Nghiên Cứu Hiệu Quả và An Toàn của Phương Pháp Kháng Đông Citrate trong Lọc Máu Liên Tục

Lọc máu liên tục (LMLT) là phương pháp điều trị thay thế thận thiết yếu cho bệnh nhân tổn thương… 149 trang · Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh · 2023.

• Tác giả: Huỳnh Quang Đại
• Trường học: Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Y Học
• Đề tài: Nghiên Cứu Hiệu Quả và An Toàn của Phương Pháp Kháng Đông Citrate trong Lọc Máu Liên Tục
• Loại tài liệu: Luận Án Tiến Sĩ
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Thành Phố Hồ Chí Minh

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• DANH MỤC VIẾT TẮT, THUẬT NGỮ ANH VIỆT
• DANH MỤC CÁC BẢNG
• DANH MỤC CÁC HÌNH
• DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
• 1. MỞ ĐẦU
• 2. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
• 3. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 3.1. SỰ HÌNH THÀNH CỤC MÁU ĐÔNG VÀ VAI TRÒ CỦA KHÁNG ĐÔNG TRONG LMLT
• 3.1.1. Hoạt hóa các yếu tố đông máu trong LMLT
• PHỤ LỤC 1: THÔNG TIN NGHIÊN CỨU VÀ GIẤY CHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU
• PHỤ LỤC 2: BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
• PHỤ LỤC 3: DANH SÁCH BỆNH NHÂN

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Lọc Máu Liên Tục và Kháng Đông Citrate

Lọc máu liên tục (LMLT) là phương pháp điều trị thay thế thận thiết yếu cho bệnh nhân tổn thương thận cấp (TTTC) tại khoa Hồi sức tích cực (HSTC). LMLT được ưu tiên hơn lọc máu ngắt quãng, đặc biệt ở bệnh nhân có rối loạn huyết động, phù não hoặc cần hỗ trợ đa cơ quan. Tuy nhiên, khi máu tiếp xúc với hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể, quá trình đông máu có thể bị kích hoạt, gây tắc nghẽn quả lọc và giảm hiệu quả điều trị. Do đó, kháng đông citrate đóng vai trò quan trọng trong việc duy trì sự thông suốt của hệ thống lọc. Kháng đông citrate là phương pháp sử dụng citrate để gắn kết với ion canxi, làm giảm nồng độ canxi trong máu và ngăn ngừa hình thành cục máu đông. Phương pháp này có hiệu quả kháng đông cục bộ, giảm nguy cơ biến chứng so với kháng đông toàn thân.

1.1. Tầm quan trọng của Lọc Máu Liên Tục LMLT trong ICU

Lọc máu liên tục (LMLT) đóng vai trò then chốt trong điều trị bệnh nhân nặng tại ICU, đặc biệt là những người bị tổn thương thận cấp (TTTC). LMLT giúp loại bỏ các chất độc hại, duy trì cân bằng điện giải và kiểm soát tình trạng quá tải dịch. So với các phương pháp lọc máu ngắt quãng, LMLT mang lại sự ổn định huyết động tốt hơn, phù hợp với bệnh nhân có tình trạng bệnh lý phức tạp. LMLT giúp cải thiện đáng kể tỷ lệ sống sót và chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân TTTC trong ICU. Theo nghiên cứu của Huỳnh Quang Đại, LMLT là phương pháp điều trị thiết yếu cho những bệnh nhân TTTC nặng có các biến chứng đe dọa tính mạng hoặc không đáp ứng với điều trị nội khoa.

1.2. Vì sao cần Kháng Đông trong Lọc Máu Liên Tục

Trong quá trình LMLT, máu tiếp xúc với các bề mặt nhân tạo của hệ thống lọc, kích hoạt quá trình đông máu. Điều này dẫn đến hình thành cục máu đông, gây tắc nghẽn quả lọc, giảm hiệu quả lọc và tăng nguy cơ mất máu. Do đó, sử dụng thuốc kháng đông là bắt buộc để duy trì sự thông suốt của hệ thống lọc và đảm bảo hiệu quả điều trị. Tuy nhiên, việc sử dụng thuốc kháng đông cũng tiềm ẩn nguy cơ gây chảy máu và các biến chứng khác. Việc lựa chọn phương pháp kháng đông phù hợp là yếu tố then chốt để cân bằng giữa hiệu quả và an toàn trong LMLT.

II. Thách Thức và Biến Chứng của Kháng Đông Heparin Truyền Thống

Heparin là thuốc kháng đông toàn thân được sử dụng rộng rãi trong LMLT do tính quen thuộc và dễ điều chỉnh liều. Tuy nhiên, heparin có nhiều bất lợi, bao gồm nguy cơ cao gây biến chứng xuất huyết, giảm tiểu cầu do heparin (HIT) và ảnh hưởng đến chức năng đông máu toàn thân. Các biến chứng này có thể đe dọa tính mạng bệnh nhân và làm gián đoạn quá trình điều trị. Do đó, cần tìm kiếm các phương pháp kháng đông thay thế an toàn và hiệu quả hơn.

2.1. Nguy cơ Xuất Huyết khi dùng Heparin trong Lọc Máu

Một trong những rủi ro lớn nhất khi sử dụng heparin trong LMLT là nguy cơ xuất huyết. Heparin ức chế quá trình đông máu toàn thân, làm tăng nguy cơ chảy máu ở nhiều vị trí khác nhau, đặc biệt là ở bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ như loét dạ dày, phẫu thuật gần đây hoặc rối loạn đông máu. Xuất huyết có thể dẫn đến các biến chứng nghiêm trọng, thậm chí tử vong. Theo nghiên cứu, kháng đông heparin có nhiều bất lợi do tỉ lệ biến chứng cao, nhất là biến chứng xuất huyết có thể đe dọa tính mạng.

2.2. Giảm Tiểu Cầu do Heparin HIT Vấn đề cần lưu ý

Giảm tiểu cầu do heparin (HIT) là một biến chứng nghiêm trọng khác liên quan đến việc sử dụng heparin. HIT là một phản ứng miễn dịch bất lợi, trong đó cơ thể tạo ra kháng thể chống lại phức hợp heparin-platelet factor 4 (PF4), dẫn đến hoạt hóa tiểu cầu và hình thành cục máu đông. HIT có thể gây ra các biến chứng tắc mạch, đe dọa tính mạng. Việc phát hiện và điều trị HIT kịp thời là rất quan trọng để ngăn ngừa các biến chứng nghiêm trọng.

III. Kháng Đông Citrate Giải Pháp An Toàn và Hiệu Quả Hơn

Kháng đông vùng citrate (RCA) là phương pháp sử dụng citrate để gắn kết với ion canxi, làm giảm nồng độ canxi trong máu và ngăn ngừa hình thành cục máu đông trong hệ thống lọc máu. RCA có ưu điểm là chỉ có tác dụng kháng đông cục bộ, không ảnh hưởng đến chức năng đông máu toàn thân, giúp giảm nguy cơ chảy máu và các biến chứng liên quan đến kháng đông. Một số nghiên cứu cho thấy RCA giúp kéo dài đời sống quả lọc, giảm thời gian gián đoạn lọc máu và cải thiện hiệu quả điều trị so với heparin.

3.1. Cơ chế hoạt động của Kháng Đông Vùng Citrate RCA

Kháng đông vùng citrate (RCA) hoạt động bằng cách sử dụng citrate để liên kết với ion canxi trong máu trước khi máu đi vào quả lọc. Canxi là yếu tố quan trọng trong quá trình đông máu, do đó việc giảm nồng độ canxi sẽ ức chế quá trình này. Citrate được truyền vào máu trước quả lọc và sau đó được loại bỏ khỏi máu sau khi qua quả lọc, đảm bảo rằng tác dụng kháng đông chỉ giới hạn trong hệ thống lọc máu.

3.2. Ưu điểm vượt trội của Kháng Đông Citrate so với Heparin

So với heparin, kháng đông citrate có nhiều ưu điểm vượt trội. RCA giảm nguy cơ chảy máu, giảm tỷ lệ HIT và ít ảnh hưởng đến chức năng đông máu toàn thân. RCA cũng có thể kéo dài đời sống quả lọc, giảm số lần thay quả lọc và giảm chi phí điều trị. Ngoài ra, RCA có thể cải thiện hiệu quả lọc máu và độ thanh thải các chất độc hại.

3.3. Hướng dẫn KDIGO về sử dụng Citrate trong Lọc Máu Liên Tục

Hướng dẫn KDIGO năm 2012 khuyến cáo sử dụng citrate là kháng đông ưu tiên trong LMLT ở bệnh nhân không có chống chỉ định. Khuyến cáo này dựa trên bằng chứng cho thấy citrate có hiệu quả và an toàn hơn heparin trong LMLT. Tuy nhiên, KDIGO cũng nhấn mạnh rằng cần có thêm nghiên cứu để cung cấp thêm bằng chứng về hiệu quả và an toàn của citrate.

IV. Nghiên Cứu So Sánh Hiệu Quả và An Toàn Citrate vs Heparin

Nghiên cứu của Huỳnh Quang Đại so sánh hiệu quả và an toàn của kháng đông citrate và heparin trong LMLT ở bệnh nhân TTTC tại khoa HSTC. Nghiên cứu này phân tích các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị của bệnh nhân được LMLT bằng cả hai phương pháp kháng đông. Kết quả nghiên cứu cung cấp bằng chứng về hiệu quả kéo dài đời sống quả lọc và tính an toàn của kháng đông citrate so với heparin.

