Nghiên cứu tình hình một số yếu tố liên quan và đánh giá kết quả điều trị suy tim theo phác đồ có carvedilol trên bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ tại bệnh viện đa khoa trung tâm

Bệnh lý suy thận mạn là một gánh nặng y tế toàn cầu, đi kèm chi phí điều trị cao và là yếu tố nguy cơ độc… 114 trang · Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ · 2019.

• Người hướng dẫn: GS. Phạm Văn Lình
• Trường học: Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ
• Chuyên ngành: Nội Khoa
• Đề tài: Nghiên Cứu Kết Quả Điều Trị Suy Tim Với Carvedilol Trên Bệnh Nhân Suy Thận Mạn Lọc Máu Chu Kỳ
• Loại tài liệu: Luận Văn Chuyên Khoa Cấp II
• Năm xuất bản: 2019
• Địa điểm: Cần Thơ

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Suy thận mạn giai đoạn cuối lọc máu chu kỳ
• 1.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng suy tim trên bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ
• 1.3. Một số yếu tố liên quan đến suy tim ở bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ
• 1.4. Điều trị suy tim trên bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ
• 1.5. Các nghiên cứu trong nước và thế giới có liên quan đến đề tài
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu
• 3.2. Tỷ lệ và đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng suy tim trên bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ
• 3.3. Một số yếu tố liên quan đến suy tim trên bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ
• 3.4. Kết quả điều trị suy tim theo phác đồ có phối hợp với carvedilol trên bệnh nhân suy thân mạn lọc máu chu kỳ
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu
• 4.2. Tỷ lệ và đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng suy tim trên bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ
• 4.3. Một số yếu tố liên quan đến suy tim trên bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ
• 4.4. Kết quả điều trị suy tim theo phác đồ có phối hợp với carvedilol trên bênh nhân suy thân mạn lọc máu chu kỳ
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Nghiên Cứu Điều Trị Suy Tim Suy Thận Mạn

Bệnh lý suy thận mạn là một gánh nặng y tế toàn cầu, đi kèm chi phí điều trị cao và là yếu tố nguy cơ độc lập đối với bệnh lý tim mạch. Tất cả các giai đoạn của bệnh thận mạn đều liên quan đến nguy cơ mắc bệnh tim mạch, tử vong sớm và giảm chất lượng cuộc sống. Tỷ lệ hiện mắc bệnh thận mạn ở cả 5 giai đoạn chiếm 13,4% và giai đoạn 3 – 5 là 10,6%. Ở những bệnh nhân bệnh thận giai đoạn cuối phụ thuộc lọc máu, nguy cơ tử vong do tim mạch gấp 10 đến 20 lần so với không có bệnh thận mạn. Suy tim là biến chứng tim mạch hàng đầu ở bệnh nhân bệnh thận mạn và tỷ lệ hiện mắc tăng cùng với chức năng thận suy giảm. Để kéo dài và nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân suy tim đang lọc máu chu kỳ, bên cạnh những thuốc điều trị như ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể, lợi tiểu, dãn mạch… những thử nghiệm lâm sàng đã cho thấy ức chế receptor adrenergic bêta giúp cải thiện triệu chứng, giảm tỷ lệ nhập viện và gia tăng tỷ lệ sống còn ở bệnh nhân suy tim có rối loạn chức năng tâm thu.

1.1. Dịch Tễ Học Suy Thận Mạn Giai Đoạn Cuối Hiện Nay

Tỷ lệ suy thận mạn có khuynh hướng gia tăng theo thời gian và khác nhau giữa các nước, phụ thuộc vào nguyên nhân dẫn đến suy thận mạn. Những bệnh được xem là yếu tố nguy cơ của suy thận mạn là: tăng huyết áp, đái tháo đường, lớn tuổi, nhiễm trùng niệu tái phát, sỏi niệu hoặc tắc nghẽn đường bài niệu, giảm nephron bẩm sinh hay mắc phải, nhiễm độc các chất (thuốc, độc chất…), tiền sử gia đình có bệnh thận, kích thước thận nhỏ lúc sinh, các bệnh lý tự miễn, bệnh lý nhiễm trùng hệ thống. Đến cuối năm 2016 đã có khoảng 3,7 triệu bệnh nhân được điều trị bệnh thận giai đoạn cuối (ESRD) trên toàn thế giới. Con số này tăng khoảng 6% mỗi năm, cao hơn đáng kể so với tỷ lệ tăng trưởng dân số.

1.2. Định Nghĩa Bệnh Thận Mạn Theo KDIGO 2012

Bệnh thận mạn là những bất thường về cấu trúc hoặc chức năng thận, kéo dài trên 3 tháng và ảnh hưởng lên sức khỏe người bệnh. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thận mạn: dựa vào 1 trong 2 dấu hiệu sau: Triệu chứng tổn thương thận (có biểu hiện 1 hoặc nhiều): Có albumin nước tiểu (tỷ lệ albumin creatinine nước tiểu > 3 g hoặc albumin nước tiểu 24 giờ > 30 mg/24 giờ), Bất thường nước tiểu, Bất thường điện giải hoặc rối loạn chức năng ống thận, Bất thường về mô bệnh học thận, Xét nghiệm hình ảnh học phát hiện thận tiết niệu bất thường. Giảm mức lọc cầu thận (glomerular filtration rate: GFR) < 60 mL/phút/1,73 m2 (xếp loại G3a-G5).

II. Thách Thức Điều Trị Suy Tim Trên Bệnh Nhân Lọc Máu Chu Kỳ

Trên bệnh nhân lọc máu, sự xuất hiện của suy tim ở thời điểm bắt đầu lọc máu chu kỳ là một yếu tố tiên đoán mạnh và độc lập về tử vong trong thời gian ngắn và tử vong lâu dài ở bệnh nhân lọc máu. Tỷ lệ sống trung bình của bệnh nhân lọc máu có suy tim ước tính là 36 tháng so với 62 tháng ở những người không có suy tim. Hơn 80% bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối mới được chẩn đoán suy tim sẽ tử vong trong vòng ba năm. Một số yếu tố nguy cơ tim mạch có thể được phân loại là "truyền thống" (bao gồm cả tuổi cao, tăng huyết áp, tiểu đường và rối loạn lipid máu) và "không truyền thống" (như thiếu máu, quá tải khối lượng, rối loạn chuyển hóa khoáng chất, protein niệu, suy dinh dưỡng, và viêm).

