Luận án tiến sĩ nghiên cứu kết quả điều trị sỏi san hô bằng kết hợp phương pháp lấy sỏi thận qua da và tán sỏi ngoài cơ thể

Chuyên khảo Hiệu quả điều trị sỏi san hô bằng kết hợp lấy sỏi qua da và tán sỏi ng phân tích chuyên sâu các khía cạnh quan trọng trong lĩnh vực

• Tác giả: Kiều Đức Vinh
• Người hướng dẫn: PTS. Nguyễn Phú Việt
• Trường học: Học Viện Quân Y
• Chuyên ngành: Ngoại khoa
• Đề tài: Nghiên cứu kết quả điều trị sỏi san hô bằng kết hợp phương pháp lấy sỏi thận qua da và tán sỏi ngoài cơ thể
• Loại tài liệu: Luận án tiến sỹ y học
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Thận, vị trí và liên quan
• 1.2. Vị trí giải phẫu của thận
• 1.3. Liên quan giải phẫu của thận
• 1.4. Giải phẫu mạch máu thận
• 1.5. Khái niệm và phân loại sỏi san hô
• 1.6. Một số phương pháp ít sang chấn điều trị sỏi san hô thận hiện nay
• 1.7. Điều trị sỏi san hô thận bằng lấy sỏi thận qua da
• 1.8. Điều trị sỏi san hô thận bằng tán sỏi ngoài cơ thể
• 1.9. Điều trị sỏi san hô thận bằng kết hợp phương pháp lấy sỏi thận qua da và tán sỏi ngoài cơ thể
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Tiêu chuẩn lựa chọn
• 2.3. Phương pháp nghiên cứu
• 2.4. Tính cỡ mẫu
• 2.5. Dụng cụ và phương tiện nghiên cứu
• 2.6. Thiết kế nghiên cứu
• 2.7. Quy trình kỹ thuật điều trị sỏi san hô thận bằng kết hợp phương pháp lấy sỏi thận qua da và tán sỏi ngoài cơ thể
• 2.8. Nội dung và các chỉ tiêu nghiên cứu
• 2.9. Thu thập số liệu và xử lý thống kê
• 2.9.1. Thu thập số liệu
• 2.9.2. Xử lý số liệu
• 2.10. Đạo đức nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
• 3.2. Lý do vào viện
• 3.3. Thời điểm phát hiện sỏi thận
• 3.4. Tiền sử bệnh
• 3.5. Phân loại sỏi san hô thận
• 3.6. Đặc điểm của sỏi trên phim X-quang hệ tiết niệu
• 3.7. Đặc điểm đài bể thận bên có sỏi
• 3.8. Đặc điểm biến chứng nhiễm khuẩn niệu khi bệnh nhân vào viện
• 3.9. Đánh giá kết quả điều trị sỏi san hô bằng kết hợp phương pháp lấy sỏi qua da và tán sỏi ngoài cơ thể
• 3.10. Kết quả nghiên cứu về lấy sỏi thận qua da
• 3.11. Kết quả tán sỏi ngoài cơ thể điều trị sỏi sót sau lấy sỏi thận qua da
• 3.12. Đánh giá kết quả chung
• 3.13. Xác định một số yếu tố liên quan đến kết quả nghiên cứu
• 3.14. Đặc điểm sỏi san hô với kết quả sạch sỏi và tỷ lệ tai biến - biến chứng
• 3.15. Kích thước sỏi và kết quả điều trị
• 3.16. Đặc điểm sỏi sót lại sau lấy sỏi thận qua da được điều trị tiếp bằng tán sỏi ngoài cơ thể với kết quả điều trị
• 3.17. Đặc điểm sỏi san hô kết hợp nhiều viên với kết quả điều trị
• 3.18. Hình thái đài bể thận theo Sampaio với kỹ thuật lấy sỏi thận qua da
• 3.19. Hình thái đài bể thận của Sampaio với kết quả sạch sỏi
• 3.20. Độ giãn đài bể thận với kết quả nghiên cứu
• 3.21. Mức độ cản quang của sỏi
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Một số đặc điểm bệnh lý sỏi san hô thận
• 4.2. Đặc điểm chung
• 4.3. Đặc điểm sỏi san hô
• 4.4. Đánh giá kết quả điều trị sỏi san hô bằng kết hợp phương pháp lấy sỏi thận qua da tiêu chuẩn và tán sỏi ngoài cơ thể
• 4.5. Lấy sỏi thận qua da và một số yếu tố kỹ thuật
• 4.6. Tán sỏi ngoài cơ thể và một số yếu tố kỹ thuật
• 4.7. Đánh giá kết quả chung
• 4.8. Xác định một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị sỏi san hô bằng kết hợp phương pháp lấy sỏi thận qua da và tán sỏi ngoài cơ thể
• 4.9. Đặc điểm hình thái sỏi san hô và kết quả điều trị
• 4.10. Hình thái đài bể thận và kết quả điều trị
• 4.11. Thời điểm tán sỏi ngoài cơ thể sau lấy sỏi thận qua da và kết quả điều trị
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tóm tắt

I. Tổng quan về sỏi san hô và phương pháp điều trị

Sỏi san hô là dạng sỏi thận phức tạp, gây nhiều khó khăn trong điều trị. Tỷ lệ mắc bệnh cao, đặc biệt ở các nước thuộc vành đai sỏi như Việt Nam. Các phương pháp điều trị hiện đại bao gồm lấy sỏi qua da, tán sỏi ngoài cơ thể, và kết hợp cả hai. Kết hợp lấy sỏi qua da và tán sỏi ngoài cơ thể được xem là phương pháp hiệu quả, giảm thiểu biến chứng và nâng cao tỷ lệ sạch sỏi. Nghiên cứu này tập trung vào đánh giá hiệu quả của phương pháp kết hợp này trong điều trị sỏi san hô.

1.1. Khái niệm và phân loại sỏi san hô

Sỏi san hô là loại sỏi thận có hình dạng phức tạp, thường chiếm toàn bộ đài bể thận. Chúng được phân loại dựa trên kích thước, vị trí và mức độ phức tạp. Phân loại theo Rassweiler là một trong những hệ thống phổ biến, giúp đánh giá mức độ nghiêm trọng và lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp.

1.2. Phương pháp điều trị sỏi san hô

Các phương pháp điều trị sỏi san hô bao gồm lấy sỏi qua da, tán sỏi ngoài cơ thể, và kết hợp cả hai. Lấy sỏi qua da là phương pháp ít xâm lấn, được ưu tiên trong điều trị sỏi lớn. Tán sỏi ngoài cơ thể thường được sử dụng để xử lý sỏi sót sau khi lấy sỏi qua da. Kết hợp hai phương pháp này giúp tăng hiệu quả điều trị và giảm thiểu biến chứng.

II. Kỹ thuật lấy sỏi qua da và tán sỏi ngoài cơ thể

Kỹ thuật lấy sỏi qua da (PCNL) là phương pháp xâm lấn tối thiểu, sử dụng ống nội soi để loại bỏ sỏi thận qua đường hầm nhỏ. Kỹ thuật tán sỏi ngoài cơ thể (ESWL) sử dụng sóng xung kích để phá vỡ sỏi thành các mảnh nhỏ, dễ dàng đào thải qua đường tiết niệu. Kết hợp hai kỹ thuật này giúp tối ưu hóa quá trình điều trị, đặc biệt với sỏi san hô phức tạp.

2.1. Quy trình lấy sỏi qua da

Quy trình lấy sỏi qua da bao gồm các bước: chọc dò thận, tạo đường hầm, và loại bỏ sỏi bằng ống nội soi. Kỹ thuật này đòi hỏi độ chính xác cao để tránh tổn thương các cơ quan lân cận. Các yếu tố như vị trí sỏi, kích thước sỏi, và hình thái đài bể thận ảnh hưởng đến hiệu quả của quy trình.

2.2. Quy trình tán sỏi ngoài cơ thể

Tán sỏi ngoài cơ thể được thực hiện bằng cách sử dụng sóng xung kích để phá vỡ sỏi. Thời điểm tán sỏi sau khi lấy sỏi qua da là yếu tố quan trọng, thường được thực hiện từ ngày hậu phẫu thứ 4 trở đi. Kỹ thuật này giúp xử lý sỏi sót hiệu quả, giảm nguy cơ tái phát.

