Đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị bệnh nhân hội chứng chồng lấp hen BPTNMT tại Thái Nguyên

Luận văn thạc sĩ phân tích đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh nhân hội chứng chồng lấp hen bptnmt tại Thái Nguyên.

• Tác giả: Cao Văn Minh
• Người hướng dẫn: PGS.TS Phạm Kim Liên
• Trường học: Trường Đại Học Y - Dược - Đại Học Thái Nguyên
• Chuyên ngành: Nội Khoa
• Đề tài: Đặc Điểm Lâm Sàng, Cận Lâm Sàng Và Kết Quả Điều Trị Bệnh Nhân Có Hội Chứng Chồng Lấp Hen-Bptnmt Tại Thái Nguyên
• Loại tài liệu: Luận Văn Thạc Sĩ
• Năm xuất bản: 2018
• Địa điểm: Thái Nguyên

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• CHỮ VIẾT TẮT
• MỤC LỤC
• DANH MỤC CÁC BẢNG
• DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Tổng quan về hội chứng chồng lấp hen- BPTNMT
• 1.2. Gánh nặng bệnh tật. Các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng tới ACOS
• 1.3. Cơ chế bệnh sinh của hội chứng chồng lấp hen- BPTNMT
• 1.4. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và chẩn đoán hội chứng chồng lấp hen- BPTNMT
• 1.4.1. Triệu chứng lâm sàng
• 1.4.2. Triệu chứng cận lâm sàng
• 1.4.3. Chẩn đoán hội chứng chồng lấp hen-BPTNMT
• 1.4.4. Chẩn đoán đợt cấp
• 1.5. Khuyến cáo cho điều trị ACOS. Điều trị chung
• 1.6. Khuyến cáo điều trị theo GINA 2013
• 1.7. Một số nghiên cứu về hội chứng chồng lấp trong nước và ngoài nước
• 1.7.1. Một số nghiên cứu ACOS ở nước ngoài
• 1.7.2. Nghiên cứu hội chứng chồng lấp hen-BPTNMT ở Việt Nam
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
• 2.2. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu. Phương pháp nghiên cứu
• 2.4. Chỉ tiêu nghiên cứu
• 2.4.1. Các chỉ tiêu thực hiện mục tiêu 1
• 2.4.2. Chỉ tiêu thực hiện mục tiêu 2
• 2.5. Kỹ thuật và phương pháp thu thập số liệu
• 2.5.1. Phương pháp khám lâm sàng
• 2.5.2. Các phương pháp cận lâm sàng
• 2.5.3. Một số khái niệm và tiêu chuẩn đánh giá sử dụng trong nghiên cứu
• 2.5.3.1. Đo lường và đánh giá mức độ hút thuốc lá
• 2.5.3.2. Tiêu chuẩn đánh giá chỉ số khối cơ thể
• 2.5.3.3. Đánh giá điện tim
• 2.5.3.4. Đánh giá chỉ số SpO2
• 2.5.3.5. Chẩn đoán đợt bùng phát và mức độ
• 2.5.3.6. Tiêu chuẩn đánh giá tần suất đợt bùng phát
• 2.5.3.7. Đánh giá mức độ khó thở theo bảng điểm mMRC
• 2.5.3.8. Tiêu chuẩn đánh giá một số hình ảnh trên phim X-quang
• 2.5.3.9. Xét nghiệm công thức máu
• 2.5.3.10. Tiêu chuẩn đánh giá mức độ tắc nghẽn BPTNMT
• 2.5.4. Tiêu chuẩn xác định bệnh đồng mắc
• 2.5.5. Tiêu chuẩn xác định bệnh nhân hết đợt điều trị
• 2.5.6. Cách xác định thời gian điều trị
• 2.5.7. Cách phân nhóm tuổi theo tổng cục dân số (2009)
• 2.5.8. Bụi khí độc hại
• 2.5.9. Xử lý số liệu
• 2.5.10. Đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu lúc vào viện
• 3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu
• 3.3. Đánh giá kết quả điều trị hội chứng chồng lấp
• 3.4. Một số yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trị đợt bùng phát của đối tượng nghiên cứu
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu
• 4.2. Đặc điểm về giới
• 4.3. Đặc điểm về tuổi
• 4.4. Đặc điểm lâm sàng
• 4.4.1. Đặc điểm tiền sử hen phế quản
• 4.4.2. Tiền sử bệnh dị ứng
• 4.4.3. Đặc điểm hút thuốc và tiếp xúc với khói bụi
• 4.4.4. Triệu chứng toàn thân
• 4.4.5. Triệu chứng cơ năng
• 4.4.6. Triệu chứng thực thể
• 4.5. Đặc điểm cận lâm sàng
• 4.5.1. Đặc điểm số lượng bạch cầu trong máu ngoại vi
• 4.5.2. Đặc điểm trên X-quang tim phổi thẳng
• 4.5.3. Đặc điểm chức năng thông khí
• 4.5.4. Hình ảnh trên điện tâm đồ
• 4.6. Chẩn đoán hội chứng ACOS
• 4.7. Kết quả điều trị của bệnh nhân ACOS
• 4.8. Kết quả điều trị của đối tượng nghiên cứu
• 4.8.1. Thay đổi triệu chứng toàn thân sau điều trị
• 4.8.2. Thay đổi triệu chứng cơ năng sau điều trị
• 4.8.3. Thay đổi triệu chứng thực thể sau điều trị
• 4.8.4. Thay đổi triệu chứng cận lâm sàng sau điều trị
• 4.9. Một số yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trị
• 4.9.1. Liên quan tuổi với kết quả điều trị
• 4.9.2. Thời gian bị bệnh liên quan với kết quả điều trị
• 4.9.3. Mức độ tắc nghẽn với kết quả điều trị
• 4.9.4. Tiền sử hút thuốc lá bao-năm với kết quả điều trị
• 4.9.5. Bệnh đồng mắc ảnh hưởng tới kết quả điều trị
• 4.9.6. Liên quan chỉ số BMI với kết quả điều trị bệnh nhân ACOS
• 4.9.7. Liên quan giữa số đợt bùng phát trong năm với kết quả điều trị
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng quan về hội chứng chồng lấp hen BPTNMT tại Thái Nguyên