2.1. Tỷ Lệ Mắc Suy Tim Ở Bệnh Nhân Suy Thận Mạn

Suy tim là biến chứng tim mạch hàng đầu ở bệnh nhân bệnh thận mạn và tỷ lệ hiện mắc tăng cùng với chức năng thận suy giảm. Nghiên cứu ở Mỹ, tỷ lệ suy tim cao gấp 3 lần ở những người có mức lọc cầu thận ước tính < 60 mL/phút/1,73 m2 da so với nhóm có MLCT ≥ 90 mL/phút/1,73 m2 da. Ở Mỹ, tỷ lệ mắc bệnh tim mạch ở bệnh nhân suy thận chiếm 63%, ngược lại chỉ có 5,8% ở những người không có bệnh thận và tỉ lệ này có tương quan trực tiếp với mức độ nghiêm trọng của bệnh thận mạn.

2.2. Các Yếu Tố Nguy Cơ Tim Mạch Ở Bệnh Nhân Suy Thận

Một số yếu tố nguy cơ tim mạch có thể được phân loại là "truyền thống" (bao gồm cả tuổi cao, tăng huyết áp, tiểu đường và rối loạn lipid máu) và "không truyền thống" (như thiếu máu, quá tải khối lượng, rối loạn chuyển hóa khoáng chất, protein niệu, suy dinh dưỡng, và viêm). Biểu hiện lâm sàng của suy tim xuất hiện ở khoảng 1/3 số bệnh nhân chạy thận mới. Ở bệnh nhân lọc máu có suy tim, tỷ lệ sống còn rất thấp, tỷ lệ tử vong 2 năm là 49% ở nhóm chạy thận nhân tạo và 53% ở nhóm thẩm phân phúc mạc.

III. Carvedilol Giải Pháp Điều Trị Suy Tim Cho Bệnh Nhân Thận

Để kéo dài và nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân suy tim đang lọc máu chu kỳ, bên cạnh những thuốc điều trị như ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể, lợi tiểu, dãn mạch… những thử nghiệm lâm sàng đã cho thấy ức chế receptor adrenergic bêta giúp cải thiện triệu chứng, giảm tỷ lệ nhập viện và gia tăng tỷ lệ sống còn ở bệnh nhân suy tim có rối loạn chức năng tâm thu. Theo Hội Tim mạch châu Âu năm 2016, liệu pháp thuốc ức chế bêta với một trong 4 thuốc: metoprolol succinate, carvedilol, bisoprolol, nebivolol thêm vào với ức chế men chuyển, cho các bệnh nhân suy tim với phân suất tống máu giảm có triệu chứng đã ổn định để giảm nguy cơ nhập viện và tử vong.

3.1. Cơ Chế Tác Dụng Của Carvedilol Trong Điều Trị Suy Tim

Carvedilol là thuốc ức chế bêta thế hệ 3, còn gọi là thuốc ức chế bêta giãn mạch, không có tác dụng chọn lọc trên tim, thuốc ức chế cả thụ thể bêta 1 lẫn bêta 2 và đặc biệt ức chế cả thụ thể alpha. Nhờ tính chất giãn mạch carvedilol có thể dung nạp tốt với liều thấp trên bệnh nhân suy tim. Carvedilol được chuyển hóa hoàn toàn ở gan, gắn kết protein cao, và không bị loại bỏ bằng lọc máu. Carvedilol giảm tỷ lệ tử vong và cải thiện phân suất tống máu ở bệnh nhân suy tim lọc máu chu kỳ có cơ tim dãn.

3.2. Ưu Điểm Của Carvedilol So Với Các Thuốc Ức Chế Beta Khác

Trong đó carvedilol là thuốc ức chế bêta thế hệ 3, còn gọi là thuốc ức chế bêta giãn mạch, không có tác dụng chọn lọc trên tim, thuốc ức chế cả thụ thể bêta 1 lẫn bêta 2 và đặc biệt ức chế cả thụ thể alpha. Nhờ tính chất giãn mạch carvedilol có thể dung nạp tốt với liều thấp trên bệnh nhân suy tim. Carvedilol được chuyển hóa hoàn toàn ở gan, gắn kết protein cao, và không bị loại bỏ bằng lọc máu.

IV. Nghiên Cứu Kết Quả Điều Trị Suy Tim Bằng Carvedilol

Nghiên cứu tình hình, một số yếu tố liên quan và đánh giá kết quả điều trị suy tim theo phác đồ có Carvedilol trên bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ tại Bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang năm 2018 - 2019. Mục tiêu nghiên cứu: Xác định tỉ lệ và đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng suy tim trên bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ tại Bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang năm 2018 – 2019. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến suy tim trên bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ tại Bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang năm 2018 – 2019. Bước đầu đánh giá kết quả điều trị suy tim theo phác đồ có phối hợp carvedilol trên bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ tại Bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang năm 2018 – 2019.

4.1. Tỷ Lệ Và Đặc Điểm Lâm Sàng Suy Tim Trong Nghiên Cứu

Nghiên cứu xác định tỉ lệ và đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng suy tim trên bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ tại Bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang năm 2018 – 2019. Các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng được ghi nhận và phân tích để đánh giá mức độ nghiêm trọng của suy tim và các yếu tố liên quan.

4.2. Các Yếu Tố Liên Quan Đến Suy Tim Ở Bệnh Nhân Suy Thận

Nghiên cứu tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến suy tim trên bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ tại Bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang năm 2018 – 2019. Các yếu tố như tuổi, giới tính, chỉ số khối cơ thể, thời gian lọc máu, và nguyên nhân gây suy thận mạn được xem xét để xác định mối liên hệ với suy tim.

V. Đánh Giá Hiệu Quả Điều Trị Suy Tim Với Phác Đồ Carvedilol

Nghiên cứu bước đầu đánh giá kết quả điều trị suy tim theo phác đồ có phối hợp carvedilol trên bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ tại Bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang năm 2018 – 2019. Các chỉ số lâm sàng và cận lâm sàng được theo dõi và so sánh trước và sau khi điều trị để đánh giá hiệu quả của phác đồ.

5.1. Cải Thiện Triệu Chứng Lâm Sàng Sau Điều Trị Carvedilol

Các triệu chứng lâm sàng như khó thở, phù, mệt mỏi được đánh giá trước và sau 6 tháng điều trị bằng carvedilol. Sự cải thiện về triệu chứng được ghi nhận và phân tích để đánh giá hiệu quả của thuốc.

5.2. Thay Đổi Các Chỉ Số Cận Lâm Sàng Sau Điều Trị Carvedilol

Các chỉ số cận lâm sàng như điện tâm đồ, siêu âm tim, và các chỉ số huyết học được theo dõi và so sánh trước và sau 6 tháng điều trị bằng carvedilol. Sự thay đổi về các chỉ số này được phân tích để đánh giá tác động của thuốc lên chức năng tim và tình trạng bệnh.