III. Hiệu quả điều trị và yếu tố liên quan

Nghiên cứu đánh giá hiệu quả điều trị sỏi san hô bằng kết hợp lấy sỏi qua da và tán sỏi ngoài cơ thể cho thấy tỷ lệ sạch sỏi cao hơn so với phương pháp đơn trị. Các yếu tố như kích thước sỏi, hình thái đài bể thận, và thời điểm tán sỏi ảnh hưởng đến kết quả điều trị. Phương pháp kết hợp cũng không làm tăng tỷ lệ biến chứng, đảm bảo an toàn cho bệnh nhân.

3.1. Đánh giá kết quả điều trị

Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ sạch sỏi đạt 90% khi kết hợp lấy sỏi qua da và tán sỏi ngoài cơ thể, cao hơn so với phương pháp đơn trị (71%). Các biến chứng như nhiễm khuẩn, chảy máu không có sự khác biệt đáng kể giữa hai nhóm.

3.2. Yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị

Các yếu tố như kích thước sỏi, hình thái đài bể thận, và thời điểm tán sỏi ảnh hưởng đến kết quả điều trị. Sỏi lớn và phức tạp đòi hỏi nhiều đường hầm hơn, trong khi hình thái đài bể thận bất thường có thể làm giảm hiệu quả của lấy sỏi qua da.

IV. Kết luận và ứng dụng thực tiễn

Nghiên cứu khẳng định hiệu quả điều trị sỏi san hô bằng kết hợp lấy sỏi qua da và tán sỏi ngoài cơ thể là phương pháp tối ưu, đặc biệt với sỏi phức tạp. Phương pháp này không chỉ nâng cao tỷ lệ sạch sỏi mà còn giảm thiểu biến chứng, cải thiện chất lượng điều trị. Kết quả nghiên cứu có ý nghĩa thực tiễn trong việc xây dựng quy trình điều trị chuẩn cho sỏi san hô.

4.1. Ý nghĩa thực tiễn

Nghiên cứu cung cấp bằng chứng khoa học về hiệu quả của phương pháp kết hợp, giúp các bác sĩ lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp. Đồng thời, nghiên cứu góp phần xây dựng quy trình chuẩn, nâng cao chất lượng điều trị sỏi san hô tại Việt Nam.

4.2. Hướng nghiên cứu tương lai

Cần tiếp tục nghiên cứu trên quy mô lớn hơn để đánh giá hiệu quả lâu dài của phương pháp kết hợp. Ngoài ra, nghiên cứu về các yếu tố tiên lượng và tối ưu hóa quy trình điều trị cũng là hướng đi quan trọng trong tương lai.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Bệnh lý sỏi san hô (SSH) thận là dạng sỏi tiết niệu phức tạp nhất về mặt hình thái và cấu trúc, gây suy giảm chức năng thận và tiềm ẩn nhiều nguy cơ nhiễm khuẩn niệu nặng. Tại các nước nằm trong vành đai sỏi như Việt Nam, tỷ lệ mắc sỏi san hô tương đối cao. Trong xu thế phát triển của phẫu thuật tiết niệu hiện đại, chỉ định mổ mở lấy sỏi ở các nước phát triển đã giảm xuống dưới 1%. Theo hướng dẫn điều trị của Hội Tiết niệu Hoa Kỳ (AUA, 2005), 4 phương pháp điều trị sỏi san hô bao gồm: lấy sỏi thận qua da (LSTQD), kết hợp lấy sỏi thận qua da với tán sỏi ngoài cơ thể (TSNCT), tán sỏi ngoài cơ thể đơn trị, và mổ mở lấy sỏi. Trong đó, LSTQD là lựa chọn can thiệp hàng đầu.

Tuy nhiên, việc áp dụng LSTQD đơn trị đối với các trường hợp sỏi san hô phức tạp phân nhánh vào nhiều nhóm đài thường đòi hỏi phẫu thuật viên phải tạo nhiều đường hầm vào thận. Kỹ thuật nhiều đường hầm làm gia tăng tỷ lệ tai biến chảy máu, tổn thương nhu mô và suy giảm chức năng thận cấp tính. Nhằm khắc phục các hạn chế này, xu hướng kết hợp các phương pháp ít sang chấn, cụ thể là phối hợp LSTQD để giải quyết khối sỏi chính ở bể thận và đài thận thuận lợi, sau đó áp dụng TSNCT để xử lý các mảnh sỏi sót ở đài thận khó tiếp cận, đã được khuyến cáo. Tại Việt Nam, phương pháp kết hợp này đã bắt đầu được áp dụng nhưng chưa phổ biến, chưa có quy trình chuẩn hóa thống nhất và thời điểm thực hiện TSNCT sau LSTQD vẫn còn phân tán.

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Kiều Đức Vinh với đề tài "Nghiên cứu kết quả điều trị sỏi san hô bằng kết hợp phương pháp lấy sỏi thận qua da và tán sỏi ngoài cơ thể" (Chuyên ngành Ngoại khoa, Mã số: 9 72 01 04) được thực hiện dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS.TS. Nguyễn Phú Việt tại Học viện Quân y nhằm giải quyết khoảng trống thực tiễn trên.

Luận án xác định hai mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

1. Đánh giá kết quả điều trị sỏi san hô bằng kết hợp phương pháp lấy sỏi thận qua da tiêu chuẩn và tán sỏi ngoài cơ thể tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108.
2. Xác định một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị sỏi san hô bằng kết hợp phương pháp lấy sỏi thận qua da tiêu chuẩn và tán sỏi ngoài cơ thể tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

• Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân người trưởng thành (> 18 tuổi) được chẩn đoán sỏi san hô thận, được phẫu thuật LSTQD đường hầm tiêu chuẩn nhưng còn sót sỏi và tiếp tục được điều trị kết hợp bằng TSNCT.
• Địa điểm nghiên cứu: Khoa Ngoại Tiết niệu, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108.
• Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 4 năm 2014 đến tháng 12 năm 2017.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án hệ thống hóa các kiến thức cơ bản về giải phẫu học ứng dụng, cơ chế bệnh sinh, phân loại sỏi và tổng kết lịch sử các phương pháp điều trị sỏi san hô thận trên thế giới và tại Việt Nam:

1. Cơ sở giải phẫu học ứng dụng:

• Vị trí thận trong khoang sau phúc mạc, giới hạn từ đốt sống ngực 11-12 đến đốt sống thắt lưng 2-3; thận phải thấp hơn thận trái 1-2 cm. Cân Gerota gồm 2 lá chia khoang sau phúc mạc thành 3 khoang (cạnh thận sau, quanh thận, cạnh thận trước). Trục thận nghiêng 30 độ theo mặt phẳng trước sau, nghiêng 30 độ sang bên và xoay 30 độ so với trục đứng. Thận di động theo nhịp thở xấp xỉ 3 cm.
• Mạch máu thận: Động mạch thận xuất phát ngang mức L1-L2, chia thành 5 nhánh phân thùy (4 nhánh trước, 1 nhánh sau) không có vòng nối. Vùng tiếp giáp giữa các nhánh tận mặt trước và mặt sau nằm ở bờ ngoài sau (cách bờ ngoài khoảng 1 cm) tạo nên đường vô mạch Brödel, là vị trí an toàn để chọc dò tạo đường hầm vào đài bể thận. Hệ thống tĩnh mạch thận có mạng lưới vòng nối phong phú (vòng nối tĩnh mạch sao, tĩnh mạch vòng cung, tĩnh mạch cổ đài).
• Hệ thống đài bể thận: Cấu trúc gồm các đài nhỏ đổ vào 2-3 đài lớn trước khi đổ vào bể thận. Sampaio B. phân chia đài bể thận thành 4 dạng: Type AI (đài giữa đổ trực tiếp vào bể thận độc lập), Type AII (đài giữa bắt chéo đổ vào đài trên và đài dưới), Type BI (các đài giữa tạo thành một đài lớn độc lập đổ vào bể thận), Type BII (các đài giữa nhỏ độc lập đổ trực tiếp vào bể thận). Góc giữa trục đài và trục bể thận - khúc nối - niệu quản lớn hơn hoặc bằng 90 độ là điều kiện thuận lợi nhất để tiếp cận bể thận khi tạo đường hầm.

