Luận án tiến sĩ nghiên cứu kết quả điều trị sỏi san hô bằng kết hợp phương pháp lấy sỏi thận qua da và tán sỏi ngoài cơ thể

Chuyên khảo Hiệu quả điều trị sỏi san hô bằng kết hợp lấy sỏi qua da và tán sỏi ng phân tích chuyên sâu các khía cạnh quan trọng trong lĩnh vực

• Tác giả: Kiều Đức Vinh
• Người hướng dẫn: PTS. Nguyễn Phú Việt
• Trường học: Học Viện Quân Y
• Chuyên ngành: Ngoại khoa
• Đề tài: Nghiên cứu kết quả điều trị sỏi san hô bằng kết hợp phương pháp lấy sỏi thận qua da và tán sỏi ngoài cơ thể
• Loại tài liệu: Luận án tiến sỹ y học
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Thận, vị trí và liên quan
• 1.2. Vị trí giải phẫu của thận
• 1.3. Liên quan giải phẫu của thận
• 1.4. Giải phẫu mạch máu thận
• 1.5. Khái niệm và phân loại sỏi san hô
• 1.6. Một số phương pháp ít sang chấn điều trị sỏi san hô thận hiện nay
• 1.7. Điều trị sỏi san hô thận bằng lấy sỏi thận qua da
• 1.8. Điều trị sỏi san hô thận bằng tán sỏi ngoài cơ thể
• 1.9. Điều trị sỏi san hô thận bằng kết hợp phương pháp lấy sỏi thận qua da và tán sỏi ngoài cơ thể
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Tiêu chuẩn lựa chọn
• 2.3. Phương pháp nghiên cứu
• 2.4. Tính cỡ mẫu
• 2.5. Dụng cụ và phương tiện nghiên cứu
• 2.6. Thiết kế nghiên cứu
• 2.7. Quy trình kỹ thuật điều trị sỏi san hô thận bằng kết hợp phương pháp lấy sỏi thận qua da và tán sỏi ngoài cơ thể
• 2.8. Nội dung và các chỉ tiêu nghiên cứu
• 2.9. Thu thập số liệu và xử lý thống kê
• 2.9.1. Thu thập số liệu
• 2.9.2. Xử lý số liệu
• 2.10. Đạo đức nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
• 3.2. Lý do vào viện
• 3.3. Thời điểm phát hiện sỏi thận
• 3.4. Tiền sử bệnh
• 3.5. Phân loại sỏi san hô thận
• 3.6. Đặc điểm của sỏi trên phim X-quang hệ tiết niệu
• 3.7. Đặc điểm đài bể thận bên có sỏi
• 3.8. Đặc điểm biến chứng nhiễm khuẩn niệu khi bệnh nhân vào viện
• 3.9. Đánh giá kết quả điều trị sỏi san hô bằng kết hợp phương pháp lấy sỏi qua da và tán sỏi ngoài cơ thể
• 3.10. Kết quả nghiên cứu về lấy sỏi thận qua da
• 3.11. Kết quả tán sỏi ngoài cơ thể điều trị sỏi sót sau lấy sỏi thận qua da
• 3.12. Đánh giá kết quả chung
• 3.13. Xác định một số yếu tố liên quan đến kết quả nghiên cứu
• 3.14. Đặc điểm sỏi san hô với kết quả sạch sỏi và tỷ lệ tai biến - biến chứng
• 3.15. Kích thước sỏi và kết quả điều trị
• 3.16. Đặc điểm sỏi sót lại sau lấy sỏi thận qua da được điều trị tiếp bằng tán sỏi ngoài cơ thể với kết quả điều trị
• 3.17. Đặc điểm sỏi san hô kết hợp nhiều viên với kết quả điều trị
• 3.18. Hình thái đài bể thận theo Sampaio với kỹ thuật lấy sỏi thận qua da
• 3.19. Hình thái đài bể thận của Sampaio với kết quả sạch sỏi
• 3.20. Độ giãn đài bể thận với kết quả nghiên cứu
• 3.21. Mức độ cản quang của sỏi
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Một số đặc điểm bệnh lý sỏi san hô thận
• 4.2. Đặc điểm chung
• 4.3. Đặc điểm sỏi san hô
• 4.4. Đánh giá kết quả điều trị sỏi san hô bằng kết hợp phương pháp lấy sỏi thận qua da tiêu chuẩn và tán sỏi ngoài cơ thể
• 4.5. Lấy sỏi thận qua da và một số yếu tố kỹ thuật
• 4.6. Tán sỏi ngoài cơ thể và một số yếu tố kỹ thuật
• 4.7. Đánh giá kết quả chung
• 4.8. Xác định một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị sỏi san hô bằng kết hợp phương pháp lấy sỏi thận qua da và tán sỏi ngoài cơ thể
• 4.9. Đặc điểm hình thái sỏi san hô và kết quả điều trị
• 4.10. Hình thái đài bể thận và kết quả điều trị
• 4.11. Thời điểm tán sỏi ngoài cơ thể sau lấy sỏi thận qua da và kết quả điều trị
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tóm tắt

