Nghiên cứu hiệu quả điều trị giảm thể tích phổi qua nội soi phế quản bằng van một chiều ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Chuyên khảo Hiệu quả điều trị giảm thể tích phổi qua nội soi phế quản bằng van một phân tích chuyên sâu các khía cạnh quan trọng trong lĩnh vực

• Tác giả: Đào Ngọc Bằng
• Người hướng dẫn: Đồng Khắc Hưng
• Trường học: Học viện Quân y
• Chuyên ngành: Nội khoa
• Đề tài: Nghiên Cứu Hiệu Quả Điều Trị Giảm Thể Tích Phổi Qua Nội Soi Phế Quản Bằng Van Một Chiều
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2018
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ, SINH LÝ BỆNH VÀ GIẢI PHẪU BỆNH CỦA BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
• 1.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH XQUANG VÀ RỐI LOẠN CHỨC NĂNG HÔ HẤP CỦA BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH CÓ KHÍ PHẾ THŨNG NẶNG
• 1.3. ĐIỀU TRỊ GIẢM THỂ TÍCH PHỔI
• 1.4. NỘI SOI PHẾ QUẢN ĐIỀU TRỊ GIẢM THỂ TÍCH PHỔI BẰNG ĐẶT VAN PHẾ QUẢN MỘT CHIỀU
• 1.5. CÁC NGHIÊN CỨU VỀ NỘI SOI ĐIỀU TRỊ GIẢM THỂ TÍCH PHỔI BẰNG VAN PHẾ QUẢN MỘT CHIỀU TRÊN THẾ GIỚI VÀ TRONG NƯỚC
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 2.2. NỘI DUNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 2.4. KẾT QUẢ ĐẶT VAN PHẾ QUẢN MỘT CHIỀU
• 2.5. KẾT QUẢ NỘI SOI PHẾ QUẢN ĐẶT VAN PHẾ QUẢN MỘT CHIỀU GIẢM THỂ TÍCH PHỔI
• 2.6. HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI
• TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Nghiên Cứu Điều Trị Giảm Thể Tích Phổi COPD

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) là một vấn đề sức khỏe toàn cầu, gây ra tỷ lệ tử vong cao. Khí phế thũng là một trong những yếu tố sinh lý bệnh chính của COPD, dẫn đến khó thở, căng giãn phổi và giảm diện tích bề mặt trao đổi khí. Tình trạng căng giãn phổi còn hạn chế hoạt động của các cơ hô hấp, làm giảm hiệu quả của cử động thở. Điều trị giảm thể tích phổi mang lại lợi ích cho bệnh nhân COPD có khí phế thũng nặng, giúp giảm sự không tương xứng giữa phổi và lồng ngực, tạo điều kiện cho phần phổi lành còn lại nở ra và cơ hô hấp hoạt động hiệu quả hơn. Mục tiêu là giúp bệnh nhân dễ thở hơn, tăng lưu lượng khí thở ra và cải thiện chất lượng cuộc sống. Việc giảm áp lực trong lồng ngực cũng hỗ trợ tim hoạt động tốt hơn. Các phương pháp điều trị bao gồm phẫu thuật và nội soi. Nghiên cứu của Đào Ngọc Bằng (2018) tập trung vào đánh giá hiệu quả của phương pháp nội soi phế quản bằng van một chiều trong điều trị giảm thể tích phổi.

1.1. Tầm Quan Trọng Của Điều Trị Giảm Thể Tích Phổi Cho COPD

Điều trị giảm thể tích phổi đóng vai trò quan trọng trong việc cải thiện chức năng hô hấp và chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân COPD có khí phế thũng nặng. Phương pháp này giúp giảm áp lực lên các cơ hô hấp, tạo điều kiện cho phổi lành hoạt động hiệu quả hơn. Theo nghiên cứu, việc giảm thể tích phổi có thể cải thiện đáng kể khả năng gắng sức và giảm khó thở cho bệnh nhân. Các phương pháp điều trị giảm thể tích phổi bao gồm phẫu thuật và các kỹ thuật xâm lấn tối thiểu như nội soi phế quản.

1.2. Các Phương Pháp Điều Trị Giảm Thể Tích Phổi Hiện Nay

Hiện nay, có hai nhóm phương pháp điều trị giảm thể tích phổi chính: phẫu thuật và nội soi. Phẫu thuật cắt bỏ phần phổi bị tổn thương đã được thực hiện từ lâu, nhưng đi kèm với nguy cơ biến chứng và tử vong cao. Các phương pháp nội soi, như đặt van phế quản một chiều, đang trở nên phổ biến hơn do tính xâm lấn tối thiểu và hiệu quả tương đương. Mỗi phương pháp có ưu và nhược điểm riêng, phù hợp với các nhóm bệnh nhân COPD khác nhau.

II. Vấn Đề Thách Thức Trong Điều Trị Khí Phế Thũng COPD

Mặc dù có nhiều tiến bộ trong điều trị COPD, khí phế thũng vẫn là một thách thức lớn. Các phương pháp điều trị nội khoa như thuốc giãn phế quản và corticosteroid chỉ giúp kiểm soát triệu chứng mà không giải quyết được vấn đề cốt lõi là sự phá hủy cấu trúc phổi. Phẫu thuật giảm thể tích phổi có thể mang lại hiệu quả, nhưng lại tiềm ẩn nhiều rủi ro và biến chứng. Do đó, cần có những phương pháp điều trị ít xâm lấn hơn, hiệu quả hơn và an toàn hơn. Nội soi phế quản bằng van một chiều là một giải pháp đầy hứa hẹn, nhưng vẫn cần được nghiên cứu và đánh giá kỹ lưỡng để xác định hiệu quả và tính an toàn lâu dài.

2.1. Hạn Chế Của Các Phương Pháp Điều Trị COPD Truyền Thống

Các phương pháp điều trị COPD truyền thống, như sử dụng thuốc giãn phế quản và corticosteroid, chủ yếu tập trung vào kiểm soát triệu chứng và giảm viêm. Tuy nhiên, chúng không thể phục hồi cấu trúc phổi bị tổn thương do khí phế thũng. Điều này dẫn đến việc bệnh nhân vẫn phải đối mặt với khó thở, giảm khả năng gắng sức và chất lượng cuộc sống kém.

2.2. Rủi Ro Và Biến Chứng Của Phẫu Thuật Giảm Thể Tích Phổi

Phẫu thuật giảm thể tích phổi là một phương pháp điều trị hiệu quả cho khí phế thũng nặng, nhưng đi kèm với nhiều rủi ro và biến chứng. Các biến chứng có thể bao gồm nhiễm trùng, chảy máu, tràn khí màng phổi và suy hô hấp. Tỷ lệ tử vong liên quan đến phẫu thuật cũng là một vấn đề đáng quan ngại.

2.3. Nhu Cầu Về Các Phương Pháp Điều Trị COPD Ít Xâm Lấn

Do những hạn chế và rủi ro của các phương pháp điều trị COPD truyền thống và phẫu thuật, nhu cầu về các phương pháp điều trị ít xâm lấn hơn ngày càng tăng. Các phương pháp này cần phải hiệu quả trong việc cải thiện chức năng hô hấp và chất lượng cuộc sống, đồng thời giảm thiểu nguy cơ biến chứng và tử vong.