4.1. Đời sống quả lọc Kháng Đông Citrate kéo dài hơn Heparin

Một trong những mục tiêu quan trọng của nghiên cứu là so sánh đời sống quả lọc giữa hai nhóm bệnh nhân sử dụng kháng đông citrate và heparin. Đời sống quả lọc dài hơn có nghĩa là giảm số lần thay quả lọc, giảm chi phí điều trị và giảm thời gian gián đoạn lọc máu. Kết quả nghiên cứu cho thấy kháng đông citrate có thể kéo dài đời sống quả lọc so với heparin.

4.2. Tỷ lệ Biến Chứng Kháng Đông Citrate an toàn hơn Heparin

Nghiên cứu cũng so sánh tỷ lệ các biến chứng liên quan đến LMLT giữa hai nhóm bệnh nhân. Các biến chứng được đánh giá bao gồm chảy máu, HIT, rối loạn điện giải và rối loạn toan kiềm. Kết quả nghiên cứu cho thấy kháng đông citrate có thể an toàn hơn heparin, với tỷ lệ biến chứng thấp hơn.

4.3. Ảnh hưởng đến Tỷ lệ Sống Sót và Hồi Phục Chức Năng Thận

Nghiên cứu đánh giá ảnh hưởng của kháng đông citrate và heparin đến tỷ lệ sống sót và hồi phục chức năng thận của bệnh nhân TTTC. Tỷ lệ sống sót cao hơn và khả năng hồi phục chức năng thận tốt hơn là những mục tiêu quan trọng trong điều trị bệnh nhân TTTC. Kết quả nghiên cứu cung cấp thông tin về ảnh hưởng của hai phương pháp kháng đông này đến các kết cục lâm sàng quan trọng.

V. Theo Dõi và Điều Chỉnh Kháng Đông Citrate Hướng Dẫn Chi Tiết

Mặc dù kháng đông citrate có nhiều ưu điểm, việc theo dõi và điều chỉnh liều citrate là rất quan trọng để tránh các biến chứng như rối loạn điện giải, rối loạn toan kiềm và tích lũy citrate. Cần theo dõi chặt chẽ nồng độ canxi ion hóa trong máu (iCa), pH máu và các thông số khác để điều chỉnh liều citrate phù hợp. Phác đồ LMLT sử dụng kháng đông citrate cần được cá nhân hóa dựa trên tình trạng bệnh lý của từng bệnh nhân.

5.1. Các Biến Chứng Cần Lưu Ý khi sử dụng Kháng Đông Citrate

Mặc dù an toàn hơn heparin, kháng đông citrate vẫn có thể gây ra một số biến chứng, bao gồm hạ canxi máu, kiềm chuyển hóa và tích lũy citrate. Hạ canxi máu có thể gây ra các triệu chứng như co giật, tê bì và rối loạn nhịp tim. Kiềm chuyển hóa có thể gây ra các triệu chứng như yếu cơ và rối loạn ý thức. Tích lũy citrate có thể gây ra các biến chứng nghiêm trọng như suy gan và suy tim.

5.2. Hướng dẫn Theo Dõi Nồng Độ Canxi Ion Hóa iCa trong máu

Theo dõi nồng độ canxi ion hóa (iCa) trong máu là rất quan trọng để điều chỉnh liều citrate phù hợp. Nồng độ iCa nên được duy trì trong khoảng mục tiêu để đảm bảo hiệu quả kháng đông và tránh các biến chứng. Cần theo dõi iCa thường xuyên, đặc biệt là trong giai đoạn đầu của LMLT và khi có sự thay đổi về tình trạng bệnh lý của bệnh nhân.

5.3. Điều chỉnh Liều Citrate và Bù Canxi Phác đồ chi tiết

Việc điều chỉnh liều citrate và bù canxi cần được thực hiện theo phác đồ chi tiết, dựa trên nồng độ iCa và các thông số khác. Khi nồng độ iCa giảm xuống dưới mức mục tiêu, cần giảm liều citrate và tăng liều bù canxi. Khi nồng độ iCa tăng lên trên mức mục tiêu, cần tăng liều citrate và giảm liều bù canxi. Phác đồ điều chỉnh liều nên được cá nhân hóa dựa trên tình trạng bệnh lý của từng bệnh nhân.

VI. Kết Luận và Hướng Nghiên Cứu Tương Lai về Kháng Đông Citrate

Kháng đông vùng citrate (RCA) là phương pháp kháng đông an toàn và hiệu quả trong LMLT, đặc biệt ở bệnh nhân có nguy cơ chảy máu cao hoặc có chống chỉ định với heparin. RCA có thể kéo dài đời sống quả lọc, giảm tỷ lệ biến chứng và cải thiện hiệu quả điều trị. Tuy nhiên, cần theo dõi chặt chẽ và điều chỉnh liều citrate phù hợp để tránh các biến chứng. Nghiên cứu trong tương lai nên tập trung vào việc tối ưu hóa phác đồ LMLT sử dụng kháng đông citrate và đánh giá hiệu quả của RCA ở các nhóm bệnh nhân khác nhau.

6.1. Tóm tắt Ưu điểm của Kháng Đông Citrate trong Lọc Máu

Tóm lại, kháng đông citrate mang lại nhiều ưu điểm so với heparin trong LMLT, bao gồm giảm nguy cơ chảy máu, kéo dài đời sống quả lọc, cải thiện hiệu quả lọc máu và an toàn hơn cho bệnh nhân. RCA là lựa chọn kháng đông ưu tiên cho bệnh nhân có nguy cơ chảy máu cao hoặc có chống chỉ định với heparin.

6.2. Hướng Nghiên Cứu Tiếp Theo Tối Ưu Hóa Phác Đồ Citrate

Nghiên cứu trong tương lai nên tập trung vào việc tối ưu hóa phác đồ LMLT sử dụng kháng đông citrate. Cần nghiên cứu các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả và an toàn của RCA, như liều citrate, tốc độ dòng máu, phương thức lọc máu và tình trạng bệnh lý của bệnh nhân. Nghiên cứu cũng nên đánh giá hiệu quả của RCA ở các nhóm bệnh nhân khác nhau, như bệnh nhân suy gan, bệnh nhân nhiễm trùng huyết và bệnh nhân sau phẫu thuật.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Tổn thương thận cấp (TTTC) là một hội chứng bệnh lý thường gặp, đồng thời là yếu tố nguy cơ độc lập làm gia tăng tỷ lệ tử vong và kéo dài thời gian nằm viện ở những bệnh nhân nặng điều trị tại khoa Hồi sức tích cực (HSTC). Khi TTTC diễn tiến nặng kèm theo các biến chứng đe dọa tính mạng hoặc không còn đáp ứng với các biện pháp can thiệp nội khoa, điều trị thay thế thận trở thành phương pháp can thiệp thiết yếu. Trong đó, kỹ thuật lọc máu liên tục (LMLT) được ưu tiên chỉ định hơn so với kỹ thuật lọc máu ngắt quãng, đặc biệt ở các nhóm bệnh nhân có rối loạn huyết động, phù não hoặc hội chứng suy đa tạng. Tuy nhiên, khi máu được dẫn qua hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể, dòng thác đông máu sẽ bị kích hoạt do máu tiếp xúc với các bề mặt vật liệu nhân tạo, dẫn đến hình thành cục máu đông gây tắc nghẽn quả lọc và hệ thống dây dẫn. Tình trạng này làm gián đoạn chu trình điều trị, làm suy giảm hiệu quả thanh thải các chất tan, gây mất máu trong hệ thống và làm tăng nhu cầu truyền máu cho người bệnh.

Để duy trì sự thông suốt của hệ thống lọc máu, thuốc kháng đông đóng vai trò bắt buộc. Mặc dù heparin không phân đoạn (UFH) là phương pháp kháng đông toàn thân được sử dụng truyền thống và phổ biến nhờ tính sẵn có và chi phí thấp, heparin lại đi kèm nguy cơ cao gây biến chứng xuất huyết đe dọa tính mạng và hội chứng giảm tiểu cầu do heparin (HIT). Phương pháp kháng đông vùng citrate (RCA) sử dụng cơ chế gắn kết của phân tử citrate với ion canxi nhằm làm bất hoạt dòng thác đông máu cục bộ ngay trong hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể mà không gây ức chế đông máu toàn thân. Tổ chức Cải thiện Kết cục Bệnh Thận Toàn cầu (KDIGO) năm 2012 đã đưa ra khuyến cáo ưu tiên lựa chọn citrate trong LMLT ở bệnh nhân không có chống chỉ định (khuyến cáo 2B). Dẫu vậy, khuyến cáo này dựa trên mức độ bằng chứng chưa cao và chưa nhận được sự đồng thuận tuyệt đối ở tất cả các hiệp hội chuyên ngành quốc tế. Tại Việt Nam, đặc biệt là các trung tâm HSTC tại Thành phố Hồ Chí Minh, heparin vẫn là kháng đông được sử dụng chủ đạo, trong khi việc ứng dụng citrate còn gặp nhiều trở ngại do lo ngại về biến chứng rối loạn điện giải, kiềm toan và tích lũy citrate.

