I. Tổng Quan Nghiên Cứu Xử Trí Ngôi Mông Tại Việt Nam
Ngôi mông là một dạng ngôi dọc, với phần mông của thai nhi nằm ở vị trí thấp nhất, trình diện trước eo trên khi chuyển dạ. Đây là một ngôi thai khó, chiếm tỷ lệ 3-4% trong tổng số các ngôi thai. Việc xử trí ngôi mông đòi hỏi sự cân nhắc kỹ lưỡng giữa đẻ đường dưới và mổ lấy thai, nhằm đảm bảo an toàn cho cả mẹ và con. Nhiều tác giả cho rằng đẻ ngôi mông đường dưới có thể thực hiện được, tuy nhiên tỷ lệ tai biến cho thai nhi thường cao hơn so với ngôi chỏm. Các yếu tố như quản lý thai nghén chặt chẽ, chăm sóc trước sinh tốt hơn đã cải thiện đáng kể tiên lượng cho ngôi mông. Tỷ lệ mổ lấy thai trong ngôi mông cũng tăng lên do các lý do sản khoa và xã hội. Do đó, việc đánh giá kết quả điều trị sản khoa và lựa chọn phương pháp xử trí phù hợp là vô cùng quan trọng.
1.1. Phân Loại Chi Tiết Các Dạng Ngôi Mông Thường Gặp
Ngôi mông được phân loại thành ngôi mông hoàn toàn và ngôi mông không hoàn toàn. Ngôi mông không hoàn toàn bao gồm kiểu chân và kiểu mông. Việc phân loại này quan trọng vì ảnh hưởng đến khả năng đẻ đường dưới. Ngôi mông thiếu kiểu mông chỉ có mông thai nhi trình diện, hai chân duỗi thẳng vắt ngược lên phía đầu. Ngôi mông thiếu kiểu đầu gối hình dung như thai nhi quỳ trong tử cung. Ngôi mông thiếu kiểu bàn chân khám thấy bàn chân thai nhi trong cổ tử cung. Hai ngôi mông thiếu kiểu bàn chân hay kiểu đầu gối trong quá trình đẻ có thể chuyển thành ngôi mông đủ thứ phát.
1.2. Nguyên Nhân Chính Dẫn Đến Ngôi Mông Ở Thai Phụ
Nguyên nhân sinh ra ngôi mông liên quan đến quy luật bình chỉnh của Pajot, hình thể thai nhi phải phù hợp với hình dáng bên trong tử cung. Trong hai quý đầu thai kỳ, đầu thai nhi to hơn mông nên thường nằm ở đáy tử cung. Sang quý III, mông phát triển nhanh và to hơn đầu, nên đầu thai thường quay xuống phía cổ tử cung để mông thai quay lên phía đáy tử cung phù hợp với bề rộng đáy tử cung. Vì vậy tỷ lệ ngôi mông ở thai non tháng cao hơn thai đủ tháng. Các yếu tố khác bao gồm: thai to, rau tiền đạo, đa ối, thiểu ối, dây rốn ngắn, tử cung khó bình chỉnh, bất thường tử cung, khối u chèn ép.
II. Cách Chẩn Đoán Ngôi Mông Chính Xác Trước Khi Sinh
Chẩn đoán ngôi mông xác định dựa vào triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng. Thai phụ có cảm giác thai đạp nhiều ở vùng dưới rốn, khi thai cử động mạnh đầu hay thúc lên hạ sườn phải. Nắn thấy một khối không đồng đều, mềm ở cực dưới, ngôi thường lọt qua eo trên sớm. Có thể sờ thấy đầu thai ở đáy tử cung: rắn, tròn, di động có dấu hiệu "lúc lắc của đầu thai nhi". Thăm âm đạo khi chuyển dạ: cổ tử cung đã mở có thể sờ thấy mông hay chân tùy theo loại ngôi mông đủ hay ngôi mông thiếu. Siêu âm chẩn đoán ngôi thai, đo đường kính lưỡng đỉnh, vị trí bánh rau, thể tích dịch ối và những bất thường khác về giải phẫu của thai, dây rốn và ước đoán trọng lượng thai. Siêu âm có ưu điểm là cho kết quả nhanh và ít hại hơn Xquang. Chỉ nên chẩn đoán xác định ngôi mông vào những ngày cuối thai kỳ hay trước khi chuyển dạ, vì lúc này thai ít thay đổi tư thế.
2.1. Phân Biệt Ngôi Mông Với Các Ngôi Thai Khác
Việc chẩn đoán phân biệt ngôi mông với các ngôi thai khác là rất quan trọng. Cần phân biệt với ngôi chỏm, đặc biệt là ngôi mông không hoàn toàn kiểu mông khi ối chưa vỡ. Ở vùng hạ vị ngôi mông thiếu khám thấy khối nhỏ và rắn như đầu thai nhi, nhưng thăm âm đạo sờ thấy thóp và đường liền khớp của ngôi chỏm. Ngôi chỏm sa chi có thể nhầm với ngôi mông đủ khi chỉ sờ thấy một chân, do nhầm chân và tay. Ngôi mặt khi ối đã vỡ thì hai má thai nhi bị phù nề nên dễ nhầm với hai mông và mồm thai nhi dễ nhầm với hậu môn trong ngôi mông. Ngôi ngang thế thếch mà đầu thai nhi ở hạ sườn bên phải mông thai nhi ở hố chậu trái nên khi thăm khám ngoài dễ nhầm với ngôi ngang.
