ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lý van tim đã và đang trở thành gánh nặng sức khỏe, có ảnh hưởng đến hàng triệu người trên thế giới. Nguyên nhân chủ yếu liên quan đến tổn thương một hoặc nhiều hơn trong bốn van tim do thoái hóa, bất thường bẩm sinh, thấp tim, mang thai [25]. Thay van tim được xem là một trong các phương pháp hiệu quả nhất và cuối cùng giúp người bệnh quay về với những sinh hoạt hàng ngày [41]. Mỗi năm, trên toàn thế giới có hơn 300.000 ca thay van tim và hơn 50% là van cơ học [35], [57].
Việt Nam là nước có tỷ lệ bệnh van tim khá cao trong nhóm bệnh lý tim mạch và phương pháp thay van cơ học vẫn là phương pháp chủ yếu được lựa chọn [7], [8], [14]. Van cơ học là vật liệu nhân tạo, sự hiện diện trong cơ thể là nguyên nhân gây kết dính tiểu cầu, nguy cơ hình thành huyết khối [83]. Sử dụng thuốc kháng đông đường uống kháng vitamin K ở người bệnh sau thay van cơ học là một biện pháp hàng đầu giúp duy trì chức năng van hiệu quả và ngăn ngừa biến chứng huyết khối, tắc mạch, kẹt van và tử vong [77], [83]. Để van hoạt động tốt, người bệnh phải sử dụng thuốc kháng đông đường uống suốt đời.
Thuốc kháng đông đường uống cũng là một trong năm nhóm thuốc có nguy cơ biến cố đột quỵ và tử vong cao [58]. Nhiều nghiên cứu cho thấy biến chứng liên quan đến sử dụng thuốc kháng đông trên người bệnh thay van cơ học. Trên thế giới, một số nghiên cứu cho thấy huyết khối (0,8 – 3,1%) ,xuất huyết (0,5%) là các biến chứng thường gặp ở người bệnh thay van cơ học [8], [38], [83]. Tại Việt Nam, tỷ lệ biến chứng xuất huyết là 19% và tỷ lệ huyết khối gây kẹt van là 4% [8].
Biến chứng xuất huyết do thuốc kháng đông là một trong những nguyên nhân chính gây bệnh tật, tàn phế hoặc tử vong ở người bệnh sau thay van [59]. Việc sử dụng thuốc kháng đông lâu dài trên người bệnh đòi hỏi phải có kiến thức tốt, tuân thủ điều trị tốt để phòng ngừa những biến chứng vì thuốc kháng đông có khoảng điều trị hẹp [15], nhiều tác dụng phụ, tương tác thuốc với thuốc và thuốc với thực phẩm làm cho thuốc không hiệu quả gây nên biến chứng xuất huyết từ nhẹ đến nặng, nguy hiểm nhất là xuất huyết não, xuất huyết tiêu hóa, tử vong [47], [61]. Xét nghiệm INR là một loại xét nghiệm máu liên quan đến quá trình đông máu mà người bệnh thay van tim cơ học cần phải làm định kỳ để điều chỉnh liều. thuốc kháng đông kháng vitamin K.
Một số nghiên cứu trên thế giới cho thấy kiến thức đóng vai trò quan trọng giúp người bệnh kiểm soát INR tốt hơn, giảm biến chứng, tử vong liên quan đến van cơ học cũng như giảm tỉ lệ nhập viện. Người bệnh kiến thức thấp có liên quan đến tuân thủ điều trị kém, làm tăng chi phí chăm sóc sức khỏe. Bên cạnh đó việc sử dụng thuốc kháng đông lâu dài sự tuân thủ ảnh hưởng nhiều yếu tố bao gồm phản ứng mỗi cá nhân khác nhau với liệu trình điều trị, tương tác thuốc, tình trạng bệnh lý, tuổi, giới, nơi cư trú, trình độ học vấn [23],[82]. Việc giáo dục cho người bệnh đầy đủ thông tin sử dụng thuốc kháng đông cũng như cách theo dõi diễn biến bất thường trong suốt quá trình dùng thuốc là nhiệm vụ quan trọng của đội ngũ y bác sĩ sau phẫu thuật thay van và trong quá trình người bệnh tái khám điều chỉnh liều kháng đông.
