Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đột quỵ nhồi máu não theo Y học hiện đại 1. Định nghĩa đột quỵ não và đột quỵ nhồi máu não Theo Tổ chức Y tế thế giới: Đột quỵ não là sự khởi phát đột ngột các thiếu sót chức năng thần kinh, thường khu trú hơn là lan tỏa, tồn tại quá 24 giờ hoặc gây tử vong trong vòng 24 giờ, được xác định do nguồn gốc mạch máu và không do chấn thương [14],[15],[16]. Đây là định nghĩa cổ điển còn được dùng tới ngày nay, chủ yếu dựa vào tiêu chí lâm sàng, mốc thời gian mang tính ước định mà chưa bao gồm các tiến bộ về khoa học và công nghệ.
Nhiều kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh cho khả năng chẩn đoán nhanh chóng các tổn thương não và hệ thống cấp tưới máu của não. Năm 2002, Hội ĐQ/Hội Tim mạch Mỹ đưa ra định nghĩa cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua: là một giai đoạn ngắn rối loạn chức năng thần kinh do thiếu máu não hoặc võng mạc, với các triệu chứng lâm sàng thường kéo dài dưới 1 giờ và không có bằng chứng NMN cấp tính [15]. Tùy thuộc vào bản chất tổn thương, trên lâm sàng đột quỵ não được chia thành 2 thể chính: Chảy máu não và nhồi máu não. Nhồi máu não (thiếu máu não cục bộ) xảy ra khi một mạch máu não bị tắc.
Khu vực được tưới bởi mạch không được nuôi dưỡng sẽ bị hủy hoại. Vị trí của ổ nhồi máu não thường trùng hợp với khu vực tưới máu não của một mạch máu nuôi nó, do đó trên lâm sàng một hội chứng thần kinh khu trú cho phép chẩn đoán thuộc hệ động mạch cảnh hay hệ động mạch sống nền [14],[15]. Nguyên nhân, cơ chế của nhồi máu não Tùy thuộc vào cơ chế tổn thương mạch máu hoặc lý do giảm lưu lượng dòng máu khác nhau mà chia thành các phân nhóm nguyên nhân khác nhau. luan an 4 Hình 1.
Tắc mạch do huyết khối động mạch - Huyết khối động mạch: Xơ vữa mạch hình thành cục tắc, khi gây tắc trên 75% lòng động mạch hoặc khi cục tắc bong ra trôi theo dòng máu gây tắc mạch. Ngoài ra còn do viêm động mạch, bóc tách động mạch, đông máu rải rác, bệnh hồng cầu hình liềm, loạn phát triển xơ, tăng tiểu cầu, tăng độ nhớt của máu. - Tắc mạch: Do cục máu đông có nguồn gốc bệnh lý tim mạch như hẹp van hai lá, rung nhĩ, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn., hoặc do các mảng vữa xơ ở các mạch máu lớn bị vữa xơ động mạch bong ra. Các nguyên nhân khác như tắc mạch não do mổ, do không khí.
Tắc mạch do cục máu đông di chuyển luan an 5 - Nhồi máu ổ khuyết: là do tắc một nhánh xuyên nhỏ của động mạch não lớn, do xơ vữa động mạch hoặc những thay đổi thoái hóa thành mạch do tăng huyết áp, có khi là hậu quả của ổ chảy máu hoặc một ổ phù não nhỏ. - Giảm tưới máu hệ thống: các nguyên nhân gây sốc. - Co thắt mạch: là do sự mất cân bằng các chất giãn mạch của tế bào nội mô và sự tăng tổng hợp của các chất gây co mạch trong động mạch não, có thể do dị dạng mạch máu ở người trẻ tuổi, co thắt mạch não hồi phục không rõ nguyên nhân, sau đau nửa đầu, sau sang chấn, sau sản giật [14],[15],[17]. Các yếu tố nguy cơ của đột quỵ não Việc tìm hiểu các YTNC của đột quỵ não giúp hiểu nguyên nhân của bệnh và xây dựng kế hoạch phòng bệnh.
