CHƯƠNG 1 TÓNG QUAN TÀI LIỆU 1. Sơ LƯỢC LỊCH SỬ NGHIÊN cứu CÁC VIRUT GÂY BỆNH VIÊM GAN Viêm gan vi rút là một bệnh khá phổ biến. Bệnh được Hypocrate mô tả lần đầu vào thế kỷ thứ V trước công nguyên trong một vụ hoàng đản xảy ra tại Hy Lạp. Thế kỷ 17-18 xuất hiện hàng loạt các vụ hoàng đản lớn nhỏ ở các vùng dân cư khác nhau và người ta nghĩ đen nguyên nhân là do nhiễm trùng.
Năm 1912 Cockeyne dùng thuật ngữ: “Infection Hepatitis” (Viêm gan nhiễm trùng) để mô tả bệnh dịch hoàng đản. Nhiều nhà khoa học nghi ngờ viêm gan nhiễm trùng do một loại vi rút gây ra. Cuối những năm 1930 viêm gan lây truyền qua đường huyết thanh được thừa nhận. Dựa trên những đặc điểm khác nhau về dịch tễ học giữa viêm gan truyền nhiễm và viêm gan huyết thanh, năm 1947 McCallum dùng thuật ngữ “Hepatitis A” và “Hepatitis B” để chỉ viêm gan nhiễm trùng và viêm gan huyết thanh, thuật ngữ này được Tổ chức y te the giới (WHO) chấp nhận và được dùng thay thế cho những thuật ngữ trước đó khi mô tả về bệnh viêm gan vi rút.
Năm 1964 Baruch Blumberg và cộng sự phát hiện trong máu của người bản xứ Australia có một loại kháng nguyên đặc biệt gọi là kháng nguyên Australia (Viết tẳt là Au) Năm 1975 Dane và cộng sự phát hiện ra hạt vi rút B hoàn chỉnh gọi là hạt Dane và nghiên cứu các thành phan kháng nguyên của chúng. HDV là loại vi rút ARN chỉ nhân lên khi có mặt của HBV nên còn được gọi là vi rút khuyết thiếu.c thông báo những trường hợp viêm gan non A-non B xảy ra ở Ẩn Độ. đến năm 1989 Houghton M và cộng sự xác định đó là vi rút viêm gan c (Hepatitis c virus: HCV) 5 Năm 1991 cũng tại Ấn Độ, Benhamon J.P phát hiện một loại vi rút viêm gan thứ 5 HEV (Hepatitis E virus: HEV). HEV là vi rút ARN gây bệnh viêm gan do ăn uống phải thức ăn, nước uống bị nhiễm HEV.
Ngoài 5 loại vi rút A, B, c, D, E ngươi ta đã phân lập được và biết cấu trúc gen cũng như sự phân bố dịch tễ học của vi rút viêm gan G. Các nghiên cứu cho thấy vi rút này có thể gây viêm gan cấp, mạn do truyền máu không xác định được căn nguyên. Năm 1997, nhóm nghiên cứu người Nhật Bản Nishizawa đã tìm ra loại vi rút ADN mới khi sinh thiết gan của bệnh nhân viêm gan không rõ nguyên nhân sau khi truyền máu. Vi rút có khả năng làm tăng men gan Transaminase và được đặt tên là TTV (Transfution Transaminase Virus) 1.
ĐẶC ĐIÉM SINH HỌC, CHẨN ĐOÁN, PHÒNG VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM GAN B 1. Đặc điểm sinh học 1. xếp loại HBV là thành viên của họ Hepadnaviridae. Họ này gồm HBV và một số vi rút ADN hướng gan khác có nhiều đặc điểm di truyền và sinh học giống nhau: - Hạt vi rút hoàn chỉnh, kích thước nhỏ, có vỏ bao ngoài, mang 1 sợi ADN kép hình vòng tròn, độ dài 3,2kilobazo.
