ĐẶT VẤN ĐỀ Suy hô hấp là tình trạng hệ hô hấp không đủ khả năng duy trì trao đổi khí phù hợp với nhu cầu của cơ thể. Suy hô hấp là nguyên nhân tử vong hàng đầu ở trẻ sơ sinh, đặt biệt là ở sơ sinh non tháng. Suy hô hấp ở trẻ sơ sinh là bệnh lý rất nặng nề, luôn đe dọa tính mạng của trẻ. Để điều trị SHH (suy hô hấp) ở trẻ sơ sinh đạt hiệu quả, ngoài những kỹ thuật điều trị SHH nói chung như đảm bảo thông khí, chống toan hóa máu, trợ tim mạch….
Khi điều trị SHH cho trẻ sơ sinh cần đặc biệt quan tâm đến chăm sóc thân nhiệt của trẻ, tình trạng dinh dưỡng (chống suy kiệt), vệ sinh vô khuẩn để tránh lây nhiễm chéo cũng như nhiễm trùng cơ hội. Khoảng 98% trường hợp tử vong ở trẻ sơ sinh xảy ra ở các nước đang phát triển (Tổ chức Y tế Thế giới, 1996). Tỷ lệ trẻ sơ sinh hàng năm cao nhất là ở Nam Á, nơi ước tính cứ 1.000 trẻ sơ sinh thì có 51 trẻ tử vong. Mỗi năm chỉ tính riêng ở Nam Á, có 2 triệu trẻ em chết trong vòng một tháng sau khi sinh.
Để so sánh, tỷ lệ trên 1.000 trẻ sinh sống là 42 ở châu Phi, 25 ở Mỹ Latinh, và ít hơn 10 ở châu Âu và Bắc Mỹ. Tại Việt Nam, tỉ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh non tháng là trên 60%, trong đó tử vong do suy hô hấp chiếm 12-16,9%[1]. Nguyên nhân gây SHH hàng đầu ở trẻ sơ sinh là bệnh màng trong, tiếp đến là hội chứng hít phân su, viêm phổi, bệnh lý tim bẩm sinh, tổn thương não… Trước đây, do những hạn chế trong việc điều trị nên tỉ lệ tử vong sơ sinh do SHH rất cao hoặc sẽ để lại những di chứng nặng nề cho trẻ như loạn sản phổi, xuất huyết phổi…. Ngày nay, cùng với sự phát triển của khoa học kỹ thuật với nhiều phương pháp điều trị như hô hấp với áp lực dương liên tục (CPAP), liệu pháp Surfactant… đã giúp cải thiện tình trạng SHH của trẻ, làm giảm được tỉ lệ tử vong cũng như các biến chứng của SHH.
Tại Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh của SHH ở trẻ sơ sinh cũng như áp dụng các biện pháp dự phòng và các điều trị thích hợp giúp giảm tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong do tình trạng suy hô hấp ở trẻ sơ sinh. Tuy nhiên, chưa có nhiều nghiên cứu về chăm sóc sơ sinh nói chung cũng như sơ sinh bị SHH nói riêng. Không những thế, tại các bệnh viện việc chăm sóc, nuôi dưỡng trẻ đôi khi còn bị xem nhẹ, chưa được quan tâm đúng mức. Tại tỉnh Sóc Trăng, Bệnh viện chuyên khoa Sản Nhi Sóc Trăng hàng năm tiếp 2 nhận điều trị hàng ngàn bệnh nhân sơ sinh tại tỉnh Sóc Trăng và từ các tỉnh lân cận.
Từ năm 2011, Khoa Hồi Sức Tích Cực & Chống Độc Nhi đã sử dụng surfactant điều trị trẻ sơ sinh mắc bệnh màng trong, cùng với các phương pháp thở máy hỗ trợ kết hợp các biện pháp chăm sóc, tỉ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh non đã giảm đáng kể. Chăm sóc trẻ sơ sinh bị suy hô hấp đòi hỏi được thực hiện theo một quy trình điều dưỡng nghiêm ngặt bởi các điều dưỡng chuyên khoa đã được đào tạo mới nâng cao hiệu quả điều trị, hạn chế các tổn thương cơ quan và giảm tử vong. Tuy nhiên, việc chăm sóc trẻ sơ sinh suy hô hấp cũng như ảnh hưởng của việc chăm sóc đến kết quả điều trị trẻ sơ sinh SHH vẫn ít được nghiên cứu, đánh giá. Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Kết quả chăm sóc, điều trị trẻ sơ có sinh suy hô hấp tại Bệnh viện Sản Nhi Sóc Trăng và một số yếu tố liên quan” nhằm 2 mục tiêu: 1.