III. Phương Pháp Nội Soi Phế Quản Bằng Van Một Chiều COPD

Nội soi phế quản bằng van một chiều là một kỹ thuật xâm lấn tối thiểu, sử dụng các van nhỏ để chặn luồng khí vào các vùng phổi bị tổn thương do khí phế thũng. Điều này giúp giảm thể tích của các vùng phổi này, cho phép các vùng phổi khỏe mạnh hơn nở ra và hoạt động hiệu quả hơn. Kỹ thuật này đã được chứng minh là có hiệu quả trong việc cải thiện chức năng hô hấp, giảm khó thở và nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân COPD. Nghiên cứu của Đào Ngọc Bằng (2018) đánh giá hiệu quả của phương pháp này tại Việt Nam.

3.1. Nguyên Lý Hoạt Động Của Van Phế Quản Một Chiều

Van phế quản một chiều hoạt động bằng cách cho phép khí thoát ra khỏi vùng phổi bị tổn thương trong quá trình thở ra, nhưng ngăn không cho khí đi vào trong quá trình hít vào. Điều này dẫn đến sự xẹp dần của vùng phổi bị tổn thương, giảm thể tích phổi và tạo không gian cho các vùng phổi khỏe mạnh hơn hoạt động.

3.2. Quy Trình Thực Hiện Nội Soi Phế Quản Đặt Van Một Chiều

Quy trình nội soi phế quản đặt van một chiều bao gồm việc đưa một ống nội soi mềm qua đường thở vào phổi. Bác sĩ sử dụng ống nội soi để xác định vị trí các vùng phổi bị tổn thương và đặt các van một chiều vào các phế quản dẫn đến các vùng này. Quá trình này thường được thực hiện dưới gây tê hoặc gây mê nhẹ.

3.3. Ưu Điểm Của Phương Pháp Nội Soi So Với Phẫu Thuật

Nội soi phế quản đặt van một chiều có nhiều ưu điểm so với phẫu thuật giảm thể tích phổi. Đây là một kỹ thuật ít xâm lấn hơn, dẫn đến thời gian phục hồi nhanh hơn và ít biến chứng hơn. Nội soi cũng có thể được thực hiện cho những bệnh nhân không đủ điều kiện sức khỏe để phẫu thuật.

IV. Nghiên Cứu Hiệu Quả Điều Trị COPD Bằng Van Một Chiều

Nghiên cứu của Đào Ngọc Bằng (2018) đã đánh giá hiệu quả của điều trị giảm thể tích phổi bằng van một chiều qua nội soi phế quản ở bệnh nhân COPD có khí phế thũng nặng. Nghiên cứu tập trung vào việc xác định các đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cắt lớp vi tính và rối loạn chức năng hô hấp ở bệnh nhân, đồng thời đánh giá hiệu quả của việc đặt van một chiều trong việc cải thiện các chỉ số này. Kết quả nghiên cứu cung cấp bằng chứng về hiệu quả của phương pháp này trong điều trị COPD tại Việt Nam.

4.1. Thiết Kế Nghiên Cứu Và Đối Tượng Tham Gia

Nghiên cứu được thiết kế để đánh giá hiệu quả của việc đặt van một chiều ở bệnh nhân COPD có khí phế thũng nặng. Đối tượng tham gia nghiên cứu được lựa chọn dựa trên các tiêu chuẩn cụ thể về mức độ khí phế thũng, chức năng hô hấp và tình trạng sức khỏe tổng thể.

4.2. Các Chỉ Số Đánh Giá Hiệu Quả Điều Trị

Hiệu quả điều trị được đánh giá dựa trên nhiều chỉ số khác nhau, bao gồm các chỉ số lâm sàng như khó thở, khả năng gắng sức, chất lượng cuộc sống, và các chỉ số chức năng hô hấp như FEV1, RV, TLC. Hình ảnh cắt lớp vi tính cũng được sử dụng để đánh giá sự thay đổi về thể tích phổi sau khi đặt van.

4.3. Kết Quả Nghiên Cứu Về Cải Thiện Chức Năng Hô Hấp

Kết quả nghiên cứu cho thấy việc đặt van một chiều giúp cải thiện đáng kể chức năng hô hấp ở bệnh nhân COPD có khí phế thũng nặng. Các chỉ số như FEV1, RV, TLC đều có sự thay đổi tích cực sau khi đặt van, cho thấy sự giảm thể tích phổi và cải thiện luồng khí.

V. Ứng Dụng Thực Tiễn Triển Vọng Của Van Một Chiều COPD

Kỹ thuật giảm thể tích phổi bằng van một chiều qua nội soi phế quản đã được ứng dụng tại Việt Nam từ năm 2014, mang lại hy vọng cho bệnh nhân COPD có khí phế thũng nặng. Phương pháp này có thể giúp cải thiện đáng kể chất lượng cuộc sống, giảm khó thở và tăng khả năng vận động. Tuy nhiên, cần có thêm nhiều nghiên cứu để đánh giá hiệu quả lâu dài và xác định các yếu tố dự đoán thành công của phương pháp này. Việc mở rộng ứng dụng kỹ thuật này cần được thực hiện một cách thận trọng, đảm bảo an toàn và hiệu quả cho bệnh nhân.

5.1. Kinh Nghiệm Ứng Dụng Kỹ Thuật Tại Việt Nam

Kỹ thuật đặt van phế quản một chiều đã được ứng dụng tại một số bệnh viện ở Việt Nam từ năm 2014. Kinh nghiệm ban đầu cho thấy phương pháp này có hiệu quả trong việc cải thiện chức năng hô hấp và chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân COPD có khí phế thũng nặng. Tuy nhiên, cần có thêm nhiều nghiên cứu để đánh giá hiệu quả lâu dài và xác định các yếu tố dự đoán thành công của phương pháp này.

5.2. Các Yếu Tố Ảnh Hưởng Đến Thành Công Của Điều Trị

Thành công của điều trị giảm thể tích phổi bằng van một chiều phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm mức độ khí phế thũng, vị trí và kích thước của các vùng phổi bị tổn thương, chức năng hô hấp còn lại, và tình trạng sức khỏe tổng thể của bệnh nhân. Việc lựa chọn bệnh nhân phù hợp là rất quan trọng để đảm bảo hiệu quả điều trị.

5.3. Triển Vọng Phát Triển Của Kỹ Thuật Trong Tương Lai

Kỹ thuật đặt van phế quản một chiều có nhiều triển vọng phát triển trong tương lai. Các nghiên cứu đang được tiến hành để cải thiện thiết kế của van, tối ưu hóa quy trình đặt van, và xác định các yếu tố dự đoán thành công của điều trị. Việc phát triển các kỹ thuật hình ảnh tiên tiến cũng có thể giúp lựa chọn bệnh nhân phù hợp hơn và cải thiện kết quả điều trị.

VI. Kết Luận Hướng Nghiên Cứu Tiếp Theo Về COPD Van

Nghiên cứu của Đào Ngọc Bằng (2018) đã góp phần khẳng định hiệu quả của điều trị giảm thể tích phổi bằng van một chiều qua nội soi phế quản ở bệnh nhân COPD có khí phế thũng nặng. Tuy nhiên, cần có thêm nhiều nghiên cứu quy mô lớn hơn, thời gian theo dõi dài hơn để đánh giá hiệu quả lâu dài và xác định các yếu tố dự đoán thành công của phương pháp này. Các nghiên cứu trong tương lai cũng nên tập trung vào việc so sánh hiệu quả của phương pháp này với các phương pháp điều trị khác, cũng như đánh giá chi phí - hiệu quả của phương pháp này.

