CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1. Tổng quan về suy hô hấp sơ sinh 1. Định nghĩa Suy hô hấp là một hội chứng do nhiều nguyên nhân gây nên, là tình trạng trao đổi khí không đầy đủ, hậu quả oxy và/hoặc CO2 máu động mạch không nằm trong giới hạn bình thường. Tổn thương tại phổi và/hoặc do rối loạn thông khí , gây ra bởi các bệnh tại cơ quan hô hấp hoặc tại cơ quan khác.
Suy hô hấp hay gặp trong thời kỳ sơ sinh nhất là trong những ngày đầu sau đẻ khi trẻ làm quen với môi trường bên ngoài tử cung. Suy hô hấp là tình trạng cơ quan hô hấp đột nhiên không đảm bảo được chức năng trao đổi khí gây ra thiếu oxy máu, có hoặc không có kèm theo tăng CO2 máu. Suy hô hấp biểu hiện qua kết quả đo khí máu động mạch: PaO2 < 50mmHg, và/ hoặc PaCO2 > 60mmHg khi thở với FiO2 21% [69]. Tình hình suy hô hấp ở trẻ sơ sinh Suy hô hấp (SHH) cấp là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu, nguyên nhân nằm viện kéo dài ở trẻ sơ sinh, đặc biêt là trẻ sơ sinh non tháng [37].
Bệnh phổi là nguyên nhân phổ biến nhất gây suy hô hấp ở trẻ sơ sinh, có thể dẫn đến suy hô hấp và tử vong trong trường hợp nặng. Tại Hoa Kỳ, tỉ lệ tử vong của suy hô hấp ở trẻ sơ sinh là khoảng 11% và tỉ lệ này có thể lên tới 32% ở Trung Quốc [58], [21]. Theo Martin, tỉ lệ SHH là 6,1‰ trẻ sơ sinh, tương đương 24.000 trẻ sơ sinh mỗi năm [36]. Tại Ấn Độ, theo nghiên cứu của Keerti Swarnkar và cs cho thấy 140 trẻ suy hô hấp chiếm 16,37% trong tất cả các trẻ nhập khoa NICU với tỉ lệ mắc 2,83%.
Nguyên nhân suy hô hấp thường gặp nhất là khó thở nhanh thoáng qua trẻ sơ sinh 57 trẻ (40,7%), bệnh màng trong 24 trẻ (17,2%), ngạt 16 ca (11,4%) và hít phân su 13 ca (9,3%). Đẻ mổ là một trong những yếu tố ảnh hưởng phổ 4 biến nhất liên quan đến bệnh thở nhanh thoáng qua và bệnh màng trong. Tỉ lệ tử vong của tất cả các ca suy hô hấp trong nghiên cứu là 22,86% [70]. Tại Việt Nam, Nguyễn Thị Kiều Nhi và cộng sự (CS) nghiên cứu tại Bệnh viện Trung ương Huế cho thấy tỉ lệ tử vong của trẻ sơ sinh non tháng là 67,4%, trong đó tử vong do suy hô hấp chiếm 12,5% [8].
Ngyên nhân suy hô hấp ở trẻ sơ sinh 1. Do tắc nghẽn đường hô hấp trên - Tắc lỗ mũi sau: do chướng ngại vật như đờm, nhày, do hẹp lỗ mũi sau hoặc phù niêm mạc mũi… - Dò thực – khí quản trong teo thực quản. - Hội chứng Pierre – Robin: không có phanh lưỡi nên lưỡi bị tụt ra sau ở tư thế nằm ngửa gây tắc đưỡng hô hấp trên. - Polype họng - Hẹp thanh quản do phù nề, mềm sụn thanh quản.
Do nguyên nhân tại phổi Bẩm sinh: Bất sản phổi, thiểu sản phổi, kén hơi tại phổi… các nguyên nhân này ít gặp trên lâm sàng. Mắc phải + Hội chứng hít phân su : là sự xuất hiện của phân su ở trong đường hô hấp dưới của trẻ. Cơ chế của hội chứng hít phân su đến nay vẫn còn nhiều giả thuyết, nhưng có 3 cơ chế chính được nhiều tác giả công nhận. Thứ nhất sự xuất hiện phân su trong nước ối ở giai đoạn 3 của thời kì mang thai, thứ hai do tình trạng stress, thiếu oxy hoặc do nhiễm trùng bào thai, thứ ba là do suy thai cấp trong quá trình chuyển dạ.
