ĐẶT VẤN ĐỀ Khuyết hổng phần mềm (KHPM) ở cổ tay, bàn tay là một loại tổn thƣơng thƣờng gặp, nguyên nhân thƣờng do tai nạn lao động (TNLĐ); sẹo co kéo do di chứng chấn thƣơng, di chứng bỏng hoặc sau cắt bỏ tổ chức bệnh lý… Ngày nay, với sự phát triển của các phƣơng tiện máy móc, tỷ lệ thƣơng tích nặng do TNLĐ gây dập nát lớn ở cổ tay và bàn tay c xu hƣớng ngày càng tăng, phức tạp, đa dạng. Ở bàn tay, nhất là ở phía mu tay có da mỏng. Các tổn thƣơng rách nát da hay việc cắt bỏ sẹo da hoặc các tổn thƣơng da khác dễ gây lộ gân và xƣơng, khiến cho việc điều trị trở thành kh khăn. Các tổn thƣơng không lộ gân xƣơng thƣờng đƣợc điều trị b ng phƣơng pháp kinh điển là ghép da.
Các tổn thƣơng kích thƣớc nhỏ có lộ gân xƣơng ít, điều trị thƣờng b ng hút áp lực âm, sau đ ghép da hoặc xoay vạt tại chỗ; trƣờng hợp khuyết da lớn, lộ gân xƣơng mà các vạt xoay hoặc vạt cuống liền tại chỗ hay vạt từ xa nhƣ vạt cẳng tay quay, vạt liên cốt sau, vạt bẹn, vạt cánh tay ngoài (CTN) đối bên không đáp ứng đƣợc, phải sử dụng các vạt tự do với kỹ thuật vi phẫu, nhƣ vạt da - cân bả vai, vạt đùi trƣớc ngoài, vạt Delta… Các vạt tự do này c ƣu điểm là có thể lấy đƣợc với kích thƣớc lớn, chủ động cho mỗi khuyết hổng; song nhƣợc điểm là vạt thƣờng dày, khi tạo hình vùng cổ tay và bàn tay phải chỉnh sửa nhiều lần. Trên thế giới, từ nghiên cứu giải phẫu đầu tiên về vạt da - cân CTN của Song R. năm 1982 [91] và ứng dụng lâm sàng của Katsaros J. năm 1984 [62], đã c nhiều tác giả nghiên cứu giải phẫu và ứng dụng vạt này để che phủ KHPM trên cơ thể cho kết quả rất khả quan.
KHPM ở cổ tay và bàn tay cần đƣợc che phủ b ng một vạt mỏng, có khả năng tƣới máu tốt, c kích thƣớc đủ lớn, không có lông và ảnh hƣởng nơi lấy vạt là tối thiểu. Vạt CTN có một số ƣu điểm có thể đáp ứng đầy đủ các tiêu chí trên (cuống mạch h ng định, đƣờng kính lớn, phù hợp với nối vi phẫu; vị trí cho vạt thuận lợi, dễ lấy vạt; vạt c độ dày vừa phải, màu sắc ít biến đổi và ít lông nên rất phù hợp cho tái tạo những khuyết hổng vùng bề mặt; kích thƣớc vạt phù hợp với những tổn khuyết vừa và nhỏ, có thể sử dụng riêng rẽ dƣới các dạng vạt da - cân, da - 2 cơ, hay da - cân - cơ - xƣơng phối hợp; vạt có thần kinh (TK) cảm giác là nhánh TK bì cánh tay dƣới ngoài). Tuy nhiên, với các nghiên cứu ban đầu này, vạt CTN kinh điển c nhƣợc điểm là kích thƣớc hạn chế, da chỉ lấy xuống đến mỏm trên lồi cầu ngoài xƣơng cánh tay nên không đủ để tạo hình các tổn khuyết lớn. lần đầu tiên báo cáo về việc sử dụng vạt cánh tay ngoài mở rộng (CTNMR) trong lâm sàng [63].