- ADN nhân lên nhờ một ARN trung gian và dùng quá trình sao chép ngược - Vi rút có một số protein được mã hóa bởi các gen liên tiếp nhưng có mARN và bộ ba mã hóa đầu tiên trên khung đọc mở khác nhau - Các vi rút họ Hepadnaviridae có ái tính đặc biệt với gan - ADN polymerase bên trong nucleocapsit có thể điều chỉnh được vùng sợi đơn trong ADN - Có một protein - kinase bên trong lõi nucleocapsit [5; 12; 18] 1. Hình thể và cấu trúc HBV Các nghiên cứu dưới kính hiển vi điện tử đã xác định những hạt nhỏ có kích thước khác nhau trong huyết thanh bệnh nhân nhiễm HBV, nhiều nhất là loại hạt có đường kính 22nm và xuất hiện ở hai dạng: Hình cầu (hạt vi cầu) và hình ống. Đây chính là kháng nguyên bề mặt ngoài của HBV và người ta cho rằng những kháng nguyên này tồn tại là do sự tổng hợp quá thừa vỏ bao protein trong quá trình nhân lên của vi rút. Những hạt ít gặp hon trong huyết thanh là những hạt hình cầu Dane (Hạt vi rút hoàn chỉnh, virion), có đường kính là 42nm.
số lượng hạt mang HBsAg (Hạt Dane, hạt vi cầu, hạt hình ống) có thể đạt tới mật độ 10s - 1O10 hạt/ml, trong đó tỷ lệ hạt HBsAg/hạt Dane là 10. Trọng lượng phân tử là 25KDa hoặc 28 Kda nếu ở dạng glycosyl hoá. - Loại trung bình (Middle): Có trọng lượng phân tử trung bình, gồm 281 aa và do vùng tiền gen S2 (pre S2) và gen s mã hoá (Từ cặp bazơ số 3174 - 833). Bản chất là glycoprotein tồn tại dưới hai dạng GP33 và GP36.
7 + Bộ gen của HBV: Là phân tử ADN vòng có cấu trúc mạch kép không khép kín với chiều dài 3200 cặp bazơ. Bộ gen cùa HBV có cấu trúc đặc biệt xít chặt gồm 4 khung đọc - mở chồng lên nhau (Open reading frame - còn gọi là gen) c, s, p, X. Quá trình nhân lên của vi rút viêm gan B HBV nhân lên nhờ quá trinh sao mã ngược thông qua vai trò của ARN tiền genome. Cơ chế bám vào bề mặt tế bào gan liên quan chặt chẽ đến glycoprotein HBsAg của vi rút.
Receptor tiếp nhận và cơ chế xâm nhập của vi rút vào tế bào gan còn chưa được hiểu biết rõ ràng nhưng nhiều tác giả cho rằng HBV đột nhập vào trong tế bào gan là nhờ tác động tương hỗ giữa khu vực tiền s 1 của chuỗi polypeptit lớn với một thụ thể bề mặt tế bào gan. Sau khi đột nhập, ADN của vi rút vẫn được bao bọc bởi protein lõi di chuyển vào vùng nhân tế bào và chỉ ADN xâm nhập vào trong nhân tế bào ở dạng siêu xoắn. Tiếp đó là quá trinh tháo xoắn của AND và sử dụng chuỗi âm AND để tổng hợp 4 phân tử ARN thông tin, đáng chủ ý là phân tử ARN dài 3500 bazơ được gọi là ARN tiền genome. Chính phân tử này sẽ là khuôn mẫu cho quá trình sao chép ngược tổng hợp nên chuỗi âm AND.
Các phân tử ARN còn lại sẽ tham gia vào tổng hợp các phân tử protein khác nhau của vi rút: Protein cấu trúc, AND polymerase, protein mồi cho quá trình nhân lên của vi rút, proteinkinase. Quá trình nhân lên của vi rút xảy ra ở nguyên sinh chất của tế bào. Khi chuồi âm ADN được tổng hợp xong, nó sẽ được lấy làm khuôn mẫu để tổng hợp chuỗi dương ADN [ 12; 18] 1. Giá trị các dấu an HBVtrong chan đoản * HBsAg và Anti- HBsAg: HBsAg là kháng nguyên bề mặt của HBV, hiện diện trong huyết thanh cho biết tình trạng hiện đang nhiễm vi rút.
Tình trạng này có thể không có triệu chứng, nhất là ở trẻ em. HBsAg xuất hiện kéo dài hơn 6 tháng thì được coi là nhiễm trùng mạn tính. Trong trường hợp này, HBsAg có thể tồn tại trong nhiều năm, thậm chí suốt đời và kháng the bảo vệ anti-HBs không được tạo ra [5; 12]. 8 Anti-HBs là kháng thể đặc hiệu của HBsAg, xuất hiện sau khi HBsAg mất từ 2- 16 tuần.
