thuật DVD sử dụng hệ thống kẹp chuyên dụng tác động lực đối xoay trực tiếp qua cặp vít cuống cung vào cột trước và cột giữa thân đốt sống vùng đỉnh vẹo, giúp nắn chỉnh tối đa độ xoay thân đốt (mặt phẳng ngang), tái lập cân bằng lồng ngực mà không cần phải cắt tạo hình xương sườn (Thoracoplasty).

2. Hệ thống phân loại Lenke gồm những yếu tố cấu thành nào để định hướng điều trị phẫu thuật?

Hệ thống Lenke (2001) gồm 3 bước phân tích:

1. Xác định 1 trong 6 dạng đường cong (từ Type 1 đến Type 6) dựa vào việc đánh giá đường cong ngực cao, ngực chính và ngực thắt lưng/thắt lưng là đường cong thực thể (cần hàn xương, góc Cobb còn lại trên phim side-bending $\ge 25^\circ$ hoặc góc gù $\ge 20^\circ$) hay bù trừ (tự nắn chỉnh).
2. Xác định biến thể thắt lưng (Lumbar modifier A, B hoặc C) dựa trên mối tương quan giữa đỉnh đường cong thắt lưng với đường thẳng đứng qua trung tâm xương cùng (CSVL).
3. Xác định biến thể mặt phẳng dọc ngực T5–T12 (Sagittal thoracic modifier: Âm tính $< 10^\circ$, Trung tính $10^\circ–40^\circ$, Dương tính $> 40^\circ$).

3. Việc lựa chọn đốt sống hàn xương trên cùng (UIV) dựa trên nguyên tắc lâm sàng nào?

Lựa chọn UIV phụ thuộc chủ yếu vào mức độ cân bằng hai vai của bệnh nhân trước phẫu thuật:

• Nếu vai phải cao hơn vai trái trước mổ: Chọn UIV dừng ở T4 hoặc T5 để hạ vai phải xuống cân bằng.
• Nếu hai vai cân bằng trước mổ: Chọn UIV lên T3 hoặc T4 để tránh nâng cao vai trái sau khi nắn chỉnh đường cong ngực chính.
• Nếu vai trái cao hơn vai phải trước mổ: Phải chọn UIV lên cao tới T2 nhằm phục hồi và duy trì sự cân bằng hai vai sau phẫu thuật.

4. Tiêu chí để chỉ định hàn xương chọn lọc cột sống ngực trong các đường cong ngực có biến thể thắt lưng dạng C (như Lenke 1C) là gì?

Theo các tiêu chuẩn học thuật được luận án phân tích (Fischer, Moe, Lenke), chỉ định hàn xương chọn lọc cột sống ngực (chừa lại cột sống thắt lưng tự nắn chỉnh) được xem xét khi:

• Tỷ số di lệch sang ngang của đốt sống đỉnh ngực/thắt lưng $> 1,2$.
• Tỷ số mức độ xoay đốt sống đỉnh (theo Nash-Moe) ngực/thắt lưng $> 1,2$.
• Tỷ số góc Cobb ngực/thắt lưng $> 1,2$, đồng thời góc Cobb thắt lưng $< 60^\circ$ và giảm xuống $< 25^\circ$ trên phim chụp nghiêng sang bên tối đa.
• Góc gù đoạn ngực thắt lưng T10–L2 $< 20^\circ$.

5. Độ an toàn của kỹ thuật bắt vít hình phễu qua cuống sống được đánh giá như thế nào trong luận án?

Kỹ thuật bắt vít hình phễu (Funnel technique của Robert Gaines) dựa trên việc bộc lộ khoét rộng lối vào cuống sống, cho phép cảm nhận thành xương trực tiếp bằng que dò. Kết quả nghiên cứu lâm sàng của luận án và các dẫn liệu quốc tế (Wang, Modi, Dede) cho thấy tỷ lệ vít nằm hoàn toàn trong lòng cuống cung đạt mức rất cao; các trường hợp vi phạm bờ ngoài hoặc bờ trong cuống cung nhẹ ($\le 2$ mm) không gây ra bất kỳ thương tổn thần kinh, rách màng tủy hay biến chứng mạch máu lớn nào.

