Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. SUY THẬN MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI LỌC MÁU CHU KỲ 1. Dịch tễ học Trung bình toàn cầu tỷ lệ bệnh thận mạn ở cả 5 giai đoạn chiếm 13,4% và giai đoạn 3-5 là 10,6% [52]. Đến cuối năm 2016 đã có khoảng 3,7 triệu bệnh nhân được điều trị bệnh thận giai đoạn cuối (ESRD) trên toàn thế giới.
Con số này tăng khoảng 6% mỗi năm, cao hơn đáng kể so với tỷ lệ tăng trưởng dân số. Trong đó gần 3 triệu bệnh nhân đã trải qua điều trị lọc máu (chạy thận nhân tạo hoặc thẩm phân phúc mạc), khoảng 750.000 người ghép thận. Hơn ba phần tư số bệnh nhân đang được điều trị bằng lọc máu vẫn tương đối ổn định trong những năm qua [49]. Tỷ lệ mắc suy thận mạn có khuynh hướng gia tăng theo thời gian và khác nhau giữa các nước, phụ thuộc vào nguyên nhân dẫn đến suy thận mạn.
Những bệnh được xem là yếu tố nguy cơ của suy thận mạn là: tăng huyết áp, đái tháo đường, lớn tuổi, nhiễm trùng niệu tái phát, sỏi niệu hoặc tắc nghẽn đường bài niệu, giảm nephron bẩm sinh hay mắc phải, nhiễm độc các chất (thuốc, độc chất…), tiền sử gia đình có bệnh thận, kích thước thận nhỏ lúc sinh, các bệnh lý tự miễn, bệnh lý nhiễm trùng hệ thống [37]. Định nghĩa bệnh thận mạn theo KDIGO 2012 Bệnh thận mạn là những bất thường về cấu trúc hoặc chức năng thận, kéo dài trên 3 tháng và ảnh hưởng lên sức khỏe người bệnh. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thận mạn: dựa vào 1 trong 2 dấu hiệu sau: Triệu chứng tổn thương thận (có biểu hiện 1 hoặc nhiều) [3]: Có albumin nước tiểu (tỷ lệ albumin creatinine nước tiểu > 3 g hoặc albumin nước tiểu 24 giờ > 30 mg/24 giờ). Bất thường nước tiểu 4 Bất thường điện giải hoặc rối loạn chức năng ống thận Bất thường về mô bệnh học thận.
Xét nghiệm hình ảnh học phát hiện thận tiết niệu bất thường. Giảm mức lọc cầu thận (glomerular filtration rate: GFR) < 60 mL/phút/1,73 m2 (xếp loại G3a-G5) Mức lọc cầu thận được đánh giá dựa theo công thức Cockcroft Gault hoặc dựa vào độ lọc cầu thận ước tính (estimated GFR, eGFR) dựa vào công thức MDRD (modification of diet in renal disease study). Phân giai đoạn bệnh thận mạn: Năm 2002, NKF- KDOQI phân bệnh thận mạn thành 5 giai đoạn [60]. Các giai đoạn của bệnh thận mạn Giai Mức lọc cầu thận Mô tả đoạn (mL/phút/1,73 m2 da) Tổn thương thận với MLCT bình 1 ≥ 90 thường hoặc tăng 2 Tổn thương thận với MLCT giảm nhẹ 60 - 89 3 Giảm MLCT trung bình 30 - 59 4 Giảm MLCT nặng 15 - 29 < 15 hoặc phải điều trị 5 Bệnh thận mạn giai đoạn cuối thay thế thận 1.
Bệnh thận mạn giai đoạn cuối Là bệnh thận mạn giai đoạn 5 (suy thận mạn giai đoạn cuối). Đây là giai đoạn nặng nhất của bệnh thận mạn với mức lọc cầu thận (GFR) < 15 mL/phút/1,73 m2, biểu hiện bằng hội chứng urê máu cao, và tình trạng này sẽ gây tử vong nếu không được điều trị thay thế thận [4]. Chẩn đoán nguyên nhân suy thận mạn Ba nhóm nguyên nhân hàng đầu gây bệnh thận mạn giai đoạn cuối trên thế giới là đái tháo đường, tăng huyết áp, bệnh cầu thận. Tại các nước đã phát triển, đái tháo đường vẫn chiếm ưu thế, trong khi tại các nước đang phát triển nguyên nhân hàng đầu vẫn là bệnh cầu thận (30 – 48%) [4].