6.1. Tóm Tắt Kết Quả Nghiên Cứu Về Hiệu Quả Của Van Một Chiều

Nghiên cứu đã chứng minh rằng việc đặt van một chiều giúp cải thiện chức năng hô hấp, giảm khó thở và nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân COPD có khí phế thũng nặng. Các chỉ số như FEV1, RV, TLC đều có sự thay đổi tích cực sau khi đặt van.

6.2. Hạn Chế Của Nghiên Cứu Và Đề Xuất Nghiên Cứu Tiếp Theo

Nghiên cứu có một số hạn chế, bao gồm quy mô mẫu nhỏ và thời gian theo dõi ngắn. Các nghiên cứu trong tương lai nên có quy mô lớn hơn, thời gian theo dõi dài hơn và tập trung vào việc so sánh hiệu quả của phương pháp này với các phương pháp điều trị khác.

6.3. Tầm Quan Trọng Của Nghiên Cứu Trong Điều Trị COPD

Nghiên cứu đóng vai trò quan trọng trong việc cung cấp bằng chứng về hiệu quả của phương pháp điều trị giảm thể tích phổi bằng van một chiều cho bệnh nhân COPD có khí phế thũng nặng. Kết quả nghiên cứu có thể giúp các bác sĩ đưa ra quyết định điều trị tốt nhất cho bệnh nhân của mình.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tàn phế và tử vong trên phạm vi toàn cầu. Khí phế thũng (KPT) là tổn thương bệnh học và sinh lý bệnh cơ bản ở người bệnh BPTNMT, đặc trưng bởi sự căng giãn quá mức của các phế nang, phá hủy vách phế nang và mất tính đàn hồi tự nhiên của nhu mô phổi. Tình trạng này dẫn đến bẫy khí (air trapping), tăng thể tích khí cặn (RV), dung tích cặn chức năng (FRC) và dung tích toàn phổi (TLC), đồng thời làm biến dạng lồng ngực (hình thùng) và đè ép cơ hoành. Hậu quả là cơ hô hấp hoạt động kém hiệu quả, hạn chế nghiêm trọng lưu lượng dòng khí thở ra (giảm FEV1), suy giảm diện tích trao đổi khí và gây khó thở tiến triển khi gắng sức cũng như trong sinh hoạt hằng ngày.

Khi bệnh nhân BPTNMT có khí phế thũng nặng và FEV1 suy giảm dưới 30% số lý thuyết (SLT), hiệu quả của các biện pháp điều trị nội khoa tối ưu thường bị hạn chế, với tỷ lệ sống thêm sau 3 năm dưới 50%. Phẫu thuật giảm thể tích phổi (Lung Volume Reduction Surgery - LVRS) từng được áp dụng để loại bỏ các vùng phổi khí phế thũng nhằm phục hồi cơ học hô hấp, song phương pháp này đi kèm tỷ lệ tai biến, biến chứng và tử vong chu phẫu tương đối cao, đặc biệt ở nhóm bệnh nhân có chức năng hô hấp suy giảm nặng. Trong hơn một thập kỷ qua, các can thiệp giảm thể tích phổi qua nội soi phế quản (Bronchoscopic Lung Volume Reduction - BLVR), đặc biệt là kỹ thuật đặt van phế quản một chiều (Endobronchial Valve - EBV), đã được phát triển trên thế giới như một giải pháp can thiệp ít xâm lấn. Tại Việt Nam, can thiệp đặt van phế quản một chiều được bắt đầu triển khai từ tháng 1 năm 2014 tại Bệnh viện Quân y 103, song các dữ liệu đánh giá hệ thống về đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, chức năng thông khí và hiệu quả can thiệp lâm sàng còn thiếu vắng.

Luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Đào Ngọc Bằng với đề tài "Nghiên cứu hiệu quả điều trị giảm thể tích phổi qua nội soi phế quản bằng van một chiều ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính" (Chuyên ngành: Nội khoa, Mã số: 9.07; Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Đồng Khắc Hưng và PGS.TS. Tạ Bá Thắng; Cơ sở đào tạo: Học viện Quân y, Hà Nội – 2018) được thực hiện nhằm giải quyết 2 mục tiêu cụ thể:

1. Xác định một số đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cắt lớp vi tính lồng ngực và rối loạn chức năng hô hấp ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có khí phế thũng nặng ngoài đợt cấp.
2. Đánh giá hiệu quả điều trị giảm thể tích phổi bằng đặt van một chiều qua nội soi phế quản ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có khí phế thũng nặng ngoài đợt cấp.

Đối tượng nghiên cứu của luận án gồm 66 bệnh nhân được chẩn đoán xác định BPTNMT có khí phế thũng nặng ngoài đợt cấp. Không gian nghiên cứu được tiến hành tại Trung tâm Hô hấp - Bệnh viện Quân y 103 và Khoa Lao và Bệnh phổi - Bệnh viện Trung ương Quân đội 108. Thời gian thu thập số liệu và theo dõi kéo dài từ tháng 12 năm 2013 đến tháng 6 năm 2017.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã tổng quan các công trình dịch tễ học lớn trên thế giới và trong nước về BPTNMT. Trên thế giới, các nghiên cứu đa trung tâm như PLATINO (2005) tại 5 thành phố lớn ở Mỹ Latinh ghi nhận tỷ lệ mắc BPTNMT dao động từ 7,8% (Mexico City) đến 19,7% (Montevideo), tăng dần theo lứa tuổi. Nghiên cứu BOLD (The Burden of Obstructive Lung Disease) của Buist A. và cộng sự (2007) khảo sát tại 12 quốc gia cho thấy tỷ lệ BPTNMT giai đoạn II trở lên chiếm 10,1% (nam 11,8%, nữ 8,5%), trong đó khu vực Đông Nam Á có tỷ lệ mắc cao nhất (12,5%). Adeloye D. và cộng sự (2015) tổng hợp các nghiên cứu từ 1990 đến 2010 chỉ ra xu hướng gia tăng tỷ lệ mắc trên toàn cầu, cao nhất ở châu Mỹ và vùng Địa Trung Hải, nam giới cao hơn nữ giới và thành thị cao hơn nông thôn. Tại Việt Nam, công trình nghiên cứu dịch tễ học cấp nhà nước do Bệnh viện Phổi Trung ương thực hiện (2006 - 2007) công bố tỷ lệ mắc BPTNMT chung là 2,2% (nam 3,4%, nữ 1,1%; lứa tuổi trên 40 tuổi là 4,1%, dưới 40 tuổi là 0,4%; miền Bắc 3,1%, miền Trung 2,2% và miền Nam 1,0%).