Hội chứng chồng lấp hen BPTNMT (ACOS) là một vấn đề y tế phức tạp, ảnh hưởng đến nhiều bệnh nhân tại Thái Nguyên. ACOS kết hợp các triệu chứng của hen phế quản và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, dẫn đến những thách thức trong chẩn đoán và điều trị. Theo nghiên cứu, tỷ lệ bệnh nhân mắc ACOS tại Thái Nguyên chiếm khoảng 17,2%, cho thấy sự cần thiết phải nghiên cứu sâu hơn về đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị của nhóm bệnh nhân này.

1.1. Định nghĩa và đặc điểm của hội chứng chồng lấp

Hội chứng chồng lấp hen BPTNMT được định nghĩa là sự kết hợp giữa các triệu chứng của hen và BPTNMT. Điều này dẫn đến sự khó khăn trong việc chẩn đoán và điều trị, vì bệnh nhân có thể biểu hiện triệu chứng của cả hai bệnh lý.

1.2. Gánh nặng bệnh tật từ hội chứng chồng lấp

Bệnh nhân ACOS thường gặp nhiều biến cố bất lợi hơn so với bệnh nhân hen hoặc BPTNMT đơn thuần. Tỷ lệ nhập viện và chi phí điều trị cao hơn, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.

II. Vấn đề và thách thức trong chẩn đoán hội chứng chồng lấp

Chẩn đoán hội chứng chồng lấp hen BPTNMT gặp nhiều khó khăn do sự tương đồng trong triệu chứng của hai bệnh lý. Việc phân biệt giữa hen và BPTNMT là rất quan trọng để đưa ra phương pháp điều trị phù hợp. Nhiều bệnh nhân có thể không được chẩn đoán đúng, dẫn đến điều trị không hiệu quả.

2.1. Triệu chứng lâm sàng của hội chứng chồng lấp

Triệu chứng lâm sàng của ACOS bao gồm khó thở, ho, và khò khè. Những triệu chứng này có thể thay đổi theo thời gian và thường bị nhầm lẫn với triệu chứng của hen hoặc BPTNMT đơn thuần.

2.2. Thách thức trong việc phân biệt chẩn đoán

Việc phân biệt giữa hen và BPTNMT là một thách thức lớn. Các tiêu chuẩn chẩn đoán hiện tại chưa đủ rõ ràng để xác định chính xác bệnh nhân nào mắc ACOS, dẫn đến việc điều trị không hiệu quả.

III. Phương pháp nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân ACOS

Nghiên cứu này sử dụng phương pháp quan sát và thu thập dữ liệu từ bệnh nhân tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên. Các chỉ tiêu lâm sàng và cận lâm sàng được ghi nhận để phân tích đặc điểm của bệnh nhân mắc hội chứng chồng lấp hen BPTNMT.

3.1. Đối tượng nghiên cứu và tiêu chuẩn chọn

Đối tượng nghiên cứu bao gồm bệnh nhân được chẩn đoán mắc hội chứng chồng lấp hen BPTNMT tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân bao gồm độ tuổi, triệu chứng lâm sàng và kết quả cận lâm sàng.

3.2. Phương pháp thu thập dữ liệu

Dữ liệu được thu thập thông qua bảng hỏi và hồ sơ bệnh án. Các chỉ tiêu lâm sàng như triệu chứng, chức năng hô hấp và các yếu tố nguy cơ được ghi nhận để phân tích.

IV. Kết quả nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng và điều trị

Kết quả nghiên cứu cho thấy bệnh nhân mắc hội chứng chồng lấp hen BPTNMT có nhiều triệu chứng lâm sàng phức tạp. Tỷ lệ nhập viện và thời gian điều trị cũng cao hơn so với bệnh nhân hen hoặc BPTNMT đơn thuần. Điều này cho thấy sự cần thiết phải có các phương pháp điều trị hiệu quả hơn cho nhóm bệnh nhân này.

4.1. Đặc điểm triệu chứng lâm sàng

Bệnh nhân ACOS thường có triệu chứng khó thở nặng nề hơn, kèm theo ho và khò khè. Các triệu chứng này có thể kéo dài và ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.

4.2. Kết quả điều trị và yếu tố ảnh hưởng

Kết quả điều trị cho thấy bệnh nhân ACOS cần nhiều loại thuốc hơn và thường xuyên phải nhập viện. Các yếu tố như tuổi tác, tiền sử bệnh và mức độ tắc nghẽn phổi ảnh hưởng lớn đến kết quả điều trị.

V. Kết luận và triển vọng nghiên cứu trong tương lai

Nghiên cứu về hội chứng chồng lấp hen BPTNMT tại Thái Nguyên đã chỉ ra nhiều vấn đề cần được giải quyết. Cần có thêm nhiều nghiên cứu để hiểu rõ hơn về cơ chế bệnh sinh và phát triển các phương pháp điều trị hiệu quả hơn cho bệnh nhân ACOS.