Điều trị suy thận mạn giai đoạn cuối 1. Điều trị nội khoa Điều trị bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối tập trung vào các phương pháp điều trị thay thế thận bao gồm: thận nhân tạo, thẩm phân phúc mạc, ghép thận. Trong các phương pháp điều trị thay thế thận, thận nhân tạo là phương pháp được áp dụng phổ biến nhất [49]. Mục tiêu điều trị bệnh thận mạn giai đoạn cuối: Chuẩn bị điều trị thay thế thận khi thận suy nặng, mức lọc cầu thận dưới 15 mL/phút/1,73 m2 da.
Điều chỉnh liều thuốc ở người bệnh suy thận Điều trị các biến chứng của hội chứng urê huyết cao như: Tăng kali máu, Tăng huyết áp, Rối loạn chuyển hóa calci - phosphor, suy dinh dưỡng Rối loạn nước điện giải. Điều trị các biến chứng tim mạch và các yếu tố nguy cơ. Các điều trị nội khoa phối hợp và các mục tiêu điều trị được tóm tắt trong bảng sau (Bảng 1. Tóm tắt các can thiệp và các mục tiêu để làm chậm sự tiến triển suy thận mạn và phòng ngừa bệnh tim mạch [55] Can thiệp Mục tiêu Chế độ ăn uống hạn chế < 1,5 g/ngày (ưu tiên) Na+ Tập thể dục cường độ vừa Thay đổi lối Bỏ hút thuốc phải 30 – 60 phút 4 - 7 sống Hoạt động thể chất ngày/tuần Giảm cân Chỉ số khối cơ thể: 18,5 – 25 kg/m2 Thuốc ức chế men chuyển < 500 – 1000 mg/ngày (ACE) hoặc thuốc đối kháng thụ thể angiotensin II (ARB) Albumin niệu Thuốc ACE hoặc ARB và Huyết áp < 130/80 / hoặc thuốc lợi tiểu, ức chế β, mmHg: bệnh thận mạn kèm Tăng huyết ức chế calci đái tháo đường và bệnh thận áp mạn có protein niệu Các thuốc hạ huyết áp Huyết áp < 140/90 khác mmHg: bệnh thận mạn không có protein niệu Statins hoặc ezetimibe LDLc < 70 đến 100 Rối loạn lipid cộng với statin mg/dL, hoặc giảm 50% so máu với ban đầu Chế độ ăn uống HbA1C 6,5 đến 7,5% Thuốc hạ đường huyết Đái tháo uống (nếu không chống chỉ đường định) Insulin Chống kết Aspirin (75 – 100 tập tiểu cầu mg/ngày) Bù sắt Hb 10 – 11 g/dL Thiếu máu Thuốc kích thích tạo hồng cầu Bổ sung calci Calci: mức bình thường Chuyển hoá Thuốc gắn kết phosphate.
Phospho: mức bình khoáng chất Calcitriol; paricalcitol thường xương Cholecalciferol Nồng độ 25(OH)D máu > 30 ng/mL 7 1. Điều trị suy thận mạn giai đoạn cuối bằng phương pháp lọc máu chu kỳ Thận nhân tạo: Chạy thận nhân tạo là dùng máy thận nhân tạo và màng lọc nhân tạo để lọc bớt nước và các sản phẩm chuyển hóa từ máu ra ngoài cơ thể. Đào thải nhanh các chất độc và các sản phẩm chuyển hóa như urê, creatinine, kali, các chất có trọng lượng phân tử nhỏ và trung bình [26]. Chỉ định thận nhân tạo: Bệnh thận mạn giai đoạn cuối, lâm sàng của hội chứng urê huyết cao (thường xảy ra khi độ thanh thải creatinine dưới 15 mL/phút/1,73 m2 da, hoặc sớm hơn ở người bệnh đái tháo đường) đều có chỉ định điều trị thay thế thận.
Chống chỉ định: + Bệnh nhân có bệnh tim mạch nặng có thể bị rối loạn huyết động khi tiến hành thận nhân tạo. Tim mạch: trụy tim mạch, sốc, rối loạn nhịp nặng, nhồi máu cơ tim. Bệnh nhân có rối loạn đông máu không cho phép sử dụng heparin. Ung thư giai đoạn cuối, không làm được cầu nối động tĩnh mạch [15].