Với thực trạng quá tải ở các bệnh viện như hiện nay, số lượng người bệnh nói chung người bệnh thay van cơ học nói riêng ngày càng đông, điều này gây khó khăn cho công tác điều trị chăm sóc cũng như giáo dục sức khỏe cho người bệnh. Bên cạnh lịch tái khám trung bình một tháng một lần nên hầu hết thời gian người bệnh tự theo dõi quản lý sử dụng thuốc tại nhà. Bệnh viện Chợ Rẫy là một trong những bệnh viện hàng đầu trong cả nước có nhiều chuyên khoa sâu. Thống kê mỗi tháng tại phòng khám phẫu thuật tim khám và cấp thuốc ngoại trú cho khoảng hơn 1500 lượt người bệnh có van tim cơ học.
Một cuộc khảo sát năm 2013 cho thấy tỷ lệ người bệnh có kiến thức cao và tuân thủ cao lần lượt là 14,2% và 36,4% [6]. Sau 8 năm thay đổi cải tiến trong truyền thông, giáo dục sức khỏe cho người bệnh tại đây. Việc khảo sát lại kiến thức và tuân thủ sử dụng thuốc kháng đông của người bệnh nhằm đánh giá lại hiệu quả các chương trình giáo dục sức khỏe tại phòng khám phẫu thuật tim là rất cần thiết. Vì những lý do trên chúng tôi tiến hành “Nghiên cứu sự liên quan giữa kiến thức và việc dùng thuốc kháng đông đường uống trên người bệnh ngoại trú thay van cơ học” nhằm xác định lại mức độ kiến thức, tuân thủ dùng thuốc kháng đông đường uống của người bệnh để có kế hoạch can thiệp cải thiện trong tương lai.
CÂU HỎI NGHIÊN CỨU Tỷ lệ người bệnh ngoại trú thay van cơ học có kiến thức và tuân thủ sử dụng thuốc kháng đông đường uống là bao nhiêu? Có hay không mối liên quan giữa kiến thức với việc tuân thủ sử dụng thuốc kháng đông của người bệnh ngoại trú thay van cơ học? MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Xác định mức độ kiến thức về sử dụng thuốc kháng đông đường uống của người bệnh ngoại trú thay van cơ học. Xác định tỷ lệ tuân thủ sử dụng thuốc kháng đông đường uống của người bệnh ngoại trú thay van cơ học. Xác định mối liên quan giữa kiến thức với việc tuân thủ sử dụng thuốc kháng đông của người bệnh ngoại trú thay van cơ học.
Tổng quan về bệnh van tim 1. Cấu tạo của tim Quả tim bình thường có bốn buồng tim: nhĩ trái và thất trái được ngăn cách với nhau bởi van hai lá, nhĩ phải và thất phải được ngăn cách bởi van ba lá. Dòng máu từ thất phải qua van động mạch phổi để lên động mạch phổi, từ thất trái qua van động mạch chủ để vào động mạch chủ. Vai trò của các van này là giúp dòng máu chỉ đi theo một chiều nhất định [53].1: Các Buồng và van của tim 1.
Bệnh van tim Bệnh van tim tổn thương một hoặc nhiều hơn trong bốn van tại tim. Các lá van tim khỏe mạnh có thể đóng mở hoàn toàn trong suốt chu kỳ tim, nhưng van tim bị bệnh có thể không đóng và mở hoàn toàn. Có 4 ổ van tim: Van động mạch chủ, van động mạch phổi, van hai lá, van ba lá. Khi lá van trở nên dày và cứng thì khả năng mở của van bị hạn chế, gây cản trở.
dòng máu - Hiện tượng được này gọi là hẹp van. Khi các lá van đóng lại nhưng không kín do giãn vòng van, thoái hoá, dính, co rút hoặc do dây chằng của van quá dài. Khi đó dòng máu bị trào ngược trở lại trong thời kỳ đóng van. Hiện tượng này được gọi là hở van.