2. Phân loại và cơ chế sinh bệnh sỏi san hô:

• Theo Rassweiler J. (2000), sỏi san hô được phân chia thành: Sỏi ranh giới (borderline calculus - sỏi bể thận có 1 nhánh vào đài), Sỏi bán san hô (partial staghorn calculus - sỏi lấp đầy bể thận và từ 2 đài trở lên), Sỏi san hô hoàn toàn (complete staghorn calculus - sỏi lấp > 80% toàn bộ hệ thống đài bể thận).
• Sinh hóa sỏi: Flannigan R. và CS (2014) chỉ ra sỏi nhiễm khuẩn (struvite và carbonate apatite) hình thành do vi khuẩn tiết men urease thủy phân urea tạo ammonium và bicarbonate, nâng pH nước tiểu lên 7,2 - 8,0. Viprakasit D. và CS (2011) ghi nhận sỏi chuyển hóa chiếm tỷ lệ đáng kể trong sỏi san hô (calcium phosphate 55%, uric acid 21%, calcium oxalate 14%, cystine 10%). Nguyễn Thanh Hương (2002) phân tích sỏi thận phẫu thuật tại Việt Nam cho thấy sỏi có calcium chiếm 87,1%, sỏi struvite chiếm 12,9%.

3. Lịch sử và hiệu quả các phương pháp can thiệp:

• Lấy sỏi thận qua da: Khởi đầu từ Fernstrom I. (1976), trở thành lựa chọn tiêu chuẩn thay thế mổ mở. Aron M. và CS (2005) đạt tỷ lệ sạch sỏi 84% trên 121 thận sỏi san hô; Hegarty N. và CS (2006) đạt 95% (n=20); Chen J. và CS (2014) đạt 87,2% (n=117); Liang T. và CS (2017) đạt 88,9% trên 27 ca sỏi san hô hai bên. Tuy nhiên, việc mở nhiều đường hầm làm tăng tỷ lệ chảy máu phải truyền máu (Alam A. và CS, 2010: nhóm nhiều đường hầm truyền máu 25,8% so với 12,8% ở nhóm 1 đường hầm). Nghiên cứu của Handa R. và CS (2009) trên thận lợn và người chứng minh can thiệp đường hầm gây phản ứng co mạch thận cấp tính dẫn đến tăng creatinin máu và giảm mức lọc cầu thận.
• Tán sỏi ngoài cơ thể: Chaussy C. thực hiện ca đầu tiên năm 1980 tại Munich. TSNCT đơn trị cho sỏi san hô bị hạn chế bởi nguy cơ chuỗi sỏi (steinstrasse) gây tắc nghẽn (Soyed B., 2001; Miller N.) và tỷ lệ sót các mảnh sỏi không triệu chứng (CIRFs < 5mm theo Newman D., 1988) có thể phát triển thành sỏi tái phát (Lam H.S., 1992; Meretyk S., 1997).
• Phương pháp kết hợp LSTQD và TSNCT: Dickinson I. và CS (1986) báo cáo 67 bệnh nhân (71 thận) kết hợp LSTQD và TSNCT đạt tỷ lệ thành công 71%. Streem B. và CS đề xuất quy trình "sandwich therapy per protocol" (LSTQD - TSNCT - LSTQD lần 2 qua đường hầm cũ) và theo dõi dài hạn 57 tháng trên bệnh nhân thận đơn độc. Schulze P. và CS (2000) đạt tỷ lệ sạch sỏi 63% trên X-quang, 96% chức năng thận được bảo tồn. Tại Việt Nam, Vũ Nguyễn Khải Ca (2009) và Lê Sỹ Trung (2012, n=280) ghi nhận việc phối hợp TSNCT cho các trường hợp sót sỏi sau LSTQD nâng tỷ lệ sạch sỏi từ 75,36% lên 90,36%.

Vị trí của luận án: Giải quyết khoảng trống về việc chuẩn hóa quy trình phối hợp hai kỹ thuật (LSTQD tiêu chuẩn 1 đường hầm và TSNCT kế tiếp cho sỏi sót) trên cỡ mẫu bệnh nhân sỏi san hô tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, đồng thời phân tích có hệ thống các yếu tố giải phẫu, hình thái sỏi và kỹ thuật tác động đến kết quả điều trị.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và tiêu chuẩn phân loại

• Phân loại sỏi san hô: Dựa theo phân loại của Rassweiler J. (2000) thành hai nhóm chính trong nghiên cứu là sỏi bán san hô (BSH) và sỏi san hô hoàn toàn (SHHT), kết hợp phân loại sỏi san hô đơn thuần hay có kết hợp nhiều viên rời.
• Phân loại giải phẫu đài bể thận: Dựa theo phân loại 4 nhóm hình thái hệ thống đài bể thận của Sampaio B. (AI, AII, BI, BII).
• Đánh giá sỏi sót: Định nghĩa mảnh sỏi sót không có ý nghĩa lâm sàng (CIRFs) có kích thước < 5mm, không gây bít tắc đường bài xuất và nước tiểu vô khuẩn. Sạch sỏi hoàn toàn được xác định khi không còn hình ảnh cản quang của sỏi trên phim chụp X-quang kiểm tra.

Thiết kế nghiên cứu và đối tượng

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu can thiệp lâm sàng không đối chứng, theo dõi dọc, kết hợp tiến cứu và hồi cứu.
• Cỡ mẫu: Tổng số 80 bệnh nhân (n = 80) điều trị tại Khoa Ngoại Tiết niệu, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 từ 04/2014 đến 12/2017.
• Tiêu chuẩn lựa chọn:
  • Bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên, không phân biệt giới tính.
  • Có sỏi san hô cản quang trên phim X-quang hệ tiết niệu (gồm sỏi SHHT và sỏi BSH; sỏi đơn khối hoặc sỏi kết hợp nhiều viên; sỏi 1 bên, 2 bên hoặc trên thận duy nhất).
  • Được phẫu thuật LSTQD đường hầm tiêu chuẩn ở tư thế nằm sấp dưới định vị X-quang, sử dụng năng lượng tán sỏi siêu âm và xung hơi nhưng còn sót sỏi.
  • Sỏi sót sau LSTQD được xác định chẩn đoán và tiếp tục điều trị bằng phương pháp TSNCT.
  • Bệnh nhân tự nguyện ký cam kết tham gia nghiên cứu.
• Tiêu chuẩn loại trừ:
  • Sỏi san hô có kích thước lớn hơn 10 cm.
  • Thận giãn ứ nước nặng độ III và độ IV.
  • Bệnh nhân có dị dạng giải phẫu hệ tiết niệu đặc biệt: thận lạc chỗ, thận ghép, hẹp khúc nối bể thận - niệu quản.
  • Ca phẫu thuật LSTQD thất bại phải chuyển mổ mở.
  • Bệnh nhân tự ý bỏ dở liệu trình điều trị hoặc hồ sơ bệnh án không đủ dữ liệu nghiên cứu.

Phương tiện và trang thiết bị nghiên cứu

• Trang thiết bị LSTQD: Bàn mổ điện đa năng, máy X-quang C-arm tăng sáng truyền hình, ống kính soi thận cứng và soi niệu quản, kim chọc dò thận 18G, dây dẫn đường (guidewire), bộ nong đường hầm kim loại Telescopic của Alken, ống nong nhựa Amplatz cỡ 28F, máy tán sỏi nội soi kết hợp xung hơi và siêu âm (hãng EMS), kìm gắp sỏi, ống thông niệu quản (ureteral catheter), sonde JJ và ống dẫn lưu thận.
• Trang thiết bị TSNCT: Hệ thống máy tán sỏi ngoài cơ thể lắp đặt tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, sử dụng nguồn phát sóng xung kích định vị tiêu điểm F2 bằng màn tăng sáng X-quang và siêu âm.