I. Tổng quan về sỏi san hô và phương pháp điều trị

Sỏi san hô là dạng sỏi thận phức tạp, gây nhiều khó khăn trong điều trị. Tỷ lệ mắc bệnh cao, đặc biệt ở các nước thuộc vành đai sỏi như Việt Nam. Các phương pháp điều trị hiện đại bao gồm lấy sỏi qua da, tán sỏi ngoài cơ thể, và kết hợp cả hai. Kết hợp lấy sỏi qua da và tán sỏi ngoài cơ thể được xem là phương pháp hiệu quả, giảm thiểu biến chứng và nâng cao tỷ lệ sạch sỏi. Nghiên cứu này tập trung vào đánh giá hiệu quả của phương pháp kết hợp này trong điều trị sỏi san hô.

1.1. Khái niệm và phân loại sỏi san hô

Sỏi san hô là loại sỏi thận có hình dạng phức tạp, thường chiếm toàn bộ đài bể thận. Chúng được phân loại dựa trên kích thước, vị trí và mức độ phức tạp. Phân loại theo Rassweiler là một trong những hệ thống phổ biến, giúp đánh giá mức độ nghiêm trọng và lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp.

1.2. Phương pháp điều trị sỏi san hô

Các phương pháp điều trị sỏi san hô bao gồm lấy sỏi qua da, tán sỏi ngoài cơ thể, và kết hợp cả hai. Lấy sỏi qua da là phương pháp ít xâm lấn, được ưu tiên trong điều trị sỏi lớn. Tán sỏi ngoài cơ thể thường được sử dụng để xử lý sỏi sót sau khi lấy sỏi qua da. Kết hợp hai phương pháp này giúp tăng hiệu quả điều trị và giảm thiểu biến chứng.

II. Kỹ thuật lấy sỏi qua da và tán sỏi ngoài cơ thể

Kỹ thuật lấy sỏi qua da (PCNL) là phương pháp xâm lấn tối thiểu, sử dụng ống nội soi để loại bỏ sỏi thận qua đường hầm nhỏ. Kỹ thuật tán sỏi ngoài cơ thể (ESWL) sử dụng sóng xung kích để phá vỡ sỏi thành các mảnh nhỏ, dễ dàng đào thải qua đường tiết niệu. Kết hợp hai kỹ thuật này giúp tối ưu hóa quá trình điều trị, đặc biệt với sỏi san hô phức tạp.

2.1. Quy trình lấy sỏi qua da

Quy trình lấy sỏi qua da bao gồm các bước: chọc dò thận, tạo đường hầm, và loại bỏ sỏi bằng ống nội soi. Kỹ thuật này đòi hỏi độ chính xác cao để tránh tổn thương các cơ quan lân cận. Các yếu tố như vị trí sỏi, kích thước sỏi, và hình thái đài bể thận ảnh hưởng đến hiệu quả của quy trình.