Vạt CTNMR chính là vạt CTN đƣợc kéo dài thêm, mở rộng xuống vƣợt quá mỏm trên lồi cầu ngoài xƣơng cánh tay đến vùng cẳng tay trên. Vạt CTNMR không những có diện tích da tăng thêm, đặc biệt là lớp da mỏng vùng cẳng tay trên, mà còn cho phép c đƣợc một cuống mạch dài hơn khi lấy vạt thấp xuống cẳng tay, có thể tới trên 10 cm dƣới mỏm trên lồi cầu ngoài. Do đ , vạt CTNMR có thể là một thay thế tốt cho vạt cẳng tay quay. Đặc tính thay đổi bề dày của vạt da - cân này (phần cánh tay của vạt thì dày, phần trên cẳng tay của vạt thì da lại mỏng) cho phép sử dụng n để ghép vào hai vùng nhận với đặc điểm khác nhau, phụ thuộc vào yêu cầu của tổn khuyết.
Ở Việt Nam, nhiều vạt mô tự do đã đƣợc sử dụng để điều trị KHPM, trong đ c vạt da - cân CTN. Tuy nhiên, cho đến nay chúng tôi chƣa thấy có công trình nào nghiên cứu mang tính hệ thống, gắn việc nghiên cứu giải phẫu của vạt CTNMR với ứng dụng lâm sàng vạt da - cân CTN để điều trị KHPM vùng cổ tay và bàn tay. Xuất phát từ thực tiễn trên, nh m tìm hiểu về giải phẫu và khả năng ứng dụng của vạt, chúng tôi thực hiện đề tài ―Nghiên cứu giải phẫu và ứng dụng lâm sàng vạt CTN trong điều trị KHPM vùng cổ tay và bàn tay” với 2 mục tiêu: 1. Mô tả các đặc điểm giải phẫu của vạt CTN và vạt CTNMR ở người Việt trưởng thành.
Đánh giá kết quả ứng dụng vạt CTN trong điều trị KHPM vùng cổ tay và bàn tay. 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1. Sơ lƣợc giải phẫu vùng cổ tay - bàn tay liên quan đến điều trị KHPM ở cổ tay - bàn tay 1. Đặc điểm xương và phần mềm vùng cổ tay - bàn tay nh.
Tổ chức da và d y ch ng vùng cổ tay bàn tay [78] Bàn tay đƣợc tạo nên từ 27 xƣơng, vận động đƣợc bởi các cơ (ngoại lai và nội tại), đƣợc chi phối bởi 3 dây TK (dây TK quay, dây TK trụ, dây TK giữa) và đƣợc cấp máu bởi 4 cung động mạch (ĐM) [8], [78]. Da phủ mu bàn tay khác với da phủ gan bàn tay. Da mu bàn tay mỏng, dễ gấp nếp, đƣợc gắn với các cấu trúc sâu bên dƣới qua một lớp mô liên kết lỏng lẻo chứa mạch bạch huyết và các tĩnh mạch (TM). Lớp mô lỏng lẻo dƣới da khiến da mu bàn tay dễ bị bứt tách khi chấn thƣơng.
Do đ , ở mặt duỗi, mu bàn tay dễ bị thƣơng tích hơn gan bàn tay. Da gan bàn tay có cấu tạo đặc biệt để phù hợp với chức năng cầm nắm với lực ép lớn: dày, không có lông, không dễ gấp nếp nhƣ da mu tay, đƣợc gắn chặt với cân gan tay bên dƣới bởi các thớ cân chạy thẳng góc với bề mặt da, nhất là tại các nếp gấp gan tay; khi thực hiện các đƣờng rạch ngoại khoa dọc theo các nếp gấp này sẽ hạn chế đƣợc sự co rút da. Da gan bàn tay đƣợc cấp máu bởi nhiều 4 nhánh nhỏ từ các ĐM ng n tay chung chạy thẳng đứng tới da. Chính vì thế, việc nâng các vạt da gan tay bị hạn chế.
Ở da gan tay có các thụ thể cảm giác với mật độ cao. Vì thế, vạt da cho điều trị KHPM vùng gan tay cần phải là vạt có cảm giác hơn vạt cho mu tay. Các cơ nội tại bàn tay n m ngay dƣới cân, chủ yếu tập trung ở vùng ô mô cái, vùng ô mô út và n m giữa các xƣơng bàn tay. Các cơ ngoại lai của bàn tay trở thành gân, n m ở ngay dƣới lớp da - cân; các mạch máu và TK cũng trở nên nông hơn, n m giữa các gân.