Về lịch sử can thiệp giảm thể tích phổi, tác giả điểm lại các mốc phát triển từ phẫu thuật cắt bỏ vùng khí phế thũng của Brantigan và cộng sự (thập niên 1950), sự hồi sinh kỹ thuật của Cooper và cộng sự (thập niên 1990) và thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đa trung tâm NETT (The National Emphysema Treatment Trial, 2011) do Criner G. và cộng sự thực hiện. Mặc dù phẫu thuật cải thiện chức năng cơ học phổi, tỷ lệ tử vong chu phẫu cao đã thúc đẩy sự ra đời của các kỹ thuật nội soi can thiệp từ đầu thế kỷ XXI, bao gồm:

• Nút phế quản (Watanabe Spigots): Thường dùng nút silicon để bít phế quản, nhưng hiệu quả giảm thể tích thấp và dễ di lệch.
• Dây xoắn kim loại (Coils): Sử dụng dây xoắn Nitinol (dài 70 - 200 mm) luồn vào phế quản phân thùy. Thử nghiệm RESET của Sha P. và cộng sự (2013), nghiên cứu của Herth F. và cộng sự (2010) và nghiên cứu RENEW đã ghi nhận sự cải thiện khả năng gắng sức và chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân có hoặc không có thông khí bàng hệ.
• Keo sinh học và bọt polymer tổng hợp (BioLVR): Nghiên cứu của Reilly J. (2007), thử nghiệm pha 2 của Criner G. và cộng sự (2009) dùng fibrin-thrombin phối hợp chondroitin sulfate và poly-L-lysine, và nghiên cứu của Herth F. (2011) dùng bọt polymer làm xơ hóa và xẹp phổi độc lập với thông khí bàng hệ.
• Nhiệt hơi nước (Bronchoscopic Thermal Vapor Ablation - BTVA): Sử dụng hơi nước nóng 125°C bơm qua catheter để gây phản ứng viêm và xơ hóa mô phổi đích (Herth F. 2009, Snell G. 2009, Gompelmann D. 2013).
• Stent tạo cầu nối đường thở (Airway Bypass): Đặt stent Exhalt xuyên thành phế quản để giải phóng khí cặn (Cardoso P. 2007, Sha P. 2011), tuy nhiên hiệu quả không duy trì được sau 6 tháng nên kỹ thuật này đã dừng áp dụng.
• Van phế quản một chiều (Endobronchial Valve - EBV): Các nghiên cứu đầu tiên của Toma và cộng sự (2003), Snell và cộng sự (2003) đặt nền móng cho kỹ thuật này. Nghiên cứu VENT của Sciurba F. và cộng sự (2006, 2010) trên 220 bệnh nhân, nghiên cứu của Wan I. và cộng sự (2006) tại 7 quốc gia trên 98 bệnh nhân, nghiên cứu Euro-VENT của Herth F. và cộng sự (2012) trên 111 bệnh nhân đặt van, nghiên cứu theo dõi 5-6 năm của Hopkinson N. và cộng sự (2011), Venuta F. và cộng sự (2005, 2012), nghiên cứu của Eberhart R. và cộng sự (2012), Wood D. và cộng sự (2014) và nghiên cứu của Park T. và cộng sự (2014) tại châu Á đã chứng minh van một chiều giúp cải thiện chức năng thông khí (FEV1), giảm thể tích khí cặn (RV), tăng khoảng cách đi bộ 6 phút (SMWD) và nâng cao chất lượng cuộc sống (SGRQ), đặc biệt ở những bệnh nhân không có thông khí bàng hệ.

Tác giả	Năm công bố	Cỡ mẫu (BN)	Số van trung bình/BN	Hiệu quả lâm sàng và chức năng	Biến chứng chính ghi nhận
Sciurba F. và CS	2006	220	3,8	FEV1 tăng 5,8%, SMWD tăng 15 m	Viêm phổi (4,2%), ho máu (6,1%), đợt cấp BPTNMT (7,9%)
Wan I. và CS	2006	98	4,0	RV giảm 4,9 ± 17,4%, FEV1 tăng 10,7 ± 26,2%, SMWD tăng 23 ± 55,3 m	TKMP (8,2%), tử vong (1,02%), xuất hiện đợt cấp
Herth F. và CS	2012	111	3,0	RV giảm 80 ± 0,3% SLT, FEV1 tăng 7 ± 20%, SMWD tăng 15 ± 91 m	TKMP (4,5%), di lệch van (7,2%)
Wood D. và CS	2014	142	6,6	Thể tích thùy phổi giảm có ý nghĩa (p < 0,01)	Viêm phổi (2,1%), đợt cấp (1,41%), suy hô hấp (1,41%), tử vong (0,71%)
Park T. và CS	2014	43	3,0	FEV1 tăng 32,4 ± 34,2%, SMWD tăng 54,3 ± 97,5 m, RV giảm (p < 0,01)	TKMP (30,2%), tử vong (2,33%), ho máu (9,3%), di lệch van

Khoảng trống nghiên cứu mà luận án hướng tới giải quyết là cung cấp bằng chứng thực nghiệm lâm sàng đầu tiên có đối chứng tại Việt Nam về tính khả thi, độ an toàn và mức độ cải thiện thông khí, thể tích ký thân và khí máu động mạch sau can thiệp đặt van một chiều Zephyr, đối chiếu với các tiêu chuẩn quốc tế và quy trình kỹ thuật của Bộ Y tế ban hành năm 2014.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và cơ chế sinh lý bệnh

Tổn thương khí phế thũng làm giảm áp lực co hồi đàn hồi của phổi, khiến các đường thở nhỏ không có sụn bị xẹp sớm trong thì thở ra. Điều này dẫn đến tắc nghẽn luồng khí thở ra không hồi phục (FEV1/FVC < 0,7), tăng sức cản đường thở (Raw), bẫy khí làm tăng RV và TLC. Sự gia tăng thể tích cuối thì thở ra làm phẳng vòm hoành, rút ngắn chiều dài sợi cơ hoành, làm giảm hiệu suất co cơ hô hấp và gây khó thở gắng sức. Cơ chế của phương pháp đặt van phế quản một chiều dựa trên nguyên lý: van Zephyr (hoặc Intrabronchial) tự mở trong thì thở ra cho phép dòng khí và chất tiết thoát ra ngoài, nhưng đóng kín lại trong thì hít vào để ngăn không cho không khí đi vào vùng phổi bệnh lý. Kết quả là phân thùy hoặc thùy phổi đích bị xẹp dần có chủ đích, loại bỏ vùng khoảng chết, giảm áp lực khoang màng phổi, tái lập độ cong vòm hoành và cho phép các vùng phổi lành còn lại giãn nở, cải thiện trao đổi khí và cơ học lồng ngực.

Thiết kế và phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu kết hợp mô tả cắt ngang (đối với Mục tiêu 1 trên toàn bộ 66 bệnh nhân) và thử nghiệm lâm sàng can thiệp có đối chứng tiến cứu (đối với Mục tiêu 2).
• Cỡ mẫu và phân nhóm: 66 bệnh nhân BPTNMT có khí phế thũng nặng ngoài đợt cấp được phân chia thành 2 nhóm:
  • Nhóm đặt van (nhóm can thiệp): 33 bệnh nhân được can thiệp đặt van phế quản một chiều qua nội soi phế quản kết hợp điều trị nội khoa duy trì.
  • Nhóm chứng: 33 bệnh nhân được điều trị nội khoa duy trì theo hướng dẫn chuẩn.
• Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân can thiệp (theo Hướng dẫn GOLD 2013, Grippi M. và Quy trình kỹ thuật Bộ Y tế 2014):
  • Tuổi ≥ 18, đã ngừng hút thuốc lá trên 6 tháng.
  • Chẩn đoán xác định BPTNMT giai đoạn ổn định, FEV1/FVC < 0,7 sau test hồi phục phế quản, FEV1 từ 20% đến 45% SLT.
  • Khí phế thũng nặng trên cắt lớp vi tính (vùng giảm tỷ trọng < -950 HU), thể không thuần nhất hoặc có bóng khí lớn.
  • RV ≥ 150% SLT và TLC ≥ 100% SLT đo bằng thể tích ký thân (Body Plethysmography).
  • Khoảng cách đi bộ 6 phút (SMWD) > 140 m.
  • Không có thông khí bàng hệ (Collateral Ventilation - CV âm tính) tại thùy đích, được xác định bằng hệ thống catheter đo thông khí bàng hệ Chartis.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Đang trong đợt cấp BPTNMT; khí phế thũng đồng nhất; bóng khí khổng lồ chiếm > 1/3 thể tích lồng ngực; tiền sử mắc bệnh phổi khác (lao, ung thư, hen phế quản); dị ứng thuốc tê, niken, titan hoặc silicon; có chống chỉ định soi phế quản (loạn nhịp tim nặng, nhồi máu cơ tim trong vòng 6 tháng, suy tim nặng, giảm oxy máu nặng, suy thận nặng, rối loạn đông máu).
• Trang thiết bị và kỹ thuật thu thập dữ liệu:
  • Máy chụp cắt lớp vi tính SOMATOM SPIRIT (đánh giá thể và mức độ khí phế thũng theo thang điểm trực quan 3 lớp cắt của Makita H. 2007; tính chỉ số đồng nhất HI).
  • Hệ thống đo chức năng hô hấp và thể tích ký thân VMAX 20 ENCORE (đo FVC, FEV1, Raw, RV, FRC, TLC, RV/TLC, DLCO).
  • Máy đo khí máu động mạch GEM Primer 3000 (đo PaO2, PaCO2, SaO2, pH, kiềm dư).
  • Hệ thống đo thông khí bàng hệ Chartis, catheter mang van và van phế quản một chiều Zephyr (kích cỡ 4,0 mm và 5,5 mm kèm bộ nạp van).
  • Quy trình can thiệp nội soi phế quản ống mềm đặt van kéo dài từ 10 đến 30 phút dưới gây tê tại chỗ hoặc an thần.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan

Chương 1 hệ thống hóa cơ sở lý luận về BPTNMT và khí phế thũng nặng, bao gồm các đặc điểm dịch tễ học toàn cầu và trong nước, cơ chế bệnh sinh phân tử liên quan đến mất cân bằng protease - antiprotease, phản ứng viêm mạn tính và phá hủy cấu trúc sợi đàn hồi elastin. Chương này trình bày chi tiết giải phẫu bệnh 3 thể khí phế thũng chính: trung tâm tiểu thùy (ưu thế thùy trên, liên quan khói thuốc), toàn bộ tiểu thùy (ưu thế thùy dưới, liên quan thiếu hụt alpha-1 antitrypsin) và cạnh vách (dưới màng phổi). Tác giả tổng kết các biểu hiện lâm sàng (khó thở gắng sức, lồng ngực hình thùng, rì rào phế nang giảm), hình ảnh Xquang quy ước, đặc điểm cắt lớp vi tính độ phân giải cao định lượng tỷ trọng dưới -950 HU và các rối loạn thăm dò chức năng hô hấp (hội chứng tắc nghẽn không hồi phục, tăng thể tích khí cặn RV, tăng sức cản đường thở Raw, giảm độ khuếch tán khí DLCO, suy giảm trao đổi khí máu động mạch). Chương 1 phân tích toàn diện cơ chế và kết quả của các phương pháp can thiệp giảm thể tích phổi (phẫu thuật LVRS, nút phế quản, dây xoắn Nitinol, keo sinh học, nhiệt hơi nước, stent tạo cầu nối đường thở và van phế quản một chiều Zephyr/Intrabronchial), đồng thời đúc kết chỉ định theo sơ đồ thuật toán dựa trên FEV1, RV, tính chất đồng nhất trên CLVT và tình trạng thông khí bàng hệ qua hệ thống Chartis.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết phương pháp luận của đề tài, thiết lập protocol nghiên cứu gồm 66 bệnh nhân BPTNMT có khí phế thũng nặng điều trị tại Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Quân y 103 và Khoa Lao & Bệnh phổi Bệnh viện TƯQĐ 108 giai đoạn 12/2013 - 06/2017. Luận án quy định chặt chẽ tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ cho 2 mục tiêu; xây dựng quy trình phân nhóm thuần tập gồm 33 bệnh nhân nhóm đặt van và 33 bệnh nhân nhóm chứng điều trị nội khoa duy trì. Quy trình can thiệp nội soi đặt van phế quản một chiều Zephyr được chuẩn hóa theo Hướng dẫn của Bộ Y tế (2014), bao gồm các bước: nội soi phế quản đánh giá hình thái cây phế quản, đo thông khí bàng hệ bằng bóng chẹn Chartis, xác định đường kính khẩu kính lòng phế quản đích, nạp van vào catheter chuyên dụng, đẩy qua kênh thủ thuật ống soi mềm và bung mở van tại vị trí phân thùy/thùy đích. Bệnh nhân được theo dõi các chỉ tiêu lâm sàng (mMRC, CAT, SMWD), hình ảnh học CLVT, chức năng thông khí phổi, thể tích ký thân (RV, TLC, Raw) và khí máu động mạch tại các thời điểm trước điều trị, sau can thiệp 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng; kiểm soát và ghi nhận các tai biến, biến chứng sớm và muộn.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày các số liệu thực nghiệm thu được từ 66 bệnh nhân nghiên cứu:

• Đặc điểm trước can thiệp: Bệnh nhân nghiên cứu phần lớn là nam giới cao tuổi, có tiền sử hút thuốc lá, khó thở mMRC độ 3-4, điểm CAT cao và khoảng cách đi bộ 6 phút suy giảm nặng. Hình ảnh CLVT cho thấy tổn thương khí phế thũng không đồng nhất chiếm ưu thế, tập trung nhiều ở thùy trên. Chức năng hô hấp ghi nhận tắc nghẽn thông khí mức độ nặng đến rất nặng (FEV1 giảm sâu), thể tích ký thân thể hiện tình trạng căng giãn phổi và bẫy khí rõ rệt với RV và TLC tăng cao (> 150% SLT), Raw tăng cao, kèm theo giảm PaO2 máu động mạch. Luận án chỉ ra mối tương quan tuyến tính nghịch giữa điểm tổn thương khí phế thũng trên CLVT với chỉ số FEV1 và tương quan thuận với thể tích khí cặn RV và TLC.
• Đặc điểm can thiệp đặt van: Bệnh nhân nhóm can thiệp được đặt từ 1 đến nhiều van Zephyr (chủ yếu loại đường kính 4,0 mm và 5,5 mm), vị trí đặt tập trung nhiều nhất ở thùy trên phổi phải và thùy trên phổi trái nhằm bít kín hoàn toàn thùy đích không có thông khí bàng hệ.
• Biến đổi lâm sàng và chức năng sau đặt van: Sau 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng theo dõi, nhóm đặt van ghi nhận sự cải thiện có ý nghĩa thống kê so với trước điều trị và so với nhóm chứng: điểm khó thở mMRC giảm rõ rệt, điểm chất lượng cuộc sống CAT giảm, quãng đường đi bộ 6 phút (SMWD) tăng lên. Các chỉ số thông khí phổi (FEV1, FVC) cải thiện rõ rệt, các chỉ số thể tích ký thân giảm mạnh (RV và TLC giảm có ý nghĩa thống kê, chứng minh sự thoái lui của hiện tượng bẫy khí), áp lực oxy máu động mạch (PaO2) được cải thiện.
• Biến chứng ghi nhận: Biến chứng sớm phổ biến nhất sau thủ thuật là tràn khí màng phổi (do thùy đích xẹp nhanh gây giãn đột ngột phần phổi lành còn lại), ho máu nhẹ, đợt bùng phát BPTNMT; các biến chứng muộn gồm có viêm phổi sau vị trí đặt van, mô hạt hình thành quanh chân van và một số trường hợp di lệch van phế quản cần can thiệp chỉnh sửa hoặc gắp bỏ.