---

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Phạm Trọng Thoan là một công trình nghiên cứu ngoại khoa cột sống nghiêm túc, công phu và có giá trị học thuật thực tiễn cao tại Việt Nam. Bằng việc áp dụng thành công kỹ thuật xoay trực tiếp thân đốt sống (DVD) trên cấu hình toàn vít cuống cung cho 40 bệnh nhân vẹo cột sống vô căn tuổi thanh thiếu niên, luận án đã chứng minh hiệu quả nắn chỉnh vượt trội trên cả ba mặt phẳng không gian, phục hồi tối ưu cân bằng thân mình, lồng ngực và thẩm mỹ cột sống. Các dữ liệu tham chiếu và khuyến cáo chiến thuật lựa chọn tầng hàn xương (UIV, LIV) trong luận án cung cấp cơ sở khoa học tin cậy cho các phẫu thuật viên chỉnh hình cột sống trong việc nâng cao chất lượng điều trị và an toàn phẫu thuật cho người bệnh.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Đại cương về vẹo cột sống vô căn. Đặc điểm giải phẫu chức năng của cột sống ngực và thắt lưng. Cột sống ngực và thắt lưng là đoạn cột sống từ T1 đến L5 với hai đoạn cong sinh lý ngược chiều nhau.

Với cột sống thắt lưng đơn vị chức năng cột sống bao gồm hai thân đốt sống, đĩa đệm kết nối giữa hai thân đốt và các phần mềm liên kết chúng. Có thể coi đơn vị chức năng cột sống là đơn vị làm việc nhỏ nhất của cột sống thắt lưng. Nghiên cứu cơ sinh học đánh giá vai trò của các thành phần trong đơn vị chức năng cột sống thắt lưng tác giả Abumi [10] cho thấy dây chằng liên gai và dây chằng trên gai không ảnh hưởng đến độ vững và biên độ vận động của đơn vị cột sống. Tuy nhiên mấu khớp và đĩa đệm có vai trò quan trọng và ảnh hưởng trực tiếp đến sự mất vững của đơn vị vận động cột sống thắt lưng.

Đây là đặc điểm giải phẫu chức năng quan trọng trong phẫu thuật vẹo cột sống vùng thắt lưng, để đạt được hiệu quả nắn chỉnh cao cần phải cắt bỏ mấu khớp hai bên, cột sống mất vững dễ nắn chỉnh. Đối với cột sống ngực với đặc điểm có khung sườn, xương ức và khối cơ lưng bao bọc, cấu trúc giải phẫu và vai trò cơ sinh học của các yếu tố liên quan có nhiều điểm khác so với cột sống thắt lưng. Cột sống ngực kết nối với xương sườn qua khớp sống sườn bao gồm khớp sườn mỏm ngang và khớp đầu xương sườn. Khớp sống sườn được nhiều dây chằng bao quanh như dây chằng ngang, dây chằng cánh và dây chằng nội khớp.

Như vậy đơn vị chức năng cột sống thắt lưng không phải là đơn vị chức năng cột sống ngực. Nghiên cứu của Takeuchi[134] trên thực nghiệm cho thấy khớp sống sườn, đĩa đệm là thành phần quan trọng trong đơn vị chức năng cột sống ngực. Đĩa đệm và khớp sống sườn ảnh hưởng đến sự mất vững của cột sống ngực. Nghiên cứu, đánh giá rõ vai trò cơ sinh học của các yếu tố ảnh hưởng đến mất vững cột sống ngực giúp cho phẫu thuật viên đưa ra các quyết định trong can thiệp luan an 4 phẫu thuật vẹo cột sống ngực lấy bỏ khớp sống sườn và đĩa đệm sẽ đạt hiệu quả nắn chỉnh tốt.

Khái niệm vẹo cột sống Vẹo cột sống là một trong ba loại biến dạng cơ bản của cột sống: vẹo, gù quá mức và ưỡn quá mức. Các biến dạng có thể là đơn độc cũng có thể kết hợp với nhau. Vẹo cột sống được xác định khi giá trị đo góc vẹo theo phương pháp của Cobb trên mặt phẳng thẳng trán lớn hơn 10 độ. Góc Cobb dưới 10 độ là sự mất cân xứng cột sống [94], [149].

Phân loại vẹo cột sống Theo nguyên nhân biến dạng [43], [94],[149], vẹo cột sống được phân loại như sau: 1. Vẹo cột sống không rõ căn nguyên. - Vẹo cột sống tuổi nhũ nhi (0-3 tuổi) - Vẹo cột sống tuổi thiếu nhi (4-10 tuổi) - Vẹo cột sống tuổi thanh thiếu niên (>10 tuổi) - Vẹo cột sống ở người trưởng thành (>18 tuổi). Vẹo cột sống do nguyên nhân thần kinh cơ - Bệnh thần kinh: bại não, bại liệt… - Bệnh lý cơ 1.Vẹo cột sống bẩm sinh - Dị tật đốt sống: dị tật nửa đốt sống, đốt sống hình chêm.

