ĐẶT VẤN ĐỀ Suy tim là một hội chứng bệnh lý thường gặp do nhiều nguyên nhân như bệnh van tim, cơ tim, tăng huyết áp, bệnh động mạch vành… Tại châu Âu, với trên 500 triệu dân và tỷ lệ suy tim khoảng 0,4-2% sẽ có khoảng 2-10 triệu người suy tim [41]. Ở Việt Nam năm 2000 số bệnh nhân suy tim điều trị nội trú tại Viện tim mạch chiếm tới 52% [2]. Trong số các bệnh nhân suy tim, có khoảng 50% đến 60% là suy tim có phân suất tống máu giảm [52]. Ở bệnh nhân suy tim, tần số tim lúc nghỉ >70 lần/phút liên quan chặt chẽ với tăng nguy cơ tử vong tim mạch và tái nhập viện.
Tăng mỗi 5nhịp/ phút sẽ nguy cơ tử vong tim mạch khoảng 8% và nguy cơ nhập viện khoảng 16% [42]. Vì lý do đó, các hướng dẫn thực hành lâm sàng mới nhất về suy tim của Hội Tim mạch Châu Âu (ESC) và Hội Tim mạch Hoa Kỳ, Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ (AHA/ACCF) đều khuyến cáo mục tiêu tần số tim <70 lần/phút và các thuốc giảm tần số tim trong lưu đồ điều trị [41], [55]. Chẹn beta giúp giảm tần số tim và cải thiện tiên lượng tử vong ở bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm. Tuy nhiên, giai đoạn sớm của đợt cấp suy tim mạn, việc sử dụng chẹn beta rất thận trọng vì gia tăng khó thở ở bệnh nhân suy tim sung huyết.
Tỉ lệ bệnh nhân đạt tần số tim mục tiêu với điều trị ức chế beta còn thấp [37]. Ivabradine là một thuốc ức chế đặc hiệu kênh If ở nút xoang nhĩ và được sử dụng để điều trị bệnh nhân suy tim có nhịp xoang và tần số tim trên giá trị mục tiêu đã nhận liều tối ưu hoặc liều tối đa dung nạp được của thuốc ức chế beta [45]. Ivabradine có lợi ích tiên lượng và cải thiện triệu chứng ở bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu ≤35%, kể cả tất cả bệnh nhân được điều trị bằng thuốc chẹn beta [21]. Đặc biệt, biến cố tim mạch và nhập viện 2 vì suy tim giảm có ý nghĩa ở nhóm suy tim có tần số tim ≤70 lần/phút so với nhóm tần số tim >70 lần/phút [47].
Ivabradine gần đây được xem không chỉ có lợi ích tiên lượng đối với kiểm soát tần số tim mà còn có ý nghĩa tiên lượng liên quan đến thời gian sớm cần đạt kiểm soát nhịp tim [20]. Với những lý do đó chúng tôi tiến hành “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tình hình và kết quả kiểm soát tăng tần số tim bằng thuốc Ivabradine ở bệnh nhân suy tim mạn tính tại Bệnh viện Đa khoa Trung Ƣơng Cần Thơ” với các mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân suy tim mạn tính tại Bệnh viện Đa khoa Trung Ương Cần Thơ. Xác định giá trị trung bình, tỷ lệ tăng tần số tim và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân suy tim mạn tính tại Bệnh viện Đa khoa Trung Ương Cần Thơ.
Đánh giá kết quả kiểm soát tăng tần số tim bằng thuốc Ivabradine và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân suy tim mạn tính tại Bệnh viện Đa khoa Trung Ương Cần Thơ. 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tổng quan về suy tim mạn 1. Định nghĩa về suy tim Theo định nghĩa suy tim của Hội Tim mạch Châu Âu (ESC) “Suy tim là một hội chứng bao gồm các đặc điểm: - Các triệu chứng cơ năng của suy tim (mệt, khó thở khi gắng sức hoặc khi nghỉ ngơi.