5.1. Tầm quan trọng của nghiên cứu tiếp theo

Nghiên cứu tiếp theo cần tập trung vào việc phát triển các tiêu chuẩn chẩn đoán rõ ràng hơn cho hội chứng chồng lấp hen BPTNMT, nhằm cải thiện chất lượng điều trị cho bệnh nhân.

5.2. Hướng đi mới trong điều trị hội chứng chồng lấp

Cần nghiên cứu các phương pháp điều trị mới, bao gồm cả thuốc và liệu pháp hỗ trợ, để nâng cao hiệu quả điều trị cho bệnh nhân mắc hội chứng chồng lấp hen BPTNMT.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Hội chứng chồng lấp Hen phế quản và Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (ACOS) chiếm khoảng 15% đến 25% tổng số các trường hợp bệnh nhân mắc bệnh lý đường hô hấp tắc nghẽn trên phạm vi toàn cầu. Tại Việt Nam, nhiều báo cáo lâm sàng ghi nhận tỷ lệ bệnh nhân ACOS chiếm khoảng 17,2% trong tổng số người bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính được quản lý. Người bệnh mang hội chứng này thường chịu gánh nặng bệnh tật nặng nề hơn hẳn so với các thể bệnh đơn thuần, thể hiện qua tần suất đợt cấp tái phát cao gấp 2 đến 3 lần, chi phí điều trị nội trú tăng từ 1,5 đến 2 lần và tỷ lệ tử vong ghi nhận ở mức 1,83% (tương đương 7,17 biến cố trên 100 người-năm).

Vấn đề nghiên cứu trọng tâm xuất phát từ thực tế lâm sàng: ACOS mang đặc tính lâm sàng đan xen phức tạp giữa sự biến đổi co thắt phế quản của hen và tình trạng tắc nghẽn luồng khí không hồi phục hoàn toàn của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT). Điều này dẫn đến nguy cơ chẩn đoán nhầm hoặc điều trị chưa trúng đích trong các đợt bùng phát cấp tính. Luận văn thạc sĩ chuyên ngành Nội khoa của học viên Cao Văn Minh tại Trường Đại học Y - Dược, Đại học Thái Nguyên tập trung vào hai mục tiêu cốt lõi: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân ACOS và đánh giá kết quả điều trị đợt bùng phát cùng các yếu tố liên quan.

Công trình được thực hiện trên 72 bệnh nhân nội trú trong thời gian từ tháng 4 năm 2017 đến tháng 4 năm 2018 tại Bệnh viện Lao và Bệnh Phổi Thái Nguyên cùng Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên. Ý nghĩa khoa học và thực tiễn của đề tài nằm ở việc cung cấp bức tranh toàn diện về kiểu hình ACOS tại địa phương, hỗ trợ các bác sĩ tối ưu hóa phác đồ can thiệp, giúp nâng cao tỷ lệ điều trị thành công lên trên 91,7% và rút ngắn số ngày nằm viện trung bình về mức 8 đến 14 ngày.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu dựa trên các hướng dẫn đồng thuận toàn cầu của Chiến lược Quản lý Hen (GINA 2014) phối hợp cùng Sáng kiến Toàn cầu về Bệnh Phổi Tắc nghẽn Mạn tính (GOLD 2016). Đồng thời, đề tài tích hợp bộ tiêu chuẩn chẩn đoán xác định ACOS của Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ (ATS 2015) và Hiệp hội Phổi học Tây Ban Nha (SEPAR 2012). Về mặt sinh học phân tử và tế bào, ACOS là sự tương tác phức hợp giữa hai phản ứng viêm: Phản ứng viêm tăng bạch cầu ái toan do tế bào trợ giúp TCD4 điều hòa (đặc trưng của hen) và phản ứng viêm tăng bạch cầu đa nhân trung tính kết hợp tế bào TCD8 phá hủy cấu trúc nhu mô (đặc trưng của BPTNMT).

Bốn khái niệm then chốt được áp dụng trong luận văn bao gồm:

• Hội chứng chồng lấp hen - BPTNMT (ACOS): Tình trạng giới hạn luồng khí thở dai dẳng kèm theo các dấu hiệu lâm sàng vừa mang tính chất biến đổi của hen, vừa mang tính chất tiến triển mạn tính của BPTNMT.
• Thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên (FEV1) và Tỷ lệ Gaensler/Tiffeneau (FEV1/FVC): Chỉ số định lượng mức độ tắc nghẽn đường thở, trong đó FEV1/FVC dưới 70% sau test giãn phế quản là bằng chứng xác nhận tắc nghẽn cố định.
• Nghiệm pháp phục hồi phế quản (Bronchodilator Reversibility Test): Đánh giá sự gia tăng của FEV1 sau khi xịt 400 mcg Salbutamol; mức tăng trên 12% và trên 200 ml là tiêu chuẩn quan trọng để xác định tính hồi phục của đường dẫn khí.
• Thang điểm khó thở mMRC (modified Medical Research Council): Thang đo 5 mức độ (từ 0 đến 4 điểm) lượng hóa mức độ hạn chế hoạt động thể lực do khó thở gây ra.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng thiết kế mô tả cắt ngang có so sánh trước và sau điều trị đợt bùng phát. Cỡ mẫu nghiên cứu được tính toán theo công thức thống kê dịch tễ học cho nghiên cứu mô tả với mức ý nghĩa alpha bằng 0,1 (độ tin cậy 90%, hệ số Z bằng 1,645), tỷ lệ hiện mắc ACOS ước tính là 17,2% và sai số tuyệt đối mong muốn 10%, cho ra cỡ mẫu tối thiểu là 39 bệnh nhân. Để tăng cường độ chính xác và tính đại diện, tác giả đã thu thập toàn bộ 72 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chọn mẫu tại hai bệnh viện chuyên khoa tuyến tỉnh và trung ương trên địa bàn Thái Nguyên.

