Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tổng quan về hội chứng chồng lấp hen- BPTNMT 1. Đình nghĩa Hội chứng chồng lấp Hen phế quản và BPTNMT (Asthma - COPD Overlap Syndrome: ACOS) là một bệnh lý phức tạp với biểu hiện triệu chứng của cả hen phế quản và BPTNMT trên một cá thể. Trong đó hen và BPTNMT là hai thái cực [1].
Chính vì thế GINA và GOLD (2014) đã cùng nhau thảo luận thống nhất đưa ra thuật ngữ “Hội chứng chồng lấp giữa bệnh hen và BPTNMT” để thừa nhận những bệnh nhân có các triệu chứng của cả hai bệnh hen và BPTNMT, dẫn đến một "sự đồng thuận" định nghĩa của ACOS [4]. Hội chứng chồng lấp hen- BPTNMT (ACOS) có đặc điểm giới hạn luồng khí dai dẳng với một vài tính chất thường đi cùng với hen và một vài tính chất đi cùng với BPTNMT. Do đó ACOS được xác định bởi các tính chất giống với cả hen lẫn BPTNMT [31]. Gánh nặng bệnh tật Nghiên cứu của De Marco và CS (2013) tại các nước Châu Âu, cho thấy bệnh nhân ACOS có nhiều biến cố bất lợi hơn so với bệnh nhân bị hen hoặc BPTNMT đơn thuần.
Tỉ lệ bệnh nhân ACOS xu hướng tăng lên theo độ tuổi của bệnh nhân 1,6% (1,3% -2,0%), 2,1% (1,5% -2,8%) và 4,5% (3,2% -5,9%) tương ứng với các nhóm tuổi 20-44, 45-64 và 65 -84 [23]. Andersén H et al (2013) tại Phần Lan, dựa trên số liệu bệnh án ra viện của Viện Y tế và Phúc lợi Quốc gia Phần Lan cho thấy những bệnh nhân ACOS nhập viện thường xuyên hơn bệnh nhân hen hoặc BPTNMT đơn thuần, số lần điều trị trung bình trong giai đoạn 2000-2009 là 2,1 ở bệnh hen , 3,4 ở BPTNMT và 6,0 trong hội chứng chồng lấp [10]. Rhee CK và CS ( 2014) tại Hàn Quốc, cho thấy chi phí y tế ở bệnh nhân ACOS cao hơn hen hoặc BPTNMT đơn thuần. Chi LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 4 phí của y tế sử dụng cho bệnh nhân ACOS điều trị ngoại trú và nội trú lần lượt là 790 ± 71 USD / người và 3,373 ± 4,628 USD / người, đối với bệnh nhân BPTNMT đơn thuần 413 ± 512 USD / người và 3,010 ± 5,013 USD/ người [58].
Sorino C và CS (2016) tại Anh, nghiên cứu tỉ lệ tử vong trong vòng 15 năm cho thấy tỉ lệ tư vong ở bệnh nhân ACOS có tỷ lệ tử vong cao hơn so với nhóm chứng hen và BPTNMT đơn thuần (7,17 trên 100 người-năm, tỷ lệ tử vong: 1,83%) [64]. Qua các nghiên cứu cho thấy nhóm bệnh nhân ACOS có tiên lượng nặng hơn, chất lượng cuộc sống kém hơn so với nhóm bệnh nhân có bệnh lý hen hoặc BPTNMT đơn thuần. Hiện nay, tại nước ta bệnh nhân ACOS mới đang được chẩn đoán phân biệt với hen và BPTNMT. Nên chưa có nghiên cứu thống kê được các biến cố do hội chứng chồng lấp gây ra.
Các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng tới ACOS Do đặc điểm của bệnh nhân ACOS là mang cả 2 đặc tính của cả hen và BPTNMT. Nên các yếu tố nguy cơ của ACOS cũng là các yếu tố nguy cơ chung cho cả hen và BPTNMT. Một số yếu tố nguy cơ được nhấn mạnh khi chúng cùng tồn tại góp phần hình thành bệnh lý ACOS. Điều này cho thấy tiền sử đợt cấp giúp dự báo mức độ nặng của BPTNMT tương tự như với ACOS.
