CHƯƠNG 1 TỎNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Dịch tễ học viêm gan B 1. Tình hình nhiễm vi rút viêm gan B trên thế giới: Nhìn chung tình hình nhiễm vi rút viêm gan B thay đổi trên từng vùng địa lí và phổ biến ở các nước trên thế giới, có xu hướng gia tăng. Tuy nhiên tỉ lệ nhiễm bệnh ở người dân ở mỗi nước khác nhau tùy thuộc vào điều kiện kinh tế và vệ sinh môi trường. Trên thế giới hiện nay có 2 tỷ người nhiễm HBV trong đó có 350 triệu người nhiễm HBV mạn tính, % trong số này là người Châu Á, 25% người nhiễm HBV mạn có thể chuyển biến thành viêm gan mạn, xơ gan, ung thư gan nguyên phát[6].
Trong bệnh VGBcác yếu tố nguy cơ cao như truyền máu, tiêm chích, quan hệ tình dục, quan hệ nghề nghiệp.Tỷ lệ HBsAg ở những người này cao hơn gấp 10 lần so với quần thể dân cư nói chung và khả năng trở thành người mang vi rút tiếp sau đó tăng đáng kể khi đáp ứng miễn dịch bị suy giảm[l]. Ở Trung Quốc, Senegal, Thái Lan, Đài Loan, tỉ lệ nhiễm HBV rất cao ở trẻ nhỏ và trong thời kì thơ ấu với tỷ lệ HBsAg (+) đến 25%[32]. - Các vùng dịch tễ vi rút viêm gan B trên thế giới'. 5 - Vùng lưu hành dịch cao: Là vùng có tỉ lệ người mang HBsAg (+) > 8% và tỉ lệ người đã từng nhiễm vi rút viêm gan B là > 60%.
Gần 40% dân số thế giới nằm trong khu vực này bao gồm hầu hết các nước thuộc khu vực Châu Á( trừ Nhật Bản và Án Độ), Châu Phi và hầu hết các nước Trung Đông, vùng lưu vực sông Amazon, và một phần Nam Mỹ, các nhóm đảo Thái Bình Dương. Việt Nam cũng nằm trong khu vựa này. - Vùng lưu hành trung bình: Là vùng có tỉ lệ người mang HBsAg (+) từ 2-7% : Ẩn Độ, một phần Trung Đông, Nhật Bản, Đông Âu và hầu hết các nước Nam Mỹ, Trung Mỹ. - Vùng lưu hành dịch thấp: Là vùng có tỉ lệ người mang HBsAg (+)<2% và tỉ lệ người nhiễm vi rút viêm gan B frong quá khứ dưới 20%, bao gổm : Mỹ, Canada, Tây úc, một phần Nam, Trung Mỹ.2 Tình hình nhiễm HBVở Việt Nam Theo hệ thống của WHO, Việt Nam được xếp vào vùng lưu hành cao của nhiễm Vi rút viêm gan B, qua nhiều nghiên cứu của một số tác giả hong nước chúng ta biết rằng tỉ lệ nhiễm Vi rút viêm gan B ở Việt Nam trung bình vào khoảng 15%, như vậy tính ra có khoảng 10-12 triệu người đang mang mầm bệnh.
Trong khu vực lưu hành cao như nước ta hầu hết các trường họp lây nhiễm Vi rút Viêm gan B qua đường mẹ truyền sang con[7]. Việt Nam hiện nay vào khoảng 1,8% , như vậy hàng năm có khoảng 2 triệu phụ nữ mang thai, tỉ lệ phụ nữ mang thai bị nhiễm HBV không nhỏ vào khoảng 360.000 người mang HBsAg (+), trong số này có khoảng 1/3 vừa mang HBsAg(+) vừa mang HBeAg (+) và nguy cơ lây nhiễm cho con khoảng 85%, nghĩa là mỗi năm chúng ta có khoảng 100.000 trẻ em bị nhiễm HBV từ mẹ[l 1], 1.2 Cácđường lây nhiễm Virút viêm gan B: - Lây qua đường máu và các sản phẩm từ máu của người nhiễm vi rút: Truyền máu và các chế phẩm của máu, phẫu thuật, ghép tạng, dùng chung bơm kim tiêm khi tiêm chích ma túy.Máu và vật phẩm của máu là yếu tố lây nhiễm 6 quan trọng nhất vì có lượng HBV cao. Ngoài ra, một số các trường hợp mà đôi khi không để ý thì cũng dễ dàng lây truyền viêm gan virus B như: dùng chung dao cạo râu, bàn chải đánh răng, lây qua vết trầy xước; xăm mắt, xăm môi, xăm người, xỏ lỗ tai với các vật dụng không được khử trùng đảm bảo. HBV không lây truyền qua thức ăn, nước uống và tiếp xúc thông thường.
