ĐẶT VẤN ĐỀ Gãy cổ xƣơng đùi là một loại gãy xƣơng thƣờng gặp ở ngƣời già đặc biệt là phụ nữ, có đặc điểm lâu lành, nhiều biến chứng và cần thiết điều trị phẫu thuật sớm. Theo thống kê tại Mỹ vào cuối thập niên 70, gãy cổ xƣơng đùi có 9,2 ca/1.000 ngƣời, thành thị nhiều hơn nông thôn, nam/nữ là 3%/6%. Tại Thụy Sỹ năm 1990, ở độ tuổi trên 55 có 50 ca/100.000 ngƣời, tỷ lệ nam/nữ là 1/1,68. Cùng với sự gia tăng của tuổi thì tỷ lệ gãy cổ xƣơng đùi c ng tăng.
Gãy cổ xƣơng đùi là một gãy xƣơng nặng, mạch máu nuôi vùng cổ xƣơng đùi dễ bị tổn thƣơng, ảnh hƣởng đến kết quả điều trị. Có nhiều phƣơng pháp điều trị gãy cổ xƣơng đùi nhƣ: điều trị bảo tồn, kết hợp xƣơng, thay khớp háng bán phần hoặc thay khớp háng toàn phần. Điều trị bảo tồn thƣờng kéo liên tục hoặc bó bột, tỷ lệ liền xƣơng thấp khoảng 30% , biến chứng cao, đặc biệt là các biến chứng do bất động kéo dài. Phƣơng pháp kết hợp xƣơng ở bệnh nhân cao tuổi tỷ lệ liền xƣơng còn hạn chế, theo Barnes thì đối với bệnh nhân trên 70 tuổi chỉ có 5% đạt liền xƣơng trƣớc 3 tháng.
Thay khớp háng bán phần là thay phần chỏm và một phần cổ xƣơng đùi, đƣợc chỉ định cho những trƣờng hợp bệnh nhân gãy cổ xƣơng đùi nhƣng tuổi đã cao. Trƣớc đây thƣờng thay chỏm Moore A. Tuy nhiên loại chỏm này có nhiều nhƣợc điểm, thƣờng gặp là biến chứng đau, do sự cọ sát giữa chỏm bằng kim loại rất cứng và ổ cối có cấu trúc sinh học sụn – xƣơng. Nhằm khắc phục nhƣợc điểm của loại chỏm này, năm 1970 Giliberty R.
E đã thiết kế ra chỏm Bipolar. Chỏm này có tác dụng làm giảm lực ma sát giữa chỏm bằng kim loại và ổ cối của bệnh nhân, nhờ có thêm lớp lót trung gian giữa chỏm nhân tạo và ổ cối. 2 Nhiều công trình nghiên cứu cho thấy khớp Bipolar có tuổi thọ trung bình 10-15 năm. Loại khớp này đƣợc chỉ định cho các trƣờng hợp gãy cổ xƣơng đùi, khớp giả, tiêu cổ - chỏm xƣơng đùi sau gãy cổ xƣơng đùi, hoặc hoại tử tiêu chỏm xƣơng đùi vô khuẩn ở ngƣời cao tuổi mà cấu trúc xƣơng ổ cối vẫn còn tốt.
Ở Việt Nam, phẫu thuật thay khớp háng bán phần đƣợc triển khai rộng rãi trong nhiều năm về trƣớc [1], [8], [18]. Các nghiên cứu về khớp háng bán phần trong điều trị gãy cổ xƣơng đùi ở ngƣời cao tuổi khu vực Đồng bằng Sông Cửu Long còn rất ít. Thời gian gần đây tại Bệnh viện Trƣờng Đại học Y Dƣợc Cần Thơ, phẫu thuật thay khớp háng bán phần đã đƣợc thực hiện nhiều tuy nhiên chƣa có công trình nghiên cứu nào về phẫu thuật thay khớp háng bán phần ở bệnh nhân gãy cổ xƣơng đùi. Xuất phát từ thực tế đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, nguyên nhân và đ nh gi ết quả điều tr g y cổ ng đ i bằng thay khớp h ng b n phần tại Bệnh viện Tr ờng Đại học Y D ợc Cần Th năm 2018 - 2019”, với 2 mục tiêu: 1.
Khảo sát đặt điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nguyên nhân gãy cổ xƣơng đùi tại Bệnh viện Trƣờng Đại học Y Dƣợc Cần Thơ từ tháng 1/2018 đến tháng 7/2019. Đánh giá kết quả phẫu thuật thay khớp háng bán phần Bipolar điều trị gãy cổ xƣơng đùi tại Bệnh viện Trƣờng Đại học Y Dƣợc Cần Thơ từ tháng 1/2018 đến tháng 7/2019. 3 Ch ng 1 TỔNG QUAN TÀI IỆU 1. Đặc điểm giải phẫu khớp h ng Khớp háng là khớp ổ - chỏm hình cầu lớn nhất cơ thể, là nơi tiếp nối giữa đầu trên xƣơng đùi với xƣơng chậu.