Mô tả đặc điểm lâm sàng, nguyên nhân, mức độ suy hô hấp ở trẻ sơ sinh điều trị tại bệnh viện Sản Nhi Sóc Trăng năm 2020-2021 2. Phân tích kết quả chăm sóc và một số yếu tố liên quan ở trẻ sơ sinh suy hô hấp. Thang Long University Library 3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Suy hô hấp ở trẻ sơ sinh.
khái niệm Suy hô hấp (SHH) là tình trạng suy giảm đáng kể khả năng trao đổi khí của hệ hô hấp, biểu hiện bằng sự giảm O2 máu (hypoxia) và/hoặc tăng CO2 máu (hypercapnia) [2], [3]. Đây là một hội chứng do nhiều nguyên nhân gây ra, có thể do bệnh lý tại cơ quan hô hấp hoặc các cơ quan khác. Trong đó, bệnh màng trong (BMT) là nguyên nhân hàng đầu, do thiếu tổng hợp Surfactant [2], [3]. Dịch tễ học Suy hô hấp là một trong những vấn đề phổ biến nhất mà trẻ sơ sinh gặp phải trong vài ngày đầu đời.
Theo Học viện Nhi khoa Hoa Kỳ, khoảng 10% trẻ sơ sinh cần một số trợ giúp để bắt đầu thở khi mới sinh, với 1% cần hồi sức tích cực [38]. Trẻ càng non tháng, nguy cơ mắc SHH càng cao. Trẻ sơ sinh có tuổi thai dưới 29 tuần có nguy cơ mắc SHH lên đến 60% và có liên quan đến BMT [2], [3]. Tại Ấn Độ, một số nghiên cứu cho thấy BMT chiếm 6,8 - 14,1% trẻ đẻ non sống, trong đó những trẻ có tuổi thai 29 - 30 tuần chiếm 32% [44].
Các nguy cơ khác như gia đình có trẻ đã bị SHH, trẻ sinh mổ khi chưa có chuyển dạ, trẻ sinh ra từ các bà mẹ đái thá o đường, trẻ bị ngạt, viêm ối - màng ối, theo Nadeem G và cộng sự các yếu tố trước sinh bao gồm tuổi mẹ cao hoặc thấp, đa thai, và sản giật. Các yếu tố trong lúc sinh là nước ối có phân su, suy thai và chuyển dạ kéo dài, nước ối có phân su được thấy trong 80,3% trường hợp so với 40,4% đối chứng (P <0,0001) [46]. Tại Việt Nam, tỉ lệ SHH cấp ở trẻ sơ sinh non tháng là khá cao và BMT cũng là một trong những nguyên nhân hàng đầu. Theo Nguyễn Thị Kiều Nhi và cộng sự nghiên cứu tại Bệnh viện Trung ương Huế cho thấy tỉ lệ tử vong của trẻ sơ sinh non tháng là 67,4%, trong đó tử vong do SHH cấp chiếm 12,5% [25].
Theo nghiên cứu của Phạm Văn Dương và cộng sự nghiên cứu tình hình trẻ em tử vong trước 24 giờ tại Hải Phòng cho thấy tỉ lệ tử vong do BMT là 8,24% [8]. Đặc điểm sinh lý hệ hô hấp ở trẻ sơ sinh Đặc điểm nổi bật của hệ hô hấp ở trẻ em thời kỳ sơ sinh là sự phát triển chưa hoàn thiện của hệ hô hấp. Không khí vào phổi chủ yếu qua đường mũi. Khi thở bằng mũi các cơ hô hấp hoạt động mạnh, lồng ngực và phổi nở rộng hơn khi thở bằng mồm, không khí qua mũi được sưởi ấm nhờ các mạch máu và tuyến tiết nhầy.
Ngay sau khi đẻ vòng tuần hoàn rau thai ngừng hoạt động, cùng với tiếng khóc chào đời trẻ bắt đầu thở bằng phổi. Trong thời kỳ sơ sinh, do trung tâm hô hấp chưa hoàn chỉnh và chưa trưởng thành nên nhịp thở dễ bị rối loạn, thở có thể lúc nhanh, lúc chậm, lúc nông, lúc sâu. Tần số thở bình thường ở trẻ em giảm dần theo tuổi. Kiểu thở ở trẻ sơ sinh: thở bụng là chủ yếu (thở cơ hoành) [2].