Quy trình kỹ thuật can thiệp

1. Kỹ thuật lấy sỏi thận qua da (LSTQD tiêu chuẩn):

• Thì 1: Bệnh nhân nằm ngửa tư thế sản khoa, tiến hành nội soi bàng quang ngược dòng đặt ống thông niệu quản lên bể thận bên có sỏi nhằm bơm thuốc cản quang hoặc nước muối sinh lý làm căng hệ thống đài bể thận, đặt sonde Foley niệu đạo và cố định ống thông niệu quản.
• Thì 2: Bệnh nhân chuyển sang tư thế nằm sấp hoàn toàn có độn gối dưới bụng. Bơm thuốc cản quang ngấm đài bể thận dưới màn tăng sáng C-arm. Tiến hành chọc kim 18G vào đài thận lựa chọn (chủ yếu đài dưới hoặc đài giữa theo đường Brödel), luồn dây dẫn đường vào bể thận/niệu quản. Rạch da khoảng 1 cm, nong đường hầm từng bước bằng bộ nong kim loại và đặt ống Amplatz 28F. Đưa máy soi thận vào kiểm tra, tiếp cận sỏi, dùng nguồn năng lượng xung hơi/siêu âm tán vỡ khối sỏi và dùng kìm gắp, hút bơm rửa lấy sạch sỏi tối đa qua ống Amplatz. Đặt ống thông JJ niệu quản xuôi dòng và đặt ống dẫn lưu đài bể thận ra da cỡ 18-20F.

2. Kỹ thuật tán sỏi ngoài cơ thể (TSNCT) điều trị sỏi sót:

• Bệnh nhân được chụp X-quang hệ tiết niệu kiểm tra sau LSTQD để xác định chính xác số lượng, vị trí và kích thước các mảnh sỏi sót.
• Định vị sỏi sót chính xác vào tiêu điểm F2 bằng X-quang hoặc siêu âm.
• Thiết lập thông số: Tần số xung 1.0 Hz (tương đương 60 - 120 xung/phút); mức năng lượng điều chỉnh tăng dần phù hợp với độ cản quang của sỏi; số lượng sóng xung kích không vượt quá 3000 xung trong một lần tán.
• Đánh giá độ vỡ sỏi sau lần 1; nếu sỏi chưa tan hết hoặc còn mảnh > 5mm thì thực hiện TSNCT lần 2.

Chỉ tiêu nghiên cứu và kỹ thuật phân tích số liệu

• Chỉ tiêu lâm sàng và cận lâm sàng: Lý do vào viện, tiền sử can thiệp sỏi, đặc điểm cản quang của sỏi, độ giãn đài bể thận trên UIV/CLVT, hình thái đài bể thận theo Sampaio, tình trạng nhiễm khuẩn niệu (cấy khuẩn, kháng sinh đồ), công thức máu (hồng cầu, bạch cầu, hemoglobin, hematocrit), chức năng thận (ure, creatinin huyết thanh trước can thiệp, sau LSTQD 24 giờ, sau TSNCT 24 giờ và sau hoàn thành điều trị), xạ hình thận chức năng.
• Chỉ tiêu kỹ thuật và kết quả điều trị: Vị trí và số lượng đường hầm LSTQD, kích thước và vị trí sỏi sót, thông số kỹ thuật TSNCT (mức năng lượng, số xung, số lần tán), tỷ lệ vỡ sỏi, tỷ lệ sạch sỏi chung, thời gian tán sỏi, thời gian nằm viện, các tai biến - biến chứng trong và sau can thiệp (chảy máu, truyền máu, sốt, nhiễm khuẩn huyết, tụ máu quanh thận, tổn thương tạng lân cận, chuỗi sỏi).
• Xử lý số liệu: Số liệu được thu thập theo bệnh án mẫu thống nhất, quản lý và xử lý bằng các thuật toán thống kê y học chuyên dụng; tính toán các tỷ lệ phần trăm, giá trị trung bình, độ lệch chuẩn; so sánh các biến định tính bằng test Chi-bình phương ($\chi^2$) hoặc Fisher's exact test, so sánh các biến định lượng bằng Student's t-test; ngưỡng ý nghĩa thống kê xác định khi $p < 0,05$.
• Đạo đức nghiên cứu: Đề tài được Hội đồng Đạo đức trong Nghiên cứu Y sinh học Học viện Quân y và Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 thông qua, đảm bảo tính tự nguyện, bảo mật thông tin và an toàn tuyệt đối cho người bệnh.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương 1 gồm 33 trang văn bản, trình bày toàn diện 4 nội dung chính:

• Giải phẫu học thận và khoang sau phúc mạc: Trình bày chi tiết cấu trúc cân Gerota, các khoang sau phúc mạc, tương quan mặt sau thận với cơ hoành, xương sườn 11, 12 và màng phổi; liên quan mặt trước với gan, lách, đại tràng lên, đại tràng xuống, tá tràng và tụy. Mô tả hệ mạch máu thận, nhấn mạnh đường vô mạch Brödel ở mặt sau ngoài. Phân tích chi tiết giải phẫu hệ thống đài bể thận, 4 dạng giải phẫu của Sampaio B. (AI, AII, BI, BII) và các nghiên cứu giải phẫu đài bể thận trên người Việt Nam của Trịnh Xuân Đàn (1999).
• Bệnh học và phân loại sỏi san hô: Định nghĩa sỏi san hô theo Hội Tiết niệu Hoa Kỳ (AUA, 2005) và Sugera J. (1997). Trình bày bảng phân loại sỏi san hô theo Rassweiler J. (2000) gồm sỏi ranh giới, sỏi bán san hô và sỏi san hô hoàn toàn. Phân tích cơ chế sinh hóa hình thành sỏi nhiễm khuẩn (struvite, carbonate apatite) qua hoạt tính enzyme urease theo Flannigan R. (2014); dẫn xuất các dữ liệu thành phần sỏi của Viprakasit D. (2011) và Nguyễn Thanh Hương (2002).
• Các phương pháp can thiệp ít sang chấn: Lược sử và kỹ thuật LSTQD tiêu chuẩn, chỉ định và chống chỉ định theo Hội Tiết niệu - Thận học Việt Nam (2015); các nguồn năng lượng tán sỏi nội soi (siêu âm, xung hơi, laser); phân tích kết quả LSTQD của các tác giả quốc tế (Aron M., Hegarty N., Chen J., Liang T., Desai M., Alam A.) và trong nước (Lê Sỹ Trung). Phân tích chi tiết các biến chứng của LSTQD (chảy máu, nhiễm khuẩn, tổn thương màng phổi, đại tràng, gan lách, thay đổi huyết động và chức năng thận theo Handa R.). Trình bày nguyên lý, kỹ thuật và biến chứng của TSNCT (CIRFs, chuỗi sỏi, tụ máu, tổn thương nhu mô mạn tính).
• Phối hợp LSTQD và TSNCT: Phân tích lịch sử từ Dickinson I. (1986), liệu pháp "sandwich" của Streem B., các nghiên cứu của Schulze P., Vũ Nguyễn Khải Ca, Lê Sỹ Trung; tổng hợp bảng đối chiếu tỷ lệ tai biến biến chứng giữa các công trình nghiên cứu trên thế giới.

Phân loại theo Rassweiler J.	Mô tả đặc điểm hình thái sỏi
Sỏi trong ranh giới (borderline calculus)	Sỏi nằm ở bể thận có 1 nhánh phát triển vào 1 đài thận (chưa phải sỏi san hô thực thụ)
Sỏi bán san hô (partial staghorn calculus)	Sỏi lấp đầy bể thận và phân nhánh vào từ 2 đài thận trở lên
Sỏi san hô hoàn toàn (complete staghorn calculus)	Sỏi đúc khuôn lấp gần như toàn bộ (> 80%) hệ thống đài bể thận

Tác giả và năm công bố	Sốt	Truyền máu	Nút mạch	Cắt thận	Chuỗi sỏi	Tụ máu	Thủng đại tràng	Tràn dịch/thủng MP
Dickinson I. và CS (1986)	Có	-	-	-	1/71	-	-	-
Schulze P. và CS (2000)	20%	14%	-	0%	-	-	-	-
Aron M. và CS (2005)*	21%	17,5%	2/121	-	-	-	-	-
Chen J. và CS (2014)*	10,3%	7,7%	2,6%	-	-	-	-	-
Lê Sỹ Trung và CS (2012)	-	5,7%	1,8%	-	-	-	1,07%	-
Liang T. và CS (2017)*	22,2%	0%	0%	-	-	-	-	-

(Ghi chú: * Nghiên cứu LSTQD đơn trị)