Nguồn dữ liệu sơ cấp được thu thập thông qua bệnh án nghiên cứu thống nhất, khám lâm sàng tỉ mỉ kết hợp hệ thống cận lâm sàng đồng bộ: Đo chức năng thông khí bằng máy phế dung kế Spiroanalyzer ST-300 (Nhật Bản), đo độ bão hòa oxy mao mạch bằng máy Beurer PO30 (Đức), chụp X-quang phổi chuẩn thẳng, xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu bằng hệ thống tự động và ghi điện tâm đồ 12 chuyển đạo. Toàn bộ số liệu được nhập, làm sạch và phân tích bằng phần mềm thống kê y học SPSS phiên bản 20.0. Các phương pháp phân tích mô tả, kiểm định Chi-bình phương và hồi quy phi tham số được lựa chọn nhằm làm rõ mối liên hệ giữa các biến số lâm sàng, chỉ số cận lâm sàng với kết quả điều trị đợt cấp của người bệnh.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Thứ nhất, về đặc điểm dịch tễ và nhân khẩu học, trong tổng số 72 bệnh nhân ACOS tham gia nghiên cứu, nam giới chiếm tỷ lệ vượt trội với 88,9% (64 bệnh nhân), trong khi nữ giới chỉ chiếm 11,1% (8 bệnh nhân). Độ tuổi mắc bệnh tập trung nhiều nhất ở nhóm từ 60 đến 79 tuổi (chiếm 65,3%), với tuổi trung bình là 64,8 tuổi. Tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào trên 20 bao-năm chiếm tới 69,4%, và 100% bệnh nhân từng có tiền sử các triệu chứng gợi ý hen hoặc cơ địa dị ứng xuất hiện trước 40 tuổi kết hợp với tiếp xúc khói bụi độc hại lâu năm.

Thứ hai, về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng lúc nhập viện, 100% bệnh nhân xuất hiện triệu chứng khó thở và khò khè tăng nặng về đêm hoặc gần sáng. Triệu chứng ho khạc đờm mạn tính ghi nhận ở 94,4% đối tượng. Mức độ khó thở nặng theo thang điểm mMRC từ độ 2 đến độ 4 chiếm tới 84,7%. Trên phim X-quang ngực, hình ảnh phổi bẩn chiếm 75,0% và hình ảnh khí phế thũng chiếm 58,3%. Kết quả đo chức năng hô hấp ghi nhận 100% bệnh nhân có chỉ số FEV1/FVC dưới 70%, trong đó mức độ tắc nghẽn nặng và rất nặng (FEV1 dưới 50% giá trị dự đoán) chiếm 61,1%. Độ bão hòa oxy máu SpO2 lúc vào viện giảm sâu dưới 95% ở 83,3% bệnh nhân, số lượng bạch cầu tăng trên 10 G/l chiếm 59,7% do tình trạng bội nhiễm phế quản.

Thứ ba, về kết quả can thiệp điều trị đợt bùng phát, sau khi áp dụng phác đồ chuẩn kết hợp kháng sinh, thuốc giãn phế quản đường hít và truyền tĩnh mạch, corticoid toàn thân cùng liệu pháp oxy, tỷ lệ bệnh nhân đạt kết quả điều trị tốt ra viện là 91,7% (66 bệnh nhân), chỉ có 8,3% (6 bệnh nhân) có diễn biến nặng phải chuyển tuyến hoặc kéo dài thời gian nằm viện. Điểm khó thở mMRC cải thiện rõ rệt: Tỷ lệ bệnh nhân ở mức độ khó thở nhẹ (độ 0 và độ 1) tăng từ 15,3% lúc vào viện lên 72,2% khi xuất viện. Tỷ lệ bệnh nhân đạt SpO2 từ 95% trở lên tăng vọt từ 16,7% lên 88,9%. Thời gian nằm viện trung bình là 10,2 ngày, trong đó nhóm điều trị từ 8 đến 14 ngày chiếm tỷ lệ cao nhất với 72,2%.

Thảo luận kết quả

Tỷ lệ đáp ứng điều trị thành công cao (91,7%) chứng minh tính đúng đắn của việc kết hợp đồng thời nhóm thuốc chống viêm corticoid toàn thân (Methylprednisolone) và thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn (Salbutamol, Diaphylin). Khác với bệnh nhân BPTNMT đơn thuần vốn kém đáp ứng với corticoid, bệnh nhân ACOS có thành phần viêm tăng bạch cầu ái toan trong đường thở nên biểu hiện mức độ hồi phục triệu chứng khó thở và cải thiện thông khí nhanh chóng hơn sau khi được sử dụng corticoid kiểm soát phản ứng viêm cấp.

Sự phân bố giới tính với 88,9% nam giới trong nghiên cứu hoàn toàn tương đồng với số liệu của tác giả Trương Thị Tuyết tại Bệnh viện Bạch Mai (85,7% nam giới) và phản ánh tập quán hút thuốc lá, thuốc lào phổ biến của nam giới tại khu vực trung du miền núi phía Bắc. Khi so sánh với các nghiên cứu quốc tế như công trình của Sorino tại Anh hay De Marco tại Ý, bệnh nhân ACOS trong nghiên cứu này có mức độ hạn chế luồng khí FEV1 thấp hơn khi nhập viện nhưng lại đạt tốc độ phục hồi SpO2 khả quan.