2.2. Quy trình tán sỏi ngoài cơ thể

Tán sỏi ngoài cơ thể được thực hiện bằng cách sử dụng sóng xung kích để phá vỡ sỏi. Thời điểm tán sỏi sau khi lấy sỏi qua da là yếu tố quan trọng, thường được thực hiện từ ngày hậu phẫu thứ 4 trở đi. Kỹ thuật này giúp xử lý sỏi sót hiệu quả, giảm nguy cơ tái phát.

III. Hiệu quả điều trị và yếu tố liên quan

Nghiên cứu đánh giá hiệu quả điều trị sỏi san hô bằng kết hợp lấy sỏi qua da và tán sỏi ngoài cơ thể cho thấy tỷ lệ sạch sỏi cao hơn so với phương pháp đơn trị. Các yếu tố như kích thước sỏi, hình thái đài bể thận, và thời điểm tán sỏi ảnh hưởng đến kết quả điều trị. Phương pháp kết hợp cũng không làm tăng tỷ lệ biến chứng, đảm bảo an toàn cho bệnh nhân.

3.1. Đánh giá kết quả điều trị

Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ sạch sỏi đạt 90% khi kết hợp lấy sỏi qua da và tán sỏi ngoài cơ thể, cao hơn so với phương pháp đơn trị (71%). Các biến chứng như nhiễm khuẩn, chảy máu không có sự khác biệt đáng kể giữa hai nhóm.

3.2. Yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị

Các yếu tố như kích thước sỏi, hình thái đài bể thận, và thời điểm tán sỏi ảnh hưởng đến kết quả điều trị. Sỏi lớn và phức tạp đòi hỏi nhiều đường hầm hơn, trong khi hình thái đài bể thận bất thường có thể làm giảm hiệu quả của lấy sỏi qua da.

IV. Kết luận và ứng dụng thực tiễn

Nghiên cứu khẳng định hiệu quả điều trị sỏi san hô bằng kết hợp lấy sỏi qua da và tán sỏi ngoài cơ thể là phương pháp tối ưu, đặc biệt với sỏi phức tạp. Phương pháp này không chỉ nâng cao tỷ lệ sạch sỏi mà còn giảm thiểu biến chứng, cải thiện chất lượng điều trị. Kết quả nghiên cứu có ý nghĩa thực tiễn trong việc xây dựng quy trình điều trị chuẩn cho sỏi san hô.

4.1. Ý nghĩa thực tiễn

Nghiên cứu cung cấp bằng chứng khoa học về hiệu quả của phương pháp kết hợp, giúp các bác sĩ lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp. Đồng thời, nghiên cứu góp phần xây dựng quy trình chuẩn, nâng cao chất lượng điều trị sỏi san hô tại Việt Nam.

4.2. Hướng nghiên cứu tương lai

Cần tiếp tục nghiên cứu trên quy mô lớn hơn để đánh giá hiệu quả lâu dài của phương pháp kết hợp. Ngoài ra, nghiên cứu về các yếu tố tiên lượng và tối ưu hóa quy trình điều trị cũng là hướng đi quan trọng trong tương lai.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Thận, vị trí và liên quan 1. Vị trí giải phẫu của thận - Mỗi cơ thể có 2 thận nằm trong khoang sau phúc mạc, ở 2 bên cột sống thắt lưng, dọc theo bờ ngoài cơ thắt lưng chậu, từ đốt sống ngực 11 và 12 đến đốt sống thắt lưng 2 và 3, có thể di động theo nhịp thở, tư thế cơ thể và sự bất bình thường của từng cá thể. Thận phải thấp hơn thận trái 1 - 2cm [17].