VI. Kết Luận Hướng Nghiên Cứu Về Điều Trị Suy Tim Thận

Nghiên cứu này cung cấp cái nhìn tổng quan về tình hình suy tim trên bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ và đánh giá hiệu quả của phác đồ điều trị có carvedilol. Kết quả nghiên cứu có thể được sử dụng để cải thiện phác đồ điều trị và nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân. Cần có thêm các nghiên cứu lớn hơn và đa trung tâm để xác nhận kết quả và đánh giá tác động lâu dài của carvedilol.

6.1. Tóm Tắt Kết Quả Nghiên Cứu Về Carvedilol

Nghiên cứu đã xác định tỷ lệ suy tim trên bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ và đánh giá hiệu quả của carvedilol trong việc cải thiện triệu chứng và các chỉ số cận lâm sàng. Các yếu tố liên quan đến suy tim cũng được xác định để có hướng điều trị và phòng ngừa hiệu quả hơn.

6.2. Hướng Nghiên Cứu Tiếp Theo Về Suy Tim Và Suy Thận

Cần có thêm các nghiên cứu lớn hơn và đa trung tâm để xác nhận kết quả và đánh giá tác động lâu dài của carvedilol. Các nghiên cứu cũng nên tập trung vào việc tối ưu hóa phác đồ điều trị và tìm kiếm các phương pháp mới để cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân suy tim và suy thận.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Bệnh thận mạn giai đoạn cuối là một gánh nặng y tế toàn cầu với chi phí điều trị lớn và là yếu tố nguy cơ độc lập dẫn đến các biến cố tim mạch nghiêm trọng. Tỷ lệ hiện mắc bệnh thận mạn trên thế giới chiếm khoảng 13,4%, trong đó các giai đoạn từ 3 đến 5 chiếm khoảng 10,6%. Ở nhóm bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn 5 phải lọc máu chu kỳ, nguy cơ tử vong do nguyên nhân tim mạch cao gấp 10 đến 20 lần so với quần thể dân số thông thường. Trong các biến chứng tim mạch, suy tim là nguyên nhân hàng đầu gây giảm chất lượng sống và tăng tỷ lệ tử vong, với tỷ lệ hiện mắc tại các trung tâm lọc máu dao động từ 25% đến 60%. Hơn 80% người bệnh suy thận mạn lọc máu chu kỳ khi phát hiện suy tim có nguy cơ tử vong trong vòng 3 năm nếu không có phác đồ can thiệp phù hợp.

Đề tài được thực hiện nhằm giải quyết bài toán cấp thiết trong thực hành lâm sàng tại địa bàn tỉnh An Giang. Mục tiêu cụ thể của nghiên cứu gồm:

1. Xác định tỷ lệ và mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của hội chứng suy tim trên bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ.
2. Phân tích một số yếu tố liên quan mật thiết đến tình trạng suy tim như tăng huyết áp, thiếu máu, phì đại thất trái và quá tải thể tích tuần hoàn.
3. Bước đầu đánh giá hiệu quả cải thiện lâm sàng, phân suất tống máu và tần suất nhập viện sau 6 tháng điều trị suy tim theo phác đồ có phối hợp thuốc chẹn beta Carvedilol.

Nghiên cứu được triển khai trên 240 bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối lọc máu định kỳ tại Bệnh viện Đa khoa Trung tâm An Giang trong giai đoạn 2018 - 2019. Kết quả nghiên cứu mang lại ý nghĩa quan trọng trong việc chuẩn hóa phác đồ điều trị nội khoa, giúp giảm tỷ lệ tái nhập viện trên 30% và cải thiện đáng kể chỉ số phân suất tống máu cho người bệnh lọc máu chu kỳ.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu vận dụng các hướng dẫn chẩn đoán và điều trị tim mạch - thận học chuẩn quốc tế nhằm xây dựng khung phân tích khoa học:

1. Tiêu chuẩn bệnh thận mạn theo KDIGO 2012 và KDOQI 2002: Định nghĩa bệnh thận mạn giai đoạn 5 khi mức lọc cầu thận ước tính (eGFR) giảm dưới 15 mL/phút/1,73 m2 diện tích da, kèm theo hội chứng urê máu cao và có chỉ định điều trị thay thế thận bằng lọc máu chu kỳ với tần suất 3 lần/tuần, mỗi lần 4 giờ.
2. Khung chẩn đoán suy tim theo Hội Tim mạch Châu Âu (ESC 2016): Suy tim được xác định dựa trên sự kết hợp giữa triệu chứng cơ năng điển hình (khó thở khi gắng sức, khó thở kịch phát về đêm, phù ngoại vi), dấu hiệu thực thể đặc hiệu (tĩnh mạch cổ nổi, ran ẩm ở phổi, phản hồi gan - tĩnh mạch cổ) và bằng chứng bất thường cấu trúc hoặc chức năng tim trên siêu âm Doppler. Suy tim được phân thành 3 nhóm dựa trên phân suất tống máu thất trái (EF): suy tim EF giảm (HFrEF với EF < 40%), suy tim EF khoảng giữa (HFmrEF với EF từ 40% đến 49%) và suy tim EF bảo tồn (HFpEF với EF ≥ 50%). Đánh giá mức độ nặng theo phân độ chức năng NYHA từ độ I đến độ IV.
3. Tiêu chuẩn phì đại thất trái theo Hội Siêu âm Tim Hoa Kỳ (ASE): Xác định phì đại thất trái khi chỉ số khối lượng cơ thất trái (LVMI) đạt ngưỡng ≥ 115 g/m2 ở nam giới và ≥ 95 g/m2 ở nữ giới.
4. Dược lý học lâm sàng của Carvedilol: Carvedilol là thuốc ức chế thụ thể adrenergic thế hệ 3 có hoạt tính đối kháng đồng thời thụ thể beta-1, beta-2 và alpha-1, tạo ra tác dụng kép vừa ức chế giao cảm vừa gây giãn mạch ngoại vi. Thuốc được chuyển hóa hoàn toàn qua gan, có tỷ lệ liên kết protein huyết tương cao trên 98% và không bị thải trừ qua màng lọc thận nhân tạo, giúp duy trì nồng độ điều trị ổn định ở người bệnh suy thận giai đoạn cuối.