Các dữ liệu lâm sàng và cận lâm sàng có thể được trực quan hóa sinh động thông qua biểu đồ cột thể hiện sự dịch chuyển các mức độ khó thở mMRC trước và sau can thiệp, kết hợp bảng so sánh tương quan giữa các yếu tố nguy cơ với thời gian nằm viện. Phân tích thống kê cho thấy những bệnh nhân trên 70 tuổi, người có chỉ số khối cơ thể BMI dưới 18,5 (suy dinh dưỡng), người có tiền sử hút thuốc trên 20 bao-năm và người có trên 2 đợt bùng phát trong năm trước đó có thời gian nằm viện kéo dài trên 14 ngày cao gấp 2,5 lần so với nhóm còn lại (p < 0,05).

Đề xuất và khuyến nghị

1. Thực hiện chuẩn hóa quy trình đo chức năng thông khí phổi kết hợp test hồi phục phế quản cho 100% bệnh nhân nghi ngờ mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính hoặc hen khó kiểm soát tại các cơ sở y tế tuyến huyện và tuyến tỉnh; mục tiêu là phát hiện sớm ít nhất 80% ca bệnh ACOS tiềm ẩn ngay trong 3 tháng đầu tiếp cận điều trị ngoại trú do các bác sĩ chuyên khoa Nội Hô hấp trực tiếp chủ trì.

2. Áp dụng đồng bộ phác đồ điều trị duy trì bộ ba thuốc (ICS/LABA/LAMA) cho bệnh nhân ACOS ngay sau khi xuất viện; mục tiêu giảm tối thiểu 30% tần suất đợt bùng phát phải nhập viện trong vòng 12 tháng theo dõi; trách nhiệm thực hiện thuộc về các khoa Khám bệnh và phòng quản lý bệnh phổi mạn tính tại các bệnh viện đa khoa.

3. Xây dựng chương trình can thiệp hỗ trợ cai nghiện thuốc lá, thuốc lào và tư vấn dinh dưỡng nâng cao chỉ số BMI cho bệnh nhân; mục tiêu đạt tỷ lệ cai thuốc thành công trên 50% sau 6 tháng tư vấn và duy trì chỉ số BMI trong khoảng 18,5 đến 22,9 kg/m2; chủ thể triển khai là mạng lưới điều dưỡng và nhân viên y tế công cộng tuyến cơ sở.

4. Thiết lập kế hoạch tiêm phòng vắc xin cúm hàng năm và vắc xin phòng phế cầu định kỳ 5 năm một lần cho 100% người bệnh ACOS ngoại trú; mục tiêu giảm 25% các đợt bội nhiễm đường hô hấp dưới; giao trách nhiệm cho Trung tâm Kiểm soát Bệnh tật (CDC) và các trạm y tế xã, phường phối hợp thực hiện.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

1. Bác sĩ chuyên khoa Nội Hô hấp và Cấp cứu: Tài liệu cung cấp căn cứ thực chứng về tiêu chuẩn chẩn đoán ATS 2015 và hướng dẫn chi tiết cách phối hợp thuốc giãn phế quản, kháng sinh và corticoid trong xử trí cấp cứu đợt bùng phát ACOS tại bệnh viện.

2. Học viên sau đại học, Bác sĩ nội trú và Nghiên cứu sinh Y học: Luận văn là tài liệu tham khảo giá trị về phương pháp thiết kế nghiên cứu can thiệp trước sau, cách xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 20.0 và phương pháp luận tổng quan tài liệu y học chuyên ngành.

3. Nhà quản lý y tế và Lãnh đạo các cơ sở khám chữa bệnh: Nguồn dữ liệu thực tế về thời gian nằm viện trung bình (10,2 ngày) và mô hình bệnh tật giúp định hướng đầu tư trang thiết bị đo phế dung kế, dự trù cơ số thuốc hô hấp thiết yếu và phân bổ nhân lực y tế hợp lý.

4. Cán bộ y tế tuyến cơ sở và Bác sĩ gia đình: Hướng dẫn thực hành hữu ích để phân loại sớm bệnh nhân hen, BPTNMT và ACOS, nhận biết các dấu hiệu suy hô hấp (tụt SpO2, tăng mMRC) nhằm chuyển tuyến kịp thời và theo dõi điều trị duy trì tại cộng đồng.

Câu hỏi thường gặp

Hội chứng chồng lấp hen - BPTNMT (ACOS) khác gì so với hen hoặc BPTNMT đơn thuần?

ACOS là tình trạng bệnh lý mà một người bệnh biểu hiện đồng thời các đặc điểm của cả hai bệnh: Tình trạng tắc nghẽn luồng khí thở dai dẳng không hồi phục hoàn toàn (chỉ số FEV1/FVC dưới 70%) kết hợp với tính chất tăng đáp ứng phế quản dao động mạnh và các cơn khó thở tăng về đêm. Người bệnh ACOS có số đợt bùng phát nhiều hơn và suy giảm chức năng phổi nhanh hơn so với từng bệnh đơn lẻ.

Tiêu chuẩn chẩn đoán ACOS theo ATS 2015 gồm những điều kiện nào?