Khi mất da ở vùng này khiến cho các thành phần nêu trên bị lộ ra. Sẹo dính gây trở ngại cho hoạt động của các gân khi cơ cấu trƣợt của các gân bị thƣơng tổn. Với đặc điểm trên, khi mất da vùng này thƣờng gây lộ các cấu trúc gân, xƣơng, mạch máu TKvà việc điều trị trở nên kh khăn, thƣờng dễ để lại các biến chứng: sẹo dính xƣơng, mất vận động hay viêm rò kéo dài. Mạch máu và thần kinh vùng cổ tay - bàn tay Hình 1.
Các cung động mạch vùng gan bàn tay Nguồn theo N. Quyền 1999 [12] ĐM trụ đi xuống gan tay ở trƣớc hãm gân gấp. ĐM quay đi vòng quanh phía ngoài mu cổ tay rồi qua khoang gian xƣơng đốt bàn I-II vào bàn tay. Hai ĐM này tạo nên các cung ĐM gan tay nông (n m trƣớc các gân gấp) và gan tay sâu (n m sau các gân gấp) trƣớc khi tách ra các nhánh đi vào các ng n 5 tay.
Ngoài các TM sâu đi kèm ĐM, còn có một mạng TM nông ở mu tay, nơi khởi nguồn của các TM đầu và nền. Nói chung, ở vùng bàn tay, có thể dễ dàng tìm đƣợc các mạch nhận khi chuyển vạt tự do. nh Cung động mạch mu cổ tay Nguồn theo N. Quyền 1999 [12] Bàn tay đƣợc chi phối bởi các dây TK giữa, dây TK trụ và dây TK quay.
Các dây TK giữa và trụ đi qua vùng gan cổ tay (dây TK giữa đi trong ống cổ tay; dây TK trụ đi ngoài bờ trụ ống cổ tay, trong ống Guyon) xuống gan tay. Dây TK giữa phân nhánh vào cơ mô cái và da gan ngón I, II, III và bờ quay ngón IV. Dây TK trụ phân nhánh vào cơ mô út và da gan tay ng n V và bờ trụ ngón IV. Dây TK quay và trụ chi phối cảm giác da mu bàn tay và các ngón tay.
Các phƣơng pháp điều trị KHPM ở cổ tay - bàn tay 1. Phương pháp kinh điển Ghép da tự do Ghép da b ng mảnh ghép tự do tuy đơn giản, dễ thực hiện, nhƣng không thể áp dụng với những vết thƣơng khuyết da lộ gân, xƣơng. Hơn nữa, nếu có ghép thì khi lành, khả năng đàn hồi và khả năng chịu đựng tỳ nén 6 của sẹo kém, thƣờng có hiện tƣợng co kéo, vùng sẹo dễ bị trợt loét, kém thẩm mỹ. Vạt da ngẫu nhiên Loại vạt này đƣợc nuôi dƣỡng nhờ những nhánh mạch ngẫu nhiên, đi vào vạt từ phần cuống vạt mà không xác định nguồn mạch cụ thể nào; do hạn chế về độ tin cậy, tỷ lệ dài/rộng của vạt phải nhỏ hơn 2/1.
Vạt đƣợc sử dụng chỗ kế cận với thƣơng tổn hoặc từ xa. Các vạt ngẫu nhiên tại chỗ hoặc từ xa tuy ƣu việt hơn mảnh ghép tự do về kích thƣớc, kết cấu chất liệu và sự nuôi dƣỡng, song vẫn thua kém các vạt có cuống mạch xác định (vạt mẫu trục), nhất là vạt tự do, vì phải phẫu thuật nhiều thì, tƣ thế bất động gò bó, thời gian điều trị kéo dài, dễ nhiễm khuẩn nơi lấy vạt và có thể không đủ che cho các KHPM rộng. 2 2 Phương pháp sử dụng liệu pháp hút áp lực âm Liệu pháp hút áp lực âm (Vacuum assisted closure - VAC) là một phƣơng pháp điều trị sử dụng hút tạo áp lực âm tại vết thƣơng với tác dụng loại bỏ các tổ chức hoại tử, máu ứ đọng, dịch rỉ viêm khỏi vết thƣơng hoặc vùng mổ bị nhiễm khuẩn. Hệ thống điều kiển Hệ thống dẫn lƣu Bờ mép vết thƣơng nh C u tạo và nguy n l hoạt động c a C [64] Liệu pháp này đã đƣợc Grygory B.
[47] sử dụng để điều trị cho các vết thƣơng khác nhau bị nhiễm khuẩn nặng ở vùng cẳng tay, cổ tay và bàn tay cho kết quả tốt.