Theo tác giả quốc tế có 8-25% trẻ đẻ ra có phân su trong nước ối, chủ yếu ở trẻ đủ tháng, trong số đó có tới 5% bị hội chứng hít phân su và một nửa số bệnh nhân này cần thông khí nhân tạo hỗ trợ, tỉ lệ tử vong lên tới 6,6%. Phân su làm tắc nghẽn cơ học, làm bất hoạt chất surfactant, gây viêm phổi và xẹp phổi. Bên cạnh những di chứng tại 5 phổi, hội chứng hít phân su còn gây ra những di chứng nặng nề, lâu dài về thần kinh [15]. + Hội chứng chậm tiêu dịch phổi còn được gọi là cơn khó thở nhanh thoáng qua: là một trong những nguyên nhân phổ biến gây suy hô hấp ở trẻ sơ sinh.
Bệnh thường xuất hiện ở những trẻ được đẻ mổ chủ động khi chưa có chuyển dạ. Tỉ lệ mắc là 4,0% đến 5,7% trong số trẻ đủ tháng và 10% ở trẻ đẻ non. Thông thường bệnh tự hết trong vòng 48 giờ. Mặc dù chậm tiêu dịch phổi ít khi gây tử vong sơ sinh, tuy nhiên cũng có khoảng 10% trẻ cần phải thở oxy trong vài ngày sau sinh [15].
+ Bệnh màng trong : là nguyên nhân chính làm tăng tỉ lệ mắc bệnh và tử vong ở trẻ sinh non tại các trung tâm chăm sóc trẻ sơ sinh. Bệnh thường gặp ở trẻ đẻ non đặc biệt trẻ < 28 tuần tỉ lệ mắc bệnh từ 70% đến trên 80% và giảm dần theo theo tuổi thai đến 36 tuần tỉ lệ mắc bệnh chỉ là 5%. Nguyên nhân chính là giảm sức căng bề mặt phế nang do thiếu chất surfactant, làm cho các phế nang bị xẹp vào ở cuối thì thở ra [23]. + Xuất huyết phổi: Hay gặp ở trẻ đẻ non, cân nặng < 1.500g và thường kèm theo còn ống động mạch, tỉ lệ trẻ <1.500g được điều trị surfactant tổng kết có 11,9% xuất huyết phổi [32].
Nghiên cứu của Nguyễn Thị Quỳnh Nga và cộng sự (2016) trong 20 bệnh nhân chẩn đoán xuất huyết phổi, còn ống động mạch chiếm 60% [10]. Theo tác giả khác, xuất huyết phổi xảy ra ở 0,1- 1,2% trẻ sinh ra sống với trẻ có nguy cơ cao bị bệnh là đẻ non và chậm phát triển tỉ lệ tăng lên đến 5% trẻ sinh ra sống; xuất huyết phổi nặng xảy ra ở 19% trường hợp trong tuần đầu sau sinh, thông thường tử vong xảy ra trong vòng 2-4 ngày sau sinh [39]. + Nhiễm khuẩn phổi: những trẻ viêm phổi ngay sau sinh (<48 giờ) thường liên quan đến bệnh lý của mẹ mà phần lớn ở đây là nhiễm liên cầu nhóm B, viêm phổi xuất hiện > 48 giờ thường liên quan đến quá trình điều trị 6 trong đơn vị điều trị tích cực sơ sinh [30].000 trẻ mới sinh tử vong trên toàn thế giới có nguồn là nhiễm trùng phổi [47]. Yếu tố nguy cơ tăng khả năng viêm phổi bẩm sinh là đẻ non, mẹ nhiễm trùng.
+ Tràn khí màng phổi, trung thất: Tràn khí màng phổi tự phát (Spontanous Pneumothorax) là tình trạng khí xuất hiện đột ngột trong khoang màng phổi do những thương tổn bệnh lý của phổi - màng phổi gây ra. Tràn khí màng phổi có triệu chứng xảy ra ở 0,08% của tất cả các ca sinh nở và từ 5% đến 7% tất cả trẻ sơ sinh có cân nặng khi sinh <1500g [47]. Yếu tố nguyên phát gây tràn khí phổi là thở máy, bất thường phổi. Yếu tố nguy cơ thường gặp ở trẻ đẻ non: bệnh màng trong, nhiễm trùng và viêm phổi, điều trị bằng surfactant giảm biến chứng tràn khí màng phổi.