2.2. Vai Trò Của Siêu Âm Trong Chẩn Đoán Ngôi Mông
Ngày nay với siêu âm trước đẻ chẩn đoán ngôi mông chính xác gần như tuyệt đối nên việc chẩn đoán phân biệt ngôi mông cũng không gây khó khăn cho các bác sỹ sản khoa. Siêu âm giúp xác định ngôi thai, đo đường kính lưỡng đỉnh, vị trí bánh rau, thể tích dịch ối và những bất thường khác về giải phẫu của thai, dây rốn và ước đoán trọng lượng thai. Siêu âm có ưu điểm là cho kết quả nhanh và ít hại hơn Xquang.
III. Yếu Tố Tiên Lượng Đẻ Ngôi Mông Thành Công Đường Dưới
Tiên lượng đẻ ngôi mông phụ thuộc vào nhiều yếu tố từ phía thai, mẹ và phần phụ của thai. Về phía thai, ngôi mông thiếu kiểu mông tiên lượng tốt hơn ngôi mông đủ. Ngôi mông thứ hai của thai sinh đôi thường đẻ dễ. Đầu ngửa nguyên phát, ngôi mông có đầu to (não úng thủy), trọng lượng thai nhi > 3000g đối với con so, trọng lượng > 3200g đối với con rạ cũng là những yếu tố thuận lợi. Về phía mẹ, con rạ, những lần trước đẻ dễ tiên lượng tốt hơn. Con so khó đẻ hơn con rạ, nhất là con so lớn tuổi. Tiền sử sản khoa, tử cung có sẹo mổ cũ, các bất thường ở tử cung (tử cung có vách ngăn, tử cung hai sừng, vách ngăn âm đạo, u xơ tử cung…) tiên lượng xấu. Về phía phần phụ của thai, đầu ối thành lập tốt, ối chưa vỡ tiên lượng tốt. Sa dây rau, rau tiền đạo, nhiễm khuẩn ối, đa ối, thiểu ối tiên lượng xấu.
3.1. Đánh Giá Các Yếu Tố Diễn Biến Trong Quá Trình Chuyển Dạ
Cần đánh giá một cách đầy đủ và chính xác các yếu tố diễn biến trong quá trình chuyển dạ: tình trạng thai (dựa vào máy monitor theo dõi tim thai và cơn co tử cung), cơn co tử cung (đóng vai trò rất quan trọng, nhất là giai đoạn sổ thai), sự xóa mở cổ tử cung (dựa vào biểu đồ chuyển dạ), sự tiến triển của ngôi thai. Cơ chế đẻ ngôi mông khi đẻ đường dưới cũng theo cơ chế như các ngôi khác đẻ được theo đường dưới. Khi đẻ, các phần của thai nhi đều phải lần lượt qua bốn thì: lọt, xuống, xoay và sổ.
3.2. Cơ Chế Đẻ Ngôi Mông Đủ Và Ngôi Mông Thiếu
Cơ chế đẻ ngôi mông đủ mô tả cơ chế đẻ ngôi mông đủ, kiểu thế cùng chậu trái trước (CCTT). Đẻ ngôi: ngôi gồm cả mông và hai bàn chân thu gọn, là một khối to, không tròn, chỗ mềm, chỗ rắn. Vì ngôi không khít vào đoạn dưới tử cung nên ối dễ vỡ. Khi chuyển dạ, dưới tác dụng của cơn co tử cung mạnh thì ngôi bắt đầu lọt. Đường kính lưỡng ụ đùi 9 cm của thai nhi hướng vào đường kính chéo trái của eo trên, không có thì chuẩn bị lọt như ngôi chỏm. Ngôi có thể lọt theo kiểu đối xứng (từng mông lọt qua eo trên). Sau khi lọt xong, dưới ảnh hưởng của cơn co TC, ngôi thai dễ dàng xuống theo đường kính lọt của khung chậu (đường kính chéo của khung chậu). Ngôi thai có thể xoay theo chiều của kim đồng hồ 450 để thành cùng chậu phải ngang, để đường kính lưỡng ụ đùi trùng khớp với đường kính trước sau của eo dưới khung chậu. Ngôi cũng có thể xoay ngược chiều kim đồng hồ 450, để thành cùng chậu phải ngang, mông sau xuống trước rồi mông trước và chân trước của ngôi thai sổ ra trước.