Yếu tố môi trường * Thuốc lá Khói thuốc lá là nguyên nhân hàng đầu gây BPTNMT. Khoảng 15-20% người hút thuốc lá bị BPTNMT, 85-90% bệnh nhân bị BPTNMT là do thuốc lá. Hút thuốc lá > 20 bao - năm có nguy cơ cao dẫn đến BPTNMT [33]. Hút thuốc lá thụ động cũng góp phần gây nên những triệu chứng hô hấp và BPTNMT do sự gia tăng gánh nặng toàn thể phổi do hít phải những hạt và khí [16].
LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 5 Nhiều nghiên cứu mới cũng chỉ ra rằng, những bệnh nhân hen có hút thuốc lá cũng làm gia tăng nguy cơ khí phế thũng và BPTNMT tăng gấp nhiều lần [16]. Vì vậy, chính hút thuốc lá cũng là yếu tố nguy cơ của ACOS. * Bụi và chất hóa học nghề nghiệp Khi tiếp xúc kéo dài các loại bụi và chất hóa học nghề nghiệp (hơi nước, chất kích thích, khói,.) có thể gây nên BPTNMT độc lập với hút thuốc lá và làm gia tăng nguy cơ bệnh nếu đồng thời hút thuốc lá. Tiếp xúc với những chất kích thích, bụi, hữu cơ và những chất kích ứng cơ thể gây nên sự gia tăng đáp ứng phế quản, đặc biệt những phế quản đã bị tổn thương bởi những tiếp xúc nghề nghiệp khác, thuốc lá hay hen phế quản [2].
* Ô nhiễm môi trường trong và ngoài nhà. Mức độ ô nhiễm không khí cao có hại cho người có sẵn bệnh tim hay phổi. Ô nhiễm môi trường trong nhà như chất đốt cháy từ nấu ăn và hơi nóng là những yếu tố gây nên BPTNMT [3]. Ô nhiễm không khí trong gia đình cũng ảnh hưởng đến phổi của trẻ.
Sử dụng khí tự nhiên trong nấu ăn cũng gây các bệnh hô hấp và ảnh hưởng chức năng hô hấp của trẻ mà không phụ thuộc vào tác dụng của khói thuốc lá của bố mẹ chúng. Dùng củi đun nấu cũng là nguồn gây ô nhiễm. Đối với những bệnh nhân hen, nếu không loại bỏ được các yếu tố trên, hen sẽ khó kiểm soát và có thể tiến triển nặng lên tắc nghẽn luồng khí thở không hồi phục và có thể dẫn tới ACOS. * Khí hậu Người ta thấy có mối liên hệ giữa đợt cấp BPTNMT và khí hậu (đặc biệt là nhiệt độ và độ ẩm).
Tiếp xúc với không khí khô gây nên co thắt phế quản ở bệnh nhân BPTNMT. Số bệnh nhân BPTNMT vào khoa cấp cứu cũng tăng lên khi thời tiết lạnh [3]. Nhiễm khuẩn Nhiễm trùng hô hấp ở thời kỳ thiếu niên thường phối hợp với một sự giảm chức năng hô hấp và làm gia tăng triệu chứng hô hấp ở thời kỳ trưởng LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Nhiễm virut có thể liên hệ với mọi yếu tố khác, ví dụ như: cân nặng lúc sinh thấp và có liên quan BPTNMT [2].
Nhiễm virut đặc biệt virut hợp bào hô hấp làm tăng tính phản ứng phế quản.Tình trạng kinh tế xã hội, ăn uống và dinh dưỡng Tình trạng kinh tế xã hội có liên hệ với sự phát triển BPTNMT, cơ chế không rõ. Ăn cá sử dụng vitamin C và vitaminE là những loại vitamin chống oxi hóa, làm giảm nguy cơ mắc BPTNMT. Trong cá có chứa axit béo không no, những chất này có tác dụng ức chế cạnh tranh chuyển hóa axit arachidonic và làm giảm xác suất mắc BPTNM. Thiếu vitamin A và vitamin D có liên quan việc tăng tỉ lệ bệnh [2].