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG SUY TIM TRÊN BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN LỌC MÁU CHU KỲ Suy tim là biến chứng tim mạch hàng đầu ở bệnh nhân bệnh thận mạn và tỷ lệ hiện mắc tăng cùng với chức năng thận suy giảm. Nghiên cứu ở Mỹ, tỷ lệ suy tim cao gấp 3 lần ở những người có mức lọc cầu thận ước tính < 60 mL/phút/1,73 m2 da so với nhóm có MLCT ≥ 90 mL/phút/1,73 m2 da [36], [56]. Ở Mỹ, tỷ lệ mắc bệnh tim mạch ở bệnh nhân suy thận chiếm 63%, ngược lại chỉ có 5,8% ở những người không có bệnh thận và tỉ lệ này có tương quan trực tiếp với mức độ nghiêm trọng của bệnh thận mạn. Ở những bệnh nhân lọc máu chu kỳ, nguy cơ tử vong do tim mạch gấp 10 lần đến 20 lần so với không có 8 bệnh thận [53].
Một số yếu tố nguy cơ tim mạch có thể được phân loại là "truyền thống" (bao gồm cả tuổi cao, tăng huyết áp, tiểu đường và rối loạn lipid máu) và "không truyền thống" (như thiếu máu, quá tải khối lượng, rối loạn chuyển hóa khoáng chất, protein niệu, suy dinh dưỡng, và viêm). Biểu hiện lâm sàng của suy tim xuất hiện ở khoảng 1/3 số bệnh nhân chạy thận mới. Ở bệnh nhân lọc máu có suy tim, tỷ lệ sống còn rất thấp, tỷ lệ tử vong 2 năm là 49% ở nhóm chạy thận nhân tạo và 53% ở nhóm thẩm phân phúc mạc [39]. Trên bệnh nhân lọc máu, sự xuất hiện của suy tim ở thời điểm bắt đầu lọc máu chu kỳ là một yếu tố tiên đoán mạnh và độc lập về tử vong trong thời gian ngắn và tử vong lâu dài ở bệnh nhân lọc máu.
Tỷ lệ sống trung bình của bệnh nhân lọc máu có suy tim ước tính là 36 tháng so với 62 tháng ở những người không có suy tim. Hơn 80% bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối mới được chẩn đoán suy tim sẽ tử vong trong vòng ba năm [50], [68]. Nghiên cứu tại một trung tâm lọc máu ở Thành phố Hồ Chí Minh, tỉ lệ bệnh nhân lọc máu chu kỳ mắc bệnh tim mạch là 58,33%, trong số bệnh tim các bệnh nhân này mắc phải suy tim chiếm 34,37% [17]. Định nghĩa suy tim Theo ESC 2016 [64]: “Suy tim là một hội chứng lâm sàng đặc trưng bởi các triệu chứng điển hình (khó thở, phù chân và mệt mỏi…) mà có thể đi kèm với các dấu hiệu (tĩnh mạch cổ nổi, ran phổi và phù ngoại vi…) gây ra bởi bất thường cấu trúc và/hoặc chức năng tim mạch, dẫn đến cung lượng tim giảm và/hoặc áp lực trong tim cao lúc nghỉ hoặc khi gắng sức/stress”.
Các triệu chứng và dấu hiệu suy tim Triệu chứng điển hình: Khó thở: khó thở tư thế, khó thở kịch phát về đêm; mệt mỏi; phù chân. Triệu chứng ít điển hình: Ho về đêm, thở khò khè, ăn mất ngon, lẫn lộn, trầm cảm. 9 Đánh trống ngực, choáng váng, ngất. Dấu hiệu đặc hiệu suy tim: Tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi gan cảnh.
Tiếng tim thứ 3 (nhịp Gallop), diện đập mỏm tim lệch. Dấu hiệu ít đặc hiệu suy tim: Tăng cân (> 2 kg/tuần), hoặc giảm cân, suy mòn. Tiếng thổi tim, nhịp tim nhanh, mạch không đều. Phù ngoại biên, ran phổi, tràn dịch màng phổi.
Thở nhanh, nhịp thở Cheyne Stokes. Gan to, cổ chướng, chi lạnh, thiểu niệu, HA kẹp [64].