Khi anti-HBs xuất hiện và HBsAg âm tính, chứng tỏ nhiễm trùng HBV đã hết và cơ thể đã tạo ra được miễn dịch có thể chổng lại sự tái nhiễm của HBV. Anti-HBs giảm dần theo thời gian, sau 5-6 năm, anti-HBs giảm ở mức không còn phát hiện được với các kỹ thuật xét nghiệm thông thường [5; 12]. * HBeAg và Anti-HBe HBeAg là kháng nguyên xuất hiện sớm thứ hai tiếp sau hoặc đồng thời với HBsAg. Sự có mặt của HBeAg cùng với HBV-ADN trong huyết thanh phản ánh tình trạng đang nhân lên của vi rút và là thời kỳ lây lan mạnh.
HBeAg là kháng nguyên phản ánh chất lượng, còn HBV-ADN là kháng nguyên phản ánh số lượng của quá trình nhân lên của HBV [5; 12]. Anti-HBe là kháng thể xuất hiện thứ hai trong huyết thanh, thường thấy vào giai đoạn cấp tính của bệnh và kéo dài nhiều tháng, nhiều năm. Sự hiện diện của an ti-HBe là một dấu hiệu chứng tỏ sự nhân lên của vi rút đã bị khống chế, người bệnh đã bắt đầu hình thành đáp ứng miễn dịch [5; 12]. * HBcAg và anti-HBc HBcAg là kháng nguyên lõi của HBV nằm riêng biệt trên bề mặt nucleocapid.
HBcAg không tồn tại ở dạng tự do mà tập trung chủ yếu trong tế bào gan. Trong huyết thanh HBcAg bị bao bọc bởi HBsAg nên không tìm thấy HBcAg huyết thanh Anti-HBc là kháng thể xuất hiện sớm nhất trong đáp ứng miễn dịch của cơ thế sau khi nhiễm HBV, trong đó Anti-HBc-IgM (+) có giá trị chẩn đoán viêm gan vi rút B cấp. Tuy nhiên ở những bệnh nhân mang HBV mạn tính, trong các đợt kịch phát cấp tính Anti-HBc-IgM cũng có thể xuất hiện, Anti-HBc-IgG tăng cao và kéo dài ở những bệnh nhân viêm gan B mạn tính hoặc những người mang HBV mạn tính [5; 12], 1. Phuong thức lây truyền Phương cách lây nhiễm chủ yếu trong viêm gan siêu vi B là lây qua đường ngoài tiêu hóa.
Sự lây nhiễm sẽ dễ dàng xảy ra khi trong máu hoặc trong các dịch 9 tiết của bệnh nhân đã nhiễm có nồng độ siêu vi rất cao và khi bệnh nhân tiếp xúc thường xuyên với các yếu tố nguy cơ trong một thời gian dài. Mặc khác, đa số những người mang siêu vi B mãn tính thường không có triệu chứng và họ không hề hay biết để dự phòng nguy cơ lây nhiễm cho những người xung quanh. về phương diện dịch te học, người ta ghi nhận có bốn phương cách lây nhiễm chính : - Lây truyền qua đường ngoài tiêu hóa do tiếp xúc với máu, các vật phẩm của máu hoặc các dịch tiết của cơ thể : Cách lây nhiễm này thường gặp ở nhân viên y tể, người được truyền máu nhiều lần, người cho máu nhiều lần và người thường xuyên phải chạy thận nhân tạo. Máu của người bị nhiễm là yếu tố lây lan quan trọng nhất.
Một số nghiên cứu đã cho thấy có sự khác biệt về mức độ lây nhiễm ở những người mang HBV mạn tính vì nông độ vi rút trong huyết thanh của các bệnh nhân VGB rất thay đổi. Một số dịch thể khác như dịch màng phổi, màng bụng, tinh dịch, dịch não tủy. đều chứa HBV. Ở cùng một người, nồng độ HBV trong tinh dịch và trong nước bọt thấp hon nồng độ HBV trong huyết tương từ 100-1000 lần.
Nồng độ HBsAg và ADN trong nước tiểu, phân, mồ hôi, nước mắt, nước bọt, sữa mẹ, dịch mật.