- Không phân chia các đốt sống - Nguyên nhân phối hợp 1. Vẹo cột sống do các nguyên nhân khác - Vẹo do nguồn gốc trung bì, do sẹo, do thoái hóa, bệnh xơ bì thần kinh Vẹo cột sống không rõ căn nguyên được chẩn đoán sau khi đã loại bỏ các nguyên nhân vẹo bẩm sinh, thần kinh… Vẹo không rõ căn nguyên chiếm xấp xỉ 80% tất cả các loại vẹo cột sống. Khái niệm góc Cobb, đốt sống đỉnh, đốt sống trung tính, đốt sống ổn định. - Góc Cobb là góc đo tại đó đường cong trên mặt phẳng thẳng trán có số đo lớn nhất.

Góc Cobb, đốt sống đỉnh, trung tính, ổn định [85]. - Đốt sống đỉnh (apical, apex vertebral) là đốt sống tại đó phần đĩa hoặc thân đốt lệch trục sang bên lớn nhất. - Đốt sống trung gian (neutral vertebral) là đốt sống tại đó cuống cung cân bằng hai bên so với mỏm gai. - Đốt sống vững (stable vertebral) là đốt sống không còn biến dạng xoay.

- Đốt sống bắt đầu và đốt sống kết thúc [lo wer (upper) end vertebral] của đường cong là đốt sống tại đó đốt sống nghiêng theo mặt phẳng dọc lớn nhất và đường cong có số đo lớn nhất [94]. Đặc điểm lâm sàng bệnh vẹo cột sống vô căn. Triệu chứng chủ quan. Các nghiên cứu theo dõi sự tiến triển của bệnh vẹo cột sống không được điều trị tại Anh và Mỹ cho thấy bệnh nhân có các triệu chứng vẹo cột sống tiến triển, đau lưng, các bệnh phổi và các vấn đề tâm lý.

luan an 6 Tỷ lệ vẹo cột sống không rõ căn nguyên tuổi thanh thiếu niên trong dân số là 2%-4%, tỷ lệ này giảm kh i độ vẹo tăng, thường gặp ở nữ.Tỷ lệ nữ/nam là 9/1 với góc vẹo nhỏ hơn 400. Vẹo cột sống tiến triển trung bình từ 1 độ đến 3 độ trên 1 năm khi trẻ nhỏ hơn 10 tuổi, khi lớn hơn 10 tuổi tốc độ tiến triển vẹo trung bình 1 năm từ 4,5 độ đến 11 độ và đỉnh của sự tiến triển trung bình 12,5 tuổi [94],[149]. Chức năng phổi liên quan chặt chẽ với độ lớn của biến dạng vẹo. Ngoài biến dạng vẹo sang bên của cột sống, các yếu tố như: mức độ ưỡn của cột sống ngực, tình trạng xoay của các đốt sống và tình trạng của các cơ hô hấp cũng ảnh hưởng tới chức năng của phổi.

Vẹo cột sống không rõ căn nguyên khởi phát trước 8 tuổi thường ảnh hưởng tới khả năng sống của bệnh nhân do cao áp động mạch phổi, suy tim phải và tử vong. Không giống như các bệnh nhân trên, vẹo cột sống tuổi thanh thiếu niên ít gặp những vấn đề đe dọa sinh mạng. Vẹo cột sống có đỉnh ở cột sống ngực thường gây khó thở và hiếm gây tổn thương tim phổi [38],[94],[149]. Vẹo cột sống không được điều trị có thể dẫn tới đau cột sống, giảm chức năng phổi, tác động tới toàn bộ các chức năng của cơ thể và tâm lý của người bệnh.

Ascani báo cáo có 61% bệnh nhân cong vẹo cột sống khi trưởng thành thường xuyên đau cột sống. Tuy nhiên, đau cột sống ít liên quan tới mức độ nặng của biến dạng vẹo. Biến dạng trượt sang bên của cột sống được cho là nguyên nhân gây nên đau cột sống đặc biệt là ở vùng cột sống thắt lưng [94],[149]. Bệnh nhân nhiều tuổi không được điều trị có tỷ lệ không hài lòng cao hơn so với nhóm chứng về hình dáng cơ thể, lựa chọn quần áo và đồ bơi.