Các biện pháp thay đổi lối sống, dùng thuốc và can thiệp mạch có thể giảm 20-50% nguy cơ đột quỵ [18]. Toàn cầu có 90,5% gánh nặng do đột quỵ là do các yếu tố nguy cơ có thể điều chỉnh được [19]. Các yếu tố nguy cơ không thể tác động được - Tuổi: tuổi càng cao thì nguy cơ đột quỵ càng lớn do bệnh mạch máu càng nhiều, đặc biệt là xơ vữa động mạch và càng tích tụ nhiều YTNC hơn. - Giới: nhìn chung nam giới có tỷ lệ đột quỵ cao hơn nữ giới ở hầu hết các nhóm tuổi, ở nhiều vùng miền khác nhau trên thế giới.
- Chủng tộc: tỷ lệ mới mắc ở người da đen cao hơn người da trắng. - Các yếu tố di truyền: có thể do di truyền, nhạy cảm các YTNC, tính tương đồng trong nếp sống sinh hoạt, môi trường sống, bất thường về di truyền có thể làm bộc lộ những YTNC khác như tăng huyết áp, ĐTĐ… [20]. Những yếu tố nguy cơ có thể tác động được Kiểm soát được hút thuốc lá ở người trẻ tuổi, tăng huyết áp và ĐTĐ ở người cao tuổi có thể làm giảm gánh nặng đột quỵ [21]. luan an 6 - Tăng huyết áp: là YTNC quan trọng nhất của ĐQN.
Ở người trên 66 tuổi, tỷ lệ tăng huyết áp là 23,7% ở nam giới và 23,4% ở nữ giới [21]. Tăng huyết áp nặng làm tăng nguy cơ ĐQN lên gấp 7 lần, tăng huyết áp ranh giới làm tăng nguy cơ ĐQN gấp 1,5 lần [18]. - Hút thuốc lá: nguy cơ ĐQN nam thanh niên (45,1%), trung niên (37,4%) [21]. - Đái tháo đường: là một trong những yếu tố dẫn đến vữa xơ động mạch não, là YTNC đứng hàng thứ 3, ở nam trung niên là 14,6%, ở người cao tuổi với nam là 12,5%, với nữ 15,1% [21].
- Rối loạn lipid máu: Tần suất gặp tăng cholesterol máu 25-40%. Tăng cholesterol máu làm tăng nguy cơ ĐQN 1,8-2,6 lần [18]. - Rung nhĩ: làm tăng nguy cơ hình thành cục máu đông từ tim gây tắc mạch não, vì vậy cần kiểm soát chống đông tốt trên các bệnh nhân có rung nhĩ. - Hẹp động mạch cảnh: làm tăng nguy cơ ĐQN 2 lần.
Phẫu thuật cắt bỏ nội mạc ĐM cảnh làm giảm nguy cơ tái phát ĐQN [18]. - Hoạt động thể lực: làm giảm tử vong sớm, cải thiện các YTNC và giảm khả năng mắc ĐQN trên mọi lứa tuổi, giới tính và các nhóm bệnh khác. - Cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua (TIAs) và ĐQN cũ: 5% bệnh nhân TIAs bị ĐQN trong vòng 48 giờ và 10% trong vòng 90 ngày. ĐQN tái phát sau 1 năm là 5-15% và sau 5 năm là 40% bệnh nhân [18].
- Hội chứng rối loạn chuyển hóa (Metabolic syndrome): tăng nguy cơ bị biến cố tim mạch và ĐQN ở bất kỳ mức LDL-cholesterol nào [18]. - Các yếu tố khác: Lạm dụng rượu trên 5 đơn vị làm tăng nguy cơ ĐQN 1,6 lần. Lạm dụng thuốc gây nghiện, thuốc tránh thai, các bệnh van tim khác, bệnh tế bào hình liềm, chế độ ăn và dinh dưỡng, đau nửa đầu…[18]. Lâm sàng Thường xảy ra ở người trung niên và cao tuổi, vào ban đêm, về sáng.
Triệu chứng thần kinh khu trú có thể đột ngột hoặc tăng dần, có thể rối loạn ý thức. Bệnh nhân ít kích thích, vật vã, ít khi nôn và ít rối loạn cơ thắt, không có hội chứng màng não. Tùy thuộc vị trí, kích thước ổ nhồi máu, thời gian bệnh mà có triệu chứng thần kinh khu trú và mức độ bệnh khác nhau [14],[15],[22]. * Hội chứng tắc động mạch cảnh trong - Hội chứng động mạch não trước: liệt nửa người với đặc điểm chân nặng hơn tay kèm theo mất thực dụng nửa người bên trái do tổn thương thể trai.
