Tổng quan luận án
Luận án này thuộc chuyên ngành Sản phụ khoa, được thực hiện theo hướng mô tả định lượng cắt ngang, dựa trên hồ sơ bệnh án hồi cứu. Tác giả là Nguyễn Thị Thanh Thủy, học viên Bác sĩ Chuyên khoa II, Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên, bảo vệ năm 2014, dưới sự hướng dẫn của BSCKII. Phạm Mỹ Hoài.
Tính cấp thiết và khoảng trống nghiên cứu
Ngôi mông chiếm tỷ lệ 3–4% tổng số các ngôi thai, nhưng được xếp vào nhóm ngôi đẻ khó do nguy cơ mắc đầu hậu, suy thai, chấn thương sản khoa và tử vong chu sinh cao hơn so với ngôi chỏm. Thái độ xử trí ngôi mông — giữa chỉ định phẫu thuật lấy thai (PTLT) và đẻ đường âm đạo — vẫn còn nhiều quan điểm chưa được thống nhất trong và ngoài nước. Trong bối cảnh kinh tế phát triển, cân nặng trẻ sơ sinh ngày càng tăng, chính sách sinh đẻ kế hoạch (mỗi gia đình một hoặc hai con) và tỷ lệ PTLT chung có xu hướng tăng, việc lựa chọn phương pháp xử trí ngôi mông đòi hỏi tiên lượng chính xác và quyết định kịp thời. Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang chưa có nghiên cứu hệ thống nào đánh giá tình hình xử trí ngôi mông tại địa bàn này.
Mục tiêu nghiên cứu
Luận án đặt ra hai mục tiêu:
- Xác định tỷ lệ và phân tích một số yếu tố liên quan đến phương pháp xử trí ngôi mông tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang.
- Đánh giá kết quả xử trí ngôi mông tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang.
Đối tượng và phạm vi
- Đối tượng: Tất cả sản phụ và hồ sơ bệnh án của sản phụ có thai ngôi mông, tuổi thai từ 28 tuần trở lên (thực tế thu thập; không có trường hợp nào từ 22–27 tuần), đẻ tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang.
- Không gian: Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang — bệnh viện hạng 2, quy mô 400 giường, phục vụ dân số khoảng 1,65 triệu người tỉnh Bắc Giang và các tỉnh lân cận, xử lý từ 12.000 đến 14.000 ca đẻ mỗi năm.
- Thời gian: từ 1/1/2013 đến 30/6/2014.
- Tiêu chuẩn loại trừ: Ngôi mông đẻ ở cơ sở khác chuyển đến; thai dị dạng; thai chết lưu; đơn thai không đủ thông tin nghiên cứu.
Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án
Luận án điểm lại các nghiên cứu trong nước và quốc tế theo hai nội dung chính: tỷ lệ ngôi mông và tỷ lệ PTLT trong ngôi mông.
Nghiên cứu trong nước
| Tác giả | Năm | Cơ sở | Tổng số đẻ | Tỷ lệ ngôi mông |
|---|---|---|---|---|
| Lê Hồng Danh | 1985 | Hải Phòng | 20.193 | 3,39% |
| Phạm Thị Hoa Hồng | 1988 | BVBMTSS | 9.037 | 3,30% |
| Phan Văn Quý | 1995 | BVBMTSS | 14.938 | 3,95% |
| Nguyễn Ngọc Khánh | 1998 | BVBMTSS | 14.706 | 4,47% |
Về tỷ lệ PTLT trong ngôi mông qua các thời kỳ: Đinh Văn Thắng (1973) tại BVBMTSS ghi nhận 15%; Phan Tứ (1982) tại BVTW Huế: 18,82%; Bùi Sương (1985) tại BVPS Hà Nội: 36%; Phạm Thị Hoa Hồng (1988) tại BVBMTSS: 43,4%; Nguyễn Ngọc Khánh (1998) tại BVBMTSS: 84,17% — phản ánh xu hướng mở rộng chỉ định phẫu thuật theo thời gian.
Về quan điểm xử trí, Trần Ngọc Can nhận định ngôi mông là ngôi đẻ khó, khó nhất là chỉ định đúng; Nguyễn Bá Cẩn khẳng định ngôi mông có thể đẻ thường về sinh lý nhưng không thuận lợi như ngôi chỏm, nhất là với con so; Phạm Thị Hoa Hồng (1988) kết luận chưa có phương tiện nào tiên lượng chắc chắn, chủ yếu dựa vào các yếu tố tiên lượng lâm sàng; Phan Xuân Tứ nhấn mạnh phải tiên lượng đúng để có thái độ xử trí đúng mực.