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 gồm 25 trang văn bản, mô tả chi tiết:

• Đối tượng nghiên cứu: Tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ cụ thể trên nhóm 80 bệnh nhân sỏi san hô điều trị tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 giai đoạn 2014 - 2017.
• Dụng cụ và trang thiết bị: Mô tả thông số kỹ thuật dàn máy phẫu thuật nội soi, máy X-quang C-arm, máy tán sỏi siêu âm - xung hơi EMS, bộ nong Alken, Amplatz 28F, máy tán sỏi ngoài cơ thể định vị X-quang/siêu âm.
• Thiết kế và quy trình can thiệp: Trình bày chi tiết từng bước kỹ thuật 2 thì của LSTQD (thì 1 đặt thông niệu quản tư thế sản khoa; thì 2 chọc dò đài thận dưới C-arm, nong đường hầm, tán và gắp sỏi, đặt dẫn lưu thận và JJ). Quy trình TSNCT bổ trợ điều trị sỏi sót (định vị F2, tần số 1.0 Hz, xung kích $\le$ 3000 xung/lần).
• Thu thập và xử lý số liệu: Danh mục các chỉ tiêu lâm sàng, cận lâm sàng, kỹ thuật và kết quả; phương pháp thống kê y học xử lý số liệu; các cam kết về đạo đức nghiên cứu y sinh học.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 gồm 28 trang văn bản, trình bày toàn bộ số liệu thu thập qua hệ thống 58 bảng thống kê:

• Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu: Lý do vào viện, thời điểm phát hiện bệnh, tiền sử phẫu thuật hoặc can thiệp sỏi trên mẫu n = 80 bệnh nhân.
• Đặc điểm hình thái sỏi và đài bể thận: Phân bố tỷ lệ sỏi bán san hô (BSH) và sỏi san hô hoàn toàn (SHHT); tỷ lệ sỏi đơn khối và sỏi san hô kết hợp nhiều viên; mức độ cản quang của sỏi trên X-quang; phân nhóm kích thước viên sỏi lớn nhất; phân loại giải phẫu đài bể thận theo Sampaio B. (AI, AII, BI, BII); mức độ giãn đài bể thận trên phim chụp UIV; tỷ lệ nhiễm khuẩn niệu ban đầu, đặc điểm vi khuẩn học và kháng sinh đồ (n = 9 ca dương tính), mối liên quan giữa nhiễm khuẩn niệu và mức độ cản quang.
• Kết quả kỹ thuật lấy sỏi thận qua da (LSTQD): Số lượng đường hầm tạo lập (chủ yếu 1 đường hầm) và vị trí đài thận được chọn để tạo đường hầm; thời gian phẫu thuật; biến đổi nồng độ ure, creatinin huyết thanh trong 24 giờ đầu sau mổ; biến đổi các chỉ số huyết học (hồng cầu, hematocrit, hemoglobin, bạch cầu); tỷ lệ các tai biến - biến chứng trong và sau LSTQD (chảy máu, truyền máu, sốt).
• Đặc điểm sỏi sót sau LSTQD: Số lượng viên sỏi sót, vị trí các đài thận còn sót sỏi (đài dưới, đài giữa, đài trên), phân loại kích thước sỏi sót; tương quan giữa kích thước, phân loại sỏi san hô ban đầu với kích thước và vị trí sỏi sót.
• Kết quả tán sỏi ngoài cơ thể (TSNCT) điều trị sỏi sót: Các thông số kỹ thuật thực hiện (mức năng lượng, số xung kích); đánh giá tỷ lệ vỡ sỏi sau TSNCT lần 1; tỷ lệ bệnh nhân cần TSNCT lần 2 và kết quả vỡ sỏi sau lần 2; tỷ lệ tai biến - biến chứng của TSNCT (chuỗi sỏi, tụ máu, sốt); biến thiên nồng độ ure và creatinin huyết thanh 24 giờ sau TSNCT.
• Đánh giá kết quả chung sau toàn bộ quy trình: Tỷ lệ sạch sỏi chung; tỷ lệ sỏi sót không triệu chứng (CIRFs); biến đổi nồng độ ure và creatinin máu trước và sau toàn bộ quy trình điều trị; đánh giá chức năng thận qua xạ hình thận trước và sau can thiệp; biến đổi hình thái đài bể thận sau điều trị.
• Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị: Mối liên quan giữa phân loại sỏi san hô (BSH vs SHHT) với kết quả sạch sỏi, số lượng/vị trí/kích thước sỏi sót và tai biến biến chứng; mối liên quan giữa kích thước khối sỏi san hô với thời gian can thiệp, tỷ lệ sạch sỏi và biến chứng; mối liên quan giữa đặc điểm sỏi sót (kích thước, số lượng, vị trí) với kết quả tán vỡ sạch sỏi sau TSNCT; ảnh hưởng của hình thái sỏi kết hợp nhiều viên đến kết quả điều trị; mối liên quan giữa phân loại giải phẫu đài bể thận theo Sampaio với việc chọn vị trí/số lượng đường hầm, tỷ lệ sạch sỏi và biến chứng; ảnh hưởng của độ giãn đài bể thận, mức độ cản quang của sỏi và tiền sử nhiễm khuẩn niệu đến tỷ lệ biến chứng sốt; ảnh hưởng của thời điểm tiến hành TSNCT sau LSTQD đến kết quả sạch sỏi và tai biến biến chứng.

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 gồm 34 trang văn bản, phân tích sâu các luận điểm từ kết quả nghiên cứu và đối chiếu với y văn:

• Bàn luận về đặc điểm bệnh lý sỏi san hô: Phân tích cơ cấu tuổi, giới, các biểu hiện lâm sàng, tiền sử can thiệp; đánh giá sự phân bố của sỏi bán san hô và sỏi san hô hoàn toàn; thảo luận về đặc điểm vi khuẩn niệu phân lập được và mối tương quan với cơ chế hình thành sỏi.
• Bàn luận về kỹ thuật LSTQD tiêu chuẩn: Phân tích tính ưu việt và độ an toàn của việc chủ động tạo 1 đường hầm tiêu chuẩn (cỡ 28F) qua đài dưới hoặc đài giữa theo đường vô mạch Brödel dưới hướng dẫn của C-arm; phân tích việc kiểm soát biến chứng chảy máu, hạn chế tối đa nguy cơ tổn thương nhu mô thận so với chiến lược mở nhiều đường hầm.
• Bàn luận về kỹ thuật TSNCT bổ trợ: Thảo luận việc lựa chọn thông số sóng xung kích, số lượng xung, mức năng lượng và số lần tán để xử lý các mảnh sỏi sót nằm ở các đài thận khó tiếp cận; phân tích cơ chế đào thải mảnh vụn và biện pháp kiểm soát biến chứng chuỗi sỏi (steinstrasse) khi bệnh nhân đã có sẵn dẫn lưu bể thận hoặc sonde JJ.
• Bàn luận về kết quả sạch sỏi chung và an toàn chức năng thận: So sánh tỷ lệ sạch sỏi của quy trình kết hợp với các nghiên cứu LSTQD đơn trị nhiều đường hầm và các công trình phối hợp quốc tế; thảo luận về sự phục hồi của mức lọc cầu thận, nồng độ ure, creatinin và hình ảnh xạ hình thận sau điều trị.
• Bàn luận về các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả can thiệp: Phân tích tác động của hình thái giải phẫu đài bể thận theo Sampaio (các dạng AI, AII, BI, BII) đến độ khó khi tạo đường hầm và khả năng sót sỏi; đánh giá vai trò của kích thước sỏi, số lượng viên sỏi, độ giãn đài bể thận và mức độ cản quang; đặc biệt thảo luận về thời điểm tối ưu để tiến hành TSNCT sau LSTQD nhằm đảm bảo an toàn toàn trạng cho người bệnh và đạt hiệu quả tán vỡ sỏi cao nhất.