- Lây truyền từ mẹ sang con: Khi phụ nữ mang thai bị nhiễm vi rút viêm gan B có thể truyền sang bào thai. Trong giai đoạn 3 tháng đầu của thai kỳ thì tỷ lệ lây nhiễm từ mẹ sang con là 1%, nếu mẹ bị bệnh ở 3 tháng giữa của thai kỳ thì tỷ lệ lây nhiễm sang con là 10% và sẽ tăng cao tỷ lệ lây nhiễm sang con tới 60-70% nếu mẹ bị mắc bệnh ở 3 tháng cuối của thai kỳ. Ở những vùng lưu hành HBsAg cao, kiểu lây nhiễm này là quan họng nhất, thường gặp ở những nước vùng châu Á. Mẹ có HBeAg (+), trẻ sơ sinh có 95% nguy cơ bị nhiễm nếu không được điều trị dự phòng miễn dịch.
HBsAg có trong sữa mẹ với nồng độ rất thấp do đó lây truyền chủ yếu là do trẻ bú cắn vào vú mẹ gây trầy xước. - Lây truyền qua đường tình đục: Bệnh viêm gan B có thể lây qua hoạt động tình dục cùng giới hoặc khác giới. Bằng chứng của phương thức truyền bệnh qua đường tình dục là sự hiện diện của virút viêm gan B trong chất nhờn âm đạo và tinh dịch, điều này đúng cả với nhóm đồng tính luyến ái cũng như quan hệ bình thường.Tuy nhiên, tại một số nước có tỉ lệ lưu hành HBV cao thì đường truyền này có thể ít quan trọng vì hầu như họ đã bị nhiễm vi rút viêm gan B trước khi trưởng thành về tình dục.3 Một số thuật ngữ về các thể lâm sàng của Viêm gan B - Viêm gan B cấp: Biểu hiện lâm sàng rất phong phú, thề điển hình thường có 4 giai đoạn gồm: * Thời kỳ ủ bệnh: thay đổi từ vài tuần đến 6 tháng, thường im lặng không có biểu hiện gì trên lâm sàng. * Thời kỳ tiền vàng da: kéo dài từ 3-10 ngày, lâm sàng nổi bật với các triệu chứng sốt nhẹ khoảng 38-39 độ c, mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn, đôi khi nôn mửa, đau tức vùng hạ sườn phải.
* Thời kỳ vàng da (toàn phát): xuất hiện vàng da, vàng mắt và nước tiểu đậm màu, kéo dài 1-3 tuần. Các triệu chứng của thời kỳ tiền vàng da có giảm nhưng chưa mất.Khám thực thể phát hiện gan lớn dưới bờ sườn, mềm ấn đau, lách lớn chỉ tìm thấy khoảng 10-20%, nhưng không có dấu hiệu tăng áp cửa. Các biểu hiện cận lâm sàng gồm có: SGOT và SGPT tăng trên 5 lần bình thường, có khi rất cao và xuất hiện rất sớm trước khi có vàng da 2-3 ngày và giảm dần sau 5-7 ngày. Bilirubin có thể lên đến 20 mg%.
* Thời kỳ hồi phục: thường bắt đầu vào tuần lễ thứ tư kể từ khi vàng da. Bệnh nhân ăn ngon miệng hơn, cảm giác mệt mỏi giảm nhiều, tiểu nhiều, các rối loạn trên cận lâm sàng frở về bình thường. Người mang vi rút viêm gan Bị inactive HBsAg carter State ) - Gồm có các tiêu chuẩn sau: + HBsAg (+) trên 6 tháng. + HBV DNA huyết thanh <105 copies/ml.