Nghiên cứu ngoài nước
| Tác giả | Năm | Địa điểm | Tỷ lệ ngôi mông |
|---|---|---|---|
| Ho-NK | 1989 | Singapore | 2,71% |
| Acien | 1992 | Tây Ban Nha | 3,80% |
| Hesanmi | 1996 | — | 2,10% |
Về tỷ lệ PTLT ngoài nước: Barrier (1975) tại Pháp: 38%; Dumont M (1978) tại Pháp: 11,5%; De Lecour Thoulou (1978) tại Pháp: 17,8%.
Brown–L và cộng sự cho rằng chỉ PTLT mới có thể đưa tỷ lệ tử vong sơ sinh xuống mức 0%; Levardou (1986) tại Pháp cho rằng ngôi mông có thể đẻ đường dưới. Kiely (nghiên cứu 1.787 trường hợp tại New York, 1978–1983) chỉ ra nguy cơ chết sơ sinh ở nhóm cân nặng dưới 1.800 g đẻ đường âm đạo cao hơn có ý nghĩa thống kê so với PTLT (RR = 1,7); nhóm trên 3.000 g nguy cơ ngạt cao hơn 5,6 lần khi đẻ đường âm đạo. Simon, Ploeckinger và Gruber (388 trường hợp tại Áo) kết luận trẻ sơ sinh con so ngôi mông đẻ đường âm đạo có chỉ số Apgar và pH động mạch rốn thấp hơn so với PTLT. Roumen và Luyben (247 trường hợp) kết luận đẻ đường dưới ở bệnh nhân được lựa chọn kỹ có thể thành công tới 80%. Dubois và cộng sự (304 trường hợp tại bệnh viện Pavillon Victor Oliver) kết luận con so không phải chỉ định chính để PTLT nếu trọng lượng thai nhỏ hơn 3.800 g, đầu thai cúi tốt và không có biến chứng.
Khoảng trống
Chưa có nghiên cứu hệ thống nào đánh giá thực trạng xử trí ngôi mông tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang, trong bối cảnh cơ sở này tiếp nhận cả ca đẻ nội viện lẫn chuyển từ tuyến huyện và có cơ cấu dân số đặc thù (tỉnh miền núi, khoảng 45% dân số là nữ).
Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu
Khái niệm và khung phân loại lâm sàng
Luận án sử dụng định nghĩa lâm sàng chuẩn: ngôi mông là ngôi dọc, cực đầu ở phía đáy tử cung, cực mông ở phía cổ tử cung, mông trình diện trước eo trên khi chuyển dạ. Phân loại gồm ba thể:
- Ngôi mông đủ (mông hoàn toàn)
- Ngôi mông thiếu kiểu mông (hai chân duỗi thẳng vắt ngược lên phía đầu)
- Ngôi mông thiếu kiểu bàn chân / kiểu đầu gối
Đường kính lọt của ngôi mông đủ là đường kính lưỡng ụ đùi 9 cm; ngôi mông thiếu kiểu mông là đường kính cùng chày 6 cm — là đường kính nhỏ nhất trong các ngôi thai, tạo thuận lợi cho thì đẻ mông nhưng tiềm ẩn nguy cơ mắc đầu hậu.
Luận án áp dụng Bảng hệ số nguy cơ cao trong ngôi mông (theo tài liệu tham khảo [64]) gồm các biến số: số lần đẻ, chiều cao sản phụ, khung chậu, tư thế đầu thai, tình trạng tử cung có sẹo, trọng lượng thai, độ mềm phần mềm — để lượng hóa chỉ định PTLT (điểm c ≥ 5: có chỉ định PTLT; c = 0: không có nguy cơ, có thể chỉ định đẻ đường dưới).
Về cơ chế đẻ, tác giả tham chiếu quy luật bình chỉnh của Pajot và cơ chế đẻ ngôi mông theo Tsovianow (Nga, 1942) — phương pháp đỡ đẻ chủ đạo được mô tả trong luận án. Các thủ thuật lấy đầu hậu được đề cập gồm: Bracht, Mauriceau, đại kéo thai, Forcep đầu hậu.
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang (cross-sectional descriptive study).
Cỡ mẫu và cách chọn mẫu
Chọn mẫu thuận tiện, chủ đích theo thời gian: toàn bộ hồ sơ bệnh án có thai ngôi mông, tuổi thai từ 28 tuần trở lên, vào đẻ tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang từ 1/1/2013 đến 30/6/2014. Không áp dụng công thức tính cỡ mẫu ngẫu nhiên — lấy toàn bộ trường hợp đủ tiêu chuẩn trong thời gian nghiên cứu.