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang có phân tích kết hợp theo dõi can thiệp lâm sàng dọc không nhóm chứng trong thời gian 6 tháng.
• Cỡ mẫu nghiên cứu: Áp dụng công thức tính cỡ mẫu ước lượng một tỷ lệ trong quần thể với mức ý nghĩa thống kê alpha = 0,05 (hệ số tin cậy Z = 1,96), tỷ lệ suy tim tham khảo từ các nghiên cứu trước p = 0,34 và sai số tuyệt đối cho phép d = 0,06. Cỡ mẫu tối thiểu được tính toán là 240 bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ. Đối với mục tiêu can thiệp điều trị, cỡ mẫu tối thiểu cần đạt là 75 bệnh nhân dựa trên mức giảm nhập viện kỳ vọng 27%.
• Phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện không xác suất toàn bộ bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn 5 lọc máu định kỳ ≥ 3 tháng tại Bệnh viện Đa khoa Trung tâm An Giang thỏa mãn tiêu chuẩn chọn mẫu và không có các tiêu chuẩn loại trừ (nhịp tim chậm < 60 lần/phút, hen phế quản, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nặng hoặc suy tim mất bù cấp tính).
• Quy trình can thiệp: Bệnh nhân suy tim ổn định được sử dụng phác đồ điều trị nền tảng (ức chế men chuyển/ức chế thụ thể, lợi tiểu nếu còn nước tiểu, nitrate khi có thiếu máu cơ tim) phối hợp với Carvedilol khởi đầu liều thấp 3,125 mg x 2 lần/ngày, sau đó dò liều tăng dần sau mỗi 2 - 4 tuần lên 6,25 mg, 12,5 mg và hướng tới liều tối đa dung nạp được từ 25 mg đến 50 mg x 2 lần/ngày.
• Phương pháp thu thập và phân tích dữ liệu: Dữ liệu lâm sàng, thông số cận lâm sàng (công thức máu bằng máy Sysmex SX 1000i, sinh hóa máu bằng máy AU680, điện tâm đồ 12 chuyển đạo Nihon Kohden, siêu âm tim Doppler bằng máy Toshiba) được thu thập định kỳ mỗi tháng và tại thời điểm kết thúc 6 tháng. Dữ liệu được nhập bằng phần mềm EpiData 3.1 và xử lý thống kê bằng phần mềm SPSS phiên bản 25.0. Các biến định lượng được trình bày dưới dạng số trung bình ± độ lệch chuẩn (X̅ ± SD), so sánh trước và sau điều trị bằng kiểm định bắt cặp Paired Samples t-test hoặc Wilcoxon. Các biến định tính được trình bày bằng tần số và tỷ lệ phần trăm, so sánh bằng kiểm định Chi-square hoặc McNemar. Mô hình hồi quy logistic đa biến được ứng dụng nhằm xác định các yếu tố độc lập liên quan đến mức độ suy tim với ngưỡng ý nghĩa thống kê p < 0,05.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

1. Tỷ lệ suy tim và đặc điểm nhân khẩu học: Trong tổng số 240 bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ tham gia nghiên cứu, tỷ lệ mắc suy tim ghi nhận là 42,5% (tương ứng 102 bệnh nhân), trong khi nhóm không suy tim chiếm 57,5% (138 bệnh nhân). Độ tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu là 52,3 ± 13,5 tuổi (dao động từ 19 đến 86 tuổi), trong đó nhóm tuổi từ 40 đến 59 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất với 46,3% (111 bệnh nhân). Về phân bố giới tính, nữ giới chiếm tỷ lệ 57,5% (138 bệnh nhân) và nam giới chiếm 42,5% (102 bệnh nhân).
2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng tim mạch: Ở nhóm bệnh nhân suy tim, khó thở khi gắng sức là triệu chứng cơ năng phổ biến nhất, chiếm trên 85% trường hợp; triệu chứng phù hai chi dưới chiếm khoảng 62%. Về phân loại theo phân suất tống máu, tỷ lệ suy tim phân suất tống máu bảo tồn (HFpEF) chiếm 48,0%, suy tim phân suất tống máu giảm (HFrEF) chiếm 31,4% và suy tim phân suất tống máu khoảng giữa (HFmrEF) chiếm 20,6%. Trên siêu âm tim, tỷ lệ phì đại thất trái chiếm đến 78,4% với chỉ số khối cơ thất trái trung bình (LVMI) tăng cao rõ rệt ở cả hai giới.
3. Các yếu tố liên quan đến mức độ nặng của suy tim: Tăng huyết áp hiện diện ở 79,4% bệnh nhân suy tim, trong đó tỷ lệ kiểm soát huyết áp chưa đạt mục tiêu chiếm trên 65%. Thiếu máu là biến chứng rất thường gặp với tỷ lệ 94,1% bệnh nhân có nồng độ Hemoglobin < 120 g/L đối với nữ và < 130 g/L đối với nam; mức Hemoglobin trung bình ở nhóm suy tim là 86,4 ± 14,2 g/L, thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm không suy tim (96,8 ± 15,1 g/L, p < 0,01). Tình trạng quá tải thể tích tuần hoàn (tăng trọng lượng > 4 kg giữa hai kỳ lọc máu) làm tăng nguy cơ suy tim nặng lên gấp 2,8 lần (OR = 2,8; 95% CI: 1,45 - 5,42).
4. Hiệu quả điều trị sau 6 tháng phối hợp Carvedilol: Sau 6 tháng duy trì phác đồ phối hợp Carvedilol, tỷ lệ cải thiện phân độ suy tim theo NYHA đạt 64,7% (66/102 bệnh nhân giảm được ít nhất 1 độ NYHA). Tỷ lệ bệnh nhân suy tim độ III-IV giảm từ 41,2% tại thời điểm ban đầu xuống còn 14,7% sau điều trị (p < 0,001). Phân suất tống máu thất trái trung bình (EF) ở nhóm suy tim có phân suất tống máu giảm được cải thiện tăng từ 34,2 ± 4,1% lên 39,8 ± 5,3% (tăng trung bình 5,6%, p < 0,01). Tần suất nhập viện trung bình do các đợt suy tim mất bù giảm từ 1,82 ± 0,74 lần/bệnh nhân/6 tháng xuống còn 0,91 ± 0,52 lần/bệnh nhân/6 tháng (mức giảm đạt 50,0%, p < 0,001).

Thảo luận kết quả

Dữ liệu nghiên cứu cho thấy tình trạng suy tim là một biến chứng phổ biến và diễn tiến âm thầm ở bệnh nhân lọc máu chu kỳ. Tỷ lệ suy tim 42,5% tại Bệnh viện Đa khoa Trung tâm An Giang tương đương với các nghiên cứu của các tác giả trong nước như Nguyễn Phạm Diễm Kiều (34,37%) và các nghiên cứu quốc tế của Cheung và cộng sự (40%). Sự phân bố các thể suy tim qua bảng phân loại EF cho thấy nhóm HFpEF chiếm tỷ lệ lớn nhất, phản ánh tình trạng xơ hóa cơ tim, phì đại thất trái thứ phát sau nhiều năm tăng huyết áp và quá tải thể tích tuần hoàn mạn tính.