IV. Phương Pháp Xử Trí Ngôi Mông An Toàn Hiệu Quả
Xử trí ngôi mông cần đảm bảo an toàn cho mẹ và con, mà vẫn không làm tăng thêm tỷ lệ phẫu thuật lấy thai. Cần có tiên lượng chính xác và có thái độ xử trí đúng đắn, kịp thời. Với chính sách sinh đẻ hiện nay, mỗi gia đình chỉ có một hoặc hai con, cho nên sự an toàn cho mẹ và con trong cuộc đẻ càng phải được đảm bảo một cách chắc chắn nhất. Mặt khác, đời sống kinh tế phát triển, cân nặng của trẻ sơ sinh tăng lên, khi đó để đảm bảo an toàn cho mẹ và con, người thầy thuốc sản khoa phải lựa chọn phương pháp xử trí thích hợp: có nên chỉ định mổ lấy thai hay để chuyển dạ tự nhiên, theo dõi để đẻ đường âm đạo.
4.1. Ngoại Xoay Thai Và Các Biện Pháp Thay Thế
Ngoại xoay thai thành ngôi chỏm hiện nay không được áp dụng. Nhiều tác giả không đồng ý với ngoại xoay thai, vì có thể gây nguy hiểm cho thai. Thủ thuật ngoại xoay thai nên làm tại cơ sở có khả năng phẫu thuật, theo dõi dưới siêu âm, ở tuổi thai 35-36 tuần, không thực hiện đối với tử cung dị dạng, tử cung có sẹo mổ cũ, rau tiền đạo, dây rau quấn cổ (được chẩn đoán bằng siêu âm), khung chậu hẹp, dẹt, méo… Ngoại xoay thai có thể gây tai biến như: rau bong non, chết thai và gây nguy hiểm cho tính mạng mẹ. Nếu không ngoại xoay thai thì làm gì? Cần thực hiện đầy đủ các yếu tố đánh giá tiên lượng thai để xem có khả năng đẻ đường dưới hay đẻ đường trên (xem phần các yếu tố tiên lượng đẻ ngôi mông). Nếu có khả năng đẻ đường dưới thì chờ chuyển dạ để đánh giá thêm các yếu tố động: cơn co tử cung, sự xóa mở cổ tử cung, ối và đầu ối, tim thai, độ lọt của ngôi thai và tình trạng người mẹ.
4.2. Chỉ Định Mổ Lấy Thai Trong Ngôi Mông
Những chỉ định mổ lấy thai khi bắt đầu chuyển dạ: khung chậu bất thường, hẹp, lệch, dẹt; tuổi mẹ: con so lớn tuổi; thai to, đầu ngửa nguyên phát; tiền sử sản khoa nặng nề, điều trị vô sinh, tử cung có sẹo mổ cũ, u tiền đạo (u xơ tử cung, u nang buồng trứng). Những chỉ định mổ tương đối trong chuyển dạ: ngôi mông + con so + thai > 3000 gam; ngôi mông + sa dây rau trong hay ngoài bọc ối; ngôi mông + cổ tử cung tiến triển chậm; ngôi mông + mẹ bị bệnh nội khoa (bệnh tim, cao huyết áp); ngôi mông + suy thai; ngôi mông + ối vỡ sớm, ối rỉ.
V. Nghiên Cứu Kết Quả Xử Trí Ngôi Mông Tại Bệnh Viện
Nghiên cứu tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang nhằm xác định tỷ lệ và phân tích một số yếu tố liên quan đến phương pháp xử trí ngôi mông. Đồng thời, đánh giá kết quả xử trí ngôi mông tại bệnh viện này. Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mổ lấy thai trong ngôi mông cao, liên quan đến nhiều yếu tố như tuổi thai phụ, số lần đẻ, tình trạng ối, cân nặng thai nhi. Tai biến sơ sinh cũng được ghi nhận, đặc biệt ở nhóm đẻ đường dưới. Nghiên cứu này cung cấp thông tin quan trọng để cải thiện chất lượng chăm sóc và xử trí ngôi mông tại bệnh viện.
5.1. Tỷ Lệ Mổ Lấy Thai Và Các Yếu Tố Liên Quan
Tỷ lệ mổ lấy thai trong ngôi mông tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang cao, cho thấy xu hướng can thiệp chủ động để đảm bảo an toàn cho mẹ và con. Các yếu tố liên quan đến quyết định mổ lấy thai bao gồm tuổi của sản phụ, số lần đẻ, tình trạng ối khi nhập viện, và cân nặng ước tính của thai nhi. Việc phân tích các yếu tố này giúp bác sĩ đưa ra quyết định phù hợp nhất cho từng trường hợp cụ thể.
5.2. Đánh Giá Tai Biến Sơ Sinh Sau Xử Trí Ngôi Mông
Nghiên cứu cũng đánh giá các tai biến sơ sinh sau xử trí ngôi mông, bao gồm ngạt, chấn thương, và các vấn đề khác. Kết quả cho thấy tỷ lệ tai biến sơ sinh cao hơn ở nhóm đẻ đường dưới so với nhóm mổ lấy thai. Điều này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc lựa chọn phương pháp xử trí phù hợp và theo dõi sát sao trong quá trình chuyển dạ.