+ SGOT/SGPT bình thường. Sinh thiết gan không có biêu hiện của viêm gan. - Viêm gan B mạn tính Là bệnh có viêm nhiễm hoại tử mạn tính do HBV gây ra. Bệnh này được chia làm hai thể chính là Viêm gan siêu vi B mạn tính với HbeAg (+) và HbeAg (-) gồm các tiêu chuẩn sau: 8 + HBsAg (+) trên 6 tháng.
+ HBV DNA trong huyết thanh > 105 copies/ml. + SGOT/SGPT gia tăng từng đợt hay kéo dài. + Sinh thiết gan có hình ảnh viêm gan mạn tính. - Bệnh viêm gan vi rút B đã khỏi ( resolved hepatitis B) Có nghĩa là trước đây đã từng nhiễm HBV, nhưng hiện nay không còn bằng chứng về vi rút, hoá sinh, hoặc mô học xác nhận đang mắc bệnh hay bị nhiễm vi rút đang hoạt động.
Tiêu chuẩn của dạng lâm sàng này là: + HBsAg(-). + SGPT bình thường 1.4 Các biện pháp phòng tránh phoi nhiễm viêm gan B - Sàng lọc máu và các chế phẩm của máu trước khi truyền, làm thủ thuật. - Đảm bảo môi trường chăm sóc, thực hiện tốt khâu vô trùng và tiệt trùng, không dùng chung bơm tiêm, hạn chế các thủ thuật qua da và các đồ dùng sinh hoạt cá nhân như dùng chung bàn chải đánh răng, dao cạo râu, cắt móng tay Thực hiện tình dục an toàn.5 Các biện pháp dự phòng viêm gan B - Vắc xin ngừa viêm gan B Từ những năm 1980 vacxin phòng HBV đầu tiên có mặt ưên thị trường thế giới. Cho đến nay đã có 3 thế hệ vắc xin VGB tùy theo tính chất kháng nguyên của HBsAg.
Tiêm chủng phòng nhiễm HBV được đưa vào chương trình tiêm chủng mở rộng là một chiến lược đúng đắn và mang lại nhiều lợi ích. Do Việt Nam là nước nằm frong vùng dịch tể, theo một nghiên cứu khi chưa áp dụng chương trình tiêm chủng thì tỷ lệ nhiễm HBV là rất cao. Cụ thể tỷ lệ HBsAg (+) ở ttẻ nhỏ (9-18 tháng) là 12,5%, trẻ 4-6 tuổi là 18,4%, vị thành niên là 20,5% người lớn là 18,8%[8]. Tuy nhiên hiệu quả của đáp ứng miễn dịch dao động rất lớn giữa các cá nhân.
Hiệu lực bảo vệ của anti HBsAg trên các đối tượng chủng ngừa HBV có liên quan đến tuổi, giới, cân nặng. Ngoài ra, thời gian tồn tại của anti HBsAg sau khi tiêm chủng là khác nhau, 9 tùy thuộc vào loại vắc xin, đối tượng tiêm, lứa tuổi, liều tiêm và mức độ tiếp xúc với VGB của người được tiêm chủng. Đáng lưu ý là có 5-10% người không tạo ra được đáp ứng miễn dịch sau chủng ngừa với vắc xin thế hệ thứ nhất và đồng thời có thể nhắc lại mũi tiêm khi KT giảm xuống sẽ làm cho ký ức miễn dịch phục hồi nhanh chóng[l].Vì vậy, tiến hành định lượng anti HBsAg trước và sau khi tiêm chủng là cần thiết giúp đánh giá khả năng miễn dịch trước và sau chủng ngừa. - Tạo miễn dịch thụ động Globulin miễn dịch viêm gan B (HBIG) được bào chế từ huyết tương người có nồng độ kháng thể bề mặt cao (Anti - HBs) và có thể tạo miễn dịch tạm thời nên phải dùng phối hợp với vắc xin.
HBIG được chỉ định trong những trường họp bị phơi nhiễm như frẻ sơ sinh từ mẹ có HBsAg (+), người bị đâm chích phải vật dụng vừa dùng cho người bị nhiễm HBV như kim tiêm, xâm mình, châm cứu, xỏ lổ tai. người vừa mới giao họp với người bị nhiễm HBV chỉ định dùng HBIG còn bàn cãi nhưng nên được khuyên dùng. HBIG phải dùng sớm sau phơi nhiễm ngay khi có thể và thường trong vòng 48 giờ và không quá 7 ngày.Thường dùng từ 2-3 liều và cách nhau 30 ngày.