Nguyên nhân của bệnh van tim Các bệnh lý van tim (hở, hẹp van) có thể do bẩm sinh hoặc do mắc phải (thấp tim, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, thoái hoá van ở người già, một số nguyên nhân khác). Trong đó bệnh thấp tim là nguyên nhân phổ biến gây ra bệnh van tim. Thấp tim xảy ra sau đợt nhiễm khuẩn do Streptococcus. Cơ thể người bệnh tạo ra kháng thể chống lại vi khuẩn.Tuy nhiên, ở một số người, các kháng thể này cũng tấn công các bộ phận khác nhau của cơ thể đặc biệt là van tim.
Tình trạng viêm của một hoặc nhiều van có thể tiến triển và gây tổn thương vĩnh viễn, dẫn đến dày và xơ sẹo. Tại các nước đang phát triển trong đó có Việt Nam bệnh thấp tim là nguyên nhân hàng đầu [19]. Yếu tố dịch tễ của bệnh van tim mắc phải Hiện nay, theo thống kê của Trung Tâm Kiểm Soát Bệnh Tật Thế Giới (CDC), khoảng 2,5% dân số Hoa Kỳ mắc bệnh van tim, nhưng phổ biến hơn ở người lớn tuổi. Khoảng 13% những người sinh trước năm 1943 mắc bệnh van tim.
Hở van động mạch chủ, hở van hai lá xảy ra ở khoảng 1% đến 2% dân số và phổ biến hơn ở nam giới. Năm 2017, tại Hoa Kỳ, tỷ lệ tử vong do bệnh van động mạch chủ chiếm tới 61% và bệnh van hai lá chiếm 24% [28]. Theo các nghiên cứu dựa trên dân số bao gồm các cuộc kiểm tra siêu âm tim có hệ thống nhằm đánh giá mức độ phổ biến của bệnh van tim, ở các nước phát triển, tỷ lệ mắc bệnh van tim ước tính là 2,5%. Do nguyên nhân thoái hóa chiếm ưu thế, tỷ lệ mắc bệnh van tim tăng rõ rệt sau 65 tuổi, đặc biệt là bệnh hẹp van động mạch chủ và hở van hai lá, chiếm 3/4 trường hợp bệnh van tim.
Bệnh thấp tim vẫn chiếm 22% các bệnh van tim ở châu Âu. Ở các nước đang phát triển, bệnh thấp tim vẫn là nguyên nhân hàng đầu của bệnh van tim. Tỷ lệ mắc bệnh cao, trung bình phát hiện từ 20 đến 30 trường hợp mắc bệnh van tim trên 1000 đối tượng khi được siêu âm tim sàng lọc có hệ thống [25]. Điều trị bệnh van tim Người bị bệnh van tim vẫn có thể có cuộc sống gần như bình thường nếu được phát hiện sớm, có chế độ dùng thuốc hợp lý và được kiểm tra thường xuyên.
Nhưng nếu van tim của bị tổn thương nặng, người bệnh sẽ cần phẫu thuật can thiệp sửa hoặc thay thế van tim để ngăn chặn diễn biến của bệnh [19]. Điều trị ngoại khoa các bệnh lý van tim tại nước ta chủ yếu là thay van tim nhân tạo và sửa van. Tuy nhiên, thay van tim nhân tạo vẫn chiếm tỷ lệ cao do người bệnh thường khám phát hiện muộn, tổn thương đa van. Tại Viện Tim thành phố Hồ Chí Minh, có tới 90,7% người bệnh được thay van với bệnh lý tổn thương đa van [8].
Tổng quan về van tim nhân tạo 1. Khái niệm van tim nhân tạo Van tim nhân tạo là một loại van được mô phỏng theo cấu trúc và nguyên lý hoạt động của một van tự nhiên, khi cấy ghép vào cơ thể sẽ thay thế cho van tự nhiên khi van bị tổn thương ảnh hưởng đến chức năng tim, ảnh hưởng đến sức khỏe của người bệnh. Đặc điểm và phân loại van tim nhân tạo Van tim nhân tạo được phát minh và đưa vào sử dụng lần đầu tiên năm 1952. Dù đã phát triển và cải tiến qua nhiều thế hệ nhưng mỗi loại van nhân tạo đều có những ưu điểm và nhược điểm khác nhau, không có loại nào được hoàn thiện như van tự nhiên.