Có thể có rối loạn cơ vòng tạm thời do tổn thương tiểu thùy cạnh trung tâm. - Hội chứng động mạch não giữa làm tổn thương bên đối diện: tắc ở gốc thì bệnh cảnh nặng nề, liệt và mất cảm giác. Tổn thương ở bán cầu trội sẽ mất sử dụng động tác, mất ngôn ngữ. Tắc ở một nhánh nông, triệu chứng khu trú sẽ nhỏ hơn.
Tổn thương động mạch sâu gây liệt nặng đồng đều nửa người. - Hội chứng động mạch mạc trước: liệt nửa người nặng, đồng đều, tăng trương lực cơ, bán manh bên đối diện, có thể có rối loạn cảm giác kiểu đồi thị và rối loạn thần kinh thực vật (chủ yếu chi trên) nửa người đối diện [14],[15],[22]. * Hội chứng tắc động mạch sống nền - Hội chứng động mạch não sau: triệu chứng đồi thị, bán manh bên đối diện, mất ngôn ngữ, mất đọc (nếu tổn thương bán cầu ưu thế), có thể liệt nhẹ nửa người, mất sử dụng động tác và hội chứng ngoại tháp bên đối diện. - Hội chứng hành não: do tắc động mạch hố bên của hành não.
Bên đối diện tổn thương: giảm cảm giác đau và nóng lạnh nửa người nhưng không giảm cảm giác ở mặt. luan an 8 Bên tổn thương: mất cảm giác nửa mặt không đồng đều, phần lớn tại vùng quanh mắt. Rối loạn phát âm, nuốt nghẹn, sặc, liệt dây thanh một bên. Hội chứng Claude-Bernard-Horner.
Hội chứng tiền đình. Hội chứng tiểu não. - Hội chứng cuống não (hội chứng Werber). Bên tổn thương: liệt dây III ngoại vi (sụp mi, lác ngoài, nhìn đôi, dãn đồng tử).
Bên đối diện tổn thương: liệt nửa người. - Hội chứng cầu não Hội chứng cạnh đường giữa: do nghẽn các mạch máu nhỏ cạnh đường giữa gây tổn thương 1/3 giữa hoặc dưới cầu não. Hội chứng bên: hội chứng tiểu não nửa người cùng bên tổn thương (run, quá tầm, mất liên động, mất phối hợp, giảm trương lực nửa người). - Hội chứng đồi thị: bên đối diện tổn thương: giảm cảm giác sâu thô sơ, có cơn đau đột ngột, liệt nhẹ nửa người, nghiêng ngả người về một phía.
- Hội chứng tắc hoàn toàn ĐM sống nền: lơ mơ hoặc ngủ gà, có thể hôn mê. Rối loạn trương lực: duỗi cứng mất não, cơn tăng trương lực. Hội chứng tháp: liệt nửa người hoặc liệt tứ chi. Liệt nhân dây thần kinh sọ: VII, IX, X, XI.
Rối loạn thần kinh thực vật, tim mạch, thân nhiệt và hô hấp. Tiến triển thường tử vong. luan an 9 Hình 1. Cận lâm sàng - Chụp cắt lớp vi tính sọ não: tùy từng giai đoạn, tùy từng thể ĐQN mà có thể có hình ảnh khác nhau.
- Chụp cắt lớp vi tính mạch máu: đánh giá tình trạng mạch máu nội sọ trong ĐQN, vị trí và tình trạng tắc nghẽn mạch. - Chụp cắt lớp vi tính đánh giá tuần hoàn não và tưới máu não: chụp cắt lớp vi tính tưới máu não (CT Pefusion: CTP), chụp cắt lớp phát xạ Positron (Positron emission Tomography: PET), chụp cắt lớp phát xạ Photon đơn (SPECT) - Chụp cộng hưởng từ, cộng hưởng từ mạch máu, cộng hưởng từ khuếch tán Cho hình ảnh rõ ràng vùng tổn thương, có thể dựng hình ảnh đa chiều, có thể phát hiện tổn thương nhu mô não ngay giờ đầu. Chụp DWI phát hiện được rất sớm NMN độ nhạy và đặc hiệu 100%, còn giúp xác định thời gian của ổ tổn thương. Chụp MRA thấy được vị trí tắc các ĐM não lớn.