Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. DỊCH TỄ HỌC VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ 1. Dịch tễ học Theo GLOBOCAN 2018, hàng năm có khoảng 354.864 ca mắc mới, chiếm 2,2% trong tổng số ca mắc mới và đứng thứ 17 trong tổng số các loại ung thư. Đồng thời, hàng năm có khoảng 177.354 ca tử vong do ung thư khoang miệng, chiếm khoảng 2,01% trong tổng số ca tử vong do ung thư.
Tỷ lệ gặp ung thư lưỡi nhiều nhất ở một số quốc gia như Sri Lanka, Ấn Độ, Pakistan, Bangladesh, Hungary. Chỉ tính riêng ở Ấn Độ, ung thư khoang miệng là loại ung thư phổ biến đứng hàng thứ hai, chỉ sau ung thư vú. Hàng năm có khoảng 119.992 ca mới mắc (chiếm 11,54% tổng số các loại ung thư) và có khoảng 72. Biểu đồ tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi / 100.000 dân của UT khoang miệng luan an 4 Tuy nhiên, ung thư khoang miệng ít gặp hơn ở những nước phát triển như ở Mỹ, hàng năm có khoảng 24.493 ca tử vong do ung thư (đứng thứ 20) [1].
Tại Việt Nam, năm 2018 ghi nhận có khoảng 1. Tình hình mắc 10 ung thư phổ biến tại Việt Nam năm 2010 ghi nhận tỷ lệ mắc ung thư khoang miệng ở nam giới Việt Nam là 4,6/100.716 ca mỗi năm), ở nữ là 1,7/100. Ung thư khoang miệng là một trong 10 bệnh ung thư phổ biến tại các tỉnh của Việt Nam [4],[5],[6].6 Tiền liệt tuyến 4.9 Đại trực tràng 19 Gan 23.1 0 5 10 15 20 25 30 35 40 Tỷ lệ mắc chuẩn tuổi trên 100. Biểu đồ tỷ lệ mắc chuẩn của 10 ung thư phổ biến nhất ở nam giới Việt Nam năm 2010 Tuổi và giới Ung thư lưỡi hay gặp ở lứa tuổi từ 50-65, nam gặp nhiều hơn nữ với tỷ lệ với nam/nữ là 2,27 [1], [3].
Theo tổ chức ghi nhận ung thư quốc gia Hoa Kỳ cho thấy, năm 2019 ước tính có khoảng 53.000 người mắc và 10.860 người chết vì ung thư khoang miệng và họng miệng [17]. Tuổi trung bình là 62 tuổi, hiếm gặp ở trẻ em, tuy nhiên có khoảng 1/4 số bệnh nhân mắc ở lứa tuổi dưới luan an 5 55 tuổi [17]. Tuy nhiên ở Việt Nam, ung thư lưỡi có xu hướng trẻ hơn so với các quốc gia khác [5]. Theo tác giả Lê Văn Quảng, tuổi trung bình là 49,65±8,59; hay gặp trong nhóm từ 41-60 tuổi và tỷ lệ nam/nữ là 4,3/1 [18].
Yếu tố nguy cơ Ở hầu hết các trường hợp ung thư lưỡi không tìm được nguyên nhân bệnh sinh, tuy nhiên người ta thấy rằng có một số yếu tố nguy cơ liên quan đến bệnh bao gồm: - Hút thuốc lá: Nghiên cứu cho thấy nếu hút 15 điếu/ngày kéo dài 20 năm, nguy cơ mắc bệnh ung thư cao gấp 5 lần so với người không hút [19], [20],[21]. - Rượu: Người ta cho rằng rượu có vai trò hoà tan các chất sinh ung thư, nhất là các chất sinh ung thư trong thuốc lá. Ở những người vừa hút thuốc lá vừa uống rượu, 2 loại này có tính chất hiệp đồng. Một yếu tố đơn độc có thể gây tăng nguy cơ ung thư lên 2-3 lần, nhưng khi kết hợp lại nguy cơ có thể tăng gấp 15 lần [22],[23],[24].