Theo ATS 2015, bệnh nhân cần thỏa mãn đủ 3 tiêu chuẩn chính: Tuổi từ 40 trở lên có rối loạn thông khí tắc nghẽn cố định (FEV1/FVC dưới 70%), tiền sử hút thuốc ít nhất 10 năm hoặc tiếp xúc khói bụi tương đương, và có tiền sử hen trước 40 tuổi (hoặc FEV1 tăng trên 15% và 400 ml sau test giãn phế quản); kèm theo ít nhất một tiêu chuẩn phụ như cơ địa dị ứng hoặc khò khè tăng về đêm.

Vì sao bệnh nhân ACOS bắt buộc phải dùng Corticoid dạng hít (ICS) trong điều trị duy trì?

Khác với BPTNMT đơn thuần có thể chỉ dùng thuốc giãn phế quản đơn độc, bệnh nhân ACOS mang bản chất viêm đường thở tăng bạch cầu ái toan của hen. Việc dùng thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài đơn thuần (LABA) mà không có ICS sẽ làm gia tăng nguy cơ tử vong và bùng phát cơn hen cấp tính; do đó phối hợp ICS/LABA là chỉ định bắt buộc.

Những yếu tố nào làm kéo dài thời gian nằm viện của bệnh nhân ACOS trong đợt cấp?

Kết quả nghiên cứu trên 72 bệnh nhân chỉ ra rằng độ tuổi cao từ 70 tuổi trở lên, chỉ số thể trọng BMI dưới 18,5 (thể trạng gầy mòn), tiền sử hút thuốc nặng trên 20 bao-năm, mức độ tắc nghẽn FEV1 dưới 50% và có từ hai bệnh lý đồng mắc trở lên (như tăng huyết áp, đái tháo đường) là các yếu tố chính khiến thời gian điều trị kéo dài trên 14 ngày.

Tỷ lệ phục hồi của bệnh nhân ACOS sau đợt điều trị nội trú đạt mức nào?

Tại hai bệnh viện ở Thái Nguyên, sau trung bình 10,2 ngày điều trị theo phác đồ tích cực, 91,7% bệnh nhân đạt kết quả điều trị tốt, các triệu chứng ran rít, ran ẩm tại phổi giảm trên 80%, tỷ lệ bệnh nhân có nồng độ oxy máu SpO2 trên 95% đạt 88,9% và điểm khó thở mMRC giảm rõ rệt về mức nhẹ.

Kết luận

• Luận văn khẳng định ACOS là thực thể bệnh lý hô hấp mạn tính chiếm tỷ lệ đáng kể (khoảng 17,2% trong nhóm bệnh phổi tắc nghẽn) với gánh nặng lâm sàng phức tạp và nguy cơ tái phát đợt cấp cao.
• Đặc điểm nổi bật của người bệnh ACOS tại Thái Nguyên gồm: 88,9% là nam giới, 69,4% hút thuốc lá trên 20 bao-năm, 100% có khó thở về đêm và 61,1% có tắc nghẽn thông khí mức độ nặng đến rất nặng (FEV1 dưới 50%).
• Phác đồ can thiệp toàn diện phối hợp kháng sinh, thuốc giãn phế quản, corticoid toàn thân và oxy liệu pháp mang lại tỷ lệ điều trị ổn định ra viện đạt 91,7% với thời gian nằm viện phổ biến từ 8 đến 14 ngày.
• Các chỉ số tiên lượng như tuổi cao, suy dinh dưỡng (BMI dưới 18,5), số năm hút thuốc và bệnh tim mạch đồng mắc đòi hỏi bác sĩ phải cá thể hóa phác đồ điều trị và theo dõi sát sao.
• Trong thời gian tới, các cơ sở y tế cần đẩy mạnh chương trình tầm soát bằng phế dung kế và quản lý điều trị duy trì ngoại trú bằng phác đồ ba thuốc; các y bác sĩ và nhà nghiên cứu hãy áp dụng ngay các kết quả này vào thực tiễn để nâng cao chất lượng chăm sóc toàn diện cho người bệnh.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tổng quan về hội chứng chồng lấp hen- BPTNMT 1. Đình nghĩa Hội chứng chồng lấp Hen phế quản và BPTNMT (Asthma - COPD Overlap Syndrome: ACOS) là một bệnh lý phức tạp với biểu hiện triệu chứng của cả hen phế quản và BPTNMT trên một cá thể. Trong đó hen và BPTNMT là hai thái cực [1].

Chính vì thế GINA và GOLD (2014) đã cùng nhau thảo luận thống nhất đưa ra thuật ngữ “Hội chứng chồng lấp giữa bệnh hen và BPTNMT” để thừa nhận những bệnh nhân có các triệu chứng của cả hai bệnh hen và BPTNMT, dẫn đến một "sự đồng thuận" định nghĩa của ACOS [4]. Hội chứng chồng lấp hen- BPTNMT (ACOS) có đặc điểm giới hạn luồng khí dai dẳng với một vài tính chất thường đi cùng với hen và một vài tính chất đi cùng với BPTNMT. Do đó ACOS được xác định bởi các tính chất giống với cả hen lẫn BPTNMT [31]. Gánh nặng bệnh tật Nghiên cứu của De Marco và CS (2013) tại các nước Châu Âu, cho thấy bệnh nhân ACOS có nhiều biến cố bất lợi hơn so với bệnh nhân bị hen hoặc BPTNMT đơn thuần.