Mục tiêu nghiên cứu của luận án được tác giả xác định cụ thể gồm 3 mục tiêu:

1. Phân tích các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị của bệnh nhân TTTC được LMLT tại khoa HSTC.
2. So sánh hiệu quả đối với kéo dài đời sống quả lọc của kháng đông citrate với kháng đông heparin trong quá trình LMLT.
3. So sánh tính an toàn của kháng đông citrate với kháng đông heparin trong quá trình LMLT.

Về đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

• Đối tượng nghiên cứu: Các bệnh nhân tổn thương thận cấp nặng được chỉ định điều trị thay thế thận bằng kỹ thuật lọc máu liên tục tại khoa Hồi sức tích cực.
• Phạm vi không gian: Nghiên cứu được thực hiện tại khoa Hồi sức tích cực thuộc các bệnh viện thực hành chuyên sâu tại Thành phố Hồ Chí Minh, Việt Nam (Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh).
• Phạm vi thời gian: Luận án được hoàn thành và bảo vệ trong năm 2023, khảo sát toàn bộ quá trình điều trị LMLT của người bệnh từ khi bắt đầu khởi đầu can thiệp đến khi ngừng lọc máu, kết thúc thời gian nằm viện hoặc ghi nhận tử vong.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Tổng quan tài liệu của luận án đã điểm lại lịch sử phát triển và các bằng chứng thực nghiệm về các phương pháp kháng đông trong LMLT, từ các thử nghiệm đầu tiên của Mehta và cộng sự vào đầu thập niên 1990 đến hàng loạt thử nghiệm lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên trên thế giới:

• Thử nghiệm của Monchi và cộng sự (2004) tại Bỉ: Nghiên cứu trên 20 bệnh nhân HSTC được LMLT theo phương thức siêu lọc máu tĩnh mạch-tĩnh mạch liên tục (CVVH) với tổng cộng 49 lượt lọc (26 lượt citrate, 23 lượt heparin). Kết quả ghi nhận đời sống quả lọc ở nhóm citrate đạt trung vị 70 giờ (khoảng tứ phân vị 44-140 giờ), dài hơn có ý nghĩa so với 40 giờ (khoảng tứ phân vị 17-48 giờ) ở nhóm heparin (p = 0,0007). Nhóm heparin xuất hiện một ca xuất huyết tiêu hóa nặng do loét dạ dày phải truyền 3 đơn vị hồng cầu lắng, trong khi nhóm citrate không có biến cố xuất huyết nặng. Tỷ lệ bệnh nhân cần truyền máu ở nhóm heparin cao hơn có ý nghĩa so với nhóm citrate (63% so với 38%, p = 0,03). Nhóm citrate ghi nhận một trường hợp kiềm chuyển hóa nặng (pH = 7,6) do vi phạm phác đồ khi giảm tốc độ dịch lọc xuống 20 ml/kg/giờ và một ca hạ canxi ion hóa máu xuống 0,9 mmol/L nhưng không kèm rối loạn huyết động.
• Thử nghiệm của Kutsogiannis và cộng sự (2005) tại Canada: Thực hiện trên 30 bệnh nhân TTTC phân ngẫu nhiên vào nhóm citrate (n = 16) và heparin (n = 14). Thời gian sử dụng quả lọc trung bình ở nhóm citrate là 124,5 giờ (95% KTC: 95,3-157,4 giờ), vượt trội so với 38,3 giờ (95% KTC: 24,8-61,9 giờ) của heparin (p < 0,001). Tỷ lệ đông màng lọc ở nhóm heparin là 53,5% so với 16,7% ở nhóm citrate. Mô hình hồi quy Cox chỉ ra nguy cơ đông quả lọc ở nhóm citrate giảm rõ rệt với tỉ số nguy cơ HR = 0,37 (95% KTC: 0,2-0,7; p = 0,002). Tỷ lệ xuất huyết lâm sàng ở nhóm heparin là 16,3%, trong khi nhóm citrate không xảy ra biến cố này (RR hiệu chỉnh = 0,14; 95% KTC: 0,02-0,96; p = 0,05). Nguy cơ truyền máu có xu hướng giảm ở nhóm citrate (RR = 0,53; p = 0,13), dù truyền huyết tương tươi có xu hướng cao hơn (RR = 4,95; p = 0,18). Nghiên cứu ghi nhận 3 đợt kiềm chuyển hóa và 2 đợt hạ canxi máu không đe dọa tính mạng ở nhóm citrate.
• Thử nghiệm của Betjes và cộng sự (2007) tại Rotterdam, Hà Lan: Khảo sát 48 bệnh nhân nguy cơ chảy máu thấp được lọc máu CVVH pha loãng sau màng, phân tích 142 lượt lọc (70 lượt citrate, 72 lượt heparin). Đời sống quả lọc trung bình không có sự khác biệt mang ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm (39 ± 15,7 giờ ở citrate so với 42,3 ± 13,6 giờ ở heparin). Tuy nhiên, biến cố xuất huyết quan trọng ghi nhận 10 trường hợp ở nhóm heparin và 0 trường hợp ở nhóm citrate (p < 0,01). Nhu cầu truyền máu mỗi ngày ở nhóm heparin cao hơn nhóm citrate (0,88 so với 0,43 đơn vị/ngày, p = 0,01). Tỷ lệ tử vong không có khác biệt có ý nghĩa (RR = 0,12; 95% KTC: 0,01-1,98).
• Thử nghiệm của Hetzel và cộng sự tại 9 khoa HSTC tại Đức: Tiến hành trên 170 bệnh nhân TTTC thở máy lọc CVVH bù dịch trước màng (87 bệnh nhân citrate, 83 bệnh nhân heparin). Đời sống quả lọc trung bình ở nhóm citrate dài hơn đáng kể so với nhóm heparin (37,5 ± 23 giờ so với 26,1 ± 19 giờ, p < 0,001). Thời gian gián đoạn lọc máu trung bình là 1,7 giờ/ngày ở citrate so với 2,8 giờ/ngày ở heparin (khác biệt không có ý nghĩa). Biến cố xuất huyết xảy ra ở 5,7% bệnh nhân nhóm citrate so với 14,5% ở nhóm heparin. Tỷ lệ rối loạn thăng bằng canxi xảy ra thường xuyên hơn ở nhóm citrate (tăng canxi huyết: 8% ± 14% so với 3% ± 12%, p < 0,001; hạ canxi máu: 8% ± 16% so với 5% ± 20%, p < 0,001). Một trường hợp xơ gan ở nhóm citrate phải ngừng nghiên cứu do nghi ngờ tích lũy citrate với tỉ số canxi toàn phần trên canxi ion hóa tăng cao. Tỷ lệ sống còn ngày thứ 30 tương đương giữa hai nhóm (p = 0,67).
• Thử nghiệm đa trung tâm của Schilder và cộng sự (2014) tại 10 khoa HSTC ở Hà Lan: Khảo sát 139 bệnh nhân (66 citrate, 73 heparin) lọc CVVH bù dịch sau màng với lưu lượng máu 180 ml/phút. Thời gian sử dụng quả lọc ở nhóm citrate dài hơn có ý nghĩa thống kê so với heparin (trung vị 46 giờ [1-138] so với 32 giờ [1-72], p = 0,02). Tỷ lệ ngừng lọc do đông hệ thống ở nhóm heparin là 51%, cao hơn nhóm citrate là 24%. Số lượng quả lọc sử dụng trong 72 giờ đầu ít hơn ở nhóm citrate (1 quả so với 2 quả, p = 0,002). Tỷ lệ biến cố bất lợi phải ngừng kháng đông trong 28 ngày ở nhóm citrate thấp hơn rõ rệt (8% so với 33%, p < 0,001). Tích lũy citrate được xác định ở 4/66 bệnh nhân (6%). Tỷ lệ tử vong tại thời điểm 28 ngày (33% so với 35%) và 90 ngày (42% so với 42%) không có sự khác biệt (p = 1,00). Khả năng độc lập lọc máu sau 28 ngày ở bệnh nhân còn sống tương đương nhau (67% ở citrate so với 70% ở heparin, p = 0,82).
• Thử nghiệm của Brain và cộng sự tại Úc: Nghiên cứu ngẫu nhiên trên 30 bệnh nhân (19 citrate, 11 heparin) với 221 lượt lọc máu theo phương thức thẩm tách kết hợp siêu lọc máu tĩnh mạch-tĩnh mạch liên tục (CVVHDF) bù dịch sau màng trên máy Prismaflex, sử dụng dung dịch Prismocitrate 18/0 và dịch thẩm tách/thay thế Prism0cal B22. Kết quả cho thấy nhóm citrate có đời sống quả lọc dài hơn nhóm heparin (42,1 giờ so với 24 giờ, p = 0,004).

Khoảng trống nghiên cứu luận án lựa chọn giải quyết: Mặc dù các y văn quốc tế đã chứng minh lợi thế của citrate, hầu hết các nghiên cứu trước đây đều có cỡ mẫu còn khiêm tốn, thiết kế đơn trung tâm hoặc sử dụng các phác đồ rất phân tán về nồng độ dung dịch citrate (ưu trương hoặc đẳng trương), liều citrate, tốc độ dòng máu (Qb) và phương thức lọc (CVVH, CVVHD hay CVVHDF; pha loãng trước màng hoặc sau màng). Điều này dẫn đến sự không thống nhất về khả năng duy trì đời sống màng lọc cũng như tần suất xuất hiện các biến chứng chuyển hóa. Đặc biệt, tại Việt Nam, các bằng chứng lâm sàng có hệ thống so sánh trực tiếp hiệu quả duy trì quả lọc, tính an toàn huyết học và nguy cơ rối loạn kiềm toan giữa citrate và heparin trong bối cảnh thực hành hồi sức tích cực còn thiếu hụt. Luận án được thực hiện nhằm giải quyết khoảng trống dữ liệu thực chứng này, cung cấp cơ sở khoa học để đánh giá toàn diện hiệu quả và độ an toàn của phác đồ kháng đông citrate tại các cơ sở HSTC trong nước.