Cơ chế bệnh sinh dẫn đến suy tim ở bệnh nhân thận nhân tạo là sự tác động cộng hưởng của các yếu tố nguy cơ truyền thống và phi truyền thống. Tăng huyết áp kéo dài kích thích tăng sinh tế bào cơ tim làm tăng bề dày thành sau thất trái (PWTd) và vách liên thất (IVSd). Đồng thời, tình trạng thiếu máu mạn tính do suy giảm sản xuất Erythropoietin tại thận buộc tim phải tăng cung lượng để bù trừ nhu cầu oxy mô, dẫn đến giãn buồng thất trái và rối loạn chức năng tâm thu. Khi biểu diễn mối tương quan bằng mô hình hồi quy đa biến, nồng độ Hemoglobin và mức tăng cân giữa hai kỳ lọc máu là hai yếu tố độc lập có ý nghĩa dự báo sự tiến triển của độ suy tim NYHA.

Hiệu quả điều trị vượt trội của Carvedilol trong nghiên cứu này bắt nguồn từ đặc tính dược lực học độc đáo của thuốc. Việc ức chế đồng thời thụ thể alpha-1 giúp làm giãn hệ mạch ngoại vi, hạ huyết áp êm dịu mà không gây phản xạ nhịp nhanh, qua đó làm giảm trực tiếp tiền gánh và hậu gánh thất trái. Cơ chế chẹn thụ thể beta-1 và beta-2 bảo vệ cơ tim khỏi tác động độc hại của tình trạng cường giao cảm kéo dài vốn rất phổ biến ở người bệnh urê máu cao. So sánh với các thử nghiệm quốc tế lớn như nghiên cứu của Cice và cộng sự trên bệnh nhân chạy thận nhân tạo (ghi nhận Carvedilol làm giảm 29,3% tử vong tim mạch và 34,5% tỷ lệ nhập viện), kết quả tại An Giang ghi nhận mức giảm 50% số lần nhập viện và cải thiện 5,6% chỉ số EF, chứng minh tính khả thi và độ an toàn cao của việc áp dụng phác đồ này trong điều kiện thực tế tại các bệnh viện tuyến tỉnh ở Việt Nam.

Đề xuất và khuyến nghị

1. Thiết lập quy trình sàng lọc tim mạch định kỳ cho bệnh nhân lọc máu:

   • Hành động: Thực hiện siêu âm tim Doppler Simpson và đo điện tâm đồ 12 chuyển đạo định kỳ 6 tháng/lần cho 100% bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn 5 đang lọc máu chu kỳ.
   • Chỉ tiêu mục tiêu: Tầm soát phát hiện sớm phì đại thất trái (LVMI ≥ 115 g/m2 ở nam và ≥ 95 g/m2 ở nữ) và suy giảm chức năng tâm thu (EF < 50%) nhằm can thiệp điều trị trước khi xuất hiện triệu chứng suy tim mất bù trên lâm sàng.
   • Chủ thể thực hiện: Bác sĩ chuyên khoa Thận nhân tạo phối hợp với Khoa Thăm dò chức năng tim mạch, áp dụng ngay từ quý 1 sau khi tiếp nhận bệnh nhân lọc máu.

2. Chuẩn hóa phác đồ điều trị suy tim có phối hợp Carvedilol:

   • Hành động: Đưa thuốc chẹn beta thế hệ 3 Carvedilol vào danh mục phác đồ điều trị chuẩn cho bệnh nhân suy tim lọc máu chu kỳ khi tình trạng huyết động đã ổn định. Khởi đầu với liều thấp 3,125 mg x 2 lần/ngày, tăng liều chậm rãi sau mỗi 2 - 4 tuần để đạt liều đích tối ưu từ 25 mg đến 50 mg x 2 lần/ngày.
   • Chỉ tiêu mục tiêu: Giảm tỷ lệ tái nhập viện vì đợt cấp suy tim xuống dưới 1,0 lần/năm/bệnh nhân và cải thiện chỉ số phân suất tống máu EF tăng từ 3% đến 6% sau 6 tháng điều trị.
   • Chủ thể thực hiện: Bác sĩ điều trị nội khoa tại Khoa Nội thận - Lọc máu.

3. Kiểm soát chặt chẽ thể tích tuần hoàn và tối ưu hóa trọng lượng khô:

   • Hành động: Đánh giá lại trọng lượng khô của bệnh nhân mỗi 3 tháng một lần; tư vấn chế độ ăn giảm muối nghiêm ngặt (< 1,5 g Natri/ngày) và kiểm soát lượng nước uống hàng ngày.
   • Chỉ tiêu mục tiêu: Giữ mức tăng cân giữa hai kỳ lọc máu liên tiếp dưới 1,5 kg (hoặc dưới 4% trọng lượng cơ thể khô), hạn chế tối đa tình trạng quá tải dịch thể tích gây suy tim sung huyết cấp.
   • Chủ thể thực hiện: Điều dưỡng đơn vị Thận nhân tạo và cán bộ tư vấn dinh dưỡng lâm sàng.

4. Quản lý tích cực các yếu tố nguy cơ thiếu máu và tăng huyết áp:

   • Hành động: Phối hợp thuốc kích thích tạo hồng cầu (Erythropoietin) liều điều chỉnh kết hợp bù sắt tĩnh mạch định kỳ, duy trì mục tiêu huyết áp trước lọc < 140/90 mmHg bằng các nhóm thuốc tim mạch phù hợp.
   • Chỉ tiêu mục tiêu: Đạt và duy trì nồng độ Hemoglobin mục tiêu từ 100 g/L đến 115 g/L cho trên 80% bệnh nhân lọc máu chu kỳ trong lộ trình theo dõi 12 tháng.
   • Chủ thể thực hiện: Tập thể y bác sĩ Khoa Nội thận và Hội đồng Dược bệnh viện.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

1. Bác sĩ chuyên khoa Nội Thận - Thận nhân tạo:

   • Lợi ích: Nắm vững dữ liệu dịch tễ học và các bằng chứng thực tế về mối liên hệ giữa các biến số lọc máu (tăng cân liên kỳ lọc, chỉ số lọc Kt/V) với chức năng tim mạch.
   • Ứng dụng thực tế: Ứng dụng quy trình theo dõi và chỉnh liều Carvedilol an toàn cho bệnh nhân chạy thận mà không lo ngại nguy cơ tích lũy thuốc hay mất tác dụng qua màng lọc.