Nguồn dữ liệu
Hồ sơ bệnh án lưu trữ tại phòng Kế hoạch tổng hợp, Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang. Số liệu tổng hợp được tham khảo từ phòng kế hoạch tổng hợp.
Các biến số nghiên cứu
Biến số được tổ chức theo ba nhóm:
- Phía mẹ: tuổi (phân độ theo 7 nhóm từ dưới 20 đến trên 45 tuổi), nghề nghiệp, địa dư (thành thị/nông thôn), số lần đẻ, tiền sử sản phụ khoa (phương pháp đẻ, ngôi thai, trọng lượng thai lần trước, tiền sử mổ đẻ cũ), chiều cao (dưới 145 cm tính là mẹ thấp bé), bệnh lý nội sản khoa trong thai kỳ, xét nghiệm cận lâm sàng, thời gian từ khi vào viện đến khi đẻ, phương pháp đẻ, tai biến sau đẻ.
- Phía thai: tuổi thai, ngôi thai, trọng lượng thai trước và sau đẻ, giới tính, tình trạng thai sau đẻ (chỉ số Apgar), tai biến sau đẻ.
- Phía phần phụ thai: tình trạng ối khi nhập viện, số lượng nước ối, vị trí bánh rau bám, cơn co tử cung, tai biến trong chuyển dạ.
Nội dung chính theo từng chương
Chương 1: Tổng quan
Chương trình bày hệ thống kiến thức nền về ngôi mông: định nghĩa, phân loại (ngôi mông đủ, thiếu kiểu mông, thiếu kiểu bàn chân/đầu gối), mốc ngôi (đỉnh xương cùng), đường kính lọt, nguyên nhân sinh ra ngôi mông (do thai — như não úng thủy, rau tiền đạo, đa ối, thiểu ối, dây rốn ngắn hoặc quấn cổ; do mẹ — như tử cung dị dạng, u xơ, u nang buồng trứng; tử cung khó bình chỉnh ở người đẻ con rạ nhiều lần).
Chương mô tả chi tiết cơ chế đẻ ngôi mông đủ và ngôi mông thiếu qua bốn thì: lọt, xuống, quay, sổ — với phân tích riêng biệt cho thì đẻ mông, đẻ vai và đẻ đầu hậu. Đặc biệt nhấn mạnh nguy cơ mắc đầu hậu do đầu thai thường to hơn đường kính mông và nguy cơ suy thai trong quá trình sổ đầu hậu. Tỷ lệ tử vong chu sinh trong ngôi mông được dẫn từ Phan Xuân Tứ (1984): 9,6%; từ Lê Hồng Danh: 2,6% so với tử vong sơ sinh chung.
Chương điểm lại đầy đủ các phương pháp đỡ đẻ ngôi mông (Tsovianow, Bracht, Mauriceau, Forcep đầu hậu, đại kéo thai, hủy thai) và hệ thống hóa các chỉ định PTLT tuyệt đối và tương đối trong chuyển dạ.
Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
Chương xác định rõ đối tượng (hồ sơ bệnh án ngôi mông từ 28 tuần tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang, 1/1/2013–30/6/2014), tiêu chuẩn chọn và loại, thiết kế mô tả cắt ngang, cách chọn mẫu toàn bộ theo thời gian, địa điểm nghiên cứu, kỹ thuật thu thập số liệu từ hồ sơ lưu trữ, và hệ thống hóa đầy đủ các chỉ tiêu nghiên cứu theo ba nhóm biến (phía mẹ, phía thai, phía phần phụ thai). Bảng biến số nghiên cứu liệt kê cụ thể từng biến phân loại với ngưỡng cắt định trước (ví dụ: chiều cao < 145 cm, trọng lượng thai ≤ 3.000 g và > 3.000 g).
Chương 3: Kết quả nghiên cứu
Chương trình bày kết quả theo hai nội dung tương ứng với hai mục tiêu:
Đặc điểm chung và tỷ lệ PTLT trong ngôi mông
Kết quả cung cấp tỷ lệ PTLT trong tổng số đẻ ngôi mông và tỷ lệ PTLT ngôi mông trên tổng số PTLT tại bệnh viện. Phân bố sản phụ đẻ ngôi mông theo nghề nghiệp và địa dư được trình bày qua bảng thống kê.