Nghiên cứu	Thiết kế và Cỡ mẫu	Phương thức LMLT	Đời sống quả lọc: Citrate so với Heparin	Tỷ lệ biến chứng xuất huyết	Biến chứng chuyển hóa chính ở nhóm Citrate
Monchi và cs (2004)	Thử nghiệm ngẫu nhiên, 20 BN (49 lượt lọc)	CVVH	70 giờ so với 40 giờ (p = 0,0007)	0% so với 1 ca nặng (p = 0,03 về nhu cầu truyền máu)	1 ca kiềm chuyển hóa nặng (pH = 7,6); 1 ca hạ iCa (0,9 mmol/L)
Kutsogiannis và cs (2005)	Thử nghiệm ngẫu nhiên, 30 BN	Không nêu rõ phân nhóm	124,5 giờ so với 38,3 giờ (p < 0,001; HR = 0,37)	0% so với 16,3% (RR hiệu chỉnh = 0,14, p = 0,05)	3 đợt kiềm chuyển hóa; 2 đợt hạ canxi máu nhẹ
Betjes và cs (2007)	Thử nghiệm ngẫu nhiên, 48 BN (142 lượt lọc)	CVVH sau màng	39 giờ so với 42,3 giờ (p > 0,05)	0 ca so với 10 ca (p < 0,01)	Nhu cầu truyền máu thấp hơn (0,43 so với 0,88 đv/ngày)
Hetzel và cs	Thử nghiệm ngẫu nhiên, 170 BN	CVVH trước màng	37,5 giờ so với 26,1 giờ (p < 0,001)	5,7% so với 14,5%	Rối loạn canxi cao hơn (hạ iCa 8%, tăng iCa 8%); 1 ca tích lũy citrate
Schilder và cs (2014)	Thử nghiệm ngẫu nhiên đa trung tâm, 139 BN	CVVH sau màng	46 giờ so với 32 giờ (p = 0,02)	5 ca so với 10 ca (p = 0,08)	4 ca tích lũy citrate thực sự (6%); 12% giá trị iCa < 0,9 mmol/L
Brain và cs	Thử nghiệm ngẫu nhiên, 30 BN (221 lượt lọc)	CVVHDF sau màng	42,1 giờ so với 24 giờ (p = 0,004)	Không báo cáo khác biệt xuất huyết nặng	Điều chỉnh canxi bù theo nồng độ canxi hệ thống 1,0-1,1 mmol/L

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết của luận án dựa trên sinh lý bệnh của quá trình tương tác giữa máu và hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể cùng cơ chế dược lý học của các tác nhân chống đông:

• Hoạt hóa đông máu trong hệ thống LMLT: Khi máu tiếp xúc với màng lọc nhân tạo, hệ thống dây dẫn và bẫy khí, dòng thác đông máu bị kích hoạt qua hai con đường. Con đường nội sinh được khởi động thông qua sự tiếp xúc và hoạt hóa yếu tố XII thành XIIa, phụ thuộc vào nồng độ XIIa tại chỗ và tốc độ dòng máu. Con đường ngoại sinh được hoạt hóa bởi sự biểu hiện của yếu tố mô (Tissue Factor - TF) trên bề mặt các tế bào bạch cầu đơn nhân và bạch cầu hạt bám dính. Lực xé dòng chảy xoáy trong ống dẫn và bóng khí gây kích hoạt tiểu cầu trực tiếp, làm tiểu cầu gắn kết với fibrinogen thông qua thụ thể glycoprotein GPIIb/IIIa, giải phóng ADP, thromboxane A2 (TXA) và yếu tố hoạt hóa tiểu cầu (PAF), thúc đẩy hình thành thrombin và lắng đọng mạng lưới fibrin.
• Cơ chế tác dụng của kháng đông vùng citrate (RCA): Citrate là một muối anion của acid citric. Khi được đưa vào máu ở đoạn đầu của vòng tuần hoàn ngoài cơ thể, citrate gắn kết chọn lọc với ion canxi hóa trị hai ($Ca^{2+}$) tạo phức hợp citrate-canxi hòa tan. Do ion canxi hóa (iCa) là đồng yếu tố bắt buộc cho hầu hết các phản ứng enzyme trong dòng thác đông máu và quá trình hoạt hóa tiểu cầu, việc hạ thấp nồng độ iCa sau màng lọc xuống ngưỡng 0,25 - 0,40 mmol/L (tương đương nồng độ citrate máu 3 - 4 mmol/L) sẽ ức chế hoàn toàn quá trình tạo cục máu đông cục bộ. Khi đi qua màng lọc, khoảng 40% - 60% phức hợp citrate-canxi được đào thải ra ngoài qua dịch thải (nước siêu lọc hoặc dịch thẩm tách). Lượng phức hợp citrate-canxi còn lại đi vào tuần hoàn cơ thể bệnh nhân và được chuyển hóa chủ yếu qua chu trình Krebs (chu trình acid tricarboxylic) tại gan, vỏ thận và cơ xương. Mỗi mol citrate chuyển hóa theo con đường hiếu khí giải phóng lại ion canxi vào máu và sinh ra 3 mol bicarbonate kèm theo 0,59 kcal/mmol năng lượng. Lượng canxi bị thất thoát qua dịch lọc được bù đắp liên tục bằng truyền tĩnh mạch dung dịch canxi chloride hoặc canxi gluconate để duy trì canxi ion hóa hệ thống của bệnh nhân ở mức sinh lý.
• Cơ chế rối loạn toan kiềm theo mô hình Stewart: Sự chuyển hóa trisodium citrate ưu trương giải phóng ion $Na^+$ vào huyết tương làm gia tăng độ sai biệt ion mạnh (SID), dẫn đến kiềm chuyển hóa. Ngược lại, khi chuyển hóa citrate tại gan và cơ xương bị suy giảm (trong suy gan nặng hoặc giảm tưới máu do sốc), citrate tích lũy trong máu dưới dạng acid yếu làm giảm canxi ion hóa, tăng khoảng trống anion, tăng nồng độ canxi toàn phần và tăng tỷ số canxi toàn phần/canxi ion hóa ($TCa/iCa > 2,5$).

Phương pháp nghiên cứu thực tế:

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu can thiệp lâm sàng có nhóm chứng (hoặc đoàn hệ so sánh) thực hiện trên các bệnh nhân điều trị tại khoa Hồi sức tích cực.
• Tiêu chuẩn chẩn đoán: Bệnh nhân tổn thương thận cấp được xác định và phân độ theo tiêu chuẩn của KDIGO (dựa trên nồng độ creatinin huyết thanh và thể tích nước tiểu); hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS) được xác định theo định nghĩa của Hội nghị đồng thuận Berlin 2012. Mức độ nặng của bệnh nhân được lượng giá bằng thang điểm APACHE II và thang điểm SOFA.
• Phân nhóm can thiệp: Bệnh nhân được thực hiện kỹ thuật LMLT theo quy trình chuẩn của khoa HSTC, chia thành hai nhóm sử dụng phương pháp kháng đông khác nhau:
  • Nhóm kháng đông heparin không phân đoạn (UFH): Tiêm liều tải tĩnh mạch 5 - 15 IU/kg trước màng lọc, sau đó duy trì truyền liên tục 5 - 10 IU/kg/giờ, điều chỉnh liều dựa trên thời gian hoạt hóa đông máu (ACT) hoặc thời gian hoạt hóa từng phần thromboplastin (aPTT) với mục tiêu đạt 1,2 - 1,5 lần giá trị chứng hoặc 45 - 60 giây.
  • Nhóm kháng đông vùng citrate (RCA): Sử dụng dung dịch citrate truyền vào đường động mạch trước quả lọc; tốc độ truyền điều chỉnh theo tốc độ dòng máu (Qb) nhằm duy trì nồng độ canxi ion hóa sau màng (PFiCa) từ 0,25 đến 0,40 mmol/L; truyền bù dung dịch canxi vào đường tĩnh mạch trung tâm hoặc sau màng lọc nhằm duy trì nồng độ canxi ion hóa máu động mạch (piCa) trong giới hạn bình thường (1,0 - 1,35 mmol/L).
• Tiêu chí ngừng quả lọc: Tắc quả lọc do cục máu đông lớn, áp lực trước màng > 250 mmHg, áp lực xuyên màng (TMP) > 300 mmHg, máy báo động ngừng bơm do nghẽn dòng, hoặc thay quả lọc chủ động khi hoàn thành liệu trình điều trị hoặc bệnh nhân hồi phục chức năng thận.
• Nguồn tư liệu và công cụ thu thập: Bệnh án nghiên cứu chuẩn hóa, hệ thống máy xét nghiệm khí máu động mạch đo iCa, xét nghiệm sinh hóa định kỳ (BUN, Creatinin, canxi toàn phần, điện giải, bilirubin, men gan), đông máu (aPTT, PT, INR, Fibrinogen, tiểu cầu), các thông số áp lực và lưu lượng của máy LMLT.
• Phương pháp phân tích dữ liệu: Phân tích thống kê bằng các kiểm định tham số và phi tham số thích hợp. Ước tính thời gian sống còn của quả lọc và tỷ lệ sống còn của bệnh nhân bằng phương pháp Kaplan-Meier và kiểm định log-rank. Áp dụng mô hình hồi quy đa biến Cox để xác định các yếu tố nguy cơ độc lập gây đông quả lọc sớm (< 24 giờ) và hồi quy logistic đa biến để xác định các yếu tố liên quan đến tử vong nằm viện.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương 1 hệ thống hóa toàn diện cơ sở sinh lý và lâm sàng của các biện pháp kiểm soát đông máu trong lọc máu liên tục. Nội dung phân tích sâu cơ chế hình thành cục máu đông tại hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể, chỉ rõ các vị trí xung yếu dễ tắc nghẽn nhất gồm các sợi lọc rỗng, đầu ra của quả lọc và bầu bẫy khí đường tĩnh mạch. Tác giả tổng hợp ưu và nhược điểm của các phương pháp kháng đông hiện hành: heparin không phân đoạn (UFH), heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH), heparin vùng trung hòa bằng protamine, các thuốc ức chế trực tiếp thrombin (DTI như argatroban, bivalirudin) và kháng đông vùng citrate. Chương này làm rõ cơ chế gắn kết canxi của citrate, động học thanh thải ngoài cơ thể (thất thoát 40-60%) và chuyển hóa hiếu khí tại chu trình Krebs tạo ra năng lượng và bicarbonate. Đồng thời, tác giả chi tiết hóa các biến chứng chuyển hóa tiềm tàng của citrate, đưa ra bảng chẩn đoán phân biệt giữa tích lũy citrate thực sự, quá tải lượng citrate nhập và tình trạng bù không đủ lượng kiềm đệm. Tác giả cũng phân tích chi tiết kết quả từ các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên kinh điển trên thế giới, qua đó khẳng định tính cần thiết phải triển khai nghiên cứu thực tế tại các đơn vị HSTC trong nước.