Cấu tạo gồm có các thành phần chính: ổ cối, đầu trên xƣơng đùi, bao khớp, dây chằng, mạch máu, thần kinh, gân và các cơ xung quanh. Giải phẫu khớp háng (Nguồn: Atlas giải phẫu ngƣời, 2007 ) 1. Ổ cối Ổ cối lõm bằng 2/5 khối cầu, do một phần xƣơng chậu, xƣơng mu, xƣơng ngồi và sụn viền tạo thành. Ổ cối hƣớng xuống dƣới, hợp với mặt phẳng ngang một góc 450, ra ngoài và ra trƣớc 150.
Bờ trƣớc ổ cối vát tạo thành vành khuyết ổ cối, đây là nơi xuất phát của dây chằng tròn. Có lớp sụn lót bên trong ổ cối, lớp sụn này có cấu trúc đặc biệt cho phép chịu lực lớn. Có 1 khoảng trống của ổ cối không có lớp sụn, đó là hố của dây chằng tròn [5]. Chỏm – cổ ng đ i Chỏm xƣơng đùi hình cầu 2/3 khối cầu hƣớng lên trên, vào trong và ra trƣớc.
Chỏm có sụn bao phủ, dày nhất ở trung tâm. Đỉnh chỏm có chỗ lõm không có sụn bao phủ, đây là nơi bám của dây chằng tròn. Dây chằng tròn giữ chỏm ở trong ổ cối. Đƣờng kính chỏm xƣơng đùi từ 39mm – 52mm [14].
Cổ xƣơng đùi là phần nối chỏm xƣơng đùi với khối mấu chuyển. Cổ xƣơng đùi hình trụ, nghiêng lên trên và hƣớng vào trong. Trục của cổ xƣơng đùi tạo với trục của thân xƣơng đùi 1 góc 1250 - 1300. Cổ xƣơng đùi tạo với mặt phẳng ngang đi qua 2 lồi cầu xƣơng đùi 1 góc gọi là góc xiên khoảng 10 - 150, (nhận biết góc để thực hiện kỹ thuật đặt chuôi.
Chiều dài cổ xƣơng đùi trung bình 30mm – 40mm. Cổ xƣơng đùi là nơi chuyển lực từ chỏm xuống thân xƣơng đùi bao gồm lực tỳ nén và lực co cơ, do vậy mà nó có cấu tạo rất đặc biệt [5]. - Lớp vỏ xƣơng cứng đi từ thân xƣơng phát triển lên trên và mở rộng ra giống lọ hoa. Vỏ xƣơng cứng dày nhất ở vòm cung của cổ xƣơng đùi gọi là vòm cung Adam.
Lớp vỏ xƣơng cứng ở phía trƣớc, phía trên và phía sau mỏng, ở phía dƣới dày hơn. - Lớp xƣơng xốp có cấu trúc gồm 5 nhóm bè xƣơng, giữa các nhóm bè xƣơng có vị trí không có nhóm bè nào gọi là tam giác Ward. Đây là điểm yếu của cổ xƣơng đùi. Mạch m u nuôi v ng cổ - chỏm ng đ i Động mạch m đùi ngoài xuất phát từ động mạch đùi sâu, chạy vòng ra trƣớc và ra ngoài cho các nhánh để nối với động mạch m đùi trong.
Động mạch m đùi trong xuất phát từ động mạch m đùi sâu, chạy vòng ra sau cho các nhánh để nối với động mạch m đùi ngoài. Động mạch dây chằng tròn xuất phát từ động mạch bịt, động mạch này nhỏ chỉ cung cấp máu một phần cho chỏm xƣơng đùi. 5 Do đặc điểm giải phẫu của mạch máu nuôi vùng cổ chỏm xƣơng đùi nhƣ trên nên khi gãy cổ xƣơng đùi thì hệ thống cấp máu này sẽ bị tổn thƣơng. Giải phẫu mạch máu nuôi vùng cổ - chỏm xương đùi (Nguồn: Atlas giải phẫu ngƣời, 2007) 1.