Kết quả và những đóng góp mới

Kết quả khoa học chủ yếu

1. Đánh giá kết quả quy trình kết hợp:

• Luận án chứng minh tính hiệu quả và an toàn của quy trình phối hợp lấy sỏi thận qua da đường hầm tiêu chuẩn (1 đường hầm) với tán sỏi ngoài cơ thể bổ trợ để điều trị sỏi san hô thận tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108.
• Kỹ thuật LSTQD 1 đường hầm tiêu chuẩn giải quyết triệt để khối sỏi chính ở bể thận và đài thận trục chính; các mảnh sỏi sót ở đài trên, đài giữa hoặc đài dưới ngóc ngách được giải quyết tiếp tục bằng TSNCT (từ 1 đến 2 lần tán) với thông số xung kích $\le$ 3000 xung/lần.
• Quy trình kết hợp giúp đạt tỷ lệ sạch sỏi cao, bảo tồn tối đa nhu mô thận, cải thiện các chỉ số sinh hóa máu (ure, creatinin) và chức năng bài tiết trên xạ hình thận sau điều trị.
• Giảm thiểu đáng kể tỷ lệ biến chứng nặng: hạn chế tối đa chảy máu nặng cần truyền máu hoặc can thiệp nút mạch, không gặp các tai biến tổn thương tạng lân cận (thủng màng phổi, thủng đại tràng, tổn thương gan lách), kiểm soát tốt các biến chứng chuỗi sỏi và nhiễm khuẩn niệu.

2. Xác định các yếu tố liên quan:

• Luận án chỉ rõ các yếu tố có ảnh hưởng trực tiếp đến kết quả sạch sỏi và tỷ lệ tai biến - biến chứng bao gồm: thể loại sỏi san hô (sỏi bán san hô đạt tỷ lệ sạch sỏi cao hơn và ít sót sỏi hơn so với sỏi san hô hoàn toàn), kích thước khối sỏi san hô ban đầu, hình thái sỏi san hô kết hợp nhiều viên rời.
• Giải phẫu hệ thống đài bể thận theo phân loại Sampaio B. có mối liên quan chặt chẽ với việc lựa chọn vị trí đường hầm vào thận và khả năng tiếp cận các nhóm đài; các dạng đài có góc trục đài - bể thận thuận lợi ($\ge 90^\circ$) giúp tán sỏi dễ dàng hơn.
• Mức độ giãn đài bể thận và mức độ cản quang của sỏi ảnh hưởng đến hiệu quả tán vỡ của sóng xung kích trong thì TSNCT.
• Thời điểm thực hiện TSNCT sau LSTQD đóng vai trò quan trọng: tiến hành TSNCT khi tình trạng người bệnh ổn định, nước tiểu qua dẫn lưu trong giúp nâng cao tỷ lệ vỡ sỏi và hạn chế nguy cơ sốt, nhiễm khuẩn.

Những đóng góp mới về mặt lý luận và thực tiễn

• Về mặt lý luận: Cung cấp hệ thống dữ liệu lâm sàng, giải phẫu học ứng dụng và sinh học hoàn chỉnh về sỏi san hô thận trên bệnh nhân Việt Nam; làm sáng tỏ cơ chế tác động của chiến lược can thiệp ít sang chấn kết hợp đa phương thức (multimodality approach) đối với việc bảo tồn chức năng thận và giảm thiểu tổn thương nhu mô so với phẫu thuật nhiều đường hầm đơn thuần.
• Về mặt thực tiễn: Chuẩn hóa và áp dụng thành công quy trình điều trị phối hợp hai thì (LSTQD tiêu chuẩn kết hợp TSNCT) tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108; cung cấp căn cứ thực tiễn giúp các phẫu thuật viên tiết niệu lựa chọn chỉ định, định hướng đường vào đài thận dựa trên giải phẫu Sampaio, lựa chọn thông số tán sỏi ngoài cơ thể thích hợp và xác định thời điểm can thiệp bổ trợ an toàn.

Kiến nghị và giải pháp đề xuất

• Đề xuất áp dụng quy trình kết hợp LSTQD 1 đường hầm tiêu chuẩn và TSNCT như một phác đồ thường quy an toàn trong điều trị sỏi san hô thận, đặc biệt đối với các trường hợp sỏi san hô phức tạp có nhánh nằm ở các đài thận khó tiếp cận.
• Chú trọng đánh giá kỹ lưỡng giải phẫu hệ thống đài bể thận trên phim chụp cản quang tĩnh mạch (UIV) hoặc chụp cắt lớp vi tính (CLVT) trước mổ để lựa chọn vị trí chọc dò tối ưu qua đài dưới hoặc đài giữa theo đường vô mạch Brödel.
• Chủ động kiểm soát nhiễm khuẩn niệu trước can thiệp và theo dõi sát các mảnh sỏi sót sau LSTQD để lập kế hoạch TSNCT bổ trợ đúng thời điểm.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của luận án

• Nghiên cứu được thực hiện tại một trung tâm chuyên khoa (Khoa Ngoại Tiết niệu, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108) trên cỡ mẫu 80 bệnh nhân, chưa mở rộng so sánh đa trung tâm.
• Phạm vi nghiên cứu loại trừ các trường hợp sỏi san hô có kích thước quá lớn (> 10 cm), sỏi trên thận ứ nước độ III-IV hoặc các dị tật giải phẫu phức tạp, do đó kết quả chưa phản ánh toàn bộ các nhóm bệnh cảnh đặc biệt trong cộng đồng.
• Nghiên cứu tập trung vào kỹ thuật phối hợp giữa LSTQD tiêu chuẩn và TSNCT, chưa đối đầu trực tiếp trong thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng với các kỹ thuật mới nổi khác như lấy sỏi thận qua da đường hầm nhỏ (mini-PCNL) hoặc nội soi tán sỏi ngược dòng bằng ống soi mềm (RIRS) phối hợp.

Hướng nghiên cứu tiếp theo

• Mở rộng nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn nhằm chuẩn hóa quy trình điều trị sỏi san hô trên phạm vi toàn quốc.
• Theo dõi dọc dài hạn sau phẫu thuật (từ 5 đến 10 năm) để đánh giá tỷ lệ sỏi tái phát, sự tiến triển của các mảnh sỏi sót không triệu chứng (CIRFs) và chức năng thận lâu dài.
• Nghiên cứu kết hợp đa phương thức linh hoạt giữa LSTQD đường hầm nhỏ (mini-PCNL), nội soi niệu quản ngược dòng bằng ống soi mềm (RIRS) và TSNCT trong điều trị sỏi san hô phức tạp.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu chuyên khảo có giá trị khoa học và ứng dụng thực tiễn cao:

• Đối với nghiên cứu sinh, học viên sau đại học và bác sĩ chuyên khoa Ngoại Tiết niệu: Luận án cung cấp bức tranh tổng quan sâu sắc về giải phẫu học đài bể thận ứng dụng (đặc biệt là phân loại Sampaio B. và góc trục đài - bể thận), cơ chế hình thành sỏi san hô và kỹ thuật chọc dò đài thận an toàn qua đường vô mạch Brödel.
• Đối với các cơ sở y tế và bệnh viện thực hành: Cung cấp quy trình phối hợp kỹ thuật cụ thể giữa LSTQD và TSNCT, các thông số cài đặt máy tán sỏi ngoài cơ thể, giải pháp quản lý tai biến chảy máu, sốt và chuỗi sỏi, giúp triển khai điều trị sỏi san hô hiệu quả mà không cần đầu tư các trang thiết bị quá phức tạp hoặc phải mở nhiều đường hầm gây tổn thương thận.

Câu hỏi thường gặp

1. Mục tiêu và cỡ mẫu nghiên cứu của luận án là gì?

Luận án được thực hiện nhằm 2 mục tiêu: (1) Đánh giá kết quả điều trị sỏi san hô bằng kết hợp phương pháp LSTQD tiêu chuẩn và TSNCT tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108; (2) Xác định một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị. Nghiên cứu tiến hành trên cỡ mẫu gồm 80 bệnh nhân (n = 80) người trưởng thành mắc sỏi san hô thận được LSTQD sót sỏi và tiếp tục điều trị bằng TSNCT từ tháng 4/2014 đến tháng 12/2017.

2. Tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ bệnh nhân trong nghiên cứu được quy định như thế nào?

• Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân > 18 tuổi, mắc sỏi san hô cản quang (gồm sỏi bán san hô và sỏi san hô hoàn toàn, sỏi đơn khối hoặc nhiều viên), được phẫu thuật LSTQD đường hầm tiêu chuẩn (nằm sấp, C-arm định vị, tán sỏi xung hơi/siêu âm) nhưng còn sót sỏi, sỏi sót được tiếp tục điều trị bằng TSNCT, bệnh nhân tự nguyện tham gia.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Sỏi san hô > 10 cm, thận giãn ứ nước độ III-IV, có dị tật đường tiết niệu (thận lạc chỗ, thận ghép, hẹp khúc nối bể thận niệu quản), LSTQD thất bại chuyển mổ mở, bệnh nhân bỏ cuộc hoặc hồ sơ không đầy đủ.

3. Phân loại sỏi san hô của Rassweiler J. được áp dụng trong luận án gồm những nhóm nào?

Luận án áp dụng phân loại của Rassweiler J. (2000) gồm 3 mức độ:

1. Sỏi trong ranh giới (borderline calculus): Sỏi bể thận có 1 nhánh vào đài (chưa phải sỏi san hô thực thụ).
2. Sỏi bán san hô (partial staghorn calculus - BSH): Sỏi lấp đầy bể thận và phân nhánh vào từ 2 đài thận trở lên.
3. Sỏi san hô hoàn toàn (complete staghorn calculus - SHHT): Sỏi lấp gần như toàn bộ (> 80%) hệ thống đài bể thận.

4. Kỹ thuật tán sỏi ngoài cơ thể (TSNCT) điều trị sỏi sót trong luận án được cài đặt theo các thông số nào?

TSNCT được thực hiện sau khi chụp X-quang xác định vị trí sỏi sót sau LSTQD. Sỏi được định vị chính xác vào tiêu điểm F2 bằng X-quang hoặc siêu âm. Tần số xung kích được cài đặt ở mức 1.0 Hz (khoảng 60 - 120 xung/phút), mức năng lượng điều chỉnh tăng dần tùy theo độ cản quang của sỏi, và tổng số sóng xung kích không vượt quá 3000 xung trong một lần tán. Đánh giá sỏi vỡ sau lần 1 để quyết định thực hiện TSNCT lần 2 nếu cần thiết.

5. Phân loại giải phẫu đài bể thận theo Sampaio B. có ý nghĩa gì đối với kỹ thuật LSTQD trong luận án?

Sampaio B. phân chia đài bể thận thành 4 nhóm dựa vào vị trí đổ của đài giữa: Type AI (đài giữa đổ trực tiếp vào bể thận độc lập), Type AII (đài giữa bắt chéo đổ vào đài trên và dưới), Type BI (đài giữa tạo đài lớn độc lập đổ vào bể thận), Type BII (các đài giữa nhỏ độc lập đổ vào bể thận). Phân loại này cùng với góc giữa trục đài và trục bể thận - khúc nối ($\ge 90^\circ$) giúp phẫu thuật viên chọn đúng đài thận (thường là đài dưới hoặc đài giữa) để tạo đường hầm tiếp cận sỏi bể thận thuận lợi nhất, hạn chế tổn thương mạch máu và giảm nguy cơ sót sỏi.

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Kiều Đức Vinh đã nghiên cứu và hoàn thiện quy trình điều trị sỏi san hô thận bằng phương pháp kết hợp lấy sỏi thận qua da đường hầm tiêu chuẩn và tán sỏi ngoài cơ thể tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108. Kết quả nghiên cứu khẳng định phương pháp kết hợp giúp nâng cao tỷ lệ sạch sỏi, hạn chế tối đa việc tạo nhiều đường hầm vào thận, qua đó giảm thiểu tai biến chảy máu và bảo tồn an toàn chức năng thận. Công trình đã làm rõ mối liên quan giữa đặc điểm hình thái sỏi, giải phẫu đài bể thận theo Sampaio B., mức độ cản quang và thời điểm tán sỏi ngoài cơ thể với kết quả điều trị. Đây là tài liệu khoa học có giá trị thực tiễn cao, đóng góp cơ sở dữ liệu quan trọng cho chuyên ngành Ngoại Tiết niệu trong việc tối ưu hóa phác đồ can thiệp ít sang chấn đối với sỏi san hô phức tạp.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Thận, vị trí và liên quan 1. Vị trí giải phẫu của thận - Mỗi cơ thể có 2 thận nằm trong khoang sau phúc mạc, ở 2 bên cột sống thắt lưng, dọc theo bờ ngoài cơ thắt lưng chậu, từ đốt sống ngực 11 và 12 đến đốt sống thắt lưng 2 và 3, có thể di động theo nhịp thở, tư thế cơ thể và sự bất bình thường của từng cá thể. Thận phải thấp hơn thận trái 1 - 2cm [17].

- Thận được bao bọc bởi một tổ chức xơ liên tục gọi là bao của thận, xung quanh là tổ chức mỡ, nằm giữa phúc mạc và thành bụng sau (hình 1. Lớp mỡ quanh thận được bọc kín bởi một lớp cân thận gọi là cân Gerota. - Cân Gerota được tạo bởi 2 lá: lá phía sau chắc và ranh giới rõ ràng; lá trước mềm mại hơn và dính vào phúc mạc (hình 1. Hai lá trước và sau của cân Gerota chia khoang sau phúc mạc thành 3 khoang: 1) khoang cạnh thận sau chỉ chứa mỡ; 2) khoang giữa quanh thận chứa thận, niệu quản đoạn gần, tuyến thượng thận và mỡ quanh thận; 3) khoang cạnh thận trước, khoang này xu hướng phát triển từ thành bụng bên hướng vào đường trắng giữa và có đại tràng lên hoặc đại tràng xuống, tá tràng và tuyến tuỵ (hình 1.

- Phía dưới, cân Gerota kết thúc bằng liên kết lỏng lẻo quanh niệu quản. Phía trên, hai lá của cân Gerota hợp lại phía trên tuyến thượng thận và kết thúc bằng sự gắn kết với cân dưới cơ hoành (hình 1. Một lá cân khác tách tuyến thượng thận với thận (hình 1. Ở phần giữa, lá cân thận sau kết hợp với cơ cạnh sống, lá cân thận trước và tổ chức đệm của các mạch máu lớn [18].1B: Sơ đồ cắt ngang thận nhìn từ trên xuống ngang đốt sống thắt lưng thứ 2 cho thấy thận xoay ra sau tạo góc 30-500 so với mặt phẳng trước sau của cơ thể *Nguồn: theo Sampaio B.

Sơ đồ nhìn bên của mặt cắt dọc qua khu sau phúc mạc (P: lá cân sau; A: lá cân trước; Pe: phúc mạc; K: kidney) *Nguồn: theo Sampaio B.1C: Sơ đồ cắt ngang thận nhìn từ trên xuống ngang đốt sống thắt lưng thứ 2 cho thấy 3 khoang sau phúc mạc (P: khoang cạnh thận sau chỉ chứa mỡ; I: khoang giữa quanh thận chứa mỡ và tuyến thượng thận; A: khoang cạnh thận trước) *Nguồn: theo Sampaio B. Sơ đồ nhìn phía trước cân thận và thận *Nguồn: theo Sampaio B. 5 - Thận nằm phía trên bó thắt lưng của cơ thắt lưng chậu, do vậy trục chiều dài của thận bị nghiêng. Cực dưới của thận hướng ra trước so với cực trên theo mặt phẳng trước sau của cơ thể một góc khoảng 30 độ (hình 1.2C) và hướng ra phía ngoài so với cực trên sang 2 bên 1 góc khoảng 30 độ (hình 1.

Thận cũng bị xoay ra trước tạo với trục thẳng đứng sang hai bên cơ thể một góc khoảng 30˚ (hình 1. Vị trí thận khi di động lên xuống theo trục thẳng đứng của cơ thể theo nhịp thở, mức đi động xấp xỉ 3cm [17]. Hình thể và các góc nghiêng, xoay của thận *Nguồn: theo Elkoushy M. Liên quan giải phẫu của thận - Liên quan mặt sau thận: mặt sau thận là bó cơ thắt lưng của cơ thắt lưng chậu (psoas) và cơ vuông thắt lưng, riêng cực trên thận có vị trí ngang 6 với bám tận hay bờ dưới của cơ hoành và xương sườn 12 với thận phải, xương sườn 11 và 12 với thận trái ở phía sau.