Tình trạng	Cơ chế bệnh sinh	Rối loạn toan kiềm	Tỉ số TCa/iCa	Canxi ion hóa (iCa)	Nhu cầu bù canxi	Xử trí lâm sàng
Tích lũy citrate	Chuyển hóa citrate suy giảm (suy gan, sốc); tồn đọng phức hợp citrate-canxi	Toan chuyển hóa tăng khoảng trống anion	Tăng rõ rệt (> 2,5)	Có xu hướng giảm dần dù bù canxi	Tăng liên tục	Giảm tốc độ máu (Qb), tăng dịch thẩm tách, hoặc ngừng citrate chuyển kháng đông khác
Quá tải citrate nhập	Tốc độ truyền citrate vượt quá khả năng chuyển hóa tức thời hoặc nồng độ dịch lọc quá kiềm	Kiềm chuyển hóa	Bình thường (< 2,5)	Ổn định trong ngưỡng mục tiêu	Bình thường	Giảm tốc độ máu (Qb), tăng lưu lượng dịch thẩm tách, giảm nồng độ đệm
Bù citrate không đủ	Thiếu hụt lượng kiềm sinh ra từ citrate để bù trừ tình trạng toan chuyển hóa do TTTC	Toan chuyển hóa	Bình thường (< 2,5)	Ổn định	Bình thường	Tăng lưu lượng máu (tăng lượng citrate nhập) hoặc giảm tốc độ dịch thẩm tách

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết quy trình thiết kế và thực nghiệm can thiệp lâm sàng tại khoa HSTC. Luận án xây dựng các tiêu chuẩn chọn bệnh và loại trừ chặt chẽ đối với bệnh nhân TTTC cần can thiệp LMLT theo tiêu chuẩn KDIGO. Quy trình kỹ thuật LMLT được chuẩn hóa với các thông số cài đặt cụ thể: lựa chọn phương thức lọc (CVVH hoặc CVVHDF), tốc độ dòng máu (Qb) được tính toán theo cân nặng thực tế của bệnh nhân, liều dịch thay thế và dịch thẩm tách được xác định nhằm đạt mức liều lọc khuyến cáo.

Quy trình sử dụng kháng đông citrate được thiết lập chi tiết theo lưu đồ:

• Bơm truyền dung dịch citrate ưu trương tại đường máu ra trước quả lọc.
• Theo dõi định kỳ nồng độ canxi ion hóa sau màng lọc (PFiCa) tại các thời điểm 2 giờ, 4 giờ, sau đó mỗi 6 đến 8 giờ, nhằm duy trì mục tiêu kháng đông an toàn từ 0,25 đến 0,40 mmol/L.
• Điều chỉnh tốc độ truyền bù dung dịch canxi clorid hoặc canxi gluconat dựa trên nồng độ canxi ion hóa toàn thân (piCa) trong máu động mạch đo qua máy phân tích khí máu, hướng tới mục tiêu duy trì canxi máu bệnh nhân ổn định từ 1,00 đến 1,35 mmol/L.
• Quy trình nhóm đối chứng sử dụng heparin không phân đoạn tuân thủ liều bolus và duy trì truyền tĩnh mạch liên tục với mục tiêu kiểm soát aPTT nội bộ hệ thống lọc đạt 45 - 60 giây.

Chương này cũng xác định rõ các tiêu chuẩn khách quan để thay quả lọc, chỉ định ngừng LMLT khi bệnh nhân hồi phục chức năng thận hoặc chuyển sang lọc máu ngắt quãng, cùng hệ thống công cụ thu thập số liệu qua mẫu bệnh án chuyên biệt và các cam kết về đạo đức nghiên cứu y sinh học.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày các dữ liệu thực nghiệm thu thập được từ mẫu nghiên cứu, phân chia thành các nhóm phát hiện chính:

• Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng: Khảo sát phân bố độ tuổi, tỷ lệ giới tính, các bệnh lý mạn tính nền (tăng huyết áp, đái tháo đường, suy tim, bệnh thận mạn), mức độ nặng tại thời điểm khởi đầu LMLT thể hiện qua điểm APACHE II, SOFA, tình trạng tụt huyết áp cần dùng vận mạch, tình trạng suy hô hấp cần thở máy và mức độ tổn thương thận cấp theo các giai đoạn của KDIGO.
• So sánh hiệu quả kéo dài đời sống quả lọc: Phân tích so sánh trực tiếp thời gian hoạt động của màng lọc giữa nhóm kháng đông citrate và nhóm heparin. Đường cong sống còn Kaplan-Meier cho thấy đời sống quả lọc ở nhóm citrate dài hơn đáng kể so với nhóm heparin có ý nghĩa thống kê. Tỷ lệ đông quả lọc sớm trước 24 giờ ở nhóm citrate thấp hơn rõ rệt. Khi phân tích dưới nhóm theo phương thức lọc (CVVH so với CVVHDF) và phương thức bù dịch (pha loãng trước màng so với sau màng), ưu thế kéo dài tuổi thọ màng lọc của citrate vẫn duy trì tính ổn định. Mô hình phân tích đa biến hồi quy Cox khẳng định việc sử dụng kháng đông heparin, lưu lượng máu thấp và liều lọc cao là các yếu tố độc lập làm tăng nguy cơ đông quả lọc sớm trong LMLT.
• Tính an toàn và các biến chứng: Tỷ lệ biến chứng xuất huyết lâm sàng ở nhóm citrate thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm heparin. Đi kèm với đó, tỷ lệ bệnh nhân phải truyền máu và tổng số lượng đơn vị chế phẩm máu (hồng cầu lắng, huyết tương tươi đông lạnh) cần truyền ở nhóm citrate giảm rõ rệt. Về biến chứng chuyển hóa liên quan đến citrate, nồng độ canxi ion hóa sau màng (PFiCa) và động mạch (piCa) được kiểm soát ổn định theo phác đồ; tỷ lệ hạ canxi máu nặng hoặc kiềm chuyển hóa xuất hiện ở mức thấp và nhanh chóng hồi phục sau khi điều chỉnh tốc độ dịch lọc và tốc độ bơm canxi. Tỷ lệ xảy ra biến chứng tích lũy citrate thực sự (được xác định khi tỷ số $TCa/iCa > 2,5$ kết hợp toan chuyển hóa tăng khoảng trống anion) xuất hiện với tỷ lệ thấp, chủ yếu tập trung ở nhóm bệnh nhân có suy giảm nặng tưới máu gan hoặc sốc nhiễm khuẩn nặng có tăng lactate máu kéo dài.
• Kết quả điều trị và sống còn: Tỷ lệ hồi phục chức năng thận, thời gian phụ thuộc vào điều trị thay thế thận và tổng số ngày nằm viện tại khoa HSTC giữa hai nhóm kháng đông được lượng hóa cụ thể. Biểu đồ Kaplan-Meier về tỷ lệ sống còn tích lũy khi nằm viện không ghi nhận sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm dùng citrate và nhóm dùng heparin. Phân tích đa biến chỉ ra rằng các yếu tố quyết định độc lập đến tử vong nằm viện của bệnh nhân TTTC là mức độ nặng ban đầu (điểm SOFA, điểm APACHE II cao) và bệnh lý nền kèm theo, trong khi bản thân việc lựa chọn phương pháp kháng đông (citrate hay heparin) không làm thay đổi trực tiếp tỷ lệ tử vong chung.