Các yếu tố liên quan đến phương pháp xử trí
Luận án phân tích mối liên quan giữa phương pháp đẻ với các biến số: tuổi sản phụ theo nhóm, số lần đẻ, tuổi thai, tình trạng ối khi nhập viện, thời gian từ khi vào viện đến khi đẻ, cân nặng sơ sinh. Các chỉ định PTLT trong ngôi mông được phân nhóm và trình bày theo bảng.
Kết quả về phía con
Cân nặng trẻ sơ sinh và chỉ số Apgar ở phút thứ nhất sau đẻ đường âm đạo được ghi nhận; chỉ số Apgar phút đầu tiên theo phương pháp đẻ được so sánh. Phân bố tai biến sơ sinh theo cách đẻ và theo cân nặng, con so/con rạ được trình bày trong bảng riêng biệt.
Kết quả và những đóng góp mới
Luận án cung cấp bức tranh thực trạng xử trí ngôi mông tại một bệnh viện tuyến tỉnh miền núi phía Bắc trong giai đoạn 2013–2014. Các đóng góp chính bao gồm:
- Xác định tỷ lệ ngôi mông, tỷ lệ PTLT trong ngôi mông và tỷ lệ PTLT ngôi mông trên tổng số PTLT tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang — là dữ liệu nền chưa có tại cơ sở này trước nghiên cứu.
- Xác định và phân tích các yếu tố liên quan đến lựa chọn phương pháp xử trí: tuổi sản phụ, số lần đẻ, tuổi thai, tình trạng ối, thời gian chuyển dạ, cân nặng thai.
- Đánh giá kết quả xử trí trên cả hai phía mẹ và con: tai biến sơ sinh, chỉ số Apgar, cân nặng sơ sinh theo từng phương pháp đẻ.
- Tổng hợp các nhóm chỉ định PTLT được áp dụng thực tế tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang, cung cấp cơ sở để đối chiếu với hướng dẫn quốc gia và tham chiếu các nghiên cứu trong nước và ngoài nước.
Luận án không nêu mục "Những đóng góp mới" độc lập trong phần văn bản được cung cấp; các đóng góp trên được rút ra từ mục tiêu và cấu trúc kết quả.
Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp
Phần văn bản được cung cấp không trình bày mục riêng về hạn chế nghiên cứu. Dựa trên phạm vi nghiên cứu, có thể xác định một số giới hạn nội tại:
- Thiết kế mô tả cắt ngang với chọn mẫu toàn bộ theo thời gian không cho phép xác lập quan hệ nhân quả giữa các yếu tố liên quan và phương pháp xử trí.
- Phạm vi địa điểm là một bệnh viện tuyến tỉnh duy nhất, không bao gồm ca đẻ ngôi mông tại tuyến huyện hoặc cơ sở tư, nên tỷ lệ và kết quả không đại diện toàn tỉnh.
- Dữ liệu thu thập từ hồ sơ bệnh án lưu trữ phụ thuộc vào chất lượng ghi chép lâm sàng.
- Thời gian nghiên cứu 18 tháng có thể chưa đủ để phản ánh xu hướng dài hạn.
Giá trị tham khảo
Bác sĩ và học viên sản phụ khoa tại các bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến huyện có thể tham khảo:
- Hệ thống chỉ tiêu nghiên cứu và bảng biến số như mẫu thiết kế cho nghiên cứu mô tả hồi cứu hồ sơ bệnh án.
- Bảng hệ số nguy cơ cao trong ngôi mông (Chương 1) và hệ thống chỉ định PTLT được trình bày có cấu trúc.
- Bảng tổng hợp tỷ lệ PTLT trong ngôi mông qua các nghiên cứu trong nước từ 1973 đến 1998 — hữu ích khi cần đặt kết quả đơn vị vào bối cảnh lịch sử.
Giảng viên và sinh viên y khoa có thể sử dụng Chương 1 như tài liệu ôn tập hệ thống về phân loại, cơ chế đẻ, tiên lượng và các thủ thuật đỡ đẻ ngôi mông.
Nhà quản lý y tế tại tuyến tỉnh quan tâm đến bức tranh tỷ lệ can thiệp sản khoa tại bệnh viện chuyên khoa Sản Nhi tỉnh Bắc Giang giai đoạn 2013–2014 có thể tham khảo số liệu nền.