- Các triệu chứng thực thể của ứ dịch (sung huyết phổi hoặc phù ngoại vi). - Các bằng chứng khách quan của tổn thương thực thể hoặc chức năng của tim lúc nghỉ” [41]. Suy tim là một hội chứng lâm sàng phức tạp, là hậu quả của tổn thương thực thể hay các rối loạn chức năng của tim, dẫn đến tâm thất không đủ khả năng tiếp nhận máu (suy tim tâm trương) hoặc tống máu (suy tim tâm thu) [15], [41]. Có rất nhiều triệu chứng xảy ra cấp tính hay mạn tính.
Bệnh có thể gặp ở mọi độ tuổi từ trẻ đến già. Các hình thái suy tim cũng khác nhau (suy thất trái, thất phải, suy cả hai thất). Dựa vào sinh lý bệnh và sự khác biệt của phương pháp điều trị người ta phân ra: - Suy tim cấp: phù phổi cấp, sốc tim, đợt mất bù cấp của suy tim mãn. - Suy tim mạn: + Suy chức năng tâm thu xảy ra khi khả năng tống máu của tim giảm (phân suất tống máu (EF) giảm).
+ Suy chức năng tâm trương khi độ đàn hồi của buồng thất giảm, do đó nhận máu kém [15], [41]. Dịch tễ học Suy tim là một vấn đề bùng nổ trên thế giới, khoảng 20 triệu người mắc hội chứng suy tim. Ở các nước phát triển tỷ lệ mắc hội chứng suy tim là 2- 5% trong dân số người trưởng thành. Suy tim gia tăng theo tuổi và chiếm 6- 10% ở người trên 65 tuổi.
Trong nghiên cứu Framingham, tần suất suy tim ở độ tuổi 45-54 là 2/1000 và 40/1000 ở nam giới 85-94 tuổi. Tần suất suy tim ở nữ thấp hơn nam giới. Hơn nữa, suy tim có phân suất tống máu thất trái bảo tồn chiếm khoảng 50% trong tổng số bệnh nhân suy tim có triệu chứng. Nghiên cứu Framingham, tử vong ở bệnh nhân suy tim tâm thu hàng năm là 18,9% và 4,1% ở nhóm suy tim tâm trương.
Thời gian sống còn trung bình của suy tim tâm thu là 4,3 năm và suy tim tâm trương là 7,1 năm [38]. Tỷ lệ nhập viện do suy tim ở nhóm những người từ 65 tuổi trở lên có sự sụt giảm nhiều nhất, khoảng 37% trong vòng 9 năm, so với 13% của những bệnh nhân từ 18-44 tuổi và 16% của các bệnh nhân từ 45-55 tuổi [38]. Theo nghiên cứu của Framingham, tần suất suy tim chiếm 0,8% ở độ tuổi 50-59 và 9,1% ở bệnh nhân trên 80 tuổi. Trong đó, tỷ lệ tử vong trung bình mỗi năm là 40-50% [38].
Tại Mỹ, theo tác giả Gianluigi Savarese năm 2017 ước tính có khoảng 5,7 triệu người mắc bệnh suy tim, nhưng các dự đoán rất đáng lo ngại vì dự kiến đến năm 2030, hơn 8 triệu người sẽ có tình trạng này, chiếm tỷ lệ lưu hành tăng 46% [59]. Tại châu Âu, với trên 500 triệu dân và tỷ lệ suy tim khoảng 0,4-2% sẽ có khoảng 2-10 triệu người suy tim [41]. Ở Việt Nam năm 2000 số bệnh nhân suy tim điều trị nội trú tại Viện tim mạch chiếm tới 52% [2]. Tần suất suy tim theo tuổi và giới tính [38].
Tại Việt Nam, d chưa có một nghiên cứu chính thức về tỷ lệ mắc suy tim, song theo tần suất mắc bệnh của thế giới (0,4-2%), dựa trên dân số cả nước năm 2013, ước tính có khoảng 320.000 đến 1,6 triệu người nước ta bị suy tim. Bệnh tim mạch đang ngày càng gia tăng nhanh chóng cả về số người mắc và số ca tử vong. Nếu như trong những năm 1990, tình hình tử vong do các loại bệnh gây ra đứng đầu là bệnh nhiễm khuẩn, sau đó là bệnh tim mạch và ung thư thì từ năm 2000 trở lại đây, tỷ lệ tử vong do bệnh tim mạch đã vượt lên hàng đầu, tiếp theo mới đến ung thư và nhiễm khuẩn [2]. Theo nghiên cứu của tác giả Huỳnh Văn Minh (2016), về nguyên nhân gây suy tim có 39,6% do hở van tim; 22,6% do tăng huyết áp; 17,6% do bệnh tim mạch vành; 10,1% do bệnh cơ tim; 5,7% do loạn nhịp tim và 4,4% do nguyên nhân khác [9].