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 tập trung biện luận và đối chiếu các phát hiện nghiên cứu với các công bố khoa học trong và ngoài nước:

• Bàn luận về đặc điểm lâm sàng: Tác giả phân tích mức độ nặng của bệnh nhân trong nghiên cứu tương đồng với các nghiên cứu của Schilder, Hetzel và Kutsogiannis, phản ánh đúng thực tế quần thể bệnh nhân TTTC điều trị tại các khoa hồi sức tích cực tuyến cuối.
• Bàn luận về hiệu quả kéo dài quả lọc: Tác giả lý giải cơ chế citrate giúp kéo dài tuổi thọ màng lọc vượt trội hơn heparin là do khả năng bất hoạt hoàn toàn ion canxi tại chỗ kết hợp với ức chế trực tiếp sự kết tập của tiểu cầu và bạch cầu hạt trên bề mặt vật liệu tổng hợp, ngăn chặn sự lắng đọng vi huyết khối ngay từ đầu vào của màng lọc. Tác giả cũng thảo luận sâu về hiệu quả của citrate trong các phương thức lọc đối lưu (CVVH) so với khuếch tán (CVVHDF), làm rõ ảnh hưởng của phương thức pha loãng dịch bù (trước màng hay sau màng) tới hệ số thanh thải chất tan và nguy cơ đông màng.
• Bàn luận về tính an toàn: Phân tích sâu nguyên nhân giảm tỷ lệ xuất huyết và giảm nhu cầu truyền máu ở nhóm citrate xuất phát từ việc citrate hoàn toàn không để lại tác dụng kháng đông toàn thân khi trở về tuần hoàn cơ thể. Về mặt chuyển hóa, tác giả biện luận cơ chế xuất hiện các đợt rối loạn canxi máu và khẳng định tính khả thi của việc kiểm soát kiềm toan nếu tuân thủ chặt chẽ phác đồ bù canxi và hiệu chỉnh dịch lọc. Đồng thời, tác giả thảo luận về tiêu chuẩn chẩn đoán tích lũy citrate, giá trị cảnh báo của tỷ số $TCa/iCa$, và phân tích các trường hợp nguy cơ cao như bệnh nhân suy gan, bệnh nhân có lactate máu tăng cao không thanh thải được.
• Đánh giá hạn chế của nghiên cứu: Được trình bày ở trang 110 của luận án, tác giả thẳng thắn chỉ ra các giới hạn nội tại về quy mô mẫu, việc theo dõi canxi ion hóa phụ thuộc vào máy khí máu và các khó khăn trong việc chuẩn hóa đồng nhất hoàn toàn các can thiệp nội khoa đi kèm ở những bệnh nhân hồi sức phức tạp.

Kết quả và những đóng góp mới

Các đóng góp mới về mặt lý luận và khoa học:

• Luận án cung cấp các bằng chứng thực nghiệm lâm sàng có hệ thống tại Việt Nam về động học của canxi ion hóa sau màng và canxi ion hóa máu động mạch trong suốt chu trình LMLT sử dụng kháng đông vùng citrate.
• Chứng minh rõ ràng trên dữ liệu lâm sàng rằng kháng đông citrate có hiệu quả kéo dài đời sống quả lọc vượt trội so với phác đồ heparin truyền thống, đồng thời làm giảm đáng kể tỷ lệ đông màng lọc sớm trước 24 giờ.
• Luận án xác lập giá trị thực tế của việc phân tích đa biến để nhận diện các yếu tố nguy cơ dẫn đến đông quả lọc sớm, đóng góp thêm cơ sở lý luận về ảnh hưởng của phương thức lọc (CVVH, CVVHDF), vị trí pha loãng và liều lọc đối với độ bền của màng lọc ngoài cơ thể.

Các đóng góp mới về mặt thực tiễn điều trị:

• Khẳng định tính an toàn vượt trội của kháng đông vùng citrate trong việc làm giảm rõ rệt tỷ lệ các biến chứng xuất huyết lâm sàng nghiêm trọng và làm giảm nhu cầu truyền các chế phẩm máu cho bệnh nhân nặng tại khoa HSTC.
• Chứng minh rằng các biến chứng chuyển hóa của citrate như kiềm chuyển hóa, hạ canxi ion hóa máu và tích lũy citrate hoàn toàn có thể kiểm soát và phòng ngừa hiệu quả nếu áp dụng quy trình giám sát chặt chẽ bằng xét nghiệm khí máu động mạch định kỳ và tuân thủ phác đồ điều chỉnh liều canxi bù.
• Xây dựng và hoàn thiện quy trình thực hành lâm sàng chuẩn về cài đặt thông số LMLT, tốc độ bơm citrate và phác đồ bù canxi phù hợp với điều kiện trang thiết bị y tế tại các khoa HSTC ở Việt Nam.

Kiến nghị và giải pháp đề xuất từ luận án:

• Khuyến nghị đưa phác đồ kháng đông vùng citrate vào áp dụng rộng rãi như là lựa chọn ưu tiên hàng đầu cho bệnh nhân tổn thương thận cấp điều trị LMLT tại các khoa Hồi sức tích cực, đặc biệt là nhóm bệnh nhân có nguy cơ xuất huyết cao hoặc đang có rối loạn đông máu.
• Thiết lập quy trình giám sát an toàn nghiêm ngặt: đo canxi ion hóa sau màng (PFiCa) và canxi ion hóa hệ thống (piCa) mỗi 2 giờ trong giai đoạn đầu khởi lọc và mỗi 4 - 6 giờ khi đã ổn định; theo dõi sát tỷ số $TCa/iCa$ để phát hiện sớm nguy cơ tích lũy citrate.
• Cần thận trọng, đánh giá kỹ lưỡng tỷ lệ lợi ích - nguy cơ và hạn chế chỉ định hoặc theo dõi đặc biệt sát sao khi sử dụng citrate cho các đối tượng bệnh nhân suy tế bào gan nặng, sốc sâu kèm giảm tưới máu mô có nồng độ lactate máu tăng cao liên tục.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu:

• Theo nội dung tác giả trình bày tại trang 110 của luận án, nghiên cứu được triển khai tại các trung tâm hồi sức chuyên sâu nên kết quả có thể chịu ảnh hưởng bởi đặc thù phân bố mặt bệnh nặng của tuyến cuối.
• Việc đo đạc nồng độ canxi ion hóa sau màng và động mạch được thực hiện bằng máy phân tích khí máu động mạch tại giường, trong khi sự biến thiên đo lường giữa các dòng máy khí máu khác nhau có thể tạo ra sai số nhất định nếu không được hiệu chuẩn đồng bộ.
• Nghiên cứu chưa thể mở rộng khảo sát sâu trên các nhóm đối tượng bệnh nhân suy gan tối cấp hoặc ghép gan do số lượng bệnh nhân này trong mẫu nghiên cứu còn hạn chế.

Hướng nghiên cứu tiếp theo:

• Triển khai các nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn tại nhiều bệnh viện đa khoa và chuyên khoa trên toàn quốc nhằm kiểm định tính đồng nhất của phác đồ trong các điều kiện thực hành lâm sàng khác nhau.
• Tiến hành các nghiên cứu chuyên sâu đánh giá dược động học và tính an toàn của kháng đông citrate trên các phân nhóm bệnh nhân đặc thù có nguy cơ cao như suy giảm chức năng gan nhiều mức độ, bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn có tăng lactate máu hoặc bệnh nhân sau đại phẫu ghép tạng.
• Nghiên cứu đánh giá hiệu quả kinh tế y tế toàn diện giữa chi phí sử dụng bộ lọc, dung dịch citrate và xét nghiệm theo dõi so với chi phí xử trí biến chứng xuất huyết và truyền máu của phác đồ heparin.

Giá trị tham khảo

Giá trị đối với các nhóm đối tượng chuyên môn:

• Nghiên cứu sinh và học viên sau đại học chuyên ngành Hồi sức cấp cứu, Thận học và Gây mê hồi sức: Luận án là tài liệu tham khảo chuyên khảo có giá trị cao về mặt phương pháp luận nghiên cứu can thiệp lâm sàng, quy trình thiết kế theo dõi thử nghiệm điều trị thay thế thận và các kỹ thuật phân tích thống kê sống còn quả lọc bằng Kaplan-Meier và mô hình hồi quy đa biến Cox.
• Bác sĩ điều trị và điều dưỡng tại khoa Hồi sức tích cực (HSTC): Cung cấp hướng dẫn thực hành chi tiết, các thông số cài đặt cụ thể từ lưu lượng máu, liều dịch lọc, tốc độ truyền citrate đến bảng tra cứu điều chỉnh canxi bù theo thời gian thực giúp tự tin triển khai kỹ thuật tại giường bệnh.
• Các nhà quản lý lâm sàng và hội đồng khoa học bệnh viện: Cung cấp đầy đủ bằng chứng khoa học thực chứng để xây dựng, thẩm định và phê duyệt quy trình kỹ thuật chuyên môn cùng hướng dẫn điều trị chuẩn về kháng đông vùng citrate trong LMLT tại đơn vị.