- Thận được bao bọc bởi một tổ chức xơ liên tục gọi là bao của thận, xung quanh là tổ chức mỡ, nằm giữa phúc mạc và thành bụng sau (hình 1. Lớp mỡ quanh thận được bọc kín bởi một lớp cân thận gọi là cân Gerota. - Cân Gerota được tạo bởi 2 lá: lá phía sau chắc và ranh giới rõ ràng; lá trước mềm mại hơn và dính vào phúc mạc (hình 1. Hai lá trước và sau của cân Gerota chia khoang sau phúc mạc thành 3 khoang: 1) khoang cạnh thận sau chỉ chứa mỡ; 2) khoang giữa quanh thận chứa thận, niệu quản đoạn gần, tuyến thượng thận và mỡ quanh thận; 3) khoang cạnh thận trước, khoang này xu hướng phát triển từ thành bụng bên hướng vào đường trắng giữa và có đại tràng lên hoặc đại tràng xuống, tá tràng và tuyến tuỵ (hình 1.

- Phía dưới, cân Gerota kết thúc bằng liên kết lỏng lẻo quanh niệu quản. Phía trên, hai lá của cân Gerota hợp lại phía trên tuyến thượng thận và kết thúc bằng sự gắn kết với cân dưới cơ hoành (hình 1. Một lá cân khác tách tuyến thượng thận với thận (hình 1. Ở phần giữa, lá cân thận sau kết hợp với cơ cạnh sống, lá cân thận trước và tổ chức đệm của các mạch máu lớn [18].1B: Sơ đồ cắt ngang thận nhìn từ trên xuống ngang đốt sống thắt lưng thứ 2 cho thấy thận xoay ra sau tạo góc 30-500 so với mặt phẳng trước sau của cơ thể *Nguồn: theo Sampaio B.

Sơ đồ nhìn bên của mặt cắt dọc qua khu sau phúc mạc (P: lá cân sau; A: lá cân trước; Pe: phúc mạc; K: kidney) *Nguồn: theo Sampaio B.1C: Sơ đồ cắt ngang thận nhìn từ trên xuống ngang đốt sống thắt lưng thứ 2 cho thấy 3 khoang sau phúc mạc (P: khoang cạnh thận sau chỉ chứa mỡ; I: khoang giữa quanh thận chứa mỡ và tuyến thượng thận; A: khoang cạnh thận trước) *Nguồn: theo Sampaio B. Sơ đồ nhìn phía trước cân thận và thận *Nguồn: theo Sampaio B. 5 - Thận nằm phía trên bó thắt lưng của cơ thắt lưng chậu, do vậy trục chiều dài của thận bị nghiêng. Cực dưới của thận hướng ra trước so với cực trên theo mặt phẳng trước sau của cơ thể một góc khoảng 30 độ (hình 1.2C) và hướng ra phía ngoài so với cực trên sang 2 bên 1 góc khoảng 30 độ (hình 1.

Thận cũng bị xoay ra trước tạo với trục thẳng đứng sang hai bên cơ thể một góc khoảng 30˚ (hình 1. Vị trí thận khi di động lên xuống theo trục thẳng đứng của cơ thể theo nhịp thở, mức đi động xấp xỉ 3cm [17]. Hình thể và các góc nghiêng, xoay của thận *Nguồn: theo Elkoushy M. Liên quan giải phẫu của thận - Liên quan mặt sau thận: mặt sau thận là bó cơ thắt lưng của cơ thắt lưng chậu (psoas) và cơ vuông thắt lưng, riêng cực trên thận có vị trí ngang 6 với bám tận hay bờ dưới của cơ hoành và xương sườn 12 với thận phải, xương sườn 11 và 12 với thận trái ở phía sau.

Màng phổi có thể bị tổn thương tại vị trí này khi LSTQD với đường vào thận từ cực trên thận, nguy cơ này tăng cao hơn khi thận bị di chuyển lên cao và vị trí đường chọc dò nong vào thận ở trên xương sườn 12 (hình 1. Phổi nằm trong màng phổi nhưng cao hơn phần đáy túi cùng màng phổi, ngang vị trí bờ trên xương sườn 11 nên rất ít khi bị tổn thương, trừ khi đường vào thận trên sườn 11. Xương sườn đi từ trung tâm ra bên theo chiều cong xuống dưới, vì vậy phía sau bên dưới sườn không gây tổn thương phổi và màng phổi khi can thiệp vào thận từ đây [17]. Liên quan mặt sau thận *Nguồn: theo Elkoushy M.