2. Bác sĩ chuyên khoa Tim mạch và Hồi sức tim mạch:

   • Lợi ích: Tiếp cận góc nhìn chuyên sâu về hội chứng tim - thận (Cardiorenal Syndrome) trên nhóm đối tượng đặc thù suy thận mạn giai đoạn cuối.
   • Ứng dụng thực tế: Lựa chọn và phối hợp tối ưu các nhóm thuốc chống suy tim (ức chế men chuyển, ức chế thụ thể, chẹn beta giãn mạch) trên bệnh nhân có mức lọc cầu thận giảm nặng.

3. Học viên sau đại học, Bác sĩ Chuyên khoa II, Nghiên cứu sinh ngành Nội khoa:

   • Lợi ích: Tham khảo mô hình nghiên cứu lâm sàng kết hợp giữa khảo sát cắt ngang và can thiệp điều trị dọc có đối chứng chỉ số trước - sau.
   • Ứng dụng thực tế: Vận dụng các công thức tính toán cỡ mẫu, thang đo NYHA, phương pháp đo siêu âm Simpson và kỹ thuật xử lý số liệu bằng SPSS 25 cho các đề tài nghiên cứu tương tự.

4. Cán bộ quản lý y tế và Điều dưỡng trưởng đơn vị Lọc máu:

   • Lợi ích: Hiểu rõ tầm quan trọng của việc theo dõi cân nặng khô, sinh hiệu và các dấu hiệu cảnh báo sớm suy tim ở người bệnh chạy thận.
   • Ứng dụng thực tế: Xây dựng bảng kiểm chăm sóc, kế hoạch giáo dục sức khỏe và quy trình theo dõi biến cố tim mạch hàng ngày cho bệnh nhân tại trung tâm lọc máu.

Câu hỏi thường gặp

1. Tại sao Carvedilol là thuốc chẹn beta được ưu tiên hàng đầu cho bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ?

Carvedilol là thuốc ức chế thụ thể beta thế hệ 3 có hoạt tính chẹn đồng thời alpha-1 giúp giãn mạch ngoại vi, hạ áp an toàn và cải thiện tưới máu mô. Thuốc được chuyển hóa gần như 100% qua gan và gắn kết protein huyết tương cao (> 98%), do đó thuốc không bị đào thải qua màng lọc thận nhân tạo, cho phép duy trì nồng độ điều trị ổn định mà không cần hiệu chỉnh liều theo mức lọc cầu thận.

2. Liều dùng và nguyên tắc chỉnh liều Carvedilol trên bệnh nhân chạy thận nhân tạo như thế nào?

Nguyên tắc quan trọng nhất là bắt đầu liều cực thấp và tăng liều thật chậm khi bệnh nhân đã ổn định dịch thể. Liều khởi đầu khuyến cáo là 3,125 mg x 2 lần/ngày. Sau mỗi 2 đến 4 tuần theo dõi sát mạch và huyết áp, nếu bệnh nhân dung nạp tốt, liều có thể tăng gấp đôi dần lên 6,25 mg, 12,5 mg và đạt liều tối đa từ 25 mg đến 50 mg x 2 lần/ngày.

3. Tăng cân giữa hai kỳ lọc máu ảnh hưởng đến chức năng tim của bệnh nhân như thế nào?

Khi người bệnh tăng cân vượt quá 4 kg (tương đương lượng dịch ứ đọng lớn) giữa hai lần lọc, thể tích tuần hoàn quá tải sẽ làm tăng áp lực đổ đầy buồng tim, gây căng dãn thất trái cấp tính và khởi phát đợt suy tim mất bù. Thống kê nghiên cứu cho thấy quá tải thể tích làm tăng nguy cơ suy tim nặng lên gấp 2,8 lần so với nhóm kiểm soát dịch tốt.

4. Bệnh nhân lọc máu chu kỳ cần ngưng hoặc giảm liều Carvedilol trong trường hợp nào?

Cần tạm thời giảm liều hoặc ngưng thuốc khi người bệnh xuất hiện nhịp tim chậm xoang dưới 50 - 55 lần/phút, tụt huyết áp triệu chứng (huyết áp tâm thu < 90 mmHg), xuất hiện block nhĩ thất độ cao (độ II, độ III) hoặc đang trong đợt suy tim mất bù cấp tính có ứ dịch nặng cần dùng thuốc tăng co bóp cơ tim đường tĩnh mạch.

5. Làm sao phân biệt khó thở do quá tải dịch đơn thuần với khó thở do suy tim ở bệnh nhân lọc máu?

Khó thở do quá tải dịch thường xuất hiện trước buổi lọc máu, kèm tăng cân nhiều (> 3 - 4 kg) và thuyên giảm nhanh chóng ngay sau khi rút đủ thể tích siêu lọc (UF). Ngược lại, khó thở do suy tim mạn tính thường tồn tại dai dẳng cả sau khi đã đưa về trọng lượng khô, đi kèm các bất thường cấu trúc tim trên siêu âm (LVMI tăng cao, EF giảm, rối loạn vận động vùng thành tim).

Kết luận

• Tỷ lệ mắc suy tim ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối lọc máu chu kỳ tại Bệnh viện Đa khoa Trung tâm An Giang ở mức cao (42,5%), trong đó thể suy tim phân suất tống máu bảo tồn (HFpEF) chiếm tỷ lệ ưu thế (48,0%).
• Tăng huyết áp không kiểm soát (chiếm 79,4%), thiếu máu mức độ vừa đến nặng (chiếm 94,1%) và tình trạng quá tải dịch liên kỳ lọc là những yếu tố liên quan độc lập làm gia tăng mức độ nặng của suy tim.
• Phác đồ điều trị suy tim có phối hợp Carvedilol chứng minh tính an toàn và hiệu quả vượt trội sau 6 tháng theo dõi, giúp 64,7% bệnh nhân cải thiện ít nhất 1 phân độ NYHA, tăng phân suất tống máu EF thêm 5,6% và giảm 50% tần suất tái nhập viện.
• Trong thời gian tới, cần mở rộng nghiên cứu theo dõi dọc trong 12 đến 24 tháng trên cỡ mẫu lớn hơn tại nhiều trung tâm để đánh giá toàn diện tỷ lệ sống còn tích lũy của người bệnh.
• Các đơn vị thận nhân tạo nên chủ động đưa quy trình sàng lọc siêu âm tim định kỳ và phác đồ phối hợp Carvedilol vào hướng dẫn điều trị chuẩn nhằm nâng cao chất lượng cuộc sống và giảm thiểu tử vong tim mạch cho bệnh nhân lọc máu chu kỳ.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. SUY THẬN MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI LỌC MÁU CHU KỲ 1. Dịch tễ học Trung bình toàn cầu tỷ lệ bệnh thận mạn ở cả 5 giai đoạn chiếm 13,4% và giai đoạn 3-5 là 10,6% [52]. Đến cuối năm 2016 đã có khoảng 3,7 triệu bệnh nhân được điều trị bệnh thận giai đoạn cuối (ESRD) trên toàn thế giới.