Các nội dung đáng tham khảo chuyên sâu trong văn bản:

• Bảng hướng dẫn cài đặt lưu lượng máu (Qb) theo trọng lượng cơ thể kết hợp quy tắc điều chỉnh liều citrate và tốc độ bù canxi dựa trên nồng độ piCa và PFiCa.
• Sơ đồ chẩn đoán phân biệt chi tiết giữa ba thực thể bệnh lý: tích lũy citrate, quá tải lượng citrate nhập và bù không đủ lượng kiềm đệm.
• Bộ chỉ số lâm sàng và cận lâm sàng phục vụ phân tích đa biến các yếu tố ảnh hưởng trực tiếp đến hiện tượng đông quả lọc sớm trước 24 giờ.

Câu hỏi thường gặp

1. Cơ chế kháng đông vùng của phân tử citrate trong hệ thống LMLT diễn ra như thế nào? Citrate là muối anion của acid citric, khi được truyền vào đầu vòng tuần hoàn ngoài cơ thể sẽ gắn kết với ion canxi ($Ca^{2+}$) tạo thành phức hợp citrate-canxi. Quá trình này làm hạ nồng độ canxi ion hóa sau màng (PFiCa) xuống ngưỡng mục tiêu 0,25 - 0,40 mmol/L, làm bất hoạt dòng thác đông máu và ức chế kết tập tiểu cầu ngay trong quả lọc. Khi trở về cơ thể bệnh nhân, phức hợp này được chuyển hóa chủ yếu tại gan, cơ xương và vỏ thận qua chu trình Krebs giải phóng lại canxi và sinh ra bicarbonate, không gây tác dụng chống đông toàn thân.

2. Mục tiêu kiểm soát canxi ion hóa sau màng (PFiCa) và canxi ion hóa máu động mạch (piCa) trong phác đồ citrate là bao nhiêu? Theo các phác đồ chuẩn được tác giả phân tích trong luận án, nồng độ canxi ion hóa sau màng lọc (PFiCa) cần duy trì trong khoảng hẹp từ 0,25 đến 0,40 mmol/L để đạt hiệu quả kháng đông tối ưu mà không làm tăng quá mức tải lượng citrate. Đồng thời, nồng độ canxi ion hóa trong máu động mạch của bệnh nhân (piCa) được kiểm soát trong giới hạn sinh lý bình thường từ 1,00 đến 1,35 mmol/L (hoặc 1,0 - 1,1 mmol/L tùy theo phác đồ đích) thông qua việc truyền bù canxi tĩnh mạch liên tục.

3. Dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng nào cảnh báo tình trạng tích lũy citrate và cách xử trí ban đầu là gì? Tích lũy citrate được nhận diện khi có tình trạng toan chuyển hóa tăng khoảng trống anion kèm theo nồng độ canxi ion hóa máu giảm dần dù liên tục tăng liều canxi bù, dẫn đến nồng độ canxi toàn phần tăng cao và tỷ số canxi toàn phần trên canxi ion hóa máu vượt ngưỡng 2,5 ($TCa/iCa > 2,5$). Khi phát hiện dấu hiệu này, xử trí ban đầu bao gồm giảm tốc độ dòng máu (để giảm lượng citrate đưa vào), tăng lưu lượng dịch thẩm tách để tăng độ thanh thải phức hợp citrate-canxi, hoặc tạm ngừng truyền citrate và cân nhắc chuyển đổi sang phương pháp kháng đông khác nếu tình trạng không cải thiện.

4. Kháng đông citrate mang lại ưu điểm gì vượt trội so với heparin về nguy cơ xuất huyết và đời sống quả lọc qua các y văn mà tác giả tổng kết? Qua các thử nghiệm lâm sàng đối chứng (như nghiên cứu của Monchi, Kutsogiannis, Hetzel, Schilder và Brain), kháng đông citrate giúp kéo dài đời sống quả lọc vượt trội so với heparin (ví dụ: Kutsogiannis ghi nhận 124,5 giờ so với 38,3 giờ, p < 0,001; Schilder ghi nhận 46 giờ so với 32 giờ, p = 0,02). Về mặt an toàn, citrate làm giảm rõ rệt tỷ lệ các biến cố xuất huyết nặng (từ 0% so với 14,5% - 16,3% ở heparin) và giảm nhu cầu truyền máu, do thuốc bị chuyển hóa hoặc đào thải ngoài cơ thể mà không ức chế đông máu toàn thân của bệnh nhân.

5. Vì sao bệnh nhân suy gan nặng hoặc sốc nặng có tăng lactate máu cần thận trọng khi chỉ định kháng đông citrate? Citrate được chuyển hóa chủ yếu qua con đường hiếu khí của chu trình Krebs tại các tế bào gan. Ở những bệnh nhân suy giảm chức năng gan nặng hoặc tình trạng sốc sâu gây giảm tưới máu tạng nặng nề với biểu hiện tăng lactate máu và độ thanh thải lactate kém, khả năng oxy hóa và chuyển hóa citrate thành bicarbonate bị đình trệ. Tình trạng này làm giảm ngưỡng dung nạp của cơ thể, khiến phức hợp citrate-canxi bị ứ đọng nhanh chóng trong máu, gây ra biến chứng nhiễm toan chuyển hóa nặng và hạ canxi máu đe dọa tính mạng.

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của Huỳnh Quang Đại đã hệ thống hóa và chứng minh một cách khách quan rằng phương pháp kháng đông vùng citrate mang lại hiệu quả kéo dài đời sống quả lọc vượt trội và giảm thiểu tỷ lệ đông màng lọc sớm so với heparin không phân đoạn trong lọc máu liên tục ở bệnh nhân tổn thương thận cấp tại khoa Hồi sức tích cực. Nghiên cứu xác lập tính an toàn vượt trội của citrate trong việc giảm thiểu nguy cơ xuất huyết lâm sàng và giảm nhu cầu truyền máu, đồng thời chứng minh các rối loạn kiềm toan và tích lũy citrate hoàn toàn có thể kiểm soát được bằng quy trình theo dõi nồng độ canxi ion hóa định kỳ. Đây là công trình nghiên cứu lâm sàng có giá trị thực tiễn cao, cung cấp cơ sở khoa học tin cậy để hoàn thiện và ứng dụng phác đồ kháng đông vùng citrate tại các trung tâm hồi sức tích cực ở Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

MỞ ĐẦU Tổn thương thận cấp (TTTC) là bệnh cảnh thường gặp và là yếu tố nguy cơ độc lập gây tăng tử vong, kéo dài thời gian nằm viện ở những bệnh nhân nặng điều trị tại khoa Hồi sức tích cực (HSTC)1-5. Trong trường hợp TTTC nặng có các biến chứng đe dọa tính mạng hoặc không đáp ứng với điều trị nội khoa, điều trị thay thế thận là phương pháp điều trị thiết yếu cho những bệnh nhân này6. Trong đó, kỹ thuật lọc máu liên tục (LMLT) thường được ưu tiên hơn các kỹ thuật lọc máu ngắt quãng, nhất là ở những bệnh nhân có rối loạn huyết động, phù não hay cần hỗ trợ chức năng đa cơ quan7-9. Trong kỹ thuật LMLT, khi máu được rút ra khỏi mạch máu và dẫn qua hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể, dòng thác đông máu sẽ bị kích hoạt tạo ra cục máu đông, gây tắc nghẽn quả lọc và hệ thống lọc10,11.

Điều này sẽ làm gián đoạn quá trình lọc, giảm hiệu quả lọc, giảm độ thanh thải các chất tan, gây mất máu và tăng nhu cầu truyền máu12. Do đó, thuốc kháng đông đóng vai trò rất quan trọng trong LMLT nhằm bảo bảo sự thông suốt của hệ thống lọc. Nhưng đồng thời, đây cũng là một nhược điểm của LMLT bởi vì sử dụng thuốc kháng đông kéo dài dẫn đến gia tăng nguy cơ xảy ra các biến chứng liên quan thuốc kháng đông13-15. Chính vì vậy, nhiều phương pháp kháng đông đã được nghiên cứu và áp dụng trong LMLT16.

Trong các phương pháp kháng đông cho LMLT, heparin là phương pháp kháng đông toàn thân được sử dụng rộng rãi nhất vì sự quen thuộc và việc theo dõi cũng như điều chỉnh liều tương đối đơn giản17,18. Tuy nhiên, kháng đông heparin có nhiều bất lợi do tỉ lệ biến chứng cao, nhất là biến chứng xuất huyết có thể đe dọa tính mạng19-22. Phương pháp kháng đông vùng citrate (RCA) là phương pháp sử dụng phân tử citrate gắn kết với ion canxi để làm giảm nồng độ ion canxi trong máu, ngăn cản sự hình thành cục máu đông23,24. Đây là kỹ thuật mà hiệu quả kháng đông chỉ hiện diện trong hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể, không có tác dụng kháng đông toàn thân, do đó phương pháp này được gọi là kháng đông “vùng” hay “cục bộ”25.

Một 2 số nghiên cứu gần đây cho thấy kháng đông citrate giúp kéo dài đời sống quả lọc, giảm thời gian gián đoạn trong quá trình lọc máu, tăng hiệu quả điều trị hơn so với kháng đông heparin20,26,27. Bên cạnh đó, so với phương pháp kháng đông toàn thân như heparin, kháng đông vùng citrate còn giúp giảm nguy cơ chảy máu, giảm tỉ lệ giảm tiểu cầu do heparin (HIT)20,28,29. Mặc khác, kháng đông citrate cũng có một số tác dụng bất lợi như rối loạn điện giải, rối loạn toan kiềm và tích lũy citrate30-32. Theo hướng dẫn KDIGO năm 2012 của Hội Thận Học Thế Giới (ISN), citrate được khuyến cáo là kháng đông ưu tiên trong LMLT ở bệnh nhân không có chống chỉ định (khuyến cáo 2B)33,34.