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 tập trung phân tích, so sánh các phát hiện của luận án với y văn trong nước và quốc tế. Tác giả biện giải cơ chế giúp cải thiện lâm sàng và chức năng thông khí sau can thiệp đặt van là do sự tái phân bố thể tích lồng ngực sau khi thùy phổi đích xẹp hoàn toàn. Việc giảm thể tích khí cặn (RV) và dung tích toàn phổi (TLC) giúp nâng vòm hoành trở lại hình thái giải phẫu bình thường, tối ưu hóa mối quan hệ chiều dài - lực căng của các sợi cơ hoành và cơ liên sườn, từ đó làm giảm công hô hấp và tăng lưu lượng FEV1. Tác giả nhấn mạnh vai trò quyết định của việc đánh giá tính toàn vẹn của rãnh liên thùy và đo thông khí bàng hệ bằng hệ thống Chartis trước khi can thiệp: các trường hợp có thông khí bàng hệ dương tính sẽ không thể làm xẹp thùy đích do không khí vẫn đi qua các lỗ rò liên thùy từ thùy kế cận. Luận án cũng bàn luận sâu về chẩn đoán, xử trí biến chứng tràn khí màng phổi sau đặt van, khẳng định đây là một biến cố có thể tiên liệu được khi thùy đích xẹp nhanh, cần được theo dõi sát tại bệnh viện trong 3 - 5 ngày đầu. Cuối chương, tác giả nêu rõ các hạn chế nội tại của đề tài về mặt thời gian theo dõi (6 tháng) và cỡ mẫu can thiệp.

Kết quả và những đóng góp mới

1. Về mặt khoa học và lý luận:

   • Cung cấp bức tranh toàn diện về đặc điểm lâm sàng, rối loạn cơ học hô hấp chuyên sâu (đo bằng thể tích ký thân) và hình ảnh cắt lớp vi tính định lượng ở bệnh nhân BPTNMT có khí phế thũng nặng tại Việt Nam.
   • Chứng minh bằng thực nghiệm mối tương quan giữa mức độ tổn thương khí phế thũng trên cắt lớp vi tính với mức độ suy giảm FEV1 và mức độ gia tăng khí cặn (RV, TLC).
   • Xác lập cơ sở khoa học về hiệu quả phục hồi cơ học phổi và trao đổi khí của can thiệp nội soi đặt van phế quản một chiều Zephyr thông qua việc làm giảm bẫy khí và giảm thể tích phổi đích.

2. Về mặt thực tiễn và ứng dụng lâm sàng:

   • Khẳng định tính khả thi và hiệu quả lâm sàng của kỹ thuật nội soi phế quản đặt van một chiều trong điều trị BPTNMT có khí phế thũng nặng ngoài đợt cấp tại Việt Nam: giúp giảm triệu chứng khó thở (mMRC), nâng cao chất lượng cuộc sống (CAT), tăng khả năng gắng sức (SMWD), cải thiện FEV1, giảm thể tích khí cặn RV và TLC có ý nghĩa thống kê so với điều trị nội khoa đơn thuần.
   • Chuẩn hóa quy trình đánh giá chỉ định can thiệp nghiêm ngặt tại cơ sở điều trị, đặc biệt là bắt buộc đo thông khí bàng hệ qua hệ thống Chartis và chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao để lựa chọn đúng thùy đích.
   • Nhận diện và đưa ra hướng xử trí các tai biến, biến chứng đặc thù của kỹ thuật, đặc biệt là tràn khí màng phổi, viêm phổi và di lệch van.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế: Cỡ mẫu can thiệp còn dừng ở mức 33 bệnh nhân đặt van và 33 bệnh nhân nhóm chứng do tính chất kỹ thuật cao, chi phí van Zephyr và trang thiết bị chuyên dụng đắt tiền; thời gian theo dõi đánh giá hiệu quả và biến chứng của can thiệp mới dừng ở mốc 6 tháng; chưa đánh giá được tỷ lệ sống thêm dài hạn sau 3 - 5 năm.
• Hướng nghiên cứu tiếp: Tiếp tục theo dõi thuần tập bệnh nhân sau 12, 24 và 36 tháng để đánh giá độ bền vững của hiệu quả giảm thể tích phổi; mở rộng nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn; nghiên cứu phối hợp các phương pháp nội soi giảm thể tích phổi khác (dây xoắn Coils, nhiệt hơi nước) cho nhóm bệnh nhân có thông khí bàng hệ dương tính không đủ điều kiện đặt van một chiều.

Giá trị tham khảo

• Đối với bác sĩ chuyên khoa Hô hấp và Nội khoa: Luận án cung cấp hướng dẫn thực hành dựa trên bằng chứng về tiêu chuẩn chẩn đoán, chỉ định can thiệp và phác đồ theo dõi bệnh nhân BPTNMT có khí phế thũng nặng ngoài đợt cấp.
• Đối với bác sĩ nội soi can thiệp lồng ngực: Tài liệu mô tả quy trình kỹ thuật từng bước trong việc đo thông khí bàng hệ bằng Chartis, đo khẩu kính phế quản, kỹ thuật bung nạp van Zephyr và xử trí các biến cố chu phẫu (tràn khí màng phổi, ho máu, nhiễm trùng).
• Đối với nghiên cứu sinh, học viên sau đại học: Cung cấp phương pháp luận chuẩn mực trong thiết kế nghiên cứu can thiệp hô hấp có đối chứng, kỹ thuật đo thể tích ký thân và phương pháp phân tích định lượng hình ảnh cắt lớp vi tính lồng ngực.

Câu hỏi thường gặp

1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân BPTNMT có khí phế thũng nặng để chỉ định đặt van một chiều trong nghiên cứu gồm những gì? Bệnh nhân phải đủ 18 tuổi trở lên, đã bỏ thuốc lá trên 6 tháng, ở giai đoạn ổn định ngoài đợt cấp; có FEV1 từ 20% đến 45% SLT; hình ảnh CLVT có khí phế thũng nặng không thuần nhất hoặc bóng khí lớn; đo thể tích ký thân có RV ≥ 150% SLT và TLC ≥ 100% SLT; khoảng cách đi bộ 6 phút > 140 mét; và bắt buộc không có thông khí bàng hệ dưới vị trí đặt van qua đo đạc bằng hệ thống Chartis.

2. Tại sao việc đo thông khí bàng hệ bằng hệ thống Chartis lại mang tính chất quyết định trước khi đặt van phế quản? Nếu có thông khí bàng hệ (rãnh liên thùy không nguyên vẹn, có cầu nối thông khí giữa các thùy phổi), không khí từ các thùy phổi kế cận vẫn sẽ đi vòng vào thùy phổi đặt van, làm cho thùy đích không thể xẹp xuống được. Khi đó, thủ thuật đặt van một chiều sẽ thất bại trong việc làm giảm thể tích phổi.

3. Các kỹ thuật nội soi can thiệp giảm thể tích phổi nào khác được tác giả tổng quan trong luận án? Luận án tổng quan 5 nhóm kỹ thuật nội soi chính: (1) Van phế quản một chiều (Zephyr, Intrabronchial); (2) Nút phế quản silicon (Watanabe Spigots); (3) Dây xoắn kim loại Nitinol (Coils); (4) Keo sinh học (BioLVR) và bọt polymer tổng hợp; (5) Nhiệt hơi nước (BTVA); và (6) Stent tạo cầu nối đường thở qua thành phế quản (Airway bypass Exhalt).