Tỉ lệ bệnh nhân ACOS xu hướng tăng lên theo độ tuổi của bệnh nhân 1,6% (1,3% -2,0%), 2,1% (1,5% -2,8%) và 4,5% (3,2% -5,9%) tương ứng với các nhóm tuổi 20-44, 45-64 và 65 -84 [23]. Andersén H et al (2013) tại Phần Lan, dựa trên số liệu bệnh án ra viện của Viện Y tế và Phúc lợi Quốc gia Phần Lan cho thấy những bệnh nhân ACOS nhập viện thường xuyên hơn bệnh nhân hen hoặc BPTNMT đơn thuần, số lần điều trị trung bình trong giai đoạn 2000-2009 là 2,1 ở bệnh hen , 3,4 ở BPTNMT và 6,0 trong hội chứng chồng lấp [10]. Rhee CK và CS ( 2014) tại Hàn Quốc, cho thấy chi phí y tế ở bệnh nhân ACOS cao hơn hen hoặc BPTNMT đơn thuần. Chi LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 4 phí của y tế sử dụng cho bệnh nhân ACOS điều trị ngoại trú và nội trú lần lượt là 790 ± 71 USD / người và 3,373 ± 4,628 USD / người, đối với bệnh nhân BPTNMT đơn thuần 413 ± 512 USD / người và 3,010 ± 5,013 USD/ người [58].

Sorino C và CS (2016) tại Anh, nghiên cứu tỉ lệ tử vong trong vòng 15 năm cho thấy tỉ lệ tư vong ở bệnh nhân ACOS có tỷ lệ tử vong cao hơn so với nhóm chứng hen và BPTNMT đơn thuần (7,17 trên 100 người-năm, tỷ lệ tử vong: 1,83%) [64]. Qua các nghiên cứu cho thấy nhóm bệnh nhân ACOS có tiên lượng nặng hơn, chất lượng cuộc sống kém hơn so với nhóm bệnh nhân có bệnh lý hen hoặc BPTNMT đơn thuần. Hiện nay, tại nước ta bệnh nhân ACOS mới đang được chẩn đoán phân biệt với hen và BPTNMT. Nên chưa có nghiên cứu thống kê được các biến cố do hội chứng chồng lấp gây ra.

Các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng tới ACOS Do đặc điểm của bệnh nhân ACOS là mang cả 2 đặc tính của cả hen và BPTNMT. Nên các yếu tố nguy cơ của ACOS cũng là các yếu tố nguy cơ chung cho cả hen và BPTNMT. Một số yếu tố nguy cơ được nhấn mạnh khi chúng cùng tồn tại góp phần hình thành bệnh lý ACOS. Điều này cho thấy tiền sử đợt cấp giúp dự báo mức độ nặng của BPTNMT tương tự như với ACOS.

Yếu tố môi trường * Thuốc lá Khói thuốc lá là nguyên nhân hàng đầu gây BPTNMT. Khoảng 15-20% người hút thuốc lá bị BPTNMT, 85-90% bệnh nhân bị BPTNMT là do thuốc lá. Hút thuốc lá > 20 bao - năm có nguy cơ cao dẫn đến BPTNMT [33]. Hút thuốc lá thụ động cũng góp phần gây nên những triệu chứng hô hấp và BPTNMT do sự gia tăng gánh nặng toàn thể phổi do hít phải những hạt và khí [16].

LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 5 Nhiều nghiên cứu mới cũng chỉ ra rằng, những bệnh nhân hen có hút thuốc lá cũng làm gia tăng nguy cơ khí phế thũng và BPTNMT tăng gấp nhiều lần [16]. Vì vậy, chính hút thuốc lá cũng là yếu tố nguy cơ của ACOS. * Bụi và chất hóa học nghề nghiệp Khi tiếp xúc kéo dài các loại bụi và chất hóa học nghề nghiệp (hơi nước, chất kích thích, khói,.) có thể gây nên BPTNMT độc lập với hút thuốc lá và làm gia tăng nguy cơ bệnh nếu đồng thời hút thuốc lá. Tiếp xúc với những chất kích thích, bụi, hữu cơ và những chất kích ứng cơ thể gây nên sự gia tăng đáp ứng phế quản, đặc biệt những phế quản đã bị tổn thương bởi những tiếp xúc nghề nghiệp khác, thuốc lá hay hen phế quản [2].

* Ô nhiễm môi trường trong và ngoài nhà. Mức độ ô nhiễm không khí cao có hại cho người có sẵn bệnh tim hay phổi. Ô nhiễm môi trường trong nhà như chất đốt cháy từ nấu ăn và hơi nóng là những yếu tố gây nên BPTNMT [3]. Ô nhiễm không khí trong gia đình cũng ảnh hưởng đến phổi của trẻ.

Sử dụng khí tự nhiên trong nấu ăn cũng gây các bệnh hô hấp và ảnh hưởng chức năng hô hấp của trẻ mà không phụ thuộc vào tác dụng của khói thuốc lá của bố mẹ chúng. Dùng củi đun nấu cũng là nguồn gây ô nhiễm. Đối với những bệnh nhân hen, nếu không loại bỏ được các yếu tố trên, hen sẽ khó kiểm soát và có thể tiến triển nặng lên tắc nghẽn luồng khí thở không hồi phục và có thể dẫn tới ACOS. * Khí hậu Người ta thấy có mối liên hệ giữa đợt cấp BPTNMT và khí hậu (đặc biệt là nhiệt độ và độ ẩm).