- Nhai trầu: Một hỗn hợp gồm thuốc, vôi, hạt cau, lá trầu là yếu tố nguy cơ trong ung thư khoang miệng. Người nhai trầu có nguy cơ mắc cao gấp 4-35 lần so với người không nhai trầu [24],[25]. - Tình trạng vệ sinh răng miệng: Vệ sinh răng miệng kém, hàm răng giả không tốt, răng mẻ kích thích lâu ngày đưa đến dị sản và ung thư [24]. - Nhiễm HPV: Nhiễm virus HPV được chứng minh là nguyên nhân gây ra 99,7% các ung thư cổ tử cung và người ta cũng đã xác định được HPV typ 16, 18 trong các tế bào u của UTL và chúng được coi là một nguyên nhân gây UTL ngày càng phổ biến [26],[27].
- Chế độ dinh dưỡng: Chế độ dinh dưỡng thiếu vitamin A, E, D, sắt, hoa quả cũng là yếu tố nguy cơ của bệnh UT khoang miệng và sự gia tăng các chất oxy hóa trong cơ thể [24]. luan an 6 - Một loạt các thay đổi bệnh lý từ tổn thương tiền ung thư đến ung thư có thể xảy ra. Trong số các tổn thương tiền ung thư bao gồm: Bạch sản (leukoplakia), hồng sản (erythroplakia) và loạn sản. Loạn sản gắn liền với tiến triển đến ung thư xâm lấn từ 15-30% các trường hợp [28],[29],[30],[31].
- Những biến đổi ở mức phân tử: Các tiến bộ y học gần đây cho phép con người có những hiểu biết sâu hơn về cơ chế sinh học phân tử của ung thư. Người ta đã xác định được một số gen liên quan đến ung thư lưỡi. Ví dụ: Tăng biểu hiện quá mức gen sinh ung thư Bcl-2 nằm trên vị trí chuyển đoạn đảo ngược của nhiễm sắc thể 18, tăng biểu hiện quá mức của gen chống lại sự chết theo chương trình của tế bào hoặc đột biến gen ức chế ung thư P53 hay sự gia tăng quá mức các thụ thể phát triển biểu bì (EGFR) [32]. ĐẶC ĐIỂM BỆNH HỌC 1.
Triệu chứng lâm sàng 1. Giai đoạn đầu Triệu chứng nghèo nàn hay bị bỏ qua. - Cơ năng: Thường người bệnh có cảm giác như có dị vật hoặc xương cá cắm vào lưỡi, rất khó chịu nhưng qua đi nhanh. - Thực thể: Khám lưỡi: Có thể thấy ở lưỡi một điểm nổi phồng với sự thay đổi màu sắc, niêm mạc trắng, xơ hoá hoặc tổn thương là vết loét nhỏ.
Sờ thấy tổn thương chắc, rắn, không mềm mại như bình thường. Khám hạch: Hạch thường xuất hiện sớm. Khả năng di căn hạch vùng từ 15%-75% tuỳ thuộc vào độ xâm lấn của u nguyên phát. Hạch nhóm I có tần xuất bị di căn cao, sau đó đến nhóm II, III, IV [33],[34],[35].
Giai đoạn toàn phát Giai đoạn toàn phát được phát hiện do đau khi ăn uống, đau kéo dài gây khó khăn khi nói, nuốt [36]. - Toàn thân: Sốt do nhiễm trùng, không ăn được nên cơ thể suy sụp rất nhanh. luan an 7 - Cơ năng: + Đau, tăng tiết nước bọt, có thể hảy máu, hơi thở hôi. + Một số trường hợp gây khít hàm, cố định lưỡi khiến bệnh nhân nói và nuốt khó khăn.
- Thực thể: + Khám lưỡi: Ổ loét ở lưỡi, trên ổ loét phủ giả mạc dễ chảy máu, loét phát triển nhanh, lan rộng làm lưỡi bị hạn chế vận động, không di động được. + Ở giai đoạn tiến triển, thể loét chiếm ưu thế, loét sâu lan rộng xuống bề mặt hoặc vào mặt dưới, gây đau đớn, gây bội nhiễm, có mùi hôi, rất dễ chảy máu, thậm chí có thể gây chảy máu trầm trọng. Thường phải khám BN ở trạng thái đã gây tê để hạn chế phản ứng của BN do đau đớn. + Khám hạch: Khoảng 40 - 50% các trường hợp có hạch ngay từ lần khám đầu tiên, trong đó 3/4 là hạch di căn.