Một số yếu tố nguy cơ khác ảnh hưởng đến ACOS * Di truyền Nhiều nghiên cứu cho thấy BPTNMT tăng lên trong những gia đình có tiền sử mắc bệnh, yếu tố nguy cơ gen được biết rõ nhất là thiếu hụt di truyền 1 - antritrypsin, đó là một glycogen được tổng hợp tại gan. Đây là chất ức chế chủ yếu các proteinase, nó bảo vệ nhu mô phổi chống lại các men phân hủy protein. Nhóm thiếu hụt này cũng là yếu tố nguy cơ cho sự phát triển hen thời thơ ấu. * Sự phát triển của phổi - đẻ thiếu tháng Sự phát triển của phổi có liên quan quá trình phát triển ở bào thai, trọng lượng khi sinh và các phơi nhiễm trong thời kỳ niên thiếu.
Nếu chức năng phổi của một cá thể khi trưởng thành không đạt được mức bình thường thì những cá thể này có nguy cơ sau này bị nhiễm BPTNMT [2]. * Giới tính Người ta thấy rằng tỷ lệ mắc BPTNMT ở nam giới cao hơn so với nữ giới. Tuy nhiên những năm trở lại đây thì tỷ lệ mắc ở nữ kèm theo là tỷ lệ tử vong ở nữ giới cao hơn so với nam giới [3]. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.
Cơ chế bệnh sinh của hội chứng chồng lấp hen- BPTNMT 1. Cơ chế viêm Có ba đặc điểm lâm sàng thường gặp trong các bệnh phổi tắc nghẽn: viêm đường hô hấp mạn tính, tắc nghẽn đường dẫn khí và tăng đáp ứng phế quản. Phản ứng viêm mạn tính đường thở được cho là do bạch cầu ái toan được thúc đẩy bởi các tế bào CD4 trong bệnh hen phế quản, trong khi đó bạch cầu đa nhân trung tính thúc đẩy bởi các tế bào CD8 trong BPTNMT. Những bệnh nhân hen phế quản hút thuốc có tăng bạch cầu đa nhân trong đường thở, tương tự như BPTNMT.
Đây có thể là một nguyên nhân gây tăng đề kháng với Corticosteroid trong điều trị. Ngược lại, phản ứng viêm tăng bạch cầu ái toan đã được quan sát thấy trên một số bệnh nhân BPTNMT và có liên quan với khả năng phục hồi sự tắc nghẽn đường dẫn khí. Tóm lại, nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng phản ứng viêm với sự gia tăng bạch cầu trung tính và bạch cầu ái toan cao có liên quan nhiều đến sự suy giảm nhanh FEV1 và đóng vai trò chính trong cơ chế bệnh sinh của ACOS [1]. Kitaguchi và CS (2012) tại Nhật Bản, nghiên cứu trên bệnh nhân BPTNMT ổn định (FEV1 ≤ 80%) và có nhóm triệu chứng của Hen: khó thở nhiều, thở khò khè, ho và tức ngực xấu đi vào ban đêm hoặc vào buổi sáng sớm (1: BPTNMT có chồng lấp), so với bệnh nhân BPTNMT không các triệu chứng (2: BPTNMT đơn thuần).
Họ nhận thấy rằng số lượng bạch cầu ái toan ngoại vi và số lượng bạch cầu ái toan đờm cao hơn đáng kể ở nhóm 1 [42]. Một sự tương quan đáng kể đã được quan sát giữa sự gia tăng FEV1 do đáp ứng với điều trị bằng corticosteroid dạng hít (ICS) và số lượng bạch cầu ái toan trong đờm. Do đó, xét nghiệm đờm có tăng bạch cầu ái toan như 1 chỉ tiêu để chẩn đoán BPTNMT, hen và ACOS [1].Tăng đáp ứng phế quản Tăng đáp ứng phế quản là phản ứng quá mức đối với một loạt các tác nhân kích thích gây co thắt phế quản và có thể có mặt trong các bệnh viêm LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 8 đường hô hấp. Kích thích đó là: Vật nuôi, phấn hoa, nấm, bụi, mùi hương, không khí lạnh, ô nhiễm, khói, hơi hóa chất, tập thể dục, giận dữ, căng thẳng.
Các chuyên gia cho rằng người có gia tăng đáp ứng phế quản sẽ có đáp ứng tốt với các thuốc giãn phế quản. Sự đáp ứng này xảy ra ở hầu hết các bênh nhân hen và khoảng 2/3 bệnh nhân BPTNMT [29].