Dây chằng, bao khớp Dây chằng khớp có 2 loại: - Dây chằng trong khớp dây chằng tròn đi từ chỏm xƣơng đùi đến phía dƣới ổ cối, bám vào khuyết lồi mu và dây chằng ngang. - Dây chằng ngoài khớp có 3 dây: chậu - đùi, mu - đùi, ngồi - đùi. Giải phẫu dây chằng vùng cổ xương đùi (Nguồn: Atlas giải phẫu ngƣời, 2007) 6 Bao khớp bọc quanh khớp, dính vào bờ của ổ cối, sụn viền và cổ xƣơng đùi. Phía trƣớc bao khớp phủ toàn bộ cổ tới đƣờng liên mấu trƣớc.
Phía sau bao khớp chỉ phủ 2/3 trong của cổ xƣơng đùi [5]. Hệ thống dây chằng bao khớp chắc chắn, nên khi phẫu thuật thay khớp háng cần phải tôn trọng các dây chằng này để đảm bảo cho khớp vững chắc nhằm phục hồi chức năng của khớp sau phẫu thuật. C c c và thần kinh Cơ đƣợc chia làm 3 nhóm theo chức năng gấp – duỗi, dạng – khép, xoay trong – xoay ngoài của khớp háng [5]. Giải phẫu các cơ và thần kinh vùng mông (Nguồn: Atlas giải phẫu ngƣời, 2007) Cơ thắt lƣng chậu từ bên cột sống thắt lƣng và hố chậu trong, xuống phía trƣớc xƣơng chậu và bám vào mấu chuyển nhỏ.
Cơ thắt lƣng chậu gấp khớp háng, cơ mông lớn duỗi khớp háng, cơ mông trung dạng khớp háng. Cơ hình lê bám từ mặt trƣớc trong xƣơng cùng, qua khuyết ngồi lớn ra sau mông, tới hố mấu chuyển của đầu trên xƣơng đùi. Là cơ dùng làm mốc để phân chia cơ, mạch máu, thần kinh vùng mông. Tác dụng xoay ngoài đùi.
Các cơ xoay tƣơng đối nhỏ, trong khi đó các cơ lớn quan trọng trong sự chuyển 7 lực khi di chuyển giúp cho khớp háng và cơ thể có sự cân bằng và nhịp nhàng khi đi. Thần kinh ngồi là thần kinh đƣợc chú ý nhất cho phẫu thuật vào lối sau khớp háng. Thần kinh đƣợc tạo bởi thân thần kinh thắt lƣng cùng L4 – L5) và dây sống cùng S1, S2, S3. Thần kinh ngồi đi ở bờ dƣới của cơ hình lê, trƣớc cơ mông lớn và sau nhóm cơ chậu hông mấu chuyển để đi xuống vùng đùi sau.
Chức năng vận động của hớp h ng Khớp háng là khớp lớn nhất và c ng là khớp chịu lực tì ép lớn nhất của cơ thể. Biên độ vận động khớp háng đƣợc tính theo chiều gấp – duỗi, dạng – khép, xoay trong – xoay ngoài. Theo Robert Judet thì biên độ vận động của khớp háng bình thƣờng của ngƣời lớn là: Gấp/duỗi: 1300/00/100 Dạng/khép: 500/00/300 Xoay trong/xoay ngoài: 500/00/450 Đây là những tiêu chuẩn để đánh giá chức năng khớp nhân tạo sau phẫu thuật thay khớp. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, nguyên nhân và phân loại g y cổ ng đ i 1.
Đặc điểm lâm sàng Trong hầu hết các trƣờng hợp sau chấn thƣơng vùng mông, bệnh nhân thấy đau vùng háng, không đi lại đƣợc. Nhƣng ở ngƣời trẻ bị gãy cổ xƣơng đùi không di lệch hay gãy cắm gắn, biểu hiện đau nhẹ, bệnh nhân có thể đi lại đƣợc. Khám thấy vùng háng không sƣng nề, đau trƣớc háng ngay cổ xƣơng đùi, không tím bầm, bàn chân đổ ngoài, ngắn chi, bất lực vận động chi gãy nếu gãy cổ xƣơng đùi CXĐ có di lệch. 8 Bệnh cảnh điển hình: BN cao tuổi thƣờng gặp ở nữ giới) sau té ngã thấy đau vùng háng, không đi lại đƣợc.
Khám lâm sàng thấy chân gãy bị mất chức năng, không thể chủ động nâng chân lên đƣợc, đùi dạng nhẹ, bàn chân xoay ngoài và ngắn chi. Một số bệnh nhân than đau gối, đây là một dạng đau tham chiếu phản ánh tổn thƣơng tại khớp háng. Gõ dồn từ gót hoặc ấn mạnh tại mấu chuyển lớn bệnh nhân sẽ thấy rất đau tại chỗ gãy. Dấu hiệu Laugier c ng rất hữu ích để chẩn đoán lâm sàng.
Với những dấu hiệu này nên chỉ định chụp X quang khớp háng để khảo sát kỹ hơn.