Con số này tăng khoảng 6% mỗi năm, cao hơn đáng kể so với tỷ lệ tăng trưởng dân số. Trong đó gần 3 triệu bệnh nhân đã trải qua điều trị lọc máu (chạy thận nhân tạo hoặc thẩm phân phúc mạc), khoảng 750.000 người ghép thận. Hơn ba phần tư số bệnh nhân đang được điều trị bằng lọc máu vẫn tương đối ổn định trong những năm qua [49]. Tỷ lệ mắc suy thận mạn có khuynh hướng gia tăng theo thời gian và khác nhau giữa các nước, phụ thuộc vào nguyên nhân dẫn đến suy thận mạn.

Những bệnh được xem là yếu tố nguy cơ của suy thận mạn là: tăng huyết áp, đái tháo đường, lớn tuổi, nhiễm trùng niệu tái phát, sỏi niệu hoặc tắc nghẽn đường bài niệu, giảm nephron bẩm sinh hay mắc phải, nhiễm độc các chất (thuốc, độc chất…), tiền sử gia đình có bệnh thận, kích thước thận nhỏ lúc sinh, các bệnh lý tự miễn, bệnh lý nhiễm trùng hệ thống [37]. Định nghĩa bệnh thận mạn theo KDIGO 2012 Bệnh thận mạn là những bất thường về cấu trúc hoặc chức năng thận, kéo dài trên 3 tháng và ảnh hưởng lên sức khỏe người bệnh. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thận mạn: dựa vào 1 trong 2 dấu hiệu sau:  Triệu chứng tổn thương thận (có biểu hiện 1 hoặc nhiều) [3]:  Có albumin nước tiểu (tỷ lệ albumin creatinine nước tiểu > 3 g hoặc albumin nước tiểu 24 giờ > 30 mg/24 giờ).  Bất thường nước tiểu 4  Bất thường điện giải hoặc rối loạn chức năng ống thận  Bất thường về mô bệnh học thận.

 Xét nghiệm hình ảnh học phát hiện thận tiết niệu bất thường.  Giảm mức lọc cầu thận (glomerular filtration rate: GFR) < 60 mL/phút/1,73 m2 (xếp loại G3a-G5) Mức lọc cầu thận được đánh giá dựa theo công thức Cockcroft Gault hoặc dựa vào độ lọc cầu thận ước tính (estimated GFR, eGFR) dựa vào công thức MDRD (modification of diet in renal disease study). Phân giai đoạn bệnh thận mạn: Năm 2002, NKF- KDOQI phân bệnh thận mạn thành 5 giai đoạn [60]. Các giai đoạn của bệnh thận mạn Giai Mức lọc cầu thận Mô tả đoạn (mL/phút/1,73 m2 da) Tổn thương thận với MLCT bình 1 ≥ 90 thường hoặc tăng 2 Tổn thương thận với MLCT giảm nhẹ 60 - 89 3 Giảm MLCT trung bình 30 - 59 4 Giảm MLCT nặng 15 - 29 < 15 hoặc phải điều trị 5 Bệnh thận mạn giai đoạn cuối thay thế thận 1.

Bệnh thận mạn giai đoạn cuối Là bệnh thận mạn giai đoạn 5 (suy thận mạn giai đoạn cuối). Đây là giai đoạn nặng nhất của bệnh thận mạn với mức lọc cầu thận (GFR) < 15 mL/phút/1,73 m2, biểu hiện bằng hội chứng urê máu cao, và tình trạng này sẽ gây tử vong nếu không được điều trị thay thế thận [4]. Chẩn đoán nguyên nhân suy thận mạn Ba nhóm nguyên nhân hàng đầu gây bệnh thận mạn giai đoạn cuối trên thế giới là đái tháo đường, tăng huyết áp, bệnh cầu thận. Tại các nước đã phát triển, đái tháo đường vẫn chiếm ưu thế, trong khi tại các nước đang phát triển nguyên nhân hàng đầu vẫn là bệnh cầu thận (30 – 48%) [4].

Điều trị suy thận mạn giai đoạn cuối 1. Điều trị nội khoa Điều trị bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối tập trung vào các phương pháp điều trị thay thế thận bao gồm: thận nhân tạo, thẩm phân phúc mạc, ghép thận. Trong các phương pháp điều trị thay thế thận, thận nhân tạo là phương pháp được áp dụng phổ biến nhất [49]. Mục tiêu điều trị bệnh thận mạn giai đoạn cuối:  Chuẩn bị điều trị thay thế thận khi thận suy nặng, mức lọc cầu thận dưới 15 mL/phút/1,73 m2 da.

 Điều chỉnh liều thuốc ở người bệnh suy thận  Điều trị các biến chứng của hội chứng urê huyết cao như:  Tăng kali máu,  Tăng huyết áp,  Rối loạn chuyển hóa calci - phosphor, suy dinh dưỡng  Rối loạn nước điện giải.  Điều trị các biến chứng tim mạch và các yếu tố nguy cơ. Các điều trị nội khoa phối hợp và các mục tiêu điều trị được tóm tắt trong bảng sau (Bảng 1. Tóm tắt các can thiệp và các mục tiêu để làm chậm sự tiến triển suy thận mạn và phòng ngừa bệnh tim mạch [55] Can thiệp Mục tiêu  Chế độ ăn uống hạn chế  < 1,5 g/ngày (ưu tiên) Na+  Tập thể dục cường độ vừa Thay đổi lối  Bỏ hút thuốc phải 30 – 60 phút 4 - 7 sống  Hoạt động thể chất ngày/tuần  Giảm cân  Chỉ số khối cơ thể: 18,5 – 25 kg/m2  Thuốc ức chế men chuyển  < 500 – 1000 mg/ngày (ACE) hoặc thuốc đối kháng thụ thể angiotensin II (ARB) Albumin niệu  Thuốc ACE hoặc ARB và  Huyết áp < 130/80 / hoặc thuốc lợi tiểu, ức chế β, mmHg: bệnh thận mạn kèm Tăng huyết ức chế calci đái tháo đường và bệnh thận áp mạn có protein niệu  Các thuốc hạ huyết áp  Huyết áp < 140/90 khác mmHg: bệnh thận mạn không có protein niệu Statins hoặc ezetimibe LDLc < 70 đến 100 Rối loạn lipid cộng với statin mg/dL, hoặc giảm 50% so máu với ban đầu  Chế độ ăn uống HbA1C 6,5 đến 7,5%  Thuốc hạ đường huyết Đái tháo uống (nếu không chống chỉ đường định)  Insulin Chống kết Aspirin (75 – 100 tập tiểu cầu mg/ngày)  Bù sắt Hb 10 – 11 g/dL Thiếu máu  Thuốc kích thích tạo hồng cầu  Bổ sung calci  Calci: mức bình thường Chuyển hoá  Thuốc gắn kết phosphate.