Tiếp xúc với không khí khô gây nên co thắt phế quản ở bệnh nhân BPTNMT. Số bệnh nhân BPTNMT vào khoa cấp cứu cũng tăng lên khi thời tiết lạnh [3]. Nhiễm khuẩn Nhiễm trùng hô hấp ở thời kỳ thiếu niên thường phối hợp với một sự giảm chức năng hô hấp và làm gia tăng triệu chứng hô hấp ở thời kỳ trưởng LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Nhiễm virut có thể liên hệ với mọi yếu tố khác, ví dụ như: cân nặng lúc sinh thấp và có liên quan BPTNMT [2].

Nhiễm virut đặc biệt virut hợp bào hô hấp làm tăng tính phản ứng phế quản.Tình trạng kinh tế xã hội, ăn uống và dinh dưỡng Tình trạng kinh tế xã hội có liên hệ với sự phát triển BPTNMT, cơ chế không rõ. Ăn cá sử dụng vitamin C và vitaminE là những loại vitamin chống oxi hóa, làm giảm nguy cơ mắc BPTNMT. Trong cá có chứa axit béo không no, những chất này có tác dụng ức chế cạnh tranh chuyển hóa axit arachidonic và làm giảm xác suất mắc BPTNM. Thiếu vitamin A và vitamin D có liên quan việc tăng tỉ lệ bệnh [2].

Một số yếu tố nguy cơ khác ảnh hưởng đến ACOS * Di truyền Nhiều nghiên cứu cho thấy BPTNMT tăng lên trong những gia đình có tiền sử mắc bệnh, yếu tố nguy cơ gen được biết rõ nhất là thiếu hụt di truyền 1 - antritrypsin, đó là một glycogen được tổng hợp tại gan. Đây là chất ức chế chủ yếu các proteinase, nó bảo vệ nhu mô phổi chống lại các men phân hủy protein. Nhóm thiếu hụt này cũng là yếu tố nguy cơ cho sự phát triển hen thời thơ ấu. * Sự phát triển của phổi - đẻ thiếu tháng Sự phát triển của phổi có liên quan quá trình phát triển ở bào thai, trọng lượng khi sinh và các phơi nhiễm trong thời kỳ niên thiếu.

Nếu chức năng phổi của một cá thể khi trưởng thành không đạt được mức bình thường thì những cá thể này có nguy cơ sau này bị nhiễm BPTNMT [2]. * Giới tính Người ta thấy rằng tỷ lệ mắc BPTNMT ở nam giới cao hơn so với nữ giới. Tuy nhiên những năm trở lại đây thì tỷ lệ mắc ở nữ kèm theo là tỷ lệ tử vong ở nữ giới cao hơn so với nam giới [3]. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.

Cơ chế bệnh sinh của hội chứng chồng lấp hen- BPTNMT 1. Cơ chế viêm Có ba đặc điểm lâm sàng thường gặp trong các bệnh phổi tắc nghẽn: viêm đường hô hấp mạn tính, tắc nghẽn đường dẫn khí và tăng đáp ứng phế quản. Phản ứng viêm mạn tính đường thở được cho là do bạch cầu ái toan được thúc đẩy bởi các tế bào CD4 trong bệnh hen phế quản, trong khi đó bạch cầu đa nhân trung tính thúc đẩy bởi các tế bào CD8 trong BPTNMT. Những bệnh nhân hen phế quản hút thuốc có tăng bạch cầu đa nhân trong đường thở, tương tự như BPTNMT.

Đây có thể là một nguyên nhân gây tăng đề kháng với Corticosteroid trong điều trị. Ngược lại, phản ứng viêm tăng bạch cầu ái toan đã được quan sát thấy trên một số bệnh nhân BPTNMT và có liên quan với khả năng phục hồi sự tắc nghẽn đường dẫn khí. Tóm lại, nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng phản ứng viêm với sự gia tăng bạch cầu trung tính và bạch cầu ái toan cao có liên quan nhiều đến sự suy giảm nhanh FEV1 và đóng vai trò chính trong cơ chế bệnh sinh của ACOS [1]. Kitaguchi và CS (2012) tại Nhật Bản, nghiên cứu trên bệnh nhân BPTNMT ổn định (FEV1 ≤ 80%) và có nhóm triệu chứng của Hen: khó thở nhiều, thở khò khè, ho và tức ngực xấu đi vào ban đêm hoặc vào buổi sáng sớm (1: BPTNMT có chồng lấp), so với bệnh nhân BPTNMT không các triệu chứng (2: BPTNMT đơn thuần).

Họ nhận thấy rằng số lượng bạch cầu ái toan ngoại vi và số lượng bạch cầu ái toan đờm cao hơn đáng kể ở nhóm 1 [42]. Một sự tương quan đáng kể đã được quan sát giữa sự gia tăng FEV1 do đáp ứng với điều trị bằng corticosteroid dạng hít (ICS) và số lượng bạch cầu ái toan trong đờm. Do đó, xét nghiệm đờm có tăng bạch cầu ái toan như 1 chỉ tiêu để chẩn đoán BPTNMT, hen và ACOS [1].Tăng đáp ứng phế quản Tăng đáp ứng phế quản là phản ứng quá mức đối với một loạt các tác nhân kích thích gây co thắt phế quản và có thể có mặt trong các bệnh viêm LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 8 đường hô hấp. Kích thích đó là: Vật nuôi, phấn hoa, nấm, bụi, mùi hương, không khí lạnh, ô nhiễm, khói, hơi hóa chất, tập thể dục, giận dữ, căng thẳng.

Các chuyên gia cho rằng người có gia tăng đáp ứng phế quản sẽ có đáp ứng tốt với các thuốc giãn phế quản. Sự đáp ứng này xảy ra ở hầu hết các bênh nhân hen và khoảng 2/3 bệnh nhân BPTNMT [29].