4. Biến chứng thường gặp và đáng lưu ý nhất sau can thiệp đặt van phế quản một chiều là gì? Biến chứng đáng lưu ý nhất là tràn khí màng phổi (do thùy đích xẹp nhanh gây thay đổi áp lực khoang màng phổi và làm căng giãn đột ngột nhu mô phổi lân cận). Ngoài ra, các biến chứng khác gồm có viêm phổi sau chỗ đặt van, bùng phát đợt cấp BPTNMT, ho máu, phát triển mô hạt tại chân van và di lệch van phế quản.

Kết luận

Luận án của nghiên cứu sinh Đào Ngọc Bằng là công trình nghiên cứu lâm sàng chuyên sâu đầu tiên tại Việt Nam đánh giá toàn diện đặc điểm lâm sàng, rối loạn cơ học hô hấp qua thể tích ký thân, hình ảnh cắt lớp vi tính và hiệu quả can thiệp giảm thể tích phổi bằng van một chiều Zephyr ở bệnh nhân BPTNMT có khí phế thũng nặng ngoài đợt cấp. Kết quả nghiên cứu khẳng định phương pháp đặt van một chiều qua nội soi phế quản ở những bệnh nhân không có thông khí bàng hệ giúp cải thiện rõ rệt chức năng thông khí (FEV1), giảm tình trạng bẫy khí (giảm RV, TLC), gia tăng quãng đường đi bộ 6 phút và nâng cao chất lượng cuộc sống so với điều trị nội khoa đơn thuần. Công trình đóng góp cơ sở dữ liệu thực nghiệm quan trọng, giúp chuẩn hóa quy trình can thiệp và xử trí biến chứng nội soi lồng ngực tại các cơ sở y tế chuyên khoa ở Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là một gánh nặng bệnh tật toàn cầu với tỷ lệ tử vong cao [1], [2]. Khí phế thũng (KPT) là một trong các rối loạn sinh lý bệnh chính trong BPTNMT. Khí phế thũng gây nên tình trạng khó thở do làm hạn chế dòng khí lƣu thông, căng giãn phổi và giảm diện tích bề mặt trao đổi khí của phổi. Sự căng giãn phổi cũng hạn chế hoạt động của các cơ tham gia hô hấp làm hạn chế cử động thở [1], [3], [4].

Điều trị giảm thể tích phổi có tác dụng tốt cho bệnh nhân (BN) BPTNMT có KPT nặng. Mục đích của điều trị giảm thể tích phổi là làm giảm sự không tƣơng xứng về kích cỡ giữa phổi và khoang lồng ngực, làm phần phổi lành còn lại nở ra và cơ hô hấp làm việc hiệu quả hơn, giúp BN thở dễ dàng hơn, tăng dòng khí thở ra và cải thiện chất lƣợng cuộc sống. Đồng thời, việc giảm áp lực trong lồng ngực cũng làm tim hoạt động tốt hơn. Các phƣơng pháp điều trị giảm thể tích phổi gồm 2 nhóm: phẫu thuật và nội soi.

Phẫu thuật điều trị giảm thể tích phổi để điều trị KPT đã đƣợc thực hiện từ cuối những năm thế kỷ XX. Các kết quả nghiên cứu về phẫu thuật điều trị giảm thể tích phổi đã chứng minh rằng phƣơng pháp này cải thiện triệu chứng lâm sàng BN BPTNMT. Tuy nhiên, tỷ lệ biến chứng và tử vong liên quan đến phẫu thuật cao [7], [8]. Trong hơn 1 thập kỷ gần đây, các biện pháp nội soi điều trị giảm thể tích phổi đã đƣợc phát triển và ứng dụng ngày càng rộng rãi trong điều trị BPTNMT.

Mỗi biện pháp đều có ƣu, nhƣợc điểm riêng và có hiệu quả trên các nhóm BN BPTNMT khác nhau. Giảm thể tích phổi bằng van phế quản một chiều qua nội soi phế quản là một biện pháp đã chứng tỏ nhiều ƣu điểm. Cho đến nay, những nghiên cứu có kết quả tốt nhất và thƣờng xuyên nhất của kỹ thuật nội soi điều trị KPT đƣợc thực hiện với van phế quản (VPQ) một chiều. Các nghiên cứu trên thế giới đã 2 chứng minh rằng kỹ thuật đặt VPQ một chiều có hiệu quả giảm thể tích phổi tƣơng tự nhƣ phƣơng pháp phẫu thuật.

Hơn nữa, tỷ lệ tai biến và biến chứng của kỹ thuật thấp hơn so với phẫu thuật [9], [10], [11], [12], [13], [14]. Tại Việt Nam, kỹ thuật này đã đƣợc ứng dụng vào trong điều trị BPTNMT đầu tiên tại Bộ môn - Khoa Lao và Bệnh phổi, Bệnh viện Quân y 103 – Học viện Quân y từ tháng 1 năm 2014. Vì vậy, đề tài “Nghiên cứu hiệu quả điều trị giảm thể tích phổi qua nội soi phế quản bằng van một chiều ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính” đƣợc thực hiện nhằm 2 mục tiêu: 1. Xác định một số đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cắt lớp vi tính lồng ngực và rối loạn chức năng hô hấp ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có khí phế thũng nặng ngoài đợt cấp.

Đánh giá hiệu quả điều trị giảm thể tích phổi bằng đặt van một chiều qua nội soi phế quản ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có khí phế thũng nặng ngoài đợt cấp. 3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN 1. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ, SINH LÝ BỆNH VÀ GIẢI PHẪU BỆNH CỦA BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH 1. Trên thế giới Tỷ lệ mắc BPTNMT trên thế giới rất đa dạng, tùy thuộc vào sự khác nhau về phƣơng pháp nghiên cứu, tiêu chuẩn chẩn đoán và cách thức phân tích số liệu.

Phần lớn các số liệu nghiên cứu mang tính quốc gia chỉ ra rằng dƣới 6% ngƣời trƣởng thành có BPTNMT. Nhiều nghiên cứu dịch tễ về BPTNMT đã đƣợc thực hiện trên thế giới [15]. Các nghiên cứu thực hiện trong khoảng thời gian 1990 đến 2004 cho kết quả, tỷ lệ BN BPTNMT cao hơn ở nhóm nam giới độ tuổi trên 40 có hút thuốc lá chủ động [1]. Nghiên cứu tại Tây Ban Nha cho thấy BPTNMT là bệnh rất thƣờng gặp, với tỷ lệ phân bố khác nhau từng khu vực [16].

Nghiên cứu PLATINO (2005) đƣợc thực hiện tại 5 thành phố lớn, với tỷ lệ mắc thấp nhất tại Mexico City (Mexico) là 7,8%, cao nhất tại Montevideo (Uruguay) là 19,7%. Tỷ lệ mắc BPTNMT tăng dần theo tuổi [4]. Nghiên cứu BOLD (The Burden of Obstructive Lung Disease) của Buist A. và CS (2007) đƣợc thực hiện tại 12 quốc gia.

Kết quả cho thấy tỷ lệ BPTNMT giai đoạn II gặp nhiều nhất (10,1%), trong đó tỷ lệ ở nam là 11,8% và nữ là 8,5% và khu vực Đông Nam Á có tỷ lệ BPTNMT cao nhất (12,5%) [17]. Tổng hợp các nghiên cứu từ năm 1990 đến 2010, Adeloye D. và CS (2015) nhận thấy, tỷ lệ mắc BPTNMT tăng dần. Tỷ lệ mắc cao nhất ở châu Mỹ, với tốc độ tăng tỷ lệ mắc BPTNMT cao nhất ở vùng Địa Trung Hải (118,7%), tiếp đến là châu Phi (102,1%) và thấp nhất ở châu Âu (22,5%).