Khoảng 1/3 số bệnh nhân tin rằng bệnh lý hạn chế họ trong một số vấn đề của cuộc sống: khó khăn trong việc mua quần áo, thể lực giảm sút thậm chí khả năng nhận thức. Triệu chứng khách quan. Triệu chứng khách quan của bệnh nhân vẹo cột sống tùy theo vị trí, độ lớn của đường cong. Tuổi khởi phát của bệnh nhân có ý nghĩa trong đánh giá độ mềm dẻo của cột sống và dự đoán các nguy cơ tiến triển của đường cong.

Thay đổi dáng đi của bệnh nhân vẹo cột sống có thể quan sát thấy khi góc vẹo lớn hoặc có nguyên nhân gây tổn thương thần kinh. Đối với vẹo cột sống ở ngực nếu đốt sống đỉnh xoay luan an 7 nhiều sẽ gây mất cân bằng lồng ngực bên lồi và bên lõm, khám lâm sàng có thể thấy lồng ngực phía sau bên lồi nhô cao hơn bên lõm thông qua sự nhô lên của xương sườn, vẹo cột sống ngực – thắt lưng và thắt lưng gây lồi vùng thắt lưng, những đường cong thấp hơn cũng liên quan với sự mất cân đối ở vùng eo, tạo nên một chỗ lõm vào gấp nếp tăng lên ở bên lõm và bên phía lồi. Chính sự lõm lại của vùng eo ở bên lõm làm cho hông bên đó gồ lên hơn so phía đối diện. Khi bệnh nhân khép sát hai tay vào thân mình, do sự bất cân đối ở vùng eo làm cho phía bên lõm tay bên đó và thân mình luôn có khoảng trống, trong khi phía đối diện thì tay khép vào thân mình.

Bệnh nhân vẹo cột sống có thể có hai vai không cân xứng, sự nhô cao của vai bên trái hoặc bên phải là một yếu tố quan trọng đối với việc xác định vị trí bắt vít và cố định đối với mỗi loại đường cong [38], [94],[149]. Vai trò của x-quang, CLVT trong đánh giá vẹo cột sống 1. Vai trò của x-quang trong đánh giá vẹo cột sống Để đánh toàn diện bệnh nhân vẹo cột sống, phim x-quang toàn bộ cột sống đóng vai quan trọng. Trên các phim động có thể đánh giá được mức độ mềm dẻo của từng đường cong cột sống, phim nghiêng sang bên có ý nghĩa quan trọng trong đánh giá các đường cong, cơ sở để xác định phạm vi hàn xương và có vai trò quan trọng đối với các đường cong ngực cao và ngực thắt lưng.

Các phim độn đỉnh vẹo, kéo cổ hoặc ép đẩy đỉnh vẹo góp phần trong phân tích đánh giá độ mềm dẻo cột sống, dự đoán khả năng nắn chỉnh, xác định vị trí hàn xương. Không có một phim nào có tính ưu việt vượt trội trong đánh giá các yếu tố liên quan đến chẩn đoán vị trí, mức độ mềm dẻo và xác định vị trí cố định hàn xương do đó cần phải chụp đầy đủ các phim để làm cơ sở phân tích đánh giá chuẩn bị trước phẫu thuật [43],[94]. Vai trò phim x-quang khi kê độn đỉnh vẹo. Phim x quang chụp khi bệnh nhân kê độn đỉnh vẹo được nghiên cứu từ năm 1997, nhiều công trình nghiên cứu đã được công bố, hiệu quả của phim x quang kê độn đỉnh vẹo đã được chứng minh [83], khi kê độn ngay đỉnh vẹo sự mềm dẻo của cột sống sẽ được đánh giá khách quan thông qua sự co giãn các đốt sống dựa vào trọng lượng của cơ thể và bản chất của các cấu trúc cột sống và các yếu tố liên quan luan an 8 như cơ và dây chằng, sự tác động này độc lập và không chịu sự tác động ngoại lai như trọng lực do đó đánh giá sự mềm dẻo cột sống khách quan hơn.

Cheung [26] và cộng sự nghiên cứu vai trò phim nghiêng của bệnh nhân khi kê độn vùng đỉnh góc vẹo trên 30 bệnh nhân vẹo cột sống.