- Liên quan phía ngoài, trước và trong của thận có nhiều cơ quan. Thận phải liên quan với gan ở phía trước cực trên. Một số TH gan có thể phủ kín hết mặt trước thận phải. Thận trái liên quan với lách, lách che phủ một phần mặt trước cực trên thận trái.

Cả gan và lách đều có thể lấn ra phía bên ngoài của thận ở cả 2 bên, do đó khi chọc kim vào thận từ phía bên có nguy cơ gây tổn thương đến cả gan và lách. Đại tràng lên và đại tràng xuống ở phía bên hoặc thậm chí phía sau thận phải và thận trái. Sự áp sát của đại tràng vào thận khá đa dạng. Tuy nhiên, đại tràng áp sát thận nhiều nhất là bên thận trái và vị trí cực dưới [15].

Tổn thương đại tràng trong LSTQD thường gặp ở những vị trí này. Tỷ lệ biến 7 chứng thủng đại tràng tuỳ theo các tác giả công bố tỷ lệ khác nhau: 1,07% với Lê sỹ Trung và CS, [14], 0,2% với Aslzare M. - Trong một nghiên cứu của tác giả Boon và CS (2001) trên hình ảnh chụp CLVT đánh giá vị trí liên quan của đại tràng với thận cho thấy: đại tràng trái chiếm 16,1% và đại tràng phải chiếm 9,0% các trường hợp liên quan phía sau cực dưới thận. Đại tràng liên quan phía sau vùng giữa thận phải và thận trái lần lượt là 2,8% và 5,2%, còn liên quan cực trên lần lượt là 0,4% và 1,1% [21].

Ngoài ra, liên quan với thận còn có các cơ quan như: tụy tạng, tá tràng, gan, lách, hệ thống đường mật. Các cơ quan này đều có thể tổn thương nếu chọc kim quá sâu hoặc không đúng hướng khi tạo đường hầm vào thận trong lấy sỏi thận qua da [19]. Giải phẫu mạch máu thận 1. Động mạch thận Mỗi thận đều được cấp máu từ một, cũng có thể từ 2-3 động mạch chính xuất phát từ động mạch chủ bụng từ ngang đốt sống thắt lưng từ L1 đến L2.

Đến rốn thận, động mạch phân chia thành 5 nhánh động mạch phân thuỳ cấp máu cho từng vùng thận, không nối với bất kỳ động mạch nào khác (hình 1. Do đó, nếu bị bít tắc hoặc tổn thương động mạch này thì toàn bộ vùng thận được cấp máu sẽ bị mất chức năng do mất khả năng nuôi dưỡng [17]. Phân chia và cấp máu động mạch thận phải *Nguồn: theo Wolf J. 8 Các nhánh động mạch phân thuỳ này phân chia vào thận theo 2 mặt trước và sau, trong đó có 4 nhánh trước đi ra mặt trước cấp máu cho vùng phân thuỳ đỉnh, trên, giữa và dưới ở mặt trước và 1 nhánh đi ra mặt sau thận là động mạch phân thuỳ sau chi phối phân thuỳ sau gồm 2 hạ phân thuỳ sau trên và sau dưới, những nhánh động mạch phân thuỳ sau khi phân chia đến các nhánh tận trước và sau sẽ gặp nhau ở bờ ngoài sau (phía sau bờ ngoài thận khoảng 1cm) từ đỉnh kéo xuống cực dưới thận tạo thành một đường có ít mạch máu nhất gọi là đường Brödel hay còn gọi là đường vô mạch [17], [23].