Hạch dưới cằm, dưới hàm hay gặp, hiếm gặp các hạch cảnh giữa và dưới. - Vị trí và hình thái tổn thương hay gặp: + Vị trí: 80% gặp ở bờ tự do của lưỡi, 10% gặp ở mặt dưới lưỡi, 8% gặp ở mặt trên lưỡi, 2% gặp ở đầu lưỡi [1]. + Hình thái tổn thương: Sùi, loét, thâm nhiễm hoặc kết hợp [7],[35]. - Một loạt các thay đổi bệnh lý từ tổn thương tiền ung thư đến ung thư có thể xảy ra.
Trong số các tổn thương tiền ung bao gồm bạch sản (leukoplakia), hồng sản (erythroplakia) và loạn sản: + Bạch sản được đặc trưng bởi quá sản sừng và thường liên quan với tăng sản biểu mô. Tỷ lệ biến đổi ác tính ít khoảng 5% [30],[37]. + Hồng sản được đặc trưng bởi các mảng màu đỏ trên bề mặt ranh giới với niêm mạc bình thường. Thường được kết hợp với loạn sản và có liên quan với ung thư biểu mô tại chỗ hoặc ung thư xâm lấn lên đến 40% các trường hợp [29],[37].
luan an 8 + Loạn sản có đặc điểm mô bệnh học là sự hiện diện của phân bào nguyên nhiễm và hạt nhân nổi. Loạn sản gắn liền với tiến triển đến ung thư xâm lấn từ 15-30% các trường hợp [30],[31]. Cận lâm sàng 1. Tế bào học và mô bệnh học - Chọc hút kim nhỏ: Chọc hút hạch bất thường ở cổ bằng kim nhỏ để tìm tế bào ác tính tại hạch hoặc tìm tế bào ác tính tại tổn thương ở lưỡi bằng áp lam [38],[39].
- Mô bệnh học: Chẩn đoán xác định bằng mô bệnh học qua mảnh sinh thiết tại u trước khi điều trị là bắt buộc vì đây được coi là tiêu chuẩn vàng. Đa số các trường hợp là typ UT biểu mô vảy (chiếm tỷ lệ 95%-99%), còn lại 1-5% là UT biểu mô tuyến hoặc tuyến nang, UT dạng biểu bì nhầy, u lympho không Hodgkin, u hắc tố [40]. Broders đã đưa ra 4 độ mô học để đánh giá khả năng phát triển của ung thư theo 4 độ ác tính, song chủ yếu dùng cho các sarcoma mô mềm. Tuy nhiên việc đánh giá là chủ quan và trong thực hành sẽ hợp lý hơn khi xác định ba độ: Biệt hoá cao, kém biệt hoá và không biệt hoá theo phân độ ung thư biểu mô vảy mới.
Nói chung độ mô học càng cao thì tiên lượng càng xấu nhưng độ nhạy cảm với xạ trị và hoá trị lớn hơn [35]. Chụp X quang - Chụp xương hàm dưới: Đánh giá tổn thương xâm lấn xương. - Chụp tim phổi: Đánh giá di căn [38],[39]. Chụp CT - Scanner và MRI - Đánh giá xâm lấn mô xương, phần mềm xung quanh và hạch cổ.
- Chụp CT scan và MRI có thể phát hiện ra hạch di căn mà lâm sàng không thấy được. luan an 9 - Việc đánh giá di căn hạch vùng rất có giá trị để từ đó đề ra biện pháp vét hạch trong điều trị bệnh. * CT scanner • Vị trí u nguyên phát: Đối với ung thư khoang miệng, CT scan có tiêm thuốc cản quang có thể giúp xác định mức độ xâm lấn của khối u vào hệ thống cơ lưỡi sâu và có hoặc không có liên quan tới xương hàm dưới. CT scan đặc biệt hữu ích trong đánh giá giai đoạn ung thư đã xâm lấn tại chỗ hoặc lan tràn vào các cấu trúc bên cạnh.
CT scan có thể cung cấp thông tin về xâm lấn và có thể đánh giá các hạch trước cổ và hạch trước khí quản [41],[42]. • Hạch vùng: So sánh với khám lâm sàng đơn thuần, việc bổ sung CT scan cải thiện khả năng phát hiện di căn hạch cổ. Các bệnh lý về hạch bạch huyết thường được xác định bằng tia x quang khi một hạch lớn hơn 10-11 mm đường kính hoặc hạch có hoại tử trung tâm. Hạn chế của CT scan là khó phát hiện các hạch có kích thước giáp ranh, các hạch không hoại tử, hoặc lan tràn vỏ hạch.