Nguyên nhân suy tim Nguyên nhân chủ yếu gây ra suy tim có thể do bệnh tim mắc phải, rối loạn nhịp tim và một số bệnh ở ngoài tim như: tăng huyết áp, thiếu máu nặng do mất máu cấp, do tan máu cấp, bệnh cường giáp, ngộ độc. + Những bệnh tim bẩm sinh mắc từ khi còn nằm trong bụng mẹ, như thông liên nhĩ, thông liên thất, còn ống động mạch, v.v… + Những bệnh van tim, do thấp khớp cấp để lại hậu quả. Hàng đầu là hẹp hai lá, rồi đến hở hai lá, hở van chủ, hẹp van chủ. Những bệnh này thường mắc từ tuổi đi học, 7-16 tuổi, nhưng phần nhiều lớn lên mới được chẩn đoán.
+ Những bệnh tim do thiếu máu cục bộ, như đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim, một số loạn nhịp hoặc suy tim. Đây là bệnh của những người đứng tuổi từ 40-50 tuổi trở lên. + Những bệnh viêm cơ tim, do nhiễm tr ng, những bệnh cơ tim nguyên nhân chưa rõ như bệnh cơ tim giãn, bệnh cơ tim phì đại, tuổi nào cũng có thể mắc. + Những bệnh màng ngoài tim như tràn dịch, viêm co thắt màng ngoài tim, phần lớn do nhiễm tr ng các loại, nên không phụ thuộc vào tuổi.
+ Những rối loạn nhịp tim như loạn nhịp hoàn toàn (còn gọi là rung nhĩ), tim quá chậm hoặc quá nhanh, cũng có thể gây suy tim. Ngoài những bệnh của tim kể trên, một số bệnh của mạch máu chủ yếu là của động mạch, cũng có thể đưa đến suy tim. Quan trọng nhất là tăng huyết áp; hẹp động mạch vành đã được coi là thiếu máu cục bộ cơ tim. Hẹp động mạch thận cũng có thể dẫn đến suy tim vì nó cũng làm tăng huyết áp.
Những bệnh của phế quản hoặc bệnh phổi mạn tính, lâu ngày có thể đưa đến suy tim, gọi là tim phổi mạn. Cuối c ng một số bệnh toàn thân cũng có khi dẫn đến suy tim, điển hình là suy tim do tuyến giáp hoạt động thái quá (nhiễm độc giáp) hoặc kém quá (suy giáp), suy tim do thiếu 7 máu bất kỳ nguyên nhân nào. Một số nhiễm độc hoặc suy dinh dưỡng, rối loạn điện giải cũng đôi khi gây ra suy tim [15]. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng suy tim mạn Suy tim mạn là giai đoạn cuối của các căn bệnh tim mạch.
Bệnh suy tim mạn là chịu sự tác động lâu ngày của các bệnh tim mạch như tăng huyết áp, van tim, bệnh cơ tim, … khiến chức năng co giãn của cơ tim suy giảm, lượng máu bơm từ tim không thể duy trì lượng máu bình thường gây nên làm con người không thể duy trì hoạt động sự sống bình thường, xuất hiện các triệu chứng khó thở, không thể nằm ngửa, tức ngực, thở gấp, nước tiểu ít, ph nề, mệt mỏi, đuối sức [4]. Đặc điểm lâm sàng suy tim mạn Những triệu chứng biểu hiện của suy tim mạn - Các triệu chứng của giảm cung lượng tim: mệt mõi, chịu đựng gắng sức kém, giảm tưới máu ngoại biên, suy tim nặng giảm tưới máu cơ quan sinh tồn; giảm tưới máu thận, giảm tưới máu não cuối cùng dẫn đến choáng.