Động mạch phân chia trong thận *Nguồn: theo Elkoushy M. Các nhánh động mạch phân thuỳ tiếp tục phân chia thành các động mạch thuỳ ở vị trí cổ đài và tiếp tục phân nhánh sâu hơn đi vào nhu mô thận là đoạn chuyển tiếp gọi là động mạch liên thuỳ chạy quanh cột Bertin trước khi trở thành các động mạch vòng cung tại chỗ nối tháp thận với vỏ thận. Động mạch vòng cung tách thành các nhánh thẳng đi vào trong tháp Malpighi, các nhánh thẳng này là các động mạch liên tiểu thuỳ từ đây, động mạch phân thành các nhánh nhỏ đi vào tiểu cầu thận (hình 1. Tĩnh mạch thận Không giống như động mạch thận chia ra các nhánh tận, tĩnh mạch thận không có các nhánh phân thuỳ, hệ thống tĩnh mạch thận lại có các vòng nối tự do lưu thông phong phú giữa các nhánh tĩnh mạch với nhau, nhờ sự kết nối phong phú này mà tránh được tình trạng tắc mạch và thiếu máu khi có sự tổn thương trong hệ tĩnh mạch thận (hình 1.

Các tĩnh mạch nhỏ của vùng vỏ thận, gọi là những tĩnh mạch hình sao đổ máu vào các tĩnh mạch liên thuỳ, nơi mà có dạng một chuỗi các tĩnh mạch hình vòm. Trong thận những nhánh vòng cung này được sắp xếp như những cửa tò vò và chủ yếu nằm dọc theo trục chiều dài thận. Thông thường có 3 hệ thống vòng cung nối nhau theo trục dọc thận và các vòng nối ở những cấp độ khác nhau: vòng nối của các hệ thống các tĩnh mạch hình sao; vòng nối của hệ thống các tĩnh mạch vòng cung (ở đáy của các tháp thận); vòng nối của các tĩnh mạch cổ đài (gần với vùng rốn thận) (hình 1. Cấu trúc hệ tĩnh mạch thận và liên quan với hệ thống đài bể thận (hệ thống tĩnh mạch và bể thận nhìn mặt trước) (Hình A: RV.

Tĩnh mạch thận; Hình B: lược đồ 1. Vòng nối tĩnh mạch sao; 2. Vòng nối tĩnh mạch vòng cung; 3. Vòng nối tĩnh mạch liên thuỳ.) *Nguồn: theo Sampaio B.

Giải phẫu hệ thống đài bể thận Trong hệ thống đài bể thận, các đài nhỏ hứng nước tiểu từ nhú thận thận để đổ vào hai hay ba đài lớn, trước khi nhập vào bể thận. Mỗi đài nhỏ có thể nhận một hay nhiều nhú thận, đặc biệt ở các cực trên và dưới của thận nhận càng nhiều nhú thận. Các đài nhỏ sắp xếp thành hai hàng dọc nằm ở mặt trước và mặt sau thận, có thể gặp trường hợp 1 đài nhỏ dưới cùng hay trên cùng nằm ở đường giữa (Hình 1. Mỗi thận có từ 2 - 3 đài lớn, hầu hết mọi trường hợp đều có đài lớn trên và đài lớn dưới, đài lớn giữa có thể không có [19].

Bể thận nói chung có hình phễu dẹt, miệng phễu mở hướng các đài, rốn phễu tiếp với niệu quản thường đổ 1cm dưới bờ dưới rốn thận. Bể thận có thể nằm chìm trong thận (trong xoang) hoặc lộ ra ngoài (ngoài xoang) [15]. Hệ thống đài bể thận *Nguồn: theo Wolf J. Hình thái kết hợp đài thận với bể thận tạo thành hệ thống đài bể thận đa dạng.

và CS nghiên cứu hình ảnh hệ thống đài bể thận ứng dụng cho các kỹ thuật nội soi niệu đã phân chia 4 dạng đài bể thận dựa theo vị trí đổ vào hệ thống đài bể thận của các đài giữa (Hình 1. - Type AI (hình 1.