Lượng O2 hấp thu được ở trẻ bú mẹ là 10ml/1 phút/1kg cân nặng, đồng thời CO2 được bài tiết ra là 8ml, ở trẻ lớn chỉ hấp thu được 4ml O2. Để đảm bảo nhu cầu oxy cao như vậy, bộ phận hô hấp của trẻ em cũng có một số cơ chế thích nghi. Ví dụ như bù vào thở nông, trẻ phải thở nhanh. Sự trao đổi O2 và CO2 giữa phế nang và máu cũng được thực hiện mạnh hơn nhờ sự chênh lệch phân áp của O2 và CO2.
Áp lực riêng phần O2 và CO2 ở phế nang thay đổi tuỳ tuổi: ở trẻ sơ sinh và trẻ bú mẹ là 120 mmHg và 21mmHg. Tuy nhiên sự cân bằng này không bền vững, dễ bị thay đổi theo sự biến đổi của hoàn cảnh (độ ẩm, nhiệt độ, đậm độ CO2. Đặc điểm này giải thích tại sao trẻ em lại dễ bị rối loạn hô hấp[34]. Cơ chế điều hoà hô hấp ở trẻ em cũng tuân theo quy luật sinh lý như người lớn.
Những cử động hô hấp đều do trung tâm hô hấp điều khiển có tính tự động và nhịp nhàng. Trung tâm hô hấp nằm ở hành tuỷ và chịu sự điều khiển của vỏ não. Ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ trong mấy tháng đầu vỏ não và trung tâm hô hấp chưa phát triển hoàn toàn nên trẻ dễ bị rối loạn nhịp thở. Ở nhóm trẻ đẻ non, nổi bật là sự thiếu sót về sự trưởng thành của các hệ cơ quan trong cơ thể nói chung và hệ hô hấp nói riêng dẫn đến khả năng thích nghi của trẻ với môi trường bên ngoài tử cung kém hơn.
Ở trẻ non tháng, trung tâm hô hấp chưa hoàn chỉnh, bất kỳ tình trạng nào gây thiếu oxy máu, dẫn đến nồng độ CO2 máu tăng cao đều có thể ức chế trung tâm hô hấp, gây rối loạn nhịp thở, thở rên, thở không đều, kiểu Thang Long University Library 5 Cheyne - Stock, thời gian ngừng thở dài (7- 10 giây). Tình trạng này có thể kéo dài 2-3 tuần sau sinh hoặc lâu hơn tùy mức độ non tháng[2], [3]. Do phổi ở trẻ đẻ non chưa trưởng thành cả về mặt cấu trúc và chức năng nên rất dễ chấn thương do áp lực, thể tích khi thở máy hay tổn thương do quá trình viêm,[2]. Ở phổi của trẻ non tháng, tổ chức liên kết phát triển mạnh hơn, tổ chức đàn hồi ít do đó làm phế nang khó giãn nở, khoảng cách khuếch tán khí thì xa do cách biệt với các mao mạch nên sự trao đổi khí càng khó khăn.
Thể tích khí trong phổi của trẻ non tháng thấp (20- 40 ml/kg) so với trẻ đủ tháng (50 ml/kg) và người lớn (80 ml/kg). Lồng ngực trẻ đẻ non hẹp, xương sườn mềm dễ biến dạng, cơ liên sườn chưa phát triển giãn nở kém cũng làm hạn chế di động của lồng ngực [3], [34] 1. Nguyên nhân gây suy hô hấp ở trẻ sơ sinh Các nguyên nhân có thể riêng lẻ hoặc phối hợp, tuỳ theo nguyên nhân và mức độ nặng nhẹ của triệu chứng mà có những thể lâm sàng khác nhau [3], [12], [40], [39]. Do nguyên nhân hô hấp 1.
Đường hô hấp trên: - Chướng ngại vật ( tắc mũi do đờm, nhày). - Hẹp lỗ mũi sau, phù niêm mạc mũi. - Phì đại lưỡi bẩm sinh. - Hội chứng Pierre Robin: Thiểu sản xương hàm dưới.
Lưỡi to, mất hãm lưỡi.