Câu hỏi thường gặp
1. Ngôi mông chiếm tỷ lệ bao nhiêu phần trăm tổng số các ngôi thai theo luận án?
Theo tổng quan trong luận án, ngôi mông chiếm tỷ lệ 3–4% trong tổng số các ngôi thai, được xác nhận qua nhiều nghiên cứu trong nước (Lê Hồng Danh 1985: 3,39%; Phạm Thị Hoa Hồng 1988: 3,30%; Nguyễn Ngọc Khánh 1998: 4,47%) và ngoài nước (Ho-NK 1989 tại Singapore: 2,71%; Acien 1992 tại Tây Ban Nha: 3,80%).
2. Kiely đã rút ra kết luận gì từ nghiên cứu 1.787 trường hợp ngôi mông tại New York?
Kiely nghiên cứu 1.787 trường hợp ngôi mông tại thành phố New York từ 1978 đến 1983, chỉ ra: nhóm sơ sinh cân nặng dưới 1.800 g, nguy cơ chết sơ sinh ở ngôi mông đẻ đường âm đạo cao hơn có ý nghĩa thống kê so với PTLT (RR = 1,7); với nhóm cân nặng trên 3.000 g, nguy cơ ngạt cao hơn 5,6 lần ở trẻ sơ sinh đẻ đường âm đạo so với PTLT.
3. Tiêu chuẩn nghiên cứu thu nhận đối tượng cụ thể là gì và cơ sở lý giải cho giới hạn tuổi thai 28 tuần?
Tiêu chuẩn thu nhận gồm: hồ sơ bệnh án đủ thông tin, một thai, tuổi thai từ 22 tuần trở lên, đẻ tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang trong khoảng thời gian nghiên cứu. Trong thực tế không có trường hợp nào từ 22–27 tuần, nên nghiên cứu lấy đối tượng từ 28 tuần trở lên. Tiêu chuẩn loại trừ: ngôi mông đẻ ở cơ sở khác chuyển đến; thai dị dạng; thai chết lưu.
4. Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang được thành lập khi nào và có quy mô như thế nào vào thời điểm nghiên cứu?
Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang được thành lập ngày 05/02/2010 theo quyết định số 14/QĐ-UBND của UBND tỉnh Bắc Giang. Vào năm 2014, bệnh viện có quy mô 400 giường bệnh, tổng số 324 cán bộ viên chức, trong đó 93 bác sĩ; riêng bác sĩ chuyên ngành sản là 39 người (bao gồm 4 BSCKII, 18 BSCK1, 3 thạc sĩ). Bệnh viện xử lý từ 12.000 đến 14.000 ca đẻ mỗi năm.
5. Hệ số nguy cơ cao trong ngôi mông được áp dụng như thế nào để phân loại chỉ định PTLT?
Theo bảng hệ số nguy cơ trình bày trong luận án (tài liệu tham khảo [64]), điểm số được tính từ các yếu tố: số lần đẻ (c = 0–4), chiều cao sản phụ (c = 0–4), tình trạng khung chậu (c = 0–10), tư thế đầu thai (c = 0–4), tình trạng tử cung (c = 0–8), trọng lượng thai (c = 0 hoặc 2), và độ mềm phần mềm (c = 3 hoặc 4). Ngưỡng diễn giải: điểm c = 0 là không có nguy cơ, có thể chỉ định đẻ đường dưới; điểm c ≥ 5 là có chỉ định PTLT.
Kết luận
Luận án "Đánh giá kết quả xử trí ngôi mông tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang" của Nguyễn Thị Thanh Thủy (2014) là nghiên cứu mô tả cắt ngang hồi cứu hồ sơ bệnh án, nhằm xác định tỷ lệ, các yếu tố liên quan và kết quả xử trí ngôi mông tại một bệnh viện tuyến tỉnh miền núi phía Bắc trong 18 tháng (2013–2014). Nghiên cứu cung cấp dữ liệu nền về tỷ lệ PTLT và tai biến sơ sinh trong ngôi mông tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang, góp phần phản ánh xu hướng mở rộng chỉ định phẫu thuật vốn đã được ghi nhận qua nhiều thập kỷ tại Việt Nam và trên thế giới. Phần tổng quan lý thuyết hệ thống hóa toàn diện về phân loại, cơ chế đẻ, tiên lượng và các thủ thuật sản khoa trong ngôi mông từ nhiều nguồn tài liệu trong và ngoài nước. Kết quả nghiên cứu có giá trị tham khảo trực tiếp cho bác sĩ sản phụ khoa, học viên chuyên khoa và nhà quản lý y tế tuyến tỉnh quan tâm đến thực hành xử trí ngôi mông trong điều kiện thực tiễn của bệnh viện chuyên khoa Sản Nhi địa phương.