Màng phổi có thể bị tổn thương tại vị trí này khi LSTQD với đường vào thận từ cực trên thận, nguy cơ này tăng cao hơn khi thận bị di chuyển lên cao và vị trí đường chọc dò nong vào thận ở trên xương sườn 12 (hình 1. Phổi nằm trong màng phổi nhưng cao hơn phần đáy túi cùng màng phổi, ngang vị trí bờ trên xương sườn 11 nên rất ít khi bị tổn thương, trừ khi đường vào thận trên sườn 11. Xương sườn đi từ trung tâm ra bên theo chiều cong xuống dưới, vì vậy phía sau bên dưới sườn không gây tổn thương phổi và màng phổi khi can thiệp vào thận từ đây [17]. Liên quan mặt sau thận *Nguồn: theo Elkoushy M.

- Liên quan phía ngoài, trước và trong của thận có nhiều cơ quan. Thận phải liên quan với gan ở phía trước cực trên. Một số TH gan có thể phủ kín hết mặt trước thận phải. Thận trái liên quan với lách, lách che phủ một phần mặt trước cực trên thận trái.

Cả gan và lách đều có thể lấn ra phía bên ngoài của thận ở cả 2 bên, do đó khi chọc kim vào thận từ phía bên có nguy cơ gây tổn thương đến cả gan và lách. Đại tràng lên và đại tràng xuống ở phía bên hoặc thậm chí phía sau thận phải và thận trái. Sự áp sát của đại tràng vào thận khá đa dạng. Tuy nhiên, đại tràng áp sát thận nhiều nhất là bên thận trái và vị trí cực dưới [15].

Tổn thương đại tràng trong LSTQD thường gặp ở những vị trí này. Tỷ lệ biến 7 chứng thủng đại tràng tuỳ theo các tác giả công bố tỷ lệ khác nhau: 1,07% với Lê sỹ Trung và CS, [14], 0,2% với Aslzare M. - Trong một nghiên cứu của tác giả Boon và CS (2001) trên hình ảnh chụp CLVT đánh giá vị trí liên quan của đại tràng với thận cho thấy: đại tràng trái chiếm 16,1% và đại tràng phải chiếm 9,0% các trường hợp liên quan phía sau cực dưới thận. Đại tràng liên quan phía sau vùng giữa thận phải và thận trái lần lượt là 2,8% và 5,2%, còn liên quan cực trên lần lượt là 0,4% và 1,1% [21].

Ngoài ra, liên quan với thận còn có các cơ quan như: tụy tạng, tá tràng, gan, lách, hệ thống đường mật. Các cơ quan này đều có thể tổn thương nếu chọc kim quá sâu hoặc không đúng hướng khi tạo đường hầm vào thận trong lấy sỏi thận qua da [19]. Giải phẫu mạch máu thận 1. Động mạch thận Mỗi thận đều được cấp máu từ một, cũng có thể từ 2-3 động mạch chính xuất phát từ động mạch chủ bụng từ ngang đốt sống thắt lưng từ L1 đến L2.

Đến rốn thận, động mạch phân chia thành 5 nhánh động mạch phân thuỳ cấp máu cho từng vùng thận, không nối với bất kỳ động mạch nào khác (hình 1. Do đó, nếu bị bít tắc hoặc tổn thương động mạch này thì toàn bộ vùng thận được cấp máu sẽ bị mất chức năng do mất khả năng nuôi dưỡng [17]. Phân chia và cấp máu động mạch thận phải *Nguồn: theo Wolf J. 8 Các nhánh động mạch phân thuỳ này phân chia vào thận theo 2 mặt trước và sau, trong đó có 4 nhánh trước đi ra mặt trước cấp máu cho vùng phân thuỳ đỉnh, trên, giữa và dưới ở mặt trước và 1 nhánh đi ra mặt sau thận là động mạch phân thuỳ sau chi phối phân thuỳ sau gồm 2 hạ phân thuỳ sau trên và sau dưới, những nhánh động mạch phân thuỳ sau khi phân chia đến các nhánh tận trước và sau sẽ gặp nhau ở bờ ngoài sau (phía sau bờ ngoài thận khoảng 1cm) từ đỉnh kéo xuống cực dưới thận tạo thành một đường có ít mạch máu nhất gọi là đường Brödel hay còn gọi là đường vô mạch [17], [23].

Động mạch phân chia trong thận *Nguồn: theo Elkoushy M. Các nhánh động mạch phân thuỳ tiếp tục phân chia thành các động mạch thuỳ ở vị trí cổ đài và tiếp tục phân nhánh sâu hơn đi vào nhu mô thận là đoạn chuyển tiếp gọi là động mạch liên thuỳ chạy quanh cột Bertin trước khi trở thành các động mạch vòng cung tại chỗ nối tháp thận với vỏ thận. Động mạch vòng cung tách thành các nhánh thẳng đi vào trong tháp Malpighi, các nhánh thẳng này là các động mạch liên tiểu thuỳ từ đây, động mạch phân thành các nhánh nhỏ đi vào tiểu cầu thận (hình 1. Tĩnh mạch thận Không giống như động mạch thận chia ra các nhánh tận, tĩnh mạch thận không có các nhánh phân thuỳ, hệ thống tĩnh mạch thận lại có các vòng nối tự do lưu thông phong phú giữa các nhánh tĩnh mạch với nhau, nhờ sự kết nối phong phú này mà tránh được tình trạng tắc mạch và thiếu máu khi có sự tổn thương trong hệ tĩnh mạch thận (hình 1.

Các tĩnh mạch nhỏ của vùng vỏ thận, gọi là những tĩnh mạch hình sao đổ máu vào các tĩnh mạch liên thuỳ, nơi mà có dạng một chuỗi các tĩnh mạch hình vòm. Trong thận những nhánh vòng cung này được sắp xếp như những cửa tò vò và chủ yếu nằm dọc theo trục chiều dài thận. Thông thường có 3 hệ thống vòng cung nối nhau theo trục dọc thận và các vòng nối ở những cấp độ khác nhau: vòng nối của các hệ thống các tĩnh mạch hình sao; vòng nối của hệ thống các tĩnh mạch vòng cung (ở đáy của các tháp thận); vòng nối của các tĩnh mạch cổ đài (gần với vùng rốn thận) (hình 1. Cấu trúc hệ tĩnh mạch thận và liên quan với hệ thống đài bể thận (hệ thống tĩnh mạch và bể thận nhìn mặt trước) (Hình A: RV.

Tĩnh mạch thận; Hình B: lược đồ 1. Vòng nối tĩnh mạch sao; 2. Vòng nối tĩnh mạch vòng cung; 3. Vòng nối tĩnh mạch liên thuỳ.) *Nguồn: theo Sampaio B.

Giải phẫu hệ thống đài bể thận Trong hệ thống đài bể thận, các đài nhỏ hứng nước tiểu từ nhú thận thận để đổ vào hai hay ba đài lớn, trước khi nhập vào bể thận. Mỗi đài nhỏ có thể nhận một hay nhiều nhú thận, đặc biệt ở các cực trên và dưới của thận nhận càng nhiều nhú thận. Các đài nhỏ sắp xếp thành hai hàng dọc nằm ở mặt trước và mặt sau thận, có thể gặp trường hợp 1 đài nhỏ dưới cùng hay trên cùng nằm ở đường giữa (Hình 1. Mỗi thận có từ 2 - 3 đài lớn, hầu hết mọi trường hợp đều có đài lớn trên và đài lớn dưới, đài lớn giữa có thể không có [19].

Bể thận nói chung có hình phễu dẹt, miệng phễu mở hướng các đài, rốn phễu tiếp với niệu quản thường đổ 1cm dưới bờ dưới rốn thận. Bể thận có thể nằm chìm trong thận (trong xoang) hoặc lộ ra ngoài (ngoài xoang) [15]. Hệ thống đài bể thận *Nguồn: theo Wolf J. Hình thái kết hợp đài thận với bể thận tạo thành hệ thống đài bể thận đa dạng.

và CS nghiên cứu hình ảnh hệ thống đài bể thận ứng dụng cho các kỹ thuật nội soi niệu đã phân chia 4 dạng đài bể thận dựa theo vị trí đổ vào hệ thống đài bể thận của các đài giữa (Hình 1. - Type AI (hình 1.