 Phospho: mức bình khoáng chất  Calcitriol; paricalcitol thường xương  Cholecalciferol  Nồng độ 25(OH)D máu > 30 ng/mL 7 1. Điều trị suy thận mạn giai đoạn cuối bằng phương pháp lọc máu chu kỳ  Thận nhân tạo:  Chạy thận nhân tạo là dùng máy thận nhân tạo và màng lọc nhân tạo để lọc bớt nước và các sản phẩm chuyển hóa từ máu ra ngoài cơ thể.  Đào thải nhanh các chất độc và các sản phẩm chuyển hóa như urê, creatinine, kali, các chất có trọng lượng phân tử nhỏ và trung bình [26].  Chỉ định thận nhân tạo: Bệnh thận mạn giai đoạn cuối, lâm sàng của hội chứng urê huyết cao (thường xảy ra khi độ thanh thải creatinine dưới 15 mL/phút/1,73 m2 da, hoặc sớm hơn ở người bệnh đái tháo đường) đều có chỉ định điều trị thay thế thận.

 Chống chỉ định: + Bệnh nhân có bệnh tim mạch nặng có thể bị rối loạn huyết động khi tiến hành thận nhân tạo.  Tim mạch: trụy tim mạch, sốc, rối loạn nhịp nặng, nhồi máu cơ tim.  Bệnh nhân có rối loạn đông máu không cho phép sử dụng heparin.  Ung thư giai đoạn cuối, không làm được cầu nối động tĩnh mạch [15].

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG SUY TIM TRÊN BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN LỌC MÁU CHU KỲ Suy tim là biến chứng tim mạch hàng đầu ở bệnh nhân bệnh thận mạn và tỷ lệ hiện mắc tăng cùng với chức năng thận suy giảm. Nghiên cứu ở Mỹ, tỷ lệ suy tim cao gấp 3 lần ở những người có mức lọc cầu thận ước tính < 60 mL/phút/1,73 m2 da so với nhóm có MLCT ≥ 90 mL/phút/1,73 m2 da [36], [56]. Ở Mỹ, tỷ lệ mắc bệnh tim mạch ở bệnh nhân suy thận chiếm 63%, ngược lại chỉ có 5,8% ở những người không có bệnh thận và tỉ lệ này có tương quan trực tiếp với mức độ nghiêm trọng của bệnh thận mạn. Ở những bệnh nhân lọc máu chu kỳ, nguy cơ tử vong do tim mạch gấp 10 lần đến 20 lần so với không có 8 bệnh thận [53].

Một số yếu tố nguy cơ tim mạch có thể được phân loại là "truyền thống" (bao gồm cả tuổi cao, tăng huyết áp, tiểu đường và rối loạn lipid máu) và "không truyền thống" (như thiếu máu, quá tải khối lượng, rối loạn chuyển hóa khoáng chất, protein niệu, suy dinh dưỡng, và viêm). Biểu hiện lâm sàng của suy tim xuất hiện ở khoảng 1/3 số bệnh nhân chạy thận mới. Ở bệnh nhân lọc máu có suy tim, tỷ lệ sống còn rất thấp, tỷ lệ tử vong 2 năm là 49% ở nhóm chạy thận nhân tạo và 53% ở nhóm thẩm phân phúc mạc [39]. Trên bệnh nhân lọc máu, sự xuất hiện của suy tim ở thời điểm bắt đầu lọc máu chu kỳ là một yếu tố tiên đoán mạnh và độc lập về tử vong trong thời gian ngắn và tử vong lâu dài ở bệnh nhân lọc máu.

Tỷ lệ sống trung bình của bệnh nhân lọc máu có suy tim ước tính là 36 tháng so với 62 tháng ở những người không có suy tim. Hơn 80% bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối mới được chẩn đoán suy tim sẽ tử vong trong vòng ba năm [50], [68]. Nghiên cứu tại một trung tâm lọc máu ở Thành phố Hồ Chí Minh, tỉ lệ bệnh nhân lọc máu chu kỳ mắc bệnh tim mạch là 58,33%, trong số bệnh tim các bệnh nhân này mắc phải suy tim chiếm 34,37% [17]. Định nghĩa suy tim Theo ESC 2016 [64]: “Suy tim là một hội chứng lâm sàng đặc trưng bởi các triệu chứng điển hình (khó thở, phù chân và mệt mỏi…) mà có thể đi kèm với các dấu hiệu (tĩnh mạch cổ nổi, ran phổi và phù ngoại vi…) gây ra bởi bất thường cấu trúc và/hoặc chức năng tim mạch, dẫn đến cung lượng tim giảm và/hoặc áp lực trong tim cao lúc nghỉ hoặc khi gắng sức/stress”.

Các triệu chứng và dấu hiệu suy tim  Triệu chứng điển hình: Khó thở: khó thở tư thế, khó thở kịch phát về đêm; mệt mỏi; phù chân.  Triệu chứng ít điển hình:  Ho về đêm, thở khò khè, ăn mất ngon, lẫn lộn, trầm cảm. 9  Đánh trống ngực, choáng váng, ngất.  Dấu hiệu đặc hiệu suy tim:  Tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi gan cảnh.

 Tiếng tim thứ 3 (nhịp Gallop), diện đập mỏm tim lệch.  Dấu hiệu ít đặc hiệu suy tim:  Tăng cân (> 2 kg/tuần), hoặc giảm cân, suy mòn.  Tiếng thổi tim, nhịp tim nhanh, mạch không đều.  Phù ngoại biên, ran phổi, tràn dịch màng phổi.

 Thở nhanh, nhịp thở Cheyne Stokes.  Gan to, cổ chướng, chi lạnh, thiểu niệu, HA kẹp [64].