Tỷ lệ mắc BPTNMT của dân thành thị cao hơn nông thôn, ở nam cao hơn nữ ở 4 tất cả các thời điểm nghiên cứu [18]. Hiện nay, các nghiên cứu dịch tễ tập trung vào phân bố thể bệnh của BPTNMT [19], [20]. Tại Việt Nam Công trình nghiên cứu cấp nhà nƣớc của Bệnh viện phổi trung ƣơng thực hiện từ tháng 9 năm 2006 đến tháng 6 năm 2007, đã cho số liệu khá đầy đủ về dịch tễ BPTNMT tại Việt Nam. Tỷ lệ phân bố BPTNMT tại Việt Nam chung là 2,2%, với tỷ lệ ở nam cao hơn nữ (3,4% so với 1,1%).

Tỷ lệ mắc BPTNMT ở lứa tuổi trên 40 là 4,1%, trong khi ở nhóm dƣới 40 tuổi tỷ lệ gặp chỉ 0,4%. BPTNMT ở nông thôn nhiều hơn ở miền núi và thành thị. Miền Bắc có tỷ lệ BPTNMT cao nhất (3,1%), tiếp theo đến miền Trung (2,2%) và miền Nam (1%) [21]. Tuy nhiên, nghiên cứu này mới chỉ tập trung vào điều tra về tỷ lệ mắc BPTNMT, chƣa có số liệu cụ thể về phân loại thể bệnh của BPTNMT và chƣa có nhiều nghiên cứu về BPTNMT có KPT nặng.

Sinh lý bệnh của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có khí phế thũng nặng Phản ứng viêm gây ra một loạt các thay đổi sinh lý làm ảnh hƣởng đến chất lƣợng cuộc sống và tiến triển tự nhiên của BPTNMT. Sự phân hủy elastin dẫn tới sự giảm độ chun giãn của phổi. Tổn thƣơng elastin trong BPTNMT dẫn đến hẹp đƣờng thở tƣơng đối cùng với giảm dòng khí trong các phế quản nhỏ và khí cạm trong phổi. Đồng thời, việc tái cấu trúc tổ chức đƣờng thở dẫn tới hẹp đƣờng thở, làm tăng sức cản đƣờng thở và không đáp ứng ngay cả với thuốc giãn phế quản.

Khí phế thũng làm giảm độ đàn hồi của phổi, dẫn tới sự giảm áp lực của dòng khí thở ra qua những đƣờng thở hẹp và giảm sự chống đỡ, tại đó sức cản đƣờng thở tăng rõ rệt [22]. Tắc nghẽn đƣờng thở là yếu tố chính để chẩn đoán xác định và mức độ BPTNMT. Do giảm khẩu kính và tăng sức cản đƣờng thở, dòng khí giảm trong suốt thì thở ra, làm kéo dài thời gian di chuyển của khí ra khỏi phổi. Đặc điểm sinh lý này của BPTNMT thƣờng đƣợc phát hiện ra bằng phƣơng 5 pháp đo khả năng thở mạnh, sử dụng tỷ số của thể tích khí thở mạnh trong giây đầu tiên (FEV1) và dung tích sống thở mạnh (FVC) thƣờng < 0,7 (FEV1/FVC < 0,7).

Giảm FEV1 là tiêu chuẩn đánh giá tắc nghẽn đƣờng thở. Bệnh nhân BPTNMT giảm thƣờng xuyên FEV1 hàng năm 50 – 60 ml so với 20 – 30 ml ở ngƣời bình thƣờng [4], [22]. Phổi căng giãn quá mức và khí cạm là đặc điểm nổi bật trong sinh lý bệnh BPTNMT có KPT nặng. Sự căng giãn quá mức là nguyên nhân cơ bản của khó thở, giảm chất lƣợng cuộc sống và tiên lƣợng BPTNMT.

Tổn thƣơng hệ thống chun và hẹp đƣờng thở là nguyên nhân chính của khí cạm trong BPTNMT. Lồng ngực hình thùng trong BPTNMT là đặc trƣng của căng giãn quá mức của phổi. Ngoài ra, những thay đổi nhu mô phổi trong KTP có những ảnh hƣởng quan trọng lên hiệu quả của các cơ hít vào. Sự cân bằng của phổi thụ động và sự tác động ngƣợc lại của thành ngực thay đổi làm tăng FRC.

Khi dòng khí thở ra hiệu lực giảm, thể tích phổi cuối thì thở ra sẽ cân bằng với FRC, đặc biệt khi thông khí tăng kèm với gắng sức. Sự tăng thể tích phổi cuối thì thở ra làm giảm hiệu lực các cơ hít vào. Cơ hoành sẽ hoạt động với chiều dài còn lại ngắn hơn trong suốt quá trình hô hấp. Điều này làm giảm sự co cơ hoành khi có tác nhân kích thích.

Những sự thay đổi của cơ hoành có thể gây ra nguy cơ suy hô hấp trong suốt đợt bùng phát của BPTNMT. Sự tăng thể tích phổi cuối thì thở ra cũng làm tăng gánh nặng đối với các cơ hít vào. Sự đóng kín đƣờng thở sớm và nhanh có nghĩa là khi hiệu lực hít vào bắt đầu, áp lực trong phế nang vẫn còn dƣơng tính. Vì vậy, khó thở khi gắng sức trong BPTNMT có liên quan đến sự tăng thể tích cuối thì thở ra.

Những ảnh hƣởng của KPT lên phổi và sự đóng kín đƣờng thở sớm lên các cơ hít vào cùng nhau làm giảm FEV1. Thể tích khí cặn tăng do sự đóng kín đƣờng thở cùng với lƣợng khí cạm nằm trong các kén khí và bóng khí 6 thũng. Dung tích toàn phổi tăng lên nhƣng không nhiều nhƣ RV. Do đó, sự khác nhau giữa hai thể tích TLC và VC suy giảm, dẫn tới FEV1 và FVC giảm.

Những sự thay đổi này tƣơng tự nhƣ trƣờng hợp ghép phổi của một ngƣời rất lớn vào một ngƣời có lồng ngực nhỏ hơn [4], [22]. Giải phẫu bệnh của khí phế thũng Khí phế thũng đƣợc đặc trƣng bởi sự phá hủy các khoang chứa khí, bao gồm tiểu phế quản hô hấp, ống phế nang và phế nang. Thành phế nang bị phá hủy và các khoang chứa khí lớn lên. Các đƣờng thở nhỏ bị hẹp lại, thành mỏng, uốn khúc và giảm về số lƣợng.

Ngoài ra, cũng có sự thay đổi ở đƣờng thở lớn. Các thay đổi về cấu trúc có thể nhìn thấy rõ bằng mắt thƣờng hoặc bằng kính lúp với những lát cắt lớn của phổi. Các thể KPT có vị trí phân bố và sự phá hủy cấu trúc khác nhau, bao gồm: - Khí phế thũng trung tâm tiểu thùy: tổn thƣơng tập trung chủ yếu ở trung tâm tiểu thùy, các ống phế nang và phế nang ngoại vi có thể không bị tổn thƣơng. Khí phế thũng trung tâm tiểu thùy thƣờng tập trung thùy trên của phổi.