Yếu tố nguy cơ ở trẻ đủ tháng là hội chứng hít phân su, máu hoặc nước ối, viêm phổi và dị tật bẩm sinh [39]. Do tim bẩm sinh - Chuyển gốc động mạch lớn - Thiểu năng thất trái - Hẹp động mạch chủ - Fallot 4… 1. Do bất thường lồng ngực Bệnh Porak Durant 1. Do bất thường cơ hô hấp - Thoát vị hoành: trẻ suy hô hấp sớm sau đẻ, lồng ngực bên thoát vị nhô cao hơn, rung thanh giảm, chẩn đoán dựa vào Xquang, siêu âm.
- Hội chứng Werding – Hoffman: thiểu năng tế bào vận động của não gây giảm trương lực cơ toàn bộ, bào thai cử động ít, trẻ khóc không thành tiếng, bú kém, vận động ít sau đẻ. Bệnh có tính chất gia đình và di truyền. - Nhược cơ tiên phát hoặc thứ phát do tổn thương thần kinh cơ, giảm tiết acetylcholin: trẻ đẻ ra khóc yếu, khó bú, dễ bị sặc, dễ bị suy hô hấp. Bệnh về máu - Thiếu máu do huyết tán, xuất huyết.
- Bệnh đa hồng cầu. - Rối loạn đông máu. Do thần kinh - Bệnh não do thiếu oxy – thiếu máu cục bộ. - Xuất huyết não – màng não.
- Chấn thương não. - Thuốc an thần, thuốc mê dùng cho mẹ trước đẻ. Rối loạn chuyển hóa - Hạ đường máu. - Rối loạn chuyển hóa bẩm sinh.
Chẩn đoán suy hô hấp sơ sinh 1. Tiêu chuẩn chẩn đoán suy hô hấp ở trẻ sơ sinh Lâm sàng + Thở nhanh > 60 lần/phút hoặc thở chậm < 30 lần/phút. + Co rút lồng ngực và hõm ức, di động ngực bụng ngược chiều. + Phập phồng cánh mũi.
+ Thở rên hoặc ngừng thở. + Tím khi thở khí trời. Cận lâm sàng + Khí máu động mạch Kết quả khí máu động mạch có giá trị trong chẩn đoán xác định, chẩn đoán thể suy hô hấp và ảnh hưởng của suy hô hấp lên nội môi cơ thể [69]. Tiêu chuẩn chẩn đoán suy hô hấp dựa vào khí máu động mạch là [69], [31]: 8 - PaO2 < 50mmHg, PaCO2 bình thường hoặc giảm trong suy hô hấp type giảm O2 máu, và/ hoặc SaO2 < 85%.
- Hoặc pH < 7,35, PaCO2 > 60mmHg và PaO2 < 50mmHg trong suy hô hấp type tăng CO2 máu. Điều kiện lấy khí máu là bệnh nhân thở khí trời FiO2 = 21% [31]. Tuy nhiên ở các đơn vị hồi sức, khí máu giúp theo dõi diễn biến suy hô hấp của bệnh nhân nên không nhất thiết phải có điều kiện này. + Đo và theo dõi SpO2 Đo độ bão hòa oxy qua da SpO2 là một biện pháp không can thiệp có giá trị trong chẩn đoán và theo dõi suy hô hấp.
Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra mối tương quan chặt chẽ giữa SpO2 với SaO2 trong kết quả khí máu động mạch. Nhiều tác giả cũng khuyến cáo sử dụng SpO2 trong chẩn đoán suy hô hấp [43], [53]. Ngưỡng chẩn đoán suy hô hấp là SpO2 dưới 90% khi trẻ thở khí phòng FiO2 = 21% [69]. Các thang điểm đánh giá suy hô hấp trong giai đoạn sơ sinh - Tại phòng đẻ: Dùng chỉ số Apgar để đánh giá sự thích nghi của trẻ ngay sau khi ra đời, sau 5 phút, sau 10 phút: Bảng 1.
Chỉ số Apgar [15] Điểm/ chỉ số 0 1 2 Nhịp tim Không nghe thấy Dưới 100 lần/phút Trên 100 lần/ phút Nhịp thở Không thở Thở chậm, rên Khóc to Trương lực cơ Giảm nhiều Giảm nhẹ Bình thường Kích thích Không cử động Ít cử động Cử động tốt Màu da Trắng Tím đầu chi Hồng hào Tổng số điểm: 7 – 10 điểm: bình thường 4 – 6 điểm: ngạt nhẹ Dưới 4 điểm: ngạt nặng 9 - Đối với trẻ sau đẻ vài giờ người ta dựa vào chỉ số Sliverman: Bảng 1.