Tuy nhiên, khuyến cáo này dựa trên mức độ bằng chứng thấp và chưa được Hiệp hội thận học của tất cả các quốc gia trên thế giới đồng thuận. Nhiều tác giả đề nghị cần thêm những nghiên cứu tiếp theo để cung cấp nhiều hơn những chứng cứ về hiệu quả và an toàn của kháng đông citrate trong LMLT33,35. Gần đây, kháng đông citrate được sử dụng với tỉ lệ ngày càng tăng trong LMLT ở nhiều quốc gia trên thế giới36,37. Tuy nhiên, tại các trung tâm HSTC ở Thành phố Hồ Chí Minh nói riêng và cả nước nói chung, heparin vẫn là kháng đông truyền thống được sử dụng rộng rãi nhất trong LMLT.

Mặc dù một số bệnh viện đã bắt đầu triển khai sử dụng kháng đông citrate, nhưng vẫn còn có những lo ngại về hiệu quả và an toàn của phương pháp kháng đông này38. Chính vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu hiệu quả và an toàn của phương pháp kháng đông citrate trong lọc máu liên tục ở bệnh nhân tổn thương thận cấp tại khoa Hồi sức tích cực”, với các mục tiêu như sau: 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Phân tích các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị của bệnh nhân TTTC được LMLT tại khoa HSTC. So sánh hiệu quả đối với kéo dài đời sống quả lọc của kháng đông citrate với kháng đông heparin trong quá trình LMLT.

So sánh tính an toàn của kháng đông citrate với kháng đông heparin trong quá trình LMLT. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. SỰ HÌNH THÀNH CỤC MÁU ĐÔNG VÀ VAI TRÒ CỦA KHÁNG ĐÔNG TRONG LMLT 1. Hoạt hóa các yếu tố đông máu trong LMLT Trong quá trình điều trị thay thế thận, máu của bệnh nhân được lấy ra khỏi tĩnh mạch và được dẫn qua hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể, sau đó trở về bệnh nhân.

Sự tiếp xúc của dòng máu với các bề mặt nhân tạo cùng với sự hoạt hóa tiểu cầu, bạch cầu làm khởi phát các con đường đông máu huyết tương39. Cục máu đông hình thành trên bề mặt nhân tạo xảy ra chủ yếu thông qua con đường nội sinh. Mức độ dòng thác đông máu được hoạt hóa phụ thuộc vào lưu lượng dòng máu và nồng độ của yếu tố XIIa tại chỗ. Bên cạnh con đường nội sinh, con đường đông máu ngoại sinh cũng đồng thời được kích hoạt40.

Hơn nữa, khi dòng máu chảy trong hệ thống dây dẫn sẽ tạo nên một dòng máu xoáy với lực xé cao gây hoạt hóa trực tiếp tiểu cầu41. Tiểu cầu có thể gắn kết với các fibrinogen bám dính trên bề mặt nhân tạo thông qua thụ thể GPIIb/IIIa. Hoạt hóa trực tiếp tiểu cầu và sự gắn kết với thụ thể GPIIb/IIIa dẫn đến sự kết tập tiểu cầu, phóng thích các chất từ tiểu cầu, hoạt hóa con đường đông máu và hình thành thrombin. Bên cạnh đó, trong quá trình lọc máu, các tế bào bạch cầu và tiểu cầu bị kết cụm cùng nhau42,43.

Khi các bạch cầu hạt bị dính lên bề mặt nhân tạo, chúng sẽ phóng thích các thành phần trong các hạt bào tương. Các bạch cầu hạt và bạch cầu đơn nhân đồng thời biểu hiện ra yếu tố mô, đây cũng là một yếu tố mạnh gây khởi phát dòng thác đông máu39. Hơn nữa, những bệnh nhân nặng về cơ bản đã có thể xuất hiện tình trạng tăng đông do nhiễm khuẩn huyết, tăng độ nhớt máu hoặc có hiện diện của kháng thể kháng phospholipid. Ví dụ như trong nhiễm khuẩn huyết giai đoạn sớm, sự hoạt hóa hệ thống đông máu được kích hoạt bởi các cytokine tiền viêm giúp tăng cường sự biểu hiện của yếu tố mô trên các tế bào đơn nhân và tế bào nội mô đã hoạt hóa, 5 đồng thời điều hòa các chất chống đông máu tự nhiên, từ đó hình thành thrombin và sau đó hoạt hóa tiểu cầu và ức chế tiêu sợi huyết, hình thành cục máu đông14.

Cơ chế hoạt hóa đông máu bởi hệ thống LMLT (Nguồn: Joannidis M, 200714) Ghi chú: ADP, adenosine diphosphate; C, complement factor; GP, glycoprotein; HMWK, high molecular weight kininogens; PAF, platelet activating factor released by polymorphonuclear cells; plt., platelets; RBC, red blood cells; TF, tissue factor expressed by adhering monocytes; TXA, thromboxane A2. Như vậy, sự tác động qua lại lẫn nhau phức tạp giữa các yếu tố đông máu của bệnh nhân và các thành phần của hệ thống lọc sẽ gây hoạt hóa dòng thác đông máu và hình thành cục máu đông. Quá trình hoạt hóa dòng thác đông máu không chỉ xảy ra ở màng lọc mà các thành phần khác của hệ thống lọc máu cũng có thể tạo cục máu đông. Ví dụ như catheter đặt vào mạch máu, hệ thống dây dẫn máu, bóng khí trong hệ thống dây dẫn…đều là các yếu tố sinh huyết khối.

Các bóng khí tồn đọng trong đường dẫn máu có tính sinh huyết khối rất cao bởi vì tại các bóng khí dòng máu di chuyển chậm hơn, thậm chí có những vị trí dòng máu ngừng chuyển động. Bề mặt tiếp xúc khí-máu và dòng máu chảy xoáy trong các bóng khí cũng là 6 các yếu tố thúc đẩy đông máu. Các yếu tố khác cũng làm tăng nguy cơ gây tắc nghẽn hệ thống lọc máu như lưu lượng máu thấp, máu cô dặc, truyền máu, truyền tiểu cầu hoặc bệnh nhân có bệnh lý tăng đông10. Ngoài các cơ chế chính trên, sự khởi phát đông máu trong hệ thống lọc máu ngoài cơ thể còn có nhiều phản ứng tương hợp sinh học phức tạp hơn và chưa được hiểu đầy đủ.

Sự hoạt hóa thrombin đã được quan sát thấy ngay cả khi không có sự hoạt hóa toàn thân của các yếu tố trên. Tắc quả lọc LMLT 1. Vị trí hình thành cục máu đông trong LMLT Tắc hệ thống lọc là nguyên nhân thường gặp nhất gây gián đoạn quá trình LMLT12. Cục máu đông được hình thành trong các sợi rỗng của quả lọc sẽ gây tắc nghẽn lỗ lọc, giảm diện tích lọc, suy chức năng màng lọc.

Các cục máu đông này có thể hình thành một cách nhanh chóng hoặc tiến triển dần và gây tắc nghẽn dòng máu, tăng các áp lực lọc như áp lực trước quả lọc, áp lực xuyên màng hay chênh áp trước và sau quả lọc44. Trên lâm sàng, vị trí cục máu đông thường được thấy nhiều nhất là ở đầu ra của quả lọc. Tắc nghẽn các sợi lọc của quả lọc LMLT Cục máu đông còn có thể tạo thành tại bầu bẫy khí gây cản trở dòng máu trả về bệnh nhân. Điều này gây tăng các áp lực sau quả lọc và áp lực đường tĩnh mạch về bệnh nhân, làm tăng áp lực xuyên màng thứ phát45.

Các dấu hiệu đông quả lọc trên lâm sàng bao gồm quan sát thấy cục máu đông lớn gây tắc quả lọc; áp lực trước quả lọc > 250 mmHg, áp lực xuyên màng lọc > 300 mmHg; máy lọc máu báo động đông quả lọc bị đông và bơm máu không thể tiếp tục hoạt động vì dòng máu bị tắc nghẽn27,46. Đông bầu bẫy khí trong LMLT (Nguồn: Baldwin I. Vai trò của kháng đông trong LMLT Việc hình thành cục máu đông trong hệ thống lọc gây ra nhiều hậu quả như giảm đời sống quả lọc, giảm hiệu quả điều trị, đồng thời tăng số lượng máu mất, tăng khối lượng công việc cho nhân viên y tế và tăng chi phí điều trị. Do đó, việc sử dụng thuốc kháng đông để đảm bảo đời sống quả lọc và duy trì hệ thống lọc máu thông suốt trong quá trình LMLT là một trong những vấn đề được quan tâm hàng đầu trong thực hành lâm sàng14,47,48.

Tuy nhiên, kháng đông cũng trở thành một nhược điểm của LMLT bởi vì việc sử dụng kháng đông kéo dài có thể làm gia tăng các biến chứng liên quan kháng đông như chảy máu, rối loạn đông máu, rối loạn chức năng tiểu cầu, giảm tiểu cầu do heparin hay các rối loạn điện giải kiềm toan.